LO 1

Definisi Immunodefisiensi

Definisi

• “Defisiensi dari respons imun atau suatu kelainan yang ditandai dengan defisiensi dari respons imun”

(Elsevier Saunder .Dorlands Pocket 28th Edition Medical Dictionary. 2009)

• Defek salah satu komponen imun yang menimbulkan penyakit berat bahkan fatal

(Imunologi dasar FK UI)

• Secara umum, dibagi menjadi kongenital dan didapat

• Kongenital / primer (jarang): defek genetik• Didapat / Sekunder (sering): akibat malnutrisi,

kanker yg menyebar, pengobatan dengan imunosupresan, infeksi sel sistem imun yang nampak pd HIV

Penyebab Primary imuunodeficiency

• Mutation– Dapat mempengaruhi bagian tubuh manapun

dandapat menyebabkan severe disease• Polymorphism

– Dapat mempengaruhi bagian tubuh manapun dandapat menyebabkan moderate risk of infection

• Polygenic disorder– Menyerang terutama antibodies danmenyebabkan

severe disease

Mutation

• Affect both T and B cell• Result in SCID (severe combined

Immunodeficiency)• SCID is the most severe type of ID disease• Cause by cytokhine gamma chain receptor

defect,RAG mutation, mutation in zap-70• Autosomally inherited & family inherited

Polymorphism

• Menyerang allel dari gen.• HLA(human leukosit antigen) diatur oleh polymorphic

gene, deffect pada HLA dapatmeningkatkan resiko infeksi hepatitis B , hepatitisC , HIV

• MBL(mannan binding lectin) juga diatur olehpolymorphic gen , berfungsi mengikat gula padadinding bakteri dan mengaktifkan classic-pathway.

• Deffect MBL meningkatkan resikoinfeksi

• Disebakan interaksi antar gen dan faktor lingkungan• CVID(common variableID)

– Menyebabkan infeksi rekuren pada sistem pernafasan– Bisa juga menyebakan masalah pada gut,skin,nervous system �

• IgA deficiency– Celiac disease �

• IgG2 deficiency �• Spesifik immune defisiency

– Paling sering terdapat pada masa infancy dan post splenectomy

Gambaran umum

• Adanya defisiensi imun harus dicurigai bila ditemukan tanda-tanda klinis sbb:– Peningkatan kerentanan thd infeksi & jenis infeksi

tgt dr komponen sistem imun yg defek– Rentan thdp jenis kanker tertentu– Terjadi akibat defek pematangan / aktivasi limfosit– Imunodefisiensi tertentu berhubungan dengan

peingkatan insidens autoimunitas

Gangguan fungsi sistem imun yang umumGangguan fungsi sistem imun Penyakit yang menyertai

DefisiensiSel BSel TFagosit

Komplemen

- Infeksi bakteri rekuren seperti otitis media, pneumonia rekuren- Kerentanan meningkat terhadap virus, jamur, dan protozoa- Infeksi sistemik oleh bakteri yang dalam keadaan biasa

mempunyai virulensi rendah, infeksi bakteri piogenik- Infeksi bakteri, autoimunitas

DisfungsiSel BSel T

FagositKomplemen

- Gamopati monoklonal- Peningkatan sel Ts yang menimbulkan infeksi dan penyakit

limfoproliferatif- Hipersensitivitas, beberapa penyakit autoimun- Edem angioneurotik akibat tidak adanya inhibitor esterase C1

LO 2

Etiologi

LO 3

Epidemiologi

AIDS

• WHO memperkirakan bahwa AIDS telah membunuh lebih dari 25 juta jiwa sejak pertama kali diakui tahun 1981

• Secara global, antara 33,4 dan 46 juta orang kini hidup dengan HIV.

• Afrika Sub-Sahara merupakan wilayah terburuk yang terinfeksi, dgn perkiraan 21,6 sampai 27,4 juta jiwa kini hidup dengan HIV.

