Pemicu 2-Kelompok 18 Pleno
-
Upload
stepvani-megawati -
Category
Documents
-
view
65 -
download
5
description
Transcript of Pemicu 2-Kelompok 18 Pleno
PEMICU 2JANGAN MAKAN OBAT SEMBARANGAN
Kelompok 18
Blok Hematologi
2010
KELOMPOK 18
Tutor : dr. Ria Buana Ketua : Stephanie S.C 405100050 Sekretaris : Stepvani M 405100133 Penulis : Ellen 405100163 Anggota : 1. Yessica theresia ibrahim 4050901022. Rima rizki M 4050902033. Amran cleopatra S 4050902674. Regina widjaja 4051000385. Desi natalia 4051000586. Paulus jonathan 4051000797. Suryeti 405100081 8. Sherly desnita S 4051001089. Dafid pratama 40510018410.Guntur A.B 405100288
PEMICU 2JANGAN MAKAN OBAT SEMBARANGAN
Kesimpulan dari hasil Medical Check Up seorang pria berumur 42thn, adalah anemia dengan anjuran berkonsultasi ke dokter. Karena sibuk, pria tersebut tidak ke dokter dan hanya mengkonsumsi obat penambah darah mengandung besi yang didengar dari iklan radio. Teteapi setelah 1 bulan lamanya mengkonsumsi obat penambah darah, pria tersebut malahan merasa cepat lelah, lemas, dan sering mengantuk sehingga sukar berkonsentrasi. Setelah merasakan hal tersebut baru dia pergi ke dokter untuk berkonsultasi. Dokter menjelaskan kepadanya bahwa seseorang dengan anemia tidak boleh mengkonsumsi obat sembarangan. Karena harus dilakukan pemeriksaan lanjutan terlebih dahulu baru boleh dilakukan pengobatan. Dokter yang merawat meminta untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium kembali dan didapat hasil: Hb= 8 g/dL (N: 12-15 g/dL); VER 97 fl (N: 82-92 fl); HER 30 pg (N: 27-31 pg); KHER 35 Vol % (N: 35-37 Vol %).
Setelah menerima hasil laboratorium diatas dokter melakukan anamnesa kembali dengan lebih rinci pada pria tersebut dengan menanyakan mengenai kebiasaan makan, apakah ada perasaan tidak enak dalam mengecap, apakah ada rasa kesemutan atau baal, dan apakah ada merasa sering lupa.
Untuk konfirmasi hasil pemeriksaan laboratorium dokter memintakan evaluasi gambaran morfologi darah tepi.
Laporan hasil evaluasi morfologi darah tepi adalah sebagai berikut:Eritrosit : Normokrom normositer, anisositosis, polikromasia (+),
tampak ada beberapa eritrosit membesar dengan adanya bentuk cincin plasmodium di dalamnya
Leukosit : kesan jumlah normal, tampak morfologi normal, sel muda/blast (-)
Trombosit : kesan jumlah normal, morfologi normal
Apa yang dapat dipelajari dari pemicu diatas?
UNFAMILIAR TERMS
1. Medical Check Up: pemeriksaan umum secara berkala sebagai bentuk pencegahan dengan mendatangi tenaga medis
2. Baal : mati rasa3. Anisositosis : ukuran eritrosit yang
bervariasi4. Polikromasia : keadaan dimana eritrosit
bersifat asidofil atau basofil yang dpat ditemukan pada penyakit retikulositosis dan eritropoiesis
PERUMUSAN MASALAH
1. Mengapa setelah 1 bulan mengkonsumsi obat penambah darah, pria tersebut merasa lelah, lemas dan mengantuk?
2. Mengapa seseorang dengan anemia tidak boleh mengkonsumsi obat sembarangan?
3. Mengapa dokter memerlukan anamnesa kembali?
4. Bagaimana interpretasi laporan hasil pemeriksaan morfologi darah tepi dan pemeriksaan laboratorium?
CURAH PENDAPAT
1. Kemungkinan:1. ESO2. Intake Fe yang tidak adekuat3. Obat yang diberikan tidak sesuai dengan
penyebab penyakit4. Gangguan absorbsi obat2. Anemia gejala dari penyakit lain
penyakitnya harus diobati terlebih dahulu3. Untuk menyingkirkan diagnosis banding:
kebiasaan makan : asupan gizitidak enak dalam mengecap : atrofi papil lidahbaal; sering lupa : def. vit B 12
4. Pemeriksaan laboratorium: Hb rendah : anemia VER tinggi : makrositik HER dan KHER normal : normokrom
Pemeriksaan morfologi darah tepi: Eritrosit:
Normokrom normositer Anisositosis Polikromasia (+) Cincin plasmodium kemungkinan malaria Eritrosit membesar karena plasmodium
vivax
MIND MAPPING
Pria 42 thn
Anemia ?
Konsumsi obat penambah darah
Lelah, lemas, mengantuk, sulit
konsentrasiDokter
Pem. lab Pem morfologi darah tepi
anamnesa
AnemiaMakrositik
normokrom
Normositik normokromCincin plasmodiumEritrosit membesar
Malaria Vivax
LEARNING OBJECTIVE
1. MM. Anemia Makrositik Normokrom2. MM. Anemia Normositik Normokrom3. MM. Anemia Hemolitik4. MM. Malaria5. MM. Metabolisme Vitamin B12 dan
Asam Folat
LO 1MM. ANEMIA MAKROSITIK NORMOKROM
DEFINISI ANEMIA MAKROSITIK Secara morfologis : eritrosit besar (makrositosis)
yang ditandai dengan MCV/VER >95 fl. Kebanyakan normokrom, kadang-kadang hipokrom.Kelompok anemia dengan eritroblas ini di sumsum tulang memperlihatkan kelainan pematangan inti lebih lambat dibanding dengan sitoplasmaDefek yang mendasari maturasi inti tidak sinkron sintesis DNA terganggu Etiologi : dalam klinik disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 atau folat
ANEMIA MAKROSITIK NORMOKROM
Anemia makrositerAnemia makrositer
Megaloblastik Non-megaloblastik
Defisiensi B12
Defisiensi as folat
-Kurangnya asupan.
-Kesalahan faktor intrinsik.-Kompetisi dgn mikroorganism
e.-Obat pemicu malabsorbsi.
-kurangnya asupan.
-kebutuhan meningkat.
-Anemia hemolitik.
-Obat pemicu malabsorbsi.
-berhubungan dgn eritropoiesis yg
meningkat.-anemia hemolitik.
-penyakit hati.-anemia mieloptisik.
Anemia aplastik.
Penyebab anemia defisiensi B12
Pasca gastrektomi Obat yang merusak kerusakan mukosa lambung sumber faktor intrinsik telah dibuang A. megaloblastik
Organisme intestinal Kolonisasi sejumlah besar bakteri dalam usus halus mengkonsumsi kobalamin intestinal sebelum diabsorbsi
Kolonisasi sejumlah besar bakteri met garam empedu terganggu Steatorrhea
Abnormalitas ileum Tiap gangguan yang bersamaan dengan kapasitas absorbsi ileum
Nitrous oxide Menghirup nitrous oxide (sbg obat bius) menghancurkan kobalamin yang endogen (pemakaian berulang dan berkepanjangan
Etiologi Anemia Makrositer
Penyebab anemia defisiensi asam folat
Asupan yang tidak adekuat Diet yang tidak seimbang (peminum alkohol, usia belasan tahun, bayi)
Keperluan yang meningkat Kehamilan, bayi, keganasan, peningkatan hematopoiesis, hemolisis
Malabsorbsi Spure tropical, spure non-tropical, obat-obatan (ethanol, phenytoin, barbiturat)
Metabolisme yang terganggu Penghambat dihydrofolat reductase. Alkohol, defisiensi enzim (jarang)
Kehilangan folat berlebihan lewat urin
Penyakit hati aktif, gagal jantung kongestif
Obat-obatan yang menggangu metabolisme DNA
Antagonis purin, antagonis pirimidin, antagonis folat (metotreksat paling toksik)
Gangguan metabolik (jarang) sindrom Lesch-Nyhan
Anemia megaloblastik dengan penyebab tidak diketahui
Anemia megaloblastik refrakter, anemia diseritropoietik kongenital
Etiologi Anemia Makrositer
Anemia makrositer
retikulosit
Normal/menurunmeningkat
Riwayat pendarahan
akut
Anemia pasca perdarahan akut
An.def.B12/asam folat dalam terapi
Sumsum tulang
megaloblastik Non-megaloblastik
B12 serum rendah
Anemia def.B12
Asam folat rendah
Anemia def.asam folat
•Faal tiroid
•Faal hati
•diplastikAn. Pada hipotiroid
An.pada peny.hati
kronik Sind.mielodisplastik
PATOFISIOLOGI ANEMIA MAKROSITER (MEGALOBLASTIK)
Patofisiologi Defisiensi asam folat dan vitamin B12 gangguan sintesis DNA sel eritroblast gangguan maturasi inti sel maturasi inti lambat kromatin longgar dan sel besar sel megaloblast eritropoiesis inefektif masa hidup eritrosit pendek anemia
PATOGENESIS ANEMIA MEGALOBLASTIK
Defisiensi Vit B12 & asam
folat
Berfungsi dalam pembentukan DNA inti sel eritroblast
Vit B12 untuk pembentukan myelin
Gangguan sintesis DNA
Sel megaloblast
-Maturasi inti lebih lambat, kromatin longgar-Eritrosit membesar karena pembelahan sel lambat
Hemolisis intramedular
Eritropoiesis inefektif dan masa hidup eritrosit lebih pendek
Anemia
GAMBARAN KLINIS KELAINAN YANG MENYEBABKAN ANEMIA MAKROSITER
Anemia karena eritropoesis yang inefektif Ikterus ringan karena pemecahan globin Glositis dengan lidah berwarna merah,
seperti daging, stomatitis angularis Purpura trombositopenia karena maturasi
megakariosit terganggu
ANEMIA MEGALOBLASTIK
ANEMIA MEGALOBLASTIK
Gambaran Klinis : a. Neuropati vitamin B12 b. Defek tabung saraf (ibu yang sedang
hamil) c. Penyakit kardiovaskular d. Kelainan jaringan lain
Spina bifida (Latin: "tulang belakang split") adalah cacat lahir yang disebabkan oleh perkembangan penutupan tidak lengkap dari tabung saraf embrio. Beberapa tulang yang melapisi saraf tulang belakang tidak sepenuhnya terbentuk dan tetap tidak disatukan dan terbuka. Jika pembukaan cukup besar, hal ini memungkinkan sebagian dari sumsum tulang belakang untuk tetap keluar melalui lubang di tulang. Mungkin ada atau mungkin tidak kantung berisi cairan yang mengelilingi sumsum tulang belakang. Lain cacat tabung saraf termasuk anencephaly, suatu kondisi di mana bagian dari tabung saraf yang akan menjadi otak tidak menutup, dan encephalocele, yang terjadi ketika bagian lain dari otak tetap tidak disatukan.
