Pemicu Endokrin

75
Pemicu 2

description

Pemicu endokrin blok sistem endokrin

Transcript of Pemicu Endokrin

Pemicu 2

Pemicu 2Sel lemak dan jaringan lemakJaringan penyimpan energi (dalam bentuk trigliserida) terbesar di mamaliaJaringan lemak putih : isolasi panas, bantalan mekanik dan sumber energiJaringan lemak coklat : termogenesisDroplet lemak dapat berupa :Unilokuler : mendorong inti sel dan mitokondria ke pinggir. Biasanya pada lemak putih.Multilokuler : droplet kecil dan banyak. Pada jaringan lemak coklat.

Lipogenesis Lipogenesis dirangsang : Diet tinggi KHInsulin faktor paling pentingDihambat : PuasaDiet tinggi PUFAGHLeptin Juga ditingkatkan PPAR-gamma dan sterol regulatory element binding protein-1.

Berbeda dengan adipogenesis (diferensiasi pre-adiposit menjadi sel lemak dewasa): deposisi lemak, melalui sintesis asam lemak, kemudian sintesis trigliserida.Terjadi di sitoplasma dan mitokondria hati, dan di jaringan adiposa.Adiposit membentuk lipoprotein lipase (LPL) yang akan memecah TAG menjadi asam lemak bebas dan gliserol, dengan bantuan apoprotein C-II.Asam lemak bebas yang sudah masuk ke adiposit akan

Apoprotein C2 ada di chylomicrons dan VLDL5Insulin : punya efek pada gen lipogenik sterol regulatory element binding protein-1 (SREBP-1) GH : fosforilasi faktor transkripsi Stat5a dan 5b tidak terjadi penumpukan lemak di jaringan adiposaLeptin : membatasi penyimpanan lemak dengan mengurangi mmasukan makanan, dan mempengeraruhi jalur metabolik di jaringan adiposaMerangsang pengeluaran gliserol Stimulasi oksidasi asam lemakDown-regulation ekspresi gen yang berhubungan dengan asam lemak dan sintesis TAG

Acylation stimulation protein (ASP)Peptida hasil produksi jaringan adiposa dan bekerja secara autokrinStimulasi akumulasi TAG di sel adiposa karena peningkatan sintesis TAG dan penurunan lipolisis LipolisisDekomposisi kimiawi dan penglepasan lemak dari jaringan lemakHormone sensitive lipase (HSL) : hidrolisis TAG menjadi asam lemak bebas dan gliserolAsam lemak masuk ke pool, dimana terjadi proses re-esterifikasi, beta oksidasi (menjadi ATP) atau dilepas ke sirkulasi darah untuk digunakan di otot skelet, jantung, hati

Makan lemakhatiTG + kolesterolkolesterolDi usus diserapTGKolesterol ester (KE)+ fosfolipid+ apolipoproteinTGFFALPLKe hati u/ bntk TGDisimpan sbg TG di adiposaKilomikron mengandung TGJalur eksogenKilomikron remnan yg mengandung KEHati TGkolesterolKe sirkulasi sbg VLDLTG di VLDLIDLLDL (plg bnyk kolesterol)LPLJar steroidogenikDioksidasi & ditangkap makrofagSebagiannya angkut KEJalur endogenHDL nascentAmbil kolesterol bebas di makrofag yg dipermukaanHDL dewasa ( mengandung kolesterol bebas)KE (yg dibawa HDL)Esterisasi oleh LCATLangsung dibawa ke hatiKE dipertukarkan dg TG dr VLDL & IDLHati Jalur reverseResistensi insulinLipolisis TG di adiposa blebihanFFA meningkat ke darahSumber energiKe hati bahan bikin VLDL yg kaya TGKE dari LDLKE dari HDLLDL kaya TG tp miskin KELDL mudah teroksidasiAterogenik HDL kaya TG tp miskin KEMudah dikatabolisme ginjalJumlah HDL berkurangSindrom metabolikMekanisme lapar dan kenyangLapar adalah sensasi keinginan terhadap makanan dan berhubungan dengan efek fisiologis lain, seperti kontraksi ritmis pada lambung dan rasa gelisah sehingga menuntut ketersediaan makanan yang adekuat. Selera makan adalah hasrat untuk makan, dan sangat berguna dalam menentukan kualitas dan kuantitas makanan yang akan dimakan. Dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu : sistem saraf, endokrin, psikososial dan faktor lainnyaKenyang adalah sensasi yang dirasakan jika keinginan untuk makan telah dipenuhi.

