PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PANITIA SELEKSI...

19
PENGUMUMAN NOMOR : 810/02/415.41/2018 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG TAHUN 2018 Pemerintah Kabupaten Jombang membuka kesempatan bagi Warga Negara Republik Indonesia yang berminat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) dilingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang, dengan ketentuan sebagai berikut: I. FORMASI JABATAN YANG DIBUTUHKAN: Jumlah alokasi formasi 428(empat ratus dua puluh delapan) dengan rincian: 1. Formasi Khusus Eks Tenaga Honorer Kategori 2 (TH-K2): a. Tenaga Guru : 77 b. Tenaga Kesehatan : 3 2. Formasi Umum : a. Tenaga Guru : 231 b. Tenaga Kesehatan : 89 c. Tenaga Teknis : 20 3. Formasi khusus untuk Cumlaude : a. Tenaga Guru : 2 b. Tenaga Dokter : 2 4. Formasi khusus untuk Disabilitas : Tenaga Guru : 4 (Informasi lebih lanjut terkait formasi jabatan, kualifikasi pendidikan dan unit kerja penempatan sebagaimana terlampir). II. PERSYARATAN UMUM 1. Warga Negara Indonesia; 2. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 3. Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada saat melamar; 4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PANITIA SELEKSI PENGADAAN CPNS DAERAH Jalan KH. Wahid Hasyim No. 137 Jombang 61411 Telp. ( 0321 ) 862086 Fax. (0321) 877010 E-mail : [email protected] Website : http://bkd.jombangkab.go.id J O M B A N G

Transcript of PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PANITIA SELEKSI...

PENGUMUMAN

NOMOR : 810/02/415.41/2018

TENTANG

PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

TAHUN 2018

Pemerintah Kabupaten Jombang membuka kesempatan bagi Warga Negara Republik

Indonesia yang berminat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) dilingkungan

Pemerintah Kabupaten Jombang, dengan ketentuan sebagai berikut:

I. FORMASI JABATAN YANG DIBUTUHKAN:

Jumlah alokasi formasi 428(empat ratus dua puluh delapan) dengan rincian:

1. Formasi Khusus Eks Tenaga Honorer Kategori 2 (TH-K2):

a. Tenaga Guru : 77

b. Tenaga Kesehatan : 3

2. Formasi Umum :

a. Tenaga Guru : 231

b. Tenaga Kesehatan : 89

c. Tenaga Teknis : 20

3. Formasi khusus untuk Cumlaude :

a. Tenaga Guru : 2

b. Tenaga Dokter : 2

4. Formasi khusus untuk Disabilitas :

• Tenaga Guru : 4

(Informasi lebih lanjut terkait formasi jabatan, kualifikasi pendidikan dan unit kerja penempatan

sebagaimana terlampir).

II. PERSYARATAN UMUM

1. Warga Negara Indonesia;

2. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

3. Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada saat

melamar;

4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2

(dua) tahun atau lebih;

5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan

hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik

Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

PANITIA SELEKSI PENGADAAN CPNS DAERAH Jalan KH. Wahid Hasyim No. 137 Jombang 61411

Telp. ( 0321 ) 862086 Fax. (0321) 877010 E-mail : [email protected]

Website : http://bkd.jombangkab.go.id

J O M B A N G

6. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota

Kepolisian Negara Republik Indonesia;

7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

8. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan (nama prodi yang dimiliki

pelamar harus sama persis dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan dalam formasi

jabatan);

9. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;

(Surat keterangan sehat dari dokter akan disampaikan pada saat peserta dinyatakan lulus ujian

seleksi)

10. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif

lainnya yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter pemerintah;

(Surat keterangan bebas narkoba dari dokter akan disampaikan pada saat peserta dinyatakan

lulus ujian seleksi)

11. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;

12. Pelamar hanya dapat mendaftar pada 1 (satu) instansi pemerintah dan 1 (satu) formasi jabatan;

III. KRITERIA PELAMAR

1. Kebutuhan dari masing-masing formasi jabatan diperuntukkan bagi pelamar dengan kriteria:

a. Formasi cumlaude adalah formasi untuk pelamar lulusan terbaik berpredikat dengan pujian

dikhususkan bagi lulusan minimal jenjang pendidikan Strata-1, calon pelamar merupakan

lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri dengan predikat dengan pujian (cumlaude) dan

berasal dari Perguruan Tinggi terakreditasi A/Unggul dan Program Studi terakreditasi

A/Unggul pada saat kelulusan di buktikan dengan keterangan lulus cumlaude / dengan

pujian pada ijazah atau transkrip nilai;

b. Formasi disabilitas;

1. Disabilitas adalah pelamar berkebutuhan khusus setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan

dan kemampuan fungsional oleh Dokter Pemerintah bahwa yang bersangkutan benar-benar

sebagai penyandang disabilitas dan masih dapat ditingkatkan melalui terapi dengan alat

bantu, bahasa isyarat dan treatment khusus lainnya sehingga dapat melaksanakan tugas

kedinasan apabila diterima sebagai CPNS Pemerintah Kabupaten Jombang;

2. Disabilitas Fisik (Tuna Daksa) adalah pelamar yang mengalami keterbatasan fisik, kelainan,

kerusakan pada fungsi gerak yang di akibatkan oleh kecelakaan atau pembawaan sejak

lahir. Contoh: amputasi, celebral palsy (kelainan kongenital pada gerakan, otot, atau postur)

dan orang kecil;

3. Surat keterangan Dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya sebagaimana

contoh format terlampir dan dapat diunduh di http://bkd.jombangkab.go.id/cpns2018.

Selanjutnnya Surat Keterangan Dokter diunggah di https://sscn.bkn.go.id pada kolom

dokumen pendukung lainnya;

4. Sesuai dengan formasi disabilitas yang tersedia dan menunjang kinerja/pelaksanaan tugas

sebagai Guru Kelas SDN maka formasi disabilitas dipersyaratkan:

4.1. Hanya dapat diisi oleh disabilitas fisik (Tuna Daksa) hanya pada kaki/tungkai

atas/tungkai bawah;

4.2. Mampu melakukan tugas seperti: mengetik dengan komputer, menganalisis,

menyampaikan buah pikiran dan berdiskusi;

4.3. Mampu melihat, mendengar, dan berbicara dengan baik;

4.4. Mampu bergerak dengan menggunakan alat bantu kecuali kursi roda.

c. Formasi Tenaga Honorer Kategori 2 (TH-K2) diperuntukan bagi tenaga honorer K2 yang

telah mengikuti seleksi CPNS Tahun 2013 dan dinyatakan tidak lulus, dari tenaga pendidikan

dan tenaga kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan

bagi pelamar formasi TH-K2 sebagaimana diatur dalam persyaratan khusus; (angka romawi

IV)

d. Formasi Umum adalah pelamar yang tidak termasuk kriteria sebagaimana huruf (a),(b) dan (c)

di atas.

2. Pelamar sebagaimana angka (1) wajib memenuhi persyaratan pelamaran sebagaimana dalam

pengumuman ini.

