PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN SMA … · 1. Nomor Induk Siswa Nasional lihat...

Data Isian CAPES UN 2020-2021

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 6 GARUT Jalan Guntur Malati No.12 Telp. (0262) 231509

Website : http: //smanegeri6garut.sch.id Email : [email protected] Garut 44151

KELENGKAPAN BIODATA CALON PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021

( DATA HARUS DIISI DENGAN SELENGKAP - LENGKAPNYA )

NO U R A I A N KETERANGAN

1. Nomor Induk Siswa Nasional lihat internet / nisn

2. Nomor Induk Siswa Sekolah lihat kartu osis / absen

3. Nama Lengkap sesuai ijazah smp/akte

4. Tempat, Tanggal Lahir sesuai ijazah smp/akte

5. Jenis Kelamin L / P

6. Kelas / Program

7. Nama lengkap AYAH & IBU sesuai ijazah smp/akte

8. Alamat Lengkap Calon Peserta UN

Kp.

Rt. Rw.

Ds.

Kec.

Kab.

sesuai ktp

9. Alamat Lengkap Orang Tua

Kp.

Rt. Rw.

Ds.

Kec.

Kab.

sesuai ktp

10. Kode POS Alamat Rumah kecamatan asal

11. Agama

12. Pekerjaan Ayah

13. Pekerjaan Ibu

14. No. Tlp Rumah / HP

15. Pendidikan Ayah

16. Pendidikan Ibu

17. Penghasilan per Bulan Ayah Rp.

18. Jarak dari rumah ke sekolah

19. Transportasi ke sekolah

20. Jumlah Saudara Kandung

21. Nomor Peserta ujian SMP sesuai skhun smp

22. Asal sekolah negeri / swasta

23. Alamat Asal SMP

24. Kode, No. Seri Ijazah SMP,Thn. lulus lihat ijazah smp

25. Kode, No. Seri SKHUN SMP lihat SKHUN smp

Format isian di atas telah saya isi dengan sesungguhnya.

Garut, …………………. 2020

Mengetahui kebenaran data isian diatas,

ORANG TUA SISWA SISWA

................................................................. ...............................................................

PPDB - 2020/2021 SMA Negeri 6 Garut

FORMAT M - 1

NAMA SEKOLAH : SMA NEGERI 6 GARUT

STATUS SEKOLAH : NEGERI

ALAMAT SEKOLAH : JALAN GUNTUR MALATI TLP. 231509 GARUT

DESA/KELURAHAN : HAURPANGGUNG

KECAMATAN : TAROGONG KIDUL

KODE POST : 44151

KABUPATEN : GARUT

PROPINSI : JAWA BARAT

A. KETERANGAN PRIBADI SISWA

1. Nama Lengkap : ...........................................................................................

2. Nama Panggilan : ..........................................................................................

3. Jenis Kelamin : ...........................................................................................

4. Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................Usia ...........tahun

5. Agama : ...........................................................................................

6. Kewarganegaraan : ...........................................................................................

7. Anak ke : ...........................................................................................

8. Jumlah saudara : Kandung........orang, Tiri........Orang, Angkat.........orang

9. Anak yatim/piatu/yatim piatu : ...........................................................................................

10. Bahasa sehari-hari di rumah : ...........................................................................................

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL SISWA

11. Alamat peserta didik : Kp. Rt. Rw.

Ds. Kec.

Kab. Tlp./Hp.

12. Selama bersekolah tinggal

dengan : ...........................................................................................

13. Jarak dari tempat tinggal ke

sekolah : ...........................................................................................

14. Kesekolah dengan kendaraan /

jalan kaki : ...........................................................................................

C. KETERANGAN JASMANI DAN KESEHATAN

15. Berat badan pada waktu diterima .......... kg. Pada waktu meninggalkan sekolah .............. kg

16 Tinggi badan pada waktu siterima .........cm. Pada waktu meninggalkan sekolah ..............cm

17. Golongan darah : ...........................................................................................

18. Penyakit yang pernah diderita ( Sakit berat yang memerlukan perawatan khusus )

No Jenis penyakit Kelas Tahun Lama sakit Keterangan

..... ..................................................

..

..........

.

..........

.

................... ......................................

..... ..................................................

..

..........

.

..........

.

................... ......................................

..... ..................................................

..

..........

.

..........

.

................... ......................................

19. Kelainan jasmaniah /lainnya :

...........................................................................................

Nomor Statistik Sekolah

301.02.11.38.006

Nomor Pokok Statistik Sekolah

20227475


D. KETERANGAN TENTANG PENDIDIKAN SEBELUMNYA

20. Diterima disekolah ini sebagai Siswa Baru pada tanggal :........................................................

Asal SMP : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................

