PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

SEKRETARIAT DAERAHPusat Pemerinfahan No. 01 Jl. Prof. DR. Ir. BJ. Habibie, M.Eng Kec. Suwawa -96184

PENGUMUMANNOMOR: 81 o/BKPpD-BB/1 1 83exlt2oi 9

TENTANGPERSYARATAN DAN TATA CARA PENDAFTARAN

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

TAHUN ANGGARAN 2019Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Nomor 416 Tahun 2019 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil di LingkunganPemerintahan Kabupaten Bone Bolango, maka Pemerintah Kabupaten Bone Bolango akanmelaksanakan Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Tahun Anggaran 2019,sebagaimana rincian formasi, persyaratan dan tata cara pendafatran dengan ketentuan sebagaiberikut :

NO. NANA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIRAN FORMAsl UNIT KERJA PENEMPATAN

JUMLAH SELURUH (A + 8) 47

A. FoianAsi UMUM 46I TENAGA PENDIDllIAN 1

1.AHLI PERTAMA-GURU BIMBINGAN S-1 PENDIDIKAN BIMBINGAN DAN

1 SMP NEGERl 1 BONE RAYAKONSELING KONSELING

11. TENAGA KESEHATAN 45

1. AHLI PERTAMA-DOKTER DOKTER UMUM 6 1 PUSKESMAS SUWAWA

1 PUSKESMAS TILONGRABI LA

1 PUSKESMAS BULANGO ULU

2 PUSKESMAS DUMBAYABULAN

1 PUSKESMAS BONEPANTAl

2. AHLI PERTAMA-PERAWAT NERS 6 6 RSUD TOTO KABILA

3. PELAKSANA/TERAMPIL-BIDAN D-Ill KEBIDANAN 13 1 PUSKESMAS TAPA

3 RSUD TOTO KABILA

5 RSUD TOTO KABILA

2 RSUD TOMBULILATO

2 RSUD TOMBULILATO

4.PELAKSANA/TERAMPIL-EPIDEMIOLOGIKESEHATAN

D-Ill EPIDEMIOLOGl 1 1 PUSKESMAS PINOGU

5. PELAKSANA/TERAMPIL-PERAWAT D-Ill KEPERAWATAN 19 3 PUSKESMAS SUWAWA

2 PUSKESMAS SUWAWA

1PUSKESMAS BULANGOSEIATAN

1PUSKESMAS SuV\IAWATENGAH

1 PUSKESMAS PINOGU

1 PUSKESMAS PINOGU

1 PUSKESMAS BONEPANTAI

3 RSUD TOTO RABILA

3 RSUD TOMBULILATO

3 RSUD TOMBULILATO

a. FORMASI KHuSUS DISABI LITAS 1

1. PELAKSANA/TERAMPIL-BIDAN D-Ill KEBIDANAN 1 1 RSUD TOTO KABILA

I. PERSYARATAN UMUM :1. Warga Negara Indonesia yang memiliki kualifikasi pendidikan (Jenjang dan Jurusan) sesuai

dengan persyaratan jabatan yang dibutuhkan,2. Usia paling rendah 18 /de/apan be/asJ tahun dan paling tinggi 35 /fl.ga pu/uh /i.rna/ tahun

pada saat mendaftar, dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlakudan sesuai dengan yang tertera pada ljazah,

3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudahmempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2(dua) tahun atau lebih;

4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak denganhormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNl/POLRl/Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikantidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;

5. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/POLRl serta AnggotaTNl/POLRl/Siswa Sekolah lkatan Dinas Pemerintah;

6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;10. Bersedia ditempatkan sesuai dengan formasi yang telah ditetapkan;11. Berkelakuan baik;12. Calon pelamar hanya boleh mendaftar pada 1 (satu) instansi/daerah dalam satu periode/even

pelaksanaan seleksi;13.Calon pelamar lulusan Perguruan Tinggi Dalam Negeri dan Program Studi yang terakreditasi

dalam Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Negeri (BAN-PT) dan/atauPusdiiknakeslLAM-PTKJes pada saat kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal kelulusanyang tertulis pada iifazah.,

