1

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

SEKRETARIAT DAERAH

PENGUMUMAN

Nomor : 811/5770/2009

TENTANG

PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI PELAMAR UMUM PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

FORMASI TAHUN 2009 DASAR :

1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian, sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999.

2. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.

3. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 tahun 2002.

4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil.

5. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 tentang Ketentuan Pelaksanaan PP 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan PNS sebagaimana telah diubah dengan PP 11 Tahun 2002.

6. Peraturan Kepala Badan Kepagawaian Negara nomor 30 tahun 2007 tanggal 27 Agustus 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negari Sipil.

7. Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 291.FM/M.PAN/7/2009 tanggal 10 Juni 2009 perihal Persetujuan Prinsip Tambahan Formasi CPNS Daerah Tahun 2009;

8. Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 104.P/M.PAN/9/2009 tanggal 7 September 2009 perihal Persetujuan Rincian Formasi CPNS Daerah Tahun 2009.

Bersama ini diberitahukan bahwa Pemerintah Kabupaten Jepara akan menyelenggarakan seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil dari Pelamar Umum dengan ketentuan sebagai berikut : I. PERSYARATAN UMUM.

a. Warga Negara Republik Indonesia ;

b. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 1 Januari 2010 dan atau yang memenuhi ketentuan Peraturan Pemerintah nomor 11 Tahun 2002 yaitu berusia 35 s.d 40 tahun per 1 Januari 2010, dengan melampirkan foto copy sah surat keputusan pengangkatan pertama s.d terakhir, dari kepala/pimpinan instansi pemerintah/lembaga swasta nasional yang berbadan hukum dan menunjang kepentingan nasional di bidang pelayanan dasar (pendidikan dan kesehatan khusus tenaga guru dan tenaga kesehatan), telah mempunyai masa kerja sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun secara terus menerus pada 17 April 2002 atau paling kurang 12 Tahun 8 Bulan dihitung sampai dengan 31 Desember 2009 dan sampai dengan sekarang masih bekerja ;

2

c. Mempunyai kualifikasi pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang diperlukan;

d. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan ;

e. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan / gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia ;

f. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil / anggota TNI / POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ;

g. Telah terdaftar pada Kantor / Dinas Tenaga Kerja setempat, dibuktikan dengan Kartu Pencari Kerja (AK.I) ;

h. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) setempat ;

i. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah ;

j. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dibuktikan dengan Surat Keterangan dari unit pelayanan kesehatan pemerintah ;

k. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia ;

l. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah instansi di luar Instansi Pemerintah Kabupaten Jepara, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun dihitung sejak Pengangkatan CPNS, dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang dibubuhi materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) ;

m. Apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dalam pengumuman ujian tertulis, sanggup mengganti biaya yang telah dikeluarkan Panitia sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang dibubuhi materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah).

Untuk persyaratan umum pada nomor g s/d l dilampirkan setelah lulus seleksi CPNS dalam pemberkasan penetapan NIP.

II. PERSYARATAN KHUSUS

a. Tenaga Kesehatan khususnya Dokter Spesialis/Dokter Umum/Dokter Gigi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan yang berlaku wajib memiliki Surat Tanda Register (STR).

III. JENIS, JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DISYARATKAN

a. Tenaga Kependidikan : 221 Formasi

b. Tenaga Kesehatan : 104 Formasi

c. Tenaga Teknis Lainnya : 76 Formasi

Secara terperinci sebagaimana LAMPIRAN I pengumuman ini

IV. TATA CARA PENDAFTARAN DAN KELENGKAPAN PERSYARATAN

Pendaftaran dimulai tanggal 30 Oktober s.d 9 Nopember 2009 dengan menggunakan On Line atau POS

3

a. Pendaftaran On Line menggunakan internet (on line registration) pada tanggal 30 Oktober s.d 9 Nopember 2009 pukul 00.00 s.d 24.00 WIB, untuk efektivitas dan efisiensi seleksi administrasi dengan tata cara :

