Penanganan Anestesi Untuk Pasien Dengan Cedera Otak Traumatika

7/25/2019 Penanganan Anestesi Untuk Pasien Dengan Cedera Otak Traumatika

1/12

Penanganan Anestesi untuk Pasiendengan Cedera Otak TraumatikaDi Amerika cedera kepala merupakan penyebab kematian terbanyak usia 15 44 tahundan merupakan penyebab kematian ketiga untuk keseluruhan. Di negara berkembangseperti Indonesia, seiring dengan kemajuan teknologi dan pembangunan frekuensinyacenderung makin meningkat. edera kepala berperan pada hampir separuh dariseluruh kematian akibat trauma, mengingat bah!a kepala merupakan bagian yangtersering dan rentan terlibat dalam suatu kecelakaan.Distribusi kasus cedera kepala terutama melibatkan kelompok usia produktif, yaituantara 15 44 tahun, dengan usia rata rata sekitar tiga puluh tahun, dan lebihdidominasi oleh kaum laki laki dibandingkan kaum perempuan. Adapun penyebabyang tersering adalah kecelakaan lalu lintas " 4# $ % dan kemudian disusul dengan

jatuh "terutama pada kelompok usia anak anak%.&ada kehidupan sehari hari cedera kepala adalah tantangan umum bagi kalanganmedis untuk menghadapinya, di mana tampaknya keberlangsungan prosespatofisiologis yang diungkapkan dengan segala terobosan in'estigasi diagnosik medismutakhir cenderung bukanlah sesuatu yang sederhana. (erbagai istilah lama sepertikromosio dan kontusio kini sudah ditingalkan dan kalsifikasi cedera kepala lebihmengarah dalam aplikasi penanganan klinis dalam mencapai keberhasilan penangananyang maksimal.edera pada kepala dapat melibatkan seluruh struktur lapisan, mulai dari lapisan kulitkepala atau tingkat yang paling ringan, tulang tengkorak , durameter, 'askuler otak,sampai jaringan otak sendiri. (aik berupa luka tertutup, maupun trauma tembus.Dengan pemahaman landasan biomekanisme)patofisiologi terperinci dari masing masing proses di atas, yang dihadapkan dengan prosedur penanganan cepat danakurat, diharapkan dapat menekan morbilitas dan mortalitasnya.*enis beban mekanik yang menimpa kepala sangat ber'ariasi dan rumit. &ada garisbesarnya dikelompokkan atas dua tipe yaitu beban statik dan beban dinamik. (ebanstatik timbul perlahan lahan yang dalam hal ini tenaga tekanan diterapkan padakepala secara bertahap, hal ini bisa terjadi bila kepala mengalami gencetan atau efektekanan yang lambat dan berlangsung dalam periode !aktu yang lebih dari + milidetik. Dapat mengakibatkan terjadinya keretakan tulang, fraktur multiple, ataukominuti'a tengkorak atau dasar tulang tengkorak.(iasanya koma atau defisitneurologik yang khas belum muncul, kecuali bila deformasi tengkorak hebat sekalisehingga menimbulkan kompresi dan distorsi jaringan otak, serta selanjutnyamengalami kerusakan yang fatal.-ekanisme ruda paksa yang lebih umum adalah akibat beban dinamik, dimana

peristi!a ini berlangsung dalam !aktu yang lebih singkat " kurang dari + mili detik%.(eban ini dibagi menjadi beban guncangan dan beban benturan. omplikasi kejadianini dapat berupa hematom intrakranial, yang dapat menjadikan penderita cedera kepaladerajat ringan dalam !aktu yang singkat masuk dalam suatu keadan yang ga!at danmengancam ji!anya.Disatu pihak memang hanya sebagian saja kasus cedera kepala yang datang kerumahsakit berlanjut menjadi hematom, tetapi dilain pihak / frekuensi hematom ini terdapatpada 05 $ kasus yang datang sadar dan keluar meninggal /.
http://ivan-atjeh.blogspot.co.id/2012/03/penanganan-anestesi-untuk-pasien-dengan.htmlhttp://ivan-atjeh.blogspot.co.id/2012/03/penanganan-anestesi-untuk-pasien-dengan.htmlhttp://ivan-atjeh.blogspot.co.id/2012/03/penanganan-anestesi-untuk-pasien-dengan.htmlhttp://ivan-atjeh.blogspot.co.id/2012/03/penanganan-anestesi-untuk-pasien-dengan.html


