Nomor : 861.1 / /2016 Kajen, Pebruari 2016 Lampiran : 1 ( satu ) berkas Perihal : Usul Penghargaan Kepada Yth : Satyalancana Karya Satya 1. Kepala SKPD di lingkungan Pemerintah Kab. Pekalongan 2. Kepala Bagian di lingkungan Setda Kab. Pekalongan

Minat : ……………………………………………….

Dasar : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 1994 tentang Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya.

2. Surat Sekretaris Dewan GTK Nomor B-2267/Sesmilpres/GT.00.03/12/15 tanggal 10 Desember 2015 Perihal Prosedur Pemberian Gelar, Tanda Jasa, dan Tanda Kehormatan.

Bersama ini diberitahukan dengan hormat, bahwa Pemerintah Kabupaten Pekalongan

akan mengajukan usulan penghargaan Satyalancana Karya Satya kepada Presiden RI bagi PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Pekalongan, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Satyalancana Karya Satya diberikan kepada PNS yang telah memiliki masa kerja 10 tahun,

20 tahun, atau 30 tahun sejak diangkat menjadi CPNS serta secara terus menerus tidak pernah atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin PNS sedang atau berat.

2. Menunjukkan kesetiaan, dedikasi, kecakapan, kejujuran, kedisiplinan dan prestasi kerja.

Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon bantuan Saudara mengirimkan daftar PNS yang diusulkan untuk menerima penghargaan dimaksud dengan melampirkan persyaratan :

1. Fotokopi SK CPNS, 2. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat terakhir, 3. Fotokopi SK Jabatan terakhir, 4. Surat Pernyataan tidak pernah atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin sedang

atau berat dari Kepala SKPD (Format Terlampir ), 5. SK Konversi NIP baru, 6. Penilaian Prestasi Kerja dengan nilai baik, 7. Fotokopi Satyalancana yang telah dimiliki.

Berkas persyaratan dibuat rangkap 3 ( tiga ) dan dimasukkan ke dalam stofmap (

tanpa ditulis identitas nama, SKPD, dsb ) warna merah : Satyalancana Karya Satya 10 tahun, kuning : Satyalancana Karya Satya 20 tahun, hijau : Satyalancana Karya Satya 30 tahun, dan apabila terdapat usul dari tahun sebelumnya yang belum turun dapat diusulkan kembali. Berkas dikirimkan kepada Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Pekalongan paling lambat tanggal 19 Pebruari 2016.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN

BAMBANG TRI EDI P, SH, MH Pembina Utama Muda

NIP. 19570223 198603 1 002

Tembusan : 1. Bupati Pekalongan, 2. Wakil Bupati Pekalongan, 3. Sekretaris Daerah Kab. Pekalongan.

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Jl. Sumbing No. 1 Telp. ( 0285 ) 381766 Fax. 385270 K A J E N

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH ATAU SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN PNS

TINGKAT SEDANG / BERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NIP : Pangkat / Gol. Ruang : Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NIP : Pangkat / Gol. Ruang : Jabatan : Unit Organisasi :

Dalam waktu 10 tahun, 20 tahun, 30 tahun *) secara terus menerus tidak pernah atau sedang menjalani hukuman disiplin PNS tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........., 2016 Kepala SKPD

(...................................) Pangkat

NIP. ............................ *) Coret atau pilih salah satu ( 10 tahun, 20 tahun atau 30 tahun )

KEPUTUSAN KA. BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 02 TAHUN 1995 TANGGAL : 10 JANUARI 1995

DAFTAR NAMA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG TELAH MEMILIKI MASA BEKERJA

..................... TAHUN

NO NAMA

NIP TMT

CPNS/PNS PANGKAT JABATAN UNIT

KERJA KABUPATEN

/ KOTA

KET TGL LAHIR TMT TMT

1 2 3 4 5 6 7 8 9

.........., 2016 Kepala SKPD

(...................................) Pangkat

NIP. ............................