1. Peserta melakukan registrasi di aplikasi pendaftaran On Line CPNSD 2009 Propinsi Jawa Tengah yang ditayangkan di situs cpns.jatengprov.go.id untuk mendapatkan nomor pendaftaran dan formulir pendaftaran, dengan urutan langkah :

a) Membuka situs cpns.jatengprov.go.id;

b) Mencermati sub menu informasi (pengumuman, alur pendaftaran, formasi lowong, Instansi, petunjuk pengisian dan informasi/rekap pelamar) ;

c) Memilih menu pandaftaran CPNSD, kemudian mengikuti perintah yang disediakan ;

d) Memilih Instansi (propinsi/kabupaten/kota) ;

e) Pelamar memilih kelompok formasi (guru, tenaga kesehatan, tenaga teknis dan pelatih olahraga) ;

f) Pelamar memilih satu jenis formasi yang lowong/dibuka dari beberapa formasi yang disediakan ;

g) Pelamar mengisi biodata yang diminta ;

h) Pelamar menerima nomor register sebagai execution bahwa pelamar memenuhi syarat pendaftaran ;

i) Pelamar mencetak formulir Pendaftaran sebagai salah satu persyaratan berkas pada daftar ulang setelah yakin data isian benar.

2. Peserta yang telah mendapat nomor pendaftaran wajib mengirimkan berkas pendukung paling lambat satu hari setelah pendaftaran on line dan dimasukkan dalam amplop tertutup 35 x 25 cm (sesuai contoh pada LAMPIRAN V) yang berisi :

a) Formulir pendaftaran (dicetak melalui aplikasi on line) dan ditempeli pas photo hitam putih terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar (pas photo ditulisi nama dan alamat pelamar di sebaliknya) ;

b) Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Jepara untuk lowongan formasi Pemerintah Kabupaten Jepara (ditulis tangan, tinta hitam, ditandatangani dan berbahasa Indonesia) ;

c) FC Ijazah dan Transkrip Nilai dilegalisir dan/atau Ijazah/Sertifikat profesi yang dipersyaratkan dengan ketentuan legalisir pada LAMPIRAN VI;

d) FC KTP (Kartu Tanda Penduduk) yang masih berlaku dilegalisir oleh pejabat yang berwenang serendah-rendahnya Kepala Desa/Kepala Kelurahan tempat KTP dikeluarkan ;

e) Surat pernyataan kesanggupan mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Panitia sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) apabila pelamar mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dalam pengumuman ujian tertulis yang dibubuhi materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) sesuai dengan dengan formulir pada LAMPIRAN III;

f) Fotocopy Surat Tanda Register (STR) bagi pelamar Dokter Umum, Dokter Gigi dan Dokter Spesialis ;

g) Bagi yang berusia 35 s.d 40 tahun melampirkan :

1) FC Surat Keputusan pengangkatan pertama s.d terakhir oleh Kepala Instansi;

4

2) FC Surat keputusan Badan Hukum Instansi yang menunjang kepantingan nasional di bidang pelayanan dasar (pendidikan dan kesehatan khusus tenaga guru dan tenaga kesehatan) dilegalisir;

3) Surat Keterangan pengabdian secara terus menerus sampai dengan sekarang dari kepala instansi.

h) Amplop kecil ukuran 23 x 11 cm berperangko sebagimana ketentuan tarif PT. POS Indonesia yang telah dituliskan nama, alamat lengkap dan nomor telepon/HP sebagai balasan lamaran, undangan mengikuti tes tertulis dan/atau pengiriman Kartu Seleksi (contoh penulisan pada LAMPIRAN V)

3. Berkas pendukung dikirim kepada Bupati Jepara PO BOX CPNS KABUPATEN JEPARA.

4. Pengiriman berkas pendukung mulai tanggal 31 Oktober s/d 9 Nopember 2009 per cap POS melalui PT. POS INDONESIA serta harus diterima oleh Tim Pengadaan CPNS paling lambat 3 hari setelah hari terakhir pendaftaran.

5. Peserta yang mendaftar akan diumumkan lulus Seleksi Administrasi setelah diadakan koreksi berkas administrasi dan diumumkan/ditayangkan di situs cpns.jatengprov.go.id setelah dilakukan seleksi administrasi pada tanggal 23 s.d 25 Nopember dan diberikan Kartu Seleksi yang dikirim melalui PT. POS Indonesia pada tanggal 23 Nopember s.d. 2 Desember 2009.