2/12

A. DEFINISIedera epala atau raumatic (rain Injury "(I% adalah salah satu dari trauma yangpaling serius dan mengancam ji!a. erapi yang tepat dan cepat diperlukan untukmendapatkan outcome yang baik. Anestetist mengelola pasien ini sepanjang periode

perioperatif, dari ruang ga!at darurat sampai ke tempat pemeriksaan radiologi, kamarbedah, dan neuroI2.3asaran utama pengelolaan anestesi untuk pasien dengan cedera otak adalahoptimalisasi tekanan perfusi otak dan oksigenasi otak, hindari cedera sekunder danmemberikan fasilitas pembedahan untuk dokter bedah saraf. Anestesi umum dianjurkanuntuk memfasilitasi fungsi respirasi dan sirkulasi.edera kepala diklasifikasikan kedalam cedera primer dan cedera sekunder. lasifikasiini berguna untuk pertimbangan terapi. edera primer adalah kerusakan yangditimbulkan oleh impak mekanis dan stres aselerasi)deselerasi pada tulang kepala dan

jaringan otak, mengakibatkan patah tulang kepala "tulang kepala atau basis kranii% danlesi intrakranial. esi intrakranial diklasifikasikan kedalam dua tipe yaitu cedera difus

dan fokal. Difus injuri ada dua kategori yaitu brain concussion "bila hilangnya kesadaranberakhir 6 jam% dan Diffus a7onal injury 8DAI "bila hilangnya kesadaran berakhir 9 6jam%. :okal injury ada beberapa macam antara lain brain contusion, epidural hematom,subdural hematom, intracerebral hematom. edera sekunder berkembang dalam menit,

jam atau hari sejak cedera pertama dan menimbulkan kerusakan lanjutan dari jaringansaraf. &enyebab paling umum dari cedera sekunder adalah hipoksia dan iskemiserebral. edera sekunder dapat disebabkan hal)hal berikut ; 1% disfungsi respirasi"hipoksemia, hiperkarbia%, +% instabilitas kardio'askuler " hipotensi, curah jantungrendah%,


3/12

yang tunggal adalah ; sinus sagitalis superior, sinus sagitalis inferior, sinus rectus, dansinus occipitalis. 3inus sagitalis superior menerima darah dari ''. erebri,''. Diploicae,dan ''. >missari.3inus sagitalis inferior menerima darah dari facies medialis otak. 3inusrectus terletak diantara fal7 cerebri dan tentorium cerebelli, merupakan lanjutan dari '.cerebri magna, dengan sinus sagitalis superior membentuk confluens sinuum. 3inus

occipitalis mulai dari foramen magnum, bergabung dengan confluens sinuum.3inus duramater yang berpasangan yaitu sinus tran'ersus, sinus ca'ernosus, sinussigmoideus dan sinus petrosus superior dan inferior. 3inus tran'ersus menerima darahdari sinus sagitalis superior dan sinus rectus, kemudian mengalir ke '. jugularis interna.3inus sigmoideus merupakan lanjutan sinus tran'ersus berbentuk huruf 3. 3inuspetrosus superior dan inferior menerima darah dari sinus ca'ernosus dan mengalirkanmasing masing ke sinus traaan'ersus dan '. jugularis interna.b. Aracnoidea-embran halus disebelah dalam duramater, tidak masuk kedalam sulcus 8 fissurakecuali fissura longitudinalis. Dari aracnoidea banyak muncul trabecula halus menujukepiamater membentuk bangunan seperti sarang laba laba.