Regulasi saraf dan biokimia terhadap pengambilan makananHipotalamus (pusat pengendali selera makan terbesar) a. Nukleus lateralis sebagai pusat lapar. Bekerja dengan cara mendorong sel saraf motorik untuk mencari makanan. Stimulasi di daerah ini akan menyebabkan makan dalam jumlah banyak (hiperfagia), sedangkan destruksi di daerah ini menyebabkan kehilangan selera makan, yang dapat berujung pada kehilangan berat badan, massa otot, dan penurunan metabolisme tubuh. b. Nukleus ventromedial adalah pusat kenyang. Stimulasi di daerah ini akan menyebabkan perasaan kenyang sehingga tidak mau makan (afagia), sebaliknya destruksi di daerah ini akan menyebabkan hasrat untuk makan yang berlebih dan dapat berakibat obesitas. c.Nukleus paraventrikular mengakibatkan makan dalam jumlah berlebih d.Nukleus dorsomedial menyebabkan tidak mau makan. e.Nukleus arkuata merupakan daerah di mana hormon-hormon berpusat dan dikoordinasikan untuk mengatur pengambilan makanan.

2. Batang otak berperan dalam pengambilan makanan yaitu mekanisme makan, seperti sekresi air liur, menjilat, mengunyah, menelan dll.

3. Otak : berperan dalam pengindraan bau makanan. a. amygdala b. korteks prefrontalis. Neurotransmitter dan hormon menentukan selera makan akan dihambat (kenyang) atau dicetuskan (lapar). (1) Substansi orexigenic yaitu substansi yang mencetuskan rasa lapar .yaitu :neuropeptide Y (NPY) NPY dilepaskan ketika simpanan energi menurun dan menghambat POMC sehingga mengurangi aktivitas melanocortin dan meningkatkan pengambilan makanan.b. agouti-related protein (AGRP). AGRP menginhibisi efek dari MCR meningkatkan pengambilan makanan.Pembentukan AGRP yang berlebihan dapat menyebabkan obesitas.

(2) Substansi anorexigenic yaitu substansi yang menghambat selera makan.Neuron proopiomelanocortin (POMC), substansi yang diproduksinya adalah : -melanocyte-stimulating hormone (-MSH) cocaine-and-amphetamine-related transcript (CART). Neuron POMC melepas -MSH berikatan dengan reseptor melanocortin (MCR) pada nukleus paraventrikular Aktivasi pada MCR mengurangi pengambilan makanan meningkatkan pemakaian energi, Inhibisi akan meningkatkan pengambilan makanan dan mengurangi pemakaian energi sehingga dapat menyebabkan obesitas.

Faktor yang meregulasi kuantitas pengambilan makanan (1) regulasi jangka pendek yang bertujuan untuk mencegah seseorang makan terlalu banyak dalam suatu kesempatan demi optimalisasi sistem pencernaan dan (2) regulasi jangka panjang yang bertujuan memelihara simpanan energi secara konstan dalam waktu yang relatif lama dan erat kaitannya dengan status gizi. Pembagian tersebut akan mempermudah menentukan faktor-faktor terkait kuantitas pengambilan makanan.

Regulasi jangka pendek dalam pengambilan makanan1. Inhibisi akibat pengisian lambungMakanan masuk lambung akan mengalami distensi. sinyal ditransmisikan melalui nervus vagus ke pusat kenyang-lapar selera makan akan berkurang atau hilang. 2. Stimulasi yang disebabkan hormon gastrointestinalGhrelin adalah hormon yang dilepaskan oleh sel-sel oxyntic di saluran cerna khususnya lambung. Hormon ini mengalami peningkatan pada saat puasa, sesaat menjelang makan, dan mengalami penurunan setelah makan. Diduga Hormon ini bersifat orexigenic karena meningkatkan pengambilan makanan pada penelitian menggunakan hewan coba.