11. PERSYARATAN KHuSUS :1. Indeks Prestasi Kumulatif (lpK) dari Perguruan Tinggi yang terakreditas, in/.n/.rna/ 2.50 /d«a

froma /i.rna no// untuk pendaftar/pelamar yang berasal dari wilayah Provinsi Gorontalo (yangdibuktikan dengan KTP);

2. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari Perguruan Tinggi yang terakreditas, mi.n/.rna/ 3.00 /fi.gafroma no/ no// untuk pendaftar/pelamar yang berasal dari luar wilayah Provinsi Gorontalo,

Ill. PENYANDANG DISABILITAS :Penyandang Disabilitas adalah pelamar yang menyandang disabilitas fisik pada anggota gerakkaki (tungkai) dengan derajat 1 atau 2 dan memenuhi ketentuan :1. Mampu melihat, mendengar dan berbicara dengan baik,2. Mampu melakukan tugas seperti menganalisa, mengetik, menyampaikan buah pikiran dan

berdiskusi,3. Mampu bergerak dengan menggunakan alat bantu berjalan selain kursi roda,4. Melampirkan surat keterangan dokter pemerintah yang menyatakan bahwa pelamar

menyandang disabilitas fisik pada anggota kaki (tungkai) dengan derajat 1 atau 2.

IV. FORMASI KHUSUS PELAMAR DISABILITAS :Formasi khusus pelamar disabilitas dimaksud dapat melamar pada :

No. Nana Jabafan Forrnasi Kualifikasi AIokasi Unit Kerja PenempatanKhusus Pendidikan Formasi1. Pelaksana/Terampil-Bidan D-Ill Kebidanan 1 RSUD Toto Kabila

V. TATA CARA PENDAFTARAN DAN PELAMARAN :A. PENDAFTARAN DAN PELAMARAN ONLINE :1. Pendaftaran/registrasi dilaksanakan secara online ke alamat website Portal SSCASN 2019

httDs://sscasn.bkn.qo.id dimulai tanggal 77 November sampa/ derlgan 24 November 2079,

2. Calon pelamar seleksi Penerimaan CPNS wajib memiliki Surat Elektronik (email) yang masihaktif dan beriaku;

3. Untuk melakukan pendaftaran secara online pelamar harus memiliki Nomor lndukKependudukan (NIK) dan Nomor Kartu Keluarga (KK) yang digunakan saat melakukanpendaftaran pada Portal Nasional SSCASN 2019;

4. Pada saat pelamar melakukan pendaftaran secara online WAJIB mengunggah (upload) hasilscan dokumen yaitu :a) Surat Lamaran Asli yang ditandatangani diatas Materai Rp. 6.000.-b) Surat Pemyataan yang memuat point 3,4,5, dan 6, pada angka romawi I (Persyaratan

Umum) diatas formatnya dapat diunduh di laman https://sscasn.bkn.ao.id danhttp://bkppd.bonebolanaokab.ao.id,

c) Surat Pemyataan tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun sebelummasa kerja 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi PNS, formatnya dapat diunduh dilaman https://sscasn.bkn]ao.id dan http:/fokpDd.bonebolanaokab.ao.id,

d) ljazah Asli sesuai dengan formasi jabatan yang dilamar, (Khusus Dokter melampirkanljazah Profesi Asli),

e) Transkip Nilai Asli,

f) Kartu Tanda Penduduk (KTP) Asli atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman datadari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil,

g) Kartu Keluarga (KK) Asli,h) Pas Photo terbaru beriatar belakang wama merah ukuran 3 X 4 CM,i) Surat Tanda Registrasi (STR) Asli yang masih beriaku bagi pelamar Tenaga Kesehatan,j) Sertifikat Pendidik Asli bagi pelamar Tenaga Pendidikan yang sudah lulus Pendidikan

Profesi Guru (PPG),k) Foto copy Akreditas Perguruan Tinggi dan Program Studi,I) Foto copy Formulir Laporan Pendidikan (Foriapdikti),in) Khusus pelamar disabilitas, mengunggah Asli surat keterangan dokter Pemerintah yang

menyatakan bahwa pelamar menyandang disabilitas fisik.8. PENDAFTARAN PELAMARAN BERRAS FISIK1. Pelamar yang telah melakukan pendaftaran on/fne sesuai formasi jabatan yang dilamar wajib

mengirimkan/menyampaikan berkas-berkas sebagai berikut :a) Kartu Pendaftaran SSCASN 2019,b) Surat Lamaran Asli yang ditandatangani diatas Materai Rp. 6.000.-c) Surat Pemyataan yang memuat point 3,4,5,dan 6 pada angka romawi I (Persyaratan