Diantara aracnoidea dan piamater terdapat ruang spatium subaracnoidale, yangdibeberapa tempat melebar membentuk cisterna. 3edangkan celah sempit diantaraduramater dan aracnoidea disebut spatium subdurale, celah sempit diluar duramaterdisebut spatium epidurale.Dari aracnoidea juga muncul jonjot jonjot yang mengadakan in'aginasi ke duramaterdisebut granulasio aracnoidales terutama didaerah sinus sagitalis yang berfungsi klepsatu arah memungkinkan lalunya bahan bahan dari 3 ke sinus 'enosus.c. Piamater&iamater melekat erat pada otak dan medulla spinalis, mengikuti setiap lekukan,mengandung 'asa kecil. Ditempat tertentu bersama dengan ependyma membentuk telachoroidea. &iamater berperan sebagai barrier terhadap masuknya senya!a yang

membahayakan.

B.2. Vasa Darah Otaka. Arteri?tak di'askularisasi oleh cabang cabang a. carotis interna dan a. 'ertebralis. A.carotis interna merupakan cabang dari a. carotis comunis yang masuk ke ka'um craniimelalui canalis caroticus, cabang) cabangnya adalah a. optalmica, a. choroideaanterior, a. cerebralis anterior dan a.cerebralis medialis. A. opthalmica mempercabanga. centralis retina, a. cerebralis anterior mempercabangkan a. communicans anterior,sedangkan a. cerebralis medialis mempercabangkan a. communican posterior.

Arteri 'ertebralis merupakan cabang a. subcla'ia naik ke leher melalui foraminatran'ersalis. edua a. 'ertebralis di kranial pons membentuk a. basillaris yangmempercabangkan aa. &ontis, a.labirintina "mengikuti n. @ dan n. @III%, a. cerebellarissuperior "setinggi n. III dan n. I@% dan a. cerebralis posterior yang merupakan cabangterminal a. basilaris.abang ).cabang a. carotis interna dan a. 'ertebralis membentuk circulus arteriosusillis yang terdapat disekitar chiasma opticum. Dibentuk oleh a. cerebralis anterior, a.cerebralis media, a. cerebralis posterior, a. comunican posterior dan a.communicananterior. 3istem ini memungkinkan suplai darah ke otak yang adekuat terutama jikaterjadi oklusi 8 sumbatan.


4/12

b. Vena@ena diotak diklasifikasikan sebagai berikut ;

@ena cerebri eksterna, meliputi '. cerebralis superior 8 lateralis 8 medialis 8 inferiordan ''. (asallles.

@ena cerebri interna, meliputi '. choroidea dan '. cerebri magna.

@'. erebellaris @'. >missariae, yaitu 'ena yang menghubungkan sinus duralis dengan 'ena

superfisialis cranium yang berfungsi sebagai klep tekanan jika terjadi kenaiakantekanan intrakranial. *uga berperan dalam penyebaran infeksi ke dalam ca'um cranii.

@ena yang berasal dari truncus cerebri dan cerebellum pada umumnya mengikutikembali aliran arterinya. 3edangkan aliran balik darah 'enosa di cerebrum tidak tidakmengikuti pola di arterinya. 3emua darah 'enosa meninggalkan otak melalui '. jugularisinterna pada basis cranii. Anastomosis 'enosa sangat ektensif dan efektif antara ''.3uperfisialis dan ''. &rofunda di dalam otak.

C. MENIFESTASI !INIS&ada trauma kapitis dapat terjadi perdarahan intrakranial 8 hematom intrakranial yangdibagi menjadi ;hematom yang terletak diluar duramater yaitu hematom epidural, danyang terletak didalam duramater yaitu hematom subdural dan hematom intraserebral Bdimana masing)masing dapat terjadi sendiri ataupun besamaan.

D. !AFISIASI PE"DAA#AN INT"A"ANIAND.1 EPID$"A! #EMATOMAD.1.a. De%inisiCematom epidural merupakan pengumpulan darah diantara tengkorak denganduramater "dikenal dengan istilah hematom ekstradural%. Cematom jenis ini biasanyaberasal dari perdarahan arteriel akibat adanya fraktur linier yang menimbulkan laserasi

langsung atau robekan arteri)arteri meningens "a. -eningea media%. :raktur tengkorakyang menyertai dijumpai pada $ ) #5$ kasus, sedangkan sisanya "#$% disebabkanoleh regangan dan robekan arteri tanpa ada fraktur "terutama pada kasus anak)anakdimana deformitas yang terjadi hanya sementara%. Cematom epidural yang berasal dariperdarahan 'ena lebih jarang terjadi.D.1.b Etio&ogiausa yang menyebabkan terjadinya hematom epidural meliputi ;) rauma kepala) 3obekan a8' meningea mediana) Euptur sinus sagitalis 8 sinus tran'ersum) Euptur ' diplorica

