PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIDOARJO NOMOR 17 TAHUN 2008

TENTANG PElAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SIDOARJO,

Men1mbang : a. Bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di Kabupaten SldoarJO. maka perlu dilakukan pengatLJran kembali pelayanan kesehatan ,

1:1. Bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nemer 1 ~- Tahun 2001, tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan beserta perubahannya sudah tidak sesuai dengan perkcmbangan saat ini ;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b, maka perlu menetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo tentang Pelayanan Kesehatan.

Undang-undang Nemer 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten/ Kotamadya dalam lingkungan Propinsi Jawa Timur Juncto Undang-undang Nemer 2 Tahun 1965 tentang Perubahan .Balas Wilayah Ketapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II Surabaya (Lembaran Negara Tahun 1965 Nemer 19 Tambahan Lembaran Negara Nemer 2730);

2. Undang-undang Nemer 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nemer 100 Tambahan Lembaran Negara Tahun 1992 Nemer 100 Tambahan Lembaran Negara Nemer 3495) :

3. Undang-undang Nemer 18 lahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 1997 Nemer 41 Tamba;,an Lembaran Negara Nemer 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nemer 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara Tahun 2000 Nemer 246, Tambahan Lembaran Negara Nemer 1018):

4. Undang-undang Nemer 10 tahun 2004 tentang pembenlukan p~raturan perundang-undangan (Lembaran Negara tahun 2004 Nemer 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389);

5. Undang-undang Nemer 29 Tahun 2004. tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara tahun 200

2

. 7. Undang- Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan

antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik lndoanesia Tahun 1996 Nomo1 40, Tambahan Lembaran Negara Repuhlik Indonesia Nomor 3637);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4139) ;

10.Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan P~merintahan Oilemll (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 165, Tambahc..n Lembaran Negara Nomor 4593) ;

11 Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tente1ng Pembag1an Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Propinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten!Kota (lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 54, tambahan Negara Nomor 3952) ;

12.Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 119 Tahun 1998 tentang Rua11g Lingkup dan Jenis-jenis Retribusi Daerah Tingkat I dan Daerah Tingkat II ,

13. Keputusan Menteri Dalam Negeri nomor 900 - 1101 tahun 2002 tentang Petunjuk Teknis pengusulan,penetapan dan tala cara pengelolaan keuangan unit swadana daerah;

14.Peraturan Menterl Kesehatan Rl no 512 I Menkes/Per/2007 tentang lzin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

Dengan Persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SIDOARJO

dan BUPATI SIDOARJO

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIDOARJO TENTANG PELAYANAN KESEHATAN

BASI

KET~NTUAN UMUM

Pasal1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan : 1. Pemerlntah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo; 2. Bupati adalah Bupati Sidoarjo; 3. Satuan Kerja Perangkat Oaerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah Satuan Kel]a

yang menangani urusan kesehatan ; 4. Rumah Saki! adalah suatu fasllitas pelayanan kesehatan perorangan ya,,n mcny.::chak01n

rawat lnap, rawal darural dan rawal jalan yang mcmbelik

3

8. laboratorium Kesehatan Masyarakat adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan pemeriksaan dibidang mikrobiologi.fisika,kimla atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan masyarakat dan kesehatan lingkungan terutama untuk menunjang upaya pencegahan penyakit dan peningkatl'ln kesehatan;

9. Pelayanan Administratif adalah pelayanan dalam bentuk dokumen tertuhs yang dlberikan kepada perorangan, Badan Usaha, Yayasan sesuai kewenc.ngannya

10. Retribusi adalah Pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pembenan 1~10 tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh pemerintah daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan;(penempatan disesuaikan)

11. Pelayanan Rawat Jalan Rumah sakit adalah Pelayanan di Poliklinik Spesial is terhadap penderita untuk keperluan pelayanan medik pemeriksaan, perawatan. diagnos1s. pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanf)a tinggal d1 ruang rawat inap;

12. Pelayanan Rawat Jalan puskesmas adalah Pelayanan kesehatan dasar dan Spesial1s terhadap penderita untuk keperluan pelayanan medik pemeriksaan. pcrawat:111 diagnosis, pengobatan, dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal d1 ruang rawat inap;

13. Pelayanan Poliklinik Spesialis khusus/eksekutif adalah Pelayanan kesehatan rawa: JBI:'In yang dilakukan di luar jam ke~a dan a tau dilakukan di Poli Paviliun;

14. Pelayanan Rawat Darurat adalah Pelayanan kepada penderita yang datang ke Ru:nah Saki! atau puskesmas dalam keadaan gawat atau darurat dan harus dibenkan pertolongan secepatnya untuk mengurangl resiko kematian atau cacat:

15 Pelayanan Rawat lnap adalah Pelayanan terhadap penderita yang masuk rumah saki! atau puskesmas dan menempati tempat tidur untuk keperluan pelayanan medik pemeriksaan perawatan, diagnosis, pengobatan, rahabilitasi medik dan atau petayan

4

Z1 Tindakan Medik Dasar Rawat Jalan adalah Tlndakan keperawatan meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan, injeksi,dan tekanan darah; Tindakan Medik Das.::.. ~""'"' u.uurat adalah Tindakan Keperawatan melipuh mengukur suhu tubuh, berat badan, tekanan darah, Rumpelit Test, lnjeksi im/iv/sc. dan infus, Tindakan Medik Dasar Rawat I nap adalah Semua tindakan keperawatan di Rawat !nap, Tindakan Medik Non Operatif adalah Trndakan medik lanpa pembedahan ; Tlndakan Medik Operatif adalah Tindakan lnvasif atau tindakan pembedahan 'Jang menggunakan pembiusan umum , pembiusan lok~l.dan atau tanpa pembiusan, Tlndakan Medik Anasthesi adalah Tindakan medik pembiusan umum, pembiusan regional alau pemblusan lokal ; Tlndakan medik emergency (Non elektrQ adalah Tindakan medik yang dilakukan kepada penderila yang datang ke Rumah Sa kit atau puskesmas dalam keadaan Gawat dan a tau darural yang karena penyakitnya perlu pertolongan secepatnya; Obat dasar adalah obat esensial dasar di Puslce&.nas yang disedlakan oleh pemerintah melalui Dinas Kesehatan ; Bahan Habis Pakai Dasar adalah BHP dasar yang digunakan untuk pelayanan kesehatan dalam rangka pemeriksaan diagnose, obseJVasi, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya sebagai komponen yang drhitung dalam tarif pelayanan ; Konsultasi adalah Pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi medik psikologi gizi,dan konsultasi lainnya; Pemulasaran atau Perawalan Jenazah adalah Kegiatan perawalan jenr~zah yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan pemaknman bukan untuk kepentingan proses peradilan; Pelayanan Mediko legal adalah Pelayanan R'-lmah Sakit dan puskesmas yann menyangkut aspek hukum guna membantu pengadilan dalam memutuskan su"tu perkara; Tarif adalah Sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegratan pelayanan kesehatan di Rumah Saki! Umum Daerah atau pt:skesmas di kabupaten Sidoarjo yang dlbebankan kepada masyarakat sebagai imbalan alas pelayanan yang diterima, Akomodasi adalah Penggunaan fasililas berobal atau dirawat di Rumah Sar\tt atat. Puskesmas ; Jasa Pelayanan adalah lmbalan jasa dari retribusi tertanggung yang diterirna oleh pelaksana pelayanan alas pelayanan yang diberikan kepada penderila dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan,perawatan, konsultasi, visite, rehabllitasi mcdrk dnn atau pelayanan lainnya; Jasa Pelayanan Adminislrasi adalah imbalan jasa dari retribusi tertanggung y;:~ng diterima oleh pelaksana pelayanan administrasi kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada pemakai jasa; Jasa konsultasi adalah lmbalan jasa dari relribusi tertanggung yang ditenma olch

pelayanan alas saran alau konsul yang dilaksanakan baik dr Hawat uoorur;n 1-

5

43 Tenaga Kesehatan adalah Setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau ketrampilan melalui pendid1kan dl bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan ; Dokter Tamu adalah Dokter yang bukan tenaga tetap di Rumah Sakrt Umum Daerah atau puskesmas, tetapi diizinkan I diberi wewenang merawat atau melakukan tmdakan medls; Peserta Pertdidikan Dokter Spesialis yang selanjutnya disingkat PPDS adalah Dokter yang menglkuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Perguruan Tmggi NP-gen, drperkenankan melakukan tindakan medis di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo alas pengawasan Dokter Spesialis Rumah Sakit ; Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan dibidang kesehatan balk dipuskesmas. Rumah Saklt maupun pelayanan Administrasi Kesehata;, di Dinas Kesehatan ; Ambulance Resq4e adalah mobil transportasi untuk pasien kasus gawatdarurat dengan tenaga medls dan Paramedis trjuan menjempul pasien/ merujuk ke rumah sak1lla1n ..