3. Inhibisi yang disebabkan hormon gastrointestinalKolesistokinin (CCK) adalah hormon yang dilepaskan ketika lemak memasuki duodenum. CCK ini akan menurunkan selera makan dengan cara mengaktivasi jaras melanokortin.Peptide YY (PYY) adalah hormon yang dilepaskan oleh traktus gastrointestinal (khususnya ileum dan kolon) yang bersifat menekan rasa lapar.Pengeluaran hormon PYY ini dipengaruhi oleh jumlah kalori yang dicerna dan komposisi makanan, di mana semakin banyak lemak yang masuk semakin banyak hormon PYY yang dikeluarkan.Glucagon-like peptide yang memperkuat sekresi insulin. Baik glucagon-like peptide dan insulin sama-sama bersifat menekan selera makan.

4. Reseptor oralAktivitas mulut saat makan seperti mengunyah, membasahi, mengulum dan mengecap yang memberi sinyal ke hipotalamus untuk menghentikan rasa lapar.Mekanisme inhibisi rasa lapar ini hanya bertahan 20-40 menit, jauh lebih singkat dibandingkan inhibisi rasa lapar yang disebabkan oleh pengisian sistem gastrointestinal.

Regulasi jangka panjang dalam pengambilan makananEfek konsentrasi glukosa, asam amino dan lipid dalam darah (glukostatik, aminostatik, lipostatik) Kajian secara neurofisiologis juga mendukung melalui observasi: Peningkatan kadar glukosa darah meningkatkan aktivitas neuron glukoreseptor pada nukleus ventromedial dan paraventrikular Peningkatan kadar glukosa darah juga meningkatkan aktivitas neuron glukosensitif pada pusat lapar di hipotalamus. Beberapa asam amino dan lipid juga mempengaruhi rasa lapar-kenyang melalui jaras yang hampir sama dengan glukosa. 2. Regulasi yang disebabkan oleh temperaturPada saat tubuh terpajan suhu yang rendah, maka secara fisiologis tubuh akan mengalami peningkatan laju metabolisme dan membutuhkan lemak dalam jumlah tinggi sebagai insulator.

3. Faktor psikososialkebiasaan makan yang rutin dan terjadwal sehingga membuat seseorang makan karena memang sudah waktunya (bukan karena lapar), gaya hidup seperti hiburan, bisnis dan waktu senggang yang turut menentukan kapan seseorang makan.Stress, cemas, depresi, dan bosan juga menentukan perilaku makan manusia melalui mekanisme yang tidak melibatkan mekanisme pemenuhan kebutuhan energi, baik pada hewan percobaan maupun manusia. Faktor-faktor psikososial ini mampu mengalahkan faktor-faktor intrinsik fisiologis yang mengatur selera makan.

4. Sinyal umpan balik dari jaringan adiposa menekan rasa lapar pada hipotalamus.Leptin sawar darah otak reseptor terutama pada neuron POMC pada nukleus arkuata dan paraventricular Mengakibatkan:(1) Penurunan produksi stimulator rasa lapar, seperti NPY dan AGRP, (2) Aktivasi neuron POMC yang menyebabkan pelepasan -MSH dan menstimulasi reseptor melanokortin, (3) Meningkatkan produksi corticotropin releasing hormone yang menekan rasa lapar, (4) Meningkatkan aktivitas jaras simpatis yang menimbulkan peningkatan laju metabolik dan penggunaan energi, (5) Menurunkan sekresi insulin menimbulkan penurunan aktivitas penyimpanan energi. Defek pada reseptor leptin akan menimbulkan rasa lapar yang berkepanjangan dan memicu hiperfagia dan obesitas parah. Resistensi leptin juga dapat menimbulkan obesitas, di mana leptin diproduksi dalam jumlah adekuat namun terjadi resistensi sehingga penderita akan makan terus-menerus.

