Grobogan

Jawa Tengah

10.No Telepon Perusahan:

11.Lokasi Bangunan yang diajukan IMB

•Alamat

•Desa / Kelurahani

•Kecamatan.

I "•Kabupaten

•Provinsi

•Ditepi Jalan

4.Nomor Telepon / HP

5.EmailI

6.NomorKTP/SIM/Paspor

7.Jabatan dalam Perusahaan

8.Nama Perusahaan

9.Alamat Perusahaan

Yang bertanda tangan di bawah ini:1.Bentuk Usaha: Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum*)

2.Nama Pemohon. :•.

3.Alamat Pemohon:

Dengan hormat,

Nomor

Perihal : Permohonan IMB

KepadaYth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu

diPurwodadi

FORMULIR PERMOHONAN IMB

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGANDINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTUvlln. Dr. Sutomo No. 08 Purwodadi 58111

Telp/Faks. (0292) 421193, Email :dpmptsp@grobogan.go.idWebsite : http://dpmptsp.grobogan.go.id

(untuk "Jenis JJokumen" pilih sertifikat hak atas tanah, akte jual beli, girik, petuk,

dan/atau bukti kepemilikan tanah lainnya sesuai dengan peraturan perundang-

undangan di bidang pertanahan.).

ATAS NAMALUAS

TANAH

(M2)

LOKASI

DESA/KELURAHAN

NOMOR DAN

TAHUN

DOKUMEN

JENIS

DOKUME^

3

2

1

NO

D Fungsi Sosial Budaya :

b.Luas Bangunan:m2

c.Tinggi Bangunan/ Lantai :m/ Lantai

2. Tanah

a.Total Luas tanah:;. m2

b.Bukti Hak Atas Tanah

D Fungsi Usaha

D Fungsi Keagamaan

D Fungsi Hunian

JD<?ngan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) untuk* ;

D Mendirikan Bangunan Gedung Baru

DMengubah Bangunan Gedung

DMemperluas Bangunan Gedung

DMengurangiLuas Bangunan Gedung

DMerawat Bangunan Gedung

D Bangunan Gedung Eksisting Belum Ber-IMB

Keterangan

1. Detail Bangunan Gedung

a. Fungsi Bangunan* :

*) beri tanda ^ pada kotak yang sesuai

Pemohon,

Meterai 6.000

Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) mi kami ajukan untuk

dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Lampiran permohonan IMB ini:

a.Foto Copy KTP/Identitas pemohon

b.Foto Copy sertifikat tanah .

c.Surat perjanjian sewa atau izin dari pemilik tanah jika pemohon bukan pemilik

tanah

d.Surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam sengketa

e.Foto Copy surat pemberitahuaan pajak terhutang bumi dan bangunan (SPPT-PBB)

f.SPPL atau DOK.UKL/UPL•g.Foto Copy izin perubahan penggunaan tanah yang dikeluarkan oleh kantor

•pertanahan

h. Gambar Denah Bangunan

i. Gambar Situasi

j. Rincian biaya

v^-3> Dokumen Rencana Teknis*:

iD Dibuat oleh Penyedia Jasa Perencana Konstruksi

D Menggunakan Desain Prototipe

D Desain Sendiri oleh Pemohon

4. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi :

2.

Yang membuat pernyataan:

1

MengetahuiKepala Desa/

Kelurahan

Purwodadi, Tgl

Pemilik Tanah:

Materai Rp. 6.000,-

Yang menempati tanah /Pemohon IMB

Yang selanjutnya untuk dimohonkan Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) kepada Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Grobogan.Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan semestinya.

Umur

Pekerjaan

Alamat

2 Apabila masing-masing bangunan kami terdapat kerusakan yang diakibatkan dari pelaksanaan bangunan

tersebut diatas, segala perbaikan, kerusakan menjadi tanggung jawab pemiiik bangunan :

Nama:

Luas Bangunan:

Dengan ini masing-masing menyatakan :1 ' Tidak keberatan apabila tanah tersebut diatasnya didirikan bangunan berupa :

Dengan batas - batas sebagai berikut:

Sebelah Utara

Sebelah Timur

Sebelah Selatan

Sebelah Barat

Yang berlokasi di

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami selaku pemilik tanah Persil : Hak Milik / Hak Guna Bangunan / $uratKeterangan PemilikTanah Nomor Sertifikat / Leter C Desa :•.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

Umur

Pekerjaan

Alamat

SURAT PERNYATAAN