PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

29
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO PERATURAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO NOMOR 4 TAHUN 2009 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BONDOWOSO, Menimbang : a. bahwa untuk lebih meningkatkan kinerja dalam rangka memberikan pelayanan prima kepada masyarakat khususnya pelayanan kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Bondowoso diperlukan penyesuaian retribusi pelayanan kesehatan ; b. bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 7 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas yang Dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten Bondowoso dan Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 8 Tahun 2005 tentang Pelayanan Kesehatan pada Laboratorium Kesehatan yang Dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten Bondowoso sudah tidak sesuai lagi dengan situasi dan kondisi saat ini, maka perlu diganti; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Bondowoso ; Mengingat : 1. UndangUndang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan DaerahDaerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Berita Negara Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730); 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495); 3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048); 4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonsesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4335); 6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431 ); 7. Undang.....

Transcript of PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

Page 1: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO

NOMOR 4 TAHUN 2009

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BONDOWOSO,

Menimbang : a. bahwa untuk lebih meningkatkan kinerja dalam rangka memberikan

pelayanan prima kepada masyarakat khususnya pelayanan kesehatan di Pusat

Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten

Bondowoso diperlukan penyesuaian retribusi pelayanan kesehatan ;

b. bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 7 Tahun 2005

tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas yang Dikuasai oleh

Pemerintah Kabupaten Bondowoso dan Peraturan Daerah Kabupaten

Bondowoso Nomor 8 Tahun 2005 tentang Pelayanan Kesehatan pada

Laboratorium Kesehatan yang Dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten

Bondowoso sudah tidak sesuai lagi dengan situasi dan kondisi saat ini, maka

perlu diganti;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

huruf b, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan

Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan

Daerah Kabupaten Bondowoso ;

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah–

Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Berita Negara

Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang

Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965

Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ( Lembaran

Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 3495);

3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685), sebagaimana

telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4048);

4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonsesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4335);

6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431 );

7. Undang.....

Page 2: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

-2-

7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah

beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844 );

8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637 );

9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 1998 tentang

Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 3781);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 119, Tambahan Lembaran

Negara Nomor 4139);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan

dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4594) ;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 560 / MENKES /

PER / VIII / 1989 tentang Jenis Penyakit Tertentu yang dapat menimbulkan

Wabah , Tata cara Penyampaian Laporannya dan Tata cara Penanggulangan

seperlunya;

13. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor

93A/MENKES/SKB/II/1996, Nomor 17 Tahun 1996 tentang Pedoman

Pelaksanaan pungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan

Masyarakat;

14. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman

Tatacara Pemungutan Retribusi Daerah;

15. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2003 tentang Pedoman

Pembina Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah;

16. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 tahun 2003 tentang Pedoman

Operasional Penyidik Pegawai Negeri Sipil dalam Penegakan Peraturan

Daerah;

17. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 128 / MENKES /

SK / II / 2004 tentang Kebijakan dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;

18. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :1267 / MENKES /

SK / XII / 2004 tentang Standar Pelayanan Laboratorium Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota;

19. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 666 / MENKES /

SK / VI/ 2007 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar;

20. Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 4 Tahun 2008 tentang

Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah ;

Dengan persetujuan bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO

dan

BUPATI BONDOWOSO

MEMUTUSKAN:.....

Page 3: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

-2-

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN

KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN

LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN

BONDOWOSO.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Bondowoso.

2. Bupati adalah Bupati Bondowoso.

3. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso.

4. Pejabat Pembina adalah Kepala Dinas Kesehatan.

5. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Bondowoso.

6. Pusat Kesehatan Masyarakat selanjutnya disebut Puskesmas, adalah Unit

Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan yang terdiri dari Puskesmas tanpa

perawatan, Puskesmas dengan perawatan, Puskesmas Pembantu, Puskesmas

Keliling serta Pos Kesehatan Desa yang merupakan pusat pengembangan

kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat disamping

memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di

wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok.

7. Puskesmas dengan perawatan adalah Puskesmas yang minimal mempunyai 10

(sepuluh) tempat tidur yang dipergunakan untuk melakukan rawat inap tingkat

pertama.

8. Laboratorium Kesehatan Daerah adalah Unit Pelayanan Tehnis Dinas

Kesehatan yang melayani pemeriksaan laboratorium medis dan kesehatan

lingkungan.

9. Puskesmas perawatan Plus adalah Puskesmas yang menyelenggarakan

pelayanan medis spesialistik baik dalam bentuk rawat jalan maupun rawat

inap dan atau dengan fasilitas / sarana yang lebih dari perawatan biasa.

10. Pelayanan Kesehatan adalah segala bentuk pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada seseorang dalam bentuk observasi, diagnosis, pengobatan,

atau tindakan medis lainnya oleh petugas kesehatan guna meningkatkan

derajat kesehatannya.

11. Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa yang disediakan atau

diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan

umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.

12. Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan

Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah biaya yang dipungut oleh

Pemerintah Daerah sebagai imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang

diterima.

13. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas

jasa pelayanan yang diberikan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan,

tindakan medis, tindakan keperawatan, konsultasi dan pelayanan kesehatan

lainnya.

14. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh Puskesmas atas pemakaian

sarana, fasilitas, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan

dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, tindakan medis, tindakan

keperawatan, dan pelayanan kesehatan lainnya.

15. Pelayanan.....

Page 4: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

-4-

15. Rawat jalan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan dasar yang dilayani

oleh dokter umum atau perawat terampil.

16. Rawat jalan tingkat lanjutan adalah pelayanan kesehatan spesialisik yang

dilayani oleh dokter spesialis atau perawat ahli berdasarkan rujukan dari

dokter umum.

17. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada orang yang datang ke

Puskesmas untuk mendapatkan pelayanan kesehatan tanpa harus menginap di

Puskesmas.

18. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada orang yang datang ke

Puskesmas untuk mendapatkan pelayanan kesehatan serta harus menginap di

Puskesmas.

19. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang diberikan

secepatnya untuk mencegah / mengurangi terjadinya resiko yang berat atau

kematian.

20. Pelayanan Medis adalah pelayanan terhadap penderita yang dilakukan oleh

tenaga medis yang meliputi kegiatan-kegiatan pemeriksaan fisik, penegakan

diagnose, tindakan penyembuhan serta pembuatan rekam medis.

21. Pelayanan Medis Umum adalah pelayanan medis yang dilakukan oleh dokter

umum.

22. Pelayanan Medis Spesialistik adalah pelayanan medis yang dilakukan oleh

dokter spesialis dan/atau dokter gigi spesialis.

23. Tindakan Keperawatan adalah tindakan mandiri dari perawat dan/atau

tindakan yang dilakukan oleh perawat atas instruksi dokter (tindakan

kolaboratif) sesuai dengan lingkup, wewenang dan tanggung jawabnya.

24. Tindakan medis adalah pelayanan kesehatan yang bersifat khusus dari dokter

umum/dokter spesialis, dokter gigi/dokter gigi spesialis, atau petugas

kesehatan lainnya dengan menggunakan peralatan/tehnik khusus.

25. Tindakan medis operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan

pembiusan umum, pembiusan lokal, atau tanpa pembiusan baik diruang

operasi.

26. Tindakan medis non operatif adalah tindakan medis yang dilakukan tanpa

pembedahan.

27. Pelayanan penunjang medis adalah pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk

menunjang penegakan diagnose.

