PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMURB AD AN K E P E G AW AI AN D AE R AH

Jl. Jemur Andayani I Telp. (031) 8477404 Fax (031) 8477551S U R A B A Y A 60236

Surabaya, 12 Desember 2014

Nomor : 810/7344/212.3/2014 Kepada :Sifat : Segera Yth. Sdr. Peserta Seleksi yang dinyatakan Lulus

CPNS Tahun 2014 PemerintahLampiran : -Perihal : Panggilan Melengkapi Persyaratan Provinsi Jawa Timur

Administrasi Pengangkatan CPNSDTahun 2014

Menindaklanjuti hasil ujian Tes Kompetensi Dasar dan Tes Kompetensi

Bidang yang terintegrasi pada penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah

(CPNSD) Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2014, bersama ini diberitahukan

hal-hal sebagai berikut :

1. Berdasarkan Surat Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Republik Indonesia Nomor : B/5250/M.PAN-RB/12/2014 tanggal

3 Desember 2014 Perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai TKD dan TKB Seleksi

CPNS Tahun 2014 dan Keputusan Gubernur Jawa Timur

Nomor : 810/7344/212.3/2014 tanggal 10 Desember 2014 tentang Penetapan

Kelulusan Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Tahun 2014

Pemerintah Provinsi Jawa Timur, Saudara dinyatakan diterima sebagai Calon

Pegawai Negeri Sipil, untuk selanjutnya mengikuti tahapan pemberkasan usulan

pengangkatan CPNSD.

2. Saudara diminta melengkapi berkas persyaratan usulan pengangkatan menjadi

CPNSD sebagai berikut :

a. Surat lamaran ditujukan kepada Gubernur Jawa Timur, ditulis dengan tangan,

menggunakan tinta hitam, di atas kertas double folio bergaris dan

ditandatangani sendiri oleh pelamar sebanyak 2 (dua) lembar (1 lembar asli

bermaterai Rp. 6.000 dan 1 lembar asli tanpa materai) ;

b. Foto copy ijasah/STTB berikut transkrip nilai mulai SD s/d pendidikan terakhir

sesuai formasi yang dilamar yang ditandatangani asli dan stempel basah

(legalisir) oleh Kepala Sekolah untuk SMA sederajat, Dekan Fakultas bagi

Universitas, Ketua Sekolah bagi Sekolah Tinggi dan Direktur bagi Akademi

sebanyak 3 (tiga) lembar. Bagi pelamar formasi Dokter Pertama dan MedikVeteriner Pertama harus melampirkan foto copy ijasah profesi dan transkrip

nilai yang ditandatangani asli dan stempel basah (legalisir) oleh pejabat

berwenang sebanyak 3 (tiga) lembar.

c. Daftar Riwayat Hidup ditulis sendiri oleh pelamar memakai huruf kapital/balok,

tinta hitam dan ditandatangani serta ditempel pas foto hitam putih hitam putih

ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar (1 lembar asli bermaterai Rp. 6.000

dan 1 lembar asli tanpa materai) ;

d. Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 6 (enam) lembar, di balik

pas foto ditulis nama dan tanggal lahir ;

e. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari POLRES setempat (SKCK untuk

keperluan : persyaratan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri SipilDaerah) tertanggal setelah tanggal penetapan hasil kelulusan seleksi

akademis, sebanyak 2 (dua) lembar (1 lembar asli dan 1 lembar foto copy yang

dilegalisir) ;

f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari RSU/RSUD Pemerintah(untuk keperluan : persyaratan pengangkatan sebagai Calon PegawaiNegeri Sipil Daerah) tertanggal setelah tanggal penetapan kelulusan seleksi

akademis, sebanyak 2 (dua) lembar (1 lembar asli dan 1 lembar foto copy yang

dilegalisir) ;

g. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,

prekursor, zat adiktif lainnya beserta hasil labaratorium dari RSU/RSUDPemerintah yang ditandatangani oleh dokter (untuk keperluan : persyaratanpengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah) tertanggal

setelah tanggal penetapan kelulusan seleksi akademis, sebanyak 2 (dua)

lembar (1 lembar asli dan 1 lembar foto copy yang dilegalisir, surat keterangan

harus mencantumkan nomor surat bukan nomor laboratorium), zat adiktif

yang diujikan adalah : (1. METHAMPHETAMIN, 2. AMPHETAMIN, 3.MORPHIN, 4. THC/MARIJUANA) ;

h. Kartu Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja, sebanyak 2 (dua) lembar

(1 lembar asli dan 1 lembar foto copy yang dilegalisir) ;

i. Surat pernyataan sesuai dengan anak lampiran I-d Keputusan Kepala BKN

Nomor 11 tahun 2005 yang berisi tentang :

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena

melakukan suatu tindak pidana kejahatan.

Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan

tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.

Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Neger

Sipil.

Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara

lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik. bagi yang

sebelumnya menjadi pengurus dan atau anggota partai politik, harus

melampirkan surat pernyataan telah melepaskan keanggotaan dan atau

kepengurusan dari partai politik yang diketahui oleh pengurus partai politik

yang bersangkutan.

Surat pernyataan tersebut sebanyak 2 lembar (1 lembar asli bermaterai Rp.

6.000 dan 1 lembar asli tanpa materai).

j. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja dan mengabdi

sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa

Timur. (1 lembar asli bermaterai Rp. 6.000 + 1 lembar asli tanpa materai) ;

k. Foto copy KTP dan tanda peserta ujian sebanyak 2 lembar.

3. Berkas tersebut dimasukkan dalam Map rangkap dua (warna merah) serta

diserahkan sendiri secara langsung dan tidak boleh diwakilkan ke Badan

Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur, Jl. Jemur Andayani No. 1 Surabaya

dengan jadual dapat dilihat di website bkd.jatimprov.go.id pada jam 08.00 s/d14.30 WIB.

4. Peserta yang dinyatakan lulus tetapi tidak memenuhi / tidak melengkapi

persyaratan / kelengkapan administrasi sampai dengan batas waktu tanggal 24

Desember 2014, maka yang bersangkutan dinyatakan mengundurkan diri sebagai

CPNSD.

5. Apabila ada hal-hal yang kurang jelas hendaknya menghubungi Panitia

Pengadaan CPNS Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan nomor telepon

031-8477551 ext. 143 atau e-mail ke panitiacpns@jatimprov.go.idDemikian untuk menjadi maklum dan terima kasih atas perhatiannya.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAHPROVINSI JAWA TIMUR

Dr. H. AKMAL BOEDIANTO,S.H., M.SiPembina Utama Madya

NIP. 19570507 198503 1 014