Cematom jenis ini biasanya berasal dari perdarahan arterial akibat adanya fraktur linieryang menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri meningea mediana.:rakturtengkorak yang menyertainya dijumpai 5)#5 $ kasus, sedang sisanya " # $ %disebabkan oleh regangan dan robekan arteri tanpa ada fraktur terutama pada kasusanak)anak dimana deformitas yang terjadi hanya sementara.Cematom jenis ini yang berasal dari perdarahan 'ena lebih jarang terjadi, umumnyadisebabkan oleh laserasi sinus duramatris oleh fraktur oksipital, parietal atau tulangsfenoid.


5/12

D.1.c. &asi%i'asi(erdasarkan kronologisnya hematom epidural diklasifikasikan menjadi ;1. Akut ; ditentukan diagnosisnya !aktu +4 jam pertama setelah trauma+. 3ubakut ; ditentukan diagnosisnya antara +4 jam 0 hari


6/12

) raniotomi)e'akuasi hematom

D.1.g. om&i'asi Dan OutcomeCematom epidural dapat memberikan komplikasi ;

>dema serebri, merupakan keadaan)gejala patologis, radiologis, maupun

tampilan ntra)operatif dimana keadaan ini mempunyai peranan yang sangat bermaknapada kejadian pergeseran otak "brain shift% dan peningkatan tekanan intrakranial

ompresi batang otak meninggal

3edangkan outcome pada hematom epidural yaitu ;

-ortalitas +$ )


7/12

(iasanya terjadi setelah 14 hari setelah trauma bahkan bisa lebih.&erdarahan kroniksubdural, gejalanya bisa muncul dalam !aktu berminggu) minggu ataupun bulansetelah trauma yang ringan atau trauma yang tidak jelas, bahkan hanya terbenturringan saja bisa mengakibatkan perdarahan subdural apabila pasien juga mengalamigangguan 'askular atau gangguan pembekuan darah. &ada perdarahan subdural

kronik , kita harus berhati hati karena hematoma ini lama kelamaan bisa menjadimembesar secara perlahan) lahan sehingga mengakibatkan penekanan dan herniasi.&ada subdural kronik, didapati kapsula jaringan ikat terbentuk mengelilingi hematoma ,pada yang lebih baru, kapsula masih belum terbentuk atau tipis di daerah permukaanarachnoidea. apsula melekat pada araknoidea bila terjadi robekan pada selaput otakini. apsula ini mengandung pembuluh darah yang tipis dindingnya terutama pada sisiduramater. arena dinding yang tipis ini protein dari plasma darah dapat menembusnyadan meningkatkan 'olume dari hematoma. &embuluh darah ini dapat pecah danmenimbulkan perdarahan baru yang menyebabkan menggembungnya hematoma.Darah di dalam kapsula akan membentuk cairan kental yang dapat menghisap cairandari ruangan subaraknoidea. Cematoma akan membesar dan menimbulkan gejala

seprti pada tumor serebri. 3ebagaian besar hematoma subdural kronik dijumpai padapasien yang berusia di atas 5 tahun. &ada gambaran skening tomografinya didapatkanlesi hipodens

D. -.d. Pato%isio&ogi@ena cortical menuju dura atau sinus dural pecahdan mengalami memar atau laserasi,adalah lokasi umum terjadinya perdarahan. Cal ini sangat berhubungan dengancomtusio serebral dan oedem otak. 3can menunjukkan effect massa danpergeseran garis tengah dalam e7sess dari ketebalan hematom yamg berhubungandengan trauma otak.