28. Pertolongan persalinan adalah pelayanan kesehatan untuk menolong penderita

wanita yang akan melahirkan baik yang memerlukan rawat inap maupun

tidak.

29. Perawatan jenasah adalah kegiatan merawat jenasah yang dilakukan di

Puskesmas untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan bukan

untuk kepentingan pengadilan.

30. Visum et repertum adalah surat keterangan dokter atau tenaga ahli yang

diberikan untuk kepentingan Pengadilan.

31. Pengujian kesehatan adalah pemeriksaan kesehatan terhadap seseorang untuk

mendapatkan surat keterangan sehat.

32. Kader adalah individu warga masyarakat di wilayah kerja Puskesmas yang

dipilih dan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas sebagai kader pembangunan

kesehatan dan telah dilatih dan/atau untuk dibina membantu pelaksanaan

program kesehatan.

33. Calon Mempelai adalah calon pasangan antara seorang laki-laki dan seorang

perempuan yang akan melaksanakan pernikahan yang sah.

34. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut Peraturan

Perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran

Retribusi.

Page 5: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

35. Pendaftaran.....

-5-

35. Pendaftaran dan Pendataan adalah serangkaian kegiatan untuk memperoleh

data/informasi serta penatausahaan yang dilakukan oleh petugas Retribusi

dengan cara penyampaian Surat Tagihan Retribusi Daerah kepada wajib

Retribusi untuk diisi secara lengkap dan benar.

36. Surat pemberitahuan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SPTRD

adalah surat yang digunakan Wajib Retribusi untuk melaporkan perhitungan

dan pembayaran Retribusi yang terutang menurut peraturan Retribusi.

37. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah

Surat Keputusan yang menentukan besarnya retribusi yang terutang.

38. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan, yang selanjutnya

disingkat SKRDKBT, adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas

jumlah retribusi yang telah ditetapkan.

39. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Jabatan yang selanjutnya disebut SKRD

Jabatan adalah surat keputusan yang menentukan jumlah Retribusi terutang

yang jumlahnya ditetapkan secara sepihak oleh pejabat yang berwenang.

40. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Tambahan yang selanjutnya disebut SKRD

Tambahan adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah

retribusi yang telah ditentukan.

41. Surat Pemberitahuan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SPTRD

adalah surat yang digunakan oleh wajib Retribusi untuk melaporkan

perhitungan dan pembayaran retribusi yang terutang menurut peraturan

retribusi.

42. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat

untuk melakukan tagihan Retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga

dan atau denda.

43. Nomor Pokok Wajib Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut NPWRD

adalah Nomor Wajib Retribusi yang didaftar dan menjadi identitas bagi setiap

Wajib Retribusi.

44. Penyidikan adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik

Pegawai Negeri Sipil untuk mencari serta mengumpulkan bukti, yang dengan

bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang Retribusi Daerah yang

terjadi serta menemukan tersangkanya sesuai dengan peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

BAB II

NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI

Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dengan jejaringnya

dan/atau Laboratorium Kesehatan Daerah dipungut retribusi sebagai pembayaran

atas jasa pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 3

Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat dan

Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Bondowoso.

Pasal 4

Subyek Retribusi adalah orang pribadi yang memperoleh pelayanan kesehatan

pada Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan Daerah.

BAB III.....

Page 6: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

-6-

BAB III

GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 5

Golongan Retribusi ini adalah Retribusi Jasa Umum.

BAB IV

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis dan frekuensi pelayanan

kesehatan serta kelas perawatan di Puskesmas dengan jejaringnya dan

Laboratorium Kesehatan Daerah.

BAB V

PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN

BESARNYA TARIP

Pasal 7

(1) Prinsip dalam penetapan besaran retribusi pelayanan kesehatan dihitung

berdasarkan biaya satuan (unit cost).

(2) Sasaran penetapan besaran retribusi dimaksudkan untuk menutup sebagian

atau seluruh biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan

mempertimbangkan kemampuan (daya beli) masyarakat dan aspek keadilan.

(3) Struktur besaran retribusi terdiri atas jasa sarana dan jasa pelayanan.

(4) Jasa sarana meliputi komponen biaya operasional dan pemeliharaan serta

biaya bahan habis pakai dasar (BHP dasar).

(5) Jasa pelayanan terdiri dari jasa umum dan jasa profesi (medis, keperawatan,

anestesi dan/atau profesi kesehatan lainnya).

(6) Biaya akomodasi pelayanan rawat inap tidak termasuk biaya makan (diet)

pasien, besaran biaya makan disesuaikan dengan harga pasar dan dietapkan

lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

Pasal 8

(1) Penggolongan besaran retribusi berdasarkan matrik jenis pelayanan,

klasifikasi, jasa sarana, jasa pelayanan serta jarak tempuh (untuk ambulance).

(2) Besaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dicantumkan dalam

lampiran dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

BAB VI

WILAYAH PUNGUTAN

Pasal 9

Retribusi yang terutang dipungut di Daerah Kabupaten Bondowoso.

BAB VII

PEMBINAAN, PENYELENGGARAAN DAN

PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 10

(1) Pembinaan, penyelenggaraan dan pelayanan kesehatan Puskesmas dan

Laboratorium Kesehatan Daerah menjadi wewenang Bupati.

(2) Dalam pelaksanaan pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bupati

dapat menunjuk pejabat pembina.

Page 7: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

Pasal 11.....

-7-

Pasal 11

(1) Penyelenggaraan Puskesmas dalam bidang pelayanan kesehatan perorangan

dilakukan dalam bentuk :

a. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama oleh dokter umum.

b. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan oleh dokter spesialis.

c. Pelayanan Rawat Inap Biasa

d. Pelayanan Rawat Inap Khusus

e. Pelayanan Akupuntur.

f. Pelayanan Poned

g. Pelayanan Asuhan Keperawatan

h. Pelayanan Gawat Darurat.

i. Pelayanan Medis/Tindakan medis operatif dan non operatif

j. Pelayanan Bedah.

k. Pelayanan Radiologi.

l. Pelayanan Laboratorium.

m. Pengujian Kesehatan.

n. Pelayanan Visum et Repertum.

o. Pelayanan Ambulan/Puskesmas Keliling.

p. Pelayanan Perawatan Jenazah

(2) Puskesmas yang diperkenankan melaksanakan pelayanan kesehatan

Perawatan Rawat Inap dan Rawat inap khusus sebagai berikut :

a. Puskesmas Tegalampel

b. Puskesmas Wonosari

c. Puskesmas Prajekan

d. Puskesmas Tlogosari

e. Puskesmas Grujugan

f. Puskesmas Sumber Wringin

g. Puskesmas Pakem

h. Puskesmas Tenggarang

i. Puskesmas Sukosari

j. Puskesmas Sempol

k. Puskesmas Nangkaan

l. Puskesmas Kotakulon

m. Puskesmas Kademangan

n. Puskesmas Jambesari

o. Puskesmas Curahdami

p. Puskesmas Tapen

q. Puskesmas Binakal

r. Puskesmas Klabang

s. Puskesmas Botolinggo

t. Puskesmas Taman Krocok

(3) Puskesmas yang diperkenankan melaksanakan pelayanan kesehatan plus

Spesialistik dan perawatan Rawat Inap Khusus sebagai berikut :

a. Puskesmas Tamanan

b. Puskesmas Cermee

c. Puskesmas Wringin

d. Puskesmas Maesan

e. Puskesmas Pujer

BAB VIII.....