LO 4

patfis

LO 5

Klasifikasi

12/17/09

Defisiensi Imun nonspesifik

• Dibagi menjadi 3:– Def komplemen– Def Interferon dan lisozim– Def sel NK– Def sistem fagosit

Defisiensi Komplemen

• Defisiensi komponen/fungsi komplemen menimbulkan infeksi bakteri yang rekuren & peningkatan sensitivitas terhadap penyakit autoimun– Defisiensi komplemen kongenital– Defisiensi komplemen fisiologik– Defisiensi komplemen didapat

Defisiensi Komplemen KongenitalDef. inhibitor esterase C1 Def. C2 dan C4 Def. C3 Def. C5 Def. C6, C7, C8

Angioedem herediter aktivitas C1 tdk terkontrol & produksi kinin permeabilitas kapiler m↑.C2a & C4a dilepas sel mast melepas histamin edem lokal.Kulit, sal.cerna dan napas dpt terkena edem laring yg fatal.

Penyakit serupa LES kegagalan eliminasi kompleks imun yg komplemen dependen.

Infeksi mikroba piogenikTdk adanya C3 fragmen kemotaktik C5 tdk diproduksi kompleks Ag-Ab-C3b tdk diendapkan di membran gangguan opsonisasi.

Kerentanan thdp infeksi bakteri yg berhubungan dgn gangguan kemotaktik.

Gangguan dlm lisis kerentanan thdp septikemi meningokokus & gonokokus ↑ derajat infeksi nesseria, sepsis, artritis, & DIC ↑.

Defisiensi Komplemen FisiologikHanya ditemukan pada neonatus yang disebabkan kadar C3,C5 dan B-cell yang masih rendah.

Defisiensi Komplemen DidapatEtiologi: Depresi sintesis (mis: pada sirosis hati dan malnutrisi protein/kalori)Pada anemia sel sabit gangguan aktivasi komplemen ↑ resiko infeksi salmonela dan pneumokok.

Def. C1q,r,s Def. C4 Def. C2 Def. C3 Def. C5-C8 Def. C9Tjd bersamaan dgn pnykt autoimun (LES) def.inhibitor esterase C1 C4/C2 terus mengaktifkan bahan(plasmin) edem lokal berbagai alat tubuh

Byk tjd pd LES

Byk tjd pd LES(defisiensi komplemen paling sering terjadi)

Infeksi bakteri rekuren ↑

Kerentanan infeksi ↑Terutama neseria

≠ ada tanda infeksi rekurenLisis masih dapat terjadi atas pengaruh C8 tanpa C9perlahan(jarang ditemukan)

Defisiensi Interferon dan LisozimDefisiensi interferon kongenitalDapat menimbulkan infeksi mononukleosis yang fatal

Defisiensi interferon dan lisozim didapatDitemukan pada malnutrisi protein/kalori

Defisiensi Sel NKDefisiensi kongenital Ditemukan pada penderita dengan osteopetrosis (defek osteoklast &

monosit) Def NK Autoantibodi ↑ imunodefisiensi

Defisiensi didapatTerjadi akibat Imunosupresi / radiasi defisiensi sel NK

Defisiensi Sistem Fagosit– Fagosit dapat menghancurkan mikroorganisme tanpa bantuan

komplemen.– Defisiensi fagosit (fagosit turun sampai 500/mm3) defisiensi

neutrofil infeksi berulang kerentanan infeksi piogenik ↑

Defisiensi kualitatifFungsi fagosit (kemotaksis,menelan/memakan dan membunuh mikroba) ↓

Defisiensi kuantitatif↓ produksi / ↑ destruksi neutropenia, granulositopenia

Defisiensi kualitatif No. Defisiensi Keterangan 1 Chronic

Granulomatous Disease (CGD)

Infeksi rekuren berbagai mikroba, baik negarif-Gram (escherichia,serratia,kleibsiela) maupun positif-Gram (stafilokok).- Merupakan penyakit X-linked resesif pd usia 2 tahun pertama- Ditemukan defek neutrofil & ketidakmampuan membentuk peroksid hidrogen/metabolit oksigen toksik lainnya.

2 Glucose-6-phosphate dehydrogenase

-Penyakit X-linked resesif dgn gambaran klinis seperti CGD.-Ditemukan anemia hemolitik-Disebabkan oleh def. Generasi NADPH-Gejala mulai terlihat pd usia < 2 tahun-Kelainan klinis yg ditemukan : limfadenopati, hepatosplenomegali & KGB yg terus mengeluarkan cairan.-Selain di KGB infeksi kronik & akut jg terjadi di kulit, saluran cerna, hati & tulang

No. Defisiensi Keterangan 3 Mieloperoksidase

(DMP) Ditemukan infeksi mikroba rekuren terutama K. Albicans dan S. AureusKemampuan neutrofil membunuh terganggu.