Umum) diatas formathya dapat diunduh di laman httDs://sscasn.bkn.ao.id danhttp://bkppd.bonebolanqokab.ao.id

d) Surat Pemyataan tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun sebelummasa kerja 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi PNS, (formatnya dapat diunduh dilamaan https://sscasn.bkn.qo.id dan httD://bkDpd.bonebolanqokab.ao.id,

e) Foto copy ljazah Perguruan Tinggi yang disahkan/dilegalisir 1 (satu) tahun terakhir olehRektor/Dekan/Ketua/Direktur bagi Universitas/lnstituvsekolah Tinggi/Akademifpolitekni,dengan stempel basah dan bukan stempel fotocopy/scan,

f) Foto copy Transkip Nilai Akademik Perguruan Tinggi yang disahkan/dilegalisir 1 (satu)tahun terakhir oleh Rektor/Dekan/Ketua/Direktur bagi Universitas/lnstituvsekolahTinggi/Akademi/Politekni, dengan stempel basah dan bukan stempel fotocopy/scan,

g) Foto copy Karfu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku disahkan/dilegalisir olehpejabat yang berwenang,

h) Foto copy Kartu Keluarga (KK) yang masih beriaku disahkan/dilegalisir oleh pejabat yangberwenang,

i) Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi pelamar TenagaKesehatan dan telah disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang,

j) Foto copy Sertifikat Pendidik telah disahkan/dilegalisir pelamar Tenaga Pendidikan bagiyang sudah lulus Pendidikan Profesi Guru (PPG) telah disahkan/dilegalisir oleh pejabatyang berwenang,

k) Foto copy Akreditas Perguruan Tinggi dan Program Studi saat kelulusan yangdisahkan/dilegalisir oleh Badan Akreditas Nasional Perguruan Tinggi (BAN PT) serta printout Forlap Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi,

I) Pas Photo terbaru berlatar belakang warna merah ukuran 3 X 4 CM sebanyak 6 Lembar,in) Khusus pelamar disabilitas, melampirkan Asli surat keterangan dokter Pemerintah yang

menyatakan bahwa pelamar menyandang disabilitas fisik.2. Semua kelengkapan tersebut diatas disusun rapi dengan urutan di atas dan dimasukkan

dalam map snelhekter wama merah (formasi tenaga pendidikan) dan warna biru(formasi tenaga kesehatan) sebanyak 1 (satu) rangkap. Pada bag.lan depan MAP a.iful.isNama Lengkap, Pendidikan, Jabatan yang dilamar, Alamat Lengkap Sesuai KTP dan KK,Nomor Telepon/HP. Map tersebut dimasukan dalam amplop coklat dan dikirim kilat khususmelalui PT. POS Indonesia paling lambat 1 (satu) hari setelah berkas diupload yang dialamatkan kepada :

PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNS TAHUN 2019BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDllIAN DAN PELATIHAN DAERAH

KABuPATEN BONE BOLANGOd/a. PUSAT PEIVIERINTAHAN JL. Prof.Dr.Ir. BJ. HABIBIE, M.Eng KEC. SUWAWA

KODE POS 96184

3. Biaya pengiriman dibebankan pada pelamar,4. Pelamar yang tidak mengikuti tata cara dan persyaratan yang telah ditentukan akan

dinyatakan GUGUR,5. Pelamar dinyatakan LULUS seleksi administrasi akan diumumkan melalui website :

http://bkpDd.bonebolanaokab.ao.id,6. Pelamar yang dinyatakan LULUS seleksi administrasi dapat mengambil Kartu Tanda Ujian

pada Sekretariat Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Tahun 2019 di BKPPD Kabupaten BoneBolango'

7. Jadwal pengambilan Karfu Tanda Peserta Ujian diumumkan melaluihttp://bkpDd.bonebolanqokab.qo.id,

Vl. PELAKSANAAN UJIAN :1. Pelamar yang dinyatakan LULUS seleksi administrasi dapat mengikuti Seleksi Kemampuan

Dasar (SKD) dan Seleksi Kemampuan Bidang (SKB) menggunakan Sistem ComputerAssisted Test (CAT),

2. Syarat mengikuti ujian dengan membawa :a. KTP Aslifsurat Keterangan Perekaman Data Kependudukan dari Dinas Kependudukan dan

Catatan Sipil,b. KKAsli,c. Ijazah dan Transkip Nilai Akademik Asli,d. Kartu Tanda Peserta Ujian.