Temuan laboratorium pada anemia megaloblastik
Hitung darah Anemia berat
Makrositosis dengan anisositosis
Retikulosit terlalu rendah untuk anemia
Sumsum tulang Hiperplasia eritroid yang mencolok
Adanya inti sel megaloblastik di ketiga turunan sel
Besi simpanan normal / tinggi
Kimia darah Bilirubin tinggi (tidak langsung)
Besi serum tinggi, gastrin serum tinggi
Pemeriksaan lain Uji Schilling abnormal (ekskresi <2%) (A.pernisiosa)
Antibodi terhadap sel lambung, faktor intrinsik (A.Pernisiosa)
Kadar vit.B12 SDM, serum (<100pg/mL) rendah (def vit.B12)
Matilmalonat urine tinggi (>10mg/24 jam) (def Vit. B12)
Kadar folat serum (>3pg/mL), SDM (<100pg/mL) rendah (def as.folat)
Histamine-fast achlorhydria (A.pernisiosa)
Defisiensi Vitamin B12 (kobalamin) - asupan yang tidak cukup :vegetarian - malabsorbsi Defek
penyampaian dari kobalamin yg terdapat pada makanan
Produksi IF yang tidak cukup
Gangguan dari Ileum terminalis
Kompetisi pada kobalamin
Obat-obtan
Achlorhidria gasterGastrektomiObat yang menghalangi sekresi asam
Anemia pernisiosaGatrektomi totalAbnormalitas fungsionalTidak adanya IF ynag kongenital
Sprue tropikal/non-tropikalNeoplasmaEnteritis regionalReseksi interstinum
Diphylobotrium latumBakteri blind loop syndrome
P-aminosalicyclic acidKolkisinNeomisin
Lambung tidak dapat membentuk Faktor intrinsik
vitamin B12 tidak dapat diserap ke ileum
vitamin B12 akan tetap berada dalam usus halus dan dibuang melalui tinja.
Penyerapan yang tidak adekuat dari vitamin B12
Anemia Defisiensi Vitamin B12
• PATOFISIOLOGI
ANEMIA Defisiensi Vit.B12
Patofisiologi
Gangguan Sintesis DNA sel-sel eritroblas
Gangguan maturasi inti sel
Timbul Sel-sel MEGALOBLAS
Defisiensi Folat
Defisiensi Vitamin B12
Reaksi metilasi Homosistein metionin
mengubah Metil THF DHF
Gangguan
Penyebab anemia defisiensi asam folat
Asupan yang tidak adekuat Diet yang tidak seimbang (peminum alkohol, usia belasan tahun, bayi)
Keperluan yang meningkat Kehamilan, bayi, keganasan, peningkatan hematopoiesis, hemolisis
Malabsorbsi Spure trpoical, spure non-tropical, obat-obatan (ethanol, phenytoin, barbiturat)
Metabolisme yang terganggu Penghambat dihydrofolat reductase. Alkohol, defisiensi enzim (jarang)
Kehilangan folat berlebihan lewat urin
Penyakit hati aktif, gagal jantung kongestif
Obat-obatan yang menggangu metabolisme DNA
Antagonis purin, antagonis pirimidin, antagonis folat (metotreksat paling toksik)
Gangguan metabolik (jarang) Asiduria urotik herediter, sindrom Lesch-Nyhan
Anemia megaloblastik dengan penyebab tidak diketahui
Anemia megaloblastik refrakter, sindrom Diguglielmo, anemia diseritropoietik kongenital
Gejala klinis anemia defisiensi asam folat
Glossitis (peradangan pada lidah) Diare , nafsu makan hilang
Cheilosis (peradangan pada 1/2 sudut mulut)
Kurang gizi
Tidak nampak abnormalitas neurologik Pucat
Kulit dan mata sedikit kekuningan Peningkatan kadar bilirubin
Denyut nadi cepat & bising sistolik Kemungkinan jantung membesar
EFEK DEF. B12 & FOLAT
Bumil DTS anensefalus, spina bifida, ensefalokel
Infark miokard Peny. Vaskular perifer & serebral Trombosis vena Kemandulan Pigmentasi kulit melanin yang reversibel Aktivitas osteoblast ↓ Neuropati ( B12) Faktor predisposisi kanker usus
Diagnosa Banding• Lekemi akut• Anemia hemolitik (pada krisis hemolitik)• Anemia aplastik• Eritremik mielosis• Penyakit hati yang berat• Hipotiroidisme• Nefritis kronis
Diagnosa• Gejala: anemia, ikterus ringan, glositis, stomatitis, purpura,
neuropati• Apus darah tepi: eritrosit yang besar dengan bentuk lonjong,
trombosit dan leukosit agak menurun didapatkan hipersegmentasi neutrofil, Giant Stab – cell, retikulosit menurun
• Sumsum tulang: hiperseluler dengan sel2 eritroblast yang besar (megaloblast), Giant Stab – cell
• Pada anemia pernicoisa: Schilling test (+)
Terapi1. Supportif
• Transfusi bila ada hipoksia• Suspensi trombosit bila trombositopenia
mengancam jiwa2. Pada defisiensi asam folat
• Asam folat 1-5 mg/hari p.o selama 4-5 minggu
3. Pada defisiensi vit. B12 parenteral seumur hidup dengan dosis 100 μgr setiap 3-4 minggu sekali atau dengan hidroxocobalamin 1000 μgr setiap hari I.M selama seminggu sampai dengan 2 minggu, lalu tiap 3 bulan
PENGOBATAN ANEMIA MEGALOBLASTIK
Anemia Defisiensi vit B12
Anemia Defisiensi folat
Senyawa hidroksikobalamin Asam folat
Rute intramuskular Oral
Dosis 1000 µg 5-15 mg
Dosis awal 6x 1000 µg slm 2-3 mgg Tiap hr slm 4 bln
Pemeliharaan 1000 µg tiap 3 bln Tergantung penyakit yg mendasari
profilaksis Gastrektomi total, reseksi ileum
Kehamilan, anemia hemolitik berat,dialisis, prematuritas
PenatalaksanaanDiberikan asam folat 1-5 mg per hari per oral selama 4-5 minggu apabila tidak terdapat gangguan absorpsi
Pada anemia megaloblastik dilakukan evaluasi: Defisiensi folat/b12 Obat-obatan Alkohol Riwayat bepergian Fungsi GITPrognosa Anemia Megaloblastik
Baik, kecuali bila ada komplikasi kardiovaskuler atau infeksi yang berat
PEMERIKSAAN LAB ANEMIA DEF VIT B12
Sel darah merah besar-besar (makrositik)
Neutrofil hipersegmentasi
Gambaran sumsum tulang megaloblastik
Kadar vitamin B12 kurang dari 100 mg/ml
Pemeriksaan lab anemia def asam folat
Kadar folat sel darah merah < 150 mg/ml
Makroovalosit
Hipersegmentasi sel PMN bilirubin (karena eritropoiesis yang tidak efektif)
Pansitopenia
PEMERIKSAAN LAB DEFISIENSI B₁₂ DAN FOLAT
Pemeriksaan
Nilai normal Hasil pada
def B₁₂
Hasil pada def folat
Vit B₁₂ serum 160-925ng/l atau 120-680 pmol/l
↓ N atau perbatasan
Folat serum 3,0-15,0µg/l atau 4-30nmol/l
N atau↑ ↓
Folat eritrosit 160-640µg/l atau 360-1460 nmol/l
N atau ↓ ↓
PENATALAKSANAAN Medikamentosa.
Anemia tanpa gejala neurologik dicoba hanya dengan asam folat saja dengan dosis 3 X 5 mg/ hari pada anak, 3 X 2,5 mg/ hari pada bayi.