6. Pelamar yang telah mencetak formulir pendaftaran tidak bisa mengup date data isian maupun biodata.

7. Formulir Pendaftaran hanya dapat dicetak melalui aplikasi pendaftaran CPNSD sebagai salah satu syarat berkas pendaftaran yang dikirim dalam proses daftar ulang.

b. Pendaftaran menggunakan cara POS, dengan tata cara :

1. Peserta melakukan pendaftaran dengan cara mengirim langsung berkas persyaratan melalui PT. POS INDONESIA mulai tanggal 31 Oktober s.d. 9 Nopember 2009 per cap POS serta harus dapat diterima oleh Tim Pengadaan CPNS paling lambat 2 hari setelah hari pendaftaran terakhir.

2. Berkas pendaftaran dikirim kepada Bupati Jepara PO BOX CPNS KABUPATEN JEPARA.

3. Peserta megirimkan berkas pendaftaran dalam Amplop tertutup ukuran 35 x 25 cm, pada pojok atas kiri atas ditulis jenis formasi yang dilamar, formasi yang dilamar dan kode formasi sesuai pengumuman (sebagaimana contoh pada LAMPIRAN V), dengan isi berkas:

a) Berkas administrasi, meliputi :

1) Surat lamaran (ditulis tangan tinta hitam ditandatangani dan berbahasa Indonesia) ;

2) FC ijazah dan transkrip dilegalisir dan/atau ijazah sertifikat profesi yang dipersyaratkan dengan ketentuan legalisir pada LAMPIRAN VI ;

3) FC KTP (Kartu Tanda Penduduk) yang masih berlaku dilegalisir oleh pejabat yang berwenang serendah-rendahnya Kepala Desa/Kepala Kelurahan tempat KTP dikeluarkan;

4) Pas photo hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar dan ditulisi nama dan alamat pelamar di sebaliknya, ditempel pada formulir pas photo (sebagaimana terlampir pada LAMPIRAN IV) ;

5

5) Surat pernyataan kesanggupan mengganti biaya yang telah dikeluarkan Panitia sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), apabila pelamar mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dalam pengumuman ujian tertulis yang dibubuhi materai Rp. 6.000,- ( sesuai dengan formulir pada LAMPIRAN III) ;

6) Fotocopy Surat Tanda Register (STR) bagi pelamar Dokter Umum, Dokter Gigi dan Dokter Spesialis ;

7) Bagi yang berusia 35 s.d 40 tahun melampirkan :

(a) FC Surat Keputusan pengangkatan pertama s.d terakhir dilegalisir oleh Kepala Instansi ;

(b) FC Surat Keputusan Badan Hukum Instansi yang menunjang kepentingan nasional di bidang pelayanan dasar (pendidikan dan kesehatan) dilegalisir

(c) Surat Keterangan pengabdian secara terus menerus sampai dengan sekarang dari kepala instansi.

b) Amplop ukuran 23 x 11 cm berperangko sebagaimana ketentuan tarif PT. POS Indonesia yang telah ditulis nama, alamat lengkap dan nomor telepon/ HP pelamar sebagai balasan lamaran, undangan mengikuti tes Tertulis dan/ atau pengiriman Kartu Seleksi.

4. Peserta lulus Seleksi Administrasi akan diberikan Kartu Seleksi dan dikirim melalui PT POS Indonesia pada tanggal 23 Nopember s.d. 2 Desember 2009.

V. KELENGKAPAN PERSYARATAN

a. Surat lamaran harus menuliskan data yang lengkap, sebagaimana berikut :

1. Nama Lengkap (tanda gelar) ;

2. Jenis Kelamin ;

3. Tempat/ Tanggal Lahir ;

4. Alamat Jelas (Jalan, Dukuh/ Kampung, RT/ RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten dan Provinsi );

5. Nomor Telepon Rumah dan HP bila ada (telepon yang mudah dihubungi)

6. Mencantumkan FORMASI yang dilamar beserta KODE-nya dan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan.

b. Berkas administrasi yang tidak/kurang lengkap atau tidak memenuhi persyaratan,dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi (TMS) dan panitia tidak menerima susulan kelengkapan berkas.

