PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang...

34
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG Rancangan QANUN KABUPATEN ACEH TAMIANG NOMOR 9 TAHUN 2009 TENTANG PERUBAHAN ATAS QANUN KABUPATEN ACEH TAMIANG NOMOR 22 TAHUN 2005 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA BUPATI ACEH TAMIANG, Menimbang : a. bahwa untuk peningkatan kualitas pelayanan dan penambahan jenis pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara optimal dengan tetap memperhatikan kemampuan masyarakat, perlu dilakukan penyesuaian tarif retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD Aceh Tamiang, Puskemas/Puskesmas Pembantu terhadap tarif lama dengan pertimbangan penyesuaian tarif tidak melebihi dari tarif retribusi pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu dilakukan perubahan terhadap Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor 22 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu membentuk Qanun Kabupaten Aceh Tamiang tentang Perubahan atas Qanun Nomor 22 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209); 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2395); 3. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1993 tentang Farmasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 81, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2580); 4. Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048); 5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia Nomor 3851); 6. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kabupaten Aceh Barat Daya, Kabupaten gayo Lues , Kabupaten Aceh jaya, Kabupaten Nagan raya , Kabupaten Aceh TAmiang di Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4179 );

Transcript of PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang...

Page 1: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

Rancangan

QANUN KABUPATEN ACEH TAMIANG NOMOR 9 TAHUN 2009

TENTANG PERUBAHAN ATAS QANUN KABUPATEN ACEH TAMIANG NOMOR 22 TAHUN 2005

TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA

BUPATI ACEH TAMIANG,

Menimbang : a. bahwa untuk peningkatan kualitas pelayanan dan penambahan jenis pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara optimal dengan tetap memperhatikan kemampuan masyarakat, perlu dilakukan penyesuaian tarif retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD Aceh Tamiang, Puskemas/Puskesmas Pembantu terhadap tarif lama dengan pertimbangan penyesuaian tarif tidak melebihi dari tarif retribusi pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama;

b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu dilakukan perubahan terhadap Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor 22 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu membentuk Qanun Kabupaten Aceh Tamiang tentang Perubahan atas Qanun Nomor 22 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2395);

3. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1993 tentang Farmasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 81, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2580);

4. Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048);

5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia Nomor 3851);

6. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kabupaten Aceh Barat Daya, Kabupaten gayo Lues , Kabupaten Aceh jaya, Kabupaten Nagan raya , Kabupaten Aceh TAmiang di Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4179 );

Page 2: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

2

7. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);

8. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah untuk kedua kalinya dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

9. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

10. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4633);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593 );

14. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 23 Tahun 1980 tentang Ketentuan Umum mengenai Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah jo. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 4 Tahun 1997 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah;

15. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 245 Tahun 2004 tentang Pedoman Penetapan Tarif Retribusi Jasa Umum;

16. Qanun Aceh Nomor 3 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pembentukan Qanun (Lembaran Daerah Nanggroe Aceh Darussalam Tahun 2007 Nomor 03, Tambahan Lembaran Daerah Nanggroe Aceh Darussalam Nomor 03);

17. Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor 22 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Tamiang Tahun 2005 Nomor 24, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Tamiang Nomor 1);

Dengan Persetujuan Bersama,

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KABUPATEN ACEH TAMIANG

dan

BUPATI ACEH TAMIANG

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : QANUN KABUPATEN ACEH TAMIANG TENTANG PERUBAHAN ATAS QANUN KABUPATEN ACEH TAMIANG NOMOR 22 TAHUN 2005 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.

Page 3: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

3

Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor 22 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Tamiang Tahun 2005 Nomor 24, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Tamiang Nomor 1) diubah sebagai berikut : 1. Ketentuan Pasal 3 ayat (2) diubah, sehingga Pasal 3 berbunyi sebagai berikut :

“Pasal 3

(1) Objek retribusi adalah pelayanan kesehatan yang meliputi : a. Pelayanan kesehatan di RSUD terdiri dari :

1. pelayanan rawat jalan; 2. pelayanan rawat darurat; 3. pelayanan paripurna satu hari (one day care); 4. pelayanan rawat inap; 5. tindakan medik : tindakan bedah, tindakan medikal intervention, tindakan

radioterapi, tindakan gig dan mulut; 6. pelayanan penunjang diagnotik : pemeriksaan radiologi, pemeriksaan diagnotik

elektromedik, laboratorium klinik, laboratorium patologi anatomi. 7. pelayanan penunjang non medik; 8. pelayanan kebidanan : persallinan normal, persalinan dengan tindakan. 9. pelayanan rehabilitasi medik; 10. pelayanan konsultasi khusus; 11. pelayanan pemeriksaan kesehatan. 12. pemulasaran/perawatan jenazah dan/atau 13. pelayanan lainnya.

b. pelayanan kesehatan Puskesmas/Puskesmas Pembantu; c. pelayanan puskesmas keliling.