Jika tidak terdapat kenaikan Hb dan kenaikan retikulosit setelah seminggu ditambahkan vitamin B12 dengan loading dose 1000 ug IM 1-3 kali dalam minggu pertama, dilanjutkan dosis maintenance 1000 ug IM setiap bulan.
Terapi diberikan sampai faktor penyebab disembuhkan dan anemia megaloblastik terkoreksi.
Jika terdapat kelainan neurologik, vitamin B12 langsung diberikan. Perawatan khusus:
Transfusi Diet: Anjuran makanan yang kadar vitamin B12 atau asam
folatnya tinggi: protein hewani, tempe, sayurn hijau. Gagal jantung: sesuai dengan terapi gagal jantung kongestif akibat
anemia yaitu: diuretik dan tranfusi.
ANEMIA PERNISIOSA
Anemia pernisiosa
Definisi Paling lazim sebagai penyebab defisiensi B12
Terjadi khas pada anak umur di bawah 10 tahun
Penyebab Tidak ada faktor intrinsik dan adanya atrofi mukosa maupun dektruksi autoimun dari sel-sel parietal
Gejala klinis Atrofi lambung yang mempengaruhi bagian yang mensekresi asam dan pepsin dari lambung, terkecuali antrum
Meningkat pada penyakit
Penyakit imunologik, miksedema, tiroiditis, insufisiensi adenokortikal idiopatik, hipoparatiroidisme
Antibodi dalam sirkulasi : abnormal
Gejala• pembentukan sel darah merah • Pengaruh pada sistem saraf:
• kesemutan di tangan dan kaki• hilangnya rasa di tungkai, kaki dan tangan• pergerakan yang kaku.
• buta warna tertentu, termasuk warna kuning dan biru • luka terbuka di lidah atau lidah seperti terbakar• BB• warna kulit menjadi lebih gelap • linglung • depresi • fungsi intelektual
DIAGNOSA pemeriksaan darah rutin untuk anemia.
tampak megaloblas (sel darah merah berukuran besar). perubahan sel darah putih dan trombosit
Diduga kekurangan pengukuran kadar vitamin B12 dalam darah.
Sudah pasti kekurangan pemeriksaan untuk menentukan penyebabnya Biasanya pemeriksaan dipusatkan kepada faktor intrinsik:
Darah memeriksa adanya antibodi terhadap faktor intrinsik ditemukan pada 60-90% penderita anemia pernisiosa.
Pemeriksaan yang lebih spesifik, yaitu analisa lambung. Dimasukkan selang nasogastrik melalui hidung
tenggorokan lambung Lalu disuntikkan pentagastrin ke dalam vena ambil contoh cairan lambung dan diperiksa untuk
menemukan adanya faktor intrinsik.
DIAGNOSAPenyebabnya belum pasti tes Schilling.
• Diberikan sejumlah kecil vitamin B12 radioaktif per-oral (ditelan) dan diukur penyerapannya.
• Kemudian diberikan faktor intrinsik dan vitamin B12, lalu penyerapannya diukur kembali.
• Jika vitamin B12 tidak diserap tanpa faktor intrinsik, maka diagnosisnya pasti anemia pernisiosa.
PENCEGAHANJika penyebabnya adalah asupan yang kurang, maka anemia ini bisa dicegah melalui pola makanan yang seimbang
Terapipemberian vitamin B12 suntikan. Awalnya suntikan diberikan setiap hari / setiap
minggu, selama beberapa minggu vitamin B12 kembali normal diberikan 1 kali/bulan.
Penderita harus mengkonsumsi tambahan vitamin B12 sepanjang hidupnya.
ANEMIA NON-MEGALOBLASTIK
Anemia non-megaloblastik terdiri dari: Anemia pada penyakit hati kronik
Pemendekan masa hidup eritrosit Gangguan metabolisme zat besi Fungsi sumsum tulang
Anemia pada sindrom mielodisplastik
Tanda dan gejala:
1. Asimtomatik
2. Demam
3. Debilitas fisik meningkat
4. Pengurangan kapasitas transport O2
ETIOLOGI ANEMIA PENY. HATI
1. Pemendekan masa hidup eritrositBagian dari sindrom stres hematologik:infeksi, inflamasi, kanker jaringan rusak Sitokinin ↑ sekuestrasi makrofag ikat >>> zat besi destruksi eritrosit (limpa) ↑ produksi eritropoietin (↓ O/ginjal) rangsang inadekuat pada eritropoiesis (SSTL).Terus menerus malnutrisi transformasi T4 menjadi T3 ↓ hipotiroid fungsional kebutuhan Hb yg mengangkut O2 ↓ sintesis eritropoietin ↓
Aktivasi makrofag oleh sitokinin daya fagositosis ↑ ( bagian dari filter limpa ) & menjadi kurang toleran terhadap perubahan minor dari eritrosit.
2. Gangguan metabolisme zat besiKadar besi yang rendah meskipun cadangan besi cukup adanya gangguan metabolisme zat besi pada penyakit kronis. Anemia disebabkan karena penurunan kemampuan Fe dalam sintesis Hb.Uptake zat besi ke sel- sel usus & pengikatan oleh apoferitin intrasel masih dipertahankan normal, sehingga defek agaknya terjadi saat pembebasan Fe dari makrofag dan sel-sel hepar pada pasien penyakit kronis. Dengan demikian dapat dimengerti bila cadangan Fe dalam tubuh masih dapat tercukupi.
3. Fungsi sumsum tulangPada penyakit kronis, diduga respons terhadap eritropoietin berkurang sehingga terjadi anemia. Agaknya sitokin yg dikeluarkan oleh sel-sel yang rusak bertanggung jawab dalam hal respons ini. Penelitian invitro pada sel hepatoma juga memproduksi eritropoietin menunjukkan bahwa sitokin-sitokin ini mengurangi sintesis eritropoietin.Ada 3 sitokin yakni TNF-α, IL-1, IFN. Semua sitokin tersebut ada dalam plasma pasien inflamasi & kanker serta didapatkan hubungan langsung antara kadarnya & beratnya anemia.
SINDROM MIELODISPLASTIK
sekelompok penyakit neoplastik didapat pada sel induk hemopoietik multipoten yang ditandai oleh meningkatnya kegagalan sumsun tulang dengan kelainan kuantitatif & kualitatif di ketiga jalur sel mieloid.Ciri khas penyakit ini adalah hemopoiesis yang inefektif sehingga sitopenia sering kali menyertai sumsum tulang dengan selularitas yang normal atau meningkat. Gambaran yang sering ditemukan adalah apoptosis yang meningkat dalam sumsum tulang.
KLASIFIKASI SINDR. MIELODISPLASTIK
Sindrom mielodisplastik diklasifikasikan menjadi 3 subgrup menurut:1. Proporsi sel blas dalam darah & sumsum tulang2. Sering tidaknya sideroblas cincin ( <5% ) dalam sumsum tulang3. Proporsi sel monosit dalam darah tepi.
Gejalanya (jika ada) adalah gejala anemia, infeks, atau mudah memar atau berdarah.
LO 2MM. ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROM
DefinisiAnemia normositik
anemia dengan eritrosit berukuran normal tetapi dengan penurunan kandungan Hb secara proporsional, vol sel darah merah, dan jumlah eritrosit per milimeter kubik darah. sel darah merah yang ukurannya normal(MCV/VER normal)
Anemia normokromanemia dengan kandungan Hb secara proporsional, vol sel darah merah dan jumlah eritrosit per milimeter kubik darah. tampilan eritrosit yang normal (MCH/HER normal)
ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROM
Etiologikehilangan darah akut, hemolisis, penyakit kronik termasuk infeksi, gangguan endokrin, gangguan ginjal, kegagalan sumsum.
KLASIFIKASI
1. Anemia Pasca Perdarahan akut2. Anemia Aplastik3.3. Anemia Hemolitik DidapatAnemia Hemolitik Didapat4. Anemia akibat penyakit kronik5. Anemia pada gagal ginjal kronik6. Anemia pada sindrom mielodisplastik7. Anemia pada keganasan hematologik
PEMERIKSAAN LABORATORIUM ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROM
1. Pemeriksaan khususa. Sediaan hapus darah tepi morfologi
eritrositSferositOvalositSel targetFragmentosit
b. Test Coombc. Aktivitas G6PDd. Benda inklusi Heinz bodiez khas
pada anemia hemolitik
2. Daya tahan osmotikFragilitas osmotik, Resistensi osmotik, dimana fragilitas meningkat pada:Sferosit dan eritrosit neonatus
3. Pemeriksaan sukrose lisisPenyaring untuk PNH.Berfaedah dilakukan pada:
- Aplasia sumsum tulang - Anemia hemolitik yang belum jelas- Hemoglobinuria
4. Pemeriksaan Ham’s / Pemeriksaan Acidified serumPenentuan diagnosis untuk PNH.
5. Pemeriksaan enzim G6PDTerjadinya hemolitik akibat def G6PD.
ANEMIA PASCA PERDARAHAN
Terbagi atas Perdarahan akut: kemungkinan timbul renjatan bila
mengeluarkan darah yang begitu banyak sedangkan penurunan kadar Hb baru terjadi beberapa hari kemudian.
Perdarahan kronik: pengeluaran darah biasanya sedikit-dikit sehingga tidak diketahui. Penyebab yang sering ialah ulkus peptikum, perdarahan saluran cerna dan infeksi cacing tambang.