IV. PERSYARATAN KHUSUS

1. Pelamar Cumlaude :

a. Dialokasikan pada formasi jabatan yang disebutkan sebagaimana dalam lampiran;

b. Calon pelamar merupakan lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri dengan predikat

dengan pujian (cumlaude) dan berasal dari Perguruan Tinggi terakreditasi A/Unggul dan

Program Studi terakreditasi A/Unggul pada saat kelulusan;

c. Bagi pelamar dari lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri dapat mendaftar setelah memperoleh

penyetaraan ijazah dan surat keterangan yang menyatakan predikat kelulusannya setara

dengan angka (4) dari Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi.

2. Pelamar Disabilitas :

a. Dialokasikan pada formasi jabatan yang disebutkan sebagaimana dalam lampiran;

b. Calon pelamar dari penyandang disabilitas wajib melampirkan surat keterangan dokter yang

menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya. (format surat terlampir)

c. Setelah pendaftar berhasil mencetak tanda pendaftaran CPNS, pada hari berikutnya pelamar

harap hadir di Sekretariat Panselda untuk dilakukan verifikasi kesesuaian formasi dengan

tingkat/jenis disabilitas yang disandang dengan membawa surat Kerangan Dokter.

3. Tenaga Pendidik dan Tenaga Kesehatan dari Eks Tenaga Honorer Kategori 2 (TH-K2)

dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Diperuntukkan bagi Eks Tenaga Honorer Kategori-II yang terdaftar dalam database

Badan Kepegawaian Negara dan memenuhi persyaratan perundang-undangan sebagai

Tenaga Pendidik atau Tenaga Kesehatan;

b. Persyaratan sebagaimana dimaksud huruf (a) merujuk pada Undang-Undang Nomor 5

Tahun 2014, Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2005 sebagaimana terakhir diubah

dengan Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 2012 dan Undang-Undang Nomor 14

tahun 2005 bagi Tenaga Pendidik, serta Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 bagi

Tenaga Kesehatan;

c. Selain persyaratan sebagaimana tersebut huruf (b), pelamar harus memenuhi persyaratan,

antara lain:

1) Usia paling tinggi 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2018;

2) Masih aktif bekerja secara terus-menerus sampai sekarang; (dibuktikan dengan surat

pernyataan bekerja terus-menerus dari unit kerja diketahui oleh Kepala SKPD/pejabat

eselon II)

3) Bagi Tenaga Pendidik minimal berijazah Strata-1 yang diperoleh sebelum bulan

November 2013;

4) Bagi Tenaga Kesehatan minimal berijazah Diploma-III yang diperoleh sebelum

bulan November 2013;

5) Memiliki tanda bukti nomor ujian CPNS formasi TH-K2 Tahun 2013; dan

6) Memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP).

d. Panitia Seleksi CPNS Daerah melakukan verifikasi kebenaran dokumen Tenaga Pendidik

dan Tenaga Kesehatan dari Eks Tenaga Honorer Kategori-II sebagaimana tersebut huruf (c)

sebelum pelaksanaan pendaftaran; ( surat pemberitahuan verifikasi kebenaran dokumen

dari Ketua Panselda akan dikirimkan ke SKPD tempat TH-K2 bekerja dan TH-K2 yang

mendapat surat pemberitahuan diharap hadir tepat waktu dan membawa berkas yang

diperlukan)

e. Pelamar dari Tenaga Pendidik dan Tenaga Kesehatan dari Eks Tenaga Honorer Kategori-II

yang telah diverifikasi dokumennya wajib mengikuti Seleksi Kompetensi Dasar;

f. Pelamar dari Tenaga Pendidik dan Tenaga Kesehatan dari Eks Tenaga Honorer Kategori-II

sebagaimana dimaksud huruf (e) tidak diberlakukan Seleksi Kompetensi Bidang;

g. Pengalaman kerja selama minimal 10 (sepuluh) tahun dan terus menerus menjadi

Tenaga Pendidik dan Tenaga Kesehatan dari Eks Tenaga Honorer Kategori-II ditetapkan

sebagai pengganti Seleksi Kompetensi Bidang.

V. KETENTUAN UMUM

1. Penerimaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Jombang terdiri dari beberapa tahapan, mulai dari

pengumuman formasi, pendaftaran, seleksi administrasi, ujian akademis (Seleksi Kompetensi

Dasar dan Seleksi Kompetensi Bidang), seleksi berkas administrasi persyaratan pengangkatan

dan penetapan pengangkatan CPNSD; (bagi yang lulus ujian seleksi)

2. Pendaftaran CPNS pada Portal Nasional menggunakan sistem online hanya melalui

https://sscn.bkn.go.id untuk mendapatkan login username dan password yang digunakan pada

saat pendaftaran;

3. Pengumuman lowongan formasi yang dibutuhkan pada penerimaan CPNS Pemerintah Kabupaten

Jombang Tahun 2018 dimulai pada tanggal 19 September 2018 pada media surat kabar dan

website http://bkd.jombangkab.go.id/cpns2018 ;

4. Registrasi pendaftaran CPNS Pemerintah Kabupaten Jombang dimulai pada tanggal

28 September 2018 pukul 00.01 WIB sampai dengan 12 Oktober 2018 pukul 23.59 WIB melalui

https://sscn.bkn.go.id.

VI. PERSYARATAN PENDAFTARAN

1. Calon pelamar merupakan lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri dan program studi

terakreditasi Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN PT) dan terdaftar di Forlap

Kementrian Riset, Teknologi dan Perguruan Tinggi saat kelulusan;

2. Surat Keterangan Lulus (SKL) atau Ijasah Sementara tidak dapat diterima;

3. Program Studi terakreditasi minimal B ( berlaku bagi PTN maupun PTS ) saat kelulusan kecuali

formasi cumlaude;

4. Indeks Prestasi Komulatif ( IPK ) dengan persyaratan nilai :

Pendidikan D-III, D-IV, S.1 dan S.2 minimal 2,75 ( dua koma tujuh lima ) pada skala 4,00 (empat

koma nol nol) berdasarkan IPK ijazah/transkrip nilai, kecuali formasi cumlaude ;

5. Untuk pelamar dari lulusan luar negeri, ijazahnya telah mendapatkan penetapan penyetaraan dari

Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Kementerian yang bertanggung jawab dibidang pendidikan

tinggi;

6. Pada formasi khusus TH-K2 dan Cumlaude, akreditasi Perguruan Tinggi dan Prodi serta IPK

minimal berlaku ketentuan sesuai persyaratan masing-masing formasi.

VII. CARA PENDAFTARAN

1. Pelamar masuk ke portal/laman https://sscn.bkn.go.id dan melakukan registrasi menggunakan

NIK dan no KK, membuat akun SSCN 2018 dan mencetak kartu Informasi Akun SSCN 2018.

