PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH RSJD Dr. RM....

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI

Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : [email protected]

Melayani Dengan Ketulusan Hati

KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI

NOMOR : 445.8 / 10328 / 2015

TENTANG :

STANDAR PELAYANAN RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI

DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI

Menimbang : a. bahwa setiap penyelenggara pelayanan publik wajib menyusun, menetapkan, dan menerapkan Standar Pelayanan serta menetapkan Maklumat Pelayanan dengan memperhatikan kemampuan penyelenggara, kebutuhan masyarakat, dan kondisi lingkungan

b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 1 ayat (7) Undang-undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik yang dimaksud dengan Standar pelayanan adalah tolok ukur yang dipergunakan sebagai pedoman penyelenggaraan pelayanan dan acuan penilaian kualitas pelayanan sebagai kewajiban dan janji penyelenggara kepada masyarakat dalam rangka pelayanan yang berkualitas, cepat, mudah, terjangkau, dan terukur

c. bahwa dalam upaya menjamin dan meningkatkan mutu pelayanan RSJD Dr. RM.

Soedjarwadi, maka perlu disusun Standar Pelayanan (SP) di setiap unit pelayanan;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b dan c, perlu

ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 Tentang Pedoman Standar Pelayanan;

4. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 821.2/623/2013 Tanggal 26 April 2013

Tentang Pengangkatan/Penunjukan Dalam Jabatan Struktural Eselon III Di Provinsi

Jawa Tengah.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI TENTANG STANDAR

PELAYANAN

Pertama : Pemberlakuan Standar Pelayanan di unit-unit pelayanan RSJD Dr RM Soedjarwadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan adanya keputusan yang

baru.

Ketiga : Segala sesuatu akan dirubah dan ditinjau kembali apabila dikemudian hari ternyata

terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Klaten

Pada tanggal : 1 Juli 2015

Direktur

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi

TRI KUNCORO





Lampiran 1


Nomor : 445.8/ 10328 /2015

Tanggal : 1 Juli 2015

STANDAR PELAYANAN

PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

1. Persyaratan : PASIEN UMUM

Mengisi Formulir pendaftaran secara lengkap

sesuai KTP/Kartu Identitas lain yang sah

PASIEN BPJS (PBI/NON-PBI)

Pasien lama :

Foto copy KTP

Foto copy Kartu Keluarga

Foto copy kartu BPJS

Pasien Baru :



Foto copy KTP



2. Prosedur : 1. Pasien langsung ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) 2. Keluarga/penanggung jawab pasien mendaftar ke loket

pendaftaran 3. Setelah mendaftar keluarga/penanggung jawab pasien

kembali ke IGD untuk mendampingi pasien

3. Waktu Pelayanan

: 24 jam

4. Biaya/Tarif : Rekam medik pasien baru : Rp. 5000,-

Rekam medik pasien lama : Rp. 3.500,- Cetak kartu berobat mika : Rp. 6000,-

5. Produk : Kartu berobat

6. Pengelolaan Pengaduan

: 1. Kepala Ruang 2. Ruang pengaduan

masyarakat 3. Kotak saran

4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan

6. Email

7. Facebook 8. Twitter

9. Website 10. SMS Lapor Gub

11. Lapor Gub On Line

Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi

dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I

NIP. 196505261997031006





Lampiran 1


Nomor : 445.8/ 10328 /2015


STANDAR PELAYANAN PENGAMBILAN NOMOR ANTRIAN DAN

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

1.

Persyaratan

:

1. SYARAT KELENGKAPAN ADMINISTRASI :

a. PASIEN UMUM

Pasien lama :

Membawa Kartu Berobat Pasien

Membawa Surat Pengantar dari dokter (jika

ada)

Pasien Baru :



b. PASIEN BPJS (PBI/NON-PBI)

Pasien lama :


Membawa Surat Pengantar dokter (jika ada)

Membawa Surat Kontrol (untuk pasien rutin)

Foto copy KTP



Pasien Baru :



Membawa surat rujukan dari

puskesmas/dokter keluarga

Membawa Surat Pengantar dari dokter(jika

ada)

Foto copy KTP



2. SYARAT KEHADIRAN PASIEN :

Pengambilan nomor urut antrian dan pendaftaran

HANYA DAPAT DILAKUKAN jika PASIEN SUDAH

HADIR di Rumah Sakit





2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan

: JAM BUKA:

Layanan pengambilan nomor antrian dan pendaftaran di mulai

pada pukul 06.00 WIB

4. Biaya/Tarif : Rekam medik pasien baru : Rp. 5000,-

Rekam medik pasien lama : Rp. 3.500,-

Cetak kartu berobat mika Rp. 6000,-

5. Produk : 1. Nomor urut antrian klinik rawat jalan 2. Kartu berobat

3. Surat Elegibilitas Pasien (SEP) untuk pasien BPJS


: 1. Kepala Ruang

2. Ruang pengaduan masyarakat

3. Kotak saran


6. Email


9. Website

10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line

Direktur



NIP. 196505261997031006

Ambil Nomor

Antrian/Urut Panggil

Pendaftaran

PENDAFTARAN Cek database BPJS

Cetak SEP

Legalisasi SEP

RUANG TUNGGU

KLINIK

Apabila telah dipanggil 3 kali namun tidak hadir

di loket pendaftaran, maka akan dipanggil kembali setelah dilompati 5 nomor antrian berikutnya

Pasien datang

PASIEN NON-BAYAR/BPJS

Verifikasi/Cek kelengkapan

persyaratan

Cek kehadiran pasien

& cek kehadiran

pasien

MEJA VERIFIKASI

(CEK PERSYARATAN)

PASIEN BAYAR/UMUM

Verifikasi/ cek kartu

identitas (pasien

baru), kartu berobat

(pasien lama)

Cek kehadiran pasien

& cek kehadiran

pasien





Lampiran 1


Nomor : 445.8/ 10328 /2015


STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP


Surat pengantar rawat Inap dari Instalasi Gawat Darurat / Klinik Rawat Jalan

PASIEN BPJS (PBI/NON-PBI)

Surat pengantar rawat Inap dari Instalasi Gawat Darurat/ Klinik Rawat jalan

Surat keterangan Emergency

Foto copy KTP



2. Prosedur : 1. Keluarga pasien membawa surat pengantar rawat inap dari IGD ke ruang admission

2. Keluarga pasien mengisi surat persetujuan rawat inap di ruang admission

3. Di ruang admission Keluarga pasien mendapat penjelasan tentang ruang/kelas kamar perawatan dan fasilitasnya

4. Setelah selesai proses administrasi di ruang admission pasien kembali ke IGD

3. Waktu Pelayanan

: 24 jam

4. Biaya/Tarif : Rekam medik pasien baru : Rp. 5000,- Rekam medik pasien lama : Rp. 3.500,- Cetak kartu berobat mika Rp. 6000,-

5. Produk : 1. Surat persetujuan rawat inap 2. Leaflet Hak dan Kewajiban Pasien



masyarakat 3. Kotak saran 4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan 6. Email

7. Facebook 8. Twitter 9. Website 10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line


dr. Tri Kuncoro, M.M.R

Pembina Tk. I

NIP. 196505261997031006





Lampiran 1


Nomor : 445.8/ 10328 /2015


STANDAR PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT

1 Persyaratan : PASIEN RAWAT JALAN

Telah mendaftar pada hari itu dan membawa bukti pendaftaran

Membawa SEP dan kelengkapannya dari

pendaftaran ( apabila menggunakan BPJS)

Membawa lembar konsul ( apabila pasien tersebut datang ke poliklinik gigi karena dikonsulkan oleh

dokter dari poliklinik lain)

PASIEN RAWAT INAP

Sedang dirawat di ruangan / bangsal rawat inap

RSJD Dr. RM Soedjarwadi, dengan keluhan

penyakit gigi dan mulut

Dokter penanggung jawab di ruangan rawat inap menginstruksikan untuk konsul ke dokter gigi.

2 Prosedur :

A. PASIEN RAWAT JALAN

Pasien menunggu di ruang tunggu, sampai dipanggil

oleh perawat gigi.

Berkas Rekam Medis masuk ke ruang poliklinik gigi diantar oleh petugas rekam Medis

Perawat gigi mencatat tanggal dan waktu/ jam

berkas Rekam Medis masuk, di buku pengukuran

mutu.

Pasien dipanggil oleh perawat gigi sesuai nomor

urutan yang tertera di SIM RS.

Pasien menyerahkan:

- bukti pendaftaran - SEP (bila menggunakan BPJS )

- lembar konsul ( apabila pasien tersebut datang ke

poliklinik gigi karena dikonsulkan oleh dokter dari poliklinik lain)

Perawat gigi melakukan Assesment awal

keperawatan gigi, melakukan apel gigi sesuai

odontogram, melakukan anamnesa, dan vital sign.

Perawat gigi mencatat / mendokumentasikan

seluruh hasil pengkajian keperawatan di lembar

yang ada di berkas rekam medis pasien.

Perawat gigi menyampaikan hasil pengkajian

keperawatan kepada dokter gigi

Dokter gigi memeriksa pasien

Apabila memerlukan pemeriksaan penunjang

( Radiologi atau pemeriksaan laboratorium ) perawat menyiapkan lembar pengantar pemeriksaan

penunjang yang diperlukan.

Apabila kondisi pasien baik, perawat gigi cukup





menunjukkan ruangan yang akan dituju, dan apabila harus diantar , perawat gigi mengantarkan

pasien ke ruangan tersebut.

Dokter gigi menentukan diagnose medis.

Apabila penyakit atau diagnose berkaitan dengan penyakit lain dan memerlukan konsul ke poliklinik

lain atau Rumah Sakit yang lebih lengkap, maka

dibuatkan pengantar untuk konsul ataupun

rujukan ke poliklinik lain atau ke Rumah Sakit lain.

Bila tidak memerlukan konsul, dokter gigi

menentukan rencana terapi/ tindakan medis.

Perawat gigi menyiapkan lembaran Informed

Concern untuk dilakukan penyampaian informasi berkaitan dengan tindakan medis yang akan

dilakukan

Pengisian lembar Informed Concern sesuai dengan SOP penyampaian dan pengisian informed

concern.

Dokter gigi berkolaborasi dengan perawat gigi

melakukan tindakan medis sesuai SOP tindakan yang telah dirumuskan.

Selesai dilakukan tindakan, dokter gigi

menyampaikan instruksi berkaitan dengan tindakan medis yang telah dilakukan.

Perawat gigi melakukan komunikasi terapeutik

yang diperlukan

Dokter gigi membuatkan resep apabila diperlukan

Dokter gigi maupun perawat gigi

mendokumentasikan seluruh kegiatan pada berkas

Rekam Medis Perawat.