JALUR NEUROHUMORAL DI HIPOTALAMUS

28. Shown are POMC/CART anorexigenic neurons and NPY/AgRP orexigenic neurons in the arcuate nucleus of the hypothalamus, and their pathways.28

2929Physiologic Regulation of Energy BalanceSubstantial evidence suggests that body weight is regulated by both endocrine and neural components that ultimately influence the effector arms of energy intake and expenditure. This complex regulatory system is necessary because even small imbalances between energy intake and expenditure will ultimately have large effects on body weight. For example, a 0.3% positive imbalance over 30 years would result in a 9-kg (20-lb) weight gain. This exquisite regulation of energy balance cannot be monitored easily by calorie-counting in relation to physical activity. Rather, body weight regulation or dysregulation depends on a complex interplay of hormonal and neural signals. Alterations in stable weight by forced overfeeding or food deprivation induce physiologic changes that resist these perturbations: with weight loss, appetite increases and energy expenditure falls; with overfeeding, appetite falls and energy expenditure increases. This latter compensatory mechanism frequently fails, however, permitting obesity to develop when food is abundant and physical activity is limited. A major regulator of these adaptive responses is the adipocyte-derived hormone leptin, which acts through brain circuits (predominantly in the hypothalamus) to influence appetite, energy expenditure, and neuroendocrine function (see below).Appetite is influenced by many factors that are integrated by the brain, most importantly within the hypothalamus (Fig. 74-2). Signals that impinge on the hypothalamic center include neural afferents, hormones, and metabolites. Vagal inputs are particularly important, bringing information from viscera, such as gut distention. Hormonal signals include leptin, insulin, cortisol, and gut peptides. Among the latter are ghrelin, which is made in the stomach and stimulates feeding, and peptide YY (PYY) and cholecystokinin, which are made in the small intestine and signal to the brain through direct action on hypothalamic control centers and/or via the vagus nerve. Metabolites, including glucose, can influence appetite, as seen by the effect of hypoglycemia to induce hunger; however, glucose is not normally a major regulator of appetite. These diverse hormonal, metabolic, and neural signals act by influencing the expression and release of various hypothalamic peptides [e.g., neuropeptide Y (NPY), Agouti-related peptide (AgRP), -melanocyte-stimulating hormone ( -MSH), and melanin-concentrating hormone (MCH)] that are integrated with serotonergic, catecholaminergic, endocannabinoid, and opioid signaling pathways (see below). Psychological and cultural factors also play a role in the final expression of appetite. Apart from rare genetic syndromes involving leptin, its receptor, and the melanocortin system, specific defects in this complex appetite control network that influence common cases of obesity are not well defined.Energy expenditure includes the following components: (1) resting or basal metabolic rate; (2) the energy cost of metabolizing and storing food; (3) the thermic effect of exercise; and (4) adaptive thermogenesis, which varies in response to chronic caloric intake (rising with increased intake). Basal metabolic rate accounts for ~70% of daily energy expenditure, whereas active physical activity contributes 510%. Thus, a significant component of daily energy consumption is fixed.Genetic models in mice indicate that mutations in certain genes (e.g., targeted deletion of the insulin receptor in adipose tissue) protect against obesity, apparently by increasing energy expenditure. Adaptive thermogenesis occurs in brown adipose tissue (BAT), which plays an important role in energy metabolism in many mammals. In contrast to white adipose tissue, which is used to store energy in the form of lipids, BAT expends stored energy as heat. A mitochondrial uncoupling protein (UCP-1) in BAT dissipates the hydrogen ion gradient in the oxidative respiration chain and releases energy as heat. The metabolic activity of BAT is increased by a central action of leptin, acting through the sympathetic nervous system, which heavily innervates this tissue. In rodents, BAT deficiency causes obesity and diabetes; stimulation of BAT with a specific adrenergic agonist ( 3 agonist) protects against diabetes and obesity. Although BAT exists in humans (especially neonates), its physiologic role is not yet established. Homologues of UCP-1 (UCP-2 and -3) may mediate uncoupled mitochondrial respiration in other tissues.