Pelamar melanjutkan pendaftaran dengan login dan unggah foto selfie / swafoto dengan

memegang KTP dan kartu informasi akun, melengkapi biodata, memilih instansi, formasi dan

jabatan sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan dan seterusnya sampai dengan

mencetak Kartu Pendaftaran CPNS ( petunjuk secara lengkap silahkan baca alur pendaftaran

CPNS tahun 2018 pada laman https://sscn.bkn.go.id)

2. Dokumen persyaratan yang diunggah melalui laman https://sscn.bkn.go.id terdiri dari:

a. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan rekaman

kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil; (format jpg)

b. Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah; (format jpg)

c. Swafoto/selfie dengan memegang KTP dan kartu informasi akun; (format jpg)

d. Scan Ijazah asli; (format pdf)

e. Scan Transkrip nilai asli; (format pdf)

f. Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Jombang di Jombang, ditulis tangan menggunakan

tinta hitam pada kertas HVS F4 bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani. Contoh surat

lamaran dapat diunduh di http://bkd.jombangkab.go.id/cpns2018; (surat lamaran discan

dan diunggah dalam format pdf)

g. Khusus bagi pelamar jabatan tenaga kesehatan harus memiliki Surat Tanda Registrasi

(STR) sesuai dengan keahliannya yang dikeluarkan oleh;

Bagi tenaga Dokter/Dokter Spesialis/Dokter Gigi/Dokter Gigi Spesialis di keluarkan oleh

Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) / Konsil Kedokteran Gigi (KKGI);

Bagi tenaga Apoteker dikeluarkan oleh Komite Farmasi Nasional (KFN);

Bagi tenaga Kesehatan lainnya dikeluarkan oleh Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia

(MTKI) atau Pelayanan Perizinan Terpadu (P2T) Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

h. Khusus bagi pelamar formasi umum jabatan tenaga Guru yang telah memiliki sertifikat

pendidik yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan wajib melampirkan scan asli

Sertifikat Pendidik;

i. Bagi pelamar formasi umum dan disabilitas untuk melampirkan akreditasi Program Studinya

dipersyaratkan minimal B dan formasi cumlaude melampirkan akreditasi Perguruan Tinggi

terakreditasi A/unggul dan Program Studi terakreditasi A/unggul pada saat kelulusan;

j. Bagi pelamar formasi disabilitas untuk melampirkan scan surat keterangan dari Dokter

Pemerintah yang menerangkan tingkat disabilitasnya;

k. Bagi pelamar formasi TH-K2 untuk melampirkan scan surat pernyataan bekerja terus-

menerus dari unit kerja diketahui oleh Kepala SKPD (pejabat eselon II);

Dokumen pada huruf g,h,i,j,k digabung menjadi 1 (satu) file format PDF dan diunggah

pada dokumen pendukung lainnya, sesuai persyaratan jabatan masing-masing.

3. Akreditasi Perguruan Tinggi dan Akreditasi Program Studi yang diunggah berupa Scan asli

dokumen Akreditasi atau scan foto copy dokumen Akreditasi yang dilegalisir Perguruan

Tinggi masing-masing.

4. Ukuran file pdf/jpg yang diunggah dengan ketentuan : KTP, pas foto warna, swafoto/selfie

maksimal 200 kb, ijazah maksimal 700 kb, transkrip nilai maksimal 500 kb, surat lamaran

maksimal 300 kb dan dokumen pendukung lainnya maksimal 700 kb;

5. File jpg/pdf yang diunggah berkualitas baik, berwarna ( bukan hitam putih ) dan dapat dibaca oleh

verifikator dan jika file tersebut tidak dapat dibaca oleh verifikator, maka verifikator berhak untuk

menyatakan pelamar tidak lulus seleksi administrasi;

6. Pendaftaran dan unggah dokumen persyaratan dilakukan secara online melalui laman

https://sscn.bkn.go.id dengan menggunakan akun SSCN yang sudah dimiliki;

7. Semua informasi atau data yang diisikan dalam formulir pendaftaran berdasarkan dokumen asli

secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila data yang diisikan terbukti tidak benar,

maka pelamar dapat dinyatakan gugur dan tidak dapat diproses lebih lanjut;

8. Dokumen yang telah dikirim/diunggah oleh pelamar menjadi milik panitia.

VIII. PENGUMUMAN SELEKSI ADMINISTRASI

1. Kelulusan seleksi administrasi didasarkan pada hasil verifikasi dokumen yang sudah diunggah

oleh pelamar;

2. Pengumuman kelulusan seleksi administrasi dapat dilihat pada laman https://sscn.bkn.go.id

atau http://bkd.jombangkab.go.id/cpns2018;

3. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi agar menukarkan kartu pendaftaran

dengan kartu peserta ujian pada saat registrasi peserta ujian di lokasi SKD. (jadwal dan

persyaratan mengikuti SKD akan diinfokan kemudian)

IX. PELAKSANAAN UJIAN AKADEMIS DAN PENYAMPAIAN HASIL NILAI UJIAN AKADEMIS

1. Lokasi Ujian berada di Basement Hall Komplek Monumen Simpang Lima Gumul ( SLG )

Kabupaten Kediri.

2. Jadwal dan persyaratan untuk mengikuti SKD akan disampaikan melalui website

http://bkd.jombangkab.go.id/cpns2018 kepada peserta yang dinyatakan lulus seleksi

administrasi;

3. Ketentuan nilai ambang batas;

a. Nilai ambang batas Seleksi Kompetensi Dasar bagi formasi umum paling sedikit 298 (dua

ratus sembilan puluh delapan) dengan rincian sebagai berikut;

143 ( seratus empat puluh tiga) untuk Tes Karakteristik Pribadi;

80 ( delapan puluh) untuk Tes Intelegensia Umum;

75 ( tujuh puluh lima) untuk Tes Wawasan Kebangsaan.

b. Nilai kumulatif Seleksi Kompetensi Dasar bagi pelamar Lulusan Terbaik Berpredikat dengan

Pujian (Cumlaude) paling sedikit 298 (dua ratus sembilan puluh delapan), dengan nilai TIU

paling rendah 85 (delapan puluh lima);

c. Nilai kumulatif Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) bagi penyandang disabilitas paling sedikit

260 (dua ratus enam puluh), dengan nilai TIU serendah-rendahnya 70 (tujuh puluh);

d. Nilai kumulatif Seleksi Kompetensi Dasar bagi formasi jabatan Dokter Spesialis paling

sedikit 298 (dua ratus sembilan puluh delapan), dengan nilai TIU sesuai passing grade, 80

(delapan puluh);

e. Nilai kumulatif SKD bagi tenaga Guru dan tenaga Kesehatan dari eks Tenaga Honorer

Kategori-II paling sedikit 260 (dua ratus enam puluh), dengan nilai TIU paling sedikit 60

(enam puluh);

4. Apabila peserta seleksi memperoleh nilai kelulusan yang sama setelah integrasi nilai Seleksi

Kompetensi Dasar dan Seleksi Kompetensi Bidang, maka penentuan kelulusan akhir secara

berurutan didasarkan pada;

a. Nilai total hasil Seleksi Kompetensi Dasar yang lebih tinggi;

b. Apabila pada poin (a) masih sama, maka penentuan kelulusan akhir didasarkan secara

berurutan mulai dari nilai Tes Karakteristik Pribadi (TKP) Tes Intelegensi Umum (TIU), dan

Tes Wawasan Kebangsaan (TWK);

c. Apabila pada poin (b) masih sama, maka penentuan kelulusan akhir didasarkan pada nilai

IPK bagi lulusan Diploma/Sarjana/Magister;

d. Apabila pada poin (c) masih sama, penentuan kelulusan didasarkan pada usia tertinggi.