4 Sindrom Chediak-Higashi (SCH)

-Sangat jarang ditemukan.-Ditandai dgn infeksi rekuren, piogenik, terutama streptokok dan stafilokok.-Kebanyakan penderita meninggal pd usia anak.-Ditemukan neutrofil dgn kemotaksis & kemampuan membunuh yg abnormal dgn aktivitas sel NK & kadar enzim lisosom menurun.

5 Sindrom Job -Berupa pilek berulang (tdk terjadi inflamasi normal), abses stafilokok, eksim kronis dan otitis media.-Kemampuan neutrofil menelan-memakan tdk menunjukkan kelainan, tetapi kemotaksis terganggu.-Kadar IgE serum ↑↑↑ & dpt ditemukan eosinofilia.

6 Sindrom leukosit malas (lazy leucocyte)

Berupa rentanan terhadap infeksi mikroba yg beratJumlah neutrofil ↓, respons kemotaksis (asal nama sindrom), respons inflamasi terganggu.

7 Adhesi leukosit Penyakit yg ditandai dgn infeksi bakteri & jamur rekuren & gangguan penyembuhan lukaEfek sitotoksik neutrofil, sel NK & sel T tergganggu

Defisiensi imun spesifik

Defisiensi Kongenital/Primer

• Jarang terjadi.Defisiensi Imun Primer Sel BTerjadi karena hipogamaglobulinemia (kadar Ig rendah)

X-linked hipogama- globulinemia

Hipogama- globulinemia

sementara

Common variable Hypogamma- globulinemia

Def. Imunoglobulin yg selektif

(disgamaglo-bulinemia)

• Semua serum Ig↓, KGB tidak mengandung B-cell

• Pre-sel B (kadar normal) tidak bisa menjadi sel B matang↓sel Binfeksi bakteri rekuren ↑

• Terjadi pada bayi dgn sintesis Ig (IgG)terlambat walaupun IgM & IgA normal gangguan Th sel B tidak terbentuk

• Menyerupai X-linked hipogamaglobulin-emia

• Jumlah Sel B & Ig G normal , kemampuan memproduksi dan / melepas Ig mengalami gangguan

• ↓ kadar 1 /lebih Ig, sedangkan kadar Ig yang lain normal /↑

Macam Defisiensi Sel B

Macam Defisiensi Sel B

Defisiensi Imun Primer Sel TDef sel T yg disertai pula dg Ig yg rendah (tdk ada respon imun thdp vaksinasi)

Aplasi Timus Kongenital(sindrom diGeorge) Kandidiasis Mukokutan Kronik

• Terjadi karena defisiensi sel T• Sel B,sel plasma , kadar Ig normal, namun

tidak dpt membentuk Ab setelah vaksinasi

• Infeksi jamur nonpatogenik (Candida albicans) pada kulit & selaput lendir – gangguan fungsi sel T yang selektif

Macam Defisiensi Sel T

Defisiensi Imun Primer Sel B dan Sel T

SCID Sindrom Nezelof Sindrom Wiskott-Aldrich

Ataksia telangiektasi

Def.adenosin deaminase

Tidak ada sel B & T limfositopeniaRentan terhadap infeksi (CMV, pneumositis karini, & candida)

Sel T ↓, def. sel B bervariasi, kadar Ig (↓/N/↑) respon Ab thdp Ag spesifik ↓/ - Rentan infeksi rekuren

Trombositopeni, ekzem, IgM↓, IgG N, IgA & IgE↑ infeksi rekuren

Mengenai saraf, endokrin, dan sistem vaskular gerakan otot yg tdk terkoordinasi & dilatasi pembuluh darah kecil (telangiektasi)

Adenosin deaminase tdk ditemukan dlm semua sel kadar bhn toksik (ATP & deoksiATP) dlm sel limfoid ↑

Macam Defisiensi Sel B dan Sel T

Defisiensi Imun Spesifik FisiologikKehamilan Usia tahun pertama Usia lanjut

Kehamilan Peningkatan aktifitas sel Ts atau efek supresif fktr humoral yg dbtk trofoblast def imun selular utk kelangsungan hidup fetus

Jumlah sel T yg ada msh brupa sel T naive sel T tdk mmberikan respon imun yg adekuat thdp antigen