30neuron proopimelanocortin / cocain and amphetamine-regulated transcript (POMC/ CART) NPY/AGRP (agouti related peptide) 30

Obesitas Obesitas didefinisikan sebagai suatu kelainan yang ditandai dengan penimbunan jaringan lemak tubuh secara berlebihan (WHO,2000; Syarif, 2002, 2003).Epidemiologi:Prediktor anak akan obes: dari riwayat BBL. Prediktor paling kuat: adanya parental obesity (2xlipat utk anak 85persentil=overweight; >95=obese

Estimasi lemak tubuh menggunakan rumus Deurenberg : body fat percentage = 1.2(BMI) + 0.23(age) - 10.8(sex) - 5.4Sex : 1 untuk pria dan 0 untuk wanitaUntuk pria, obesitas lemak tubuh >25%. 21-25% = borderlineUntuk wanita >33%. 31-33% borderlineTolak ukur lainnya : ketebalan kulit subscapular, triceps, biceps, suprailiac, dan pengukuran lainnya seperti lingkar pinggang dan pinggul.Dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA) scanning : paling sering digunakan oleh peneliti untuk mengukur komposisi tubuh. Kelebihan : dapat mendeteksi distribusi lemak regionalKekurangan : tidak dapat membedakan lemak subkutan atau visceral. Lemak visceral dapat diukur dengan CT scan dan MRI

Lemak abdomen punya hubungan dengan resiko-resiko yang ditimbulkan obesitas obesitas android lebih punya hubungan kuat dengan komorbiditas dibanding obesitas gynecoid.Lingkar pinggang lebih dari 84 cm pada pria dan 80 cm pada wanita : resiko kardiovaskuler yang lebih tinggiMenurut ATPIII, lingkar lebih dari 102 cm pada pria dan 88 cm pada wanita : memerlukan intervensi terapeutik. Standar pada populasi asia lebih rendah.Remaja dengan BMI yang tinggi akan berresiko untuk mengalami komorbiditas obesitas pada saat dewasaKlasifikasi BMI internasional40 kg/m2 (obese class III) should beBatas tambahan23 kg/m2 or higher representing increased risk275 kg/m2 or higher as representing high riskCut-off point hanya membantu kemudahan, harus diingat bahwa makin tinggi BMI, makin tinggi resikoKlasifikasi untuk Asia-PasifikKlasifikasi IMT(kg/m2)Risiko ko-morbiditasLingkar perut1.0 (pria) Tipe android > dikaitkan dg komplikasi spt resistensi insulin, DM, HT, hiperlipid, dll. Mekanisme asosiasi tsb belum dik, tapi mungkin: adiposit intraabd > lypotically active

ETIOLOGIPenyebab multifaktorial & blm dik pasti:Fk lingkungan (aktivitas, gaya hidup, fk sosio-ekonomi, nutrisi, kecenderungan parental): gg keseimbangan energiDefek gen, sindromGg sistem kontrol, cth: resistensi leptin

Obesitas idiopatik (90% kasus)Obesitas endogen (10% kasus)Perawakan tinggi (TB/U P50)Perawakan pendek (TB/U P5)Riwayat obesitas keluarga (+)Riwayat obesitas keluarga (-)Fungsi mental pdu dbNFungsi mental sering retardasiUsia tulang normalUsia tulang terlambat

Faktor resiko untuk obesitas : genetik dan lingkungan.Melalui faktor genetik, dapat disebabkan gene tunggal ataupun multipel gen.Gen penyebab belum dimengerti jelas, mungkin ada hubungan dengan polimorfisme gen melanocortin-4 receptor, beta-3-adrenergic receptor, dan peroxisome-proliferator-activated receptor (PPAR)-gamma 2. Lingkungan : asupan makanan dan faktor aktivitasBanyak hormon, neurotransmitters, dan signal neurogenik mempengaruhi selera makan dan asupan.Endocannabinoids meningkatkan selera makan, absorbsi nutrien, dan stimulasi lipogenesis.Hormon melanocortin mempengaruhi selera makan.Beberapa hormon GIT yang memberi rasa kenyang (satiety) : GLP-1, neuropeptide YY (PYY), dan cholecystokinin, leptin, pancreatic amylinHormon mayor yang menyebabkan rasa lapar : ghrelin (fundus gaster)Memiliki ayah yang obes, ibu berat normal : resiko anak obes meningkat. Sedangkan kebalikannya tidak.Obesitas sentralLemak daerah abdomen terdiri dari : Lemak subkutanLemak intra-abdominal : lemak omental, mesenterial, dan retroperitoneal (antara dorsal usus dan ventral ginjal)Vena porta pembuluh darah tunggal bagi jaringan adiposa, dan berhubungan langsung dengan hati asam lemak bebas akan lebih cepat dari daerah visceral dibanding lemak daerah subkutan.

