KABUPATEN MAUNC

Nomor

Sifat

LampiranPerihal

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIAJl. KH. Agus Salim No. 7 MalangTelp. / Fax. (0341) 364776 - 353375

e-mail: bkpsdm@malangkab.go.id - l4/ebs/te.tittp;//bkpsdm.malangkab.go.idMALANG 65119

810/^^/^^/35.07.201/2020Segera.1 (satu) berkas.Pemberkasan untuk Usul Nomor

Induk Pegawai Pemerintahdengan Perjanjian Kerja Tahun2019 di lingkungan PemerintahKabupaten Malang.

Malang, Desember 2020

KepadaYth. Sdr. 1. Kepala Dinas Pendidikan;

2. Kepala Dinas Kesehatan;3. Kepala Dinas Tanaman Pangan,

Hortikultura dan Perkebunan;4. Pit. Direktur RSUD Kanjuruhan;5. Direktur RSUD Lawang

Kabupaten Malang.di-

M ALANG

Menindaklanjuti Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : D 26-30/V

249-2/99 tanggal 3 Desember 2020 perihal Usul Penetapan Nl PPPK Tahun 2019

secara elektronik, kami sampaikan hal - hal berikut:

1. Berdasarkan :

a. Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2018 tentang Manajemen PPPK antara

lain menyebutkan bahwa pelamar yang dinyatakan lulus seleksi diangkat sebagai

Calon PPPK oleh Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) dan diangkat sebagai

PPPK setelah mendapatkan persetujuan teknis dan penetapan Nl PPPK dari

Kepala Badan Kepegawaian Negara (BKN);

b. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Nomor 617 Tahun 2020 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Pemerintah

Dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang Tahun

Anggaran 2020;

c. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua Tim Pelaksana Seleksi

Nasional PPPK 2019 Nomor: K26-30/P6513A//19.01 tanggal 16 Mei 2019 perihal

Penyampaian Hasil Seleksi PPPK Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2019;

d. Pengumuman Panitia Seleksi Pengadaan PPPK Pemerintah Kabupaten Malang

Nomor ; 810/2648/35.07.201/2019 tanggal 20 Mei 2019 tentang Hasil Seleksi

Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tahap I Pemerintah

Kabupaten Malang Tahun 2019, selengkapnya dapat dilihat pada laman

http://bkpsdm.malangkab.go.id;

2. Selanjutnya berdasarkan ketentuan Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Nomor 18 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Kepala Badan

Kepegawaian Negara Nomor 1 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan

PPPK, akan dilaksanakan proses pemberkasan usul penetapan Nomor Induk (Nl)

PPPK;

3. Pemberkasan usul penetapan Nl PPPK Tahun 2019 dilakukan secara elektronik

{paperless) melalui Sistem Aplikasi Pelayanan Kepegawaian (SAPK) dan aplikasi

pendukung dokumen elektronik (DOCUDigital) pada alamat

https://docudigital.bkn.go.id. Kemudian pertimbangan teknis penetapan Nl PPPK dari

BKN ditandatangani secara digital (digitai signature).

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diharap bantuannya untuk

menyampaikan informasi pemberkasan usul penetapan Nl PPPK kepada pegawai yang

sudah dinyatakan lulus seleksi PPPK Tahap I Tahun 2019 di llngkungan Pemerintah

Kabupaten Malang pada perangkat daerah yang Saudara pimpin, yaitu sebagal berikut :

a. Calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (CPPPK) agar:

1) Mengetik Daftar Rlwayat HIdup kemudlan dl cetak secara mandlrl dl kertas F4 dan

ditandatangani dl atas materal Rp. 6000,- (sebagalmana format DRH terlampir I);

2) NAMA, KABUPATEN/KOTA TEMPAT LAHIR dan TANGGAL LAHIR ditulls tangan

dengan huruf kapltal (balok) menggunakan tinta hitam dl kolom yang bertanda*)

pada halaman pertama baglan Keterangan Perorangan cetakan Daftar Rlwayat

HIdup.

b. Adapun kelengkapan dokumen usul penetapan Nomor Induk Pegawai Pemerintah

Dengan Perjanjian Kerja (Nl PPPK) yang wajib diklrim antara lain:

