PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU PANITIA ......Surat Lamaran yang ditujukan kepada Panitia Seleksi...

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA Sekretariat : Kantor Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Pulang Pisau

Jalan : W.A.D. Duha Komplek Perkantoran Mantaren Rey IV Pulang Pisau

PENGUMUMAN

Nomor : 03/Pansel-JPT/III/2021

SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI

LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU TAHUN 2021

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang lowong di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau, sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5 Tahun

2014 tentang Aparatur Sipil Negara, Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020

tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang

Manajemen Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur

Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2019 tentang Pengisian Jabatan

Pimpinan Tinggi Secara Terbuka dan Kompetitif di Lingkungan Instansi Pemerintah,

dengan ini kami mengundang Pegawai Negeri Sipil yang memenuhi syarat untuk

mendaftarkan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan

Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau dengan ketentuan

sebagai berikut :

I. Jabatan Yang Akan Diisi

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang

Pisau yang akan diisi melalui Seleksi adalah sebagai berikut :

1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pulang Pisau;

2. Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Pulang Pisau;

3. Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Pulang Pisau;

4. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten Pulang Pisau.

II. Persyaratan Pelamar :

1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah

Provinsi/Kabupaten/Kota di wilayah Kalimantan Tengah;

2. Memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah sarjana (S-1) atau diploma IV;

3. Memiliki Kompetensi Teknis, Kompetensi Manajerial dan Kompetensi Sosial

Kultural serta Kualifikasi Jabatan sesuai dengan standar kompetensi Jabatan

yang ditetapkan;

4. Memiliki pengalaman Jabatan dalam bidang tugas yang terkait dengan

Jabatan yang akan diduduki secara komulatif paling kurang selama 5 (lima)

tahun;

5. Sedang atau pernah menduduki Jabatan administrator atau JF jenjang ahli

madya paling singkat 2 (dua) tahun;

6. Memiliki rekam jejak Jabatan, integritas, dan moralitas yang baik;

7. Usia paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun per tanggal 11 April 2021;

8. Sehat jasmani, rohani dan bebas Narkoba yang dibuktikan dengan Surat

Keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah;

9. Pangkat/Golongan Ruang serendah-rendahnya Pembina (IV/a);

10. Semua unsur Penilaian Prestasi Kerja (SKP) Tahun 2019 dan 2020 sekurang-

kurangnya bernilai Baik;

11. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin PNS tingkat sedang atau tingkat berat

serta tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin PNS;

12. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana dan tidak sedang dalam proses

peradilan pidana;

13. Telah mengikuti dan lulus Diklat Kepemimpinan Tingkat III (dikecualikan bagi

PNS yang menduduki Jabatan Fungsional);

14. Menyampaikan Surat Persetujuan/Rekomendasi untuk mengikuti Seleksi

Terbuka JPT Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau yang

ditanda tangani oleh atasan langsung bagi pelamar PNS dari Instansi

Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau sedangkan bagi pelamar PNS dari luar

Instansi Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau ditandatangani oleh PPK dan

atau PyB atas persetujuan PPK.

15. Berkomitmen dengan menandatangani Pakta Integritas;

16. Menyampaikan Foto Copy tanda bukti penyerahan SPT Pajak tahun 2020; dan

17. Menyampaikan tanda bukti penyerahan LHKASN/LHKPN.

III. Tata Cara Pendaftaran

1. Pendaftaran dibuka mulai tanggal 24 Maret 2021 s/d 30 Maret 2021 selama 5

(lima) hari kerja.

2. Pelamar melakukan pendaftaran dengan menyampaikan dan melampirkan

persyaratan sebagai berikut :

a. Surat Lamaran yang ditujukan kepada Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan

Tinggi Pratama Kabupaten Pulang Pisau, ditulis tangan dengan tinta hitam

dan ditandatangani sendiri oleh pelamar di atas materai Rp.10.000,-

(Format Lampiran I);

b. Surat Pernyataan Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang

atau tingkat berat serta tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran

disiplin yang ditanda tangani oleh Atasan langsung (Format Lampiran II);

c. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana dan tidak sedang

dalam proses peradilan pidana yang ditanda tangani oleh Yang

bersangkutan bermaterai Rp.10.000,- (Format Lampiran III);

d. Pakta Integritas yang ditanda tangani oleh Yang Bersangkutan bermaterai

Rp.10.000,- (Format Lampiran IV);

e. Menyampaikan Surat Persetujuan/Rekomendasi untuk mengikuti Seleksi

Terbuka JPT Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau

yang ditanda tangani oleh atasan langsung bagi pelamar PNS dari Instansi

Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau sedangkan bagi pelamar PNS dari luar