c. Pendaftar hanya diperbolehkan melamar dengan satu cara (online atau pos);

d. Pelamar yang memenuhi syarat administrasi akan diberikan surat balasan melalui POS tertanggal 23 Nopember s.d. 2 Desember 2009 dan ditayangkan melalui situs cpns.jatengprov.go.id (hanya dapat diakses bagi yang mendaftar melalui sistem online)

6

VI. PELAKSANAAN UJIAN SELEKSI

a. Ujian tertulis dilaksanakan pada hari Minggu tanggal 6 Desember 2009, dengan jadual :

1. Peserta memasuki ruangan 08.00 WIB

2. Penjelasan pelaksanaan ujian dan pembacaan tata tertib ujian 08.15 WIB

3. Pembagian soal dan pelaksanaan ujian TPU 08.30 WIB

4. Pengumpulan LJK dan soal (ujian selesai TPU) 10.30 WIB

5. Istirahat

6. Peserta memasuki ruangan 10.45 WIB

7. Pembagian soal dan pelaksanaan ujian TPI 11.00 WIB

8. Pengumpulan LJK dan soal (ujian selesai TPI) 13.00 WIB

b. Perlengkapan yang dibawa pada waktu Ujian seleksi :

1. Asli Kartu / Tanda peserta Ujian CPNS Tahun 2009 dan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku.

2. Peserta yang tidak membawa perlengkapan tersebut dianggap tidak mengikuti ujian/dinyatakan gugur.

3. Peserta wajib mengenakan pakaian yang sopan dan bersepatu, serta dilarang merokok, membawa alat bantu hitung dan mengaktifkan alat komunikasi pada waktu mengerjakan ujian.

4. Pensil 2B, rautan dan karet penghapus serta ballpoint dan alat tulis.

c. Peserta terlambat lebih dari 15 menit setelah waktu peserta ujian memasuki ruangan (ujian TPU pukul 08.00 WIB dan Ujian TPI pukul 10.45 WIB), tidak diperbolehkan memasuki tempat ujian dan dinyatakan gugur.

VII. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI

a. Peserta lulus didasarkan pada hasil ujian tertulis sesuai urutan rangking tertinggi per jenis formasi.

b. Hasil seleksi akan diumumkan oleh Tim Pengadaan CPNSD Kabupaten Jepara melalui media massa (cetak dan elektronik), internet dan papan pengumuman di Badan Kepegawaian Daerah dan Sekretariat Kabupaten Jepara pada tanggal 23 Desember 2009.

VIII. LAIN-LAIN.

a. Seluruh proses pengadaan CPNS, tidak dipungut biaya dan bebas dari korupsi, kolusi, nepotisme.

b. Pendaftar hanya dapat melamar satu jenis formasi yang kosong pada satu instansi (pelaksanaan tes tertulis serempak se Jawa Tengah).

c. Panitia tidak akan memproses berkas pendaftaran yang dikirimkan tidak melalui PT POS Indonesia.

d. Biaya jasa pengiriman pendaftaran dan balasan menjadi tanggung jawab pelamar, yang disyaratkan oleh PT POS Indonesia Wilayah Jawa Tengah dan DIY lewat layanan khusus pendaftaran CPNSD.

e. Pengiriman berkas pendukung dan pendaftaran dengan cara peserta datang langsung ke kantor Pos pukul 08.00 s.d. 17.00 WIB.

7

f. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian dan atau memberikan keterangan PALSU dinyatakan TIDAK LULUS / GUGUR dan akan dikenakan sanksi hukum yang berlaku.

g. Selama proses pengadaan CPNS tidak menerima berkas lamaran yang dikirimkan secara langsung.

h. Seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik panitia dan tidak dapat diminta kembali.

i. Keputusan Tim Pengadaan CPNS Kabupaten Jepara Tahun 2009 tidak dapat diganggu gugat.

