Penanganan Bleeding

OS 152

Perdarahan

Definisi: hilangnya sejumlah darah dari sistem sirkulasi

Klasifikasi:• Berdasar jumlah darah yang

hilang• WHO• Beradasar asalnya

berdasar jumlah darah yang hilang

Hilangnya darah Respon vascular Tanda dan Gejala

15% Kontraksi vena besar

sementara

30% Kontraksi arteriole, denyut nadi ↑, takikardi.

Haus, hipotensi, lemah, pucat, kulit dingin, hiperventilasi

45% Semua yang terjadi pada kelas 3. Keluaran jantung <50% normal, hipotensi

Sesak napas, tidak sadar.

Klasifikasi WHO

Grade 0 Tidak ada perdarahan

Grade 1 Petechiae

Grade 2 Kehilangan darah ringan

Grade 3 Kehilangan darah banyak

Grade 4

Kehilangan darah fatal

dikaitkan dengan perdarahan

retinal atau cerebral

♥ Mulut♥ Kepala• Hemoragi intracranial• Hemoragi cerebral• Hemoragi intracerebral• Hemoragi subarachnoid♥ Rectal♥ Paru-paru♥ GIT

Berdasar asalnya

Etiologi dari perdarahan

♥ Perdarahan karena kondisi medisPerdarahan terjadi karena kerusakan pada:

1. Dinding sel darah2. Trombosit, kualitas maupun kuantitas3. Factor pembekuan

Karena kelainan platelet: defek genetik (Bernard-Soulier disease), obat-obatan (aspirin,

NSAIDs, alkohol, antibiotik beta laktam, penisilin, dan cephalosporin), alergi, penyakit autoimun,

von Willebrand’s disease, dan uremia

Kelainan faktor koagulasi:hemofili A, hemofili B atau Christmas’s disease,

penderita penyakit liver, defisiensi vitamin, obat-obat antikoagulasi, disseminated intravascular coagulation,

dan fibrinogenolisis primer

MEKANISME PEMBEKUAN

Pada tahun 1905 – 1960 Morawitz mengemukakan teori pembekuan yang pertama terdiri dari 2 fase:

1. Prothrombin diubah jadi thrombin oleh enzim thrombokinase dengan adanya ion Ca++

2. Fibrinogen diubah menjadi fibrin oleh thrombin

Mekanisme dari hemostatis berasal dari 3 faktor

•Pembuluh darah/vaskulus (vascular wall function) dimana pembuluh darah harus mempunyai resistensi & daya kontraksi yg normal

•Trombosit•Faktor-faktor pembekuan

Dari ketiga faktor tsb, terjadi proses yg beruntun utk menghentikan perdarahan sbb:

•Kontraksi temporer dari pd dinding pembuluh darah•Diikuti oleh penarikan trombosit ke daerah luka (platelets adhesion aggregation)

•Terbentuk bekuan fibrin sbg penguat

Faktor Pembekuan Nama/sinonim

I FibrinogenII Prothrombin/ThrombogenIII Thromboplastin (tissue) /

ThrombokinaseIV CalciumV Faktor V Labile factor/ProacclerinVI Accelerin (dihilangkan, ternyata F

V yg aktif)VII Faktor VII/ Stable/ProconvertinVIII Anti Hemophilic Globulin (AHG) /

Anti Hemophilic factor (AHF)/ Thromboplastinogen

IX Plasma Thromboplastin Component (PTC) / Christmas factor

X Faktor X / Stuart-Power factorXI Plasma Thromboplastin

Anteceden (PTA)XII Hageman FactorXIII Fibrin Stabilizing Factor (FSF) /

Fibrinase

Pendarahan akibat komplikasi pencabutan gigi

hal yang wajar

berlebihan dan dalam waktu lama perlu

dicurigaianamnesis yang baik agar tidak terjadi pendarahan

akibat komplikasi pencabutan gigi

perawatannya harus tepat dan dicek

kembali

Pendarahan akibat komplikasi pencabutan gigi Perawatan• Penekanan langsung dengan tampon kapas atau kassa

• Penekanan dengan tampon yang diberi anestetik lokal mengandung vasokonstriktor (adrenalin). Pasien diminta menggigit tampon selama 10 menit. Bila perlu, dapat ditambahkan pemberian bahan absorbable gelatine sponge (alvolgyl / spongostan) yang diletakkan di alveolus serta dilakukan penjahitan biasa.