BAB II PELAYANAN KESEH.I\TAN

Pasal2

~1yar1an kesehatan di Kabupaten Sidoarjo dilaksanakan oleh : Rumah Sakit Umum Daerah ; Dlnas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo ; Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).

BAB Ill PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Bagian kesatu KEBIJAKAN

Pasal3

.un.I~AI Pelayanan Kesehatan yang tertuang dalam Peraturan Daerah rm ndnlah Rawat lnap Kelas Ill (tiga), Retribusi Rawat Jalan, Retribusi Penunjang Mechk (

borlltorlum. Radiologi dan Patology Anatomi) dan Relribusi Penunjang Non Med1k ( !IJ)ullanc:e, medlko legal, kamar jenazah )

rangka memenuhi biaya operasional dan pemeliharaan rumah sakit unluk ayar~an kesehatan tertentu dil

6

Bagian Kedua Klasifikasi dan Jenis Pelayanan

Pasal4

"8I!IVa11an kesehatan di Rumah Saki! Umum Daerah ditinjau dari klas1fikasi dan 1en1s elalranllnnlla adalah sebaga1 berikut :

Berdasark1m klasifikasinya : Rawat Jalan ;

2. Rawatlnap ; 3. Rawat Darurat ; Berdasarkan jenis pelayanannya : a. Pelayanan Medik meliputi :

1) Rawat jalan ; 2) Rawat Darurat ; 3) Rawat lnap ; 4) Rawat intensif ; 5) Tindakan Medik Operatif ; 6) Tindakan medik Non Operatif ; 1) Pelayanan Kebidanan dan Kandungan ; 8) Pelayanan medik Gigi dan Mulut ; 9) Pelayanan Haemodyalisis. Pelayanan penunjang medik meliputi : 1) Laboratorlum Patologl Klinik ; 2) Laboratorium Patologi Anatoml ; 3) Radiodiagnostik ; 4) Dlagnostlk Elektromedik ; 5) Pelayanan Rehabilitasi Medik ; 6) Pelayanan Farmasi; 1) Pelayanan Bedah Central ; 8) Petayanan Central Sterilization Supply Departement ( CSSD) ; 9) General Check Up ;

10) Petayanan Konsultasi Khusus. Pelayanan penunjang Non Medi!< mellputl ; 1) Pelayanan mediko legal ; 2) Pelayanan Gizi ; 3) Pelayanan Peml''""J:.::a .. ::--, ......... :an Jenazah ; 4) Pelayanan ambulance dan mobil jenazah ; Pelayanan Non Medik meliputi :

Sewa Ruangan dan perparkiran; Pendldikan dan pelatihan; Penelltian dan pengembangan ; Pembakaran sampah medis. Laundry.

Pasa15

llla\j>AMtn Rawat inap meliputi peJaya.1an : perawatan; Sub Akut I Intermediate care; lntensif.

Pasal 6

Drnlll!n Rumah Saki! Umum Daerah ditetapkan sebagai berlkut Ill; II : I .

' Paviliun.

7

Pasal7

~van;an kebidanan dan kandungan terdiri atas Pelava,nan Kebidanan meliputi : a. Pelayanan Perinatal Resiko Tlnggi :

a} Pelayanan Antenatal ; b) Persalinan normal ; c) Persalinan dengan lindakan berupa persalinan dengan Tindakan Pervaginnm dan

Persalinan Operatif ; d) Peloyanan Bayi Baru Lahir (Neonatus) berupa Pelayanan Bayi Bo.ru Lahtr No11md

dan Pelayanan Bayi Baru Lahir dengan Kelainan (Pelayanan Neonatus lntens-ve Care UniVNICU);

b. Pelayanan reproduksi wan ita ; Pelayanan onkologl kandungan; Pelayanan penyakit kandungan;

PasaiB

~.Pttla~amm medik gigi dan mulut terdiri alas : Petavanan medik dasar ; Pelayanan medik spesialistik ;

pelayanan medik gig I dan mulut terdiri alas : Pemeriksaan dan atau tindakan medik gigi dan mulut ; Pemeriksaan dan atau tindakan bedah mulut ; Pemeriksaan dan atau tindakan rehabilitasi medik gigi dan mulul.

Pasal 9

avanan rehabilitasi medik terdiri atas : 't'elavanan flsloterapi ;

okupasional ; TA~~; wicara ; ~ell1YB1nan ortotik dan atau prostetik

Pasal10

konsultasl khusus diberikan pada institusi, badan atau perorangan dalam bentuk medls. psikologl, gizl, dan konsuttasi psikososial ;

Pasal 11

Mediko-legal dberikan pada institusi, badan atau perorangan untuk memperoleh medik bagi kepentingan hukum;

Pasal 12

pemulasaran atau perawatan jenazah, terdiri alas : lli'Mitan jenazah dan peny1mpanan jenazah ; warvasi jenazah;

mayat;

BAB IV RETRIBUSI PELAY/\NAN KESEH/\TAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Bagian kesatu Nama, Obyek, Subyek, dan Golongan

Pasal13

alas pelayanan kesehatan dinamakan Retribusi Pelayanan Kesehatan.

8

Pasal14

retribusi adalah pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah.

Pasal15

retribusi adalah orang pribadi atau badan yar.g mendapatkan pelayanan kesehatan Rurnah Saki! Umum Daerat:.

Pasal 16

IRin.>u~ Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

Bagian kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal17

penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan/atau frekuensi pelayanan

Bagian ketiga Prinsip Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif

Pasa.l18

penetapan stnuktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan berdasarkan [IIDUiya

9

Besaran retribusi tindakan medik operatif, jika saat lindakan operasi me:ibatkan dokter speslalis pendamping, maka pasien dikenakan tambahan retribusi jasa dokter spestalis , pendamping sesuai jumlah spesialis pendampiny yang terlibat dalam operast tersebut yang ditetapkan besarannya dalam lamp iran; . ~ran retribusi lindakan medlk operatif, jika saat lindakan operasi melibatkan kon:..ultan dokter spesialis operator dari rumah saki! kelas yang lebih tinggi, maka pasien dikenakan tambahan retribusi jasa konsultan dokter spesialis operator dari rumah saki! kelas yang leblh tinggl sesuai jumlah konsultan yang terlibat calam operasi tersebut yang di tct

10

Bagian Ketujuh Saat Retribusi Terutang

Pasal 29

terutang dalam masa retribusl terjadi pada saat ditetapkan sural setoran etnbus1 atau dokumen lain yang dipersamakan.