Obesitas sentralPenilaian : Secara ideal menggunakan CT scan dan MRIDapat menggunakan waist-hip ratioLingkar perut diukur pertengahan antara batas bawah iga dan krista iliaca, kedua kaki dilebarkan 20-30 cm dan ekspirasi penuhBatasan : 90 cm pria, 80 cm wanita

Leptin Bahasa Greek leptos, artinya kurus.Semenjak penemuan leptin, rasa lapar dan kenyang lebih kompleks dibanding model simpel dari nucleus ventromedial hypothalamus dan pusat kenyang limbik dan pusat makan di hypothalamus lateral16-kd protein, diproduksi di jaringan lemak putih, dan sedikit di placenta, otot skelet, fundus gaster pada tikus.Fungsi bermacam-macam : metabolisme KH, tulang, reproduksi. Belum dimengerti jelas.Peran utama : untuk regulasi berat tubuh dengan mengirim signal kenyang ke hypothalamusOrang obese biasanya resisten terhadap leptin, meski kadar leptin tinggi.Peningkatan leptin yang tinggi juga membawa resiko untuk gagal jantung kongestif.Obesitas genetik : monogenetik90% kasus obesitas karena gen : faktor poligenik.Proopiomelanocortin (POMC) dan alphamelanocyte-stimulating hormone (alpha-MSH) bekerja pada reseptor melanocortin 4 (MC 4) untuk mengurangi asupan harian. Mutasi pada salah satu gen ini dapat menjadi penyebab obesitas.POMC mutations : pasien biasanya rambutnya merah karena penurunan produksi MSH, dan juga adrenal insufficiency karena penurunan ACTH.5% anak obes memiliki mutasi MC4 atau POMC.

Komorbiditas obesitasCardiometabolic syndromeType 2 diabetesHypertensionDyslipidemiaCoronary heart diseaseOsteoarthritisStrokeGall bladder diseaseObstructive sleep apneaGastroesophageal reflux disease (GERD)Some cancers (endometrial, breast, and colon)

Adiposit dipercaya merupakan kelenjar endokrin yang menghasilkan peptida dan metabolit yang dapat mengatur berat tubuhProduk-produk yang dihasilkan adiposit : cytokines, tumor necrosis factor-alpha, interleukin 6, lipotransin, monocyte chemo-attracting protein-1 (MCP-1), plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), adipocyte lipid-binding protein, acyl-stimulation protein, prostaglandins, adipsin, perilipins, lactate, leptin, adiponectin, monobutyrin, phospholipid transfer protein.Enzim penting dalam metabolisme adiposit : endothelial-derived lipoprotein lipase (lipid storage), hormone-sensitive lipase (lipid elaboration and release from adipocyte depots), acyl-coenzyme A (acyl-CoA) synthetases (fatty acid synthesis), and a cascade of enzymes (beta-oxidation and fatty acid metabolism).