• Penjahitan pada soket gigi dengan teknik matras horizontal, dimana jahitan bersifat kompresif pada tepi-tepi luka. Benang jahit = silk 3.0, vicryl® 3.0, dan catgut 3.0.

• Perdarahan sangat deras misalnya terpotongnya arteri, maka dilakukan klem dengan hemostat lalu diligasi, yaitu mengikat pembuluh darah dengan benang atau dengan kauterisasi.

• Perdarahan yang masif dan tidak berhenti, diinjeksikan segera hemostatic agent seperti asam traneksamat secara intravena atau intra muskuler.

♥ membuat riwayat penyakit secara lengkap

♥ pemeriksaan fisik♥ skrining laboratoris / screening

test♥ observasi terjadinya perdarahan

yang luas setelah tindakan pembedahan.

Penatalaksanaan di Bidang Kedokteran Gigi

SCREENING TEST

Pada pasien-pasien dengan kelainan perdarahan maka untuk menuju kearah diagnosa kita memerlukan screening test yang bisa memeriksa seluruh kelainan secara umum.Test-test untuk screening tersebut

a)Bleeding time / waktu perdarahanb)Platelet countingc) Capillary fragility testd)Clot retraction dan.e)Coagulation time / waktu pembekuan

Ada beberapa persamaan untuk pemeriksaan, misalnya waktu pembekuan bisa diganti dengan recalcification time, karena nilainya samaDari ke 5 pemeriksaan ini kita bisa mengarahkan diagnosa berdasarkan hasil-hasil yang didapat sebagai berikut:

Jenis Penyakit BleedingTime

Cap. Frag.Test

Plat.count

ClotRetr.

Coagul.Time

Vascular purpura N + N N N Trombocytopenia Memanjang + turun Buruk NAbnorm. of plat.func Memanjang + N Buruk N

Coagulation disorde N N N N Memanjang

SCREENING TEST

SEBAB-SEBAB PERDARAHAN

•Perdarahan mekanis •Perdarahan biomekanis

Perdarahan Mekanis:a) Perdarahan primer : Perdarahan yang terjadi durante operasib) Perrdarahan intermediat : Perdarahan dalam waktu 24 jam pasca

operasi c) Perdarahan sekunder : Perdarahan setelah 24 jam operasiPerdarahan Biomekanis: karena gangguan salah satu / beberapa faktor

pembekuan darah.

CARA PENANGGULANGAN PERDARAHAN DALAM RONGGA MULUT

Perdarahan primer : Tindakan lokal terdiri dari:

Perdarahan dari dalam tulang diatasi dengan:

•Elektrolcoagulasi•Aplikasi bone wax•Pemukulan tulang pada tempat keluar darah.

Perdarahan dari jaringan lunak:Perdarahan arterial / venous ditanggulangi dengan

CARA PENANGGULANGAN PERDARAHAN DALAM RONGGA MULUT

•penjepitan dengan arteri klem•penjahitan•elektrokoagulator

Perdarahan kapiler dari tulang/jaringan lunak diatasi

•dengan tekanan tampon + larutan adrenalin.•Perdarahan juga akan berhenti apabila flap telah dijahit.

TERAPI STANDAR PERDARAHAN PASCA PENCABUTAN

Bersihkan luka, lihat asal perdarahan:

1. Masukan kasa steriL2. Tekan/gigit 5' - 10', 3. kalau tidak berhenti masukan spongiostan tutup

kasa steril dan gigit 15' - 30', 4. atau masukan kasa steril yang telah dibubuhi

larutan adrenalin kedalam soket dan pasien disuruh menggigit selama 30 menit.

Perdarahan dari tulang :

1. pasien disuruh menggigit tampon steriI 5' - 10', 2. kalau tindakan ini tidak berhasil letakan tampon

steril yang dibasahi larutan adrenalin & gigit selama 5' -10'.

3. Tulang dinding soket lingual dan bukal dipotong lalu ginggiva dijahit.

Perdarahan dari ginggiva :

Terapi sistemik (supportive) diberikan untuk membantu mengatasi perdarahan yaitu per injeksi atau peroral.- Vitamin K- Transamin

PERDARAHAN INTERMEDIAN & SEKUNDERPada perdarahan intermediat atau sekunder

biasanya pasien datang dengan muka menunjukan kekhawatiran, gelisah dan cemas, dan biasanya diserta.i dengan keluarganyal pengantar.