Bagian Kedelapan Tala Cara Pemungutan

Pasal30

IJIUiliiUln penagihan retribusi dikeluarkan 7 hari sejak saat jaluh tempo pembayaran ,

jangka waklu 7 harl selelah tanggal sural teguran atau sural peringatan alau sural yang sejenis disampaikan wajib retribusi harus melunasi relribusl yang terutang :

jangka waktu lebih dari 7 hari setelah tanggal sural teguran alau sural peringalan surat lainnya, wajib retribusi letap tidak dapat melunasi relribusi dengan alasnn tidak

maka wajib retribusi harus melampirkan s~.;rat keterangan t1dak mampu d1 ketahUI ~\atcmdan Kelurahannya dan akan menjadi beban biaya pemerintah daerah,

teguran, sural peringalan. atau sural lain yang sejenis sebagaimana dimaksud ayat llkeluarlkan oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk.

Bagian Kesepuluh Pengur;mgan, Keringanan dan Pembebasan Retribusi

Pasal32

dapat memberikan pengurangan/ keringanan dan pembehnsan hiayn pcl.1y

I I

Bagian Keduabelas Kadaluarsa

Pasal34

'en!lgihan retribusi dinyatakan kadaluarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tal1un saat terutangnya retribusi;

adaluar.sa sebagaimana dimaksud pad a ayat (1) tertanggung apabila Diterbitkan sural teguran ; Ada pengakuan utang retribusl dari wajib retribusi baik langsung maupun tidal< langsung.

BABV PELAYANAN KESEHATAN PADA DINAS KESEHATAN

Bagian Kesatu Jenis Pelayanan

Pasal35

di Dinas Kesehatan terdiri dari ; IAvAn:~n Administrasi Kesehatan yang me lip uti :

praktek tenaga kesehatan ; lzln ke~a tenaga kesehatan ; lzln penyelenggaraan sarana kesehatan ; Rekomendasi tenaga kesehatan, sarana kesehatan dan usaha pengelolaan makanan

.Selrtifi~:asllalk sehat dan penyuluhan keamanan pangan , lllvananlaboratonum Kesehatan Masyarakat y

12

Pasa140

dan lata cara .>erta syarat pengajuan izin dan perpanjangan diatur lebrh lanjut I Pe:ratlrran Bupati.

BABVI RETRIBUSI DINAS KESEHATAN

Bagian kesatu Nama Obyek, Subyek dan Golongan

Pasal41

alas pelayanan administrasi kesehatan dinamakan retribusi pcnzrnan

~rtan atas pelayanan laboratorium kesehatan masyarakat dinamakan retribusi tlklc~"n laboratorlum.

Pasal42

adalah setiap orang prlbadi atau badan hukum yang mendapatkan administrasi kesehatan dan pelayanan laboratorium kesehatan masyarakat

Pasal43

perlzinan kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Perizinan Tertentu pemeriksaan laboratorium digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum

Bagian kedua Cara mengukur Tingkat Pengguna Jasa

Pasa144

pelayanan perizina n kesehatan diukur berdasark

13

Bagian kelima Masa Retribusi

Pasal47

' '""'"uu'~' pelayanan administrasi dan laboralonum kesehalan masyarakat adalah masa '.retribti1si sejak mendaftarkan untuk mendapatkan pelayanan di Dinas Kesehatan sampai

pelayanan dinyatakan selesai.

Bagian keenam ; vi,coyCIII Pemungulan

Pasal48

pemungutan retribusi pelayanan adminir;lrasi dan laboratorium kesellatan adalah Kabupalen Sidoa~o.

Bagian ket

14

Bagian Kesebelas Sanksl Administra~l

Pasal53

hal wajib retribusi tidak membayar tepat waktunya alau kurang bayar d1kenakal' berupa bunga 2% (dua prosen) setiap bulan darl besarnya retribusi yang

yang tldak atau kurang bayar dan ditagih dengan menggunakan Sural Tagihan Oaerah atau dokumen lain yang dipersamake~n ;

Bagian Keduabelas Kadaluarsa

Pasal54

retrlbusi dinyatakan kadaluarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tlga) tahun terutangnya retribusi;

IIUar.sasebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertanggung apabila: llertlitkKesmas dilaksanakan oleh Puskesmas, Puskesmas Pembantu Keliling, Pondok Bersalin Desa {Polindes).

Pasal 56

jenisnya, pelayanan kesehatan dl Puskesmas terdiri dari : Medik meliputi : jalan; Darurat; lnap:

medik Non Opera !if; Medik Gigi Non Operatif ; Medik Operatif ; medik Gigl Operatif ;

ayanan Kebidanan dan Kandungan : penunjang medik meliputi :

lllks;aan Laboratorium ; jd!saan Radiologi dan Elektromedik ;

penunjang Non Medlk meliputi : ambulance dan mobil jenazah; admlnlstroal poda Puskosrnas

keteranga n sehat ; et repertum ;

iteSIJme medis.

Pasa157

kebiidar1an dan kandungan di Puskesmas terdiri alas Kebidanan :

lflksaan kehamilan (ANC). ~~=m persalinan bayi baru lahir.

ibu nifas.

I 5

.,arum Gawat Darurat Obstetri dan Neonatus. Partal~,nnm persalinan resiko tinggi dengan tindakan pervaginaan Pertolongan neonatal resiko tinggl iiiMillru!n Kesehatan Reproduksi Wanita (wanita usia subur/pasangan usia subur) lllluAnoon penyakit kandungan tingkat dini.

Pasal58

ei'B\Nat

16

rawat ]alan puskesmas sebagalmana dimaksud ayat {1) adalah termasuk medik dasar dan obat dasar tidak termasuk biaya alai habis pakat, btaya

Wn~iArlll medik dan biaya lindakan medik non opera !if dan operatif IIIJl11''" rawat Jalan puskesmas dan rujukan anak sekolah melipull tindakan mecll,<

biaya obat dasar, alat habis pakai dasar dan tidak termasuk biaya penunJan~J biaya tindakan medik operatif dan non operatif;

Pasal66

rawat darurat Puskesmas diwujudkan dalam bentuk retribusi yang melipult 1asa dan jasa pelayanan kesehatan ;

Rawat Darurat sebagai Retribusi Tindakan medik Emergenst, Rawat Darurat Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mellpu!i medik dasar dan tidak termasuk biaya obat dan alai habis pakai, biaya

llnl1~no medlk, dan biaya tindakan medik non operatif dan operatif; Ra11.1at Darurat Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayal (1) meliputt medik dasar dan obat dasar tidak termasuk biaya alai habis pakai. hii'ly;J medik, dan biaya tindakan medik non operatif dan operahf;

Observasi Rawat Darurat lebih dari 6 {enam) jam ditetapkan sebagai han raw" I hari (One Day Care).

Pasal 67

kelas perawatan meliputi biaya akomodasi. biaya makan, lindakan medik dasar pakai dasar dan tidak termasuk biaya obat-obatan, alai habis pnkat y.1nu

llndakan medik operatif, non operatif, tindakan penunjang medik dan lerapt penunjang dlagnostik canggih.

Pasal68

lindakan medik operatif untuk pelayanan rawat jalan dan rawat inap lerdin alas ear.ana, jasa pelayanan, dan jasa pelayanan anasthesi;

lindakan medik non operalif unluk pelayanan rawat jalan dan rawat innp I

17

kesehatan IPrtentu sebagaimana dimaksud ayat (2) meliputi 818\ran11n laboratorium kesehatan masyarakat

rtmerik;sa

18

Bagian kesepuluh Tata Cara Penagihan

Pasal78

teguran alau sural peringatan atau sura! lain yang sejen1s sebagai awal 11nclakan llllln1aan penag1han retribusi dlkeluarkan 7 hari sejak saal jatuh tempo pembayaran ;

Jangka waktu 7 hari selelah tanggal sura! teguran alau surat peringalan atau sural sejenis disampaikan wajib relribusi harus melunasi retribusi yang terulang

lan1~ka waktu lebih dari 7 ha~i setelah tanggal sura! leguran atau sural pe11ngalan 1:11n1nv~ wajib retribusl tetap tldak dapal melunasi relribusi dengan alasan lidak

maka wajib retribusi harus melampirkan sural keterangan lidak mampu di ketahUI dan Kelurahannya dan akan menjadi beban biaya pemennlall daeruh .

laaL1ran sural peringatan, atau sural lain yang sejenis sebaga1mana dimaksud ayal lluarkan oleh direktur a tau pejabat yang ditunjuk.