3. Apabila peserta ujian tidak membawa persyaratan sebagaimana tersebut pada poin (2) diatas,peserta tidak dapat mengikuti ujian dan dinyatakan Gt/GUR,

4. Pengumuman dan Jadwal Ujian dapat di lihat di Website https://sscasn.bkn.ao.id danhttp://bkppd.bonebolanaokab.ao.id,

5. Apabila peserta ujian tidak hadir pada jadwal yang telah ditentukan dan pelamar tidak dapatmengikuti ujian dan dinyatakan GuOuR,

6. Pada saat ujian pelamar dtwajibkan menggunakan pakaian :a. Pria : Kemeja putih, Celana panjang Hitam dan sepatu Hitamb. Wanita : Kemeja/blus putih, Rok Hitam, Jilbab Biru dan sepatu Hitam

7. Pelamar didalam ruangan ujian dilarang membawa :a. Buku-buku dan catatan lainnya,b. Kalkulator, telepon genggam (HP), kamera dalam bentuk apapun, jam tangan, bolpoint,

gelang, headset, kalung, anting-anting dan lain-lain,c. Makanan dan minuman,dand. Senjata api/tajam atau sejenisnya.

8. Prinsip dan penentuan Kelulusan yaitu :a. Prinsip penentuan kelulusan peserta SKD didasarkan pada nilai ambang batas kelulusan

toassing grade),

b. Nilai ambang batas kelulusan toass/'ng grade/ diatur dalam Peraturan Menteri secaratersendiri,

c. Apabila peserta seleksi memperoleh nilai kelulusan yang sama setelah integrasi nilai SKDdan SKB, maka penentuan kelulusan akhir secara berurutan didasarkan pada :1) Nilai total hasil SKD yang lebih tinggi,2) Apabila nilai sebagaimana dimaksud pada angka 1) masih sama, maka penentuan

kelulusan akhir didasarkan secara bemurutan mulai dari nilai Tes Karakteristik Pribadi(TKP), Tes lntelegensi Umum (TIU) dan Tes Wawasan Kebangsaan ITKB);

3) Apabila nilai sebagaimana dimaksud pada angka 2) masih sama, maka penentuankelulusan akhir didasarkan pada nilai lpK bagi lulusan Diploma/Sariana/Magister,sedangkan untuk lulusan SMA/sederajat berdasarkan nilai rata-rata yang tertulis diijazah; dan

4) Apabila nilai sebagaimana dimaksud pada angka 3) masih sama, penentuan kelulusandidasarkan pada usia tertinggi.

d. Dalam hal kebutuhan Formasi Umum belum terpenuhi, dapat diisi dari peserta yangmendaftar pada Formasi Khusus pada jabatan, kualifikasi pendidikan, dan unitpenempatan/lokasi formasi yang sama serta memenuhi nilai ambang batas/passing gradeSKD Formasi Umum dan berperingkat terbaik ;

e. Dalam hal kebutuhan Formasi Khusus belum terpenuhi, dapat diisi dari peserta yangmendaftar pada Formasi Umum dan Formasi Khusus lainnya pada jabatan, kualifikasipendidikan, dan unit penempataMokasi formasi yang sama serta memenuhi nilai ambangbatas/passing grade SKD Formasi Umum dan berperingkat terbaik;

f. Khusus untuk lnstansi Pusat yang melakukan pengelompokan unit penempataMokasiformasi yang sama sebagaimana dimaksud dalam huruf d dan huruf e, pengisian formasiyang belum terpenuhi hanya diberlakukan pada formasi yang telah dikelompokkantersebut;