D. -.e. (e)a&a '&inisFejala klinisnya sangat ber'ariasi dari tingkat yang ringan "sakit kepala% sampaipenutunan kesadaran. ebanyakan kesadaran hematom subdural tidak begitu hebatdeperti kasus cedera neuronal primer, kecuali bila ada effek massa atau lesi lainnya.Fejala yang timbul tidak khas dan meruoakan manisfestasi dari peninggian tekananintrakranial seperti ; sakit kepala, mual, muntah, 'ertigo, papil edema, diplopia akibatkelumpuhan n. III, epilepsi, anisokor pupil, dan defisit neurologis lainnya.kadang kalayang ri!ayat traumanya tidak jelas, sering diduga tumor otak.

D.-.%. Teraiindakan terapi pada kasus kasus ini adalah kraniotomi e'akuasi hematom secepatnya

dengan irigasi 'ia burr)hole. husus pada penderita hematom subdural kronis usia tuadimana biasanya mempunyai kapsul hematom yang tebal dan jaringan otaknya sudahmengalami atrofi, biasanya lebih dianjurkan untuk melakukan operasi kraniotomi"diandingkan dengan burr)hole saja%.

D.-.g. om&i'asi Dan Outcome3ubdural hematom dapat memberikan komplikasi berupa ;1. Cemiparese8hemiplegia.


8/12

+. Disfasia8afasiapilepsi.4. Cidrosepalus.5. 3ubdural empiema3edangakan outcome untuk subdural hematom adalah ;

1. -ortalitas pada subdural hematom akut sekitar 05$)5$+. &ada sub dural hematom kronis ; 3embuh tanpa gangguan neurologi sekitar 5$)$.

3embuh dengan gangguan neurologi sekitar +$)5$.

D./ INT"ASE"EB"A! #EMATOMD./.a. De%inisi

Adalah perdarahan yang terjadi didalam jaringan otak. Cematom intraserbral pascatraumatik merupkan koleksi darah fokal yang biasanya diakibatkan cedera reganganatau robekan rasional terhadap pembuluh)pembuluh darahintraparenkimal otak ataukadang)kadang cedera penetrans. 2kuran hematom ini ber'ariasi dari beberapa

milimeter sampai beberapa centimeter dan dapat terjadi pada +$)16$ kasus cedera.Intracerebral hematom mengacu pada hemorragi 8 perdarahan lebih dari 5 mldalamsubstansi otak "hemoragi yang lebih kecil dinamakan punctate atau petechial 8bercak%.D./.b. Etio&ogiIntraserebral hematom dapat disebabkan oleh ;1. rauma kepala.+. Cipertensi.


9/12

) Cemisensorik.) Cemi anopsia homonim) &arese ner'us III.riteria diagnosis hematom serebeller B) Jyeri kepala akut.

) &enurunan kesadaran.) Ataksia) anda tanda peninggian tekanan intrakranial.riteria diagnosis hematom pons batang otak;) &enurunan kesadaran koma.) etraparesa) Eespirasi irreguler) &upil pint point) &ireksia) Ferakan mata diskonjugat.

D./.%. Terai umum2ntuk hemmoragi kecil treatmentnya adalah obser'atif dan supportif. ekanan darahharus dia!asi. Cipertensi dapat memacu timbulnya hemmoragi. Intra cerebral hematomyang luas dapat ditreatment dengan hiper'entilasi, manitol dan steroid denganmonitorong tekanan intrakranial sebagai uasaha untuk menghindari pembedahan.&embedahan dilakukan untuk hematom masif yang luas dan pasien dengan kekacauanneurologis atau adanya ele'asi tekanan intrakranial karena terapi medisonser'atif) (ila perdarahan lebih dari


10/12

terapi peningkatan tekanan intrakranial dengan cara drainase cairan serebrospinal.erapi untuk menurunkan tekanan intrakranial umumnya dimulai pada le'el tekananintrakranial +)+5 mmCg. ujuannya untuk mempertahankan tekanan perfusi otak 9 0mmCg.&engobatan hipertensi intrakranial adalah le'el kepala 15 sampai