5. Bobot nilai Seleksi Kompetensi Dasar sebesar 40% dan Seleksi Kompetensi Bidang sebesar

60%.

X. MATERI UJIAN

1. Materi yang diujikan adalah Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) yang terdiri dari:

a. Tes Wawasan Kebangsaan (TWK);

b. Tes Intelegensi Umum (TIU); dan

c. Tes Karakteristik Pribadi (TKP).

Pelaksanaan seleksi menggunakan sistem Computer Assisted Test (CAT).

2. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB), dengan ketentuan:

a. Jumlah peserta yang mengikuti Seleksi Kompetensi Bidang adalah 3 (tiga) kali jumlah

kebutuhan/formasi masing-masing jabatan berdasarkan peringkat nilai Seleksi Kompetensi

Dasar;

b. Dalam hal terdapat beberapa peserta yang memperoleh nilai Seleksi Kompetensi Dasar

yang sama pada 3 (tiga) komponem sub tes dan berada pada ambang batas jumlah

kebutuhan formasi, maka terhadap peserta dimaksud diikutkan Seleksi Kompetensi Bidang;

c. Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang menggunakan sistem CAT.

XI. JADWAL PELAKSANAAN

NO TAHAPAN SELEKSI TANGGAL

1 Pengumuman formasi 19 September 2018

2 Pendaftaran online dan unggah dokumen 28 Sept. 2018 - 12 Oktober 2018

3 Cetak Kartu Peserta Ujian

28 September 2018 sd sebelum pelaksanaan SKD

4 Pengumuman hasil seleksi administrasi 19 Oktober 2018

5 Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) Jadwal menyusul

Lihat pada laman :

http://bkd.jombangkab.go.id/cpns2018

https://sscn.bkn.go.id

6

Pengumuman Seleksi Kompetensi Dasar

7 Seleksi Kompetensi Bidang (SKB)

8 Integrasi nilai SKD dan SKB

9 Pengumuman kelulusan akhir (online)

10 Pemberkasan bagi yang dinyatakan lolos seleksi

XII. LAIN-LAIN

1. Peserta seleksi yang sudah dinyatakan lulus tidak mengajukan pindah dari unit kerja penempatan

selama 5 tahun sejak diangkat sebagai CPNS dan tidak akan mengajukan pindah dari instansi

(Pemerintah Kabupaten Jombang) selama 10 tahun sejak TMT PNS;(Surat pernyataan tidak

mengajukan mutasi akan disampaikan pada saat peserta dinyatakan lulus ujian seleksi)

2. Pelamar Formasi Tenaga Guru;

a. Pendaftar formasi umum jabatan Guru yang memiliki sertifikasi pendidik yang dikeluarkan

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, tidak diperlukan mengikuti Seleksi Kompetensi

Bidang;

b. Sertifikasi pendidik sebagaimana dimaksud huruf (a) ditetapkan sebagai pengganti Seleksi

Kompetensi Bidang yang nilainya sebesar nilai maksimal Seleksi Kompetensi Bidang;

c. Pendaftar formasi umum jabatan Guru yang memiliki sertifikasi pendidik baru bisa

memanfaatkan nilai maksimal dimaksud huruf (b), apabila yang bersangkutan memenuhi nilai

passing gnde $eleksi Kompetensi Dasardalam batas jumlah forntasi.

3. $eluruh tahapan pelaksanaan Seleksi CPNSD Kabupaten Jombang tidak dipungut biaya dalam

bentuk apapun;

4. Jika peserta dinyatakan lulus namun pada saat melengkapi persyaratan administrasi ditemukan

adanya pemalsuan data/dokumen, akan dikenai sank$i sesuai peraturan perundang-undangan

yang berlaku serta secara otomatis peserta dianggap gugur dan rangking terbaik berikutnya

dinyatakan sebagai pengganti;

5. Dalam hal peserta yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi kemud,tan metgundurkan dhi,

kepada yang bersangkutan diberikan sanksitidak boleh mendaftar pada penerimaan CPNS untuk

periode berikutnya dan panitia dapat menggantikan dengan peserta yang memiliki rangking

terbaik di bawahnya;

6. Kelulusan peserta adalah prestasi dan hasil kerja peserta itu sendiri. Dihimbau agar tidak

mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo) yang menjanjikan dapat membantu

kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan sejumlah uang atau

dalam bentuk lain;

7. Pemerintah Kabupaten Jombang tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran berupa

apapun dari oknum-oknum yang mengatasnamakan Panitia $eleksi Pengadaan CPNSD

Kabupaten Jombang Tahun 2018, dan pelamar diharapkan tidak melayanitawaran-tawaran untuk

mempermudah penerimaan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018;

8. Para pelamar wajib memonitor informasi dan perkembangan penerimaan CPNS Tahun 2018

melaluilaman I,tttost/sscn.bkn.qo.id dan http:llbkd,iombanskab.so.idlcpns2018, apabila ada

informasi baru atau ada klausultambahan dalam pengumuman akan diinfonnasikan lenrat laman

dimaksud. Panitia Seleksi Pengadaan CPNSD Kabupaten Jombang tidak bertanggung jawab

terhadap pelamar yang tidak melakukan update informasi.

9. Apabila dikemudian hari pelamar terbukti memberikan data/ketenangan yang tidak sesuai

fakta/sengaja melakukan manipulasi data baik pada setiap tahapan seleksi maupun setelah

diangkat menjadi CPNSIPNS maka kelulusan yang bersangkutan dinyatakan batal dan/atau yang

bersangkutan diberhentikan sebagai CPNSIPNS.

l0.Keputusan tim pengadaan CPNSD Tahun 2018 Pemerintah Kabupaten Jombang tidak dapat

diganggu gugat dan bersifat mutlak.