9. Khusus untuk lnstansi Daerah, apabila tahapan sebagaimana dimaksud dalam huruf d danhuruf e masih terdapat formasi yang tidak terpenuhi, dapat diisi dari peserta yangmendaftar pada Formasi Umum dan Formasi Khusus lainnya yang jabatan dan kualifikasipendidikannya sama dari unit penempatan/lokasi formasi yang berbeda serta memenuhinilai ambang batas (passing grade) SKD Formasi Umum dan berperingkat terbaik;

h. Pengumuman peserta yang dinyatakan lulus dilakukan oleh PPK berdasarkan hasilintegrasi nilai SKD dan SKB dari BKN;

i. Penetapan dan pengumuman terhadap peserta seleksi yang dinyatakan lulus tahap akhirtidak melebihi jumlah formasi pada masing-masing jabatan dan kualifikasi pendidikansebagaimana ditetapkan oleh Menteri;

j. Pelamar wajib membuat surat pernyataan bersedia mengabdi pada instansi yangbersangkutan saat pendaftaran dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapunpaling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;

k. Dalam hal peserta seleksi sudah dinyatakan lulus oleh PPK sebagaimana dimaksud dalamhuruf j tetap mengajukan pindah, yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri;

I. Dalam hal peserta seleksi sudah dinyatakan lulus oleh PPK, tetapi di kemudian hariterbukti kualifikasi pendidikannya tidak sesuai dengan yang telah ditetapkan oleh Menteridan/atau tidak memenuhi persyaratan lainnya, maka PPK harus mengumumkanpembatalan kelulusan yang bersangkutan;

in. Dalam hal peserta yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan sudah mendapatpersetujuan Nomor lnduk Pegawai (NIP), kemudian mengundurkan diri, kepada yangbersangkutan diberikan sanksi tidak boleh mendaftar pada penerimaan Pegawai NegeriSipil untuk periode berikutnya.

VIl. KETENTUAN LAIN :1. Seleksi penerimaan CPNS Tahun 2019 wajib menggunakan system CAT (Computer Assisted

Test'2. Tempat pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD)

akan diumumkan melalui http://bkppd.bonebolanaokab.qo.id,

3. Pemerintah Kabupaten Bone Bolango tidak bertanggungjawab atas pungutan atau tawaranberupa apapun dari oknum-oknum yang mengatasnamakan Tim Pengadaan CPNS Tahun2019,

4. Pemerintah Kabupaten Bone Bolango membuka formasi untuk disabilitas sebanyak 2 % darijumlah formasi 1 (satu) orang, sebagaimana tercantum dalam lampjran pengumuman ini,

5. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo) yang menjanjikandapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan keharusan menyediakansejumlah uang atau dalam bentuk lain,

6. Para pelamar disarankan untuk terms memantau situs http://sscasn.bkn.qo.id danhttp:/fokppd.bonebolanaokab.ao.id ,

7. Apabila pelamar memberikan keterangan/data yang tidak benar dan dikemudian haridiketahui, baik pada setiap tahapan pendaftaran, seleksi, maupun setelah diangkat menjadiCPNS/PNS, maka Pemerintah Kabupaten Bone Bolango berhak menggugurkan kelulusantersebut dan/atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS, dituntut ganti rugiatas kemugian Negara yang terjadi akibat keterangan yang tidak benar tersebut dan dilaporkansebagai tindak pidana ke pihak yang berwajib karena telah memberikan keterangan palsu,

8. Untuk mengikuti seluruh tahapan seleksi CPNS Tahun 2019, para pelamar TIDAK DIPUNGUTBIAYA apapun,

9. Keputusan TIM Pengadaan CPNS Tahun 2019 tidak dapat diganggu gugat dan bersifatmutlak'

10.Pelayanan dan penjelasan informasi serta pengaduan terkait pelaksanaan seleksi CPNSTahun 2019 Pemerintah Kabupaten Bone Bolango dapat menghubungi :a. Nomor 081341522909 dan 0811439583 (hanya menerima WhatsApp dan SMS) pada hari

Senin s/d Jumat Pukul 08.00 s/d 16.00 wita.b. Email : cpnsbonebol2019@gmail.com.

11.Apabila ada perubahan jadwal pendaftaran dan hal-hal lainnya, akan segera diumumkanmelalui http://bkppd.bonebolanaokab.ao.id.