Bagian kesebelas Sanksi Administrasi

Pasal79

retribusl tidak membayar tepat waklunya alau kurang bayar, d1kcnakan lllnllitr=,~i berupa bunga 2% (dua oersen) setiap bulan dari besarnya retnbusi yang

tidak atau ;._..,,ang oayar dan ditagih dengan menggunakan Sural Tagihan atau dokumen lain yang dipersamakan;

Bagian !

19

Pasal 83

daerah lnl mulai berlaku pada tanggal diundangkan

mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah mer1empat1~annya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sidoarjo.

Sidoa~o

13 Oktober 2008

Ditetapkan di S I D 0 A R J 0 pada tanggal 13 Oktober 2008

BUPATI SIDOARJO

ttd

H. WIN HENDRARSO

111\l:lr\1\n KABUPATEN SIDOARJO NOMOR 7 TAHUN 2008 SERI C

LAMPIRAN PERATURAN DAERAII KAI3UI'J\TGN SIDOAIUO NOMOR 11 TAHUN 2008 TANGGAL 11 0/:.TOB.U 2008

ALASI GAWAT DARURAT PELA Y ANAN DASAR

OBSBRV AS! LEBlll DAtU 2 JAM (ONE UA Y CARE)

TAIUli

20.000

40.000~ 40.000 l 20 00(1

103.000

=-------- - --- .:.-- - - - - --1-- _6_7.62_0 6 7.620 );4525 )(.J ~'>

----------------+--=2.:..1 ~.1..\50 21:uso

~~~::."::~~~~==~~'-=~------~~2~1~._,)_u __ I.USO j

1 67.001~

KAMAR RI\WAT INAP KELAS Il l

l l RA IA N -I K

OIA YA MAKAN RA \VAT INAP KELAS III

VISITE I KONSUL DOKTER

Visite Doktcr Umum

ifKonsul Ahli Gizi

s

rKonsu1 Dr.Spesial is Di Luar Jam Kcrja datang

fKonsul Dr.Sp. diluar jam kerja v:a Tclepon di Ruang Intensive Care 'Jnit

> 30% tanpa anasthesi

TrNDAKAN ------1--

12.000 40.000 10.000

12.000 16.000 25

I

~

. Ekstirpasi :umor jinak 260.000

15. Ekstirpasi Veruca -

260.000 16. Ekslrasi Corp alincum sederhana 50.000

17. I Ekstmsi Corp alincum sulit --

85.000 18. Ektsirpasi Nevus :!60.000 19. Ektsirpasi Papiloma 260.000 l 20. Extraksi batu urctra :!70.!00 21.

-----Fiksasi f'raktur costa 28,/iOO _ ~ Fiksasi Fraktur Costae Fistel 22.000

i 23. lfwing I 6 jahitan -- - ~-39,000

24. fleeting 10 jahitan lcbih -

72,800

~5. Heeling 6- 10 jahitan 57.200 26. lncisi 66.000 27. lncisi abscs < 5 em 52.0()()

128. lncisi Abses Perianal 68,000 -

29. lncisi furuncle 52,000

)0. "'J"M' Kclloid 54,600 31. lnjeksi (polikl inik) 23,400 32. Lubricasi Post Anterior 52.000 33. Mclepas Tampon & D:ainage IMS 29.000 34. Multiple lncisi 69,000 35. Necrotomy 55,000 36. Oorlil Plastik 152,100

--37. Pasang Darmbuis 29,000 -38. _I'I!Snng Folley catheter 5-1.600 39. Pasang infuse :10,000

40. 1-

l'unksi hcmnton 63.000 41. Rnwnt luka ncsar ss .nno

-----42. Rawatluka Combustio > 20% 69.000 -43. Rnwat luka Combustio I 0-20% 36.000 -

I 44. Rnw:ttluktl kccil 25.00() 45. -lbwatlukn scdang 10.01111 46. Rc hcacting < I 0 jnhitan 40.000

147. Rc llcacting > I 0 Juhitnn 5-16011

48. Rectal Touche 23,400

49. Reposisi Hemoroid 36.000 I NO TlNDAKAN TARIF .J --

~-

it.oi_R_e~~si_st_n_la_n_d_ib_u_ln ______________________________ ~~I2 __ 0,o __ oo __ ~-t-R~ __ us_it_~_i_tru_l~p_a_al_at ______________________________ ~__:23 __ .400 __ __

Rouscrplasti (cabut kuku)

Sircumsisi

Tindik

Vena Scctie

Vunctie hoematom

2. Tindakan Mcdik Sl'vfF Ocdah Urology

17.J.OOO

:100.000 __________ !,...__

39.000

510.000 -l

62.9~0 _j

;r--,---------------------,,.-----~ T II'.'DAKAN TA l{ IF

Angkat jnhitan 19.000

Circumsisi

Pasang DC Sistostomy .JO. I 0 j ahitan -------------------------l--n. so~ -1 Angkatjahitan kccil ~9.000

---r~--~----------------------------------~~--------1 Angkat K. Wire multiple 65.000 1

Angkat K. Wire simple 52.~00 I Buku gips bcsar 6:>.oou ~ Ouka gips kccil tl/i .OOO

Necrotomy 55.000

Pasang collu inculf .JR.OllO

56.000 Pasang foreslab/bacslab tungkni --+---~-------~----------------~-- - --

l'asnng gips body jacket

TINDAKJ\N Tt\ RIF

16. Pasang sklctaltraksi 150,000

17. Pasang slab tungkai 63.500

IS. Pasang spalk so.ooo_1 19. Rawat luka bcsar 55.000

20. Rawat I uka kecil 25.000

21. Rawat luka sedang 40.000

22. Rcposisi tanpa onsthesi 97.500

4. Tindakan Mcdik SMF Bedah Syaraf

No TINDAKAN TAHIF I. Angkat jahitan 39.000

2. Gastric Cooling 5-1.400

3. lnjeksi (poliklinik) 23,100 4. Melcpas Tampon & Drainage I MG 36,000 5, OorToilet 14,400

6. Pasang Dower Chateter 30.000 . -

7. Pasang Nasal Sonde I MaagSiang 36.000 8. Pcrawatan pulp caping 36.000 9. Punksi Hematom 63.000

10. Rawat luka kccil 25.000 II. Rawat luka scdang ~0.000

12. Re llcacting 1-5 29.000 13. Vcrbanding --1 135.ll00

5. Tinclakan Mcdik SMF Kcbidannn dan Kanclungan

No TINDAKAI'i TAHir -I -l. Amniotomi 150.11110 ----2. An kat bend a as in 52.500 -~ 3. 13io si PA + Pnsan 100.000 4. Bio si P A + Pasan I 00.000 5. 13io si PA + Pasan 1 oo.ooo-1 6. 13io si P A + Pasan I ll().' II)() 7. 13io si PA + Pnsan 100.000 8. Dctik jamung jnnin dcngan DoEier 29.00!1 9. I>istosin Bahu 500.000 - -10. Oouglns fun!lsi (K.ET I 00.0110

IU ;:_j.~:!l!!ll~:!!!!..!~------------1--4oo.ooo I

3oo.ooo I

Per

I 00.000

251l.UOO

46. 1-2

500.000

.j()(}.()j)() 1

-- 1 I o.ooo - -

500.000 - -500.000

14 Tindakan Mcdik SMF Mata

TlNDAKAN T\RI~l Angkatjahitan 29.000 r--r~~-------------------------------+-------

Auto Refraktometcr 50.000 ---~------------------------~---- l

Ekstrasi corpu~ ilicmun 50.000

Funduscopy .!9.000 1 29.000 lnjcctie Sub Konjungtiva

~----------------------4---------

Pakct Flurcsintcst

l'nkct Cilaucomn

l'nkct Kntnrnk

l'cmcri~snun l.liomctri

Pcrawntnn tukn opcrasi kecil

Rawat luka bcsar

Rawat luka kcci I

Rc Heachting

Rc llcachting

17. Refrnksi

IR. Simhlc phnrnn

19. Slit lnmp

lO. Test buta wama

21. USG mala canggih

'i2.2()0

29.oo_o_J n .oou

~ ~1l,IICICI

, ',OliO

50.001l - -

2

IS Tindakan Medik SMF Telinga .Hidung dan Tenggorokan ( THl)

-No TINDAKAN TAIUF I. Audiogram 45.000 2. 13ioosi cavum nnsi 160,000 J. Bioosi nasofaring 160.000 4.

Bioosi tonsil 160.000 5. Burowi tampon

. 24.000

I

6. Ekstiroasi atheroma :115.000 I 1

Ekstirnasi keloid 315,000 8. Ekstraksi oolip hidung LA !!00,000 -9. Ekstraksi oolip MAE/Jarinaan I!I'allulasi tclinga 175.000 10. Ekstraksi tumor jinak 160,000 11. Ekstrasi corp. olicnum scdcrhana 45,000

12. Ekstrasi corn. nlicnum sulit 55,200 -13. Eoistoxis ringan 69,000 -14. Fnrin!!oscopy J.l ,400 15. lncisi absces mastoiditis 140.000 16. lncisi absccs pcri:turiculcr 140,000 --17. lncisi absces pcritonsil 140,000 18. - --

lncisi absces septum nasi 1l0.000 19. lncisi othacmatom 140.000 -20. lnjcksi Kcnacort/Kclo id J 3 .OOil - -21. lrigasi sinus/KS 315.000 22. Kaustik .36.0011 - ---23. Laringoscooi Dirckta 60.000 24. I. uri nvosconi lnd i rck tn 11.1110 25. Lcpas gins telingn :n .ooo --26. l.coas tamoon hiduog 24.110() -27. Oor Lcyl 315.000 - -28. I Oor sooclinl! .>r..ooo 29. Oor thoilct 14,400

30. l'arasintcsis 175.000 J l. l'unksi asnira~i/pasang s i12s tclinga I.:!S,lJOO .12.

l'un ksi TilT /l.ll!J() I - -- --33. Rnwat luka bcsnr 55.000 34.

R;~wc t luka kccil ~s.non -35. Rawat luka sedang 40.000 --

280.000

Anterior 14...100 _, 24.000

33.000

33,000

33.000

33.000

69,000

114.000

I 02,000

36.000

TINDAKAN T,\IHf

Pnsang WSD 350.000

Pleura Pungsi/ Ascites 190,000

). Procf Pungsi 20.000

4. Spirometer 150.000 s. Spocling Empyema 150.000 6. Pasang WSD 350.000

7. Oksigcn per-liter 70.000

B. Oksigen < I liter 40.000

Tindak3ll Mcdik SM F Pcnyakit Dalnm

--~--=~.:;:_ __________________ , __ ~3().000 54.5011 -- -

____?1:1{)() _J

50.01)0

I oo.onn

30.000

TINDAKAN TAHII' --r-------~------------------------------~--------~ CekHO 36.000 --r---------------------------------4------~- ~

ECG 3 Chane! % .000 --+-----------------------------------~--

Oksigcn per- liter 70.000 ~r-----------------------------------i--------

Pakct SA 150.000

Pasang Dower Catheter 30.000 ~-rP-a-~-n~g-Jn_fu_s---------------------------------T----30JI!Jo-~

Pa.~ang New Sondc/Maaslag 36.000

Rcsusitnsi tnnpn !llat 29.000

Tindaknn Mcdik SMF Kulit Dan Kclamin

TINDAKAN TA ltl F I Angkat jahitan 39.000 I Atheroma I Keloid Ektcrpasi J Biopsi I

Cabutkuku

Eksterpasi Clavu~

Hyfrecauter 134.500

Incici furuncle

lncisi Abscs < S em

lnjcksi (poliklinik)

10 lnjcksi Keloid

II L:lrva Migraint / ckstcrpnsi

12 Perawatan Condyloma dgn Tine Pydophilin

13 Perawatan Xanthelasma 36.000

14 P.awat luka besnr

15 Rawat luka kecil

16 Rawat luka scdang

20 Tindakan Mcdik SMF t\ndrologi

No TINDAKAN TAl~ IF - l -' I Pcmcri ksaan spcm1:1 80.000

2 Wnshing Sperm:~ 450.1100

21 Tindakan Medik SMF Anak

250.( )() --- I

i--+===---- ---------------1--- !2.5'~1

B. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF

l. TARJF OPERAS!

JENIS TINDAKAN

Biopsi saraf kutancuslotot

Blok saraf tcpi

,

Kelas I-ll-~

300.000- 1

100.000 1----