Etiologi: Kecelakaan Pembedahan Persalinan Pembuluh darah pecah
Tanda perdarahan akut:Lemah - dingin extrmGelisah - NauseaPucat - pusingHaus - takikardiKeringat >>> - tek.darah&nadi turunNafas cepat & dangkal - hilang kesadaran
shockNadi cepat & lemah
ANEMIA PASCA PERDARAHAN
Pemeriksaan laboratorium1jam stelah perdarahan akut
Peningkatan trombosit Masa perdarahan memendekRetikulositosis 24-48jamFe serum menurunHb, Ht, jumlah eritrosit menurun
PenatalaksanaanMengobati sebab perdarahanMemberi preparat besi
ANEMIA POST-HEMORAGIK
Kehilangan darah mendadak Pengaruh yang timbul segera: reflek kardiovaskular
kontraksi arteriola, penurunan aliran darah ke organ yang kurang vital (anggota gerak, ginjal dan sebagainya) dan peningkatan aliran darah ke organ vital (otak dan jantung).Kehilangan darah 12-15% : pucat, takikardi, TD
normal/menurunKehilangan darah 15-20% : TD menurun, syok
reversibelKehilangan darah >20% : syok reversibelTerapi : transfusi darah dan plasma
Pengaruh lambat: pergeseran cairan ektraseluler ke intraseluler sehingga terjadi hemodilusiGejala : leukositosis (15.000-20.000/mm3), Hb, Ht,
eritrosit menurun, eritropoetik meningkat, oligouria / anuria, gagal jantung.
Terapi dapat diberikan PRC
Kehilangan darah menahun: Berupa gejala defisiensi besi bila tidak diimbangi dengan masukan suplemn besi.
ANEMIA APLASTIK Definisi Pansitopenia
keadaan dimana gagalnya sumsum tulang memproduksi komponen darah anemia, leukopenia, trombositopenia
Definisi anemia aplastik kelainan primer sumsum tulang tanpa adanya infiltrasi, supresi atau pendesakan sumsum tulang.
EPIDEMIOLOGIInsidensi anemia aplastik didapat di seluruh dunia dan berkisar
antara 2-6 kasus per 1 juta penduduk per tahun dengan variasi geografis.
Ditemukan lebih dari 70 % anak-anak menderita anemia aplastik.
Tidak ada perbedaan secara bermakna antara laki dan perempuan, namun beberapa penelitian nampak insiden pada laki-laki lebih banyak dibanding wanita.
Penyakit ini termasuk penyakit yang jarang dijumpai di negara barat dengan insiden 1-3/ 1 juta/tahun. Namun di negara timur seperti Thailand, negara asia lainnya seperti Indonesia, Taiwan dan Cina insidennya lebih tinggi.
Di Bangkok 3,7 kasus per 1 juta penduduk per tahun.Anemia aplastik didapat umumnya muncul pada usia 15-25
tahun. Puncak insidens kedua yang lebih kecil muncul setelah usia 60 tahun.
ETIOLOGIPrimer
Kongenital : suatu pola pewarisan resesif autosomal dan sering ditandai dengan retardasi pertumbuhan dan cacat kongenital di rangka, kelainan saluran ginjal, kadang-kadang retardasi mental. Biasanya terjadi pada usia 5-10 tahun (10% menderita leukimia akut).
Idiopatik: kerusakan autoimun yang diperantarai sel TSekunder
– Radiasi pengion: pemajanan tidak sengaja (radioterapi, stasiun pembangkit tenaga nuklir)
– Zat kimia: benzena dan pelarut organik lain, insektisida, pewarna rambut.
– Obat: yang biasanya menyebabkan depresi sumsum tulang (busulfan, sikolosfamid, antrasiklin). Obat yang kadang-kadang menyababkan depresi sumsum tulang (kloramfenikol, sulfonamida)
– Infeksi: virus hepatititis (A atau non A non B)
ANEMIA APLASTIK : GEJALA
Netropenia Trombositopenia Infeksi mulut & tenggorok Memar Perdarahan gusi Epistaksis Menorhagia KGB, limpa, hati tidak membesar
KLASIFIKASI BERDASARKAN TINGKAT KEPARAHAN ATAU PROGNOSISAnemia aplastik berat •Seluraritas sumsum tulang <25% atau 25-50%
dengan <30% sel hematopoietik residu, dan•Dua dari tiga kriteria berikut : onetrofil < 0,5x109/lotrombosit <20x109 /loretikulosit < 20x109 /l
Anemia aplastik sangat berat
Sama seperti anemia aplastik berat kecuali netrofil <0,2x109/l
Anemia aplastik bukan berat
Pasien yang tidak memenuhi kriteria anemia aplastik berat atau sangat berat; dengan sumsum tulang yang hiposelular dan memenuhi dua dari tiga kriteria berikut :•netrofil < 1,5x109/l•trombosit < 100x109/l•hemoglobin <10 g/dl
ANEMIA APLASTIK : PATOFISIOLOGI
Sel induk hemopoetik
PANSITOPENIA
Leukosit ↓ Trombosit
↓Eritrosit ↓
Sindrom anemia
Mudah infeksi:-Febris
--ulkus mulut-- pharynx
--sepsis
Perdarahan:- Kulit
- mukosa- organ dalam
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Sel Darah Pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu
ditemukan. Jenis anemia adalah normokrom normositer. Kadang-kadang ditemukan pula makrositosis,
anisositosis dan poikilositosis.2. LED (laju Endap Darah)Laju endap darah selalu meningkatditemukan 62-70 kasus (89%) mempunyai laju endap
darah lebih dari 100 mm dalam jam pertama.
3. Faal HemostatisWaktu perdarahan memanjang dan retraksi bekuan
buruk disebabkan oleh trombositopeniaFaal hemostatis lainnya normal.
4. Sumsum TulangKarena adanya sarang-sarang hemopoeisis hiperaktif
yang mungkin teraspirasi, maka sering diperlukan aspirasi beberapa kali.
Diharuskan melakukan biopsi sumsum tulang pada setiap kasus anemia aplastik.
5. KromosomPada anemia aplastik didapat, tidak ditemukan
kelainan kromosom.Pada anemia aplastik konstitusional ditemukan
kelainan kromosom (bawaan).
6. Lain-lainHb F meningkat pada anemia aplastik anak dan
mungkin sering ditemukan pada anemia aplastik konstitusional.
Kadar eritropoetin ditemukan meningkat pada anemia aplastik.
DIAGNOSIS1. Pansitopenia berupa kadar Hb kurang dari 13
gr % (pada pria) atau kurang dari 12 gr % (pada wanita), jumlah Neutrofil absolut kurang dari 1500/mm3 dan jumlah trombosit kurang dari 150.000/mm3.
2. Adanya Aplasia atau Hipoplasia sumsum tulang pada sediaan hapus aspirat sumsum tulang, yang menunjukkan peningkatan sel-sel lemak, hipoplasia seri eritroid, mieloid dan megakariosit, serta limfosit tampak meningkat.
PENATALAKSANAANPengobatan terdiri atas : 1. Identifikasi dan eliminasi penyebab.2. Pengobatan suporatif : terhadap infeksi, perdarahan dan anemia.3. Usaha mempercepat penyembuhan pansitopenia melalui imunosupresif,
transplantasi sumsum tulang, obat-obatan anabolik dan kortikosteroid.Spesifik
– Globulin anti limfosit. Diberikan bersamaan dengan kortikosteroid ( untuk mengurangi efek samping demam nyeri sendi)
– Siklosporin– Faktor pertumbuhan hemopoietik.– Androgen oksimetolon 2,5 mg/kg/hari. Es: kerusakan hati, karsinoma
hepatoselular. Jika tidak ada respon dalam 4-6 bulan harus dihentikan– Transplantasi sel induk
PROGNOSISRiwayat alamiah anemia aplastik dapat berupa :1.Berakhir dengan remisi sempurna.2.Berakhir dengan remisi tidak sempurna
Bertahan hidup selama 20 tahun atau lebih.3.Meninggal dalam 1 tahun.
Pencegahan dan pengobatan:Lingkungan yang memadai (ruangan dengan aliran udara yang
mendatar atau tempat yang nyaman) dan higiene yang baik.Mencegah terjadinya perdarahan atau infeksi-> suportif
sampai terjadi penyembuhan sumsum tulangPada pendarahan dan/atau infeksi perlu dilakukan terapi
komponen darah yang bijaksana, yaitu sel darah merah, granulosit dan trombosit dan antibiotik.
Agen-agen perangsang sumsum tulang seperti androgen diduga menimbulkan eritropoiesis, tetapi efisiensinya tidak menentu.
Penderita anemia aplastik kronik dipertahankan pada hemoglobin (Hb) antara 8 dan 9 g dengan tranfusi darah yang periodik.
ANEMIA MIELOPTISIK
Anemia yang terjadi karena gangguan infiltrasi sumsum tulang yang disebabkan oleh terdapatnya sel non hematopoitik pada sumsum tulang. Kegagalan sumsum tulang mengakibatkan infiltrasi sekunder dapat mengakibatkan penurunan prosuksi sel darah
Penyebab– Metastasis karsinoma ( Kanker paru-paru, payudara, dan
prostat)– Granulomatous disease– Mielofibrosis
Gejala– Splenomegali– Hepatomegali– Gejala anemia– Gejala penyakit penyebab
PATOFISIOLOGI
Sel nonhemopoetik atau sel patogen
Fibrosis sekunder
Merusak sel hemopotik normal
Sumsum tulang menginfiltrasi kolagen dan retikulin yang
menggantikan sel hemopoetik.