Suwawa, 8 November 2019

Lampiran I Pengumuman Bupati Bone BolangoNonar : 810raKPPD-BB/1183AII/20T9Tanggal : 8 November 2019

............,.... November 2019

KepadaYth; Bapak Bupati Bone Bolango

di-

Suwawa

Yang bertanda tangan dibavyah iniNamaTempat dan Tanggal LahirJenis Kelamin

PendidikanAgamaJabatan yang dilamarUnit Kerja PenempatanDengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri

Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bone Bolango Tahun Anggaran 2019.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :1. Kartu Pendaftaran §SCASN 2019,2. Surat Pernyataan tidak pernah dipidana, tidak pernah diberhentikan dari CPNS,PNS,TNI,POLRl, Pegawai

BUMN/BUMD, tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNSITNl/POLRl/Pegawai BUMN/BUMD, tidak menjadi

pengurus partai dan bersedia ditempatkan di Seluruh wilayah Republik Indonesia yang ditentukan olehPemerintah dan ditandatangani diatas Materai Rp.6.000.-,

3. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas yang ditandatangani di atas Materai Rp. 6.000.-,4. Foto copy ljazah dan ljazah Profesi Perguruan Tinggi yang disahkan/dilegalisir 1 (satu) tahun terakhir oleh

Rektor/Dekan/Ketua/Direktur bagi Universitas/Instituvsekolah Tinggi/Akademi/Politeknik, dengan stempelbasah dan bukan stempel fotocopy/scan,

5. Foto copy Transkip Nilai Akademik Perguruan Tinggi yang disahkan/dilegalisir 1 (satu) tahun terakhir olehRektor/Dekan/Ketua/Direktur bagi Universitas/lnstitut/Sekolah Tinggi/Akademi/Politekni, dengan stempelbasah dan bukan §tempel fotocopy/scan,

6. Foto copy Kartu Tanda P;nduduk (KTP) yang masih berlaku disahkan/dilegalisir oleh pejabat yangberwenang,

7. Foto copy Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang,8. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku untuk pelamar Tenaga Kesehatan dan telah

disahkan/dilegalisir Qleh pejabat yang berwenang,9. Foto copy Sertifikat Pendidik telah disahkan/dilegalisir untuk pelamar Tenaga Pendidikan bagi yang sudah

lulus Pendidikan Profesi Guru (PPG) telah disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang,10. Foto copy Akreditas Perguruan Tinggi dan Program Studi saat kelulusan yang dikeluarkan dan

disahkan/dilegalisir oleh Badan Akreditas Nasjonal Perguruan Tinggj (BAN PT) serta print out ForlapKementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi,

11. Pas Photo terbaru berlatar belakang warna merah ukuran 3 X 4 CM sebanyak 6 Lembar,12. Surat Keterangan Dokter Pemerintah yang menyatakan bahwa pelamar menyandang disabilitas (khusus

formasi Disabilitas)Demikian Permohonan ini saya sampaikan, terima kasih atas pertimbangan Bapak.

Pelamar,

Materai Rp. 6.000.-

Catatan :Surat lamaran ditulis huruf KAPITAL dengan tangan sendiri, tinta warna hitam yang rapih dan dapat dibaca,

Lampiran ll Pengumuman Bupati Bone BolangoNomor : 810/BKPPD-BB/1183"lreo19Tanggal : 8 November 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat dan Tanggal Lahir

Agama

Alamat

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana den_gan pidana penjara berdasarkan putusa_n pengadilan yang sudah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2

(dua) tahun atau lebih;2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan

hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian

Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta

(termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);3. Tidak b_erkedudukan sebagai Calon PNS„ PNS„ Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota

Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai atau terlibat Politik Praktis;

5. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain

yang ditentukan oleh lnstansi Pemerintah.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan

serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh lntansi Pemerintah, apabila di kemudian

hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.......,.....,.....,.........,,.......... 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6.000.-

Lampiran Ill Pengumuman Bupat i Bone BolangoB/ii83n{i#Oi9019Nomor : 810fl3KPPD-Tanggal : 8 November 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat dan Tanggal Lahir

Agama

Alamat

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengajukan pindah/mutasi dari

