pemicu pleno tentang kegawatdaruratan

download pemicu pleno tentang kegawatdaruratan

of 63

description

pemicu ini berisikan ringkasan dan presentasi mengenai kasus yang dibahas melalui pemicu. memiliki isi yang menggugah dan sangat mengilhami.

Transcript of pemicu pleno tentang kegawatdaruratan

  • Ada Apa Dengan SuamikuPemicu 1 Blok Kedaruratan MedikKelompok 11Tutor: dr. Cicilia Hendarmin, Sp.MFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2010

  • SkenarioSeorang laki-laki berusia 47 tahun dibawa ke IGD dalam keadaan tidak sadar. Pada saat tidur tengah malam, sang istri terbangun karena mendengar suara nafas yang tidak normal dan melihat seluruh tubuh suaminya bergerak-gerak seperti klojotan. Saat dicoba untuk dibangunkan, ia tetap tidak memberikan respon.Menurut istrinya, sejak 3 bulan belakangan ini suaminya menjadi pelupa.Pemeriksaan neurologis di IGD: Glasgow Coma Scale 5, dengan kejang umum tonik klonik setiap 10 menit disertai mengompol, suhu 36,50 C.Pemeriksaan penunjang CT scan otak tanpa kontras menunjukkan adanya massa perdarahan pada lobus frontal kiri disertai midline shift tanpa adanya pembesaran ventrikel.Dua jam setelah kejang teratasi, pasien masih belum sadar dengan tekanan darah tetap tinggi 180/100 mmHg dan nadi 50x/menit.Pada pemeriksaan motori kterdapat penurunan tonus otot pada sisi kanan tubuh.Apakah yang dapat anda pelajari dari kasus ini?

  • Learning ObjectiveMemahami dan menjelaskan klasifikasi kejangMemahami dan menjelaskan triageMemahami dan menjelaskan prinsip survei primer dan sekunder

  • Kejang

  • DEFINISIManifestasi klinis khas yang berlangsung secara intermitten dapat berupa gangguan kesadaran, tingkah laku, emosi, motorik, sensorik dan atau otonom yg disebabkan oleh lepasnya muatan listrik di neuron otak

  • Kejang Parsial(merupakan kejang yang dimulai dengan manifestasi lokal)kejang parsial sederhana (tidak menganggu kesadaran)kejang parsial kompleks (menganggu kesadaran)kejang parsial yang menjadi umum.

  • Kejang ParsialBiasanya semua jenis kejang parsial menunjukkan lesi struktural atau organik di korteks serebri seperti sikatriks, tumor, atau infark.Kualitas kejang tersebut akan membantu dokter untuk menentukan lokasi lesi penyebabnya di dalam otak.

  • PERMASALAHANMANIFESTASI KLINISKEADAAN POSTIKTALKEJANG PARSIAL SEDERHANADengan gejala motorik Jacksonian

    Bangkitan motorik lainnyaGerakan tonik & kemudian klonik yang dimulai secara unilateral pada tangan, kaki, atau wajah, dan selanjutnya menyebar ke bagian tubuh lainnya pada sisi yang sama

    Gerakan memalingkan kepala & mata ke salah satu sisi tubuh atau gerakan tonik & klonik pada lengan atau tungkai tanpa disertai penyebaran JacksonianKesadaran normal

    Kesadaran normalDengan gejala sensorikMati rasa, kesemutan; halusinasi visual, auditorius, atau olfaktorius yang sederhana seperti kilatan cahaya, bunyi berdenging, atau bau tertentuKesadaran normal

    Dengan gejala otonomPerasaan aneh pada epigastrium, nausea, pucat, flushing, kepala terasa ringanKesadaran normal

    Dengan gejala psikiatrikRasa cemas atau takut; perasaan familiaritas (deja vu) atau unrealitas; keadaan bermimpi; rasa takut atau amarah; pengalaman kilas balik; halusinasi yang lebih kompleksKesadaran normal