Page 8: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

-8-

BAB VIII

PELAYANAN DI PUSKESMAS DAN LABORATORIUM YANG

DIKENAKAN RETRIBUSI

Pasal 12

(1)

(2)

Setiap orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas

dikenakan retribusi.

Pengenaan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

a. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama oleh dokter umum.

b. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan oleh dokter spesialis.

c. Pelayanan Rawat Inap Biasa

d. Pelayanan Rawat Inap khusus

e. Pelayanan asuhan keperawatan

f. Pelayanan Gawat Darurat.

g. Pelayanan Poned

h. Pelayanan Medis/Tindakan medis operatif dan non operatif.

i. Pelayanan Bedah.

j. Pelayanan Laboratorium.

(3)

k. Pelayanan Radiologi.

l. Pelayanan Akupuntur

m. Pengujian Kesehatan.

n. Pelayanan Visum et Repertum.

o. Pelayanan Puskesmas Keliling/Ambulan.

p. Pelayanan Perawatan Jenazah.

q. Pelayanan obat.

r. Pelayanan gizi.

Besarnya retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah

sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak

terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini.

Pasal 13

(1)

(2)

(3)

(4)

Retribusi pelayanan rawat jalan tingkat pertama dan tingkat lanjutan

diwujudkan dalam bentuk karcis harian yang dipungut pada jam kerja.

Karcis harian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku untuk satu kali

kunjungan.

Retribusi rawat jalan terdiri dari :

a. Jasa sarana

b. Jasa pelayanan

Apabila pada pemeriksaan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) menurut dokter atau tenaga kesehatan yang berwenang masih

diperlukan pemeriksaan penunjang medis dan atau tindakan medis

lainnya, maka kepada penderita masih dikenakan tambahan biaya sebesar

biaya pemeriksaan penunjang dan atau tindakan medis yang dilakukan.

Pasal 14

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Retribusi rawat inap merupakan pengganti biaya akomodasi.

Retribusi rawat inap terdiri atas Jasa sarana

Penderita yang dirawat inap selama kurang dari 24 (dua puluh empat) jam

dikenakan tarip rawat inap 1 (satu) hari.

Apabila lebih dari 24 (dua puluh empat) jam, jumlah hari perawatan

dihitung penuh sejak saat penderita masuk sampai dengan hari penderita

keluar.

Setiap penderita yang dirawat pada rawat inap masih dikenakan biaya

obat visite dokter, konsultasi gizi dan asuhan keperawatan.

(6) Apabila.....

Page 9: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

(6)

-9-

Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang dan atau tindakan medis

lainnya dikenakan tambahan biaya sebesar biaya pemeriksaan penunjang

dan atau tindakan medis yang dilakukan.

Pasal 15

(1)

(2)

(3)

(4)

Retribusi pelayanan gawat darurat adalah diwujudkan dalam bentuk

karcis.

Retribusi gawat darurat terdiri dari :

a. Jasa sarana

b. Jasa pelayanan

Apabila pada pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) dan ayat (2) menurut dokter atau tenaga kesehatan yang berwenang

masih diperlukan pemeriksaan penunjang medis dan atau tindakan medis

lainnya, maka kepada penderita masih dikenakan tambahan biaya

sebesar biaya pemeriksaan penunjang dan atau tindakan medis yang

dilakukan.

Apabila penderita memerlukan tindakan observasi lebih dari 6 (enam) jam

di ruang gawat darurat maka akan dikenakan biaya rawat inap selama 1

(satu) hari.

Pasal 16

(1) Pelayanan Medis/Tindakan Medis menurut jenisnya dikelompokkan

sebagai berikut :

a. Tindakan medis non operatif.

b. Tindakan medis operatif

c. Tindakan medis gigi.

d. Tindakan medis kebidanan

(2)

(3)

(4)

(5)

Pelayanan Medis/Tindakan Medis menurut berat ringannya

dikelompokkan sebagai beikut :

a. Tindakan medis ringan.

b. Tindakan medis sedang.

c. Tindakan medis besar.

Retribusi pelayanan medis/tindakan medis non operatif dan tindakan

medis operatif yang dilakukan diluar kamar operasi terdiri dari :

a. Jasa sarana.

b. Jasa pelayanan.

Retribusi pelayanan medis/tindakan medis operatif yang dilakukan

dikamar operasi terdiri dari :

a. Jasa sarana.

b. Jasa pelayanan.

c. Jasa anestesi.

Apabila dalam tindakan medis non operatif dan tindakan medis operatif

diperlukan obat dan alat kesehatan lain akan dikenai biaya tambahan

untuk obat dan alat kesehatan tersebut.

Pasal 17

(1)

Pelayanan tindakan medis gigi meliputi :

a. Pencabutan gigi sulung.

b. Pencabutan gigi tetap.

c. Perawatan pulpa

d. Tumpatan sementara.

e. Tumpatan tetap.

f. Pembersihan karang gigi.

g. Incisi.....

Page 10: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

(2)

-10-

g. Incisi abses.

h. Gigi tiruan sebagian lepasan.

i. Gigi tiruan lengkap lepasan.

Retribusi pelayanan medis/tindakan medis gigi terdiri dari :

a. Jasa sarana.

b. Jasa pelayanan.

Pasal 18

(1)

(2)

Pelayanan tindakan medis kebidanan meliputi :

a. Pelayanan persalinan normal.

b. Pelayanan persalinan dengan penyulit.

c. Kuretage pada abortus inkomplit.

d. Pemasangan IUD (spiral).

e. Pelepasan IUD (spiral).

f. Pemasangan implant.

g. Pelepasan implant.

Retribusi pelayanan medis/tindakan medis kebidanan terdiri dari :

(3)

(4)

a. Jasa sarana.

b. Jasa pelayanan.

Apabila sesudah dilakukan tindakan medis kebidanan ibu dan bayinya

memerlukan perawatan lebih lanjut diruang rawat inap akan dikenai

retribusi pelayanan rawat inap.

Apabila sesudah dilakukan tindakan medis kebidanan memerlukan

tambahan obat-obatan atau alat kesehatan akan dikenai biaya tambahan

sesuai dengan obat atau alat yang diperlukan.

Pasal 19

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Setiap pelayanan Laboratorium Klinis dan Laboratoium Lingkungan

dikenakan retribusi pelayanan yang diwujudkan dalam bentuk kwitansi

pelayanan.

Pelayanan Laboratorium Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

meliputi :

a. Pemeriksaan Darah sederhana dan lengkap

b. Pemeriksaan Urine sederhana dan lengkap

c. Pemeriksaan Feses (tinja) sederhana dan lengkap

d. Pemeriksaan Kimia darah

e. Pemeriksaan Serologi

f. Pemeriksaan Bakteriologi

Setiap pelayanan Laboratorium Kesehatan Lingkungan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), dikenakan retribusi pelayanan laboratorium

kesehatan lingkungan yang diwujudkan dalam bentuk kwitansi pelayanan.

Pelayanan Laboratorium Kesehatan Lingkungan meliputi :

a. Pemeriksaan Kualitas Air

b. Pemeriksaan Kualitas Udara

c. Pemeriksaan Kualitas Tanah

Retribusi pelayanan laboratorium terdiri dari :

a. Jasa sarana.

b. Jasa pelayanan.

Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3)

pada pasal ini , sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah

yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam Peraturan Daerah ini.