11/12

&engelolaan pasien tanpa adanya tanda klinis herniasi otak. (ila tidak ada tandaherniasi transtentorial, sedasi dan pelumpuh otot harus digunakan selama transportasipasien untuk kemudahan dan keamanan selama transportasi. Agitasi, confus seringterdapat pada pasien cedera kepala dan memerlukan pertimbangan pemberian sedasi.&elumpuh otot mempunyai keterbatasan untuk e'aluasi pupil serta dalam pemeriksaan

scan. arena itu, penggunaannnya pada pasien tanpa tanda herniasi otak adalahbila pemberian sedatif saja tidak cukup untuk menjamin keamanan dan kemudahantransportasi pasien. (ila akan digunakan pelumpuh otot, pakailah yang masa kerjanyapendek. idak perlu mannitol karena dapat menimbulkan hipo'olemia. idak perludilakukan hiper'entilasi tapi asal optimal oksigenasi dan normal 'entilasi.&engelolaan pasien dengan adanya tanda klinis herniasi otak. (ila ada tanda herniasitranstentorial atau perubahan progresif dari memburuknya neurologis yang bukandisebabkan akibat ekstrakranial, diindikasikan untuk melakukan terapi agresifpeningkatan tekanan intrakranial. Ciper'entilasi mudah dilakukan dengan meningkatkanfrekuensi 'entilasi dan tidak tergantung pada sukses atau tidaknya resusitasi 'olume.Disebabkan hipotensi dapat menimbulkan memburuknya neurologis dan hipertensi

intrakranial maka pemberian mannitol hanya bila 'olume sirkulasi adekuat. (ila belumadekuat jangan dulu diberi mannitol.

-. Anestesi&asien dengan cedera kepala berat "F3


12/12

laringoskopi dan intubasi. idokain 1,5 mg8kg intra'ena diberikan # detik sebelumlaringoskopi dapat mencegah kenaikan tekanan intrakranial.Intubasi dengan pipa endotrakheal sebesar mungkin yang bisa masuk, dan pasang pipanasogastrik untuk aspirasi cairan lambung dan biarkan mengalir secara pasif selamaberlangsungnya operasi. *angan dipasang melalui nasal disebabkan kemungkinan

adanya fraktur basis kranii dapat menyebabkan masuknya pipa nasogastrik kedalamrongga cranium.&emeliharaan anestesi dipilih dengan obat yang ideal yang mampu menurunkantekanan intrakranial, mempertahankan pasokan oksigen yang adekuat ke otak, danmelindungi otak dari akibat iskemia. &emilihan obat anestesi berdasarkan pertimbanganpatologi intrakranial, kondisi sistemik, dan adanya multiple trauma.iopental dan pentobarbital menurunkan aliran darah otak, 'olume darah otak, dantekanan intrakranial. &enurunan tekanan intrakranial oleh obat ini berhubungan denganpenurunan aliran darah otak dan 'olume darah otak akibat depresi metabolisme. ?bat)obat ini juga mempunyai efek pada pasien yang respon terhadap ?+nya terganggu.iopental dan pentobarbital mempunyai efek proteksi mela!an iskemia otak fokal. &ada

cedera kepala, iskemia merupakan se=uele yang umum terjadi. alaupun barbituratmungkin efektif pada brain trauma, tapi tidak ada penelitian EandomiKed ontrolledrial yang menunjukkan secara definitif memperbaiki outcome setelah cedera otaktraumatika. 3ebagai tambahan, tiopental dapat mempunyai efek buruk bila tekanandarah turun.

/. Pascabeda0(ila pasien prabedah F3 keba!ah, pasca bedah tetap diintubasi. (ila masih tidaksadar, pasien mungkin dilakukan 'entilasi mekanik atau nafas spontan. Carusdiperhatikan bah!a pasien dalam keadaan posisi netral)head up, jalan nafas bebassepanjang !aktu, normokapni, oksigenasi adekuat, normotensi, normo'olemia,isoosmoler, normoglikemia, normotermia "7traction of ?7ygen ">?+% sebagai indikator utama proteksi otak pada teknikanestesi untuk operasi cedera kepala. Disertasi. 2ni'ersitas &adjadjaran ++.

. Candbook of Jeuroanesthesia, 4th ed. &hiladelphia;ippincottilliams L ilkinsB +0;#1)11

Penanganan Anestesi Untuk Pasien Dengan Cedera Otak Traumatika

Documents

Transcript of Penanganan Anestesi Untuk Pasien Dengan Cedera Otak Traumatika