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bone Bolango dengan alasan apapun, apabila belum memilki

masa kerja 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bone Bolango,

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan

serfs ber§edia menerima segala tindakan yang diambil ol_eh lntansi_ Pemerintah, apabila di kemudian

hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.....,............ „ ..................... 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6.000.-

Lampiran IV Pengumuman Bupati Bone B9langoNomor : 810fl3KPPOLBB/11830(l#019Tanggal : 8 November 2019

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PEFroRANGAN

1 Nomor lnduk Kepegawaian (NIK)

2 Nama *)

3 Kabupaten/Kota tempat lahir *)

4 Tanggal Lahir *)

5 Jenis kelamin

6 A g a in a/Aliran Kepercayaan

7 Status perkawinan

8 Email

9 Nomor Telepon/Hanphone

8 Alamat

a. Jalan

b, Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

9 KeteranganBadan

a. Tln99i (Cm)

b. Beret badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

9. Cacat tubuh

10 Kegemaran (hobby)

*) Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta warna hitam

E3E

I®I£E®EE.a

&

®¥I.JE`Ju) .EF

LaEaZ

I£E`@u

a_

-3T5u)0

IE¥8=

-JEI=®

.CF

I=0rl

I£I8EaIgE

aZ

90tntDE.9!i£'55•E-

i5aEE

LaEaZ

I

10IrBEI

-§#0

-IF

-JEI=ro

•IE

E0I=Tara±g®Z

a=

I-rBiDa

CnEJ!JE&

Iag

:i

I0E!Iff

d)CntJ'IF

IaEaZ

iEE

'35.g¥a

±tJ|Ii

aZ

CLIIIu,§

a!i

I;I

I,-Ia:EflJ¥EE

®E0Z

#II'0IJ!0i Jt1-Z

±IaIEaJin

aZ

CLIBiur'E

EI:i

I

IJ=EfEfllE[F

0Efl)Z

##L-Z

±H=

=

aaBiU,5

B!!

¥i5Z

Iro£±g

a

I

I£afEEE

fl,E0Z

*#LL.I1Z

±-Z

=

IJE'=gEa,EtJlIgt„EiEaZfl)ErBZ

IJ!a,9&IIJ=F

Ig

i6-IE

¥Ea

LaEa=

I00E'0ItnI=fl)I8I±t5IEZiigflDZ

=

'5i.8I0E'aI'EiE'Eg

iEE

.®

'5T5unflJ

.EF

¥#fo=-JEI=a)

IF

in.aEd3E?aEflarl

'5aI08E0Z

a=

aIqia

I0£:&

E!i

IiI

IJ=a:EOE=E

roEa)Z

*i-Z

±-Z

a=

CLIg-Iin§

Iro£Eg

II!

IIE:EfllEEF

0EA)Z

#iI-Z

±I-11Z

a=

5Z=E:Jun

i1

5Zi

aEa=aZ

3:

Za

=

a

:lJJaL

a-a 8g a uZ

i<=Zi Zaa5:E:± =a

ILL.IV)= g==

5:LLJ 8aE iaE

u:i:

E : EI I Jin tn u) ±aZ T.+ N in t

Lampiran V Pengumuman Bupati Bone BolangoNomor : 810reKPPD-BB/1183«lrso19Tanggal : 8 November 2019

LEMBAR PAS PHOTO PELAMAR SELEKSI PENERIMAAN CPNSKABUPATEN BONE BOLANGO

TAHUN ANGGARAN 2019

1. MAMA

2. TEMPAT/ TGL LAHIR

3. PENDIDIKAN

4. AGAMA

5. STA"S PERKAVVINAN

6. JABATAN DILAMAR : ...................,.........................,........................

7. UNIT KERJA DILAMAR

PAS PHOTOBERWARNA

LATARBEL.AKANG

MERAH3 X 4 CM

PAS PHOTOBERWARNA

LATARBELARANG

MERAH3 X 4 CM

PAS PHOTOBERWARNA

LATARBELAKANG

MERAH3 X 4 CM

PAS PHOTOBERWARNA

LATARBELARANG

MERAH3 X 4 CM

PAS PHOTOBERWARNA

LATARBELAKANG

MERAH3 X 4 CM

PAS PHOTOBERVVARNA

LATARBELAKANG

MERAH3 X 4 CM