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui pelarnar CPNSD di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Jombang. lnformasi lebih lengkap mengenai rincian formasi dan syarat

pendaftaran CPNS dapat dilihat melalui portal/urebsite https:flsscn.bkn,go.id dan

http{lblrdjombangkab.go.idlcpns2A18 serta menghubungi panitia melalui hotline pada nomor

telpon(03211 862-086,nomor HP 08{2 4666 6723 dan helpdesk di BKDPP Kab. Jombang pada iam

kerja ( Senin sd Kamis: 07.00 -15.00 WIB dan Jum'at 07.00 sd 14.00 WB )

: Jombang2t September 2018

Dikeluarkan di

Lampiran : Pengumuman Panitia Seleksi Pengadaan CPNSD Kabupaten Jombang

Nomor : 810/02/415.41/2018

Tanggal : 27 September 2018

tentang : Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah

Kabupaten Jombang Tahun 2018

TH-K2 Disabilitas Cumlaude1 3 4 5 6 7 8 9 10

80 4 4 340 428 428

A. FORMASI KHUSUS EKS TH-K2

1 TENAGA GURU Paling rendah S-1 ( Strata 1 ) sebelum bulan November 2013 77 77 77 Sekolah Negeri diLingkungan Dinas Pendidikan

2 TENAGA KESEHATANPaling rendah DIII ( Diploma 3 ) Bidang Kesehatan sebelum

bulan November 20133 3 3 Puskesmas dilingkungan Dinas Kesehatan

B. UMUM

B.1. TENAGA GURU

SEKOLAH DASAR ( SD )

1 GURU AGAMA ISLAM - AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 1 23 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BANDARKEDUNGMULYO / SD NEGERI KAYEN 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BARENG / SD NEGERI BARENG 3

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. DIWEK / SD NEGERI BANDUNG 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. GUDO / SD NEGERI PUCANGRO 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. GUDO / SD NEGERI TANGGUNGAN

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOGOROTO / SD NEGERI JARAK 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOMBANG / SD NEGERI SAMBONGDUKUH 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KABUH / SD NEGERI BANJARDOWO 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KESAMBEN / SD NEGERI WATUDAKON 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MEGALUH / SD NEGERI TURIPINGGIR 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOAGUNG / SD NEGERI DUKUHMOJO 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOWARNO / SD NEGERI MOJOWARNO 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGORO / SD NEGERI KAUMAN 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGORO / SD NEGERI BADANG 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGUSIKAN / SD NEGERI SUMBERNONGKO

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PERAK / SD NEGERI GLAGAHAN 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PETERONGAN / SD NEGERI SENDEN

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLANDAAN / SD NEGERI BANGSRI

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLOSO / SD NEGERI PAGERTANJUNG 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. SUMOBITO / SD NEGERI MADIOPURO

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. TEMBELANG / SD NEGERI BEDAHLAWAK

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI GALENGDOWO 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI PANGLUNGAN 1

2 GURU AGAMA KRISTEN - AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN 1 2 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. GUDO / SD NEGERI BLIMBING

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOWARNO / SD NEGERI MOJOWANGI 2

3 GURU KELAS - AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR 2 138 2 WILKER PENDIDIKAN KEC. BANDARKEDUNGMULYO / SD NEGERI

PUCANGSIMO 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BANDARKEDUNGMULYO / SD NEGERI BRANGKAL 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BANDARKEDUNGMULYO / SD NEGERI BRANGKAL 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BANDARKEDUNGMULYO / SD NEGERI

BANDARKEDUNGMULYO 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BANDARKEDUNGMULYO / SD NEGERI

KARANGDAGANGAN

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BANDARKEDUNGMULYO / SD NEGERI BRODOT 1

NO NAMA JABATAN

2

JUMLAH SELURUHNYA

RINCIAN

ALOKASI

FORMASI

UNIT KERJA PENEMPATAN

ALOKASI FORMASI

FORMASI KHUSUS Formasi

UmumTOTAL

KUALIFIKASI PENDIDIKAN

TH-K2 Disabilitas Cumlaude1 3 4 5 6 7 8 9 10

NO NAMA JABATAN

2

RINCIAN

ALOKASI

FORMASI

UNIT KERJA PENEMPATAN

ALOKASI FORMASI

FORMASI KHUSUS Formasi

UmumTOTAL

KUALIFIKASI PENDIDIKAN

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BANDARKEDUNGMULYO / SD NEGERI

MOJOKAMBANG 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BARENG / SD NEGERI BARENG 3

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BARENG / SD NEGERI BARENG 5

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BARENG / SD NEGERI KARANGAN 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BARENG / SD NEGERI PULOSARI 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BARENG / SD NEGERI NGRIMBI 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BARENG / SD NEGERI BANJARAGUNG 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. BARENG / SD NEGERI GELARAN 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. DIWEK / SD NEGERI BENDET

2 2 WILKER PENDIDIKAN KEC. DIWEK / SD NEGERI KERAS 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. DIWEK / SD NEGERI PUTON

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. DIWEK / SD NEGERI NGUDIREJO 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. DIWEK / SD NEGERI BANDUNG 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. DIWEK / SD NEGERI KWARON 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. GUDO / SD NEGERI GUDO

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. GUDO / SD NEGERI WANGKALKEPUH

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. GUDO / SD NEGERI SUKOIBER 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. GUDO / SD NEGERI BUGASURKEDALEMAN 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. GUDO / SD NEGERI KREMBANGAN 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. GUDO / SD NEGERI TANGGUNGAN

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. GUDO / SD NEGERI JAPANAN 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOGOROTO / SDN YANTI

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOGOROTO / SDN JARAK 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOGOROTO / SDN SUMBERMULYO 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOMBANG / SD NEGERI PLOSOGENENG 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOMBANG / SD NEGERI BANJARDOWO 4

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOMBANG / SD NEGERI CANDIMULYO 3

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOMBANG / SD NEGERI KEPANJEN 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOMBANG / SD NEGERI JABON 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOMBANG / SD NEGERI SENGON 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. JOMBANG / SD NEGERI SAMBONGDUKUH 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KABUH / SD NEGERI KABUH 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KABUH / SD NEGERI KABUH 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KABUH / SD NEGERI KARANGPAKIS 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KABUH / SD NEGERI KARANGPAKIS 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KABUH / SD NEGERI MANGUNAN 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KABUH / SD NEGERI BANJARDOWO 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KABUH / SD NEGERI MANDURO 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KESAMBEN / SDN CARANGREJO 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KESAMBEN / SDN KEDUNGMLATI

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KESAMBEN / SDN JOMBATAN 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KESAMBEN / SDN JOMBOK 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KESAMBEN / SDN JATIDUWUR

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KESAMBEN / SDN WULUH 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KESAMBEN / SDN POJOKKULON

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MEGALUH / SD NEGERI SUMBERAGUNG 1

2 2 WILKER PENDIDIKAN KEC. MEGALUH / SD NEGERI NGOGRI 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MEGALUH / SD NEGERI DUKUHARUM

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MEGALUH / SD NEGERI SIDOMULYO

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MEGALUH / SD NEGERI SUDIMORO

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MEGALUH / SD NEGERI SUMBERSARI 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOAGUNG / SD NEGERI MOJOTRISNO

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOAGUNG / SD NEGERI DUKUHMOJO 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOAGUNG / SD NEGERI MIAGAN

TH-K2 Disabilitas Cumlaude1 3 4 5 6 7 8 9 10

NO NAMA JABATAN

2

RINCIAN

ALOKASI

FORMASI

UNIT KERJA PENEMPATAN

ALOKASI FORMASI

FORMASI KHUSUS Formasi

UmumTOTAL

KUALIFIKASI PENDIDIKAN

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOAGUNG / SD NEGERI KARANGWINONGAN 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOAGUNG / SD NEGERI TANGGALREJO

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOAGUNG / SD NEGERI KEDUNGLUMPANG