Instansi Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau ditandatangani oleh PPK dan

atau PyB atas persetujuan PPK. (Format Lampiran V);

f. Daftar Riwayat Hidup; (Format Lampiran VI);

g. Fotocopy Ijazah terakhir (dilegalisir oleh pejabat yang berwenang);

h. Fotocopy sah SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat Terakhir (dilegalisir oleh

Pejabat pada OPD yang membidangi urusan kepegawaian);

i. Fotocopy sah SK Jabatan Eselon II atau III atau Jabatan Fungsional Ahli

Madya yang pernah diduduki (dilegalisir oleh Pejabat pada OPD yang

membidangi urusan kepegawaian);

j. Fotocopy sah SK Pengangkatan dalam Jabatan Fungsional Jenjang Ahli

Madya khusus bagi Pejabat Fungsional (dilegalisir oleh Pejabat pada OPD

yang membidangi urusan kepegawaian);

k. Fotocopy sah Sertipikat Diklat Kepemimpinan Tingkat II dan/atau Diklat

Kepemimpinan Tingkat III (dilegalisir oleh Pejabat pada OPD yang

membidangi urusan kepegawaian);

l. Fotocopy sah Sertipikat Diklat Teknis maupun Fungsional (apabila ada)

(dilegalisir oleh Pejabat pada OPD yang membidangi urusan kepegawaian);

m. Fotocopy sah Penilaian Prestasi Kerja (SKP) Tahun 2019 dan 2020 (dilegalisir

oleh Pejabat pada OPD yang membidangi urusan kepegawaian);

n. Fotocopy tanda bukti penyerahan SPT Pajak Tahun 2020;

o. Fotocopy tanda bukti penyerahan LHKASN dan LHKPN;

p. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (dilegalisir oleh Pejabat pada OPD yang

membidangi urusan kependudukan);

q. Pasphoto terbaru ukuran 4x6 berlatar belakang merah sebanyak 4 (empat)

lembar;

r. Asli Surat Keterangan dari Rumah Sakit Umum Pemerintah (disampaikan

sesuai jadwal yang ditetapkan) yang terdiri atas :

a. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;

b. Surat Keterangan bebas Narkoba yang dilengkapi dengan hasil

pemeriksaan laboratorium 1 (satu) bulan terakhir.

3. Surat Lamaran beserta lampirannya dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap dan di

susun ke dalam map snelhecter plastik warna merah dan disampaikan secara

langsung pada Sekretariat Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

Kabupaten Pulang Pisau, Alamat : Kantor Badan Kepegawaian, Pendidikan dan

Pelatihan Kabupaten Pulang Pisau Jalan W.A.D Duha Komplek Perkantoran

Kabupaten Pulang Pisau Mantaren Rey IV Pulang Pisau Nomor HP

081223005091;

4. Pendaftaran dan penyampaian persyaratan ke Sekretariat Panitia Seleksi

menyesuaikan hari dan jam kerja. Batas akhir pendaftaran dan penyampaian

persyaratan selambat-lambatnya tanggal 30 Maret 2021 pukul 16.00 WIB.

IV. Tahapan Dan Jadwal Seleksi

No Kegiatan Tanggal Pelaksanaan

1 Pengumuman penerimaan pendaftaran Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

24 Maret 2021 s.d 30 Maret 2021

2 Penerimaan berkas pendaftaran 24 Maret 2021 s.d 30 Maret 2021

3 Seleksi Administrasi dan penelusuran Rekam Jejak peserta

24 Maret 2021 s.d 31 Maret 2021

4 Pengumuman hasil Seleksi Administrasi 1 April 2021

5 Tes Kompetensi Manajerial dan Sosial

Kultural 5 April 2021 s.d 7 April

2021

6 Pengumuman tata cara pelaksanaan Tes

Kompetensi Bidang / Teknis 9 April 2021

7 Tes kompetensi Bidang/Teknis

a. Penulisan Makalah b. Presentasi dan Uji Makalah

12 April 2021 s.d 15 April 2021

8 Pengumuman hasil Tes Kompetensi

Manajerial dan Sosial Kultural 20 April 2021

9 Wawancara Akhir dan Penyampaian hasil Tes

Kesehatan, Tes Kejiwaan dan Tes Narkoba 23 April 2021 s.d 24 April

2021

10 Pengumuman Hasil Akhir Seleksi oleh Panitia

Seleksi 28 April 2021

Catatan : Jadwal dapat berubah sewaktu-waktu, setiap perubahan jadwal akan diberitahukan melalui papan pengumuman resmi BKPP Kabupaten Pulang Pisau atau melalui website : bkpp.pulangpisaukab.go.id

V. Ketentuan Lainnya

1. Berkas Administrasi yang akan diproses adalah berkas yang lengkap sesuai

dengan ketentuan yang dipersyaratkan;

2. Pelamar dapat melamar lebih dari 1 (satu) Jabatan.

3. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administrasi, berkas

lamaran tidak dikembalikan dan menjadi arsip Panitia Seleksi;

4. Apabila di kemudian hari terbukti pelamar memberikan data/keterangan yang

tidak benar, Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi;

5. Dalam seleksi ini tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun;

6. Biaya akomodasi dan transportasi selama kegiatan seleksi ditanggung oleh

peserta;

7. Biaya pelaksanaan tes kesehatan, tes kejiwaan serta tes bebas narkoba

ditanggung oleh peserta;

8. Kepada peserta untuk berhati-hati, Panitia Seleksi tidak bertanggung jawab

terhadap segala upaya penyalahgunaan pihak lain dalam proses seleksi ini;

9. Peserta seleksi diharapkan mengikuti seluruh perkembangan pelaksanaan

seleksi yang dapat dilihat pada papan pengumuman resmi BKPP Kabupaten

Pulang Pisau atau melalui website : bkpp.pulangpisaukab.go.id

10. Kelalaian tidak mengikuti perkembangan informasi menjadi tanggung jawab

pelamar;

11. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

Pulang Pisau, 24 Maret 2021

Lampiran I : Pengumuman Ketua Panitia Seleksi

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

Kabupaten Pulang Pisau


Tanggal : 24 Maret 2021

...................….., ………… 2021

Kepada

Perihal : Lamaran mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau

Yth. Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Pulang Pisau di- Pulang Pisau

Dengan hormat, Sehubungan dengan Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan

Tinggi Pratama Kabupaten Pulang Pisau Nomor : 03/Pansel-JPT/III/2021, tanggal 24 Maret 2021, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………….…………….. NIP : ………………………….…………….. Pangkat/Gol.Ruang : ………………………….…………….. Jabatan : ………………………….…………….. Unit Organisasi : ………………………….…………….. Instansi : ................................................... bermaksud untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau, dengan Jabatan yang dilamar adalah ………………………….……………..*)

Sebagai kelengkapan berikut ini saya lampirkan : 1. Fotocopy sah Ijazah terakhir; 2. Fotocopy sah SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat Terakhir; 3. Fotocopy sah SK Pengangkatan dalam Jabatan; 4. Fotocopy Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat III; 5. Fotocopy sah SKP tahun 2019 dan 2020; 6. Fotocopy penyerahan SPT Pajak tahun 2020; 7. Fotocopy penyerahan LHKASN/LHKPN; 8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 9. Daftar Riwayat Hidup; 10. Surat Persetujuan/Rekomendasi untuk mengikuti Seleksi Terbuka JPT Pratama di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau; 11. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau

berat serta tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin; 12. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana atau tidak sedang dalam

proses peradilan pidana; 13. Pakta Integritas; 14. Pas Photo ukuran 4x6 sebanyak 4 (empat) lembar.

Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau.

Hormat Saya,

ttd Nama Terang Pangkat NIP.

Keterangan :

*) Tulis sesuai dengan Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang dilamar.

Materai Rp.

10.000,-

Lampiran II : Pengumuman Ketua Panitia Seleksi





KOP OPD

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU TINGKAT BERAT SERTA TIDAK SEDANG DALAM PROSES

PEMERIKSAAN PELANGGARAN DISIPLIN

Nomor : ........

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………...

NIP : …………………………………………………………………………...

Pangkat/Gol : …………………………………………………………………………...

Jabatan : …………………………………………………………………………...

Unit Organisasi : …………………………………………………………………………...

Instansi : .......................................................................................

menerangkan dengan sebenarnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………...

NIP : …………………………………………………………………………...

Pangkat/Gol : …………………………………………………………………………...

Jabatan : …………………………………………………………………………...

Unit Organisasi : …………………………………………………………………………...

Instansi : .......................................................................................

berdasarkan data kepegawaian yang ada, yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi

hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat serta tidak sedang dalam proses

pemeriksaan pelanggaran disiplin.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan

dalam mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2021.

Atasan Langsung,

ttd

Nama Terang

Pangkat

NIP.

Lampiran III : Pengumuman Ketua Panitia Seleksi





SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA DAN TIDAK SEDANG DALAM PROSES PERADILAN PIDANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………...

NIP : …………………………………………………………………………...

Pangkat/Gol : …………………………………………………………………………...

Jabatan : …………………………………………………………………………...

Unit Organisasi : …………………………………………………………………………...

Instansi : .......................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tidak pernah dijatuhi hukuman

pidana dan tidak sedang dalam proses peradilan pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat

tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia dituntut

sesuai ketentuan yang berlaku.

…………., …… 2021

Yang membuat pernyataan,

ttd

Nama terang

Pangkat

NIP

Materai

Rp. 10.000,-

Lampiran IV : Pengumuman Ketua Panitia Seleksi





PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...………………………………………………………

NIP : ...………………………………………………………

Pangkat / Gol. Ruang : ...………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ...………………………………………………………

Jabatan : ...………………………………………………………

Unit organisasi : ...………………………………………………………

Instansi : ..................................................................

Alamat rumah : ...………………………………………………………

Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada praktek Korupsi, Kolusi

dan Nepotisme (KKN).

2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau, yang

dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,

saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

…………., …… 2021

Yang membuat pernyataan,

ttd

Nama terang

Pangkat

NIP

Materai

Rp. 10.000,-

Lampiran V : Pengumuman Ketua Panitia Seleksi





KOP SURAT

SURAT REKOMENDASI

MENGIKUTI SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

Nomor : ......

Saya selaku PPK/PyB/Atasan Langsung)* menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil

dibawah ini :

Nama : …………………………………………..…………………………..

NIP : …………………………………………..…………………………..

Pangkat/Gol. : …………………………………………..…………………………..

Jabatan : …………………………………………..…………………………..

Unit Organisasi : …………………………………………..…………………………..

Instansi : ..................................................................................

Memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan

Tinggi pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2021 dan

menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan dimaksud.

……………, ……… 2021

ttd

Nama Terang

Keterangan : *) pilih salah satu

Lampiran VI : Pengumuman Ketua Panitia Seleksi



Nomor : 03 /Pansel-JPT/III/2021


DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama lengkap :

2. NIP :

3. Pangkat dan golongan ruang :

4. Tempat Lahir/Tgl. Lahir (Tuliskan Nama Kab/Kota tempat kelahiran)

:

5. Jenis kelamin : Pria/Wanita *)

6. Agama :

7. Status perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

8. Alamat Rumah

a. Jalan :

b. Kelurahan/Desa :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/Kota :

e. Propinsi :

9. Keterangan Badan

a. Tinggi (cm) :

b. Berat Badan(kg) :

c. Rambut :

d. Bentuk muka :

e. Warna kulit :

f. Ciri-ciri khas :

g. Cacat tubuh :

10. Kegemaran (Hobby) :

*). Coret yang tidak perlu

Pas Foto

3 x 4 cm

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

NO TINGKAT NAMA

PENDIDIKAN

JURUSAN STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH/ DIREKTUR/

DEKAN/PROMO

TOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. DI

5. DII

6. DIII/ AKADEMI

7. DIV

8. S1

9. S2

10. S3

11. SPESIALIS I

12. SPESIALIS II

13. PROFESI

2. Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri

NO NAMA/KURSUS/

LATIHAN

LAMANYA TGL/BLN/THN

S/D TGL/BLN/THN

IJAZAH/ TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

NO PANGKAT GOL. RUANG PENGGAJIAN

TERHITUNG MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaaan

NO JABATAN/

PEKERJAAN

MULAI DAN

SAMPAI

GOL. RUANG PENGGAJIAN

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN

PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI

YANG MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN

KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR

TANGGAL

NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS

KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TH S/D TH

TEMPAT NAMA

PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi


DALAM ORGANISASI

DALAM TH S/D TH

TEMPAT NAMA

PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai


DALAM ORGANISASI

DALAM TH S/D TH

TEMPAT NAMA

PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila

dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka

pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku serta bersedia

menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

......................., ..... 2021

Yang membuat,

.................................................

Perhatian : Harus ditulis menggunakan huruf kapital/cetak dan tinta hitam Kolom kosong diberi tanda (-)

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU PANITIA ......Surat Lamaran yang ditujukan kepada Panitia Seleksi...

Documents

Transcript of PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU PANITIA ......Surat Lamaran yang ditujukan kepada Panitia Seleksi...