~~~~~~~-------------------------4--~3~00. __ 000 _

7,000.000

6. ()()(). ()()() -4.500.000

2 .500.000

4.700.000

j

kompleks

6. ()()() .000 - -

b.

11 Craniotomy konvensional

a. b.

12

a. bedah mikro:

i. brnkhialisllumbalis sacral is 11. N.Cranialis /spinal is peri fer

b. Bedah konvensional

13 Neurektomi/ncurolise

14 Operasi

7.000.000

8, 750,000_1

6.000,000 l 7,000.000

8.750.000

7.500.000

t--+-~. __ a.:.p.:...p_ro_a_ch_,_n~)~:t~"-ir_~r - - - -----------J. _&_.ooo.ooo_1 r-~-ii--~~--ru_,_tc_r~io~r---------------+-~6.~0o_o_.o_oo __

b. laminektomi i. sederhana 11. kompleks

c. tumor 1. daerah kraniospinal ii. dncrah cervical

fiksasi intema

VNVP Shunt

MOO.OOO

7,000.000

6.000,00(~

5.000.000

IJ.W~~~~~~~~~.!...2.~~~~~~H~a~J~o~v'e~s~t ----1 2./WD.ooo l Rckontruksi mcningokel 1

.~~--------~--------------------~---~-n. krnninl 6.01\1\,0' ''

I h. spin~ bifida f>.(Hifl 01111

Simpl~ f;mcti-;;nal n;.-;gcry il. (lCrCui:IIICIIS rhi1ulmny / l'RGR '01111,.11111

racct dencrvation dll 5.uoo.ooo

Pakct S~ (tnnpn pcnyulit / kompliknsi) 'I.OOO.Oiltl

~.I Ill

W..L~~~~~~~~---------J. ___ ___!l,s.o.QQJ

c. Tes 2 Diagnosis dan terapi

a. Sederhana (paket) b. Konseling Psikiatris 30 - 60 menit c. Konseling Psikialris >60 men it Ti ndakan Psikotcr3pi (60 menit) Terrnasuk: a. Tcrapi keluarga

b.