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOAGUNG / SD NEGERI MURUKAN

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOWARNO / SD NEGERI CATAKGAYAM 1

2 2 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOWARNO / SD NEGERI MOJOWARNO 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOWARNO / SD NEGERI SIDOKERTO 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOWARNO / SD NEGERI MENGANTO

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOWARNO / SD NEGERI PENGGARON

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. MOJOWARNO / SD NEGERI MOJODUWUR 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGORO / SD NEGERI NGORO 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGORO / SD NEGERI REJOAGUNG 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGORO / SD NEGERI KERTOREJO 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGORO / SD NEGERI KERTOREJO 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGORO / SD NEGERI SUGIHWARAS 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGORO / SD NEGERI GAJAH 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGORO / SD NEGERI SIDOWAREK 2

3 3 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGUSIKAN / SD NEGERI CUPAK

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGUSIKAN / SD NEGERI ASEMGEDE

3 3 WILKER PENDIDIKAN KEC. NGUSIKAN / SD NEGERI KROMONG

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PERAK / SD NEGERI GLAGAHAN 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PERAK / SD NEGERI CANGKRING 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PERAK / SD NEGERI CANGKRING 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PERAK / SD NEGERI SUKOREJO 5

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PERAK / SD NEGERI PLOSOGENUK 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PERAK / SD NEGERI PERAK 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PERAK / SD NEGERI GADINGMANGU 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PETERONGAN / SD NEGERI KEPUHKEMBENG 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PETERONGAN / SD NEGERI KEPUHKEMBENG 3

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PETERONGAN / SD NEGERI TANJUNGGUNUNG

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PETERONGAN / SD NEGERI PETERONGAN 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PETERONGAN / SD NEGERI PETERONGAN 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PETERONGAN / SD NEGERI KEBONTEMU

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PETERONGAN / SD NEGERI TENGARAN 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLOSO / SD NEGERI LOSARI 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLOSO / SD NEGERI BAWANGAN

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLOSO / SD NEGERI KEDUNGDOWO

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLOSO / SD NEGERI PANDANBLOLE 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLOSO / SD NEGERI PAGERTANJUNG 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLOSO / SD NEGERI PAGERTANJUNG 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLOSO / SD NEGERI LOSARI 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. SUMOBITO / SD NEGERI CURAHMALANG 3

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. SUMOBITO / SD NEGERI NGLELE

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. SUMOBITO / SD NEGERI GEDANGAN 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. SUMOBITO / SD NEGERI SUMOBITO 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. SUMOBITO / SD NEGERI PLOSOKEREP

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. SUMOBITO / SD NEGERI PLEMAHAN 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. SUMOBITO / SD NEGERI SUMOBITO 3

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. TEMBELANG / SD NEGERI PULOGEDANG 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. TEMBELANG / SD NEGERI PULOGEDANG 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. TEMBELANG / SD NEGERI PULOREJO 1

TH-K2 Disabilitas Cumlaude1 3 4 5 6 7 8 9 10

NO NAMA JABATAN

2

RINCIAN

ALOKASI

FORMASI

UNIT KERJA PENEMPATAN

ALOKASI FORMASI

FORMASI KHUSUS Formasi

UmumTOTAL

KUALIFIKASI PENDIDIKAN

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. TEMBELANG / SD NEGERI PULOREJO 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. TEMBELANG / SD NEGERI JATIWATES 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. TEMBELANG / SD NEGERI KALIKEJAMBON

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. TEMBELANG / SD NEGERI MOJOKRAPAK 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI WONOSALAM 3

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI WONOMERTO 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI JARAK 3

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI GALENGDOWO 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI SAMBIREJO 3

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI WONOKERTO 3

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI CARANGWULUNG 3

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLANDAAN / SD NEGERI KAMPUNGBARU

2 2 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLANDAAN / SD NEGERI POJOKKLITIH 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLANDAAN / SD NEGERI JIPURAPAH 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KUDU / SD NEGERI BENDUNGAN 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KUDU / SD NEGERI BENDUNGAN 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KUDU / SD NEGERI BAKALANRAYUNG 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. KUDU / SD NEGERI KUDUBANJAR 1

4 GURU PENJASORKES - AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN JASMANI DAN KESEHATAN 1 9 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PETERONGAN / SD NEGERI PETERONGAN 2

S.1 PENDIDIKAN OLAH RAGA DAN KESEHATAN 1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PETERONGAN / SD NEGERI DUKUHKLOPO 2

S.1 PENDIDIKAN KESEHATAN DAN REKREASI 1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLANDAAN / SD NEGERI KARANGMOJO 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. PLOSO / SD NEGERI REJOAGUNG 1

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. SUMOBITO / SD NEGERI KENDALSARI 2

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. SUMOBITO / SD NEGERI CURAHMALANG 3

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. TEMBELANG / SD NEGERI TEMBELANG

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI SUMBERJO 3

1 1 WILKER PENDIDIKAN KEC. WONOSALAM / SD NEGERI WONOSALAM 1

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)

5 GURU AGAMA ISLAM - AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 1 17 1 SMPN SATU ATAP WONOSALAM

1 1 SMPN 1 BARENG

1 1 SMPN 1 GUDO

1 1 SMPN 1 KABUH

1 1 SMPN 1 NGORO

1 1 SMPN 1 NGUSIKAN

1 1 SMPN 1 PLOSO

1 1 SMPN 1 WONOSALAM

1 1 SMPN 2 BARENG

1 1 SMPN 2 DIWEK

1 1 SMPN 2 JOGOROTO

1 1 SMPN 2 KABUH

1 1 SMPN 2 KESAMBEN

1 1 SMPN 2 MOJOWARNO

1 1 SMPN 2 PERAK

1 1 SMPN 2 PETERONGAN

1 1 SMPN 3 JOMBANG

6 GURU AGAMA KRISTEN - AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN 1 1 1 SMPN SATU ATAP WONOSALAM

7 S.1 PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA INDONESIA 1 4 1 SMPN SATU ATAP KABUHGURU BAHASA INDONESIA - AHLI PERTAMA

TH-K2 Disabilitas Cumlaude1 3 4 5 6 7 8 9 10

NO NAMA JABATAN

2

RINCIAN

ALOKASI

FORMASI

UNIT KERJA PENEMPATAN

ALOKASI FORMASI

FORMASI KHUSUS Formasi

UmumTOTAL

KUALIFIKASI PENDIDIKAN

S.1 PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA 1 1 SMPN SATU ATAP WONOSALAM

1 1 SMPN 1 TEMBELANG

1 1 SMPN 2 KESAMBEN

8 S.1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS 1 2 1 SMPN SATU ATAP KABUH

S.1 PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA INGGRIS 1 1 SMPN SATU ATAP WONOSALAM