Jepara, 26 Oktober 2009

Sekretaris Daerah Selaku

Ketua Tim Pengadaan CPNS Kabupaten Jepara

Pembina Utama Madya NIP 19590405 198503 1 014

1

LAMPIRAN I

ALOKASI TAMBAHAN FORMASI PENGADAAN CPNS

UNTUK PELAMAR UMUM KABUPATEN JEPARA TAHUN 2009

FORMASI PELAMAR UMUM JUMLAH = 401

A. FORMASI TENAGA KEPENDIDIKAN = 221

NO KODE

FORMASI NAMA FORMASI

FORMASI PELAMAR UMUM

SYARAT PENDIDIKAN

GURU SD NEGERI

1 12013 Guru Kelas SD 138 S-1 PGSD

12012 D-II PGSD

2 12033 Guru Agama Islam SD 2 S-1 Pendidikan Agama Islam (Tarbiyah)

3 12023 Guru Penjaskes SD 48 S-1 Penjaskes

GURU SMP NEGERI

1 13053 Guru SMP Bahasa Inggris 2 S-1 FKIP Bahasa Inggris / S-1 Sastra Inggris + Akta IV

2 13063 Guru SMP Bahasa Jawa 2 S-1 FKIP Bahasa Jawa / S-1 Sastra Jawa + Akta IV

3 13193 Guru SMP BP/BK 1 S-1 FKIP BP/BK/PPB / S-1 Psikologi + Akta IV

4 13083 Guru SMP Fisika 1 S-1 FKIP Fisika / S-1 MIPA Fisika + Akta IV

5 13113 Guru SMP Sejarah 1 S-1 FKIP Sejarah / S-1 Sejarah + Akta IV

6 13073 Guru SMP Matematika 1 S-1 FKIP Matematika / S-1 MIPA Matematika +

Akta IV

7 13183 Guru SMP Penjaskes 2 S-1 Penjaskes

8 13013 Guru SMP PPKn 1 S-1 FKIP PPKn

9 13163 Guru SMP Seni Musik 3 S-1 FKIP Seni Musik / S-1 Seni Musik + Akta IV

10 13233 Guru SMP TIK 4 S-1 Pendidikan TIK / S-1 Komputer + Akta IV

GURU SMA NEGERI

1 14063 Guru SMA Bahasa Jawa 1 S-1 FKIP Bahasa Jawa / S-1 Sastra Jawa + Akta IV

2 14183 Guru SMA Penjaskes 1 S-1 Penjaskes

3 14283 Guru SMA Sosiologi 2 S-1 FKIP Sosiologi / S-1 Sosiologi + Akta IV

4 14203 Guru SMA TIK 1 S-1 Pendidikan TIK / S-1 Komputer + Akta IV

GURU SMK NEGERI

1 15063 Guru SMK Bahasa Jawa 2 S-1 FKIP Bahasa Jawa / S-1 Sastra Jawa + Akta IV

2 15023 Guru SMK Agama Islam 2 S-1 Pendidikan Agama Islam (Tarbiyah)

2

NO KODE

FORMASI NAMA FORMASI

FORMASI PELAMAR UMUM

SYARAT PENDIDIKAN

3 15183 Guru SMK Penjaskes 1 S-1 Penjaskes

4 15723 Guru SMK Pertanian 1 S-1 Pendidikan Pertanian / S-1 Pertanian + Akta

IV

5 15443 Guru SMK Seni Kriya 1 S-1 FKIP Seni Kriya / S-1 Seni Kriya + Akta IV

6 15163 Guru SMK Seni Musik 1 S-1 FKIP Seni Musik / S-1 Seni Musik + Akta IV

7 15423 Guru SMK Tata Busana 1 S-1 FKIP PKK (Tata Busana)

8 15203 Guru SMK TIK 1 S-1 Pendidikan TIK / S-1 Komputer + Akta IV

JUMLAH 221

3

B. FORMASI TENAGA KESEHATAN = 104

NO KODE

FORMASI NAMA FORMASI

FORMASI PELAMAR UMUM

SYARAT PENDIDIKAN

1 21043 Dokter Spesialis Anak 1 Dokter Spesialis Anak

2 21063 Dokter Spesialis Bedah 1 Dokter Spesialis Bedah

3 21203 Dokter Spesialis Mata 1 Dokter Spesialis Mata

4 21053 Dokter Spesialis Obsgin 1 Dokter Spesialis Obsgin

5 21093 Dokter Spesialis THT 1 Dokter Spesialis THT

6 21013 Dokter Umum 14 Dokter Umum

7 21023 Dokter Gigi 5 Dokter Gigi

8 26132 Analis Kesehatan 13 D-III Analis Kesehatan Medis (AAM) / Akademik

Analis Kesehatan (AAK)