TAR IF PELAYANAN SMFPSIKOLOGI

TARIFTINDAKAN MEDIK SMF GlGI & MULUT

A. T i\RlF TlNDAKAN MEDIK GIG!

Foto gigi

lncisi nbscs extra oral

lncis1 nbscs intra oral

Pcmbcrsihan Karang Gigi Per Kwadmn

l'cmbukaan wire splint anterior

Pcncabu1nn gigi Sulung

15.000 25.000 7~.000

50.000

22.000 32.000 50.000

50.000 I 25.000

60.000

7 5. (J()[J 50.000

~8.000 ~() ()()(I

50.000 I .;_ooo

2'l.OOO

21! ,001)

:\6Jl()()

.16.0()(}

~l.dtJil

2'1.1Jll0

Pcncabutan plikasi

Pcn~butan gigi tctap tanpa kompl ikasi

r .. ncctnkan gigi per rahang jl'cngisinn sa luran akar rnuJtiplc (2-J saluran akar)

1 Pengi~ian I Salurnn Akar Pcngisian pastalrnummifikasi

Pengobatan pulpa!tumpatan scmentnra

I Pcrawatan komplikasi ekstrasi dengan alvoqil/curct Pcnmatan pulp coping

Reposisi mandibula

Tumpatan amalgam kclns U

Tumpatan amalgam klas I

Tumpatan composite kelas I,ll,lll,IV

Tumpatan composite kclas V

I Tumpntan glas ionomcr

B. TAR II' TINDAKAN LAB.PROTETIK GIG!

- - -- - - ;-;-;:---:--Mnhkotn & j~mbntun acrylic/2 unjl

TAR IF

70.000

I :i-1.000

172.000

2]

17R.OOO

311.(,(10

2:!(>.llllll

69.01 I

3t'i.IHII)

~2.~011

3h.OO!J

2'J.(HHI

29,000

29.000

36.0

29 ,oon I 52.200

52,20()

36.01111

80,000

69.ooo I 36.000 1

TIIO~~A~I~at~o;rtO.h~o~dc;hru;a--------------------------~--~5.4.001)---

11

12.

13.

denture 1. 122.000

70-1.000

-I IS.OUO ~~

veneer

C. TiNDAKAN MEDIK BEDAH MULUT

Cxcisi operculum

I Odontectomy/mclintang ringan

4 Extcrposi epulis Frcnectomy

I Gingivectomy I Odontcctomy/mclintang scdang Mukokcl

1 Splinting Fraktur processus alveolaris Odontcctomylmclintang sulit Kista Splinting+ kawat Splinting + Composite fix splinting gigi Squesterectomy I Osteomylitis Pc~lgclolaan luka memar I sayat

verband

517.000

150.0()(1 I SO.II01 ~oo oon I 'u lJ 150.tl(J0 I 5 O.nO!J ' : il!rU

~(10.01!11

200.(1(1() 250.11011 100.1'()() 6so.ooo 1 215 000 275.000 700.000 650.000 150.000 250 00()

D. TAR IF TINDAKAN PERA WATAN ORTHODONTI DENGAN PERt\ :-.=TJI.EI' \~

JENIS TINDAKAN PERAWATAN tAR II 1-;-t-:::P:-Ia~t ~R-ct-a,...in_e_r ~R-:A-+-::R-:::8:-------------+---- --iOO. 0

2 Plat Retainer I Rahang 250.000 I J Pint Ortho Lepasanl Per Rahang 650.0011 1 4 Plat Ortho Lcpnsan Dengan Sckrup I Per Rahang 750.000 5 Ganti Plat Berikutnya/ Per Rahang }50.000 I 6 Spncc Muintnincr I Rcguin~r Cckol (Unilutc:ml) ~oo 1'1"' 7 Mcnutup Scntrnl Dnstcmn Anterior 500.0IJ!J I 8 Korcksi Cross Bite I Gigi -lSO.Il'Kl 9 Membersihkan Sis~ 13ahab Adcsiva Pasca t'\!rawatan 250.000

L-~~O~rt~h~o~P~c~r~R=ru~la~n~~p=~~ie~n~Lu=u:L ________________ ~~---------------1

E. TARIF TINDAKAN PERA \VA TAN ORTHODONTI DEJ\GAN I'ERAJ\TI t' I:J.:i\ I

NO JENIS I .. ~I.JAMI\ .1'1:;10-\WATAN

I Pcrawatan onhodonti dcngan peranti cckat RA + RB 2 Uang muka ortho cckat RA + RB

I 3 Cicilan ortho cckat RA + RB 4 Kontrol ortho pcranli cckat pcrkunjungan

I 5 Pcrawatnn orthodonti dcngan peranti cckat I rahan~ 6 Unng mukn orlho cckal I rnhang 7 Cicilan ortho cckal I rnhang per bulan 8 l'cmasnngan buccal tube + molar hand kc 2

L_ SCICniSil)'G

T

dan

- -

s.:lso.ooo I 2.625.000 5~5.0110

75.00(1 -1 ~50 .1100 :- 12s.nn,, I

125.000 1 '\n.ono

9 Pemasangan brckct ke 2 dan setcnJsnya I 00.000 I 10 Paket pemasangan chin cap 1.500.000 I II Pakct pcmasangan Face mask 2 5W ' 00 12 Pakct pcmasangnn Head gear 1.000.000 I J Remo fixed per rnhang I 500.000 14 Space maintainer I rcgaincr cckat (Unilateral) 500 000 I 15 Space maintainer I regainer cekat bilateral 750.000

~1~6~~P~c~ra~w~a~ta~n~o~rt~h~o~d~or~lt~i~cc~k~a~t~i~n=d~~a~n--------------~------- 5.000.000j TARIF l'EMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK

A. PEMERIKSAAN LADORATORIUM

NO JENlS TINDAKAN TARIF URINE

I Albumin 5.000 2 Rcduksi 5.000 3 UrobiPn '\ ()()(I 4 Bilirubin s.ooo I 5 Scdimen s.ooo I 6 Esbnch t2.ooo I 7 Urine Lcngknp 1 I. 5()1) 8 Morphin ~2.(1()() 9 Amphctamin n.uoo

IIEI\1ATOLOGI Gol. Darah 1\,B,O ' 7.000

2 Rhc~us 7,1!011 J llocmoglobin I I 1)11 4 Lcukosit 7J1()0 5 llilung Jcnis 7 l()(l 6 I.FI> 7 J)t)(l 7 Tromhosit 7 0011 8 Erltrosll 7.1100 9 llcmahlkrit 7,!)00 10 Wnktu l'erdarahan (BT) 7 0011 II Waktu l'cmbckuan (CT) 7 OOP 12 Rctiku1osit ~ . .>011

Eosinofil 1 ~:;:;:::: I I' PI

KI'PT 17. {)()() llapu~nn Damh 17.11011 LE SEt. 17 .non Darah L.cngkap {Ccldyn) ~-1 ()(Ill Sl :/I IIIII

20 TIUC '27 (100 I 21 Fil>rinogcn 70.0110

I

KIMIA KLJNIK Gula Dnrah Puasa 9.0Cl(l

2 Gula Dnrah 2 Jam PP IJ OliO :; Gula Daroh /\cak 9.noo I

BJ PLASMA I 0.000 1 None Pandy 1 o.ooo 1 Rivalta lil.OOO I

7 Alhumin 11.000 8 Globulin 11.000 l 9 Total Protein 11.000 10 Urea 1:\.000 11 Creatinin 13.000 12 Bilirubin Direk 11.000 13 Bilirubin lndirck 13.000 14 Bilirubin Total 13.000 IS Cholesterol 13.000 I 16 SOOT I ~.000 17 SGPT I 3.000 18 Asam Ural 14.000 I 19 Glukosa (Stick) 16.000 20 Trig! iserida 16.000 21 IIDL Cholesterol 16.000 I 22 LDL Cholesterol 16.000 23 Alkali Phophatase 16.000 24 Gama GT llLOOO I 25 Natrium (lSE) 18.000 16 Knlium (lSE) I R.O()O I 27 Chloridn (IS E) 1!1.000 28 Calsium ~~.ooo I 29 Phosphor 18.000 30 LDL Cholesterol Direk 2o.ooo I 31 Total Lipid 20.000 32 Clearance Crcatinin 20.000 33 Glucosa Tolcrans Test G