Pasal 20.....

Page 11: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

-11-

Pasal 20

Retribusi pelayanan Radiologis terdiri dari :

a. Jasa sarana.

b. Jasa pelayanan.

Pasal 21

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Pengujian Kesehatan meliputi :

a. Pengujian Kesehatan untuk melanjutkan sekolah.

b. Pengujian Kesehatan untuk melamar pekerjaan.

c. Pengujian Kesehatan Calon Mempelai.

d. Pengujian Kesehatan untuk keperluan lainnya.

Retribusi pelayanan Pengujian Kesehatan terdiri dari :

a. Jasa sarana.

b. Jasa pelayanan.

Hasil pengujian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa Surat

Keterangan Dokter.

Surat Keterangan Dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yang

berlaku adalah lembar aslinya dan berlaku selama 3 (tiga) bulan.

Bila pada pengujian kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

masih memerlukan pemeriksaan laboratorium dan atau pemeriksaan

radiologis maka dikenai biaya tambahan sesuai dengan besarnya retribusi

pemeriksaan tersebut.

BAB IX

PELAYANAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

Pasal 22

(1) Penderita rawat jalan yang memerlukan pemeriksaan spesialistis akan

dikonsultasikan kepada dokter spesialis dengan surat rujukan/konsultasi

dari dokter atau tenaga kesehatan lain yang berwenang.

(2) Penderita rawat jalan yang memerlukan perawatan lebih lanjut di ruang

rawat inap akan mendapatkan surat pengantar dari dokter atau tenaga

kesehatan lain yang berwenang.

(3) Dalam rangka penegakan diagnosa pada penderita rawat jalan dapat

dilakukan pemeriksaan penunjang medis dengan surat rujukan/konsultasi

dari dokter atau tenaga kesehatan lain yang berwenang.

Pasal 23

Pelayanan rawat inap dilaksanakan sebagai berikut :

a. Ruang perawatan biasa .

b. Ruang perawatan khusus I dan khusus II di Puskesmas adalah ruang

perawatan yang mempunyai fasilitas lebih dari ruang perawatan biasa.

c. Ruang isolasi adalah ruang perawatan yang khusus disediakan bagi

penderita dengan penyakit tertentu atau penyakit yang menular yang

menurut dokter pemeriksanya perlu diisolasikan.

d. Setiap penderita atau keluarganya bebas dan berhak untuk memilih sendiri

ruang perawatan yang dikehendaki sesuai dengan kebutuhan dan

kemampuannya.

e. Setiap penderita yang dirawat mendapatkan asuhan keperawatan

sebanyak 3 (tiga) kali sesuai dengan shift jaga perawat dan minimal 1

(satu) kali pemeriksaan dokter selama 24 (dua puluh empat) jam.

BAB X.....

Page 12: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

-12-

BAB X

PELAYANAN VISUM ET REPERTUM DAN PERAWATAN JENAZAH

Pasal 24

(1)

(2)

Pemeriksaan Visum et Repertum terdiri dari :

a. Pemeriksaan visum et repertum untuk korban hidup.

b. Pemeriksaan luar terhadap jenasah.

Retribusi pelayanan Visum et Repertum terdiri dari :

a. Jasa sarana.

b. Jasa pelayanan.

Pasal 25

(1)

(2)

Pelayanan perawatan jenazah dilakukan mulai memandikan,

membersihkan, mengkafankan, membungkus dengan plastik sampai

jenazah siap dimakamkan.

Retribusi pelayanan Perawatan Jenazah terdiri dari :

a. Jasa sarana.

b. Jasa pelayanan.

BAB XI

PELAYANAN KENDARAAN PUSKESMAS KELILING/AMBULANCE

Pasal 26

(1)

(2)

(3)

Pelayanan Kendaraan Puskesmas Keliling/Ambulance hanya untuk

mengangkut orang sakit/jenazah.

Besaran retribusi pelayanan kendaraan keliling Puskesmas/ambulance

ditentukan berdasarkan :

a. pemakaian dalam kota (dihitung jarak terjauh) ;

b. pemakaian di luar kota dengan perhitungan :

1. jarak tempuh dihitung pulang pergi sesuai harga bensin yang

berlaku pada saat itu dengan asumsi 1 (satu) liter diperhitungkan

untuk perjalanan 10 km.

2. akomodasi menginap bila ditempuh perjalanan lebih dari 1 (satu)

hari dengan besaran sebagaimana tercantum dalam lampiran

Peraturan Daerah ini.

3. biaya penyeberangan (ferry) dihitung 2 (dua) kali meliputi

kendaraan dan sopir dengan besaran sebagaimana tercantum

dalam lampiran Peraturan Daerah ini.

Pelayanan kendaraan keliling Puskesmas/ambulance dengan kru dokter

dan/atau perawat ditambahkan jasa pelayanan dengan besaran

sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.

BAB XII

PENGELOLAAN KEUANGAN

Pasal 27

(1)

Tanda pembayaran retribusi untuk pelayanan kesehatan diwujudkan

dalam bentuk :

a. Karcis harian untuk pelayanan rawat jalan.

b. Kwitansi yang dikeluarkan oleh Kepala Puskesmas atau petugas yang

ditunjuk sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

(2) Kepala.....

Page 13: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

(2)

(3)

(4)

-13-

Kepala Puskesmas atau petugas yang ditunjuk berkewajiban membuat

pembukuan dan administrasi secara tertib terhadap semua hasil

penerimaannya.

Puskesmas berkewajiban menyampaikan laporan hasil penerimaannya

setiap 1 (satu) bulan sekali kepada Bupati melalui dan disahkan oleh

Kepala Dinas Kesehatan.

Tata cara dan rincian penggunaan serta pertanggung jawaban dari hasil

penerimaan retribusi ditetapkan oleh Bupati.

BAB XIII

TATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 28

(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.

(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan oleh SKRDKBT.

BAB XIV

TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 29

(1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus.

(2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari

sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan

SKRDKBT dan STRD.

(3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur

dengan Keputusan Bupati.

BAB XV

SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 30

Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang

membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa denda sebesar 2% (dua

persen) setiap bulan dari retribusi yang terhutang atau kurang dibayar dan

ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB XVI

PENGURANGAN, KERINGANAN DAN

PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 31

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan

retribusi.

(2) Pengurangan, keringanan dan pembebasan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) diberikan dengan memperhatikan kemampuan retribusi.

(3) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan

oleh Bupati.

BAB XVII....

Page 14: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

-14-

BAB XVII

KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 32

(1)

(2)

(3)

Pembebasan pembayaran retribusi rawat jalan diberikan kepada :

a. Para Kader Pembangunan Kesehatan aktip

b. Para penderita kasus Kejadian Luar Biasa (KLB), penyakit menular

yang pengobatannya termasuk dalam program Pemberantasan Penyakit

Menular .

c. Para anak yatim piatu yang diasuh oleh Panti Asuhan atau Badan Sosial

atau Badan Hukum yang lain dan berada dalam binaan Dinas Sosial

dan Kesejahteraan Rakyat.

d. Para penderita yang kurang atau tidak mampu.

e. Para gelandangan dan pengemis.

Bagi Kader Pembangunan Kesehatan harus membawa Kartu Tanda

Pengenal Kader Pembangunan Kesehatan yang dikeluarkan oleh

Puskesmas.

Bagi anak yatim piatu harus membawa surat pengantar atau buku rujukan

(4)

dari Panti Asuhan yang mengasuhnya.