9 26251 Analis Transfusi Darah 1 D-I Analis Transfusi Darah

10 24021 Asisten Apoteker 13 SMF/SAA

11 24012 Asisten Apoteker 1 D-III Farmasi

12 22012 Bidan 5 D-III Kebidanan

13 25023 Nutrisionis 1 S-1 Gizi

25012 2 D-III Gizi

14 22022 Perawat 16 D-III Keperawatan

22033 4 S-1 Keperawatan + Profesi Ners

15 22042 Perawat Gigi 2 D-III Kesehatan Gigi

16 22122 Perawat jiwa 2 D-III Keperawatan + Pendidikan Jiwa

17 28023 Psikolog Klinis 1 S-1 Psikologi + Profesi Psikolog

18 26062 Radiografer 3 D-III Penata Rontgen

19 26053 Rekam Medis 1 S-1 Rekam Medik

26052 6 D-III Rekam Medik

20 23052 Sanitarian 4 D-III Akademi Kesehatan Lingkungan (AKL) / Sanitasi

21 26012 Fisioterapis 2 D-III Fisioterapi

22 26022 Tenaga Okupasi Terapi 1 D-III Okupasi Terapi

23 26082 Refraksionis Optisien 1 D-III Refraksi Optisi

24 26032 Tenaga Speech Teraphy

(Terapis Wicara)

1 D-III Speech Teraphy / Terapi Wicara

JUMLAH 104

4

C. FORMASI TENAGA TEKNIS = 76

NO KODE

FORMASI NAMA FORMASI

FORMASI PELAMAR UMUM

SYARAT PENDIDIKAN

1 33492 Pranata Komputer 5 D-III Teknik Komputer

33523 3 S-1 Teknik Informatika

2 35152 Verifikator Keuangan 10 D-III Ekonomi Akuntansi

3 31473 Penata Laporan Keuangan 5 S-1 Ekonomi Akuntansi

4 33003 Penata Ruang 1 S-1 Planologi / Tata Kota

5 32863 Perencana 1 S-1 Planologi / Tata Kota

6 32113 Pengendali Dampak

Lingkungan

1 S-1 Teknik Lingkungan

7 34823 Teknik Penyehatan

Lingkungan

2 S-1 Teknik Lingkungan

8 32443 Penyuluh Keluarga

Berencana

8 S-1 Fisip Jurusan Ilmu Pemerintahan /

S-1 Hukum (Non Hukum Islam) /

S-1 Ekonomi Manajemen /

S-1 Psikologi

9 30011 Pengadministrasi Keuangan 6 SMK Jurusan Akuntansi

10 31873 Pengawas Ketenagakerjaan 1 S-1 Hukum (Non Hukum Islam) /

11 30481 Arsiparis 3 SMK Jurusan Administrasi Perkantoran

30472 2 D-III Kearsipan

12 33473 Pranata Humas 1 S-1 Desain Grafis (Desain Komunikasi Visual)