1) Scan Surat Lamaran asll ditujukan kepada BupatI Malang, ditulls tangan diatas

folio bergarls, bermateral Rp.6.000,- dan ditandatangani dengan pena bertlnta

hItam oleh pelamar, sebagalmana format surat lamaran terlampir II {file pdf.

ukuran max-500 kb)

2) Scan pasfoto terbaru menggunakan pakalan formal (kemeja warna putlh, yang

berhljab memakal hijab warna hItam) dengan latar belakang berwarna merah {file

jpg ukuran mIn-IOOkb, max-200 kb);

3) Scan ijazah asll yang digunakan untuk melamar PPPK {file pdf. Ukuran max-500

kb);

4) Scan transkrip nilai asll yang digunakan untuk melamar PPPK {file pdf. ukuran

max-500 kb);

5) Scan Daftar Rlwayat HIdup yang telah ditempel pasfoto ukuran 4 x 6 cm latar

belakang berwarna merah {file pdf. ukuran max-500 kb);

6) Scan Surat Pernyataan 5 poln yang telah ditandatangani dl atas materal

Rp.6000,- {file pdf. ukuran max-500 kb) oleh peserta (sebagalmana format Surat

Pernyataan 5 poln terlampir III), yang berlsl tentang:

a) TIdak pernah dipldana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadllan

yang sudah mempunyal kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak

pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau leblh;

b) TIdak pernah diberhentlkan dengan hormat tidak atas permlntaan sendlrl atau

tidak dengan hormat sebagal CPNS, PNS, TNI, POLRI atau diberhentlkan tIdak

dengan hormat sebagal pegawai swasta (termasuk BUMN/ BUMD);

c) TIdak berkedudukan sebagal CPNS/PNS atau Anggota TNI/POLRI;

d) TIdak menjadi anggota /pengurus Partal Polltik atau terllbat polltik praktis;

e) Bersedia ditempatkan dl seluruh wllayah Negara Kesatuan Republlk Indonesia

atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

7) Scan surat Keterangan Catatan Kepollslan (SKCK) asll yang diterbltkan oleh

POLRES setempat, dengan keperluan : Persyaratan Pengangkatan Pegawai

Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Pemerintah Kabupaten Malang

(format pcff. Ukuran max-500 kb). (tertanggal 10 Desember2020 keatas);

^ A

8) Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani asli dari RSU/RSUD

Pemerintah tertanggal 10 Desember 2020 keatas, untuk keperluan : Persyaratan

Pengangkatan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK)

Pemerintah Kabupaten Malang, dengan ketentuan:

a) Scan Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Rumah Sakit Pemerintah yang

ditandatangani oleh Dokter;

b) Scan Asli Surat Keterangan Sehat Rohani/JIwa dari Unit Psikiatri Rumah Sakit

Pemerintah yang ditandatangani oleh Dokter Spesialis Jiwa.

9) Scan Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika,

psikotropika, prekursor, zat adiktif iainnya beserta hasii laboratorium asli dari

RSU/RSUD Pemerintah yang ditandatangani oleh dokter atau pejabat yang

berwenang pada Badan/Lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian

zat narkoba dimaksud (untuk keperluan : Persyaratan Pengangkatan Pegawai

Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Pemerintah Kabupaten Maiang),

menoantumkan nomor surat (bukan nomor laboratorium^ dan tertanggal

10 Desember 2020 keatas;

0. Pemberkasan usul Nl PPPK menggunakan dokumen digital yang disampaikan

kepada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia (BKPSDM)

Kabupaten Malang melalui emaih p3k.malangkab(ggmail.com terakhir tanggal

16 Desember 2020, dengan ketentuan :

1) Pemberian nama digital file dari masing-masing dokumen sebagai berikut:

a) Pasfoto, nama file = F0T0P3K_N0 PESERTA_NAMA DEPAN (contoh :

FOTOP3K_1965300200100_ANAS);

b) DRH, nama file = DRH_NO PESERTA_NAMA DEPAN;

c) Ijazah, nama file = IJZPEND_NO PESERTA_NAMA DEPAN;

d) Transkrip Nilal, nama file = IJZNILAI_NO PESERTA_NAMA DEPAN;

e) SKCK, nama file = SKCK_NO PESERTA_NAMA DEPAN;

f) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani, nama file = SKETSEHAT_NO

PESERTA_NAMA DEPAN;

g) Surat Keterangan tidak mengkonsumsi narkoba, nama file = SKETNAPZA_NO

PESERTA_NAMA DEPAN;

h) Surat Pernyataan 5 poin dalam satu file dengan nama file = SPCP_NO

PESERTA_NAMA DEPAN.

2) Dokumen digital seluruh Calon PPPK dimasukkan dalam 1 (satu) folder Perangkat

Daerah (contoh nama folder : Berkas Usul Calon PPPK Dinas Pendidikan) dan

setiap dokumen digital Calon PPPK masing-masing dimasukan dalam folder, yang

diberi nama lengkap Calon PPPK_unit kerjanya.

Contoh : ANAS KHOIRU ROSYIDI_SDN 1 PANDANAJENG TUMPANG DINAS

PENDIDIKAN

d. Apabila dalam jangka waktu yang ditentukan peserta tidak memenuhi/ tidak

melengkapi persyaratan/ kelengkapan administrasi, maka peserta tersebut

dinyatakan GUGUR/ MENGUNDURKAN DIRI sebagai Calon PPPK Pemerintah

Kabupaten Malang;

e. Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan administrasi yang dapat

diusulkan dan diproses penetapan Nomor Induk Pegawai Pemerintah Dengan

Perjanjian Kerja (Nl PPPK) serta memperoleh Surat Keputusan tentang

Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja.

f. KETENTUAN LAIN-LAIN:

1) Apabila dalam pelaksanaan tahapan seleksi sampai dengan pemberkasan usul Nl

PPPK atau dikemudian hah seteiah adanya pengumuman kelulusan hasil akhir,

diketahui terdapat keterangan/ data/ dokumen yang tidak sesuai/ tidak benar

sebagaimana persyaratan yang ditentukan dan atau ditemukan adanya

pemalsuan dokumen peserta, Panitia Seleksi dapat menggugurkan kelulusan

yang bersangkutan dan akan diproses sesuai peraturan perundang-undangan

yang berlaku;

2) Untuk memudahkan penyampaian informasi, peserta diharap bergabung dengan

Grup Telegram:

3) Peserta wajib untuk selalu memantau perkembangan informasi yang terdapat

dalam laman http://bkpsdm.malangkab.go.id, kelalaian peserta dalam mengetahui

dan memahami setiap informasi yang disampaikan menjadi tanggungjawab

peserta;

4) Dalam seluruh tahapan pelaksanaan kegiatan Seleksi Penerimaan PPPK Tahap I

Tahun 2019 di lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang tidak dipungut biaya.

Demikian untuk menjadikan maklum.

Tembusan:

Yth. 1. Bapak Bupati Malang (sebagailaporan);

2. Bapak Sekretaris Daerah KabupatenMalang (sebagai laporan).

KERAEi^lli^ADAN KEPEGAWAIAN DANDAYA MANUSIA,

Utama Muda

i'0104 199203 1 008

Lampiran I Surat Kepala BKPSDM Kabupaten MalangNomor ; 810/ /35.07.201/2020Tanggal : Desember 2020

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2. Nama

*)3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir

*)4. Tanggal Lahir

*)b. Jenis Kelamin

6. Agama/ Aliran Kepercayaan7. Status Perkawinan

8. E-mail

9. Nomor Telepon/ Handphone

10. Alamat

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

11.KeteranganBadan

a. Tinggl (cm)

b. Herat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby)

t- 'f

11. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

No TingkatNama Sekolah/Perguruan Tinggi

Akreditasi TempatSTTB/ IJAZAH Gelar

Nomor Tanggal PejabatPenandatangEin

Depan Belakang

2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

No Nama Kursus/ LatihanLamanya

Nomor Tempat Institusi PenyelenggaraTanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

No Instansi/ Perusahaan JabatanMasa Keija

Gaji PokokSurat Keputusan

TanggalMulai

TanggalSelesai

Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

NoNama Bintang/ Lencana

PenghargaanSurat Keputusan Tahun

PerolehanNama Negara/ Instansi yang memberikan

Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

No NIK NIP" NAMA

Tempat,TanggalLahir

Pekerjaan/Posisi Jabatan

Perusahaan/Institusi

Status

Perkawinan

Akte Nikah/Akte Cerai

TanggalMenikah /Cerai/

Meninggal

Status

Hidup

2. Anak

No NIK NIP" NAMATempat, Tanggal

Lahir

Pekeijaan/ PosisiJabatan

Perusahaan/Institusi

Status Hidup

3. Orangtua Kandung

-A

No NIK NIP" NAMATempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan/ PosisiJabatan

Perusahaan/Institusi

Status Hidup

4. Saudara Kandung

No

NIK

NIP"

NAMA

Tempat, Tanggal

Lahir

Pekeijaan/

Posisi Jabatan

Perusahaan/

Institusi

Status

Perkawinan

Status

Hidup

5. Bapak/ Ibu Mertua

No

NIK

NIP"

NAMA

Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan/

Posisi Jabatan

Perusahaan/

Institusi

Status

Perkawinan

Status

Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

No

NAMA ORGANISASI

JABATAN ORGANISASI

Masa Ketja

Tempat

PEMIMPIN ORGANISASI

Tanggal

Mulai

Tanggal

Selesai

VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

NOMOR TANGGAL PEJABAT

1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia ditxintut di mukapengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Malang, Desember 2020Yang membuat

Materai Rp.

PERHATIAN :

1. Pada bagian2. Pada bagian

Hams ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hump Kapital/ balok dan tinta hitam.') diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.

Lampiran II Surat Kepala BKPSDMKabupaten MalangNomor : 810/ /35.07.201 /2020Tanggal Desember 2020

Contoh Surat Lamaran

Lampiran: 1(satu) berkas. Malang, Desember 2020

Perihal : Permohonan diterima sebagai PegawalPemerintah dengan Perjanjian Kerja(PPPK) dl llngkungan PemerintahKabupaten Malang.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah in! :Nama NAMA LENGKAP (sesuai ijazah)

(sesuai ijazah)Tempat/tanggal lahir

KepadaYth. BAPAK BUPATI MALANG

di-

KEPANJEN

Genjang pendidikan beserta jurusan yang menjadi dasar melamar)

Jenis kelamin

Pendidikan/Tahun Lulus

Alamat rumah

No. HP/WA

Alamat e-mail

Mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk diterima sebagai Calon Pegawai PemerintahDengan Perjanjian Kerja di llngkungan Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2020 denganjabatan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Scan pasfoto terbaru dengan latar belakang berwarna merah;2. Scan ijazah asli yang digunakan untuk melamar PPPK;

3. Scan Daftar Riwayat Hidup yang telah ditempel pasfoto ukuran 4 x 6 cm latar belakang berwarnamerah;

4. Scan Surat Pernyataan 5 poin yang telah ditandatangani di atas materai Rp.6000,-5. Scan surat Keterangan Catatan Kepolislan (SKCK) asli yang diterbitkan oleh POLRES setempat;6. Scan Surat keterangan tidak mengkonsumsl/menggunakan narkotika, psikotroplka, prekursor,

zat adiktif lalnnya beserta hasil laboratorium asli dari RSU/RSUD Pemerintah yang ditandatanganioleh dokter atau pejabat yang berwenang pada Badan/Lembaga yang diberikan kewenangan untukpengujian zat narkoba dimaksud;

Demikian surat permohonan ini disampaikan, besar harapan saya kiranya dapat dipertimbangkan, atasperkenannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Tanda Tangan kena materai 6000

Nama Lengkap

f

Lampiran III Surat Kepala BKPSDMKabupaten MalangNomor : 810/ /35.07.201 /2020Tanggal : Desember 2020

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah Ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir ;

Agama :

Alamat :

Dengan in! menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pldana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)

tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentlkan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat

sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara

Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk

pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota

Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang

ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta

bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hah

terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan,

Tanda Tangan kena materai 6000