Bagi penderita penyakit menular harus membawa Kartu Tanda Penderita

Penyakit menular yang dikeluarkan oleh Puskesmas.

Pasal 33

Bagi penderita yang kurang atau tidak mampu harus membawa Kartu Jaminan

Kesehatan Masyarakat Miskin (Jamkesmas) yang dikeluarkan oleh PT (Pesero)

Askes,Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa/Lurah setempat dan

diketahui oleh Camat atau jaminan kesehatan daerah.

Pasal 34

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Pengurangan sebesar 50 % (lima puluh per seratus) dari biaya rawat inap

diberikan kepada :

a. Kader Pembangunan Kesehatan yang aktip.

b. Para penderita penyakit menular yang pengobatannya termasuk dalam

program Pemberantasan Penyakit Menular .

Pembebasan dari biaya rawat inap diberikan kepada :

a. Para anak yatim piatu yang diasuh oleh Panti Asuhan atau Badan Sosial

atau Badan Hukum yang lain dan berada dalam binaan Dinas Sosial

dan Kesejahteraan Rakyat.

b. Para penderita yang kurang atau tidak mampu.

c. Para gelandangan dan pengemis.

Bagi anak yatim piatu harus membawa surat pengantar atau buku rujukan

dari Panti Asuhan yang mengasuhnya.

Bagi penderita yang kurang atau tidak mampu harus membawa Kartu

Jamkesmas yang dikeluarkan oleh PT (Persero) Askes, Jaminan

Kesehatan Daerah (Jamkesda) oleh Pemerintah Daerah atau Surat

Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa/Kelurahan setempat dan

diketahui oleh Camat.

Bagi penderita kasus Kejadian Luar Biasa , penyakit menular harus

membawa Kartu Tanda Penderita Penyakit menular yang dikeluarkan oleh

Puskesmas.

Kelengkapan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4), ayat (5),

ayat (6) harus dilengkapi dalam waktu 3 x 24 (tiga kali dua puluh empat)

jam.

BAB XVIII.....

Page 15: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

-15-

BAB XVIII

KETENTUAN PENYIDIKAN

Pasal 35

Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di Lingkungan Pemerintah Kabupaten

Bondowoso dapat diberikan kewenangan untuk melaksanakan penyidikan

terhadap pelanggaran ketentuan-ketentuan dalam Peraturan Daerah ini.

BAB XIX

KETENTUAN LARANGAN DAN PIDANA

Pasal 36

Siapapun dilarang untuk :

a. melakukan pungutan lain di Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan

Daerah selain yang telah ditetapkan dalam Peraturan Daerah ini.

b. menambah atau menaikkan retribusi biaya pelayanan kesehatan, biaya

perawatan dan biaya pelaksanaan tindakan medis selain yang telah

ditetapkan dalam Peraturan Daerah ini.

Pasal 37

(1)

(2)

(3)

Setiap orang yang melanggar ketentuan perizinan sebagaimana diatur

dalam Peraturan Daerah ini dipidana dengan pidana kurungan paling lama

6 (enam) bulan atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,00 (lima puluh

juta rupiah).

Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga

merugikan keuangan daerah diancam kurungan pidana paling lama 6

(enam) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi

yang terutang.

Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) adalah

pelanggaran.

BAB XX

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 38

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang

mengenai teknis administratif akan diatur lebih lanjut oleh Bupati.

BAB XXI

PENUTUP

Pasal 39

Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka Peraturan Daerah

Kabupaten Bondowoso Nomor 7 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan

Kesehatan pada Puskesmas yang dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten

Bondowoso dan Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 8 Tahun

2005 tentang Pelayanan Kesehatan pada Laboratorium Kesehatan yang

Dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten Bondowoso dicabut dan dinyatakan tidak

berlaku.

Pasal 40.....

Page 16: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

-16-

Pasal 40

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah

Kabupaten Bondowoso.

Ditetapkan di Bondowoso

pada tanggal 9 April 2009

BUPATI BONDOWOSO,

ttd.

AMIN SAID HUSNI

Salinan sesuai dengan aslinya

a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO

Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat

u.b.

Kepala Bagian Hukum

H.M. NURSYARIF, SH. MH

Pembina Tingkat I

NIP. 19571030 199203 1 003

Diundangkan di Bondowoso

pada tanggal 16 April 2009

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO,

ttd.

MARSITO

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO TAHUN 2009 NOMOR 3 SERI C

Page 17: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

PENJELASAN

ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO

NOMOR 4 TAHUN 2009

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO

I. UMUM.

Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting dari

Pembangunan Nasional. Tujuan diselenggarakannya pembangunan kesehatan adalah

meningkatkan kesadaran, kemauan, kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar

terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Keberhasilan pembangunan kesehatan

berperan penting dalam meningkatkan mutu dan daya saing sumber daya manusia Indonesia

serta perlu dukungan sektor swsata dan laboratorium yang handal.

Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan tersebut diselenggarakan berbagai

upaya kesehatan secara menyeluruh, berjenjang dan terpadu, dengan izin sarana kesehatan

dan laboratorium. Puskesmas adalah penanggung jawab penyelenggara upaya kesehatan

untuk jenjang tingkat pertama. Menyadari bahwa keberhasilan Puskesmas adalah penting

dalam rangka mewujudkan isi pembangunan kesehatan, maka berbagai upaya

pengembangan Puskesmas perlu dilakukan untuk memenuhi kebutuhan dan tuntutan

masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik.

Salah satu bentuk pengembangan Puskesmas tersebut adalah dengan meningkatkan

status Puskesmas menjadi Puskesmas Plus, dimana pada Puskesmas Plus ini dapat

memberikan pelayanan medik spesialistik baik dalam bentuk rawat jalan maupun rawat

inap. Disamping itu keberadaan pelayanan medik spesialistik ini bertujuan untuk

mendekatkan pelayanan rujukan kepada masyarakat yang membutuhkan.

Dengan menambah pelayanan spealistik di Puskesmas , kedudukan dan fungsi

Puskesmas tetap sebagai sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama yang disesuaikan

dengan kebutuhan masyarakat dan tetap bertanggung jawab pada penyelenggaraan

pelayanan kesehatan perorangan dan pelayanan kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.

II PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Cukup jelas

Pasal 2

Cukup jelas

Pasal 3

Cukup jelas

Pasal 4

Yang dimaksud orang pribadi yang memperoleh pelayanan kesehatan adalah orang yang

memproleh pelayanan yang bersifat pribadi dengan tujuan utama menyembuhkan

penyakit dan pemulihan kesehatan

Pasal 5

Cukup jelas

Pasal 6

Cukup jelas

Pasal 7

Cukup jelas.

Pasal 8

Cukup jelas

Page 18: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

Pasal 9

Cukup jelas

Pasal 10

Cukup jelas

Pasal 11

Ayat (1)

Huruf a

Cukup jelas

Huruf b

Cukup jelas

Huruf c

Cukup jelas

Huruf d

Rawat Inap Khusus terdiri dari :

1. Rawat Inap perawatan Khusus I adalah ruang perawatan yang disediakan

dengan 1 (satu) tempat tidur, 1 (satu) kamar mandi ; dan 1 (satu) Televisi.

2. Ruang Inap perawatan khusus II disediakan dengan 2 (dua) tempat tidur dan 1

(satu) kamar mandi.