ANEMIA AKIBAT PENYAKIT KRONIS
Etiologi :Penyakit infeksi, seperti infeksi ginjal, paru
(bronkiektasis, abses, empiema, dll) Inflamasi kronik, seperti artritis reumatoidNeoplasma, seperti limfoma malignum dan nekrosis
jaringan
Patogenesis :Pemendekan masa hidup eritrositGangguan metabolisme zat besiGangguan fungsi sumsum tulang
Patofisiologi:Pemendekan masa hidup eritrosit:
Sindrom stres hematologik: produksi sitokin berlebihan karena kerusakan jaringan akibat infeksi, inflamasi, atau kanker-> sekuestrasi makrofag-> mengikat lebih banyak zat besi, meningkatkan destruksi eritrosit di limpa, menekan produksi eritropoetin oleh ginjal, perangsangan inadekuat pada eritropoesis di sumsum tulang
Malnutrisi-> penurunan transformasi T4 menjadi T3-> hipotiroid fungsional-> penurunan kebutuhan Hb yang mengangkut O2-> sintesis eritropoetin berkurang
Penghancuran eritrosit:Aktivasi makrofag oleh sitokin-> peningkatan daya
fagositosis makrofag dan sebagai bagian dari filter limpa, menjadi kurang toleran terhadap perubahan/kerusakan minor eritrosit
Defek terjadi ekstrakorpuskulerProduksi eritrosit
Gangguan metabolisme zat besi-> penurunan kemampuan Fe dalam sintesis Hb
Fungsi sumsum tulang: kompensasi yang terjadi kurang dari yang diharapkan akibat berkurangnya pelepasan atau menurunnya respon terhadpa eritropoietin
Gambaran klinis :Pada anemia ringan dan sedang maka gejalanya
tertutupi gejala penyakit dasarnya namun bila demam meningkat maka pengurangan kapasitas transport O2 akan memperjelas gejala anemianya
Penatalaksanaan :Tidak ada pengobatan khusus untuk anemia jenis ini,
sehingga pengobatan ditujukan kepada penyakit kronik penyebabnya.
Jika anemia menjadi berat, mungkin diperlukan transfusi darah atau eritropoietin
Pengobatan:Transfusi:
Pilihan pada kasus-kasus hermodinamik Anemia akibat kanker-> Hb dipertahankan 10-11 gr/dL
Preparat besi: Besi dapat mencegah pembentukan TNF-α, meningkatkan kadar Hb Belum direkomendasikan untuk diberikan pada anemia penyakit
kronisEritropoietin:
Diberikan pada pasien anemi akibat kanker, gagal ginjal, mieloma multipel, artritis rematoid, dan HIV
Dapat menghindari transfusi dan efek sampingnya Mempunyai efek anti inflamasi dengan cara menekan produksi TNF-
α dan interferon-γ Tetapi juga menambah proliferasi sel-sel kanker ginjal serta
meningkatkan rekurensi pada kanker kepala dan leher
ANEMIA PADA GAGAL GINJAL KRONIK
Anemia pada gagal ginjal kronik (GGK) akan timbul apabila kreatinin serum lebih dari 3,5 mg/dL
Pada penderita GGK terjadi kelainan dinding eritrosit karena perubahan dalam komposisi plasma. Kelainan eritrosit lain yang dapat dijumpai pada GGK adalah akantosit, sel target, sferosit dan ditemukannya Hein’s Bodies
Fungsi Ginjal
Produksi EPO
Sumsum tulang
Produksi Eritrosit
ANEMIA
Patogenesis
Pengobatan :Transplantasi ginjal biasanya pada hari ke-
5 sampai hari ke-20 setelah transplantasi, eritropoesis mulai aktif
Transfusi darah tidak terlalu dianjurkan karena harus dilakukan berulang kali dan tidak menyelesaikan masalah
Terapi eritropoesis
LO 3MM. ANEMIA HEMOLITIK
ANEMIA HEMOLITIK• Anemia yang disebabkan oleh peningkatan kecepatan destruksi eritrosit Ditandai dengan Destruksi eritrosit meningkat & Umur eritrosit
memendek
• KLASIFIKASI
Kelainan Intrinsik (bawaan) Hbpathy Def. G-6-PD Sferositosis herediter Ovalositosis Herediter Hemoglobin unstable
Kelainan Ekstrinsik (didapat)Kelainan Autoimun (AIHA)Obat2an (metildopa,dll)Racun UlarInfeksi Parasit MalariaAn. Hemolitik MikroangiopatiAn. Hemolitik IsoimunHipersplenisme
KLASIFIKASI ANEMIA HEMOLITIK
• Mikroangiopati• Purpura trombositopenik trombotik• Sindrom hemolitik uremik• Sepsis menigokokal• Pre-eklampsia• Koagulasi intravaskuler diseminata
• Hemoglobinuria Mars • Infeksi
• Malaria• Clostridium
• Zat kimia dan fisik• Khususnya obat, zat industri/rumah tangga,
luka bakar• Sekunder
• Penyyakit hati dan ginjal• Hemoglobinuria nokturnal paroksimal
•Metabolisme• Defisiensi G6PD• Defisiensi piruvat kinase
•Hemoglobin• Abnormal (HbS, HbC, tak stabil)
PENGELOMPOKAN ANEMIA HEMOLISIS BERDASAR ETIOLOGINYA• Anemia hemolisis herediter
1. Defek enzim/enzimopati• Defek jalur Embden Meyerhof
– Def piruvat kinase– Def glukosa fosfat isomerase– Def fosfogliserat kinase
• Defek jalur heksosa monofosfat– Def G6PD– Def glutation reduktase
2. Hemoglobinopati • Thalasemia• Anemia sickle cell• dll
3. Membranopati • Sferosis herediter
• Anemia hemolisis didapat 1. Anemia hemolisis imun: idiopatik,keganasan, obat2an, kelainan autoimun, infeksi, transfusi2. Mikroangiopati : trombotik trombositopenia purpura(TTP), Sindrom Uremik Hemolitik(SUH), DIC,
preeklampsia, eklampsia, hipertensi maligna3. Infeksi : malaria, clostridium.
DEFEK HEREDITER Kelainan membran sel darah merah
ANEMIA HEMOLITIK INTRINSIK
ANEMIA HEMOLITIK EKSTRINSIK
Tanda dan gejala Gejala klinisLemah Pallor pada membran mukosaPusing Penyakit kuning ringan yang naik-
turunCepat letih dan sesak SplenomegaliKulit dan mukosa kuning Defisiensi folat anemia hemolitik
kronikUrin kecoklatan Urobilinogen yang berlebihanTakikardiAliran murmur pada katup jantung
Eritrosit normal
Eritrosit tua
Makrofag(SSTL, limpa , hati)
Penyakit
Hemolisis (>>)
SSTL
Pembentukan eritrosit 10x lebih cepat
(ANEMIA HEMOLITIK)
Anemia hemolitik kompensated
Eritropoietin
Ginjal
Hiperplasia eritroid
PATOFISIOLOGI
Hemolisis
Intravaskuler Ekstravaskuler
Destruksi eritrosit sirkulasi darah
• Trauma mekanik• Fiksasi komplemen • Aktivisasikomplemen permukaan• Infeksi yang langsung mendegradasi dan mendestruksi
Sel eritrosit difagositosis & dihancurkan makrofag
Destruksi eritrosit sistem
retikuloendotelial
Sel eritrosit yang telah mengalami perubahan membran tidak dapat
melintasi sis retikuloendotelial
PATOFISIOLOGI
PENYEBAB HEMOLISIS INTRAVASKULAR
- Transfusi darah yg tdk sesuai- Defisiensi G6PD dgn stres oksidasi- Sindrom fragmentasi eritrosit- Anemia hemolitik autoimun- Obat & infeksi- Hemoglobinuria noktural paroksismal- Hemoglobin tdk stabil
Ekstravaskular
Makrofag
RBC
Globin Zat besi Protoporfirin
Asam aminoBerkaitan dg transferin
Bilirubin tdk berkonjunggasi
Hati
Bilirubin glukuronida
Usus
Sterkobilinogen
(feces)
Reabsorbsi
Ginjal
Urobilinogen (urin)
Intravaskular
RBC
Hb
Hb-dimer Met-Hb Hb-haptoglobin
Feri-heme + globin
Methem-albumin
Heme-hemopexin
Hemoglobinuria
Hemosiderinuria
Urobilinogenuria
Pada keadaan normal, sel darah merah mempunyai waktu
hidup 120 hari Sel darah yang menjadi tua diketahui dan dirusak oleh
sel pemakan dalam sumsum tulang, limpa, dan hati Jika terjadi hemolisis (hancur sebelum waktunya)
sumsum tulang berusaha menggantinya dengan mempercepat pembentukan sel darah merah yang baru (sampai 10 kali kecepatan normal)
Jika penghancuran sel darah merah melebihi pembentukannyaanemia hemolitik
SPLENOMEGALI
DEFEK MEMBRAN SELULAR
Sferositosis herediter
Definisi kelainan karena pola pewarisan dan kasus2 ini disebabkan oleh mutasi spontan.
