Pleno Pemicu 3 Blok Imunologi

Kelompok 2

• Tutor : dr.Irma• Ketua : Nadya Arini Puspasari• Sekretaris : Yogiswara Wiwardhana A.S• Penulis : Claudia Audi Susanto• Anggota :1. Marco2. Erri Pratama3. Wenny Damayanti4. Nathalia D.A. Patanduk5. Florence Stella6. Riyanti Devi Widia N.7. Carissa Evelyn Tany8. Ayu Saraswati9. Vania Trixie Pinontoan

Pemicu 3

Seorang anak laki – laki usia 12 tahun dibawa ke poliklinik rumah sakit dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelumnya yang disertai ruam pada kulit seluruh tubuh. Demam tidak disertai batuk pilek atau sesak napas. Selain itu pasien juga mengeluh sakit di bagian ulu hati, mual, kurang nafsu makan dan sakit kepala. Keluhan pegal – pegal , sakit pada otot badan dan sendi dirasakan pasien namun tidak begitu hebat. Nafsu makan pasien juga berkurang sejak demam.Pada pemeriksaan fisik didapat : kesadaran kompos mentis, N : 72x/menit, RR: 22x/menit , S : 38,5 derajat celcius. Cor-pulmo dalam batas normal. Abdomen : nyeri tekan epigastrium ( + ). Nampak rash makulopapular pada trunkus dan ekstremitas. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan : Hb : 12,4 g/dL ( N : 10 – 16 g/dL ), Ht : 38% ( N: 33-38 % ) , leukosit : 4300 /uL ( N : 4000- 11000 /uL ) , trombosit : 125.000 /uL( N : 200.000 – 400.000/uL )

Apa yang dapat dipelajari dari kasus ini ?

Unfamiliar Terms

1. Ruam : perubahan warna pada kulit manusia berupa gatal – gatal , bentol dan iritasi

2. Cor – pulmo : jantung – paru3. Rash makulopapular : bintik – bintik dan benjolan kecil kemerahan

pada kulit4. Trunkus : bagian tubuh5. Compos Mentis : kesadaran normal , sadar sepenuhnya6. Nyeri tekan epigastrium : nyeri tekan pada ulu hati

Rumusan Masalah1. Apa hubungan demam 4 hari dengan ruam seluruh tubuh ?2. Apa penyebab timbulnya demam dan ruam seluruh tubuh ?3. Apa ada predileksi umur dan jenis kelamin untuk keluhan demam dan

ruam ?4. Demam tanpa batuk pilek dan sesak napas . DD/ apa yang dapat

disingkirkan ?5. Sakit ulu hati, mual , kurang nafsu makan dan sakit kepala. Apa

penyebabnya ?6. Apa penyebab pegal – pegal , sakit pada otot badan dan sendi ?7. Apa hubungan kurang nafsu makan dengan demam ?8. Apa interpretasi pemeriksaan fisik ? Apa kesimpulannya ?

9. Cor – pulmo normal. Apa diagnose banding yang dapat disingkirkan ?

10. Apa penyebab nyeri tekan epigastrium ?11. Apa hubungan nyeri tekan epigastrium dengan demam dan ruam ?12. Apa penyebab rash makulopapular pada trunkus dan ekstremitas ?13. Kenapa dapat terjadi di trunkus dan ekstremitas ?14. Bagaimana mekanisme terjadinya rash makulopapular ?15. Apa interpretasi pemeriksaan lab ? Apa kesimpulannya ?16. Apa hubungan trombositopenia dengan ruam dan demam

Curah Pendapat1. Demam : respon tubuh terhadap infeksi . Ruam : respon tubuh terhadap infeksi virus dan manifestasi reaksi alergi2. Infeksi virus 3. Infeksi virus campak ( pada anak ), rubella, demam dengue ( Semua umur ) , Kawasaki . Predileksi jenis kelamin

tidak ada4. Tidak ada kelainan paru5. Kelainan lambung, kurang oksigen6. Gejala yang menyertai infeksi virus7. Lidah pahit , kurang sekresi air liur8. Kesadaran baik, nadi normal, takipneu, suhu meningkat dan RR cepat9. Tidak ada kelainan jantung dan paru10. Kelainan pada lambung11. Infeksi virus12. Infeksi virus13. ?14. Virus masuk B sel IgE basophil histamine permeabilitas pembuluh darah meningkat rash makulopapular15. Hb normal , Ht normal , trombosit menurun , lekosit normal . Kesimpulan : trombositopenia16. Kemungkinan DBD, infeksi virus