21.ooo 1 (GTf/JX Gula Oarah) 34 CPK :;s.ouo I 35 I.DH ~ '.00(1 36 CKMD I' I u~ 1 37 llbAIC 87 soo 1 38 Dlood Gns (I- STAT) 100.000 39 Total Lipid IX.OOO I 40 C. Peptide I 60.000 41 Ami lase 7.;.ooo n Lypase noon 43 Ann lisa Ontu 'J.\.000 l 41 AFI' 115.0011

~~~~~lllNOLO

15 lgM OHF 100.000 16 lgG DHF 100.000 17 Anti HAY I 00.000 I IS Anti IICV 100.000 19 lgM Anti HAY 100.000 20 CEA 1 oo.ooo 1

I 21 BETA HCG 1..:_o.ooo I 22 Anti HbC 10::-.000. 23 HbeAg 1-l5.C lO 24 Anti HbE I 70.0IJO 25 l's G Pilori 160 000 26 PSA l 60.{)()0 27 CEA j 95.000 28 I TB Dot/ICT Til n.ooo 29 Ana test l!R.OOO 30 Ca 125 213.000 31 Ca 19-9 26o.ooo I 32 lg G Rubella I 10.000 I 3~ Ig M Rubella 125.00J 1 34 Ig G Cytornegalo 125.000 35 lg M Cytornegalo 125.000 1 36 lg M Herpes Simplex (HSV) 155.{] h j 37 lgG HSV I 115.000 I 38 IgG HSV2 II :5.000 I 39 TSH ss.ooo 40 llgE 95.000 41 HIV 1- 2 Elisa 110.000 42 Rapid HIV 1-2 on Sight so.ooo 43 Troponin I 200.000 44 I Troponin T 120.000

~11KROI3IOLOG!

~ Prep. Gram ~.oon I Prep. Ziehl Neilsen s.oon 1 Prep. Ncisser s.ooo I Prep .Malaria s.ooo

Prep. Filaria li.OOO I Prep. Jnmur (KOII) x .oOIJ I Gal Cultur 45.00(1 Culture Urine 15 .Oflll Cultur Faescs 45.000 Cuhur Pus

B. PEI\tERIKSAAN PATOLOGY ANA TOM!

I'Aitll

IITr~~~-------------r-- 1u.ooo

3 4 5 6 7 8 9

Test Gctah Paru Sitologi Cairan Tubuh Sitologi > 1 Onhnn Diopsi THT, SKIN Diopsi TilT, SKIN> I bahan Kurct FAM FAt-1 > 1

10 Lymphadcnopati 11 Appendix 12 Oiopsi Organ Dalam 13 Prostat 14 Prostm > I bahan 15 Tumor Kandungnn 16 Tumor Kandung:m > J 17 Thyroid l& Thyroid > I 19 FN/\13 Tanpa Pasien 20 I'NAO Dengan Pasicn 21 Dnhan Tah BSO 22 Rcscks i Usus 23 Radikalitas Tumor 24 Mastcktomi 25 Mastektorni > I 26 27 28 29 30

Amputasi Tulang FNA13 Guiding PA Otopsi Vries Ccoupe lmmunohistokimin Jnsa

50.000 o.nno I

1 oo.nno 90.000

I ~:i.OOO I 100 000 100.000 12s.ooo 1 90.000

I 00.000 I I 110.000 I 125.000 I tso.ooo 1 150.000 1 180.000 I 175.000 I '10.000 l 170.000 I 'l 0. 000 I 'J5.000 I 175.000 I t7s.ooo I I NO.OflO I 210.000 1 JRO.OOO 31 o.noo I 310.000 310.000 220.1100 I

~-b-----------~~~~~~~------------~--~~~i\~1~01 __ ~1 KEPALA Skull A P I Latcr

3 Thorax 60.000 l 4 Thorax AP dan Lateral DWS 1 oo.ooo 1 5 Clavicula 1 Posisi 50.000

BOF/VERTEURAEIPELVIS 1 BOF/BNOI Abdomen liO.OOO 2 Pelvis /Frog Leg 1 Posisi ()().0()() 3 Cervical API Lateral uo.ooo I 4 Cervical AP dan Lateral 65.0'10 s Cervical AP dan Lateral Latcrai/Obliqur (Ka/Ki) I 00.000 I 6 Vert.Thoracolumbal API Lateral 6o.ooo 1 7 Vcrt.Thoraeolumbal AP dan Lateral I 00.000 8 Vcrt.Thoracalis API Lateral 1>0.00(1 9 Vcrt.Thoracalls 1\P dan Lateral 1 ()(}. ()()() 10 Vcrt.Lumbosacrnl API Lateral (>0.0001 II Vcrt.Lumbosacral AP& Lateral I 00.00'l 12 Sacro Coxygeus !\PI Lateral c,o.noo 1 13 Sacro Coxygcus AP dan Lateral I (1{\.0IJO I 14 Sacro llliaca Joint I Posisi 0.000 15 Coxae Allar View+ Obturator I Posisi r.s.ooo 1

EXTREMITAS UAGIAN ATAS Humen1s AP dan Lateral 1\5.000 Scapula AP dan Lateral hS.OOO Art.Cubiti AP dan Lateral 6~.ooo I Antebrachii AP dan Lateral 1\).(1()(} Wristfl'ergcl. tangan AI' dan Lateral 65.ooo 1 Mnnusltungan Ap dan Oblique :>.nut I EXTREMITAS !lAGIAN BA WAll

1\1.000 l Femur AP d:m La teral An Genu AP dan Lateral (1 Kaki) 59.000 1 Patella! Skyline (I Kaki) 19.0110 Cruris A I' dan Latcrnl ( A Kaki) h-i.l'i)() Ankle AP dan Lnteral (1 Kaki) 5

Colon In Loop Appendicograli Cnudogroli Myelografi Fistulografi Car Studi

Lopogrnfy

CTSCAN CT SCAN TANPA KONTRAS

Vertebrae Kepala Thorax Abdomen

CT SCAN DENGAN KONTRAS Kepala Thorax Abdomen Small Part Abdomen Alas Abdomen Bawnh GUIDING CT SCAN TINDAKAN

VIII. TARIF PELA YANAN PENUNJANG NON ~IEDIK

A. TAR IF INSTALASI KAMAR JENAZAlL

294.000l 2Cl-tQ:lO 134.000 23J.OOO 234.000 1 2~.000

124.000

~94.000

150.000 o~so.ooo I ()00.000

hCIO.CJO() I 650.000 950.000 950.000 600.000 950.000 950.000 550.000 250.000

l-Pcr.awa:innj;n;az:i~-~~~.:!.......-------t--_T,_\_RI -1_' == 1 . jenazah ~oo.ow

Pcnyimpanan jcnanth pcr-hari '5.000 Sewa almari pendingin jcnazah ~r-hari 70.000 Pcnggalian kubur mr x ~00.0011 Tarif pcli mayat a 600.01\0 Tarifpcli mnynt b 750.000 I ~~~~~--------------~----_2~)

!l. TARIF Kf!DOKTERAN KEIIAKlMAN

~:--~------"'~=;.:_;_--------t--TA IU-F- ~ ~~s.noo

0 1111

.\IIJ,O!IO

'O. 'Ill) I ~(1(),01)()

250.0()() -1oo.ooo 1

:!5 C 'X)

=-'------- - ------- - ---'----- :iC!.:_fl!iQ.I

C. TARif AMBULANCE & MOBIL JENAZAH

NO URAIAN TARIF l Ambulance :-.u cn.1zah

I Tarif pemakaian ambulan dengan tujuan < 10 km 75.000 75.000 2 TarifPcr-km 4.000 4.000

Perjalanan dihit\10g Pulang-Pergi

l J > 100 km,Sopir mendapat uang makan per-orang 10.000 10.000 untuk sckali makan I 4 10 km = 1 liter BBM,Jika pengisian BBM Harga BBM scsuai harga yang

mclebihi tangki maka Sopir mcndapal uang bcrlaku pcmbelian BBM scsuai km perjalanan