Huruf e

Cukup jelas

Huruf f

Poned adalah pelayanan gawat darurat pada bayi baru lahir dan ibu melahirkan

yang diberikan oleh dokter, perawat dan bidan secara tim.

Huruf g

Cukup jelas

Huruf h

Cukup jelas

Huruf i

Cukup jelas

Huruf j

Cukup jelas

Huruf k

Cukup jelas

Huruf l

Cukup jelas

Huruf m

Cukup jelas

Huruf o

Cukup jelas

Huruf p

Cukup jelas

Ayat (2)

Cukup jelas

Ayat (3)

Cukup jelas

Pasal 12

Cukup jelas

Pasal 13

Cukup jelas

Pasal 14

Cukup jelas

Pasal 15

Cukup jelas

Pasal 16

Ayat (1)

a. Yang termasuk tindakan medis non operatif :

Page 19: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

1. Tindakan medis non operatif ringan :

a) Perawatan luka;

b) Angkat jahitan;

c) Pasang/buka spalk;

d) Kateterisasi;

e) Tindik telinga;

f) Pasang infus;

g) Pasang oksigen;

h) Pasang nasal sonde;

i) Irigasi cerumen;

j) Pasang verband elastis;

k) Transfusi darah;

l) Skin test;

m) Test buta warna;

n) Koreksi Snellen;

o) Irigasi mata;

p) Pemeriksaan inspekulo;

q) Perawatan luka bakar grade 1 – 5 %.

2. Tindakan medis non operatif sedang :

a) Pemasangan tampon hidung dengan obat;

b) Pemasangan tampon telinga dengan obat;

c) Ekstraksi corpus alienum;

d) Pemasangan kateter logam;

e) Kumbah lambung;

f) Memasang dan membuka gips;

g) Pemberian lavemen;

h) Pasang ransel verband;

i) Nebulizer sekali pakai;

j) Fiksasi fraktur costae;

k) Perawatan luka bakar grade 5 – 10 %;

l) Pemeriksaan ECG.

3. Tindakan medis non operatif besar :

a) Resusitasi;

b) Pleural pungsi;

c) Abdominal pungsi;

d) Reposisi sendi mandibula.

b. Yang termasuk tindakan medis operatif

1. Tindakan medis operatif ringan

a) Eksplorasi luka

b) Jahit luka 1 – 10

c) Ekstraksi kuku

d) Circumsisi

e) Vena seksi

f) Insisi abses

g) Debridemen luka gangren

2. Tindakan medis operatif sedang :

a) Circumsisi dengan anestesi umum;

b) Phymosis dengan penyulit;

c) Ekstraksi batu uretra;

d) Amputasi jari;

e) Jahit luka 10 – 25 simpul;

f) Ekterpasi pterigium;

g) Eksterpasi atherom, clavus, veruca, nevus dan lipom;

h) Eksterpasi ganglion;

i) Ekstirpasi kalazion;

j) Ekstirpasi hordeolum;

Page 20: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

k) Vasektomi;

l) Minilap sterilisasi;

m) Katarak.

3. Tindakan medis operatif besar :

a) Hernia Incacerata;

b) Tumor parotis.

c. Yang termasuk tindakan medis gigi :

1. Pencabutan gigi sulung;

2. Pencabutan gigi tetap;

3. Pencabutan dengan komplikasi;

4. Perawatan pulpa;

5. Tumpatan sementara;

6. Tumpatan tetap;

7. Pembersihan karang gigi;

8. Incisi abses;

9. Gigi tiruan sebagian lepasan;

10. Gigi tiruan lengkap lepasan.

d. Yang termasuk tindakan medis kebidanan :

1. Pelayanan persalinan normal;

2. Pelayanan persalinan dengan penyulit;

3. Pelayanan persalinan dengan perdarahan;

4. Induksi persalinan normal;

5. Plasenta manual;

6. Kuretage pada abortus inkomplit;

7. Kuretase post retensio plasenta;

8. Kueretase molahidatidosa;

9. Pemasangan IUD (spiral);

10. Pelepasan IUD (spiral);

11. Pemasangan implant;

12. Pelepasan implant;

13. Vakum ekstraksi.

Ayat (2)

Cukup jelas

Ayat (3)

Cukup jelas

Ayat (4)

Cukup jelas

Ayat (5)

Cukup jelas

Pasal 17

Cukup jelas

Pasal 18

Cukup jelas

Pasal 19

Ayat (1)

Cukup jelas

Ayat (2)

Huruf a

Pemeriksaan darah lengkap meliputi pemeriksaan Hb, Laju endap darah

(LED), hitung jenis, eritrosit, leukosit dan trombosit.

Huruf b

Pemeriksaan urine lengkap meliputi pemeriksaan pH, reduksi, albumin,

biliruin, urobilin dan sedimen.

Page 21: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

Huruf c

Pemeriksaan feses lengkap meliputi pemeriksaan telur cacing dan eritrosit.

Huruf d

Pemeriksaan kimia darah yang meliputi pemeriksaan fungsi hati, fungsi

ginjal, gula darah dan lemak darah.

Huruf e

Pemeriksaan serologis yang meliputi pemeriksaan tifus, golongan darah, tes

kehamilan dan dengue blot.

Huruf f

Pemeriksaan Baktereologi meliputi pemeriksaan BTA, Go, Malaria.

Ayat (3)

Cukup jelas

Ayat (5)

Cukup jelas

Ayat (6)

Cukup jelas

Pasal 20

Cukup jelas

Pasal 21

Ayat (1)

Huruf a

Cukup jelas

Huruf b

Cukup jelas

Huruf c

Pemeriksaan kesehatan bagi calon mempelai, dimaksudkan sebagai suatu

upaya meningkatkan kualitas kesehatan masyarakat, khususnya calon

mempelai sebelum melangsungkan pernikahannya, agar dapat diketahui

kesehatannya dan diharapkan dapat memperoleh keturunan yang baik dan

sehat

Huruf d

Pengujian kesehatan untuk keperluan lainnya adalah pemeriksaan kesehatan

yang dilakukan untuk keperluan mengikuti pendidikan dan latihan (diklat),

asuransi, melakukan bepergian keluar negeri dan lain-lain.

Ayat (2)

Cukup jelas

Ayat (3)

Cukup jelas

Ayat (4)

Cukup jelas

Ayat (5)

Cukup jelas

Pasal 22

Cukup jelas

Pasal 23

Cukup jelas

Pasal 24

Ayat (1)

Pemeriksaan visum et repertum adalah pemeriksaan yang dilakukan terhadap

korban baik hidup maupun mati yang digunakan untuk kepentingan peradilan

Ayat (2)

Cukup jelas

Pasal 25

Cukup jelas

Pasal 26

Cukup jelas

Page 22: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

Pasal 27

Cukup jelas

Pasal 28

Cukup jelas

Pasal 29

Cukup jelas

Pasal 30

Cukup jelas

Pasal 31

Cukup jelas

Pasal 32

Cukup jelas

Pasal 33

Cukup jelas

Pasal 34

Cukup jelas

Pasal 35

Cukup jelas

Pasal 36

Cukup jelas

Pasal 37

Cukup jelas

Pasal 38

Cukup jelas

Pasal 39

Cukup jelas

Pasal 40

Cukup jelas.