9 S.1 PENDIDIKAN BIMBINGAN DAN KONSELING 1 4 1 SMPN 1 GUDO

S.1 PENDIDIKAN BIMBINGAN DAN PENYULUHAN 1 1 SMPN 1 KUDU

S.1 PSIKOLOGI 1 1 SMPN 2 BARENG

1 1 SMPN 2 NGORO

10 S.1 PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM 1 4 1 SMPN SATU ATAP PLANDAAN

S.1 PENDIDIKAN FISIKA 1 1 SMPN 1 JOMBANG

S.1 PENDIDIKAN KIMIA 1 1 SMPN 2 BARENG

S.1 PENDIDIKAN BIOLOGI 1 1 SMPN 3 PETERONGAN

11 S.1 PENDIDIKAN IPS 1 3 1 SMPN SATU ATAP KABUH

S.1 PENDIDIKAN GEOGRAFI 1 1 SMPN SATU ATAP WONOSALAM

S.1 PENDIDIKAN EKONOMI KOPERASI 1 1 SMPN 2 KESAMBEN

S.1 PENDIDIKAN SEJARAH

S.1 PENDIDIKAN SOSIOLOGI

S.1 PENDIDIKAN ANTROPOLOGI

S.1 PENDIDIKAN AKUNTANSI

12 S.1 PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA JAWA 1 7 1 SMPN SATU ATAP WONOSALAM

S.1 PENDIDIKAN BAHASA JAWA 1 1 SMPN 1 KABUH

1 1 SMPN 1 KESAMBEN

1 1 SMPN 1 KUDU

1 1 SMPN 1 PLOSO

1 1 SMPN 2 MEGALUH

1 1 SMPN 2 PLANDAAN

13 GURU PENJASORKES - AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN JASMANI DAN KESEHATAN 1 20 1 SMPN SATU ATAP WONOSALAM

S.1 PENDIDIKAN OLAH RAGA DAN KESEHATAN 1 1 SMPN 1 BARENG

S.1 PENDIDIKAN KESEHATAN DAN REKREASI 1 1 SMPN 1 DIWEK

1 1 SMPN 1 GUDO

1 1 SMPN 1 KABUH

1 1 SMPN 1 MEGALUH

1 1 SMPN 1 MOJOWARNO

1 1 SMPN 1 NGORO

1 1 SMPN 1 PERAK

1 1 SMPN 1 PETERONGAN

1 1 SMPN 1 PLANDAAN

1 1 SMPN 1 TEMBELANG

1 1 SMPN 1 WONOSALAM

1 1 SMPN 2 DIWEK

1 1 SMPN 2 GUDO

1 1 SMPN 2 JOGOROTO

1 1 SMPN 2 KABUH

1 1 SMPN 2 KESAMBEN

1 1 SMPN 2 PLOSO

1 1 SMPN 3 PETERONGAN

14 S.1 PENDIDIKAN PPKN 1 3 1 SMPN SATU ATAP WONOSALAM

S.1 PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN 1 1 SMPN 1 NGUSIKAN

1 1 SMPN 2 JOGOROTO

B.2. TENAGA KESEHATAN

1 APOTEKER 1 8 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BAWANGAN

GURU MUATAN LOKAL - AHLI PERTAMA

GURU BAHASA INDONESIA - AHLI PERTAMA

GURU PPKN - AHLI PERTAMA

APOTEKER - AHLI PERTAMA

GURU BAHASA INGGRIS - AHLI PERTAMA

GURU BIMBINGAN KONSELING - AHLI PERTAMA

GURU IPA - AHLI PERTAMA

GURU IPS - AHLI PERTAMA

TH-K2 Disabilitas Cumlaude1 3 4 5 6 7 8 9 10

NO NAMA JABATAN

2

RINCIAN

ALOKASI

FORMASI

UNIT KERJA PENEMPATAN

ALOKASI FORMASI

FORMASI KHUSUS Formasi

UmumTOTAL

KUALIFIKASI PENDIDIKAN

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS GAMBIRAN MOJOAGUNG

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS KESAMBEN NGORO

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS PLUMBON GAMBANG GUDO

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS TEMBELANG

1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOMBANG

1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO

2 D-III FARMASI 1 3 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BARENG

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BLIMBING GUDO

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS TAPEN KUDU

3 DOKTER 1 8 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BARENG

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BLIMBING GUDO

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS JAPANAN MOJOWARNO

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS KABUH

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS PLANDAAN

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS TAPEN KUDU

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS WONOSALAM

4 DOKTER GIGI - AHLI PERTAMA DOKTER GIGI 1 1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS JOGOLOYO SUMOBITO

5 DOKTER SPESIALIS ANESTESI - AHLI PERTAMA SPESIALIS I ANESTESI 1 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOMBANG

6 DOKTER SPESIALIS BEDAH - AHLI PERTAMA SPESIALIS I BEDAH 1 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO

7 DOKTER SPESIALIS JANTUNG - AHLI PERTAMA SPESIALIS I JANTUNG 1 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOMBANG

8 DOKTER SPESIALIS MATA - AHLI PERTAMA SPESIALIS I MATA 1 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO

9 DOKTER SPESIALIS ORTHODONTI - AHLI PERTAMA SPESIALIS I ORTODONSIA 1 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO

10 DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM - AHLI

PERTAMA

SPESIALIS I PENYAKIT DALAM 1 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO

11 DOKTER SPESIALIS SYARAF - AHLI PERTAMA SPESIALIS I SARAF 1 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOMBANG

12 D-III KESEHATAN GIZI 1 6 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BARENG

D-III ILMU GIZI 1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BLIMBING GUDO

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BRAMBANG

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS WONOSALAM

1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO

13 D-III KEPERAWATAN 1 45 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BARENG

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BAWANGAN

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BLIMBING GUDO

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BRAMBANG

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS GAMBIRAN MOJOAGUNG

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS JAPANAN MOJOWARNO

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS JARAK KULON JOGOROTO

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS JATIWATES TEMBELANG

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS JELAKOMBO

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS JOGOLOYO SUMOBITO

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS KABUH

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS KESAMBEN

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS KESAMBEN NGORO

2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS MAYANGAN JOGOROTO

2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS MEGALUH

2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS MOJOAGUNG

2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS MOJOWARNO

2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS PERAK

2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS PETERONGAN

APOTEKER - AHLI PERTAMA

DOKTER - AHLI PERTAMA

ASISTEN APOTEKER - TERAMPIL

NUTRISIONIS - TERAMPIL

PERAWAT - TERAMPIL

TH-K2 Disabilitas Cumlaude1 3 4 5 6 7 8 9 10

NO NAMA JABATAN

2

RINCIAN

ALOKASI

FORMASI

UNIT KERJA PENEMPATAN

ALOKASI FORMASI

FORMASI KHUSUS Formasi

UmumTOTAL

KUALIFIKASI PENDIDIKAN

2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS PLANDAAN

2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS PLUMBON GAMBANG GUDO

2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS PULO LOR JOMBANG

2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS SUMOBITO

2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS TAMBAKREJO

2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS TAPEN KUDU

2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS TEMBELANG

2 2 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS WONOSALAM

2 2 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOMBANG

14 D-III PERAWAT GIGI 1 3 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BLIMBING GUDO

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS KABUH

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS PULOREJO NGORO

15 S.1 ANALIS KESEHATAN 1 3 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS MOJOAGUNG

S.1 MIPA 1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS PETERONGAN

1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOMBANG

16 D-III ANALIS KESEHATAN 1 4 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BARENG

1 1 DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS BLIMBING GUDO

1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOMBANG

1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO

17 RADIOGRAFER - TERAMPIL D-III RADIOLOGI 1 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO

18 REFRAKSIONIS OPTISIEN - TERAMPIL D-III KESEHATAN REFRAKSI OPTISI 1 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO

19 SANITARIAN - TERAMPIL D-III KESEHATAN LINGKUNGAN 1 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO

B.3. TENAGA TEKNIS

1 AUDITOR - AHLI PERTAMA S.1 EKONOMI AKUNTANSI 3 3 3 INSPEKTORAT

S.1 TEKNIK SIPIL

2 S.1 PENDIDIKAN MATEMATIKA 2 4 2 SKB GUDO

S.1 PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA 2 2 SKB MOJOAGUNG

S.1 PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

S.1 PENDIDIKAN KIMIA

S.1 PENDIDIKAN FISIKA

S.1 PENDIDIKAN BIOLOGI

S.1 PENDIDIKAN PPKN

S.1 PENDIDIKAN IPS

S.1 PENDIDIKAN GEOGRAFI

S.1 PENDIDIKAN EKONOMI KOPERASI

S.1 PENDIDIKAN SEJARAH

S.1 PENDIDIKAN SOSIOLOGI

S.1 PENDIDIKAN ANTROPOLOGI

S.1 PENDIDIKAN AKUNTANSI

S.1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

S.1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

3 S.1 TEKNIK ARSITEKTUR 2 2 2

S.1 TEKNIK SIPIL

4 PENERA - AHLI PERTAMA S.1 MIPA 2 2 2 DINAS PERDAGANGAN

S.1 FISIKA TEKNIK

D-IV TEKNIK

5 D-III TEKNIK MESIN 1 1 1 DINAS PERHUBUNGAN

D-III PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR

D-III TEKNIK OTOMOTIF

6 PERENCANA - AHLI PERTAMA S.1 EKONOMI PEMBANGUNAN 2 2 2 BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

S.1 EKONOMI MANAJEMEN

7 PRANATA KOMPUTER - AHLI PERTAMA S.1 KOMPUTER 1 1 1 DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

PAMONG BELAJAR - AHLI PERTAMA

PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN - AHLI

PERTAMA

PERAWAT - TERAMPIL

PERAWAT GIGI - TERAMPIL

PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN -TERAMPIL

PENATA RUANG - AHLI PERTAMA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR - TERAMPIL

*) rincian tidak semua harus ditulis, sesuaikan dengan persyaratan masing-masing formasi dan jabatan yang dipilih

Jombang,………………….2018

Kepada

Yth. Ibu Bupati Jombang

di

Jombang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama :

2. Tempat, tanggal lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. Agama :

5. Alamat

6. Formasi yang Dilamar : - Formasi ( TH K2 / Disabilitas / Cumlaude / Umum)

- (nama jabatan yang dilamar)

7. Pendidikan terakhir : S-l / D-3 (jurusan/prodi ........................ )

Akreditasi Perguruan Tinggi : A / B / C

Akreditasi Program Studi : A / B

IPK : ………

8. Nomor Telepon/HP :

9. Email :

dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimanaan

Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang pada

jabatan ………….unit kerja penempatan di……………………..

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :

1. Scan Asli Ijazah Perguruan Tinggi

2. Scan Asli Transkrip Nilai

3. File swafoto/selfie

4. File/Pas photo warna latar belakang merah

5. Scan KTP asli

6. Scan surat lamaran

7. Scan Dokumen Pendukung lainnya*, dengan rincian:

a. Scan asli Sertifikat Akreditasi PT dan Program Studi/Jurusan oleh BAN PT (

bisa juga Scan foto copy Akreditasi yang dilegalisir oleh Perguruan Tinggi )

b. Scan Asli STR ( sesuai persyaratan jabatan masing-masing )

c. dst. ( sesuai persyaratan jabatan masing-masing )

Demikian surat lamaran ini saya ajukan untuk dapat diproses sesuai dengan

aturan yang berlaku. Atas perhatianya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(nama lengkap)

Materai Rp. 6000, -

CONTOH REDAKSIONAL SURAT LAMARAN

(petunjuk penulisan lihat pengumuman)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

No. KTP :

Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mengabdi dan ditempatkan diseluruh wilayah Pemerintah Kabupaten

Jombang

2. Apabila mengundurkan diri atau diberhentikan karena melakukan tindak pidana yang

diancam kurungan pidana paling singkat 2 (dua) tahun yang telah mempunyai

kekuatan hukum tetap, setelah dinyatakan lolos dari Proses Seleksi CPNS sampai

diangkat menjadi PNS, bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

3. Tidak akan mengajukan pindah dari unit kerja penempatan selama 5 tahun sejak

diangkat menjadi CPNS dan tidak akan mengajukan pindah instansi (Pemerintah

Kabupaten Jombang) selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT CPNS.

4. Seluruh Dokumen yang diunggah adalah Dokumen Asli dan dapat dipertanggung-

jawabkan secara Hukum.

Demikianlah surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari

pihak manapun. Apabila nanti kemudian hari saya ternyata melakukan pelanggaran atau

pernyataan ini tidak sesuai maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan

hukum yang berlaku.

.............. , ..................... 2018

Yang Membuat Pernyataan,

(nama lengkap)

Materai Rp. 6000, -

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS

PEMERIKSAAN DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : .............................................. L/P

Umur/Tgl Lahir : ..............................................

Alamat KTP : ..............................................

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional oleh Dokter Pemerintah

bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas (cacat fisik) :

1. Tuna Rungu (gangguan pendengaran sedang < 56-70 dB)

2. Tuna Grahita (gangguan ringan dengan IQ > 51-70)

3. Tuna Daksa (gangguan gerak yang disebabkan oleh kelainan neuro-muskular dan

struktur tulang yang bersifat bawaan, sakit atau akibat kecelakaan, termasuk amputasi)

4. Tuna Laras (mengalami hambatan dalam mengendalikan emosi dan kontrol sosial)

5. Kesulitan Belajar (memiliki IQ rata-rata atau diatas rata-rata, mengalami gangguan

motorik persepsi- motorik, gangguan koordinasi gerak, gangguan orientasi arah dan

ruang dan keterlambatan perkembangan konsep)

Dan membutuhkan alat bantu berupa :

1. ………………….

2. ..........................

3. Terapi………….

Berdasar hasil dari pemeriksaan Saya bahwasanya yang bersangkutan dapat ditingkatkan

melalui terapi dengan alat bantu, bahasa isyarat dan treatment khusus lainnya dan dapat /

tidak dapat*) melaksanakan tugas kedinasan apabila diterima sebagai CPNS Pemerintah

Kabupaten Jombang pada formasi Khusus Disabilitas dengan Nama Jabatan (tulis Jabatan

yang dilamar).

..................... , September 2018

Dokter , ..............................

Keterangan :

*) pilih salah satu ………………………………….