Involusi timus mnjd jar lemak produksi sel T ↓ dan sel T memori ↑ ttpi sulit utk berkembang repon CMI ↓ respon imun tergangtung dari persediaan sel T tergntung dr persediaan sblmnya

Defisiensi Imun Spesifik Fisiologik

Defisiensi Imun Didapat atau Sekunder

• Malnutrisi• Infeksi• Obat, trauma,tindakan kateterisasi dan bedah• Penyinaran• Penyakit berat• Kehilangan ig/leukosit• Stress• Agammaglobulinemia dengan timoma

Defisiensi Imun Didapat atau Sekunder

• Malnutrisi– Malnutrisi dan defisiensi zat besi dapat menimbulkan depresi

sistem imun terutama pada imunitas selular.– Defisiensi Zn dan Mg menurunkan imunitas selular, terutama

sekresi sitokin Th1 yang sering kali terjadi pasca operasi.• Infeksi

– Pada beberapa keadaan, infeksi virus dan bakteri dapat menekan sistem imun. Malaria dan rubela kongenital dapat menimbulkan defisiensi antibodi

• Obat, trauma, tindakan kateterisasi dan bedah– Imunosupresi merupakan efek samping steroid dan obat sitotoksik

sudah sering digunakan pada penyakit autoimun dan pencegahan penolakan transplanmenekan sistem imun.

– Jumlah neutrofil yang berfungsi sebagai fagosit dapat menurun akibat pemakaian obat kemoterapi, analgesik, antihistamin, antitiroid, antikonvulsi, penenang dan antibiotik.

• Penyinaran– Dalam dosis tinggi penyinaran menekan seluruh

jaringan limfoid, sedang dalam dosis rendah dapat menekan aktivitas sel Ts secara selektif.

• Penyakit BeratDefisiensi imun didapat bisa terjadi akibat berbagai penyakit yang menyerang jaringan limfoid seperti penyakit Hodgkin, mieloma multiple, leukemia, limfosarkoma. Uremia menekan sistem imun dan menimbulkan defisiensi imun. Gagal ginjal dan Diabetes menimbulkan defek fagosit sekunder yang mekanismenya belum jelas.

• Kehilangan imunoglobulin/leukositDapat terjadi karena tubuh kehilangan protein yang berlebihan seperti pada penyakit ginjal dan diare

• Stress– Sistem imun berintegritas dengan stres.

Rangsangan stres akut seperti bising, anxietas akut meningkatkan jumlah sel T dalam sirkulasi.

– Banyak faktor mempengaruhi jumlah sel CD4+ antara lain steroid endogen, mekanismenya belum jelas.

– Sekresi steroid yang normal dapat mempertahankan tekanan darah. Peningkatan sekresi steroid sebagai respons terhadap berbagai stres fisiologik seperti latihan jasmani yang berat dan lama atau emosi.

– Sistem imun nonspesifik juga dapat menginduksi sekresi steroid sebagai respons terhadap infeksi.

– Akibat kadar steroid yang tinggi adalah defisiensi imun.

• Agamaglobulinemia dengan timoma– Disertai dengan menghilangnya sel B total dari sirkulasi. – Eosinopenia atau aplasi sel darah merah dapat pula

menyertai agamaglobulinemia.

Defisiensi Imun Spesifik Sekunder

Defisiensi Imun Spesifik Sekunder

Defisiensi Imun Spesifik Sekunder

Definisi AIDS

• HIV (Human Immunodeficiency Syndrome) adalah virus retro yang menginfeksi sistem imun terutama sel CD4+ dan menimbulkan destruksi sel tersebut.

• Partikel HIV terdiri atas dua untaian RNA dalam inti protein yang dilindungi envelop lipid asal pejamu.

• Terdiri dari 2 type : HIV-1 dan HIV-2.• AIDS adalah kumpulan gejala atau penyakit yang

disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus HIV yang termasuk famili retroviridae, merupakan tahap akhir dari infeksi HIV.