Perawat gigi memasukkan data tindakan ke SIM RS

Pasien dipersilahkan menuju apotik ( apabila

mendapatkan resep )

Apabila tidak memerlukan resep, pasien

dipersilahkan langsung ke kasir pembayaran.

B. PASIEN RAWAT INAP

Dokter penanggung jawab di ruangan rawat inap

menginstruksikan untuk konsul dokter gigi dilengkapi lembar konsul.

Perawat ruang rawat inap menginformasikan

permohonan konsul ke poliklinik gigi

Apabila keadaan umum pasien memungkinkan untuk dibawa ke poliklinik gigi, pasien datang ke

poliklinik gigi.

Apabila kondisi pasien tidak memungkinkan untuk

datang ke poliklinik gigi dan mulut, dokter gigi dan perawat gigi yang datang ke ruangan rawat inap

Apabila harus dilakukan tindakan medis, tindakan

dilakukan di poliklinik gigi sesuai prosedur dan SOP yang telah dirumuskan.

Semua tindakan atau kegiatan yang dilakukan

didokumentasikan di berkas Rekam Medis Pasien,

dan ditandatangani .

Perawat gigi memasukkan data kegiatan ke SIM RS

3

Waktu Pelayanan

:

15 – 90 menit





4

Biaya

:

Sesuai pola tarip Rumah

Sakit yang diberlakukan.

Pemeriksaan

: 7.500

Pembersihan karang

gigi

: 100.000

( tanpa fluoring, tanpa bleaching)

Pencabutan gigi dgn

anesthesi topikal : 20.000

Pencabutan gigi dgn

anesthesi injeksi

: 40.000

Pencabutan gigi dgn

penyulit

: 80.000

( ankilosing, resiko bleeding,

separasi akar gigi,

fraktur akar gigi, cabut untuk kepentingan

orthodontie)

Odontectomy gigi impaksi kelas IA

: 81.000

Penambalan gigi dgn

komposit sinar : 66.000

(Kls I, III, V ) non Labial

Veneering

Penambalan gigi dgn

komposit sinar

: 74.500

(Kls II, IV ) non Labial Veneering

Penambalan gigi dgn

Glass Ionomer : 45.000

Tambalan sementara

: 20.000

Perawatan pulpa capping

: .500

Trepanasi

: 17.500

Grending / Occlusal

Equilibration

: 15.000

Reposisi Mandibula : 80.000

5 Produk : Mendapat pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Mendapat pendidikan kesehatan gigi

Surat rujukan ( bila perlu )

Resep obat ( bila perlu )

6 Pengelolaan

Pengaduan

: 1. Kepala Ruang


3. Kotak saran


6. Email

7. Facebook

8. Twitter 9. Website

10. SMS Lapor Gub


Lampiran 1



Pembina Tk. I

NIP. 196505261997031006






Nomor : 445.8/ 10328 /2015


STANDAR PELAYANAN

PEMERIKSAAN KLIEN KLINIK SPESIALIS JIWA

1. Persyaratan : Klien Umum

- Menyerahkan bukti pendaftaran

Klien BPJS

- Menyerahkan SEP dan lampiran persyaratan

2.

Prosedur : a. Pelayanan Klien Dengan Gangguan Jiwa -. Keluarga / Klien menyerahkan bukti pendaftaran / SEP

- Petugas mengurutkan nomer antrian pemeriksaan - Petugas memanggil klien sesuai nomer urutan

pemeriksaan , dilakukan anamnesa dan pengukuran tanda-tanda Vital ( Tekanan darah, Nadi dan Berat badan

)

- Pemeriksaan dokter spesialis tentang kondisi yang dikeluhkan klien

- Dokter menuliskan resep sesuai dengan hasil pemeriksaan

- Klien menyerahkan resep ke Apotek - Petugas Apotek merinci biaya obat

- Keluarga / Klien membayar biaya pemeriksaan dan obat ke kasir

- Petugas Apotek menyerahkan obat kepada klien dan

Klien menyerahkan bukti pembayaran .

Pelayanan Surat Keterangan Sehat Jiwa Dan Surat Keterangan Bebas Narkoba

- Klien menyerahkan bukti pendaftaran - Petugas mengurutkan nomer antrian pemeriksaan

- Petugas memanggil klien sesuai nomer urutan

pemeriksaan , dilakukan anamnesa dan pengukuran tanda-tanda Vital ( Tekanan darah, Nadi dan Berat badan

) - Pemeriksaan dokter spesialis tentang kondisi klien dan

menulis surat pengantar untuk pemeriksaan Laboratorium Untuk Surat Keterangan Bebas Narkoba

dan Pengantar MMPI/ Word-word untuk pemeriksaan Surat Keterangan Sehat Jiwa.

- Dokter Menandatangani surat keterangan sehat Jiwa /

Surat Keterangan Bebas Narkoba sesuai dengan hasil pemeriksaan

- Keluarga / Klien membayar biaya pemeriksaan dan administrasi pembuatan surat .

- Petugas menyerahkan surat keterangan sehat Jiwa / Surat Keterangan Bebas Narkoba kepada klien dank lien

menyerahkan bukti pembayaran .





3 Waktu Pelayanan

Klien Jiwa : Kurang dari 60 menit Surat Keterangan Sehat Jiwa / Surat Keterangan Bebas

Narkoba : Kurang dari 24 Jam

4. Biaya / Tarif Biaya pemeriksaan Spesialis : Rp. 27. 500

Biaya injeksi IM : Rp. 15.000

Psikoterapi

- Sederhana : Rp. 25.000

- Supportif : Rp. 50.000

- Kompleks : Rp. 100.000

Surat Keterangan Sehat

Jiwa :

- Sedang : Rp. 120.000

- Canggih : Rp. 5.000

- Surat : Rp. 5000

Surat Keterangan Bebas Narkoba :

- Pemeriksaan 1 parameter : Rp. 45.000

- Pemeriksaan 1 parameter : Rp.

65.000


85.000


105.000

- Surat

: Rp. 5000

5. Produk - Pengunjung Rawat Jalan terlayani

- Penerbitan Surat Keterangan Sehat Jiwa dan Surat Keterangan Bebas Narkoba

- Mutu Pelayanan tercapai

6. Pengelolaan

Pengaduan

1. Kepala Ruang

2. Ruang pengaduan masyarakat 3. Kotak saran

4. SMS direktur

5. SMS Pengaduan 6. Email






NIP. 196505261997031006





Lampiran 1


Nomor : 445.8/ 10328 /2015


STANDAR PELAYANAN PASIEN KLINIK SYARAF

1 Persyaratan Pasien Umum

Pasien umum datang ke poli saraf dengan membawa karcis

pemeriksaan dari pendaftaran yang didalamnya terdapat

nomor urut pasien, data pasien dan nomor rekam medis

pasien

Pasien BPJS ( PBI/NON PBI )

Pasien BPJS datang ke poli saraf dengan membawa SEP

dari pendaftaran yang di dalamnya sudah terdapat data

identitas, nomor urut pasien dan syarat lengkap.

2 Prosedur 1. Pasien datang ke poli saraf dengan mengumpulkan

karcis pendaftaran / SEP ( bagi pemakai BPJS PBI/NON PBI )

2. Perawat klinik mengurutkan nomor panggil pasien berdasarkan karcis atau SEP yang dikumpulkan oleh

pasien 3. Perawat klinik menunggu buku rekam medis pasien

diantarkan ke poli saraf, setelah datang buku rekam

medis diurutkan lagi berdasarkan karcis/SEP yang dikumpulkan / berdasarkan komputer agar nomor urut

bisa sesuai 4. Panggilan tensimeter pasien sesuai dengan nomor urut

5. Jika pasien yang bersangkutan dipanggil 3x tidak datang akan dilanjutkan dengan pasien berikutnya, dan akan dipanggil kembali setelah 5 nomor antrian

berikutnya 6. Setelah pelayanan tensimeter pasien keluar ruangan

poli dan menunggu lagi di ruang tunggu untuk panggilan pemeriksaan dokter

7. Setelah pemeriksaan dokter pasien bisa langsung menuju apotek untuk penebusan resep, atau melanjutkan pemeriksaan penunjang lain ( laborat,

rontgen, CT Scan) atau fisioterapi 8. Pasien dengan indikasi opname akan diantar keruang

UGD untuk kemudian mendapat penanganan dan





pelayanan selanjutnya 9. Pasien yang membawa surat rujukan dari dokter

keluarga/puskesmas akan mendapat ganti surat perintah kontrol untuk pemeriksaan selanjutnya yang berlaku sesuai dengan jadwal periksa kembali, paling

lama berlaku satu bulan. 10. Apabila belum mempunyai surat rujukan dan pasien

menghendaki menggunakan kartu BPJS maka pasien dianjurkan untuk meminta rujukan dahulu ke dokter

keluarga yang ditunjuk / puskesmas 11. Setelah semua pelayanan selesai pasien bisa ke

kasir.

3. Waktu

Pelayanan

30 – 60 menit

4 Biaya / Tarif 1. Pemeriksaan spesialis syaraf : Rp. 27.500,-

2. Konsultasi spesialis saraf : Rp. 20.000,-

3. Injeksi IM : Rp. 15.000,-

4. Injeksi ekstra artikuler

: Rp. 50.000,- 5. Injeksi Intra artikuler

: Rp. 60-.000,- 6. Injeksi interpoin

: Rp. 25.000,-

5 Produk 1. Surat perintah kontrol 2. Resep

3. Surat tindakan 4. Surat rujukan

5. Surat keterangan sakit

6 Pengelolaan

Pemgaduan

1. Kepala Ruang 2. Ruang pengaduan



6. Email




Direktur






Lampiran 1


Nomor : 445.8/ 10328 /2015


STANDAR PELAYANAN SEHAT FISIK

1. Persyaratan : -Kartu Identitas yang sah (KTP/SIM/Paspor)

2. Prosedur : - Pasien mendaftar di bagian pendaftaran rawat jalan

- Pasien mengisi surat permohonan di bagian admission

- Pasien diukur tekanan darah, tinggi badan dan berat badan dan

di kaji keluhan sekarang serta riwaya penyakit dahulu.

- Pasien diperiksa oleh dokter umum dan dokter menuliskan

kesimpulan di rekam medis pasien

- Hasil pemeriksaan dokter dikomunikasikan ke bagian petugas

rekam medis untuk dibuatkan surat.

- Surat keterangan sehat fisik dikirim ke poliklinik umum untuk

dimintakan tanda tangan dokter umum yang memeriksa, serta

stempel ruamh sakit.