Pada keadaan demikian dokter gigi tidak boleh menunjukan wajah panik.

Dokter gigi harus bisa menenangkan pasien, mendudukan pasien pada kursi gigi dan menyuruh keluar semua pengantar pasien.

Pasien dipersilahkan berkumur kemudian dokter mulai memeriksa luka bekas pencabutan atau operasi.

Perhatikan asal perdarahan, selanjutnya tindakan lokal terdiri dari salah satu atau kambinasi dari tindakan.

Perdarahan dari ginggiva:1. Bila jahitan lepas / kendur:

- Beri anestesi lokal,- Jahit matras

2. Tekan dengan tampon steril yang dibasahi larutan vasokontriktor/gigit selama 5' - 10', kemudian periksa kembali. Bila masih berdarah lakukan penjahitan, bisa jahitan matras atau jahitan angka 8. Pada umumnya dengan penjahitan ini perdarahan akan berhenti

PERDARAHAN INTERMEDIAN & SEKUNDER

1. Terapinya sama dengan perdarahan primer tsb diatas, tapi bisa juga digunakan cara membubuhkan tampon steril kedalam soket yang telah dibasahi larutan vasokonstriktor. Kemudian dilakukan penjahitan pada gusi diatas tampon untuk menahan tampon selam 24 jam.

2. Keesokan harinya tampon harus diangkat untuk menghindarkan infeksi,

3. Terapi sistemik diberikan untuk membantu menghentikan perdarahan dan mencegah infeksi dengan antibiotik yang tepat dan adekuat.

Perdarahan dari soket gigi :

PERDARAHAN INTERMEDIAN & SEKUNDER

OBAT-OBAT HEMOSTATIK

1. Obat hemostatik spesifik: Digunakan untuk kelainan perdarahan herideter yaitu

hemofilia, penyakit Von Willierbrand dan penyakit Christmas:AHF(anti hemophilic factor):AHF merupakan pengobatan

pengganti untuk penderita hemofilia berat, juga diperlukan bila ada perdarahan aktif.

(Faktor IX): Pengobatan pada defisiensi faktor IX biasanya adalah fresh frozen plasma atau komplek factor IX murni. Efek samping yang umum dari preparat ini adalah penularan virus hepatitis dan AIDS.

(Desmopresin): Merupakan suatu derivat vasoperin yang ternyata dapat meningkatkan aktifitas factor VIII pada hemofilia dan penyakit Von Willebrand dan tidak beresiko penularan penyakit.

2. Hemostatik untuk hipofibrinogenemiaHipofibrinogenemia adalah suatu keadaan yang sering disebabkan oleh penyakit hati dimana terjadi destruksi dan penurunan sintesa. .

OBAT-OBAT HEMOSTATIK

Asam Tranexamic. Membantu mengatasi fibrinolisis yang berlebihan

akibat peningkatan aktivitas plasminogen dengan menghambat aktivator plasminogen sehingga menghambat pembentukan plasmin.

Preparat ini tidak berguna untuk mengatasi perdarahan akibat trombositopenia, defisiensi faktor pembekuan atau akibat gangguan integritas kapiler.

Obat lain yang dapat menghambat enzim fibrinolitik adalah asam traneksamat

3.Obat defesiensi vitamin K

OBAT-OBAT HEMOSTATIK

Defesiensi vitamin K akan mengurangi sintesa factor II, V, IX, dan X. Vitamin K 1 (Fitonadia) dapat digunakan untuk profilaksis atau pengobatan atau hipoprotrombinemia akibat antikoagulan.

5. Obat hemostatik lokal

OBAT-OBAT HEMOSTATIK

®Merupakan obat hemostatik yang banyak digunakan dalam kedokteran gigi karena perdarahan yang terjadi pada umumnya disebabkan faktor lokal.

®Preparat ini dapat menghentikan perdarahan dengan pembentukan bekuan artifisial atau karena adanya matriks mekanik yang mempercepat pembekuan.

®Preparat ini adalah absorbable gelatin sponge, oxidized cellulose dan trombin yang termasuk dalam absorbable hemostatic agent.

OS 152Thank you