5 Biaya Lain-lain ditanggung Pasien antara lain : Karcis Tol,Karcis kapal dll

6 Tarif Ambulance Resque 7.000/km ,< I 0 km Rp 150.000 Termasuk Jasa Pcrawdlan & Helper Pcrialanan am bulan dihitung PP

Keterangan : Pcodapatan Ambulance ndalah Retribusi Ambulance dikurangi Biaya pcngisian BBM jika mclt>bihi tangki,biaya pcnginapan sopir dan biaya makan sopir.

Ditctapkan di Sidoarjo padatanggal 13 t/k~t6t/ 2008

BUPATI SIDOAIUO

ltd

H. WIN HENDRARSO

~rv\1"~ DAER.A,ti KABUPATEN SlDOARJO NOMOR 7 TAHUN 2008 SERl C .

LAMPIRAN PERATURAN OAERAH KtBUPr!';t; 5'00ARJO NOMOR I?- TAl UN 2008 TANGGAL I.J ()J(.rt>BEII.. l0O.OOO

2 lzin praktek dr. Spldgr. Sp_ ____ _ 5 tahun 200.000 2u0.'' 0

3 lzin prak~k bidan _ _ _____ 5 tahun 100,000 100,000

~4~1z~in~~~~--~---------+25~ta~hLu~n--~1n~nrn~nn~--~~O~O~ IZIN KERJA TENAGA KESEHATAN I

1 tun ker1a perawat umumtg)gL __ _ 5 t_ah_un 1QO.OOO 100,COC 1

2 lzin kerja fisioterapi _ _ _ _ _ 5 tahun 100.000 1\lO,OOO

3 lzin kerja _efraksionis ..=O:cP:.::Iis::.:;ie"'n:.._____ 5 tahun 100,000 100.000

4 lzin kerja_anal~esehatan __ --------1 5 t_a_hun 100.000 100 OO::J

5 lzin kerja ra_drografe! ------ __ _ 5 tahun 100,000 100 000 I 6 lzin keria _,_ 5 tahun 100.000 iOO.OOO

IZIN PENYELENGGARAAN SARANA KESEHATAN

I lzin operasaonal penyelenggaraan optik

2 lzin operasiona!_ penyelengg~raa!!.._Pestisida __ (pengendali vektor)

3 lzin operasional penyelenggaraan RB, BP. klinik - - -- -- -

kecantikan/Spa~rakt~ bersa~ spe~!alts __

~hun

3 tahun

5 tahun

4 lzin operaslonal laboratoriu!!l_p~tama _ __ _ 5 tahun

5 lzin operasaon~laboraj_oJiU!!l_Ulal!)2_ -------! 5 tahun _ 6 lzin apotek _ _ _ _ seterusnya

7 lzan toko obat seterusnya -B lzin RS type C dan D 3 tahun

REKOMENDASI

1 Rekomendasr izin rumah saki! __ - --2 Rekomendasl k_u_alitas air mjnumli_ rsLulang 3 tahun

3 Sural "'"~~~ a SIP

1QO,OOO

100,000

100.000

100.000

100,000

100,000

100.000 1nn nnn

100,000

100.000

1nn nnn

100.000

500.000

350 000

35o ooo I soo.ooc 300000

300 000

6.000.000

1.500.0CO

100 000

10:) coo i I SERTIFIKASI DAN LAIN-LAIN

r----------------~----1-----+---- ---100.000 1 1 Setifakasi usaha makanarJ!pJjnuma!1 rumah tangga

2 Sert1fikasi lai~ sehat ruma_!! makan __

3 Sertifakasi laik sehat restorarr_ _ 4 Sertrfikasi laik s~hat jasa bo_ga __ _ --5 Sertafikasi terdaftar pengoQ_at tradisii'Jnal

6 ~ertafaka~i sura~t izin pe~gobat tradisionait""' ~ - r)_

7 Sertifikasi izin pengecer minuman berakohol !:lvk."!:Jd' A.BdanC

8 Sertrfakasi lzin penjual mlnuman berakohol golongan A~B dan C

-

5 tahun

5 tahun

5 tahun

5 tahun

2 tahun

2 tahun

3 tahun

3 tahun

100,000

150.000

250.000

250,000

50.000

100,000

400,000

250.000

150,000

250 occ 25v. or.o 50 1)00

100,000

tooo ooo I 250,C00 I

lARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS

JENIS KEGIATAN RETRIBUSI KEl ERANGA~ l

JALAN 3,500 1,500 5.000 2,000 500 2,500

OARURAT 8,750 2,750 12.500

RAWATINAP: I Kelas Ill 15,000 15,000 30.000 2 Kelas II 25,000 17,000 42.000 3 Kcras 1 35,000 20,000 ss.oco 4 Kelas Ulama 50,000 25,000 75000

VISITEIKONSUL OOKTER 1 Oo~ler Utama 10,000 10,000 2 Ookler Spcsialis 20,000 20.000

MEDIK NON OPERATIF SEOERHANA: Poll 7,000 3,000 10.000 I UGO 7.500 7,500 15,000 KECIL : Polo 14,000 6,000 20,000 UGO 21,000 9,000 30,000 SEOANG: Poli 28,000 12,000 40,000 UGD 35,000 15,000 50,000 BE'SAR : Poll 42,000 18,000 60,000 UGO 52,500 22.500 75.000

7,000 3,000 10,000 14,000 6,000 20,000 28,000 12,000 10.000 42,000 18,000 60.000

MEDIK OPERATIF SEDERHANA: Polo 21,000 9,000 30,000 UGD 28,000 12,000 40,000 KECIL . Poll 35.000 15,000 50,000 UGD 42,000 18.000 60.000 SEDANO' Poli 42,000 18,000 r,Q,C\01) UGO 52,500 22.500 75,000 BESAR NON KEBIDANAN Poll 1.085,000 465,000 1.550,000 UGD 1.190,000 510,000 1,700.000

MEDIK GIGI OPERATIF 21,000 9,000 30,000 35.000 15,000 50.000 42,000 18,000 60.000

KESIDANAN DAN KANOUNGAN l"oraniiMn n01mol 20Q,OOO 120,000 40(),1)110 Porsallnan roslko llngg1

2

PEMERIKSAAN LABORA TORIUM : 1 Pemcriksaan tlnja/faecos makro/mlkro 3,500 1.500 5.000

Pemeriksaan air senl lengkap 7.000 3.000 10.000 3 Pemerlksaan air senl sebagalan :

Albumin 1,750 750 2.500 Reduksl 1,750 750 2,500 Urob1lin 1,750 750 2.500 BUirubin 1.750 750 2.500 Sedimen 1,750 750 2,500 Tes kehamilan 10,500 4,500 15,000

4 Pemeriksaan Oarah : . Darah lengkap

10,50Q 4,500 15,000 Haemoglobin a. Sahli 2,100 900 3,000 b. Cyanmet 3,500 1,500 5.000 leocosyt 2,100 900 3.000 Hilung d1fferensial 3,500 1,500 5.000 BBS 2,100 900 3,()00 Erytrocyt 1,750 750 2,500 Trombocyt 3.500 1,500 5,000 Golongan darah 4,200 1,800 6.000 Malaria (totes tebal) 3,500 1,500 5.000

5 Pemerlksaan Bacteriologl : GO 5,600 2.400 a.ooo BTA 5,600 2.400 8.000 Kusta 5,600 2,400 8,000 Pemenksaan Khusus : Nar1