- Surat diserahkan ke pasien dengan mengisi buku serah terima

surat.

3. Waktu Pelayanan : Waktu pelayanan surat keterangan sehat fisik kurang dari 24

Jam

Waktu pelayanan pemeriksaan kurang dari 60 menit

4. Biaya/Tarif : Surat keterangan sehat fisik (Klinik Umum )

: Rp. 10.000

Surat Keterangan sehat fisik( pemeriksaan) : Rp. 10.000

Surat Keterangan sehat fisik (administrasi )

: Rp. 5.000

5. Produk : Surat Keterangan Sehat Fisik



masyarakat

3. Kotak saran

4. SMS direktur



9. Website

10. SMS Lapor Gub



Pembina Tk. I NIP. 196505261997031006

Direktur







Lampiran 1


Nomor : 445.8/ 10328 /2015


STANDAR PELAYANAN PEMERIKSAAN BEBAS NARKOBA

1. Persyaratan : PASIEN UMUM RAWAT JALAN

Tidak sedang mengkonsumsi obat – obatan.

Minum cukup.

Mencantumkan keperluan penggunaan Surat ( Sekolah/ Kuliah/ Lamar Kerja, Dll ).

PASIEN RAWAT INAP

Surat Pengantar Pemeriksaan Laboratorium dari Dokter.

2. Prosedur : a. Pendaftaran b. Rekam Medik

Menulis Data Identitas Diri & Keperluan Penggunaan Surat.

c. Laboratorium

Menyerahkan Print Out Pendaftaran ke loket

Laboratorium.

Menuju Ruang Sampling & Kamar Mandi untuk pengambilan sampel

Urine.

Petugas Laboratorium Melakukan konfirmasi kepada Dokter Sp KJ

mengenai jumlah parameter pemeriksaan Narkoba dan memeriksa

sampel & menerbitkan hasil. d. Ruang Tunggu Poliklinik Jiwa

Pasien menunggu hasil laboratorium & Surat Keterangan ( Hasil Laboratorium akan dibawakan petugas RM ke Poli

Jiwa ).

Pasien diperiksa oleh Dokter Sp KJ.

Pasien menerima Surat Keterangan Bebas Narkoba & di legalisir di Bagian

Umum.

3. Waktu Pelayanan : 30 – 50 menit ( Waktu kegiatan Pemeriksaan

Laboratorium. Diluar pendaftaran, Rekam Medik

NIP. 196505261997031006





& Pemeriksaan Dokter ).

4. Biaya / Tarif : Pemeriksaan Narkoba Kualitatif ( 1 Parameter Rp

45.000 )

Pemeriksaan Narkoba Kualitatif ( 2 Parameter Rp

65.000 )


85.000 )


105.000 )

5. Produk : Hasil Laboratorium Pemeriksaan Narkoba.

6. Pengelolan

Pengaduan

: 1. Kepala Ruang

2. Ruang pengaduan masyarakat 3. Kotak saran 4. SMS direktur





Direktur



Pembina Tk. I NIP. 196505261997031006





Lampiran 1


Nomor : 445.8/ 10328 /2015 Tanggal : 1 Juli 2015

STANDAR PELAYANAN HCU/ICCU/ICU

1 PERSYARATAN : PASIEN UMUM :

Surat persetujuan keluarga tentang pasien dirawat dan persetujuan dokter penanggung jawab ruang HCU/ICCU/ICU

Keluarga membuat pernyataan kelas ruangan yang dinginkan,apabila pasien dipindahkan dari ruang HCU/ICCU/ICU

Pasien BPJS (PBI/Non PBI)

Surat persetujuan keluarga tentang pasien dirawat dan persetujuan

dokter penanggung jawab ruang HCU/ICCU/ICU

Keluarga melengkapi persyaratan administrasi kartu BPJS (PBI/non PBI ) dalam waktu 2 x 24 jam :

a. Surat rujukan/pengantar dari dokter ( bila ada ) b. Foto copy KTP c. Foto copy Kartu Keluarga d. Foto copy Kartu BPJS

2 PROSEDUR KRITERIA PASIEN DIRAWAT DI HCU/ICCU/ICU

Pasien dirawat di ruang HCU/ICCU/ICU adalah pasien dari IGD dan ruang rawat inap dengan kriteria :

1. Sepsis berat, gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit yang mengancam jiwa,hipoksemia,hipotensi.

2. Penyakit jantung paru,gagal ginjal akut dan berat 3. Pericardial tamponade,sumbatan jalan nafas,penyakit paru terminal

disertai penyakit komplikasi akut berat.

Alur Pasien masuk Ruang HCU/ICCU/ICU

Pasien Gawat

Ya

Instalasi Gawat Darurat

Bangsal

ICU

Tidak

Poliklinik

Bangsal

APS Instalasi kamar jenasah





KRITERIA PASIEN KELUAR DARI HCU/ ICCU / ICU :

Pasien di pindahkan dari ruang HCU / ICCU/ICU ke bangsal berdasarkan pertimbangan medis oleh dokter penanggung jawab ruang HCU / ICCU/ICU atau tim yang merawat pasien antara lain :

1. Penyakit atau keadaan pasien telah membaik atau cukup stabil ,sehingga tidak memerlukan terapi atau pemantauan intensif lebih lanjut.

2. Secara perkiraan dan perhitungan terapi atau pemantauan intensif tidak bermanfaat atau memberi hasil yang berarti bagi pasien.

Sebelum di keluarkan dari HCU / ICCU/ICU sebaiknya keluarga pasien diberikan penjelasan alasan pasien dikeluarkan dari ruang HCU / ICCU/ICU :

1. Pasien / keluarga menolak untuk dirawat lebih lanjut di HCU /

ICCU/ICU ( keluar paksa) 2. Pasien hanya memerlukan observasi secara intensif saja sedangkan

ada pasien lain yang lebih gawat yang memerlukan terapi dan observasi yang lebih intensif.

Pengunjung/penunggu pasien :

1. Keluarga harus menunggu maksimal 2 orang dan diluar ruangan.

2. Pengunjung masuk ke ruangan pasien maksimal 2 orang bergantian, sesuai jam berkunjung : 1) Pagi : 10.00 – 12 00 WIB

2) Sore : 15.30 – 19.30 WIB 3. Pengunjung wajib menjaga keamanan dan kenyamanan 4. Pengunjung dilarang merokok 5. Pengunjung masuk ruang pasien mengenakan baju khusus ruangan

3 WAKTU PELAYANAN Lama pasien di ruang HCU/ICCU/ICU 3-10 hari

4 BIAYA / TARIF : 1. Akomodasi HCU/ICCU/ICU 2. Visite dokter spesialis 3. Perawatan total 4. Pendidikan kesehatan 5. Pemasangan condom cateter 6. Pemasangan suposutoria

7. Pemasangan tranfusi darah 8. Pemasangan syringe pump 9. Perawatan luka ringan

10. Perawatan luka sedang 11. Perawatan luka berat 12. Bilas lambung 13. Suction pump 14. Injeksi intra musculer

15. Injeksi intra vena 16. Injeksi intra cutan 17. Injeksi Sub cutan 18. Pemasangan infuse 19. Pemasangan NGT

20. Pemasangan dower cateter 21. Fixasi 22. Pemasangan kasur decubitus 23. Penggunaan O 2 /jam 24. Pengggunaan bed sed monitor 25. Defebrilator 26. EKG 27. Nebulizer 28. Ambulance radius ( 0-10 KM) 29. Ambulance per KM ( > 10 KM)

Rp 150.0000,00 Rp 27.500,00 Rp 25.000,00 Rp 12.500,00 Rp 10.000,00 Rp 10.000,00

Rp 30.000,00 Rp 30.000,00 Rp 15.000,00

Rp 25.000,00 Rp 40.000,00 Rp 50.000,00 Rp 25.000,00 Rp 10.000,00

Rp 15.000,00 Rp 15 000,00 Rp 15.000,00 Rp 20.000,00 Rp 40.000,00

Rp 30.000,00 Rp 30.000,00 Rp 10.000,00 Rp 10.000,00 Rp 30.000,00 Rp 150.000,00 Rp 40.000,00 Rp 50.000,00 Rp 125.000,00 Rp 5.000,00

5 PRODUK : 1. Jasa Keperawatan 2. Jasa terapi medis





6 PENGELOLAAN PENGADUAN : 1. Kepala Ruang 2. Ruang pengaduan

masyarakat 3. Kotak saran 4. SMS direktur



9. Website 10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line

Lampiran 1

KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI Nomor : 445.8/ 10328 /2015


STANDAR PELAYANAN RADIOLOGI

1 Persyaratan Pasien Umum

Membawa Surat Pengantar Pemeriksaan Radiologi Dari Dokter

Pasien BPJS (PBI/NON PBI)

Membawa Surat Pengantar Pemeriksaan Radiologi Dari Dokter

Membawa Surat Elegibilitas Pasien( SEP)

Pasien Rujukan

Pasien Mendaftar di Pendaftaran Dengan Membawa Surat

Rujukan Dari Dokter Pengirim

Pasien Langsung Ke Radiologi

Pasien Intern

Pasien Langsung Ke Radiologi

Membawa Surat Pengantar Pemeriksaan Dari Dokter Poli Atau

Bangsal

2 Prosedur

Pasien Umum

Pasien Datang ke Radiologi Menunjukkan Surat Pengantar Dari

Dokter

Petugas Mendaftar Data Pasien dan Pemeriksaan Pasien

Petugas Memanggil Pasien


Direktur



NIP. 196505261997031006

PENDAFTARAN





Pasien Datang ke Radiologi Menunjukkan Surat Pengantar Dari

Dokter dan Surat Elegibilitas Pasien (SEP)

Petugas Mendaftar Data Pasien dan Pemeriksaan Pasien

Petugas Memanggil Pasien

Pasien Rujukan

Pasien Mendaftar di Radiologi Dengan Menunjukkan Surat

Pengantar Dari Dokter Pengirim

Pasien Intern

Pasien Mendaftar di Radiologi Dengan Membawa Surat

Pengantar Pemeriksaan Dokter Dari Poli Atau Bangsal

Pasien Masuk di Ruang Pemeriksaan Untuk dilakukan

Pemeriksaan Radiologi Oleh Petugas

Pasien Umum

Petugas Radiologi mengentri Data Pemeriksaan Radiologi


Petugas Radiologi mengentri Data Pemeriksan Radiologi

Pengisian SEP (Surat Elegibilitas Pasien) Oleh Petugas Radiologi

Ekspertise Dari Dokter Radiologi

Penyerahan Hasil

3 Waktu Pelayanan

2-3 jam

4 Biaya Tarif Thorax : Rp.60.000

Extremitas Atas: Rp.60.000

Extremitas Bawah : Rp.60.000

Cranium : Rp. 70.000

Lumbal : Rp.75.000

Abdomen :Rp.55.000

CT-Scan :Rp.700.000

Panoramic : Rp. 60.000

Dental : Rp.30.000

5 Produk 1. Surat Pengantar Pemeriksaan Dari Dokter

2. Surat Elegibilitas Pasien (SEP)

3. Hasil Radiograf 4. Ekspertise Radiologi

6 Pengelolaan

Pengaduan

1. Kepala Ruang

2. Ruang pengaduan

masyarakat

7. Facebook

8. Twitter

9. Website

ADMINISTRASI

PEMERIKSAAN

EKSPERTISE





3. Kotak saran 4. SMS direktur

5. SMS Pengaduan

6. Email


Lampiran 1


Nomor : 445.8/ 10328 /2015


STANDAR PELAYANAN FARMASI RAWAT JALAN


- Resep yang ditulis oleh dokter yang berpraktek di Poliklinik RSJD Dr. RM Soedjarwadi

Provinsi Jawa Tengah/ Copy resep dari Instalasi

Farmasi RSJD Dr. RM Soedjarwadi.

PASIEN BPJS

- Resep yang ditulis oleh dokter yang berpraktek di Poliklinik RSJD Dr. RM Soedjarwadi Provinsi Jawa

Tengah/ Copy resep dari Instalasi Farmasi RSJD Dr.

RM Soedjarwadi. - SEP (Surat Elegibilitas Pasien)

- Berkas kelengkapan BPJS

2. Prosedur

:

Direktur



Pembina Tk. I NIP. 196505261997031006

PASIEN UMUM:

Resep dari Poliklinik RSJD Dr. RM Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah

PASIEN BPJS :

- Resep dari Poliklinik RSJD Dr. RM Soedjarwadi

Provinsi Jawa Tengah

- SEP ( Surat Elegibilitas Pasien)



LOKET PELAYANAN RAWAT JALAN INSTALASI FARMASI

- Pengkajian Resep meliputi : Pengkajian

administrasi, farmasi dan kinis.

- Telaah Obat

- Kesepakatan petugas farmasi dengan pasien





3. Waktu Pelayanan : Obat racikan : 60 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡 setelah kesepakatan dengan

pasien.

Obat non racikan : 30 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡 setelah kesepakatan dengan

pasien.

- Pasien mendapat nomor antrian.

- Pasien umum membayar ke kasir

- Pasien BPJS menyerahkan berkas ke kasir

PROSES PELABELAN / ETIKET OBAT

CEK/ VERIFIKASI ULANG MELIPUTI:

Nama dan alamat pasien, nama dan kekuatan obat, interaksi dan

aturan pakai obat.

PASIEN PULANG

PROSES PERACIKAN OBAT :

- Racikan : Obat disiapkan dan di racik.

- Non racikan : Obat disiapkan.

PENYERAHAN OBAT

- Pasien menyerahkan arsip nota pembayaran dari kasir.

- Obat diserahkan kepada pasien dengan informasi dan edukasi

secukupnya.





4. Biaya/Tarif : Pasien Umum : biaya/tarif sesuai jenis dan jumlah obat

Pasien BPJS : tidak dikenakan biaya.

5. Produk : Obat/sediaan Farmasi

6. Pengelolaan

Pengaduan

: 1. Kepala Ruang

2. Ruang pengaduan


4. SMS direktur


7. Facebook

8. Twitter



Lampiran 1


Nomor : 445.8/ 10328 /2015 Tanggal : 1 Juli 2015

STANDAR PELAYANAN AKUPUNKTUR

1 Persyaratan ; PASIEN UMUM

Pasien lama :

Membawa surat pengantar terapi akupunktur dari dokter

syaraf / dokter spesialis rehabmedik Pasien baru :

Jika pasien datang belum mempunyai pengantar diwajibkan

periksa / konsultasi kedokter syaraf atau dokter spesialis rehabmedik untuk diberikan surat pengantar tindakan

akupunktur

Membawa pengantar tindakan dan dibawa keruang

akupunktur/ poli nyeri

PASIEN BPJS ( PBI / NON-PBI )

Pasien akupunktur belum bisa menggunakan BPJS

2 Prosedur : Pasien menunggu dipanggil oleh petugas klinik sesuai dengan

nomor antrian, jika dipanggil 3X tidak ada maka dilanjutkan

nomor antrian berikutnya.

Pasien dilakukan pengukuran vital sign dan anamnesa

Pasien dilakukan tindakan akupunktur sesuai dengan SPO

3 Waktu : ≤ 60 menit

Direktur



Pembina Tk. I

NIP. 196505261997031006





Pelayanan

4 Biaya / Tarif ; Akupunktur : Rp. 25.000

Akupunktur kecantikan : Rp.30.000

5 Produk ; Tindakan akupunktur

6 Pengelolaan

pengaduan

: 1. Kepala Ruang

2. Ruang pengaduan


4. SMS direktur


7. Facebook

8. Twitter



Lampiran 1



STANDAR PELAYANAN KLINIK REHAB MEDIK


Membawa bukti / struk pendaftaran


Membawa SEP bukti pendaftaran yang dilengkapi

dengan surat pengantar rehabmedik

2 Prosedur : Pasien menunggu dipanggil oleh petugas klinik, sesuai

dengan nomor antrian, jika dipanggil 3X tidak ada maka dilanjutkan nomor antrian berikutnya.

Pasien dilakukan pemeriksaan tekanan darah dan

anamnesa sesuai SPO

Pasien menunggu panggilan pemeriksaan dokter

Setelah pemeriksaan pasien diarahkan untuk fisioterapi

, okupasi terapi, terapi wicara maupun akupunktur

sesuai dengan advis dari dokter

3 Waktu

Pelayanan

: ≤ 60 menit

Direktur



Pembina Tk. I

NIP. 196505261997031006





4 Biaya / Tarif ; Pemeriksaan dokter : Rp. 27.500

5 Produk ; Pengantar tindakan fisioterapi, okupasi terapi, terapi wicara, akupunktur

6 Pengelolaan

pengaduan

: 1. Kepala Ruang







Lampiran 1



STANDAR PELAYANAN ELEKTRODIAGNOSTIK


Pasien lama :

Membawa surat pengantar pemeriksaan dari

dokter yang merawat Pasien baru :

Pemeriksaan dokter spesialis syaraf

Membawa surat pengantar tindakan dari dokter yang merawat, Jika pasien dewasa kiriman dari luar rumah sakit dan sudah membawa surat

pengantar tindakan dari dokter yang merawat tidak perlu pemeriksaan oleh dokter syaraf


Pasien membawa SEP/ bukti pendaftaran yang dilengkapi dengan surat pengantar tindakan

2 Prosedur :

Direktur



Pembina Tk. I NIP. 196505261997031006





Pasien menunggu dipanggil oleh petugas klinik sesuai no antrian. Untuk pasien anak sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.

Pasien dilakukan anamnesa

Pasien dilakukan tindakan sesuai dengan permintaan dokter ( surat pengantar tindakan)

Tindakan dilakukan sesuai dengan SPO

Hasil diberikan pasien setelah dilakukan interpretas oleh dokter ahli .

Untuk hasil EKG langsung dibaca dokter pengirim

3 Waktu

Pelayanan

: ≤ 3jam

4 Biaya /

Tarif

: EEG – BM : Rp. 250.000

EEG Tanpa BM : Rp. 100.000

EKG : Rp. 50.000

5 Produk ; EEG – Brain mapping : Cetakan hasil rekaman yang dibaca oleh dokter spesialis syaraf

EKG : Cetakan hasil rekaman yang berbentuk grafik yang dibaca oleh dokter pengirim

6 Pengelolaan

pengaduan

: 1. Kepala Ruang


4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan 6. Email






Pembina Tk. I NIP. 196505261997031006





Lampiran 1


Nomor : 445.8/ 10328 /2015


STANDAR PELAYANAN KLINIK ELEKTROTERAPI


Pasien lama :

Membawa surat rujukan pemeriksaan dari dokter yang

merawat

Pasien baru :

Pemeriksaan dokter spesialis jiwa

Membawa surat rujukan pemeriksaan dari dokter yang

merawat ( jika sudah ada )


Membawa SEP/ Bukti pendaftaran yang dilengkapi surat

pengantar tindakan

2 Prosedur : Pasien menunggu dipanggil oleh petugas klinik

Pasien dilakukan vital sign dan anamnesa

Pasien dilakukan tindakan sesuai dengan permintaan dokter

Tindakan dilakukan sesuai dengan SPO

3 Waktu : 5-30 menit





Pelayanan

4 Biaya / Tarif ; Konsultasi dokter anestesi : Rp. 27.500

ECT Non Premedikasi : Rp.60.000

ECT Premedikasi ( dengan anestesi ) : Rp.300.000

5 Produk ; Cetakan hasil tindakan yang berbentuk grafik yang dibaca oleh dokter spesialis jiwa

6 Pengelolaan

pengaduan

: 1. Kepala Ruang



5. SMS Pengaduan

6. Email


9. Website


Lampiran 1



STANDAR PELAYANAN INSTALASI REHABILITASI KETERGANTUNGAN

OBAT (NAPZA)



Pembina Tk. I

NIP. 196505261997031006

1. Persyaratan : PASIEN UMUM / VOLUNTARY / PASIEN DENGAN KESADARAN

SENDIRI

Paien Lama


Membawa surat pengantar dari dokter ( jika ada )

Surat pernyataan pasien dan keluarga tentang kemanan pasien

selama rehabilitasi ditanggung oleh pemohon rehabilitasi dan

kesanggupan menjemput pasien setelah program rehabilitasi

NAPZA selesai.





Pasien Baru

Mengisi formulir pendaftaran secara lengkap sesuai KTP / Kartu

Identitas yang sah

Surat pernyataan pasien dan keluarga tentang kemanan pasien

selama rehabilitasi ditanggung oleh pemohon rehabilitasi dan

kesanggupan menjemput pasien setelah program rehabilitasi

NAPZA selesai.

PASIEN KARENA PUTUSAN PENGADILAN-

Berita acara dari kejaksaan yang berisikan vonis putusan

pengadilan.

Surat serah terima residen dari Lapas/Kejaksaan ke RSJD Dr

RM Soedjarwadi

Hasil Asesment dari Tim Asesmen Terpadu (TAT)

Surat pernyataan residen dan keluarga tentang kemanan

residen selama rehabilitasi ditanggung oleh pemohon

rehabilitasi dan kesanggupan menjemput residen setelah

program rehabilitasi NAPZA selesai.





2. Prosedur Alur Pasien Masuk Rawat Inap Karena Putusan Pengadilan

2. Alur Pasien Masuk Rawat Inap Pasien Umum / Mandiri

DILAKUKAN :

PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS (BERITA

ACARA, SURAT SERAH TERIMA PASIEN DARI LP KE

RSJ, SURAT PERNYATAAN JAMINAN KEAMANAN SELAMA REHAB DARI KEJAKSAAN)

ASESMEN AWAL

RAWAT JALAN

PROGRAM PERAWATAN PRIMER :

KONSELING PASIEN DAN KELUARGA

EDUKASI

REKREASI

SPIRITUAL

PEMERIKSAAN FISIK DAN MENTAL

EVALUASI

RAWAT JALAN

PENDAFTARAN RAWAT INAP

PROGRAM PRA PENGOBATAN :

iDENTIFIKASI DAN INTERVENSI KRISIS

SKRINING

ORIENTASI

DETOKSIFIKASI

IGD/POLIKLINIK JIWA

PROGRAM PERAWATAN SEKUNDER :

KONSELING PASIEN DAN KELUARGA

EDUKASI

REKREASI

SPIRITUAL

PEMERIKSAAN FISIK DAN MENTAL

DUKUNGAN KELOMPOK

REHABILITASI VOKASIONAL

PENCEGAHAN KEKAMBUHAN

AFTER CARE





3. Waktu Pelayanan

: 1 minggu sampai 3 bulan untuk pasien karena putusan pengadilan sesuai dengan putusan yang harus dijalani.

4. Biaya /

Tarif

: 1. Pendaftaran Pasien baru dan cetak kartu

Rp. 11.000,- 2. Visite Dokter Spesialis

Rp. 27.500,-

3. Pemeriksaan Awal Rp. 30.000,-

4. Laboratorium Parameter

Rp.105.000,-

5. Foto Thorax Rp. 60.000,-

6. EKG Komputerized

Rp. 50.000,- 7. Konseling CBT

Rp. 50.000,-

8. Akomodasi ruangan

VIP

Rp. 200.000,-

Klas I

Rp. 110.000,-

Klas II

Rp. 90.000,-

Klas III

Rp. 60.000,- 9. Asuhan Keperawatan

Total Care

Rp. 25.000,-

Parsial Care Rp. 20.000,-

Minimal Care

Rp. 15.000,-

10. Terapi Modalitas Rp. 25.000,-

11. Konseling Psikologi

Rp. 30.000,-

5. Produk : Penerbitan Kartu Wajib Lapor ( Bukti bahwa pasien sedang menjalani Rehabilitasi)

6. Pengelolaan

Pengaduan

: 1. Kepala Ruang


3. Kotak saran


6. Email


9. Website


Direktur






Lampiran 1



STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP FISIK RUANG CAMELIA I

11 PERSYARATAN : PASIEN UMUM/BPJS PBI dan Non PBI :

a. Surat pindah ruang dari dokter DPJP Ruang Intensive Umum dan Psikiatri ,Ruang Tenang Jiwa dengan

gangguan fisik ,Ruang Stroke.

b. Surat Pengantar Rawat Inap dari dokter IGD

PASIEN UMUM/BPJS NON PBI YANG MENGHENDAKI

RUANG/KLAS

a. Keluarga menandatangani surat permohonan pindah kelas

b. Dokter DPJP menandatangani persetujuan pindah

kelas.

2 PROSEDUR : PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI IGD,

,EDELWEIS (IPIP), DAN RUANGAN LAIN :

a. Keluarga mendampingi pasien yang akan dirawat inap

di ruang yang telah disepakati di IGD dan Ruangan

lainnya. b. 2. Keluarga diwawancarai/dianamnese tentang

riwayat pasien yang akan dirawat.

c. 3. Keluarga menerima edukasi tentang orientasi, cuci

tangan, edukasi keperawatan dan pengobatan. d. 5. Keluarga menuyepakati untuk bisa berkunjung

sesuai jam besuk dan penunggu pasien 1 orang

terkecuali kondisi tertentu

PROSEDUR PELAYANAN PASIEN DIRUANG CAMELIA 1:

1. Menerima pasien baru

2. Menvalidasi kelengkapan dokumentasi surat pindah, surat tranfer interna,dan persyaratan PBI Dan Non

PBI

3. Memberi orientasi kepada pasien tentang fasilitas sarana dan prasarana serta perawatan yang akan

diterima dan memperkenalkan diri kepada pasien

maupun keluarga pemberi pelayanan di Ruang

Camelia I. 4. Melakukan asuhan keperawatan dari pengkajian,

diagnosa, rencana, intervensi dan evaluasi.

5. Melakukan pemeriksaan, terapi dan pengobatan oleh Dokter Penananggungjawab pasien dan dokter umum.

6. Pemenuhan kebutuhan Aktivitas sehari-hari baik


NIP. 196505261997031006





nutrisi, perawatan diri dll) 7. Melakukan kegiatan – kegiatan keperawatan meliputi :

Terapi relaksasi, pendidikan kesehatan,observasi dan

monitoring keadaan umum,tingkatkesadaran,tanda-

tanda peningkatan TIK,TTV. 8. Bekerja sama dengan profesi lain : psikologi,

Nutrisionist, Fisiotherapi.

9. Mencatat semua asuhan distatus Rekam Medis pasien

PROSEDUR PINDAH PASIEN :

1. DPJP menandatangani surat pindah dan perawat melengkapi berkas perlengkapan pindah pasien.

2. Perawat memberitahu keluarga tentang advis dokter

memindahkan pasien dan menghubungi ruangan yang akan dipindahi.

3. Perawat mengecek ulang status pasien dan obat-obat

pasien yang akan dibawa.

4. Perawat mengantar ke ruangan yang dituju dan menyerahkan status pasien dan obat-obat dengan

memberitahu kondisi beserta tindakan dan

pengobatan yang sudah dilakukan serta yang perlu dilanjutkan.

5. Perawat melakukan pendokumentasian serah terima

didalam blangko transfer pasien dan memintakan tanda tangan dibuku pindah pasien kepada perawat

ruangan yang dituju.

PROSEDUR PASIEN PULANG :

1. Dokter Penanggung jawab pasien mengijinkan

pasien untuk pulang dan menandatangani surat

keterangan pulang. 2. Perawat memberitahu keluarga / penanggung jawab

proses administrasi pulang .

3. Perawat menyelesaikan administrasi persyaratan pulang dan keluarga/penanggungjawab/dinas sosial

menandatangani surat keterangan pulang.

4. Keluarga/penanggungjawab/Dinassosial menyelesaikan persyaratan adminitrasi di Kasir

Rawat inap

5. Sebelum pasien dan keluarga pulang diberi pendidikan kesehatan tentang pengobatan dan

perawatan lanjutan di rumah serta rencana kontrol

6. Perawat mengecek kwitansi pembayaran yang dibawa keluarga dari kasir rawat inap dan

memberikan obat yang dibawa pulang dan apabila

ada menyerahkan hasil pemeriksaan penunjang

misalnya hasil foto rongent atau hasil CT scanning. 7. Perawat mengijinkan pulang serta mengantar ke

depan sesuai kondisi pasien.

3 WAKTU PELAYANAN : 24 jam dibagi menjadi

a. Shift pagi : 07.00 - 14.00

b. Shift siang : 14.00 – 21.00 c. Shift malam : 21.00 – 07.00





4 BIAYA / TARIF : a. Akomodasi VIP : Rp. 250.000 b. Akomodasi Utama : Rp.200.000

c. Akomodasi Klas 1 : Rp.150.000

d. Akomodasi Klas II : RP. 90.000

e. Akomodasi Klas 3 : Rp. 65.000

1. Visit dokter spesialis

Rp. 27.500,00 2. Asuhan keperawatan total

Rp. 25.000,00

3. Asuhan keperawatan partial Rp. 20.000,00

4. Asuhan keperawatan minimal

Rp. 15.000,00 5. Pendidikan Kesehatan

Rp. 12.500,00

6. Perawatan Lika Ringan

Rp 15.000,00 7. Pemasangan kondom kateter

Rp 10.000,00

8. Pemberian supositoria Rp 10.000,00

9. Perawatan luka sedang

Rp 25.000,00 10. Perawatan luka sedang

Rp 40.000,00

11. Laveman Rp 20.000,00

12. Bilas lambung

Rp 50.000,00

13. Suction pump Rp 25.000,00

14. Injeksi intra muscular

Rp 10.000,00 15. Injeksi intra vena

Rp 15.000,00

16. Injeksi intra cutan Rp 15.000,00

17. Injeksi sub cutan

Rp 15.000,00 18. Pemasangan infuse

Rp 20.000,00

19. Pemasangan kateter Rp 30.000,00

20. Pasang NGT

Rp 40.000,00

21. Fiksasi Rp 30.000,00

22. Pemakaian Kasur Anti Decubitus Elektrik/per hari

Rp 10.000,00 23. O2 per jam

Rp 10.000,00

24. Bedside monitor Rp 30.000,00

25. Defilibrator DC Shock

Rp 150.000,00 26. EKG

Rp 40.000,00





27. Nebulizer Rp 50.000,00

5 PRODUK :

1. Jasa Keperawatan 2. Jasa terapi medis

3. Jasa psikologi

4. Jasa Laundry

5. Jasa Nutrisi

6 PENGELOLAAN

PENGADUAN:

1. Kepala Ruang


4. SMS direktur


7. Facebook

8. Twitter





Pembina Tk. I NIP. 196505261997031006





Lampiran 1



STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP RUANG CAMELIA II

(UNIT STROKE)

1 PERSYARATAN PASIEN UMUM/BPJS (PBI dan Non PBI):

Surat Pengantar Rawat Inap dari dokter IGD/klinik

Surat pindah ruang dari dokter DPJP Ruang

Intensive Umum dan Psikiatri ,Ruang Tenang Jiwa

dengan gangguan fisik ,Ruang Stroke.

PASIEN UMUM/BPJS NON PBI YANG MENGHENDAKI RUANG/KELAS

Keluarga menandatangani surat permohonan pindah

kelas

Dokter DPJP menandatangani persetujuan pindah kelas.

2 Prosedur PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI IGD, ,EDELWEIS (IPIP), DAN RUANGAN LAIN :

a. Keluarga mendampingi pasien yang akan dirawat inap

di ruang yang telah disepakati di IGD dan Ruangan lainnya.

b. Keluarga diwawancarai/dianamnese tentang riwayat

pasien yang akan dirawat. c. Keluarga menerima edukasi tentang orientasi, cuci

tangan, edukasi keperawatan dan pengobatan.

d. Keluarga menyepakati untuk bisa berkunjung sesuai

jam besuk dan penunggu pasien 1 orang terkecuali kondisi tertentu

PROSEDUR PELAYANAN PASIEN DIRUANG CAMELIA 1:


2. Menvalidasi kelengkapan dokumentasi surat pindah,

surat tranfer interna,dan persyaratan PBI Dan Non PBI 3. Memberi orientasi kepada pasien tentang fasilitas

sarana dan prasarana serta perawatan yang akan

diterima dan memperkenalkan diri kepada pasien maupun keluarga pemberi pelayanan di Ruang Camelia

I.

4. Melakukan asuhan keperawatan dari pengkajian, diagnosa, rencana, intervensi dan evaluasi.

5. Melakukan asuhan medik meliputi : pemeriksaan,

terapi dan pengobatan oleh Dokter Penananggungjawab

pasien 6. Pemenuhan kebutuhan Aktivitas sehari-hari baik

nutrisi, perawatan diri dll)





7. Melakukan kegiatan – kegiatan keperawatanmeliputi : Terapi relaksasi, pendidikan kesehatan,observasi dan

monitoring keadaan umum,tingkatkesadaran,tanda-

tanda peningkatan TIK,TTV.

8. Bekerja sama dengan profesi lain : psikologi, Nutrisionist, Fisiotherapi.

9. Mencatat semua asuhan distatusRekam Medis pasien

PROSEDUR PINDAH PASIEN :

1. DPJP menandatangani surat pindah dan perawat melengkapi berkas perlengkapan pindah pasien.

2. Perawat memberitahu keluarga tentang advis dokter

memindahkan pasien dan menghubungi ruangan yang akan dipindahi.

3. Perawat mengecek ulang status pasien dan obat-obat

pasien yang akan dibawa.

4. Perawat mengantar ke ruangan yang dituju dan menyerahkan status pasien dan obat-obat dengan

memberitahu kondisi beserta tindakan dan pengobatan

yang sudah dilakukan serta yang perlu dilanjutkan. 5. Perawat melakukan pendokumentasian serah terima

didalam blangko transfer pasien dan memintakan tanda

tangan dibuku pindah pasien kepada perawat ruangan yang dituju.


1. Dokter Penanggung jawab pasien mengijinkan pasien

untuk pulang dan menandatangani surat keterangan

pulang.

2. Perawat memberitahu keluarga / penanggung jawab proses administrasi pulang.

3. Perawat menyelesaikan administrasi persyaratan

pulang dan keluarga/penanggungjawab/dinas sosial menandatangani surat keterangan pulang.

4. Keluarga/penanggungjawab

menyelesaikan persyaratan adminitrasi di Kasir Rawat inap

5. Sebelum pasien dan keluarga pulang diberi

pendidikan kesehatan tentang pengobatan dan perawatan lanjutan di rumah serta rencana kontrol

6. Perawat mengecek kwitansi pembayaran yang dibawa

keluarga dari kasir rawat inap dan memberikan obat yang dibawa pulang dan apabila ada menyerahkan

hasil pemeriksaan penunjang misalnya hasil foto

rongent atau hasil CT scanning.

7. Perawat mengijinkan pulang serta mengantar ke depan sesuai kondisi pasien.

3 WAKTU PELAYANAN : 24 jam dibagi menjadi

Shift pagi :07.00 -14.00

Shift siang : 14.00 – 21.00

Shift malam : 21.00 – 07.00

4 BIAYA / TARIF : 1. Akomodasi VIP:

Rp. 250.000

16. Injeksi intra

muscular:





2. Akomodasi unit stroke

PBI/NPBI/Umum :

Rp.150.000

3. Visit dokter spesialis : Rp. 27.500,00

4. Asuhan keperawatan

total : Rp. 25.000,00


partial : Rp. 20.000,00


minimal: Rp. 15.000,00

7. Pendidikan

Kesehatan:

Rp. 12.500,00 8. Perawatan Luka

Ringan :

Rp 15.000,00 9. Pemasangan kondom

kateter :

Rp 10.000,00 10. Pemberian

supositoria :

Rp 10.000,00 11. Perawatan luka

sedang :

Rp 25.000,00

12. Perawatan luka sedang :

Rp 40.000,00

13. Laveman : Rp 20.000,00

14. Bilas lambung :

Rp 50.000,00 15. Suction pump:

Rp 25.000,00

Rp 10.000,00 17. Injeksi intra vena:

Rp 15.000,00

18. Injeksi intra cutan:

Rp 15.000,00 19. Injeksi sub cutan:

Rp 15.000,00

20. Pemasangan infuse: Rp 20.000,00

21. Pemasangan kateter:

Rp 30.000,00 22. Pasang NGT:

Rp 40.000,00

23. Fiksasi: Rp 30.000,00

24. Pemakaian Kasur

Anti Decubitus

Elektrik/per hari: Rp 10.000,00

25. O2 per jam:

Rp 10.000,00 26. Bedside monitor :

Rp 30.000,00

27. Defilibrator DC Shock:

Rp 150.000,00

28. EKG: Rp 40.000,00

29. Nebulizer :

Rp 50.000,00

5 PRODUK :

Jasa Keperawatan

Jasa terapi medis

Jasa psikologi

Jasa Laundry

Jasa Nutrisi

6 PENGELOLAAN

PENGADUAN :

1. Kepala Ruang


3. Kotak saran


6. Email


9. Website






Lampiran 1



STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP JIWA RUANG DEWANDARU

1 PERSYARATAN PASIEN UMUM/BPJS Non PBI :

Pasien baru dari IGD atau Klinik Jiwa

Pasien pindahan dari bangsal intensive atau

bangsal maintenance setelah mendapat surat

pindah ruang dokter DPJP

PASIEN UMUM/BPJS NON PBI YANG

MENGHENDAKI RUANG/NAIK KELAS

Keluarga menandatangani surat permohonan

pindah kelas

Dokter DPJP menandatangani persetujuan

pindah kelas.

2 Prosedur PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI IGD

ATAU POL I JIWA:

1. Petugas IGD / Poli Jiwa

Petugas yang akan mengirim menghubungi

bangsal Dewandaru lewat telephon



NIP. 196505261997031006





Petugas Ruang Dewandaru Menyiapkan tempat

dan administrasinya

Pasien diterima di ruang Dewandaru

Serahterima pasien dari petugas yang mengantar

kepada perawat Dewandaru dengan

menandatangani blangko transfer pindah ruang

Meneliti kelengkapan status

Serah terima barang pasien

2. Keluarga

mendampingi pasien yang akan dirawat inap di

ruang Dewandaru

Keluarga pasien diwawancarai/dianamnese

tentang riwayat pasien yang akan dirawat.

Keluarga menerima edukasi tentang orientasi,

cuci tangan, edukasi keperawatan, pengobatan

dan rencana pemulangan.

Keluarga menandatangani surat privasi.

Keluarga menandatangani barang milik pasien

yang ditinggal di rumah sakit bila ada.

Keluarga menyepakati untuk bisa berkunjung ke

RS secara berkala sesuai dengan jam kunjung

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN DARI BANGSAL

EDELWEIS (IPIP) DAN RUANGAN PSIKIATRI LAIN

1. Petugas ruang yang akan memindahkan

menghubungi bangsal Dewandaru lewat telephon

2. Petugas Ruang Dewandaru Menyiapkan tempat dan

administrasinya

3. Pasien diterima di ruang Dewandaru

Serahterima pasien dari petugas yang mengantar

kepada perawat Dewandaru dengan

menandatangani blangko transfer pindah ruang

Meneliti kelengkapan status





Serah terima barang pasien

Mengorientasikan ruangan yang akan di tempati

kepada pasien dan keluarga (bila ada khusus

ruangan VIP, Utama, dan Anak).

PROSEDUR PEMULANGAN PASIEN:



keterangan pulang.

2. Perawat memberitahu keluarga / penanggung

jawab /dinas sosial terkait bahwa pasien untuk

perawatan lanjutan di rumah .

3. Perawat mempersiapkan administrasi

persyaratan pulang dan

keluarga/penanggungjawab/dinas sosial

menandatangani surat persetujuan pulang.

4. Keluarga/penanggungjawab/Dinas sosial

menyelesaikan persyaratan adminitrasi di Kasir

Rawat inap

5. Keluarga mengambil obat di apotik.


pendidikan pengobatan dan perawatan lanjutan

di rumah.

7. Serah terima barang milik pasien bila ada

3 WAKTU PELAYANAN : 24 jam

Dibagi menjadi :

Shift pagi : 07.00 - 14.00

Shift siang : 14.00 – 21.00

Shift malam : 21.00 – 07.00

4 BIAYA / TARIF

:

Akomodasi Ruangan

Derwandaru

Terapi Aktivitas Kelompok

Rp 15.000,00





VIP Rp 200.000,00

UTAMA Rp 175.000,00

Kelas 1 Rp 110.000,00

Kelas 2 Rp 90.000,00

Kelas 3 Rp 60.000,00

Visit dokter spesialis

Rp. 27.500,00

Visit dokter umum

Rp 15.000,00

Asuhan keperawatan total

Rp. 25.000,00

Asuhan keperawatan

partial

Rp. 20.000,00

Asuhan keperawatan

minimal

Rp. 15.000,00

Terapi modalitas

Rp. 25.000,00

Pendidikan Kesehatan

Rp 12.500,00

Terapi Keluarga

Rp. 15.000,00

Psikoedukasi

Rp. 15.000,00

Terapi kognitif

Rp. 15.000,00

Terapi social skill training

Rp. 15.000,00

Perawatan Suicide

Rp 45.000,00

Perawatan Visum

Rp 25.000,00

Injeksi Intra Vena

Rp 15.000,00

Injeksi Intra Muscular

Rp 10.000,00

Fiksasi

Rp 30.000,00

5 PRODUK

:

1. Jasa Keperawatan

2. Jasa terapi medis

3. Jasa psikologi

4. Jasa okupasi terapi

5. Jasa rehabilitasi

6 PENGELOLAAN

PENGADUAN :

12. Kepala Ruang



17. Email








Lampiran 1


Nomor : 445.8/ 10328 /2015


STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP JIWA EDELWEIS

1 PERSYARATAN 1. Pasien umum/ BPJS PBI dan NON PBI dengan

gangguan jiwa murni dan indikasi rawat inap/

gaduh gelisah, agresif/ krisis.

2. Pasien diantar perawat IGD, Poliklinik jiwa

beserta keluarga/ penanggung jawab disertai

catatan rekam medik hasil pemeriksaan dokter

umum dan dokter penanggung jawab pasien

(konsulen/ spesialis) dengan kelengkapannya

antara lain:

Formulir transfer intern Rumah Sakit

Formulir dokter penanggungjawab pasien

Direktur



Pembina Tk. I NIP. 196505261997031006





Formulir penilaian PANSS EC diatas 20

Formulir Edukasi keluarga pasien

Formulir riwayat pengguanaan obat

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Surat keterangan pengantar rawat inap

Surat Keterangan Emergency

Obat-obatan yang menjadi program

therapi dokter

3. Pasien visum psykiatri harus ada surat

keterangan permintaaan visum dari POLRI/

KEJAKSAAN/ PENGADILAN beserta personil

pengamanan.

2 Prosedur PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI IGD,

POLIKLINIK JIWA, DAN RUANGAN LAIN:

1. Perawat dan keluarga/ penanggung jawab

mengantarkan pasien yang akan dirawat inap di

ruang edelweis sesuai permintaan dan

kesepakatan keluarga.

2. Apabila pasien gaduh gelisah, agresif/

mengamuk/ kondisi krisis pasien dilakukan

tindakan restrain/ pengikatan untuk

menghindari cidera dengan persetujuan

keluarga, pasien ditempatkan di ruang isolasi.

Keluarga menandatangani formulir persetujuan

tindakan restrain.

3. Apabila pasien dengan permintaan visum

psykiatri pasien ditempatkan di ruang isolasi

khusus tanpa therapi atau obat untuk

dilakukan observasi kejiwaannya dan harus ada

personil pengaman dari POLRI/ KEJAKSAAN/

PENGADILAN disertai surat keterangan

permintaan visum dari instansi yang

bersangkutan.





4. Dokter ruangan/ perawat melakukan

pemeriksaan fisik dan psykiatri.

5. Keluarga dimintai keterangan/ anamnese

tentang riwayat penyakit pasien yang akan

dirawat inap.

6. Perawat memberikan edukasi tentang orientasi,

cuci tangan, edukasi keperawatan dan

pengobatan di rumah sakit.

7. Keluarga menandatangani buku dokumentasi

barang berharga milik pasien yang ditinggal di

rumah sakit bila ada.

8. Perawat menyampaikan keluarga bahwa pasien

tidak diperkenankan untuk di tunggu dan

keluarga berkewajiban untuk mengunjungi/

besuk pasien ke rumah sakit secara berkala.

9. Perawat melakukan asuhan keperawatan dari

pengkajian, diagnosa, rencana, intervensi dan

evaluasi.

10. Pemenuhan kebutuhan nutrisi perawatan diri

aktivitas sehari-hari, dll.

PROSEDUR PASIEN PINDAH RUANG

1. Kondisi pasien tenang, tidak membahayakan

diri, orang lain, dan lingkungan

2. Dokter penanggung jawab menyetujui,

mengijinkan pasien untuk pindah ke bangsal

tenang/ maintenance.

3. Dokter penanggungjawab menandatangani

formulir keterangan pindah ruang dan formulir

transfer intern rumah sakit.

4. Perawat menyiapkan pasien dan administrasi

rekam medis untuk pindah bangsal tenang.

5. Penilaian Panss-EC di bawah 20

PROSEDUR PASIEN PULANG

1. Dokter penanggungjawab pasien mengijinkan






keterangan pulang.

2. Perawat memberitahu keluarga/ penanggung

jawab terkait bahwa pasien untuk perawatan

lanjutan di rumah.

3. Pulang paksa/ pulang atas permintaan sendiri

atau permintaan kelurga.

Penanggungjawab/ keluarga yang memasukkan

pasien rawat inap menandatangani formulir

pernyataan pulang paksa dan

bertanggungjawab atas segala sesuatu yang

terjadi pada pasien sepenuhnya.

4. Perawat menyelesaikan administrasi

persyaratan pulang dan keluarga/ penanggung

jawab menandatangani surat persetujuan

pulang.

5. Keluarga/ penanggung jawab menyelesaikan

persyaratan administrasi di kasir rawat inap.



di rumah.

7. Serah barang milik pasien bila ada

3 WAKTU PELAYANAN : 1. Waktu pelayanan perawatan 24 jam

Dibagi menjadi 3 shift, yaitu:

Shift Pagi : 07.00 – 14.00

Shift Siang : 14.00 – 21.00

Shift Malam : 21.00 - 07.00

2. Penanganan pasien gaduh gelisah, agresif/

mengamuk diharapkan dalam jangka waktu 24

jam bisa tenang.

3. Tindakan restrain maksimal 6 jam dilepas,

disesuaikan kondisi pasien.

Hari perawatan intensif di Edelweis kurang dari 6 hari

pasien bisa dipindahkan di bangsal tenang.

4 BIAYA / TARIF Akomodasi ruang Edelweis/ IPIP Rp





: 125.000,00

Visite dokter spesialis Rp

27.500,00

Asuhan Keperawatan total Rp

25.000,00

Therapi modalitas/ Aktivitas kelompok Rp

25.000,00

Psikoedukasi/ Edukasi keluarga Rp

15.000,00

5 PRODUK

:

1. Jasa perawatan intensif psykiatri

2. Jasa therapi/ konsultasi medis

3. Jasa psikologi

Jasa therapi modalitas/ TAK

6 PENGELOLAAN

PENGADUAN :

1. Kepala Ruang



6. Email 7. Facebook

8. Twitter



Lampiran 1


Nomor : 445.8/ 10328 /2015


STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP JIWA RUANG FLAMBOYAN

Direktur



Pembina Tk. I NIP. 196505261997031006





1

PERSYARATAN

:

PASIEN UMUM/BPJS PBI dan Non PBI :

Surat pindah ruang dari dokter DPJP dari

Ruang Intensive

Nilai PANSS EC < 20


MENGHENDAKI RUANG/KLAS


pindah kelas


pindah kelas.

2

PROSEDUR :

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI

IGD, POL I JIWA,EDELWEIS (IPIP), DAN RUANGAN

LAIN :

1. Keluarga mendampingi pasien yang akan

dirawat inap di ruang yang telah disepakati di

IGD, poli jiwa

2. Keluarga diwawancarai/dianamnese tentang


3. Keluarga menerima edukasi tentang orientasi,


pengobatan.

4. Keluarga menandatangani surat privasi.

5. Keluarga menandatangani barang milik pasien


6. Keluarga menuyepakati untuk bisa

berkunjung ke RS secara berkala

PROSEDUR PELAYANAN PASIEN DIRUANG

FLAMBOYAN:






2. Menvalidasi kelengkapan dokumentasi surat

pindah, surat tranfer interna dll

3. Memberi orientasi kepada pasien tentang

fasilitas sarana dan prasarana serta

perawatan yang akan diterima.

4. Melakukan asuhan keperawatan dari


evaluasi.

5. Melakukan pemeriksaan, terapi dan

pengobatan oleh Dokter Penananggungjawab

pasien dan dokter umum.

6. Pemenuhan kebutuhan Aktivitas sehari-hari

baik nutrisi, perawatan diri dll)

7. Melakukan kegiatan – kegiatan keperawatan

meliputi : Terapi aktivitas kelompok :

sosialisasi, orientasi realita, persepsi dan

sensori, Melakukan pendidikan kesehatan.

8. Bekerja sama dengan profesi lain : psikologi,

okupasi terapi dan rehabilitasi dalam

optimalisasi Aktivitas sehari-hari dan

kemandirian.

9. Mencatat semua asuhan keperawatan di

dalam status Rekam Medis pasien .



pasien untuk pulang dan menandatangani

surat keterangan pulang.


jawab /dinas sosial terkait bahwa pasien

untuk perawatan lanjutan di rumah .






menyelesaikan persyaratan adminitrasi di

Kasir Rawat inap


pendidikan pengobatan dan perawatan

lanjutan di rumah.

6. Serah terima barang milik pasien bila ada






Dibagi menjadi :

Shift pagi : 07.00 - 14.00

Shift siang : 14.00 – 21.00

Shift malam : 21.00 – 07.00

4 BIAYA / TARIF

:

Akomodasi Ruang

kelas III Helikonia

:

Rp. 65.0000,00

Visit dokter

spesialis

Rp. 27.500,00

Asuhan

keperawatan total

Rp. 25.000,00

Asuhan

keperawatan

partial

Rp. 20.000,00

Asuhan

keperawatan

minimal

Rp. 15.000,00

Terapi modalitas

Rp. 25.000,00

Terapi Keluarga

Rp. 15.000,00

Psikoedukasi

Rp. 15.000,00

Terapi social skill

training Rp. 15.000,00

Terapi kognitif

Rp. 15.000,00

5 PRODUK

:


3. Jasa psikologi 4. Jasa okupasi terapi


6 PENGELOLAAN

PENGADUAN :

1. Kepala Ruang 2. Ruang pengaduan

masyarakat




9. Website


Lampiran 1


Nomor : 445.8/ 10328 /2015


Direktur



NIP. 196505261997031006





STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP JIWA KHUSUS PRIA RUANG

GERANIUM

1

PERSYARATAN :

PASIEN UMUM/BPJS PBI dan Non PBI :

Surat pindah ruang dari dokter DPJP dari

Ruang Intensive


MENGHENDAKI RUANG/KLAS


pindah kelas


pindah kelas.

2

PROSEDUR : PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU

DARI IGD, POL I JIWA,EDELWEIS (IPIP), DAN RUANGAN LAIN :


dirawat inap di ruang yang telah disepakati di IGD, poli jiwa

2. Keluarga diwawancarai/dianamnese tentang riwayat pasien yang akan dirawat.

3. Keluarga menerima edukasi tentang orientasi, cuci tangan, edukasi keperawatan dan

pengobatan.




6. Keluarga menuyepakati untuk bisa

berkunjung ke RS secara berkala

PROSEDUR PELAYANAN PASIEN DIRUANG GERANIUM:

1. Menerima pasien baru 2. Menvalidasi kelengkapan dokumentasi surat


3. Memberi orientasi kepada pasien tentang fasilitas sarana dan prasarana serta

perawatan yang akan diterima. 4. Melakukan asuhan keperawatan dari






evaluasi. 5. Melakukan pemeriksaan, terapi dan

pengobatan oleh Dokter Penananggungjawab pasien dan dokter umum.

6. Pemenuhan kebutuhan Aktivitas sehari-hari

baik nutrisi, perawatan diri dll) 7. Melakukan kegiatan – kegiatan keperawatan

meliputi : Terapi aktivitas kelompok : sosialisasi, orientasi realita, persepsi dan

sensori, Melakukan pendidikan kesehatan. 8. Bekerja sama dengan profesi lain : psikologi,

okupasi terapi dan rehabilitasi dalam optimalisasi Aktivitas sehari-hari dan

kemandirian.

9. Mencatat semua asuhan keperawatan di dalam status Rekam Medis pasien .


1. Dokter Penanggung jawab pasien mengijinkan pasien untuk pulang dan menandatangani


2. Perawat memberitahu keluarga / penanggung jawab /dinas sosial terkait bahwa pasien

untuk perawatan lanjutan di rumah . 3. Perawat menyelesaikan administrasi

persyaratan pulang dan keluarga/penanggungjawab/dinas sosial

menandatangani surat persetujuan pulang. 4. Keluarga/penanggungjawab/Dinas sosial

menyelesaikan persyaratan adminitrasi di

Kasir Rawat inap 5. Sebelum pasien dan keluarga pulang diberi

pendidikan pengobatan dan perawatan lanjutan di rumah.

6. Serah terima barang milik pasien bila ada.


Dibagi menjadi :

Shift pagi : 07.00 - 14.00

Shift siang : 14.00 – 21.00

Shift malam : 21.00 – 07.00

4 BIAYA / TARIF

: Akomodasi Ruang

kelas III Helikonia

: Rp. 65.0000,00

Visit dokter

spesialis

Rp. 27.500,00

Asuhan

keperawatan total

Rp. 25.000,00

Terapi Keluarga

Rp. 15.000,00

Psikoedukasi

Rp. 15.000,00

Terapi social skill

training Rp. 15.000,00





Rp. 25.000,00

Asuhan

keperawatan

partial Rp. 20.000,00

Asuhan

keperawatan

minimal Rp. 15.000,00

Terapi modalitas

Terapi kognitif

Rp. 15.000,00

5 PRODUK :


3. Jasa psikologi 4. Jasa okupasi terapi


6 PENGELOLAAN

PENGADUAN :

1. Kepala Ruang





9. Website


Lampiran 1


Nomor : 445.8/ 10328 /2015


STANDAR PELAYANAN RAWAT JIWA KHUSUS GERIATRI RUANG IVY



Pembina Tk. I NIP. 196505261997031006





1

PERSYARATAN : PASIEN UMUM/ BPJS PBI dan NON PBI :

- Pasien dengan gangguan jiwa murni dan

indikasi rawat inap/ gaduh gelisah, agresif/ krisis dengan usia ≥ 60 tahun.

- Pasien diantar perawat IGD, perawat bangsal lain, beserta keluarga atau penanggung jawab

disertai catatan rekam medis, hasil

pemeriksaan dokter umum dan dokter penanggung jawab pasien (konsulen/spesialis)

dengan kelengkapannya antara lain :

1. Formulir transfer intern rumah sakit 2. Formulir dokter penanggung jawab pasien

3. Formulir penilaian PANNS EC < 20 /

MMSE/ GDS 4. Formulir edukasi keluarga pasien

5. Formulir penggunaan obat

6. Hasil pemeriksaan laborat 7. Surat keterangan pengantar rawat inap

8. Surat keterangan emergensi

9. Obat-obat yang menjadi program terapi

dokter.

2

PROSEDUR :

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI IGD, POL

I JIWA,EDELWEIS (IPIP), DAN RUANGAN LAIN :

1. Menerima pemesanan dari bagian IGD, Poli Jiwa, EDELWEIS, Ruangan lain yang akan ada pasien

rawat Inap, tanyakan KU Pasien , jenis kelamin,

Usia, nilai PANN EC/ MMSE/ GDS, Diagnosa, dan

Dokter yang merawat. 2. Tentukan kamar pasien sesuai dengan klasifikasi

jenis kelamin.

3. Siapkan alat untuk pemeriksaan fisik dan catatan ,fiksasi bila pasien perlu fiksasi.

4. Hubungi UGD, Poli Jiwa, EDELWEIS (IPIP),

Ruangan lain bila kamar sudah siap. 5. Pasien diantarkan oleh perawat dari UGD, Poli

Jiwa, edelweiss (IPIP), atau ruangan lain ke Ruang

Ivy. 6. Pasien di tempatkan di ruangan yang telah

disediakan,rapikan pasien bila pasien gelisah

segera pasang fiksasi dan pengaman tempat tidur.

7. Perawat melakukan serah terima pasien dan status Rekam Medis pasien kemudian menandatangani

lembar transfer pasien intra RS.

8. Perawat memperkenalkan diri kepada keluarga pasien dan menjelaskan hak dan kewajiban pasien

dan keluarga.

PROSEDUR PELAYANAN PASIEN DIRUANG IVY:

1. Melakukan asuhan keperawatan mulai pengkajian

hingga evaluasi pada pasien

2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi pada pasien 3. Melakukan kegiatan – kegiatan meliputi : TAK,

senam, Penkes, terapi Modalitas, terapi

rohani,memberikan ketrampilan tangan,

memberikan terapi musik pada pasien.





4. Menjadwalkan visite Dokter. 5. Mencatat semua asuhan keperawatan di dalam

status Rekam Medis pasien .


1. Dokter mengijinkan pasien untuk pulang dan menandatangani surat keterangan pulang.


jawab /dinas sosial terkait bahwa pasien boleh pulang .

3. Jika keluarga / penangung jawab kooperatif untuk

menjemput pasien maka perawat memeriksa kelengkapan administrasi pasien di SIM RS, obat

alkes nya atau resep pulang nya yang akan di

konsumsi pasien selama proses pemulihan. 4. Perawat mengisi surat keterangan pulang yang

sudah di tanda tangani oleh Dokter DPJD pasien.

5. Perawat mempersilahkan keluarga atau penangung

jawab pasien untuk menyelesaikan urusan administrasi.

6. Keluarga menyerahkan bukti penyelesaian

administrasi. 7. Perawat memberikan dan menjelaskan aturan

pakai obat pasien.

8. Bila keluarga /penanggung jawab pasien tidak kooperatif maka perawat lapor ke promkes

/keswamas supaya di tindak lanjut.


Dibagi menjadi :

Shift pagi : 07.00 - 14.00

Shift siang : 14.00 – 21.00

Shift malam : 21.00 – 07.00





4 BIAYA / TARIF : Akomodasi intensif psikogeriatri : Rp. 125.000,00

Pasien dengan total care dalam perawatan,

pindahan dari ruang Edelways / IGD/ bangsal lain.

Ivy psikogeriatri

: Rp. 90.000,00

Pasien dengan parsial care dalam perawatan,

pasien maintenance.

Visite dokter spesialis

: Rp. 27.500,00

Asuhan keperawatan total

: Rp. 25.000,00

Asuhan keperawatan Parsial : RP. 20.000,00

Asuhan keperawatan Minimal

: Rp. 15.000,00

Terapi Modalitas : Rp. 25.000,00

Terapi Keluarga

:Rp. 15.000,00

Psikoedukasi :Rp. 15.000,00

5 PRODUK :

1. Jasa perawatan intensif psikogeriatri

2. Jasa terapi/ konsultasi medis

3. Jasa psikologi 4. Jasa terapi modalitas


6. Jasa rohani

6 PENGELOLAAN PENGADUAN :

1. Kepala ruang 2. Ruang pengaduan masyarakat

3. Kotak saran


6. Email


9. Website




NIP. 196505261997031006





Lampiran 1



STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP JIWA KHUSUS WANITA RUANG

HELIKONIA

11

PERSYARATAN : PASIEN UMUM/BPJS PBI dan Non PBI :

Surat pindah ruang dari dokter DPJP dari Ruang

Intensive

PASIEN UMUM/BPJS NON PBI YANG MENGHENDAKI

RUANG/KLAS


pindah kelas

Dokter DPJP menandatangani persetujuan pindah

kelas.

2

PROSEDUR :

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI

IGD, POL I JIWA,EDELWEIS (IPIP), DAN

RUANGAN LAIN :


dirawat inap di ruang yang telah disepakati di

IGD, poli jiwa

2. Keluarga diwawancarai/dianamnese tentang


3. Keluarga menerima edukasi tentang orientasi,


pengobatan.




6. Keluarga menuyepakati untuk bisa berkunjung

ke RS secara berkala





PROSEDUR PELAYANAN PASIEN DIRUANG HELIKONIA:


2. Menvalidasi kelengkapan dokumentasi surat


3. Memberi orientasi kepada pasien tentang fasilitas

sarana dan prasarana serta perawatan yang akan

diterima.

4. Melakukan asuhan keperawatan dari pengkajian,

diagnosa, rencana, intervensi dan evaluasi.

5. Melakukan pemeriksaan, terapi dan pengobatan

oleh Dokter Penananggungjawab pasien dan dokter

umum.

6. Pemenuhan kebutuhan Aktivitas sehari-hari baik

nutrisi, perawatan diri dll)

7. Melakukan kegiatan – kegiatan keperawatan

meliputi : Terapi aktivitas kelompok : sosialisasi,

orientasi realita, persepsi dan sensori, Melakukan

pendidikan kesehatan.

8. Bekerja sama dengan profesi lain : psikologi,

okupasi terapi dan rehabilitasi dalam optimalisasi

Aktivitas sehari-hari dan kemandirian.

9. Mencatat semua asuhan keperawatan di dalam

status Rekam Medis pasien .



pasien untuk pulang dan menandatangani



jawab /dinas sosial terkait bahwa pasien untuk

perawatan lanjutan di rumah .






menyelesaikan persyaratan adminitrasi di Kasir

Rawat inap



di rumah.

6. Serah terima barang milik pasien bila ada.


Dibagi menjadi :

Shift pagi : 07.00 - 14.00





Shift siang : 14.00 – 21.00

Shift malam : 21.00 – 07.00

4 BIAYA / TARIF : Akomodasi Ruang kelas III Helikonia : Rp.

65.0000,00

Visit dokter spesialis : Rp. 27.500,00

Asuhan keperawatan total :

Rp. 25.000,00

Asuhan keperawatan partial : Rp. 20.000,00

Asuhan keperawatan minimal :

Rp. 15.000,00

Terapi modalitas : Rp. 25.000,00

Terapi Keluarga :

Rp. 15.000,00

Psikoedukasi : Rp. 15.000,00

Terapi social skill training :

Rp. 15.000,00

Terapi kognitif : Rp. 15.000,00

5 PRODUK :


3. Jasa psikologi

4. Jasa okupasi terapi 5. Jasa rehabilitasi

6 PENGELOLAAN

PENGADUAN :

1. Kepala Ruang


4. SMS direktur


7. Facebook

8. Twitter 9. Website

10. SMS Lapor Gub




NIP. 196505261997031006

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH RSJD Dr. RM....

Documents

Transcript of PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH RSJD Dr. RM....