13 32392 Penyuluh Kehutanan 2 D-III Kehutanan

14 30273 Analis Kelembagaan 1 S-1 Fisip Jurusan Administrasi Negara

15 33612 Pustakawan 2 D-III Perpustakaan

16 30533 Auditor 2 S-1 Ekonomi Akuntansi

17 32572 Penyuluh Pertanian 5 D-III Pertanian

18 33733 Pengawas Teknis Tata

Bangunan & Perumahan

1 S-1 Teknik Sipil Jurusan Konstruksi

19 35443 Analis Pembangunan 1 S-1 Teknik Sipil Jurusan Konstruksi

20 35483 Analis Potensi Pangan 1 S-1 Teknologi Hasil Pertanian

21 34332 Penyuluh Perikanan 3 D-III Perikanan

22 32272 Penguji Kendaraan Bermotor 1 D-II Penguji Kendaraan Bermotor

23 39852 Teknis Sistem Transportasi

Darat

1 D-III LLAJ

5

NO KODE

FORMASI NAMA FORMASI

FORMASI PELAMAR UMUM

SYARAT PENDIDIKAN

24 34272 Pengawas Keselamatan

Pelayaran

1 D-III LLASDP

25 33732 Teknis Tata Bangunan dan Perumahan

1 D-III Arsitektur

26 34972 Laboran 2 D-III MIPA Fisika

27 34963 Inspektur Pertambangan 1 S-1 Geologi

28 35153 Analis Kesbangpol Linmas 2 S-1 Fisip Jurusan Ilmu Pemerintahan

JUMLAH 76

Jepara, 26 Oktober 2009 Sekretaris Daerah

Selaku Ketua Tim Pengadaan CPNS

Kabupaten Jepara

Pembina Utama Madya NIP 19590405 198503 1 014

6

LAMPIRAN II Pengumuman Pengadaan CPNSD

Kabupaten Jepara Nomor : 811/5770/2009 Tanggal : 26 Oktober 2009

………………., ……………………….

LAMPIRAN : ...... Lembar

PERIHAL : Pendaftaran CPNSD Pemerintah

Kabupaten Jepara Tahun 2009

Kepada Yth.

BUPATI JEPARA

Di-

JEPARA

Memperhatikan Pengumuman Bupati Jepara Nomor 811/5770/2009 tanggal

26 Oktober 2009 perihal Penerimaan CPNSD Kabupaten Jepara Formasi Tahun

2009, bersama ini dengan hormat kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat lengkap :

No HP/Telp :

Pendidikan :

No. Pendaftaran *) :

Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi CPNSD Pemerintah

Kabupaten Jepara Formasi Tahun 2009, untuk jenis formasi :

Nama Formasi :

Kualifikasi Pendidikan :

Kode Formasi :

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas

persyaratan sebagai berikut :

1. Formulir Pendaftaran yang ditempel pas photo 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar ; *)

2. Fotocopy KTP yang masih berlaku dan disahkan oleh pejabat yang berwenang ;

3. Fotocopy Ijasah dan Transkrip yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan

disahkan oleh pejabat yang berwenang ;

4. Formulir data photo yang ditempel pas photo terbaru warna hitam putih ukuran 3 x

4 cm sebanyak 4 lembar ; **)

5. Surat pernyataan sanggup mengembaikan biaya seleksi CPNSD sebesar Rp.

10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) apabila diterima dalam seleksi CPNSD namun

mengundurkan diri bermaterai Rp. 6.000,- ;

6. FC Surat Keputusan pengangkatan pertama s.d terakhir dilegalisir oleh Kepara

Instansi ; ***)

7. FC Surat Keputusan Badan Hukum Instansi yang menunjang kepentingan nasional di

bidang pelayanan dasar (pendidikan dan kesehatan) dilegalisir ; ***)

8. Surat Keterangan pengabdian secara terus menerus sampai dengan sekarang dari

Kepala Instansi. ***)

Demikian untuk mendapatkan maklum.

Hormat kami,

Ttd ****)

nama lengkap

CONTOH SURAT LAMARAN CPNS FORMASI TAHUN 2009

DARI PELAMAR UMUM

WAJIB DITULIS TANGAN SENDIRI TINTA HITAM

Catatan : *) Diisi pelamar yang mendaftar melalui on line **) Pelamar yang mendaftar melalui POS ***) Pelamar yang berusia 35 s.d 40 tahun

****) Ditandatangani

7

LAMPIRAN III Pengumuman Pengadaan CPNSD

Kabupaten Jepara Nomor : 811/5770/2009 Tanggal : 26 Oktober 2009

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MENGEMBALIKAN BIAYA SELEKSI CPNSD

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA FORMASI TAHUN 2009

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Alamat :

Sanggup mengembalikan biaya seleksi CPNSD Pemerintah Kabupaten Jepara Formasi

Tahun 2009 sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) apabila saya dinyatakan

lulus dalam seleksi tertulis CPNSD Formasi Tahun 2009 dan kemudian saya mengundurkan

diri (tidak mengikuti tahapan berikutnya).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari

pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari

pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

..........................., tgl bulan tahun

ttd

Nama Lengkap

Materai

Rp. 6.000,-

CONTOH SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MENGEMBALIKAN BIAYA SELEKSI SEBESAR 10 JUTA

WAJIB TULIS TANGAN SENDIRI

8

LAMPIRAN IV Pengumuman Pengadaan CPNSD

Kabupaten Jepara Nomor : 811/5770/2009 Tanggal : 26 Oktober 2009

FORMULIR

DATA FOTO PELAMAR CPNSD PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

FORMASI TAHUN 2009

Nama : .....................................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir : .....................................................................................................