PemeriksaanFull lipid panel : fasting cholesterol, triglycerides, high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) levels. Mengindikasi dislipidemia.Hepatic panel : seharusnya normal, tapi kelainan dapat mengindikasi fatty liver atau NASH. Thyroid function tests : seharusnya normal. Hasil abnormal hipotiroid primer. Biasanya cukup dengan periksa kadar thyrotroph serum. Biasanya pada pasien obesitas ringan. 24-Hour urinary free-cortisol test : curiga Cushing syndrome atau hipercortisolemia lainnyaFasting glucose and insulin test : curiga resistensi insulin (hasil peningkatan insulin puasa dan serum c-peptide)Evaluation of degree of fat : BMI, lipat kulit, dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA), bioelectrical impedance analysis, ultrasonography untuk menentukan ketebalan lemak. Kriteria standard untuk mengukur lemak visceral : MRI dan CT scanning; alternatif yg lebih murah USG dan bioelectrical impedance.Histologic findings : Android obesity obesitas hipertropik dengan pembesaran adiposit. Obesitas hiperseluler biasanya pada obesitas yang dimulai di masa kanak-kanak atau remaja, tapi dapat ditemukan pada orang obese ekstrim.

Program penurunan berat badanPasien harus memiliki target yang jelas dan realistik. Tanpa kedua itu, sebaiknya tidak usah memulai program.Prinsip SMART : Specific, Measurable, Attainable, Realistic, and Timely.Untuk menetapkan target spesifik, pasien harus menjawab 6 pertanyaan : Who - Who is involved?What - What do I want to accomplish?Where - Identify a location.When - Establish a time frame.Which - Identify requirements and constraints.Why - Identify specific reasons, purpose, or benefits for the goal.

Contoh batas realistis : -10% BB dalam 6 bulanTarget defisiensi kalori 500-1000 tiap hari.Pasien overweight dengan BMI 27-35, penurunan kalori 300-500kcal/hari - hingga 1 kg/minggu.Setelah 6 bulan, kecepatan penurunan berat badan akan melambat karena terjadi penurunan energy expenditureTotal lemak harus < atau sama dengan 30% energi total penurunan LDL

Aktivitas fisikSebagai tambahan dari penurunan asupan kalori.Untuk pasien obese, terapi dimulai perlahan dan ditingkatkan secara bertahap.Dimulai dengan berjalan 30 menit, 3x seminggu 45 menit 5x semingguKurangi waktu santai (sedentary)Sibutramine dan orlistat : disetujui FDA untuk pemakaian jangka panjang, digunakan untuk pasien obesitas.Sibutramine peningkatan tekanan darah dan denyut jantung. KI pada riwayat hipertensi , PJK, CHF, arythmia, riwayat stroke.Orlistat : menghambat absorbsi lemak 30%. Perlu penggantian vitamin larut lemakTerapi bedah : hanya dilakukan pada BMI di atas 40 atau 35 dengan komorbiditas. Dilakukan sebagai alternatif terakhir.Gastric banding atau bypass gastricFarmakoterapi Orlistat (Xenical, Alli) hambat lipase pankreas kurangi pencernaan lemak dan absorbsi.Lorcaserin (Belviq) menurunkan asupan makanan dengan memberi rasa kenyang dengan aktivasi 5-HT2C receptors pada neuron pro-opiomelanocortin (anorexigenic) di hipothalamus. Bersama dengan diet dan olahraga. Juni 2012Phentermine/topiramate (Qsymia) disetujui FDA Juli 2012. diberi bersama diet kalori dan olahraga. Digunakan untuk pasien dengan minimal 1 komorbiditas.D-fenfluramine tidak dipakai karena masalah kelainan katup jantung dan hipertensi pulmonerFluoxetine tidak disetujui FDA karena tidak efektif menurunkan berat badan dan berbahayaFenfluramine ditarik tahun 1997 (bersama D-fenfluramine) karena kelainan jantung, katup dan hipertensi pulmoner.Diethylpropion (25 mg TID) and phentermine digunakan untuk pemakaian jangka pendek Phendimetrazine (30 mg/d) and benzphetamine (20-50 mg TID) tidak digunakan di USAMazindol ditarik sejak 2001 di US; hanya untuk pemakaian jangka pendek. (1 mg TID).Phenylpropanolamine alpha-adrenoreceptor agonist untuk jangka pendek (25 mg TID), berhubungan dengan stroke ischemia, dan sudah ditarik. Methylphenidate tidak disetujui FDA untuk menurunkan berat badanBupropion sebagai antidepressan dan penghentian rokok, berhubungan dengan penurunan BB sedikit atau sedang

Sibutramine : supresan nafsu makan. Menghambar reuptake NE, serotonin dan dopamine. Memiliki banyak efek samping KV.Ephedrine and caffeine : pilihan kedua dalam penanganan obesitas. Meningkatkan energy expenditure (dan menurunkan nafsu makan). Efek samping : tachycardia, hipertensi, palpitasi. Phentermine and topiramate : amine simpatomimetik. Dipercaya melepas NE sehingga meningkatkan konsenstrasi leptin. Topiramate memberikan penurunan BB drastis (15-18%)Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) : fluoxetine, paroxetine bukan obat obesitas yang disetujui, tetapi dapat menyebabkan anorexia sebagai efek samping.Cannabinoid-receptor antagonists : Cannabinoid type 1 (CB1) receptor berhubungan dengan peningkatan nafsu makan. Rimonabant, CB1-receptor antagonist, ESO pada dosis tinggi : pusing, gangguan mood, sakit kepala, mual muntah dan diare.Catechin : ditemukan dalam teh hijau.Lainnya : ghrelin antagonists, alpha-MSH analogs, enterostatin, neuropeptide YY antagonists, beta3-adrenergic agonists, and various nutraceuticals and herbal products (including an extract from the African cactus Hoodia gordonii, which may cause clinically significant appetite suppression). Obat-obat diabetes seperti metformin dan analog GLP-1 (exenatide) dapat mengurangi berat badan pada pasien diabetes tipe 2Leptin. Kombinasi dengan pramlintideProgram dietDianjurkan untuk membuat defisit kalori tiap hariStarvasi : asupan kalori 1200 kcal/hari. Penurunan asupan 500-1000 kcal/hari dari jumlah asupan saat ini.Protein intake 0.8-1.5 g/kgBB (tidak lebih dari 100g/hari)10-30% lemak, sebaiknya 90% PUFA dan < 10% lemak jenuh)Asupan KH 50g/hariCairan 1L atau lebihLow-carbohydrate diets : diet tinggi protein atau tinggi lemak tapi rendah KH yang dapat menyebabkan ketosis. Jika KH kurang dari 50g/hari, ketosis terjadi dan terjadi diuresis natrium penurunan berat badan

Program olahragaLakukan screening KV dan respiratorik sebelum memulai regimen olahraga.Jenis olahraga yang baik adalah aerobik isotonik, 30-60 menit 5-7x/mingguAnaerobic isometric exercise ditambah resistance training dapat ditambahkan. Resistence training sangat baik dalam mengurangi kehilangan massa otot dan menguntungkan pada pasien diabetes.Olahraga juga meningkatkan aktivitas metabolik seluruh tubuh.Olahraga yang pendek (10 menit) lebih mudah dilakukan pasien dibanding olahraga lama.

Substitusi lemakOlestra (Olean) sebagai suplemen diet dan zat tambahan pada makanan (potato chips dan cracker). Memiliki kalori 0 kcal/g, sedangkan lemak 9.1 kcal/g. Olestra terdiri dari sucrose polyester backbone with 6-8 fatty-acid side chains; struktur ini terlalu besar untuk dihidrolisis GIT.Rasa tidak selezat lemak biasa. Efek samping : flatulence, bloating, diarrhea, loose stools. Terjadi malabsorbsi vitamin larut lemak.Sitostanol (Benecol) : stanol ester dari tanaman, digunakan sebagai pengganti margarin. Menghambat absorpsi kolesterol, tetapi tidak mempengaruhi kadar triglyceride atau HDL-CSurgery Vertical-band gastroplastyGastric bypassGastric pacing: menggunakan elektroda yang dipasang di gaster Additional procedures : Visceral fat removal, omentectomy, subcutaneous fat panniculectomy, and large-volume subcutaneous fat liposuction. Komplikasi post-operatif : Striktur stomaErosi atau ulkusDiareMalansorbsiDefisiensi nutrisi dan vitaminDumping syndromeKebocoran mediastinis, peritonitis