Siklus Hidup Retrovirus

Patogenesis Penyakit Infeksi HIV1. PRIMARY INFECTION

2. LYMPHOID INFECTION

3. ACUTE SYNDROME

4. IMMUNE RESPONSE

5. LATENCY

6. AIDS

Gejala Klinis

• Phase I – Asymptomatic• CD4 count >500 cells per

microliter of blood• Flu like symptoms

• Phase II – Symptomatic• CD4 count around 200 cells

per microliter of blood• Weight loss, fatigue, diarrhea,

infections, etc.• Phase III– Late Symptomatic

• CD4 count <200 cells per microliter of blood

• Full blown AIDS

GEJALA MAYOR

• Berat badan turun lebih dari 10% dalam 1 bulan • Diare berkepanjangan lebih dari satu bulan • Demam berkepanjangan lebih dari satu bulan • Penurunan kesadaran dan gangguan neurologis

(saraf) • Demensia /HIV ensefalopati

GEJALA MINOR

• Batuk menetap lebih dari satu bulan• Dermatitis generalisata yang gatal• Adanya penyakit herpes zoster dibeberapa tempat

dan atau berulang• Kandidiasis orofaringeal• Limfadenopati generalisata• Infeksi jamur berulang pada alat kelamin wanita

KRITERIA AIDS

• Bila didapatkan 2 gejala mayor dan 1 gejala minor• Sel CD4+ < 200/mL atau limfosit total < 1200/dL

LO 6

Prognosis dan komplikasi

LO 7

Diagnosis Banding

LO 8

Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN PENUNJANG• Pemeriksaan darah tepi

– Hb– Leukosit total– Hitung jenis leukosit (presentasi)– Morfologi limfosit– Hitung trombosit

• Pemeriksaan imunoglobulin kuantitatif (IgG, IgA, IgM, IgE)• Kadar antibodi terhadap imunisasi sebelumnya (fungsi IgG)

– Titer antibodi tetanus, difteri– Titer antibodi H. influenzae

• Penilaian komplemen (komplemen hemolisis total = CH50)• Evaluasi infeksi (LED atau CRP, kultur, dan pencitraan yang sesuai)

LO 9

Penatalaksanaan

• Mengurangi kejadian dan dampak infeksi– Menjauhi subyek dengan penyakit menular– Memantau dengan baik pasien terhadap infeksi– Menggunakan antibiotik/antiviral yang benar– Imunisasi aktif/pasif bila memungkinkan

• Memberikan komponen sistem imun yang defektif dengan transfer pasif atautransplantasi.– Pemberian globulingamma kepada pasien dengan def. Ig tetentu

(tidakpada def. IgA)– Infus sitokin seperti IL-2, GM-CSF, M-CSF, dan IFN-gamma

kepadasubyek dengan penyakit tertentu

• Transfusi :– Netrofil kepada subyek dengan def. Fagosit– Polietilen Glikol digabung dengan adenosin

deaminase (PEG-ADA)untuk SCID– Limfosit autologus yang sudah menjalani

transfection dengan ADAuntuk mengobati Severe Combined Immunodeficiency

• Transplantasi : stem cell dari sum-sum tulang dalam usaha memperbaiki kompetensi imun2

PencegahanMempertahankan gizi yang baikMemelihara kebersihan badanMenghindari makanan yang kurang matangMenghindari kontak dengan orang yang menderita penyakit

menular Menghindari merokok dan obat-obat terlarangMenjaga kebersihan gigi untuk mencegah infeksi di mulutVaksinasi diberikan kepada penderita yang mampu membentuk

antibodi. Kepada penderita yang mengalami kekurangan limfosit B atau limfosit T hanya diberikan vaksin virus dan bakteri yang telah dimatikan (misalnya vaksin polio, MMR dan BCG).

Reverse transciptase inhibitors Fungsi :• berlawanan dengan DNA transkripsi yang fungsinya

untuk mesintesis rantai DNA• menghambat bahan genetik HIV diubah dari RNA

menjadi DNA. – AZT (ZDV, zidovudine) – Didanosine – Zalcitabine– Stavudine – Lamivudine

Protease InhibitorsFungsi : • Menghambat siklus hidup HIV• Menghambat respon enzim untuk pembentukan protein struktur

HIV– Saquinavir (SQV) – Indinavir (IDV) – Ritonavir (RTV) – Nelfinavir (NFV) – Amprenavir (APV) – Lopinavir (LPV) – Atazanavir (ATV, TAZ) – Fosamprenavir (FPV) – Tipranavir (TPV) – Darunavir (DRV)

Fusion Inhibitors

Fungsi : • Mencegah pengikatan HIV pada sel • Berikatan dengan gp41 lalu bergabung

dengan sel host –Enfuvirtide (T-20)–Maraviroc (MVC)