Etiologi Kelainan molekuler protein rangka (misal: def protein spektrin)
Tanda dan gejala Anemia
Ikterus
Splenomegali
Sferositosis dan somatositosis di darah perifer
Terjadi hemolisis tingan tapi terkompensasi
Penatalaksanaan splenektomi
Patogenesis :
SFEROSITOSIS HEREDITER
Defek pd protein pembentuk membran
eritrosit
Defek pd protein pembentuk membran
eritrosit
Akibat : def. spectrin, ankryn, protein pita 3 Akibat : def. spectrin, ankryn, protein pita 3
↑ fragilitas osmotik eritrosit bentuk eritrosit bulat permukaan membran hilang
terjebak dalam limpa
↑ fragilitas osmotik eritrosit bentuk eritrosit bulat permukaan membran hilang
terjebak dalam limpa
DEFEK MEMBRAN SELULAR
Eliptositosis herediter
definisi Penyakit karena gangguan herediter yg berkaitan dengan kerangka protein membran SDM
gejala klinis Jarang ada gejala
Temuan laboratorium
Darah berbentuk sel sabit
Krapuhan osmotik dan autohemolisis
komplikasi piropoikilositosis
Eritrosit menunjukkan banyak bentuk tetesan airmata sferosit dan mikrosferoist sera sel2 yang terfragmentasi
Patogenesis :
ELIPTOSITOSIS HEREDITER
Ditandai : kelemahan secara mekanis
Ditandai : kelemahan secara mekanis
↑ fragilitas osmotik eritrosit
↑ fragilitas osmotik eritrosit
Gangguan sintesis protein spectrin α dan β, protein 4.1 ,
glicophoryn C pembentuk membran eritrosit
Gangguan sintesis protein spectrin α dan β, protein 4.1 ,
glicophoryn C pembentuk membran eritrosit
DEFEK METABOLISME INTRASELULARDefisiensi G6PD
Definisi G6PD Enzim awal yg terlibat dalam jalur pentosa fosfat pada metabolisme eritrosit
Menghasilkan NADPH (sumber potensial pereduksi utnuk eritrosit menahan stress oksidasi)
Gejala dan tanda Ikterus neonatus
Anemia hemolitik kongenital
Hemolisis akibat obatCth: primakuin
favism
Pemeriksaan lab Adanya blister cell Terdeteksi badan heinzPenurunan haptoglobinPeningkatan LDH dan bilirubinPeningkatan hitung retikulositHemosiderine dalam urine
DEFEK METABOLISME INTRASELULAR
Defisiensi piruvat kinase
Efek Tidak dapat membentuk 2 ATP pada SDM non retikulosit sehingga influks dan efluks terganggu
Lebih mudah didestruksi oleh limpa
Gejala dan tanda anemia
Ikterus
Splenomegali
Peningkatan bilirubin indirek
Pemeriksaan lab Tidak tampak sferosit
HEMOGLOBINOPHATIHemoglobin C
Etiologi Asam glutamat diganti oleh lisin
Sifat Hb C Hb C kurang larut dibandingkan dengan Hb A
Pemeriksaan lab Ditemukan di darah perifer: MikrosferositKristal intraseksel sasaran Hb 8-12 g/dL
Hemolisis dijumpai sampai tingkat sedang
Penyakit Hb SC
Etiologi Pewarisan satu gen abnormal yg membawa sifat C dan gen lain yg membawa sifat S
Gejala klinins Nekrosis aseptik kaput femoris, keluhan artristik
Pemeriksaan lab Anemia dengan retikulositosis
Banyak sel target pada darh perifer
Sel sabit
Methemoglobin / Hemoglobin M Hb yg tidak stabil
Hemoglobin yg terroksidasi menjadi bentuk ferri
pewarisan sebuah gen yg menimbulkan defek pada komponen struktural globin yg dapat menyebabkan instabiltas Hb.
Mengalami sianosis dam hipoksemia
Memiliki Hb abnormal yg dapat di deteksi dengan elektroforesis Hb
ANEMIA HEMOLITIK IMUN
Anemia hemolitik autoimun Suatu kelainan dimana terdapat antibodi
terhadap sel2 eritrosit shg umur eritrosit memendek
Disebabkan oleh produksi antibodi oleh tubuh terhadap eritrosit sendiri sehingga umur eritrosit memendek.
Kelainan ini ditandai oleh hasil yang positif pada uji antiglobulin langsung (direct antiglobulin test- DAT-Coomb test).
Ada 2 tipe : tipe hangat dan dingin
ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN TIPE HANGAT
Pengertian menurut reaksi antibodi yang lebih kuat pada eritrosit yang dilakukan pada suhu 37◦
dapat ditemukan dalam serum dan dapat dipisahkan dari sel-sel eritrosit
Autoantibodi ini berasal dari kelas IgB dan bereaksi dg semua sel eritrosit normal
Bagian dari membran sel eritrosit hilang sel menjadi semakin sferis secara progresif mempertahankan volume yang sama dan akhirnya di hancurkan secara prematur, terutama di limpa
Gambaran klinis Limpa yang membesar. Cenderung mengalami remisi dan relaps
Tanda dan gejala gejala anemia, ikterik, demam, nyeri abdomen, urin berwarna gelap, splenomegali, hepatomegali, limfadenopati
ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN TIPE DINGIN
Pengertian Terjadinya hemolisis diperantarai antibodi dingin : aglutinin dingin IgM monoklonal dan antibodi Donath-Landstainer
Antibodi biasanya adalah IgM dan paling baik berikatan dengan eritrosit pada suhu 4◦c
Autoantibodi , baik monoklonal maupun poliklonal melekat pada eritrosit terutama pada sirkulasi perifer dengan suhu darah yang mendingin
Gejala klinis Dapat terjadi splenomegali dan ikterus ringan
Dapat menderita akrosianosis disebabkan oleh aglutinasi eritrosit (suhu dingin) dalam pembuluh darah kecil
Hemolisis kronik
Splenomegali
Anemia hemolitik aloimun
Pengertian Antibodi yang dihasilkan oleh satu individu bereaksi dengan eritrosit individu lain
Yang paling berat : reaksi transfusi akut yg disebabkan ketidaksesuaian ABO eritrosit yg akan memicu aktivasi komplemen dan terjadi hemolisis intravaskuler yg akan menimbulkan DIC dan infark ginjal
Tanda dan gejala sesak nafas, demam, nyeri pinggang, menggigigl, mual, muntah dan syok
Gambaran klinis setelah terpapar zat-zat antigenik, antibodi akan meningkat pesat dan timbul hemolisis ekstravaskuler
Anemia hemolitik aloimun karena transfusi
Pengertian Antibodi yang dihasilkan oleh satu individu bereaksi dengan eritrosit individu lain
Yang paling berat : reaksi transfusi akut yg disebabkan ketidaksesuaian ABO eritrosit yg akan memicu aktivasi komplemen dan terjadi hemolisis intravaskuler yg akan menimbulkan DIC dan infark ginjal
Tanda dan gejala sesak nafas, demam, nyeri pinggang, menggigigl, mual, muntah dan syok
Gambaran klinis setelah terpapar zat-zat antigenik, antibodi akan meningkat pesat dan timbul hemolisis ekstravaskuler
ENZIMOPATI • Pembentukan ATP dari metabolisme glukosa
untuk:– Kerja pompa ionik– Penyediaan besi Hb dalam bentuk ferro
• Pembentukan ATPjalur Embden Meyerhof yang melibatkan :– Enzim glukosa fosfat isomerase– Piruvat kinase
• Sebagian kecil glukosa mengalami metabolisme dalam eritrosit melalui jalur heksosa monofosfat dengan bantuan enzim glukosa 6 fosfat dehidrogenase glutation yang penting untuk melindungi Hb & membran eritrosit dari oksidan
• Dengan defisiensi enzim G6PD, piruvat kinase & glukosa fosfat isomerase mempermudah & mempercepat hemolisis
HEMOLISIS MIKROANGIOPATIK
• kerusakan membran sel eritrosit secara mekanik dalam sirkulasi darah karena adanya fibrin atau mikrotombi trombosit yang tertimbun di arteriol, sel eritrosit terperangkap pada jala2 fibrin mengakibatkan terfragmentasinya eritrosit
• Dapat terjadi pada abnormalitas dinding pembulu darah misal pada : hipertensi maligna, eklamsia, kanker diseminata, hemangioma(DIC) & mikroangiopati trombosik: TTP &HUS
INFEKSI MIKROORGANISME
Langsung menyerang eritrosit : malaria, babesiosis, & bartonelosis
Melalui pengeluaran toksin hemolisis oleh Clostridium perfingens,
Pembentukan antibodi atau otoantibodi terhadap eritrosit
Deposit antigen mikroba / reaksi kompleks imun pada eritrosit
PEMERIKSAAN LAB ANEMIA HEMOLITIK
Retikulosit ↑Umur eritrosit pendek (<100 hr)
Sferositosis & stomatositosis
Ikterus
Fragmentosit Bilirubin ↑
Poikilositosis, anisositosis
Splenomegali
Ada sel darah merah berinti
MCHC ↑
Target sel LDH ↑
Hiperplasia eritropoesis
Haptoglobin serum ↓
Urine urobilinogen ↑ Fecal stercobilinogen ↑
PEMERIKSAAN LAB ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN
Retikulositosis
VER ↑
Tes coomb positif
Lekopenia
Trombositopenia
Hemoglobinuria
Hemoglobinemia
PEMERIKSAAN PENUNJANG• Tetesan preparat darah tebal
merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukuo banyak dibandingkan dengan preparat darah tipis.