Page 23: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
Page 24: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO NOMOR : 4 TAHUN 2009 TANGGAL : 9 APRIL 2009

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO

NO. JENIS PELAYANAN BESARAN RETRIBUSI

PUSKESMAS

I RAWAT JALAN Jasa

pelayanan Jasa

saranan Total

1. Pemeriksaan rawat jalan/dokter/dokter gigi umum 800 1.200 2.000

2. Pemeriksaan rawat jalan / dokter spesialis / dokter gigi spesialis

4.800 7.200 12.000

3. Pemeriksaan Gawat darurat 2.800 4.200 7.000

II TINDAKAN MEDIS DAN PERAWATAN NON OPERATIF Jasa

pelayanan Jasa sarana Total

A. TINDAKAN RINGAN

1. Injeksi 2.000 3.000 5.000

2. Perawatan Luka 2.000 3.000 5.000

3. Pasang infus dewasa 2.000 3.000 5.000

4. Pasang oksigen 2.000 3.000 5.000

5. Irigasi serumen 2.000 3.000 5.000

6. Test buta warna 2.000 3.000 5.000

7. Koreksi snellen 2.000 3.000 5.000

8. Irigasi mata 2.000 3.000 5.000

9. Skin test 2.800 4.200 7.000

10. Angkat janitan 3.000 4.500 7.500

11. Pasang/buka spalk 3.000 4.500 7.500

12. Tindik telinga 4.000 6.000 10.000

13. Pasang nasal sonde 3.000 4.500 7.500

14. Pasang verband elastis 3.000 4.500 7.500

15. Rawat Luka Bakar Grade II 1 - 5% 3.800 5.700 9.500

16. Kateterisasi 4.000 6.000 10.000

17. Pasang infus anak 4.000 6.000 10.000

18. Tranfusi darah 4.000 6.000 10.000

B. TINDAKAN SEDANG

1. Rawat Luka Bakar Grade II 5-10% 4.600 6.900 11.500

2. Lavemen 4.600 6.900 11.500

3. Pemasangan tampon telinga dengan obat 4.800 7.200 12.000

4. Pemasangan tampon hidung dengan obat 4.800 7.200 12.000

5. Fiksasi fraktur costa 5.500 7.500 13.000

6. Pasang/buka gips 5.400 8.100 13.500

7. Kumbah lambung 6.600 9.900 16.500

8. Pemasangan kateter logam 8.000 12.000 20.000

9. Nebulizer sekali pakai 8.000 12.000 20.000

10. Ekstraksi corpus alienum 10.000 15.000 25.000

11. Pasang ransel verband 10.000 15.000 25.000

C. TINDAKAN BESAR

1. Reposisi sendi mandibula 20.000 30.000 50.000

2. Resusitasi 40.000 60.000 100.000

3. Pleural punksi 40.000 60.000 100.000

4. Abdominal punksi 40.000 60.000 100.000

III TINDAKAN MEDIS OPERATIF Jasa

pelayanan Jasa sarana Total

A. TINDAKAN RINGAN

1. Debridemen luka gangrene 8.000 12.000 20.000

Page 25: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

2. Eksplorasi luka 12.000 18.000 30.000

3. Vena Secti 22.000 33.000 55.000

4. Jahit luka 1 - 10 simpul 22.000 33.000 55.000

5. Ektraksi kuku 22.000 33.000 55.000

6. Circumsisi 22.000 33.000 55.000

7. Insisi abses 22.000 33.000 55.000

B. TINDAKAN SEDANG Jasa

pelayanan Jasa sarana Total

1. Jahit luka 10 – 25 simpul 32.000 48.000 80.000

2. Ekterpasi atherum,clavus nevus danlipoma 40.000 60.000 100.000

3. Amputasi jari 40.000 60.000 100.000

4. Eksterpas hordeolum 60.000 90.000 150.000

5. Eksterpas kalazion 60.000 90.000 150.000

6. Phimosis Dengan Penyulit 60.000 90.000 150.000

7. Ekstirpasi pterigium 60.000 90.000 150.000

8. Eksterpasi ganglion 60.000 90.000 150.000

9. Ekstraksi batu uretra 60.000 90.000 150.000

10. Vasektomi 80.000 120.000 200.000

11. Circumsisi dengan anestesi umum 120.000 180.000 300.000

12. Minilap sterilisasi 140.000 210.000 350.000

13. Katarak 180.000 270.000 450.000

14. Circumsisi dengan anestesi lokal 22.000 33.000 55.000

C. TINDAKAN BESAR

1. Hernia Incaserata 380.000 570.000 950.000

2. Tumor Parotis 380.000 570.000 950.000

IV TINDAKAN MEDIS GIGI Jasa

pelayanan Jasa sarana

Total

1. Pencabutan Gigi Sulung 2.800 4.200 7.000

2. Tumpatan sementara 2.000 3.000 5.000

3. Pembersihan Karang Gigi 8.000 12.000 20.000

4. Pencabutan Gigi Tetap 4.000 6.000 10.000

5. Tumpatan tetap 6.000 9.000 15.000

6. Perawatan Pulpa 2.000 3.000 5.000

7. Pencabutan dengan Komplikasi 8.000 12.000 20.000

8. Incisi Abses 8.000 12.000 20.000

9. Gigi tiruan sebagian lepasan / Plat Acrylic ( gigi beli sendiri) 20.000 30.000 50.000

10. Gigi tiruan lengkap lepasan / Plat Acrylic ( gigi beli sendiri ) 40.000 60.000 100.000

V RAWAT INAP Jasa sarana Jumlah

1. Kamar Rawat Inap Biasa / hari 7.500 7.500

2. Kamar Rawat Inap Khusus 1/ hari 15.000 15.000

3. Kamar Rawat Inap Khusus 2 / hari 10.000 10.000

VI VISIT DOKTER Total

1. Pemeriksaan Dokter Umum / Rawat Inap biasa/ hari 10.000

2. Pemeriksaan Dokter Umum / Rawat Inap Khusus 1 / hari 20.000

3. Pemeriksaan Dokter Umum / Rawat Inap Khusus 2 / hari 30.000

4. Pemeriksaan Dokter Spesialis / Rawat Inap biasa / hari 20.000

5. Pemeriksaan Dokter Spesialis / Rawat Inap Khusus 1/ hari 30.000

6. Pemeriksaan Dokter Spesialis / Rawat Inap Khusus 2/ hari 40.000

VII TINDAKAN KEPERAWATAN Total

1. Asuhan Keperawatan Biasa / hari 7.500

2. Asuhan Keperawatan Khusus 1 / hari 15.000

3. Asuhan Keperawatan Khusus 2 / hari 10.000

4. Perawatan bayi / hari 10.000

5. Konsultasi Gizi 7.500

Page 26: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

VIII TINDAKAN MEDIS KEBIDANAN Jasa

pelayanan Jasa sarana Total

1. Pasang IUD 8.000 12.000 20.000

2. Lepas IUD 8.000 12.000 20.000

3. Pasang Implant 8.000 12.000 20.000

4. Lepas Implant 12.000 18.000 30.000

5. Pasang IUD oleh dokter spesialis 12.000 18.000 30.000

6. Pasang Implant oleh dokter spesialis 16.000 24.000 40.000

7. Lepas IUD oleh dokter spesialis 20.000 30.000 50.000

8. Lepas Implant oleh dokter spesialis 20.000 30.000 50.000

9. Persalinan Normal 100.000 150.000 250.000

10. Kuretase 120.000 180.000 300.000

11. Kuretase dokter spesialis 160.000 240.000 400.000