Formasi : .....................................................................................................

Kode Formasi : .....................................................................................................

CONTOH FORMULIR DATA FOTO

KHUSUS PELAMAR MELALUI POS

Foto Hitam

Putih

Ukuran

3 x 4 cm

Foto Hitam

Putih

Ukuran

3 x 4 cm

Foto Hitam

Putih

Ukuran

3 x 4 cm

Foto Hitam

Putih

Ukuran

3 x 4 cm

9

LAMPIRAN V Pengumuman Pengadaan CPNSD

Kabupaten Jepara Nomor : 811/5770/2009 Tanggal : 26 Oktober 2009

CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN

(amplop tertutup ukuran amplop 35 x 24,5 cm)

PENULISAN DEPAN a. Pendaftaran On Line

b. Pendaftaran POS

PENULISAN BELAKANG

JENIS FORMASI : TENAGA KEPENDIDIKAN FORMASI YG DILAMAR : GURU SMA TIK KODE FORMASI : 14203 NOMOR PENDAFTARAN :000000789

KEPADA YTH BUPATI JEPARA PO.BOX CPNS KABUPATEN JEPARA 59400

JENIS FORMASI : TENAGA KEPENDIDIKAN FORMASI YG DILAMAR : GURU SMA TIK KODE FORMASI : 14203

KEPADA YTH BUPATI JEPARA PO.BOX CPNS KABUPATEN JEPARA 59400

Pengirim : ANA YULIANA, S.Kom Jl. Kartini No. 11 JEPARA TELP. 0811234567

10

CONTOH AMPLOP BALASAN (Amplop Kecil ukuran 23 x 11 cm)

Penulisan Amplop Balasan Muka Depan (amplop kecil ukuran 23 x 11 cm , yang dimasukkan keamplop lamaran)

PENGIRIM : PO BOX CPNS KABUPATEN JEPARA 59400

KEPADA YTH

ANA YULIANA, S.Kom Jl. Kartini No. 11 JEPARA TELP. 0811234567

Kode Pos 5XXXX

11

PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISIR

NO JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISIR

1 SLTP, SLTA dan SMK Negeri Kepala Sekolah

2 SLTP, SLTA dan SMK Swasta Kepala Dinas Dikpora Kabupaten / Kota masing-masing sekolah asal

3 DII PGSD Negeri Dekan Fakultas Ilmu Pendidikan (FIP) atau FKIP LPTK, Pembantu Dekan Bidang Akademik

4 DII PGSD Swasta Pejabat yang berwenang pada Kopertis

5 Akademi / Politeknik, DII Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akademik / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik

6 Perguruan Tinggi Negeri, Perguruan Tinggi Swasta yang terakreditasi

Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik

7 Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi

Pejabat yang berwenang pada Kopertis

Keterangan : - Untuk Ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat

dari Menteri yang bertanggungjawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi

- Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor : 184/V/2001 tanggal 23 November 2001 harus sudah disyahkan oleh kopertis setempat.

- Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggara

- Bila mana terjadi kerusakan/ salah data dalam ijasah misal sobek, foto lepas/ diganti, tgl.lahir salah, ejaan nama salah dsb, wajib meminta Surat Ralat dari Sekolah Negeri kepada kepala sekolah diketahui oleh Kepala Dinas Dikpora Kab/ Kota tempat lulus Ybs (Bila Sekolah Swasta dibuatkan dari Kepala Dinas Dikpora Kab/Kota).

- Bila ijasah hilang, harus melampirkan surat keterangan pengganti ijasah dari Kepala Sekolah Negeri diketahui Kepala Dinas Dikpora tempat lulus Ybs (Bila Sekolah Swasta dibuatkan dari Kepala Dinas Dikpora Kab/Kota), wajib disertai daftar nilai ujian ijasah yang hilang tersebut.

- Tanda tangan legalisir oleh pejabat yang berwenang harus tanda tangan ASLI (bukan tanda tangan stempel, hasil scanning atau fotocopy)

LAMPIRAN VI Pengumuman Pengadaan CPNSD

Kabupaten Jepara Nomor : 811/5770/2009 Tanggal : 26 Oktober 2009