• Tetesan darah tipisdigunakan untuk identifikasi jenis plasmodium,bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan.
• Tes antigen : P-F testmendeteksi antigen dari P.falciparum.Deteksinya sangat cepat hanya 3-5 menit,tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik,tidak memerlukan alat khusus.
• Tes serologites ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal.
• Pemeriksaan PCRpemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifiksai DNA,waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitasnya maupun spesifitasnya tinggi.keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif.
LO 4MM. MALARIA
Stadium demam:Stadium menggigil: nadi cepat tapi lemah, bibir dan jari
tangan menjadi biru, kulit kering dan pucat, kadang disertai muntah. Pada anak, kadang disertai kejang (15 menit-1 jam)
Stadium puncak demam: rasa dingin berubah jadi panas sekali-> muka merah, kulit kering dan terasa panas, sakit kepala, mual muntah, nadi penuh dan berdenyut keras (2-6 jam)
Stadium berkeringat: suhu turun cepat, kadang-kadang sampat di bawah ambang normal. Biasanya penderita dapat tidur nyenyak dan waktu bangun merasa lemah tapi lebih sehat (2-4 jam
Siklus hidup Plasmodium malaria :1. Fase seksual eksogen (sporogoni) dalam tubuh nyamuk.2. Fase aseksual (skizogoni) dalam tubuh hospes perantara/manusia
a. daur dalam darah (skozogoni eritrosit)b. daur dalam sel parenkim hati/stadium jaringan (skizogoni ekso-
eritrosit).
PATOFISIOLOGI Melalui gigitan nyamuk Anopheles ♀ sporozoit masuk aliran
darah selama 1/2-1 jam menuju hati untuk berkembang biak berpuluh-puluh ribu merozoit masuk ke dalam darah dan masuk ke dalam eritrosit untuk berkembang biak menjadi tropozoit Skizon eritrosit pecah (disebut sporulasi) sambil membesarkan puluhan merozoit sebagian skizon masuk kembali ke eritrosit baru dan sebagian lagi membentuk mikro dan makro gametosit Gametosit akan terisap oleh nyamuk Anopheles saat menghisap darah penderita untuk memulai fase sporogoni.
SIFAT DAN DIAGNOSTIK 4 SPESIES PLASMODIUM PADA MANUSIA
Plasmodium falciparum
Plasmodium vivax
Plasmodium ovale
Plasmodium malariae
Daur Praeritrosit 5,5 hari 8 hari 9 hari 10-15 hari
Hipnozoit - + + -
Jumlah merozoit hati 40.000 10.000 15.000 15.000
Skizon hati 60 mikron 45 mikron 70 mikron 55 mikron
Daur eritrosit 48 jam 48 jam 50 jam 72 jam
Eritrosit yang dihinggapi
Muda dan normosit
Retikulosit dan normosit
Retikulosit dan normosit muda
normosit
Pembesaran eritrosit - ++ + -
Titik-titik eritrosit Maurer Schuffner Schuffner (James) Ziemann
Pigmen hitam Kuning tengguli
Tengguli tua Tengguli hitam
Jumlah merozoit eritrosit
8 - 24 12 - 18 8 - 10 8
Daur dalam nyamuk pada 27C
10 hari 8 – 9 hari 12 – 14 hari 26 – 28 hari
P. vivax P. malariae P. ovale P. falciparum
Masaprapaten
8 – 27 hari 18 – 59 hari 12 – 20 hari 6 – 25 Hari
MasaInkubasi
13 – 17 hari
23 – 69 hari 14 hari 7 – 27 hari
KeluarnyaGametosit
5 hari 5 – 23 hari 5 hari 8 – 15 hari
Siklussporogoni
dalamnyamuk
8 – 16 hari 16 – 35 hari 12 – 14 hari 9 – 22 hari
PLASMODIUM VIVAX
Hospes dan Nama Penyakit Hospes perantara manusia Hospes definitif nyamuk Anopheles betina Nama penyakit malaria vivax / malaria tersiana
Distribusi Geografik Daerah subtropik: Korsel, Cina, Mediterania Timur, Turki,
beberapa negara Eropa saat musim panas, Amerika Selatan dan Utara
Daerah tropik: Asia Timur (Cina, daerah Mekong) dan Asia Selatan (Srilanka, India), Indonesia (ditemukan di seluruh kepulauan dan pada musim kering), Filipina, wilayah Pasifik seperti Papua Nugini, Kepulauan Solomon dan Vanuatu.
Di Afrika (terutama barat dan utara) jarang ditemukan
Diagnosis Menemukan parasir P. Vivax pada sediaan darah yang dipulas
dengan Giemsa Dengan rapid test dapat terlihat garis positif baik sebagai
pan-LDH dan/atau Pv-LDH. Rapid test sebaiknya dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan mikroskopik untuk menghindari false negative
Pengobatan Karena klorokiun sudah resisten maka dilakukan pemberian
obat secara bersamaan Klorokuin (3 hari) + primakuin (30 mg, 14 hari) Artesunat-amodiakuin Dihidroartemisininpiperakuin Non-altemisinin seperti meflokuin dan atovaquone-proguanil Pemeriksaan kadar glukosa 6 fosfat dehidrogenase dalam
darah menghindari terjadinya anemia hemolitik
Prognosis Baik, tidak menyebabkan kematian Serangan I tidak diobati berlangsung ≥ 2 bulan Infeksi malaria vivax tanpa pengobatan 3 tahun, bisa
lebih lama karena relapsnya
Plasmodium MalariaeNama Penyakit
Malaria malariae / malaria kuartana serangan demam berulang pada tiap hari keempat
Distribusi Geografik Daerah tropik (frekuensinya rendah) Di Afrika (terutama barat dan utara) Di Indonesia Papua Barat, NTT (termasuk Timor Leste) dan
Sumatera Selatan
Diagnosis Menemukan parasit P. malariae pada sediaan darah yang dipulas
dengan Giemsa jumlahnya sedikit sering ditemukan secara tidak sengaja pada penderita tanpa gejala
Pemeriksaan dengan rapid test tidak selalu memperlihatkan hubungan antara pemeriksaan mikroskopik dengan enzim pan-LDH, mungkin disebabkan rendahnya P. malariae dalam darah
Pengobatan Klorokuin basa (resisten) selama 5 hari, dosis total 35
mg/KgBB Artemisinin Pironaridin
Prognosis Tanpa pengobatan, malaria malariae dapat berlangsung sangat
lama
PLASMODIUM OVALE
Nama Penyakit Malaria ovale
Distribusi Geografik Daerah tropik Afrika bagian barat, Pasifik barat
Di Indonesia Pulau Owi sebelah selatan Biak di Irian Jaya, Flores dan di Pulau Timor
Diagnosis Menemukan parasit P. ovale pada sediaan darah yang
dipulas dengan Giemsa
Prognosis Malaria ovale penyakitnya ringan dan dapat sembuh
sendiri tanpa pengobatan
PLASMODIUM FALCIPARUM
Nama Penyakit Malaria falsiparum / malaria tropika / malaria
tersiana maligna
Distribusi Geografik Daerah tropik terutama di Afrika dan Asia
Tenggara bagian barat, Pasifik barat Di Indonesia tersebar di seluruh kepulauan
Penyuli malaria berat:1. Malaria otak / malaria serebral2. Anemia berat3. Gagal ginjal4. Edema paru5. Hipoglikemia6. Syok / gangguan sirkulasi darah / malaria
algida7. Perdarahan abnormal dan Disseminated
Intravascular Coagulation8. Malaria hemoglobinuria9. Demam tinggi10. Hiperparasitemia
SPLENOMEGALI
Di limpa parasit malaria dieliminasi oleh sistem kekebalan
Akut : Limpa membesar dan tegang (kongesti) Nyeri, konsistensi luank Ditemukan parasit dalam eritrosit dan pigmen
hemozoin (malaria pigment) yang bebas/ dalam sel fagosit
Kronis : Imunitas meningkat, parasit hilang, kongesti <,
ukuran limpa mengecil dan dapat menjadi fibrosis konsistensi keras
BLACKWATER FEVER
Blackwater fever is a complication of malaria
in which red blood cells burst in the
bloodstream (hemolysis), releasing
hemoglobin directly into the blood vessels
and into the urine (hemoglobinuria),
frequently leading to kidney failure
Diagnosis Menemukan parasit stadium trofozoit muda (bentuk cincin)
tanpa / dengan stasium gametosit dalam sediaan darah tepi. Sediaan darah tebal lebih sensitif dibandingkan sediaan
darah tipis pada infeksi dengan jumlah parasitemia rendah. Semakin tinggi jumlah parasit dalam darah tipis, semakin
tinggi terjadinya malaria berat. Hal ini terutama ditemukan pada penderita non-immune.
Malaria berat dapat juga terjadi dengan parasit yang rendah dalam darah tepi.
Walaupun sangat jarang dapat juga ditemukan penderita tanpa parasitemia dalam darah tepi, tetapi pada autopsi terbukti adanya parasit yang bersekuestrasi dalam berbagai kapiler alat dalam.