  • PERMASALAHANMANIFESTASI KLINISKEADAAN POSTIKTALKEJANG PARSIAL KOMPLEKSDapat dimulai dengan kejang parsial sederhana atau dengan kesadaran terganggu. Dapat terjadi automatisme.Kejang dapat dimulai dengan gejala otonom atau psikis atau tanpa gejala tersebut.Kesadarannya terganggu dan pasien tampak bingungOtomatisme meliputi perilaku motorik yang spontan seperti gerakan mengunyah, mengecap-ngecap bibir, berjalan mondar-mandir, & membuka kancing baju; juga bisa terdapat perilaku yang lebih kompleks dan terampil seperti mengemudikan mobilPasien dapat mengingat gejala autonom atau psikis pendahuluan (yang kemudian diberi istilah aura), tetapi mengalami amnesia sisa kejang. Dapat terjadi kebingungan & sakit kepala yang terjadi sementaraKEJANG PARSIAL YANG MENJADI UMUMKejang parsial yang menjadi umumKejang parsial yang menjadi umum menyerupai kejang tonik klonik. Sayangnya pasien tidak dapat mengingat awitan (onset ) fokal & orang yang menyaksikannya mungkin mengabaikannyaSama seperti kejang tonik.

  • Kejang umum

  • Berbeda dengan kejang parsial, kejang umum dimulai dengan gerakan tubuh yang bilateral atau gangguan kesadaran atau keduanyaKejang ini menunjukkan gangguan korteks bilateral yang menyebar luas & dapat bersifat herediter atau akuisita.

  • Jika kejang umum jenis tonik-klonik (grandmal) dimulai sejak usia kanak-kanak atau dewasa muda, serangan epilepsi ini sering kali bersifat herediter.Kalau kejang tonik-klonik tersebut dimulai setelah usia 30 tahun, kita harus mencurigai apakah serangan ini merupakan kejang parsial (partial seizures) yang menjadi umum ataukah kejang umum (general sizures) yang disebabkan oleh kelainan toksik atau metabolik.Penyebabtoksin dan metabolikkeadaan putus zat dari alkohol atau obat-obat sedatif lain, uremia, hipoglikemia, hiperglikemia, hiponatremia, serta intoksikasi air, meningitis bakterialis

  • Kejang demam (febrile convulsion) yang menyerupai kejang tonik-klonik singkat & dapat terjadi pada bayi & anak kecil.Biasanya keadaan ini bersifat benigna (tidak berbahaya), tetapi kadang kadang dapat menjadi manifestasi pertama kelainan epilepsi

    PERMASALAHANMANIFESTASI KLINISKEADAAN POSTIKTALKEJANG UMUMKonvulsi tonik klonik (grand-mal)*Pasien kehilangan kesadarannya secara tiba-tiba, terkadang disertai tangisan, dan tubuhnya menjadi kaku dengan rigiditas ekstensor yang tonik.Pernapasan terhenti & pasien tampak sianotik.Selanjutnya terjadi fase klonik berupa kontraksi otot yang berirama.Pernapasan timbul kembali dan sering disertai suara berisik dengan salivasi berlebihan.Cedera, lidah yang tergigit, & inkontinensia urin dapat terjadi.Kebingungan, mengantuk, kelelahan, pegal otot, dan terkadang terdapat gangguan neurologi bilateral yang menetap untuk sementara waktu, seperti refleks yang hiperaktif dan refleks Babinski.Pasien mengalami amnesia unutk kejang tersebut dan tidak ingat adanya aura.Absence Seizures(bangkitan tanpa kejang)Kehilangan kesadaran yang mendadak dan berlangsung singkat dengan mata yang mengedip, menatap, atau dengan gerakan bibir serta tangan, tetapi tidak terjatuh.Ada 2 subtipe yang diketahui :Petit mal absences berlangsung kurang dari 10 detik & berhenti secara tiba-tibaAtypical absences dapat berlangsung lebih dari 10 detikPasien tidak ingat adanya aura. Pada kejang petit malterjadi pemulihan ke keadaan normal dengan segera; pada atypical absences terjadi kebingungan postiktal.

  • PERMASALAHANMANIFESTASI KLINISKEADAAN POSTIKTALKejang atonik atau drop attack Kehilangan kesadaran mendadak & pasien terjatuh tetapi tanpa gerakan. Cedera dapat terjadi.Pemulihan dapat terjadi dengan segera atau terdapat periode kebingungan yang singkat.MioklonusGerakan menyentak yang mendadak, singkat, dan cepat dengan melibatkan batang tubuh atau anggota gerak. Menyertai sejumlah kelainan.BervariasiPseudoseizuresDapat meniru kejang tetapi keadaan ini disebabkan oleh reaksi konversi (kelainan psikologis)Gerakan mungkin memiliki makna diri yang bersifat simbolik & sering tidak mengikuti pola neuroanatominya.Jarang terjadi cedera.Bervariasi

  • Kejang atonik : melemas / tidak bergerak saat kejang.Kejang absans (petit mal) : kehilangan kesadaran sesaat, pandangan mata kosong, aktifitas berhenti sementara.

  • Mioklonik

  • Status epileptikus = bangkitan kejang yang berlangsung selama 30 menit atau lebih, baik secara terus-menerus atau berulang, tanpa disertai pulihnya kesadaran diantara kejangEtiologi: infeksi, hipoglikemia, hipoksemia, trauma, epilepsi, demam, idiopatik (30%) *

  • PATOFISIOLOGIFase 1 (0-30 menit) mekanisme terkompensasiKegagalan mekanisme hambatan intrinsik (GABA) Pelepasan adrenalin & noradrenalinPeningkatan metabolisme & aliran darah otakHipertensi, hiperpireksaHiperventilasi, takikardi, asidosis laktatFase 2 (>30 menit) mekanisme tak terkompensasiKegagalan autoregulasi cerebralEdema otak, depresi napas, aritmia, hipotensiHipoglikemia, hiponatremia, hipertermia, DIC*

  • Kriteria kejang

  • Airway pembersihan jalan napasBreathing oksigenasi & nilai frekuensi napas Circulation nilai frekuensi jantung Penatalaksanaan Kejang

  • Pengawasan jalan napas bersih & terbuka, Beri O2Jalur infus IV & beri cairan Tangani hipoglikemia dekstrosa 10% dlm air (2-4 mL IV) + 6-8 mg/kgBB/menit (continous infusion)Injeksi fenobarbital 20 mg/kgBB (IV); pelan2 slama 5 menit) dlm keadaan kejang atau kejang dlm beberapa jamIV belum tpasang 20 mg/kg dosis tunggal (IM) atau di 10-15% dosis IV# stop dlm 30 menit fenobarbital 10mg/kgBB (IV atau IM); ulangi 30 menit kemudian (bila perlu); dosis max 40 mg/kgBB/hariLanjut atau berulang injeksi fenitoin 20 mg/kg, dgn phatikan :Harus IVHanya boleh dicampur garam fisiologis 15 mL dgn kecepatan 0,5 mL/menitMonitor denyut jantung

  • TRIAGETindakan memilah-milah pasien sesuai dengan tingkat kegawatannya untuk memperoleh prioritas tindakanCara pemilahan penderita berdasarkan :Kebutuhan terapi Sumber daya yang tersediaTerapi didasarkan pada kebutuhan :A:AirwayB:BreathingC:CirculationD:DisabilityE:Exposure

  • LABELINISASIBiru:gawat darurat sangat beratMerah:gawat daruratKuning:tidak gawat, tetapi daruratHijau:tidak gawat daruratHitam:meninggal

  • KLASIFIKASI BERDASARKAN PRIORITASPrioritas 1 atau emergensi :Pasien dengan kondisi mengancam nyawa, memerlukan evaluasi dan intervensi segeraPasien dibawa ke ruang resusitasiPrioritas 2 atau urgent :Pasien dengan penyakit yang akut, bisa mengancam jiwa jika tidak ditanganiMungkin membutuhkan trolley, kursi rodaPrioritas 3 atau non urgent :Pasien yang biasanya dapat berjalan dengan masalah medis yang minimal, perlu penangan seperti biasaPrioritas 0 atau 4 kasus kematian :Tidak ada respon pada segala rangsanganTidak ada respirasi spontanTidak ada bukti aktivitas jantungHilangnya respon pupil terhadap cahaya

  • A = AirwayB = BreathingC = CirculationD = DisabilityE = Exposure PENILAIAN GAWAT DARURAT

  • ABCA - airway :bebaskan jalan nafasB - breathing : beri nafas bantuan, (+oksigen)C - circulation : pijat jantung, posisi shock

  • AIRWAYCARA MENILAI :Look Listen Feel LOOK :OBSTRUKSI JALAN NAPAS / TIDAKAgitasi HipoksemiaPenurunan kesadaran HipercarbiaPergerakan dada - perut waktu bernafas ( See saw - Rocking respiration)Retraksi sela igaSianosis : kuku, bibir

  • LISTEN : OBSTRUKSI JALAN NAPAS / TIDAKSuara napas normalBicara normal ------ tidak ada sumbatanSuara napas tambahan - obstruksi parsialSnoring Crowing / stridorGurgling Suara parau Suara napas hilangObstruksi totalHenti napas

  • FEEL :OBSTRUKSI JALAN NAPAS/TIDAKMeraba / merasakan hembusan udara ekspirasi dari lubang hidung / mulutAda / tidaknya getaran di leher waktu bernapas - sumbatan parsialSebab obstruksi jalan napas :Lidah dan EpiglotisMuntahan, darah, sekret dan benda asiing

  • *TABEL : OBSTRUKSI JALAN NAPAS

  • PENGELOLAAN OBSTRUKSI JALAN NAPAS

  • BREATHINGLOOK :TakhipneaPerubahan status mentalGerak napasSianosisDistensi vena leherJejas di dada

    LISTEN :Keluhan Sesak(penderita sadar)Suara napasNormalMenurunHilangFEEL:Hawa ekspirasiKrepitasi / nyeri tekanDeviasi trakhea

  • PEMERIKSAAN TAMBAHAN :Pulse OximeterCO2 detector, capnografGas darahFoto thoraxPENGELOLAAN :Napas bantuan (ventilasi) :Tanpa alat :Mouth to mouthMouth to noseDengan alat :Ambubag

  • CIRCULATIONApakah penderita syok?Tanda-tanda syok :Perfusi :Perfusi periferPerfusi ke ginjalNadi :RateRitmePengisianTekanan darah

    Apakah penderita henti jantung ?Lakukan Bantuan Hidup Dasar (Napas buatan dan pijat jantung)

  • NAFAS BANTUANNafas Bantuan nafas yang diberikan kepada pasien untuk menormalkan frekuensi nafas pasien yang di bawah normal. Misal frekuensi napas : 6 x/menit, maka harus diberi nafas bantuan di sela setiap nafas spontan dia sehingga total nafas permenitnya menjadi normal (12 kali).

  • Prosedurnya:Posisikan diri di samping pasien Jangan lakukan pernapasan mouth to mouth langsung, tapi gunakan lah kain sebagai pembatas antara mulut anda dan pasien untuk mencegah penularan penyakit2 Sambil tetap melakukan chin lift, gunakan tangan yg digunakan untuk head tilt untuk menutup hidung pasien (agar udara yg diberikan tidak terbuang lewat hidung).Mata memperhatikan dada pasien Tutupilah seluruh mulut korban dengan mulut penolongHembuskanlah nafas satu kali ( tanda jika nafas yg diberikan masuk adalah dada pasien mengembang) Lepaskan penutup hidung dan jauhkan mulut sesaat untuk membiarkan pasien menghembuskan nafas keluar (ekspirasi) Lakukan lagi pemberian nafas sesuai dengan perhitungan agar nafas kembali norma

  • PIJAT JANTUNGPijat jantung usaha untuk memaksa jantung memompakan darah ke seluruh tubuh, pijat jantung dilakukan pada korban dengan nadi karotis yang tidak teraba. Pijat jantung biasanya dipasangkan dengan nafas buatanNafas buatan Cara melakukan nafas buatan sama dengan nafas bantuan, bedanya nafas buatan diberikan pada pasien yang mengalami henti napas. Diberikan 2 kali efektif (dada mengembang )

  • Prosedurnya:Posisikan diri di samping pasien Posisikan tangan seperti gambar di center of the chest ( tepat ditengah-tengah dada)Posisikan tangan tegak lurus korbanTekanlah dada korban menggunakan tenaga yang diperoleh dari sendi panggul (hip joint) Tekanlah dada kira-kira sedalam 4-5 cmSetelah menekan, tarik sedikit tangan ke atas agar posisi dada kembali normalPrinsip pijat jantung adalah : Push deeP & Push hard Push fastMaximum recoil (berikan waktu jantung relaksasi)Minimum interruption (pada saat melakukan prosedur ini penolong tidak boleh diinterupsi

  • bayiAnak anak

  • DISABILITYBagaimana kesadaran penderitaAVPU (paling cepat) Glasgow Coma Scale (EVM)Sadar, somnolent, sopor, coma

    2. Tanda-tanda neurologis lainMata : pupil Anggota gerak : Hemiplegia, paraplegia Sistem saraf, tanda vital

  • AVPUA Alert : Korban sadar jika tidak sadar lanjut ke poin VV Verbal : Cobalah memanggil-manggil korban dengan berbicara keras di telinga korban (pada tahap ini jangan sertakan dengan menggoyang atau menyentuh pasien), jika tidak merespon lanjut ke PP Pain : Cobalah beri rangsang nyeri pada pasien, yang paling mudah adalah menekan bagian putih dari kuku tangan (di pangkal kuku), selain itu dapat juga dengan menekan bagian tengah tulang dada (sternum) dan juga areal diatas mata (supra orbital)U Unresponsive : Setelah diberi rangsang nyeri tapi pasien masih tidak bereaksi maka pasien berada dalam keadaan unresponsive

  • Primary SurveyDeteksi cepat dan koreksi segera terhadap kondisi yang mengancamCara pelaksanaan : ABCDE-Airway-Breathing-Circulation-Diasabilities-Exposure

  • ABCDEAirwayBuka jalan nafas, yakinkan adekuat Bebaskan jalan nafas dengan proteksi tulang cervical dengan menggunakan teknik Head Tilt/Chin Lift/Jaw Trust, hati-hati pada korban trauma BreathingLihat, dengar, rasakan udara yang keluar dari hidung/mulut, apakah ada pertukaran hawa panas yang adekuat, frekuensi nafas, kualitas nafas, keteraturan nafas atau tidak

  • ABCDECirculationCheck for pulse and begin CPR if necessaryNote: CPR should be performed until ready for defibrillationControl life threatening hemorrhage with direct pressurePalpate radial pulse if appropriateo Determine absence or presenceo Assess general quality (strong/weak)o Identify rate (slow, normal, or fast)o RegularityAssess skin for signs of hypoperfusion or hypoxia (capillary refill)Reassess mental status for signs of hypoperfusionTreat hypoperfusion if appropriate

  • ABCDEDisabilities:Determine need for c-spine stabilizationDetermine Glasgow Coma Scale without delayExpose, Examine, Evaluate:Expose and examine head, neck, and extremitiesTreat any newly discovered life-threatening wounds as appropriate and begin transport in the potentially unstable or critical patient

  • Secondary SurveyMencari perubahan-perubahan yang dapat berkembang menjadi lebih gawat dan mengancam jiwa apabila tidak segera diatasi dengan pemeriksaan dari kepala sampai kaki (head to toe)Untuk mendeteksi penyakit atau trauma yang diderita pasien sehingga dapat ditangani lebih lanjut

  • HistoryAlergiMedikasi (obat yang diminum sebelumnya)Past illness (penyakit sebelumnya)/Pregnancy (hamil)Event/environment (lingkungan yang berhubungan dengan kegawatan)

  • Pemeriksaan Fisik1. Pemeriksaan kondisi umum menyeluruha. Posisi saat ditemukanb. Tingkat kesadaranc. Sikap umum, keluhand. Trauma, kelainane. Keadaan kulit

  • 2. Periksa kepala dan lehera. Rambut dan kulit kepalaPerdarahan, pengelupasan, perlukaan, penekananb. TelingaPerlukaan, darah, cairanc. MataPerlukaan, pembengkakan, perdarahan, reflek pupil, kondisi kelopak mata, adanya benda asing, pergerakan abnormald. HidungPerlukaan, darah, cairan, nafas cuping hidung, kelainan anatomi akibat traumae. MulutPerlukaan, darah, muntahan, benda asing, gigi, bau, dapat buka mulut/ tidakf. BibirPerlukaan, perdarahan, sianosis, keringg. RahangPerlukaan, stabilitas, krepitasih. KulitPerlukaan, basah/kering, darah, suhu, warnai. LeherPerlukaan, bendungan vena, deviasi trakea, spasme otot, stoma, stabilitas tulang leher

  • 3. Periksa dadaFlail chest, nafas diafragma, kelainan bentuk, tarikan antar iga, nyeri tekan, perlukaan (luka terbuka, luka mengisap), suara ketuk/perkusi, suara nafas4. Periksa perutPerlukaan, distensi, tegang, kendor, nyeri tekan, undulasi5. Periksa tulang belakangKelainan bentuk, nyeri tekan, spasme otot6. Periksa pelvis/genetaliaPerlukaan, nyeri, pembengkakan, krepitasi, inkontinensia7. Periksa ekstremitas atas dan bawahPerlukaan, angulasi, hambatan pergerakan, gangguan rasa, bengkak, denyut nadi, warna luka

  • Kesimpulan dan saranPada kasus ini kita melakukan survei primer berupa A B C D E yang dilanjutkan dengan survei sekunder bila kondisi pasien telah stabil.Tentukan etiologi yang mendasari kejang dan penatalaksanaan yang sesuai dengan etiologi tersebut.

  • Daftar PustakaSidharta, Priguna, M.D, Ph. D. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian rakyat, Jakarta, 2005Mansjoer, Arief. Kapita Selekta Kedokteran. Cetakan III. Jakarta: Medis Aesculapius. 2000

    **