Mind Mapping

Infeksi Virus

Definisi, struktur dan

klasifikasi

Patfis

Mekanisme respon imun

terhadap virus

Faktor yang berperan

dalam respon imun terhadap

infeksi virus

Prosedur diagnostic

Tatalaksana virus

Demam dengue dan

DBD

Learning Objective 1Definisi, struktur & klasifikasi virus

VIRUS

• Mikroorganisme yang ukurannya paling kecil, hanya mempunyai satu jenis asam nukleat (DNA/RNA), dan diselubungi oleh suatu kapsul protein

• Mikroorganisme intraseluler obligat yang bereplikasi di dalam sel dengan menggunakan komponen asam nukleat dan komponen sintesis protein dari sel pejamu

• Intraseluler obligat : harus berada di dalam sel organisme hidup agar dapat hidup dan berkembang biak

• Mikroorganisme yang dapat menimbulkan kerusakan sel/jaringan setelah berikatan dengan reseptor dan masuk ke dalam sel pejamu. Karena mengganggu sintesis protein dan fungsi dari sel normal

STRUKTUR VIRUS

Kapsid : selubung protein yang membungkus asam nukleat/bahan genetik, yang berfungsi untuk melindunginya dari nuklease sel pejamu

• Nukleokapsid : satu kesatuan asam nukleat dan kapsid• Beberapa virus tertentu punya envelop : struktur yang berasal dari

sitoplasma/membran inti sel pejamu yang berfungsi sebagai perlindungan terhadap protease

Ivan Buntara

http://micro.magnet.fsu.edu/

1. DNA VIRUS

Virus DNA berenvelop

Poxviridae

Herpesviridae

Virus DNA tanpa envelop

Adenoviridae Papovaviridae

ParvoviridaeHepadnaviridae

Macam2 virus DNA

2. RNA VIRUS

Macam2 virus RNA

Learning Objective 2Patogenesis & patofisiologi infeksi bakteri

REPLIKASI DAN PENYEBARAN

• Virus yang melakukan replikasi di dalam sel akan menyebabkan sel lisis dan virus dapat menyebar ke sel-sel disekitarnya. Penyebaran dapat terjadi secara ekstraseluler dan intraseluler

• Ekstraseluler : pelepasan virus ke CES, aliran darah, limfe, saraf, dan sebagainya

• Intraseluler : sel-sel yang terinfeksi melakukan adjacent [misalnya masuk ke jaringan limfe atau difusi pasif secara langsung di permukaan sel], melalui sel yang tidak terinfeksi, dan membentuk jembatan sitoplasma

• Selama replikasi virus, produk-produk toksin juga dihasilkan dan menyebabkan produksi mediator-mediator inflamasi

Portal Entry Virus

1. Traktus respiratorius : Rhinovirus, Adenovirus, Influenza General : RSV, Corona Variola, Varicella, Morbili, Rubella, Parotitis

2. Traktus digestivus : lokal - Rotavirus, Norwalk3. Traktus genitalis : HSV 1 – HSV 2, HPV, CMV, HBV, HIV4. Kulit

Lokal : HPV, VZV, molluscum contagiosum, HSV General : Arbovirus (serangga); HBV, CMV(Trancutaneus)

5. Conjungtiva : Adenovirus 8, HSV 1, Enterovirus 70.6. Infeksi fetus

Transplasenta : Rubella, CMV, HIV, VZV, Parvovirus B 19 Kelahiran : HSV 2, HBV

Learning Objective 3Mekanisme respon imun terhadap infeksi virus

Respon Imun Terhadap Infeksi Virus

Learning Objective 4Faktor yang mempengaruhi respon imun terhadap infeksi virus

Faktor Yang Berperan Pada Infeksi Virus

• Interferon Sitokin berupa glikoprotein yang diproduksi makrofag yang diaktifkan sel NK dan berbagai sel tubuh yang mengandung nukleus dan dilepas sebagai respons terhadap infeksi virus.- kerja : menghambat translasi dari protein virus- ada 3 jenis :

> alpha> beta> gamma diinduksi o/ antigen dan T-effector

diinduksi o/ virus

Faktor Yang Berperan Pada Infeksi Virus

• CD4+ (Th), efeknya: Mengaktifkan makrofag Membantu pembentukan Ab & respon sel CTL/Tc.

• CD8+ (CTL), efeknya: Menghancurkan peptida virus yg dipresentasikan bersama MHC-1 Menghancurkan sel yg terinfeksi

Faktor Yang Berperan Pada Infeksi Virus

Fagositosis makrofag terutama di RES dan alveolar macrophages membatasi infeksi virus

Demam↑ suhu inaktivasi partikel virus dan inhibisi replikasi virus

Mucociliary clearancegerakan mukosiliari di sal. pernafasan melindungi tubuh penjamu. Perokok ↑frek. terkena infeksi virus di sal. Pernafasan

Faktor Host usia dan malnutrisi

Learning Objective 5Prosedur diagnostik infeksi virus

ELISA

• Enzyme Linked Immunoabsorbent Assay• Untuk menemukan antibodi• Antigen yang bertanda enzim ditambahkan dengan antibodi serum

yang akan dicari dan substrat zat warna. Sehingga perubahan warna yang terjadi sesuai dengan jumlah antibodi yang terdapat dalam serum tersebut

• Pemeriksaan ini kurang sensitif

FIKSASI KOMPLEMEN

• Menemukan antigen atau antibodi yang hanya bereaksi ketika terdapat komplemen

• Serum antibodi dicampur dengan antigen dan komplemen. Setelah itu ditambahkan sel darah merah dan hemolisin

• Bila sel darah lisis, berarti komplemen tidak diikat dan tidak terbentuk kompleks antigen-antibodi

FLUORESCENCE IMMUNO ASSAY

• Antibodi dilabel dengan molekul fluoresen, kemudian ditambahkan ke sel yang memiliki antigen spesifik dan diperiksa dengan mikroskop fluoresen

• Cara langsung : menemukan antigen, Ig, dan komplemen di sel/jaringan penderita

• Cara tidak langsung : menemukan antibodi di serum penderita dengan mereaksikannya ke sel terlebih dahulu

Learning Objective 6Tatalaksana pada infeksi virus (farmako & non-farmako)

Farmakologi• Terapi simptomatik : antipiretik,

analgesik, dekongestan, terhadap batuknya

• Antivirus• Berikan antibiotik jika terjadi

komplikasi bakterial

Non - farmakologi• Pencegahan komplikasi berupa

kejang/konvulsi, kebiruan/sianosis, dehidrasi, syok

• Pemberian nutrisi yang adekuat• Istirahat yang cukup

Learning Objective 7Pencegahan infeksi virus

Pencegahan Infeksi Virus

• Promosi kesehatan & pencegahan khusus (host, agent, lingkungan) • Vaksinasi

Primer

• Diagnosa dini, pencegahan perluasan & komplikasi• Konsumsi makanan bergizi, jaga kebersihan, sirkulasi udara &

pencahayaan, menghindari penyebab

Sekunder

• Pencegahan cacat & kematian, rehabilitasi

Tersier

Learning Objective 8Dengue fever, DBD, Dengue Shock Syndrome (etiologi, pidemiologi, patogenesis,

patofisiologi, gejala, pemeriksaan fisik & penunjang, komplikasi, tatalaksana, prognosis, DD)

spektrum klinis DBD (WHO, 1997)

Dengue Fever

• Demam disertai 2 atau lebih gejala penyerta seperti sakit kepala, nyeri dibelakang bola mata, pegal, nyeri sendi ( athralgia ), rash, mual, muntah dan manifestasi perdarahan. Dengan hasil laboratorium leukopenia ( lekosit < 5000 /mm3 ), jumlah trombosit cenderung menurun < 150.000/mm3 dan didukung oleh pemeriksaan serologis.

Diagnosis

• Diagnosis Suspek Infeksi dengue ditegakkan bila terdapat 2 kriteria berikut:

• Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas berlangsung selama 2-7 hari• Manifestasi perdarahan: sekurang-kurangnya uji tourniquet (Rumple Leede)

positif

• Probable• Demam tinggi mendadak• Ditambah 2 atau lebih gejala/tanda penyerta:

• Muka kemerahan• Konjungtiva kemerahan• Nyeri kepala• Nyeri belakang bola mata• Nyeri otot & tulang• Ruam kulit• Manifestasi perdarahan• Mual dan muntah• Leukopenia (Lekosit = 5000 /mm3)• Trombositopenia (Trombosit < 150.000 /mm3 )• Peningkatan hematokrit 5 - 10 %, sebagai akibat dehidrasi

• Dan terdapat sekurang-kurangnya satu dari kriteria berikut:• Pemeriksaan serologi Hemaglutination Inhibition (HI) test sampel serum tunggal; titer ³ 1280 atau tes antibodi IgM dan IgG positif,

atau antigen NS1 positif.• Kasus berlokasi di daerah dan waktu yang bersamaan dimana terdapat kasus konfirm Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue

• Confirmed / diagnosis pasti• Kasus probable disertai sekurang-kurangnya satu kriteria berikut:

• Isolasi virus Dengue dari serum• Pemeriksaan HI Test Peningkatan titer antibodi 4 kali pada pasangan serum akut dan

konvalesen atau peningkatan antibodi IgM spesifik untuk virus dengue• Positif antigen virus Dengue pada serum atau cairan serebrospinal (LCS=Liquor Cerebro

Spinal) dengan metode immunohistochemistry, immunofluoressence atau ELISA• Positif pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR)

Dengue Hemorrhagic Fever

Kriteria Diagnosis

• Kriteria klinis• Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas selama 2-7 hari• Manifestasi perdarahan (spontan/tes Rumple Leed)• Pembesaran hati• Gangguan sirkulasi/syok

• Kriteria Laboratoris• Trombositopenia hitung trombosit <100.000/mm³• Hemokonsentrasi ↑ hematokrit 20%

Derajat DHFDerajat 1 Derajat 2 Derajat 3 Derajat 4

Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet

Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdarahan lain

Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, tampak gelisah

Syok berat, nadi sulit/tidak dapat diraba dan tekanan darah sulit terukut

DDDiagnosis Gejala khas Campak (Morbili) • Ruam yang khas

• Batuk-pilek-mata merah• Luka di mulut• Riwayat terpajan kasus campak• Belum imunisasi campak

Campak Jerman (Rubella)

Famili : togaviridaeGenus : rubivirusCiri-ciri = (envelope, RNA virus)

• Ruam yang khas• Pembesaran kelenjar getah bening belakang telinga & leher

Eksantema subitum (Roseola) • Ruam muncul saat suhu turun• Terutama pada bayi (6-18 bulan)

Cacar air (Chickenpox, Varisela)

Famili : PoxviridaeCiri : berenvelop , DNA virus

• Ruam yang khas• Riwayat terpajan kasus cacar air

DDDiagnosis Gejala khasDemam Skarlet (Infeksi kuman Streptokokus beta-hemolitikus grup A)

• Tampak sakit berat, demam tinggi• Ruam merah kasar di seluruh tubuh, biasanya berawal di daerah lipatan (leher, ketiak, lipat paha)• Peradangan hebat pada tenggorokan & ‘strawberry tongue’

Infeksi virus (enterovirus, DBD, chikunguya, EBV, HSV, dll)

• Ruam non spesifik• Gejala sistemik

Infeksi bakteri (meningokokus, tifoid, dll) • Ruam non spesifik• Gejala sistemik

MumpsVirus : mumps virusFamili : paramyxoviridaeGenus : RubulavirusCiri: RNA virus dan tidak berkapsul

• Riwayat pajanan alergen

Dengue Shock Syndrome

Ditemukan tanda: • kegagalan peredaran darah• kulit teraba lembab dan dingin• sianosis di sekitar mulut• nadi menjadi cepat dan lembut• tampak lesu, gelisah• secara cepat masuk dalam fase syok (seringkali pasien mengeluh nyeri di

daerah perut sesaat sebelum syok) Syok selama periode demam prognosis buruk

• nadi lembut, cepat, kecil sampai tidak dapat diraba• Tekanan nadi↓ = 20 mmHg, tekanan sistolik ↓ sampai 80 mmHg atau lebih

rendah. • pemeriksaan laboratorium ditemukan trombositopenia dan

hemokonsentrasi • trombosit < 100.000/μl ditemukan di antara hari sakit ke 3-7 • ↑kadar hematokrit (bukti adanya kebocoran plasma) • hipoproteinemia, hiponatremia, kadar transaminase serum• nitrogen darah↑

Tatalaksana

• Prinsip utama : terapi suportif• Terpenting : pemeliharaan volume cairan sirkulasi (asupan cairan

oral / suplemen cairan intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi)

Protokol 1

Observasi dan pemberian cairan suspek DBD dewasa tanpa syok di UGD

Protokol 2

Pemberian cairan pada suspek DBD dewasa di ruang rawat

* vol cairan kristaloid yang diperlukan:1500 + 20 x (BB – 20)

** pemantauan disesuaikan dengan fase/hari perjalanan penyakit dan kondisi klinis

Protokol 3

Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit > 20%

Protokol 4

Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa

Kasus DBD :Perdarahan spontan & massif : - epistaksis tidak terkendali

- hematemesis melena- perdarahan otak

Syok (-)

Hb, Ht, trombo, leuko, pemeriksaan hemostasis (KID)Golongan darah, uji cross match

KID (+)Transfusi komponen darah:*PRC (Hb<10g/dL)*FFP*TC (trombo<100.000)**Heparinisasi 5000-10000/24 jam drip*Pemantauan Hb,Ht, trombo tiap 24 jam*Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam kmdn

KID (-)Transfusi komponen darah:*PRC (Hb<10g/dL)*FFP*TC (trombo<100.000)*Pemantauan Hb,Ht, trombo tiap 24 jam*Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam kmdn

Cek APTT tiap hari, target 1,5-2,5 kali kontrol

Protokol 5

Tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa

Kesimpulan

• Kita telah mempelajari tentang struktur,klasifikasi virus,patogenesis/patofisilogi dari virus,respon imun terhadap virus,tatalaksana penyakit yang disebabkan virus,dan pencegahannya.

• Kemungkinan terdiagnosis penyakit infeksi virus demam dengue karena terdapat demam ( akut 2-7 hari ) , ditandai dengan 2 atau lebih manifestasi seperti nyeri kepala, myalgia , atralgia , dan manifestasi perdarahan serta trombositopenia

Saran

• Sebelum penyakit terjadi,maka kita harus melakukan pencegahan berupa pemeriksaan kadar Hb,Ht, pemeriksaan darah perifer lengkap serta kadar elektrolit.

• Memberi asupan gizi yang baik serta memeriksa kondisi utama dari pasien

• Jika dinyatakan penyakit +,maka lakukanlah tata laksana pengobatan infeksi virus/dbd sesuai protokol ( 1-5 ) menurut PAPDI

Daftar Pustaka

• Rahajoe, N.N, Basir, D., Makmuri, M.S., Kartasasmita C.B.,2005, Pedoman nasional tuberkulosis anak, Unit kerja koordinasi Pulmonologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia.

• Visser LJ, Seymonsbergen E, Nibbering PH, Van den Broek PJ, Vn Furth R. Yops of Yersinia enterocolitica inhibit receptor –dependent superoxide anion production by human granulocytes. Infect Immun 1999; 67: 1245-50

• 26. Jiang Y, Magli L, Russo M. Bacterium-dependent induction of cytokines in mononuclear cells and their pathologic consequences in vivo. Infect Immun 1999; 67: 2125-30

• Baratawidjaja K. Imunologi Dasar. Ed 7. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2006.

• Suyono S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta 2001. Balai penerbitan FKUI.• Suhendro, Leonard Nainggolan, Khie Chen, Herdiman T. Pohan, 2014. Demam Berdarah Dengue. Ilmu

Penyakit Dalam, Interna Publishing. Hal 539-547.