Tanggal dan No. STL : ...........................................................................................

NISN ( Nomor induk Siswa

Nasional ) : ...........................................................................................

21. Diterima disekolah ini sebagai Siswa Pindahan pada tanggal :.................................................

Di kelas : ...........................................................................................

Dari SMA : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................

Asal SMP/No. STL : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................

Alasan pindah ke sekolah ini : ...........................................................................................

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG

22. Data orang tua kandung Ayah Ibu

Nama

................................................

................................................

Tempat & tanggal lahir ................................................ ................................................

Kewarganegaraan ............................................... ................................................

Pendidikan tertinggi ............................................... ................................................

Pekerjaan ................................................ ................................................

Penghasilan bulan / tahun ................................................ ................................................

Alamat ................................................ ................................................

Garut, …………………………..2020

Orang Tua/Wali Siswa, Siswa yang bersangkutan

……………………………………. ……………………………………….


FORMAT- M1

NAMA SEKOLAH : SMA NEGERI 6 GARUT

STATUS SEKOLAH : NEGERI

ALAMAT SEKOLAH : JALAN GUNTUR MALATI TLP. (0262) 231509 GARUT

DESA/KELURAHAN : HAURPANGGUNG

KECAMATAN : TAROGONG KIDUL - 44151

KABUPATEN : GARUT

PROPINSI : JAWA BARAT

A. KETERANGAN ANAK DIISI DENGAN LENGKAP

1. Nama Lengkap :

2. Nama Panggilan :

3. Jenis Kelamin :

4. Tempat, tanggal lahir :

5. Agama :

6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *)

7. Anak nomor ke :

8. Banyaknya saudara kandung :

9. Banyaknya saudara tiri :

10. Banyaknya saudara angkat :

11. Bahasa sehari-hari :

12. Berat badan = Kg; Tinggi Badan = Cm; Golongan Darah =

13. Penyakit yang pernah diderita :

14. Alamat tinggal :

Kp. Rt. Rw.

Ds. Kec.

Kab. Tlp./Hp.

15. Tinggal bersama : Orang Tua/Menumpang/Asrama *)

B. KETERANGAN ORANG

TUA/WALI

: DIISI DENGAN LENGKAP

16. Nama Ayah Kandung :

17.Tempat Tanggal Lahir :

18. Pendidikan tertinngi :

19. Pekerjaan/Jabatan :

:

Nomor Statistik Sekolah

301.02.11.38.006

Nomor Pokok Statistik Sekolah

20227475


20. Alamat Kp. Rt. Rw.

Ds. Kec.

Kab. Tlp./Hp.

21. Nama Ibu Kandung :

22. Tempat tanggal lahir :

23. Pendidikan tertinggi :


25. Alamat Ibu Kandung :

Kp. Rt. Rw.

Ds. Kec.

Kab. Tlp./Hp.

26. Nama Wali Siswa :

27. Pendidikan tertinggi :


29. Hubungan dengan siswa :

C. ASAL MULA ANAK / SISWA

:

DIISI DENGAN LENGKAP

30. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa Baru / Mutasi *

31. Anak-anak :

(1) Asal SLTP :

(2) Lama di SLTP :

(3) Tahun dan Nomor

STTB/IJAZAH

(4) NISN ( Nomor Induk Siswa

Nasional )

:

32. Pindahan dari sekolah :

(1) Alamat :

(2) Pada tanggal :

(3) Dari tingkat/kelas :

33. Diterima disekolah ini pada tanggal :

34. Ditingkat/kelas :

Garut, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 2020

Orang Tua/Wali Siswa, Siswa yang bersangkutan

……………………………………. ……………………………………….


FORMAT-6

SURAT PERNYATAAN CALON SISWA BARU

1. Nama Lengkap :

2. Nama Panggilan :

3. Jenis Kelamin : ( L/P )


5. Agama :

6. Diterima di kelas : X – ....... SMA Negeri 6 Garut

7. Nama Ayah Kandung :

8. Pekerjaan/Jabatan : PNS / TNI / Polri / Pegawai Swasta / Wirausaha /

Petani / Nelayan *)

9. Alamat : Kp. Rt. Rw.

Ds. Kec.

Kab. Tlp./Hp.

10. Nama Wali Siswa :

11. Pekerjaan/Jabatan : PNS / TNI / Polri / Pegawai Swasta / Wirausaha /

Petani / Nelayan *)

12. Hubungan dengan siswa :

Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi siswa, SAYA BERJANJI :

1. Sanggup mentaati Tata Tertib yang berlaku di SMA Negeri 6 Garut

2. Akan belajar dengan penuh semangat

3. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah

4. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan MPLS, OSIS, dan kegiatan hari-hari

pertama masuk sekolah.

5. Akan mengikuti Pendidikan Agama …………….

6. Memakai sepatu hitam, tidak menggunakan lipstick atau sejenisnya dan tidak mengecat rambut.

7. Memakai sepatu hitam, rambut pendek, rapi, sopan dan tidak dicat (laki-laki).

8. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima

sanksi yaitu :

a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu

b. Dikembalikan kepada Orang Tua / Wali saya.

9. Bersedia tidak menikah selama mengikuti pendidikan di SMA Negeri 6 Garut

10. Bersedia mengikuti salah satu kegiatan Ekstrakulikuler

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab serta

diketahui Orang Tua / Wali saya.

Garut, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 2020

Mengetahui,

Orang Tua / Wali Calon yang akan masuk sekolah

----------------------- ---------------------------------


FORMAT-7

SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA PESERTA DIDIK BARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :

2. Pekerjaan : PNS / TNI / Polri / Pegawai Swasta / Wirausaha /

Petani / Nelayan *)


4. Agama :

5. Nama Calon Siswa :

6. Jenis Kelamin :

7. Diterima di kelas : X – .........

8. Hubungan Dengan Siswa :

Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

Bahwa selaku orang tua / wali dari siswa yang bernama :………………………………..

1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut di atas untuk mentaati dan memenuhi

pelaksanaan Wiyatamandala termasuk ketentuan Pakaian Seragam Sekolah ( Seragam Batik,

Seragam Putih Abu, Seragam Pramuka, Topi, Sabuk Hitam dan Bersepatu Hitam), kegiatan

Ekstrakulikuler dan kegiatan hari – hari besar nasional.

2. Siswa tersebut diatas akan mengikuti pendidikan Agama……………….

3. Tidak berkeberatan apabila siswa tersebut di atas menerima sanksi, yaitu :

a. tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.

b. dikembalikan kepada saya selaku Orang Tua/ Wali.

4. Bersedia anak saya tidak menikah selama mengikuti pendidikan di SMA Negeri 6 Garut

5. Sekolah dapat mengeluarkan siswa yang telah melanggar ketentuan di buku saku apabila telah

mencapai 200 poin. Tanpa permohonan Orang Tua ( rincian poin pelanggaran terdapat di buku

saku )

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab serta

diketahui oleh siswa yang bersangkutan.

Garut, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 2020

Orang tua / Wali siswa

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp. 6000

---------------------------------

nama jelas


MODEL SERAGAM SMA 2020

WAJIB DI ISI

ANGKET PROGRAM PEMINATAN / PENJURUSAN

CALON PESERTA DIDIK KELAS X SMA NEGERI 6 GARUT

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

1. Nama Calon Peserta Didik : …………………………………………………………….

2. NISN : …………………………………………………………….

3. Asal Sekolah : …………………………………………………………….

4. Jurusan/Program Peminatan : a. Bahasa

b. MIPA

c. IPS

*) Berilah tanda (X) pada salah satu jurusan/program peminatan yang dipilih.

5. Alasan memilih Jurusan/Program Peminatan :

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Garut, ….. Juni 2020

Nama Calon Peserta Didik

…………………………………………

Catatan : Penjurusan / peminatan akan ditentukan berdasarkan hasil Psikotes dan

minat siswa.

PPDB – 2020/2021 SMA Negeri 6 Garut

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 6 GARUT Jalan Guntur Malati No.12 Telp. (0262) 231509

Website : http: //smanegeri6garut.sch.id Email : [email protected] Garut 44151

IDENTITAS SISWA DAN PHOTO

1. NAMA LENGKAP :…………………………………………………………

2. NAMA PANGGILAN : …………………………………………………………

3. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………

4. AGAMA : …………………………………………………………

5. ASAL SEKOLAH : …………………………………………………………

6. ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………

………………………………………TLP……………

7. DITERIMA DI KELAS : X – .......

CATATAN : Photo hitam putih di tempel di bawah ini !

PHOTO

3 X 4

PHOTO

3 X 4

PHOTO

3 X 4

PHOTO

3 X 4

PHOTO

3 X 4

PHOTO

2 X 3

PHOTO

2 X 3

PHOTO

2 X 3

PHOTO

2 X 3

PHOTO

2 X 3

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN SMA … · 1. Nomor Induk Siswa Nasional lihat...

Documents

Transcript of PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN SMA … · 1. Nomor Induk Siswa Nasional lihat...