12. Partus HPP 160.000 240.000 400.000

13. Induksi persalinan spontan 160.000 240.000 400.000

14. Vakum ekstraksi 160.000 240.000 400.000

15. Persalinan dengan Penyulit 160.000 240.000 400.000

16. Persalinan dengan oleh dokter spesialis 200.000 300.000 500.000

17. Suntik KB 8.000 12.000 20.000

18. Inspekulo 6.000 9.000 15.000

19. Dopller 4.000 6.000 10.000

IX RADIO DIAGNOSTIK DAN ELEKTROMEDIK Jasa

pelayanan Jasa sarana total

1. Film kecil (18/24, 24/30) 4.000 6.000 10.000

2. Film besar (30/40, 35/43)) 6.000 9.000 15.000

3. ECG 14.000 21.000 35.000

4. USG 12.000 18.000 30.000

X VISUM DAN PERAWATAN JENASAH Jasa

pelayanan Jasa sarana Total

1. Visum Et Repertum 6.000 9.000 15.000

2. Pemakaian Kamar Jenasah 6.600 9.900 16.500

3. Perawatan Jenasah 20.000 30.000 50.000

XI SURAT KETERANGAN Jasa

pelayanan Jasa sarana Total

1. Surat Keterangan Sehat 2.000 3.000 5.000

a. Melamar Pekerjaan / Pendidikan 2.000 3.000 5.000

b. Untuk keperluan lain 3.000 4.500 7.500

2. Surat Kematian 3.000 4.500 7.500

3. Surat Keterangan Calon Mempelai 3.000 4.500 7.500

XII AMBULANCE Jasa

pelayanan Jasa sarana Total

1. Dalam Kota 5 Km Pertama 10.000 15.000 25.000

2. 1 Km Berikutnya Jarak Dihitung PP 1.200 1.800 3.000

3. Di luar kota :

a. Biaya akomodasi penginapan 125.000 125.000

b. Biaya penyeberangan (ferry) 100.000 100.000

c. Biaya Pendamping :

1) Dokter 75.000 75.000

2) Perawat 50.000 50.000

XIII PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JAMAAH HAJI Total

TINGKAT PUSKESMAS ( TAHAP I )

1. Pemeriksaan Fisik 35.000

Page 27: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

XIV RADIO DIAGNOSTIK DAN ELEKTROMEDIK

Jasa

pelayanan Jasa sarana Total

1. Film kecil (18/24, 24/30) 4.000 6.000 10.000

2. Film besar (30/40, 35/43)) 6.000 9.000 15.000

3. ECG 14.000 21.000 35.000

4. USG 12.000 18.000 30.000

LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

I PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK

Jasa

pelayanan Jasa sarana Total

1. Darah Lengkap 10.000 15.000 25.000

2. Hemoglobin 2.000 3.000 5.000

3. Leukosit 2.000 3.000 5.000

4. LED 2.000 3.000 5.000

5. Hitung Jenis 2.000 3.000 5.000

6. Evaluasi Hapusan Darah 3.000 4.500 7.500

7. Hematokrit 2.800 4.200 7.000

8. Thrombosit 2.800 4.500 7.300

9. Eritrosit 2.000 3.000 5.000

10. Bleeding time 2.000 3.000 5.000

11. Clotting time 2.000 3.000 5.000

12. Feces lengkap 2.000 3.000 5.000

13. Sputum / BTA 2.000 3.000 5.000

14. Swab Vagina 3.000 4.500 7.500

15. Pengecatan Garam 3.000 4.500 7.500

16. Malaria 2.000 3.000 5.000

17. Golongan Darah 2.000 3.000 5.000

18. Urine Lengkap 4.000 6.000 10.000

19. Urobilin 1.200 1.800 3.000

20. Bilirubin 1.200 1.800 3.000

21. Albumin 1.200 1.200 2.400

22. Reduksi 1.200 1.200 2.400

23. Sedimen 1.600 2.400 4.000

24. Gula darah puasa 4.000 6.000 10.000

25. Gula darah 2 jam PP 4.000 6.000 10.000

26. Bilirubin total 3.000 4.500 7.500

27. Bilirubin direk 3.000 4.500 7.500

28. Bilirubin indirek 3.000 4.500 7.500

29. SGOT 3.600 5.400 9.000

30. SGPT 3.600 5.400 9.000

31. Alkali Fosfatase 3.600 5.400 9.000

32. Gamma GT 3.800 5.700 9.500

33. Total Protein 3.000 4.500 7.500

34. Albumin 3.000 4.500 7.500

35. Globulin 3.000 4.500 7.500

36. Kreatinin 3.600 5.400 9.000

37. Urea 3.600 5.400 9.000

38. Uric acid 3.600 5.400 9.000

39. Cholesterol 3.600 5.400 9.000

40. Trigliserida 3.600 5.400 9.000

Page 28: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

41. HDL Cholesterol 3.600 5.400 9.000

42. LDL Cholesterol 3.600 5.400 9.000

43. VDRL 3.600 5.400 9.000

44. Dengue blot 32.000 48.000 80.000

45. Widal 6.000 9.000 15.000

46. HBsAg 6.000 9.000 15.000

47. Tes Kehamilan 5.200 7.800 13.000

48. Sperma Analisa 8.000 12.000 20.000

49. Elektrolit 24.000 36.000 60.000

50. Faal Hemostasis 24.000 36.000 60.000

51. Anti HIV ( 3 metode ) 22.000 33.000 55.000

52. Anti HCV rapid 30.000 45.000 75.000

53. Anti Toxoplasma LGM 36.000 54.000 90.000

54. Anti Toxoplasma LGG 36.000 54.000 90.000

II PEMERIKSAAN BAKTERI SANITASI Jasa

pelayanan Jasa sarana Total

1. Bakteriologi air bersih 16.000 24.000 40.000

2. Bakteriologi makanan 50.000 75.000 125.000

3. Bakteriologi minuman ( produk air kemasan ) 56.000 84.000 140.000

4. Bakteriologi minuman ( air isi ulang ) 16.000 24.000 40.000

5. Bakteriologi air minum / kolam renang 24.000 36.000 60.000

6. Usap alat / tangan 30.000 45.000 75.000

7. Kualitas bakteriologi udara ruang 80.000 120.000 200.000

8. Plate count / TEC 30.000 45.000 75.000

III PEMERIKSAAN KIMIA AIR Jasa

pelayanan Jasa sarana Total

1. Kimia air terbatas 36.000 54.000 90.000

2. Air limbah hotel / restoran / rumah makan 40.000 60.000 100.000

3. Air kolam renang 50.000 75.000 125.000

4. Air limbah rumah sakit 40.000 60.000 100.000

5. Air limbah industri 50.000 75.000 125.000

IV PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI Jasa

pelayanan Jasa sarana Total

1. Rectal swab / usap dubur 30.000 45.000 75.000

2. Urine kultur 48.000 72.000 120.000

3. Faeces kultur ( tinja kultur ) 40.000 60.000 100.000

V PEMERIKSAAN BAHAN TAMBAHAN PANGAN Jasa

pelayanan Jasa sarana Total

1. Formalin 19.200 28.800 48.000

2. Boraks 6.000 9.000 15.000

3. Pemanis 20.000 30.000 50.000

4. Pewarna 30.000 45.000 75.000

BUPATI BONDOWOSO,

ttd.

AMIN SAID HUSNI

Page 29: PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO