PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR - Biro · PDF file10. Keputusan Presiden Nomor 40 Tahun 2001...

PEMERINTAH KA

PERATURAN DAERANOM

RETRIBUSI

DENGAN RAHM

BUPA

Menimbang : a. bahwa untuk

masyarakat,

retribusi pelay

b. bahwa retribu

dalam Peratur

Nomor 39 Tah

c. bahwa berda

huruf a dan b,

tentang Retrb

Mengingat : 1. Undang-unda

Daerah-daerah

Tingkat I Bali,

(Lembaran N

Lembaran Neg

2. Undang-unda

dan Retribusi

41, Tambahan

telah diubah

(Lembaran N

Lembaran Neg

BUPATEN LOMBOK TIMUR

H KABUPATEN LOMBOK TIMUR OR 10 TAHUN 2004

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN

AT TUHAN YANG MAHA ESA

TI LOMBOK TIMUR,

lebih meningkatkan pelayanan kesehatan kepada

maka dipandang perlu menyesuaikan tarif

anan kesehatan;

si pelayanan kesehatan yang selama ini diatur

an Daerah Tingkat II Kabupaten Lombok Timur

un 1997 tentang Retribusi

sarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dipandang perlu menetapkan Peraturan Daerah

usi Pelayanan Kesehatan.

ng Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan

Tingkat II dalam Wilayah Daerah-daerah

Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur

egara Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan

ara Nomor 1655);

ng Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah

Daerah (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor

Lembaran Negara Nomor 3685) sebagaimana

dengan Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000

egara Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan

ara Nomor 4048);

2

3. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 3839);

4. Undang-undang Nomor 25 Tahun 1999 tentang Perimbangan

Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran

Negara Tahun 1997 Nomor 72 Tambahan Lembaran Negara

Nomor 3848);

5. Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara

Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, kolusi dan

Nepotisme (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 75,

Tambahan Lembaran Negara nomor 3831);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang

Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai

Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 72

Tambahan Lembaran Negara Nomor 3848);


Pengelolaan dan Pertanggung Jawaban euangan Daerah

(Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 202, Tambahan



Pembinaan dan Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintah



9. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi



10. Keputusan Presiden Nomor 40 Tahun 2001 tentang Pedoman

Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 4 Tahun

2001 tentang Pokok-pokok Pengelolaan dan Pertanggung-

jawaban Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2001

Nomor 31 Tambahan Lembaran Daerah Nomor 1).

3

Dengan persetujuan

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Lombok Timur.

2. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah beserta Perangkat Daerah Otonom

lainnya sebagai Badan Eksekutif Daerah.

3. Peraturan Daerah adalah Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur.

4. Bupati adalah Bupati Lombok Timur.

5. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur;

6. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum dr. R. Soedjono Selong;

7. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum dr. R. Soedjono Selong;

8. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan daerah

sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus

disediakan atau diberikan oleh pemerintah daerah untuk kepentingan orang

pribadi atau badan;

9. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut STRD adalah surat

keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang;

10. Surat Tagihan Retribusi daerah yang selanjutnya disebut STRD adalah surat

untuk melakukan tagihan retribusi atau sankki administrasi berupa bunga

dan atau benda

11. Jasa Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan dan kemudahan yang diberikan

kepada seseorang dalam rangka observasi,diagnosa, pengobatan atau

pelayanan kesehatan lainnya;

4

12. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah biaya yang dipungut pemerintah

Daerah sebagai imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan;

13. Rawat Jalan adalah Pelayanan Kesehatan terhadap orang yang masuk Rumah

Sakit atau Puskesmas tanpa tinggal di Rumah Sakit Inap;

14. Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan terhadap orang yang masuk Rumah

Sakit/ Puskesmas dengan tinggal di Ruang Rawat Inap;

15. Indeks biaya makan adalah jumlah biaya rata-rata makanan pasien perhari;

16. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah pelayanan pelayanan pemeriksaan

untuk menunjang menegakkan diagnosa;

17. Tindakan Medik dan Therapi adalah tindakan pembedahan, tindakan

pengobatan dan perawatan menggunakan alat dan tindakan diagnosa lainnya;

18. Rehabilitasi Medik adalah pelayanan kesehatan dalam bentuk Fisioterafi,

Therafi Okuposional, Therafi Wicara. Ortorik/Prostotik, Bimbingan Sosial

Medik dan Jasa Psikologi;

19. Perwatan Jenazah adalah kegiatan perawatan yang dilakukan untuk

kepentingan pelayanan kesehatan dan pemakaman bukan untuk kepentingan

proses pengadilan.

20. Bahan dan alat adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi dan

bahan lainnya untuk digunakan langsung maupun tidak langsung dalam

rangka observasi diagnosa, pengobatan perawatan, rehabilitasi medik dan

pelayanan kesehatan di rumah sakit.

21. Jasa pelayanan adalah jasa yang diberikan oleh tenaga rumah sakit kepada

penderita untuk pemeriksaan fisik/psikis terhadap semua jenis pelayanan

kesehatan di rumah sakit.

22. Jasa rumah sakit adalah jasa yang diberikan kepada pasien berupa penyedian

sarana dan prasarana rumah sakit dan peralatan kedokteran/kesehatan.

23. Visum Et Repertum adalah laporan tertulis yang dibuat atas sumpah jabatan

tentang apa yang dilihat dan ditemukan pada korban oleh dokter sepanjang

pengetahuan yang sebaik-baiknya atas permintaan pejabat yang berwenang

untuk kepentingan peradilan.

5

BAB II NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI

Pasal 2

Dengan nama retribusi pelayanan kesehatan dipungut retribusi atas pelayanan

kesehatan dalam wilayah Kabupaten Lombok Timur.

Pasal 3

(1) Obyek retribusi pelayanan kesehatan adalah setiap pelayanan kesehatan yang

disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah yang dinikmati oleh orang

pribadi.

(2) Subyek retribusi pelayanan kesehatan adalah orang pribadi yang menerima

atau menggunakan atau menikmati pelayanan kesehatan.

BAB III

GOLONGAN RETRIBUSI, SARANA KESEHATAN DAN JENIS

PELAYANAN

Bagian Pertama

Golongan Retribusi dan Sarana Kesehatan

Pasal 4

(1) Retribusi pelayanan kesehatan ini digolongkan ke dalam retribusi jasa umum.

(2) Sarana kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah :

a. Rumah Sakit;

b. Puskesmas;

c. Puskesmas Pembantu (PUSTU);

d. Puskesmas Keliling (PUSKEL);

e. Polindes.

Bagian Kedua Jenis Pelayanan

Pasal 5

(1) Jenis pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit terdiri dari :

a. Rawat Jalan;

6

b. Rawat Inap;

c. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik;

d. Tindakan Medik dan Radio Therapi;

e. Rehabilitasi Medik;

f. Perawatan Jenazah;

g. Pelayanan Kesehatan lain-lain.

(2) Jenis pelayanan kesehatan di Puskesmas terdiri dari :

a. Rawat Inap;

b. Rawat Jalan;

c. Pengujian Pemeriksaan Kesehatan;

d. Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin;

e. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik;

f. Tindakan Medik dan Therapi.

(3) Jenis pelayanan kesehatan di Puskesmas Non Perawatan terdiri dari :

a. Rawat Jalan;

b. Pengujian Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin;

c. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik;

d. Tindakan Medik dan Therapi.

(4) Jenis pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu adalah rawat jalan.

(5) Pelayanan Kesehatan di Polindes terdiri dari :

a. Rawat Jalan;

b. Tindakan Medik dan Therapi.

Pasal 6

(1) Kegiatan Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada pasal 5 ayat (1) huruf a

diselenggarakan dalam bentuk pelayanan poliklinik.

(2) Khusus untuk pelayanan pasien kecelakaan dan penderita yang bersifat

kedaruratan medik diselenggarakan pada Instalasi Gawat darurat (IGD).

(3) Kegiatan pelayanan pada Instalasi Gawat Darurat berlangsung selama 24 jam

setiap hari.

Pasal 7

(1) Pemeriksaan kesehatancalon pengantin sebagaimana dimaksud dalam pasal 5

ayat (3) huruf c wajib dilakukan pemeriksaan pada Puskesmas.

7

(2) Ketentuan lebih lanjut tentang pemeriksaan kesehatan calon pengantin

sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) akan diatur lebih lanjut dengan

Keputusan Bupati.

Pasal 8

(1) Kegiatan Rawat Inap sebagaimana dimaksud pada pasal 5 huruf b

diselenggarakan pada ruangan rawat inap dan sesuai dengan akomodasi dan

fasilitasnya terdiri dari kelas dan ruang perawatan :

a. Kelas Utama (VIP)

b. Kelas I

c. Kelas II

d. Kelas III

e. Ruang Perawatan bayi (Neonatus)

f. Ruang Perawatan Instalasi Gawat Darurat (IGD)

g. Super VIP

(2) Standar Fasilitas dan jumlah tempat tidur untuk tiap-tiap kelas perawatan

tersebut pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kemampuan

dan kondisi Rumah Sakit.

Pasal 9

Penyelenggaraan kelas-kelas dan ruang perawatan tersebut Pasal 8 ayat (1) huruf

a diatur oleh Direktur.

Pasal 10

Kegiatan pemeriksaan penunjang Diagnostik sebagaimana dimaksud pasal 5 ayat

(1) huruf c dibagi dalam kelompok :

a. Pemeriksaan Laboratorium Klinik Terencana dan Akut.

b. Pemeriksaan Radio Diagnistik Terencana dan Akut.

c. Pemeriksaan Diagnistik Elektromedik Terencana dan Akut.

d. Pemeriksaan dan Tindakan Diagnistik Khusus Terencana dan Akut.

8

Pasal 11

(1) Kegiatan Pelayanan Tindakan Medik dan Therapi dimaksud pada pasal 5 ayat

(1) huruf d dibagi dalam kelompok :

a. Tindakan Medik dan Therapi Terencana.

b. Tindakan Medik dan Therapi Tidak Terencana.

(2) Tindakan Medik dan Therafi Terencana maupun Tindakan Medik dan

Therapi tidak Terencana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibagi dalam

kelompok tindakan :

a. Kecil

b. Sedang

c. Besar

d. Khusus

(3) Jenis-jenis tindakan medik dan Therapi untuk tiap kelompok dimaksud pada

ayat (2) ditetapkan oleh Direktur berdasarkan pedoman dari Menteri

Kesehatan.

Pasal 12

(1) Tindakan Medik dan Radio Therapi dimaksud pada pasal 5 ayat (1) huruf e

dilakukan dalam upaya penyembuhan pasien dengan mempergunakan sinar

radioaktif dan dibagi menurut tingkat kecangguhannya terdiri dari :

a. Sederhana

b. Sedang

c. canggih

(2) Jenis-jenis pelayanan untuk tiap kelompok tindakan medik dan radiotherapi

dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan oleh Direktur berdasarkan pedoman dari

Menteri Kesehatan.

Pasal 13

(1) Kegiatan Pelayanan Rehabilitasi Medik dimaksudpada pasal 5 ayat (1) huruf f

dibagi dalam kelompok pelayanan:

a. Pelayanan Rehabilitasi Medik

b. Pelayanan Ortotik/Prostotik

9

(2) Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Pelayanan Ortotik/Prostotik dimaksud

dalam ayat (1) dapat dibagi atas dasar tingkat kecanggihannya yakni :

a. Sederhana

b. Sedang

c. Canggih

(3) Jenis-jenis pelayanan untuk tiap kelompok Rehabilitasi Medik ditetapkan oleh

Direktur berdasarkan pedoman dari Menteri Kesehatan.

Pasal 14

(1) Kegiatan Perawatan Jenazah dimaksud pada pasal 5 ayat (1) huruf g meliputi

pelayanan:

a. Perawatan Jenazah

b. Konservasi

c. Bedah mayat dan keterangan sebab kematian.

(2) Bedah Mayat dan Keterangan sebab kematian dimaksud pada ayat (1) huruf c

hanya dilakukan untuk kepentingan proses paradilan dan atas permintaan

yang berwenang untuk itu.

(3) Penyimpanan jenazah dilakukan paling lama 3 x 24 jam. Apabila batas waktu

3 x 24 jam dilampaui dan tidak ada keluarganya yang mengurus atau identitas

jenazah tidak dapat dikenal maka Rumah Sakit dapat menguburkan dengan

izin kepolisian.

Pasal 15

(1) Kegiatan Pelayanan Kesehatan lain-lain dimaksud pada pasal 5 huruf (h)

meliputi :

a. Pelayanan Barang farmasi

b. Pelayanan Donor Darah

c. Pelayanan Gizi

d. Pelayanan Mobil Ambulance

e. Pelayanan rekam Medik

f. Pemeriksaan Pengujian Keehatan

(2) Pelayanan Barang farmasi (obat-obatan gas medik dan alat kesehatan habis

pakai) diselenggarakan oleh Instalasi Parmasi Rumah Sakit.

10

(3) Pelayanan donor darah diselenggarakan bekerja sama dengan Palang Merah

Indonesia (PMI).

(4) Rumah Sakit dapat menyelenggarakan Bank Darah untuk memenuhi

kebutuhan darah bagi penderita.

(5) Pelayanan Gizi diselenggarakan oleh Instalasi Gizi Rumah Sakit.

(6) Pelayanan mobil ambulance dimaksud pada pasal 14 ayat (1) huruf d hanya

untuk mengangkut pasien ke rumah sakit dan atau sebaliknya.

(7) Kegiatan pelayanan Rekam Medik dilakukan dalam bentuk pencatatan /

registrasi dan catatan medik lainnya.

(8) Masa berlakunya Rekam Medik seorang pasien ditetapkan untuk selama 5

tahun kecuali untuk pasien tertentu dan untuk keperluan penelitian medik

dapat lebih dari 5 tahun.

Pasal 16

(1) Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan di rumah sakit, Direktur

berwenang mengadakan kerjasama dengan pihak ketiga.

(2) Petunjuk tehnis dan tata laksana tentang pelayanan kesehatan di rumah sakit

lebih lanjut ditetapkan oleh direktur dan dapat ditinjau kembali setiap tiga

bulan.

BAB IV

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Bagian Pertama

Rumah Sakit Umum Daerah

Pasal 17

(1) Komponen biaya rawat jalan meliputi :

a. Jasa Rumah Sakit,

b. Jasa Pelayanan;

(2) Tarif Rawat Jalan diwujudkan dalam bentuk karcis harian poliklinik yang

bersifat paket pembayaran dan berlaku untuk satu rangkaian kunjungan

poliklinik dalam satu hari.

11

(3) Karcis poliklinik dimaksud ayat (1) mencakup pembayaran atas jasa

pelayanan dan Jasa Rumah Sakit.

(4) Besarnya tarif rawat jalan sebagaimana diatur dalam lampiran I.

(5) Tarif rawat jalan untuk anak dibawah usia 5 (lima) tahun sebesar: 0,75 x tarif

rawat jalan dewasa.

(6) Tarif pasien di Instalasi Gawat darurat :

a. Non Bedah : 2 x tarif rawat jalan dewasa.

b. Bedah : 3 x tarif rawat jalan dewasa.

(7) Biaya pemeriksaan penunjang diagnostik, pemeriksaan diagnostik

elektromedik serta pemeriksaan dan tindakan diagnostik khusus apabila ada

dibayar secara terpisah sesuai tarif pemeriksaan sejenis yang berlaku bagi

pasien rawat inap kelas III.

(8) Tarif pemeriksaan dan tindakan bagi pasien yang berasal dari rujukan

swasta disamakan dengan tarif pemeriksaan sejenis yang berlaku bagi

pasien rawat inap kelas II.

(9) Biaya bahan farmasi bila ada dibayar secara terpisah sesuai tarif berlaku.

(10) Tarif rawat jalan bagi peserta asuransi kesehatan dan anggota keluarganya

sesuai dengan kesepakatan antara penyelenggara asuransi kesehatan

tersebut dengan RSUD Selong atas persetujuan Bupati.

(11) Besarnya tarif rawat inap sebagaimana diatur dalam lampiran I.

(12) Tarif pelayanan rawat inap bagi peserta asuransi kesehatan dan anggota

keluarganya sesuai dengan kesepakatan antara pemyelenggara asuransi

kesehatan tersebut dengan RSUD Selong atas persetujuan Bupati.

Pasal 18

Perbandingan komponen biaya Rawat Jalan sebagai berikut :

a. Bahan dan alat kesehatan habis pakai = 50 %

b. Jasa Rumah Sakit = 20 %

c. Jasa Pelayanan = 30 %

12

Pasal 19

Komponen biaya Rawat Inap meliputi :

a. Akomodasi : 75 %

b. Jasa Pelayanan : 25 %

Pasal 20

(1) Besarnya tarif rawat inap (akomodasi) ditetapkan sebagai berikut :

Tarif rawat inap kelas III dijadikan sebagai dasar perhitungan untuk

penetapan tarif kelas perawatan lainnya dengan peraturan sebagai berikut :

a. Kelas III = 1,5 x indexs biaya makan perhari (pola konsumsi)

b. Kelas II = 2 – 3 tarif kelas III

c. Kelas I = 4 – 5 tarif kelas III

d. Kelas Utama (VIP) = 6 – 8 tarif kelas III

(2) Bayi baru lahir yang normal dan sehat dikenakan biaya 50 % dari biaya

ibunya.

Pasal 21

(1) Jasa pelayanan rawat inap dikenakan bagi perawatan di kelas II, I, kelas

utama (VIP), Perawatan Instalasi Gawat darurat dan Perawatan bayi.

(2) Besarnya jasa pelayanan tersebut pada ayat (1) adalah 30 % dari tarif

akomodasi rawat inap dimana pasien dirawat.

Pasal 22

Besarnya tarif biaya pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan

therapi, tindakan medik dan radiotherapy, rehabilitasi medik, perawatan jenazah

dan pelayanan kesehatan lain-lain untuk setiap kelas diatur dengan ketetapan

Direktur yang dapat ditinjau tiga bulan sekali sesuai dengan perkembangan

komponen biaya pelayanan tersebut.

13

Pasal 23

Besarnya tarif rawat inap di ruang Perawatan Bayi dan di ruang Instalasi Gawat

darurat (IGD) sama dengan tarif biaya rawat inap kelas I.

Pasal 24

(1) Komponen biaya tindakan medik dan therapi meliputi :

a. Bahan dan alat

b. Jasa Rumah Sakit

c. Jasa Pelayanan

(2) Besarnya biaya bahan dan alat untuk tindakan medik dan terencana kecil,

sedang, besar dan khusus ditetapkan dengan perbandingan 1 : 10 : 10 : 80

dan ditetapkan sama untuk semua kelas perawatan.

(3) Besarnya jasa pelayanan untuk pelayanan tindakan medik dan therapi

terencana kecil, sedang, besar dan khusus ditetapkan masing-masing sebesar

4 x, 4 x, 3 x, 3 x biaya bahan dan alat untuk kelas perawatan III tidak

dkenakan biaya jasa pelayanan.

(4) Besarnya jasa pelayanan anesthesi untuk setiap kelompok tindakan

ditetapkan sebesar 1/3 dari biaya jasa pelayanan.

(5) Besarnya biaya jasa Rumah Sakit ditetapkan sebesar 75 % dari biaya bahan

dan alat.

(6) Besarnya tarif tindakan medik dan therapi tidak terencana (akut) ditetapkan

sebesar tarif tindakan medik dan therapi terencana ditambah 25 % (dua

puluh lima persen) dari tarif masing-masing jenis dan kelompok.

Pasal 25

(1) Komponen biaya pelayanan rehabilitasi medik meliputi :

a. Bahan dan alat

b. Jasa Rumah sakit

c. Jasa Pelayanan.

14

(1) Perbandingan komponen biaya pelayanan rehabilitasi medik sebagai

berikut :

a. Bahan dan alat : 30 %

b. Jasa Rumah sakit : 30 %

c. Jasa Pelayanan : 40 %

Pasal 26

(1) Komponen biaya pelayanan jenazah meliputi :

a. Bahan dan alat

b. Jasa Rumah Sakit

c. Jasa pelayanan

(2) Perbandingan komponen biaya pelayanan perawatan jenazah sebagai

berikut :




Pasal 27

Biaya administrasi dan rekam medik rawat inap hanya dipungut satu kali selama

rawat inap dengan perbandingan komponen biaya sebagai berikut :




Pasal 28

(1) Konsultasi gizi tidak mengandung biaya bahan dan alat

(2) Besarnya tarif pelayanan konsultasi gizi sama dengan tarif rawat jalan.

15

Pasal 29

(1) Tarif penggunaan mobil ambulance dubagi dalam kelompok :

a. Penggunaan mobil ambulance dalam wilayah Kabupaten Lombok timur.

b. Penggunaan mobil ambulance dalam wilayah pulau Lombok

c. Penggunaan mobil ambulance diluar pulau lombok.

(1) Komponen biaya pelayanan jenazah meliputi

a. Bahan dan alat

b. Jasa Rumah Sakit

c. Jasa pelayanan

Pasal 30

(3) Perbandingan komponen biaya pelayanan pengujian kesehatan umum dan

pembuatan visum et repertum ditetapkan sebagai berikut :




(2) Besarnya tarif biaya pemberian surat keterangan kesehatan/ pengujian

kesehatan umum dan pembuatan Visum et repertum ditetapkan oleh

Direktur terantung dari jenis pemeriksaan yang dilakukan dan dapat

ditinjau tiga bulan sekali.

(3) Apabila dalam pemberian surat keterangan kesehatan/ pengujian kesehatan

umum sebagaimana dimaksud ayat (1) diperlukan pemeriksaan penunjang

diagnostik maka biayanya dibayarkan tersendiri dan besarnya sesuai

dengan tarif pemeriksaan penunjang diagnostik untuk masing-masing jenis

pelayanan kelas II.

Pasal 31

(1) Komponen biaya pelayanan kesehatan farmasi/ obat-obatan meliputi :

d. Bahan dan alat

e. Jasa Rumah Sakit

f. Jasa pelayanan

16

(2) Jenis-jenis pelayanan kesehatan farmasi/ obat-obatan ditetapkan sebagai

berikut :

a. Pelayanan farmasi/ obat-obatan penderita rawat jalan

b. Pelayanan farmasi/ obat-obatan penderita rawat inap.

Pasal 32

Besarna tarif biaya pelayanan kesehatan farmasi/ obat0obatan ditetapkan sebagai

berikut :

a. Bahan dan alat untuk semua jenis pelayanan kesehatan farmasi sebesar

harga faktur pembeliannya.

b. Jasa Rumah Sakit sebesar 5 % (lima persen) dari biaya bahan dan alat.

c. Jasa Pelayanan sebesar 10 % (sepuluh persen) dari biaya bahan dan alat

Bagian Kedua

Puskesmas

Pasal 33

(1) Besarnya retribusi pelayanan kesehatan pada sarana pelayanan kesehatan

dasar adalah sebagai berikut :

a. Rawat jalan untuk setiap kunjungan :

- Puskesmas dan Puskesmas Keliling : Rp. 3.000,-

- Puskesmas Pembantu : Rp. 2.000,-

- Polindes : Rp. 2.000,-

b. Pengujian pemeriksaan kesehatan :

- Untuk anak sekolah : Rp. 2.000,-

- Untuk umum : Rp. 5.000,-

- Untuk calon pengantin/ orang : Rp. 5.000,-

c. Tindakan medik dan terapi :

- Persalinan normal : Rp.12.500,-

- Persalinan tidak normal : Rp.17.500,-

- Curetase : Rp.17.500,-

17

- Perawatan/ penambalan gigi/cabut gigi per : Rp. 5.000,-

Gigi

- Tindakan medik kecil : Rp. 6.000,-

- Visum et repertum tanpa bedah mayat : Rp.20.000,-

- .Visum et repertum dengan bedah mayat : Rp.50.000,-

- Pemasangan implan : Rp.15.000,-

- Circumsisi/ khitan : Rp.15.000,-

(2) Besarnya retribusi untuk pemeriksaan penunjang diagnostik adalah sebagai

berikut :

a. Pemeriksaan darah rutin : Rp. 5.000,-

b. Pemeriksaan urine rutin : Rp. 5.000.-

c. Pemeriksaan golongan darah : Rp. 3.000.-

d. Pemeriksaan kotoran (faeses) : Rp. 3.000.-

e. Pemeriksaan parasit dalam darah (malaria,

Filariasis dan lain-lain) : Rp. 3.000,-

f. Pemeriksaan dahak (sputum) : Rp. 3.000,-

g. Pemeriksaan radiologi : Rp.20.000.-

(3) Untuk mendapatkan fasilitas kendaraan pengangkutan pasien, diatur

sebagai berikut :

a. Biaya sopir : Rp. 5.000,-

b. Pemeliharaan kendaraan : Rp. 5.000,-

c. Bahan bakar :

1. Jarak kurang atau sama dengan 5 km

Sebanyak 5 liter bensin PP;

2. Jarak 6 - 10 Km sebanyak 10 liter Bensin PP;

3. jarak 11- 30 km sebanyak 20 liter bensin PP;

4. Jarak lebih dari 30 km (dalam wilayah pulau Lombok)

Sebanyak 30 liter.

(4) Untuk pasien rawat inap, akomodasi sarana pelayanan kesehatan dasar

disesuaikan dengan tariff kelas III Rumah Sakit Umum dr. R.Soedjono

Selong.

18

BAB V

PENGELOLAAN PENERIMAAN RETRIBUSI

Bagian Pertama

Rumah Sakit

Pasal 34

(1) Semua hasil penerimaan biaya pelayanan kesehatan Rumah sakit dibukukan

sebagai penerimaan daerah

(2) Hasil pungutan retribusi pelayanan kesehatan Rumah sakit, seluruhnya

disetor ke Kas daerah.

(3) Seluruh hasil pungutan retribusi pelayanan kesehatan di RSUD Selong,

dikembalikan ke RSUD Selong.

(4) Dari seluruh penerimaan dimaksud ayat (3) diadakan pembagian sebagai

berikut :

a. 65 % untuk biaya Operasional RSUD Selong

b. 30 % untuk jasa Pelayanan

c. 5 % untuk uang perangsang.

(5) Pelaksanaan pembagian uang penerimaan yang bersifat jasa pelayanan

dimaksud pada ayat (4) pasal ini diatur oleh Direktur.

Pasal 35

(1) Direktur dapat memberikan keringanan atau pembebasan membayar biaya

pelayanan kesehatan bagi :

a. Orang kurang mampu (miskin) dengan bukti surat keterangan sah yang

ditanda tangani sekurang-kurangnya oleh Kepala Desa/ Lurah dan

disyahkan oleh Camat.

b. Anak yatim dan orang jompo yang ditampung oleh Panti Sosial dengan

surat keterangan dari Panti Asuhan.

c. Anggota veteran dan keluarganya dengan menunjukkan bukti

keanggotaan veteran dari markas Legiun Veteran.

d. Orang tahanan narapidana dan anak negara dengan bukti surat

keterangan dari kepolisian, jaksa dan kehakiman.

19

(2) Fasilitas pelayanan rawat inap terhadap pasien sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) disediakan pada kelas III kecuali anggota Veteran dan anggota

keluarganya disediakan pada kelas II.

Bagian Kedua

Puskesmas

Pasal 36

(1) Hasil pungutan retribusi pelayanan kesehatan pada Puskesma, Puskesmas

Pembantu dan Polindes sebagaimana dimaksud pasal 4 seluruhnya disetor

ke Kas Daerah.

(2) Dari seluruh penerimaan dimaksud ayat (1) diadakan pembagian sebagai

berikut :

a. 65 % untuk Kas Daerah;

b. 30 % untuk Jasa Medik dan Administrasi;

c. 5 % untuk Uang Perangsang.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pungutan dan penyetoran

retribusi pelayanan kesehatan pada Puskesmas akan diatur lebih lanjut

dengan Keputusan Bupati.

BAB VI

TATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 37

(1) Pemungutan Retribusi pelayanan kesehatan tidak dapat diborong.

(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan Surat Keterangan Retribusi daerah

atau dokumen lain yang dipersamakan.Daftar kutipan biaya pelayanan

kesehatan dan atau karcis dapat berfungsi sebagai surat ketetapan retribusi.

(3) Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang

dibayar, dikenakan sanksi administarasi berupa bunga sebesar 2 % (dua

persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang yang tidak atau kurang

dibayar, dan ditagih dengan menggunakan Surat Tagihan Retribusi Daerah

(STRD).

20

BAB VII

KEBERATAN

Pasal 38

(1) Wajib retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati

atau pejabat yang ditunjuk atas surat ketetapan Retribusi Daerah atau

dokumen lainyang dipersamakan.

(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa indonesia dengan disertai

alasan-alasan yang jelas.

(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak

tanggal surat ketetapan Retribusi Daerah diterbitkan, Kecuali apabila wajib

Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat

dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya.

(4) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan

pelaksanaan penagihan retribusi.

Pasal 39

(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal surat

keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan.

(2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau

sebagian, menolak atau menambah besarnya retribusi yang terutang.

(3) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) telah lewat dan

Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut

dianggap dikabulkan.

Pasal 40

Tata cara pengajuan keberatan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati.

BAB VIII

PENEGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 41

(1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, wajib Retribusi dapat mengajukan

permohonan pengembalian kepada Kepala Daerah.

21

(2) Kepala Daerah dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak

diterimanya permohonan kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) harus memberikan keputusan.

(3) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (2) telah dilampaui

dan Kepala Daerah tidak memberikan suatu keputusan permohonan

pengembalian pembayaran Retribusi dianggap dikabulkan dan Surat

Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar harus diterbitkan dalam jangka

paling lama 1 (satu) bulan.

(4) Apabila wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya kelebihan

pembayaranRetribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) langsung

diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang Retribusi tersebut.

(5) Pengambilan kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dilakukan dalam jangka waktupaling lama 2 (dua) bulan sejak

diterbitkannya Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar.

(6) Apabila kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah lewat jangka

waktu paling lama 2 (dua) bulan Bupati memberikan imbalan sebesar 2% (dua

persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran Kelebihan Pembayaran

Retribusi.

Pasal 42

Tata cara pengambilan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud

pasal 41 ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

BAB IX

KEDALUWARSA PANAGIHAN

Pasal 43

(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi,kedaluwarsa setelah melampaui

jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali

apabila wajib Retribusi melakukan tindak pidana dibidang retribusi.

(2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)

tertangguh apabila :

a. Diterbitkan surat teguran.

22

b. Ada pangakuan utang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun

tidak langsung.

Pasal 44

Tata cara penghapusan piutang retribusi yang kadaluwarsa diatur lebih lanjut

dengan Keputusan Bupati.

BAB X

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 45

Pembinaan dan pengawasan tehnispelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum

Daerah Selong dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur.

BAB XI

PENYIDIKAN

Pasal 46

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkunagan Pemerintah Daerah

diberi wewenangan khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan

tindak pidana dibidang Retribusi Daerah sebagaimana dimaksud dalam

Undang-undang Nomor 8 tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

(2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :

a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan

berkenaan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah agar

keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas.

b. Meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang

pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan

sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah.

c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan

sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah.

d. Memeriksa buku-buku, catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan

dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah.

23

e. Melakukan penggeledahan auntuk mendapatkan bahan bukti pembukuan,

pencatatan dan dokumen-dokumen lain, serta melakukan pencatatan

terhadap bahan bukti tersebut.

f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan

tindak pidana dibidang retribusi daerah.

g. Menyuruh berhenti/melarang seseorang meninggalkan ruangan atau

tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung.

h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana dibidang

retribusi daerah.

i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai

tersangka atau saksi.

j. Menghentikan penyidikan.

k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak

pidana dibidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat

dipertanggung jawabkan.

BAB XII

KETENTUAN PIDANA

Pasal 47

(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan

keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau

denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi yang terutang.

(2) Tindak Pidana sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah pelanggaran.

BAB XIII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 48

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Kabupaten

Daerah Tingkat II Lombok Timur Nomor 39 Tahun 1997 tentang Retribusi

Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Lombok

Timur Nomor 5 Tahun 1999 Seri B Nomor 2) dinyatakan tidak berlaku lagi.

24

Pasal 49

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai

pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati.

Pasal 50

Dinas Pendapatan Daerah bertanggung jawab secara tehnis administrasi dalam

pelaksanaan Peraturan Daerah ini.

Pasal 51

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah

Kabupaten Lombok Timur.

Disahkan di Selong

Pada tanggal 28 Juni 2004

BUPATI LOMBOK TIMUR

H. MOH. ALI BIN DACHLAN

Diundangkan di Selong

Pada tanggal 28 Juni 2004

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

LOMBOK TIMUR,

H. LALU KAMALUDIN

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2004

NOMOR 16

25

PENJELASAN

ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

NOMOR 10 TAHUN 2004

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

I. UMUM

Pelayanan Kesehatan di Wilayah Kabupaten Lombok Timur selama ini diatur

dalam Peraturan Daerah Nomor 39 Tahun 1997 Tentang Retribusi Pelayanan

Kesehatan.

Dengan berlakunya Undang – Undang Nomor 22 Tahun 1999 Tentang

Pemerintahan Daerah dan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000

Tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah

Otonom, maka besarnya Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit,

Puskesmas, Puskesmas Keliling dan Polindes yang disesuaikan dengan

kemampuan masyarakat.

Penyusunan tarif retribusi pelayanan kesehatan dimaksud didasarkan pada

kebijakan daerah dengan memperhatikan biaya penyediaan fasilitas sarana

dan prasarana yang dibutuhkan dalam pelayanan, kemampuan masyarakat

dan aspek keadilan serta untuk penggantian operasional dan pemeliharaan.

Oleh karena itu, maka dipandang perlu untuk mengatur dan menempatkan

kembali Retribusi Pelayanan Kesehatan dalam suatu Peraturan Daerah yang

disesuaikan dengan pelaksanaan Otonomi Daerah dan Sosial Budaya

masyarakat.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Cukup jelas

Pasal 2

Cukup jelas

26

Pasal 3

Cukup jelas

Pasal 4

Cukup jelas

Pasal 5

Cukup jelas

Pasal 6

Cukup jelas

Pasal 7

Cukup jelas

Pasal 8

Cukup jelas

Pasal 9

Cukup jelas

Pasal 10

Cukup jelas

Pasal 11

Ayat (1)

Huruf a

Yang dimaksud dengan Pelayanan Tindakan Medik dan Therapi

Terencana adalah Pelayanan Tindakan Medik dan Therapi terhadap

pasien yang sudah dijadwalkan sesuai dengan keadaan dan sifat

penyakitnya serta persiapan fasilitas untuk tindakan medik dan

therapi.

Huruf b

Yang dimaksud dengan Pelayanan Tindakan Medik dan Therapi

Tidak Terencana adalah Pelayanan Tindakan Medik dan Therapi

yang harus segera dilaksanakan, karena keadaan penyakit pasien

bersifat sangat mendesak (akut) atau karena hal lain yang apabila

ditunda akan membahayakan pasien.

Ayat (2)

Cukup jelas.

27

Ayat (3)

Cukup jelas

Pasal 12

Cukup jelas

Pasal 13

Cukup jelas

Pasal 14

Cukup jelas

Pasal 15

Cukup jelas

Pasal 16

Cukup jelas

Pasal 17

Cukup jelas

Pasal 18

Cukup jelas

Pasal 19

Cukup jelas

Pasal 20

Cukup jelas

Pasal 21

Cukup jelas

Pasal 22

Cukup jelas

Pasal 23

Cukup jelas

Pasal 24

Cukup jelas

Pasal 25

Cukup jelas

Pasal 26

Cukup jelas

28

Pasal 27

Cukup jelas

Pasal 28

Cukup jelas

Pasal 29

Cukup jelas

Pasal 30

Cukup jelas

Pasal 31

Cukup jelas

Pasal 32

Cukup jelas

Pasal 33

Cukup jelas

Pasal 34

Cukup jelas

Pasal 35

Cukup jelas

Pasal 36

Cukup jelas

Pasal 37

Cukup jelas

Pasal 38

Cukup jelas

Pasal 39

Cukup jelas

Pasal 40

Cukup jelas

Pasal 41

Cukup jelas

Pasal 42

Cukup jelas

29

Pasal 43

Cukup jelas

Pasal 44

Cukup jelas

Pasal 45

Cukup jelas

Pasal 46

Cukup jelas

Pasal 47

Cukup jelas

Pasal 48

Cukup jelas

Pasal 49

Cukup jelas

Pasal 50

Cukup jelas

Pasal 51

Cukup jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

NOMOR 6

30

LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR NOMOR 10 TAHUN 2004 TANGGAL 28 JUNI 2004

I. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

NO. JENIS PELAYANAN TARIF

( Rp. )

1.

2.

Poliklinik :

a. Dewasa

b. Anak dibawah 5 tahun

Instalasi Gawat Darurat ( IGD )

a. Pasien Non Bedah

b. Pasien Bedah

4.000,-

3.000,-

8.000,-

12.000,-

II. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP

BESARNYA TARIF

NO. JENIS PELAYANAN AKOMODASI

( Rp. )

JASA

PELAYANAN

( Rp. )

JUMLAH

( Rp. )

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Kelas III/B

Kelas III/A

Kelas II

Kelas I

Kelas Utama :

a. VIP

b. Super VIP

Rawat Gabung /

Room in (Bayi Baru

Lahir)

12.500,-

12.500,-

31.500,-

56.500,-

80.500,-

-

4.000,-

9.000,-

17.000,-

25.000,-

-

12.500,-

16.500,-

40.500,-

73.500,-

105.500,-

-

50% Kelas

Ibunya

Keterangan : untuk kelas III/B tidak dikenakan Jasa Medis

31

III. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

BESARNYA TARIF NO. JENIS PELAYANAN III A/B

( Rp.) II

( Rp.) I

(Rp.) VIP

( Rp.) Super VIP

(Rp.)

1.

2.

3.

4.

Sederhana :

- Infraphil

Kecil :

- Blader Training

- Latihan Luas Gerak

Sendi (ROM EXC)

- Manual manipulasi

- Massage / Fibrator

- Senam Hamil

Sedang :

- Latihan Stroke

- Electrical Stimulasi

- Postural Drainase

- Infra Red (4 lampu)

- Terapi Wicara

Besar :

- Shortwave Diathermy

- Microwave Diathermy

- Electrical Traksi

- Ultra Sound

- Nebulizeer

4.500,-

6.000,-

6.000,-

6.000,-

6.000,-

6.000,-

7.500,-

7.500,-

7.500,-

7.500,-

7.500,-

9.000,-

9.000,-

9.000,-

9.000,-

9.000,-

6.000,-

8.000,-

8.000,-

8.000,-

8.000,-

8.000,-

10.000,-

10.000,-

10.000,-

10.000,-

10.000,-

12.000,-

12.000,-

12.000,-

12.000,-

12.000,-

7.500,-

10.000,-

10.000,-

10.000,-

10.000,-

10.000,-

12.500,-

12.500,-

12.500,-

12.500,-

12.500,-

15.000,-

15.000,-

15.000,-

15.000,-

15.000,-

9.000,-

12.000,-

12.000,-

12.000,-

12.000,-

12.000,-

15.000,-

15.000,-

15.000,-

15.000,-

15.000,-

15.000,-

15.000,-

15.000,-

15.000,-

15.000,-

12.000,

16.000,-

16.000,-

16.000,-

16.000,-

16.000,-

20.000,-

20.000,-

20.000,-

20.000,-

20.000,-

24.000,-

24.000,-

24.000,-

24.000,-

24.000,-

32

IV. TARIF PELAYANAN PERAWATAN JENAZAH

BESARNYA TARIF NO. JENIS PELAYANAN ( Rp.)

KETERANGAN

1.

2.

3.

Perawatan jenazah

Konservasi jenazah :

Dengan Pendingin

Tanpa Pendingin

Surat Keterangan sebab

kematian :

- Tanpa bedah mayat

- Bedah mayat

50.000,-

50.000,-

10.000,-

50.000,-

75.000,-

Bedah mayat

sederhana

V. TARIF PELAYANAN TINDAKAN RADIOLOGI

BESARNYA TARIF UNTUK KELAS

NO. JENIS PELAYANAN Poli/ III A/B

( Rp.)

II / I / Swasta

( Rp.)

Utama

( Rp. )

1.

2.

Foto Rontgen / kali

EKG

15.000,-

7.500,-

20.000,-

10.000,-

25.000,-

12.500,-

33

VI. TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM


NO. JENIS PELAYANAN Poli/ III A/B

( Rp.)

II / I / Swasta ( Rp.)

Utama ( Rp. )

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

Hemoglobin

Darah Lengkap (Hb, AL,

LED, DIFF)

Urin Lengkap

Widal

Malaria

PCV

Trombosit

Reticulosit

Erytrosit

CT / BT / Lancet

Gol. Darah

BTA

Gram

Jamur

FL

PPT

VDRL

Asam Urat

HBs.Ag

Alkali Fospatase

Kolesterol

Trigliserida

Ureum

Creatinin

Gula Darah

Protein

Albumin

Bilirubin Direk

Bilirubin Indirek

SGOT

SGPT

2.000,-

8.000,-

4.000,-

9.000,-

4.000,-

3.000,-

3.000,-

3.000,-

3.000,-

2.000,-

6.000,-

4.000,-

4.000,-

4.000,-

4.000,-

6.000,-

9.000,-

20.000,-

9.000,-

16.000,-

20.000,-

12.000,-

15.000,-

6.000,-

7.000,-

8.000,-

5.000,-

8.000,-

8.000,-

10.000,-

10.000,-

3.000,-

10.000,-

6.000,-

11.000,-

6.000,-

5.000,-

5.000,-

5.000,-

5.000,-

4.000,-

8.000,-

6.000,-

6.000,-

6.000,-

6.000,-

8.000,-

11.000,-

22.000,-

11.000,-

18.000,-

22.000,-

14.000,-

17.000,-

8.000,-

9.000,-

10.000,-

7.000,-

10.000,-

10.000,-

12.000,-

12.000,-

4.000,-

12.000,-

8.000,-

13.000,-

8.000,-

7.000,-

7.000,-

7.000,-

7.000,-

6.000,-

10.000,-

8.000,-

8.000,-

8.000,-

8.000,-

10.000,-

13.000,-

24.000,-

13.000,-

20.000,-

24.000,-

16.000,-

19.000,-

10.000,-

11.000,-

12.000,-

9.000,-

12.000,-

12.000,-

14.000,-

14.000,-

34

VII. TARIF PELAYANAN TINDAKAN POLI GIGI

NO. JENIS PELAYANAN BESARNYA TARIF

( Rp. )

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Cabut gigi Anak

Cabut gigi Dewasa

Tambal Amalgam

Tambal glass Ionomer

Perawatan Sel Akar

Incisi Abcess

Excisi Epulis

Oper Culectomy

Odon Tectomy

Enukleasi Kista

Perawatan Trauma Gigi

Pembuatan Gigi Tiruan Lepasan :

- 1 Gigi Pertama

- Gigi berikutnya

Pembersihan Karang Gigi :

- Manual

- Ultra Sonic Scaler

5.000,- / gigi

12.500,- / gigi

12.500,- / gigi

17.500,- / gigi

7.500,- / gigi / 1 x kunjungan

12.500,-

50.000,-

50.000,-

75.000,- / gigi

75.000,-

35.000,-

130.000,-

40.000,-

20.000,- / rahang

35.000,- / rahang

35

VII.TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK


NO. JENIS PELAYANAN III A/B (Rp.)

II (Rp.)

I (Rp.)

Utama (Rp.)

I.

1.

2.

3.

4.

Tindakan Medik

Terencana

Kecil :

Jasa Rumah Sakit

Bahan Habis Pakai RS

Jasa Medis

Sedang :

Jasa Rumah Sakit


Jasa Medis

Besar :

Jasa Rumah Sakit


Jasa Medis

Khusus :

Jasa Rumah Sakit


Jasa Medis

5.000,-

7.000,-

15.000,-

30.000,-

50.000,-

125.000,-

50.000,-

100.000,-

250.000,-

75.000,-

150.000,-

325.000,-

10.000,-

7.000,-

15.000,-

40.000,-

50.000,-

125.000,-

75.000,-

100.000,-

250.000,-

100.000,-

150.000,-

325.000,-

15.000,-

7.000,-

15.000,-

60.000,-

50.000,-

125.000,-

100.000,-

100.000,-

250.000,-

125.000,-

150.000,-

325.000,-

25.000,-

7.000,-

15.000,-

75.000,-

50.000,-

125.000,-

125.000,-

100.000,-

250.000,-

150.000,-

150.000,-

325.000,-

II. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Tidak Terencana ( Akut ) adalah sama dengan

tarif pelayanan diatas ditambah 25%.

BUPATI LOMBOK TIMUR,

H. MOH. ALI BIN DACHLAN

37

Salinan sesuai dengan asl

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR - Biro · PDF file10. Keputusan Presiden Nomor 40 Tahun 2001...

Documents

Transcript of PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR - Biro · PDF file10. Keputusan Presiden Nomor 40 Tahun 2001...