Rapid test malaria dapat juga digunakan untuk menegakkan diagnosis secara cepat, tetapi tidak dapat menggantikan pemeriksaan mikroskopik.
PengobatanA. Penderita malaria falsiparum tanpa komplikasi
Drug of choice kombinasi artemisinin, 1. Artesunat (3 hari, 4 mg/KgBB/hari) – amodiakuin
basa (3 hari, 10 mg/KgBB/hari) per oral2. Artemeter-lumenfantrine (Coartem) 3 hari3. Dihidroartemisinin-piperakuin (Artekuin,
Duocotexcin ) 2-3 hariBila terjadi kegagalan pengobatan kombinasi kina (7
hari, 3x10 mg/KgBB/hari) dan doksisiklin (7 hari, 100 mg/hari)
B. Penderita malaria falsiparum beratSuntikan sodium artesunat (I.M. & I.V.)
5-7 hariDosis awal 2,4 mg/KgBB I.M. diikuti 1,2 mg/KgBB setiap
24 jam, selama 6 hari Artemeter (I.M.)
5-7 hariDosis awal 3,2 mg/KgBB pada hari ke-1, diikuti 1,6 mg
sampai hari ke-6Stadium aseksual P. falciparum menghilang dalam 24-
48 jamRekrudensi kombinasi kina dan doksisiklin per oral
134
TABEL OBAT ANTIMALARIA
Beberapa jenis obat yang tidak lagi digunakan untuk mengobati malaria berat karena dianggap berbahaya:
Kortikosteroid Anti-inflamatory agent lainnya Urea, invert sugar Dekstran dengan berat molekul rendah Epinefrin (adrenalin) Heparin Epoprostenol (prostacyclin) Cyclosporin (cyclosporin A) Deferoxamine
Prognosis Penderita malaria falsiparum berat prognosisnya buruk, sedangkan
penderita malaria falsiparum tanpa komplikasi prognosisnya cukup baik bila dilakukan pengobatan dengan segera dan dilakukan observasi hasil pengobatan
LO 5MM. METABOLISME VITAMIN B12 DAN ASAM FOLAT
138
VITAMIN B12
Terdiri dr kobalamin , struktur dasar sama dengan 1 atom kobalt di pusat
cincin korrin yang melekat pada suatu bagian nukleotida
Sumber : dari hewan seperti daging, hati, ikan dan produk susu. Tidak
terdapat dlm buah, biji2an, atau sayuran.
Fungsi : sebagai koenzim untuk 2 reaksi biokimiawi tubuh :
Kofaktor untuk metionin sintetase (metilasi homosistein) metionin
dengan THF sebagai donor metil
Sebagai deoksiadenosil B12 (adoB12) bantu konversi metil malonil
KoA suksinik KoA.
139
Absorpsi :
B12 + faktor intrinsik glikoprotein (BM 45000, disintesis di sel parietal
lambung) kompleks IF- B12 berikatan dg Reseptor IF (kubilin) di
ileum distal absorpsi.
Transpor:
Vit B12 diabsorpsi ke dalam darah porta melekat pada
Transkobalamin II diangkut ke sumsum tulang dan jaringan lain.
Defisiensi TC II anemia megaloblastik krn B12 gagal masuk sumsum
tulang dan sel lain.
Metabolisme Vitamin B12
Gaster
Ke duodenum
hasilkan
Di sekresi di sirkulasi
Kobalamin dr makanan dlm bentuk kompleks
Kobalamin dr makanan dlm bentuk kompleks
Berikatan dengan pengikat gaster RBerikatan dengan pengikat gaster R
KobalaminKobalamin
Di bawa ke hati,
sumsum tulang & sel lain
Di bawa ke hati,
sumsum tulang & sel lain
Kobalamin berikatan
dgn Transkobalamin II
Kobalamin berikatan
dgn Transkobalamin II
Di ileum terminal
dihancurkan
Di ileum terminal
dihancurkanTerikat pada faktor intrinsikTerikat pada faktor intrinsik
Ikatan R Cbl dicernaIkatan R Cbl dicerna
ABSORBSI + TRANSPORT B12
Anemia Non-Megaloblastik
METABOLISME VIT B12
Patofisiologi • Vit B12 masuk ke lambung berikatan dg IF
–B12 brasal dr sel parietal lambung pada akhir terminal ileum IF – b12 melepas Vit B12- vit B12 dibawa ke hati dan jaringan oleh transkobalamin II
Gangguan • Peradangan pada ileum defisiensi faktor
instrinsik• Ada faktor pejamu
PATOFISIOLOGI VITAMIN B12
Berkurang faktor intrinsik
(akibat gastrektomi)
Vit B12
Diikat dengan glikoprotein diserap oleh usus
Diikat oleh transkobalamin
Ke jaringan
Disimpan di hati
↑ megaloblast di sumsum tulang dan eritrosit imatur dalam
peredaran darah
Menghalangi pembelahan sel dan pembentukan nukleus
eritrosit yang baru
Sintesis DNA terganggu
Reaksi metionin sintase terganggu
Kelainan neuroologik
145
FOLAT
Asam folat adalah senyawa induk dari sekelompok besar senyawa yi Folat, yang berasal
darinya
Struktur : folat dari makanan
Atom H tambahan di posisi 7,8 (dihidrofolat) atau 5,6,7,8 (tetrahidrofolat)
Gugus formil di N5/N10, gugus metil di N5 atau gugus 1-C lainnya
Molekul glutamat tambahan melekat pada gugus γ-karboksil molekul glutamat
Absorpsi:
Folat dr makananmetil THF selama absorpsi di usus kecil bagian atas ke dlm
sel, metil THF poliglutamat folat
Transpor
Fungsi dalam reaksi biokimiawi dalam tubuh :
Pemindahan 1 unit C dlm inter-konversi AA misal konversi
homosisteinmetionin; seringlisin; pd sintesis prekursor DNA purin.
ASAM FOLAT Pembentukan asam folat aktif
Asam folat bukanlah suatu vitamin aktif. Asam folat harus diubah menjadi tetrahidrofolat (H4folat) untuk menjadi aktif
Dihydrofolate reductase enzim golongan oksidoreduktase yang mengkatalis reduksi dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat
Sumber asam folat: Buah-buahan berwarna jingga dan merah. Daun-daunan hijau Kacang-kacangan Serealia
Dihydrofolate TetrahydrofolateDihydrofolate reductaseDihydrofolate reductase
METABOLISME ASAM FOLAT
METILTETRAHIDROFOLAT
Gugusmetil
Vit.B12
Metil B12
Metionin
Homosistein
TETRAHIDROFOLAT
DIHIDROFOLAT
5,10 METILENTETRAHIDROFOLAT
Deoksiuridilat
Timidilat DNA+ B6
Serin
Glisin
Sintesis purindan pirimidin
148
ASPEK NUTRISI VITAMIN B 12 & ASAM FOLAT
Vitamin B12 Folat
Asupan harian normal dr makanan
7-30 µg 200-250 µg
Makanan utama Produk hewan saja Sebagian bsr,khususnya hati, sayuran hijau, ragi
Pemasakan Sedikit efeknya Mudah rusak
Kebutuhan harian mi dewasa 1-2 µg 100-150 µg
Cadangan dlm tubuh 2-3 mg (cukup utk 2-4th) 10-12 µg(cukup utk 4 bln)
Absorpsi
-Letak Ileum Duodenum dan yeyenum
-mekanisme Faktor intrinsik Konversi jd metiltetrahidrofolat
-batas 2-3µg/hari 50-80% kandungan makanan
Sirkulasi enterohepatik 5-10 µg/hari 90 µg/hari
Transpor dlm plasma Sebagian bsr terikat TC I. TC II essensial utk ambilan sel
Terikat lemah pd albumin
Bentuk fisiologik intrasel utama
Metil- dan deoksiadenosilkobalamin
Derivat poliglutamat tereduksi
Bentuk terapeutik umum hidroksokobalamin Asam folat (pteroilglutamat)
Kesimpulan Telah dipelajari:
Anemia makrositik normokrom
Anemia normokrom normositer
MalariaMetabolisme vitamin
B12 dan asam folat
Saran : sebaiknya bapak ini
mengobati penyakit dasar dari keluhan, yaitu malaria
Melakukan PSN Mengkonsumsi makanan
dengan asupan gizi yang adekuat
DAFTAR PUSTAKA• Gillespie - Principle And Practice of Clinical Parasitology 2001• Atlas Protozoologi Untar• Windmann’s - Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium, 11ed, 2002• Henry’s clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 21st ed.
Vol 1. McPherson RA, Pincus MR. Saunders Elsevier, New York: 2007. pp.504-542
• Wintrobe’s Clinical Hematology. 11th ed.pp.1888-1934 Hoffbrand AV, Pettit JE., Kapita Selekta Hematologi, edisi 4, Jakarta: EGC, 2005 Katzung, Bertram G. Farmakologi: Dasar dan Klinik,ed.8:jilid 2. Jakarta:
Salemba Medika, 2002 Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Buku Hematologi klinik ringkas, EGC Buku ajar Hematologi-onkologi anak, IDAI 2010http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Frames/M-R/Malaria/body_Malaria_page1.htm#LifeCycle
www.fkuii.org http://www.roche.co.id/bahasa/disease/disease_anemia_id.htm