(2) Jenis tindakan dalam pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a poin 5 tercantum dalam daftar lampiran I sampai III merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Qanun ini.

(3) Tidak termasuk objek retribusi adalah pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh

pemerintah daerah dan pihak swasta yang bersifat sosial.

2. Ketentuan Pasal 8 ayat (2) diubah, sehingga Pasal 8 berbunyi sebagai berikut :

“Pasal 8

(1) Stuktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan Kesehatan. (2) Struktur dan besarnya tarif retibusi pelayanan Kesehatan di RSUD, Puskesmas /

Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling sebagai berikut : a. Jasa Pelayanan Kesehatan pada RSUD Tamiang :

1. Tarif Rawat Jalan

No Jenis Pelayanan Karcis Jasa Medis BHP Jumlah

Lama Baru Lama Baru Lama Baru 1 2 3 4 5 6 7 8=3+5 9=4+6

1 Poli Klinik Umum / Gigi 1.500 0 4.500 5850 0 6.000 5850

2 Konsultasi ke Poli Ahli dari Poli Umum

0 0 7.500 9.750 0 7.500 9.750

3 Rujukan dari Puskesmas ke Poli Ahli

1.500 0 7.500 9750 0 9.000 9750

4 IGD / One Day Care 2.500 0 5.000 6.500 30.000 7.500 36.500

5 Langsung ke Poli Ahli tanpa rujukan dari praktek dokter swasta

1.500 0 8.500 11.050 0 10.000 11.050

6 Konsultasi Spesialis Rawat Jalan 1.500 0 7.500 9.750 0 9.000 9.750

7 Konsultasi Spesialis ke IGD / Rawat Inap

1.500 0 7.500 9.750 0 9.000 9.750

*Belum Termasuk Obat-Obatan

Page 4: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

4

2. Tarif Rawat Inap

No Kelas

Akomodasi Jasa RS Jasa medik Farmasi Jumlah

Lama Baru Lama Baru Lama Baru 1 2 3 4 5 6 7 8=3+5 9=4+6

1 VIP

60.000

78.000

40.000

52.000 0

100.000 130.000

2 Klas I

20.000

26.000

25.000

32.500 0

45.000 58.500

3 Klas II / Inkubator

15.000 19.500

20.000

26.000 0

35.000 45.500

4 Klas III

8.000 9.600

15.000

18.000 0

23.000 27.600

*Belum Termasuk BHPdan Obat-Obatan.

3. Rawat Inap Intensif (ICU,ICCU)

No Kelas Akomodasi Jasa RS Jasa medik

Farmasi Jumlah

Lama Baru Lama Baru Baru lama 1 2 3 4 5 6 7 8=3+5 9=4+6

1

ICU 0 52.000 0 78.000 0 0 130.000

*Belum Termasuk BHPdanObat-Obatan

4. Tarif Tindakan Medical Intervention

No Jenis

Pemeriksaan /Tindakan

Jasa Sarana Jasa Pelayanan Medis

Bahan Alat

Jasa RS TARIF LAMA

BARU Lama Baru Vip Kls I Kls II Kls III

Ruang Bersalin

Ruang Anak

Ruang Perina

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Kecil − 2.500 3.250 30.000 20.500 15.000 10.000 15.000 15.000 15.000 26.650

2 Sedang − 5.000 6.500 40.000 29.500 26.000 15.000 26.000 26.000 26.000 38.350

3 Besar − 7.500 9.750 45.000 49.000 29.500 25.000 29.500 29.500 29.500 52.000

4 Khusus − 15.000 19.500 55.000 44.000 34.500 24.500 34.500 34.500 34.500 57.200

Jumlah Tarif

TARIF baru

BARU Vip Kls I Kls II Kls III

Ruang Bersalin

Ruang Anak

Ruang Perina

14 15 16 17 18 19 20 21=3+5+13

32.500 23.000 17.500 12.500 17.500 17.500 17.500 29.900

45.000 34.500 31.000 20.000 31.000 31.000 31.000 44.850

52.500 56.500 37.000 33.500 37.000 37.000 37.000 61.750

70.000 59.000 49.500 39.500 49.500 49.500 49.500 76.700

*Belum termasuk Bahan Habis Pakai(BHP), dan Obat-obatan 5. Tarif Pemasangan Oksigen RSUD Kabupaten Aceh Tamiang

No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Medis Jumlah Tarif

Lama Baru Lama Baru Lama Baru 1 2 3 4 5 6 7=3+5 8=4+6

1

Pemasangan Oksigen (O2)

2.000/Jam 2900/jam 1.000/Jam 1.000/jam 3.000/Jam 3.900/jam

Page 5: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

5

6. Tarif Tindakan Medik Radio Therapi

No

Jenis pemeriksaan

Tindakan

Jasa Sarana Jasa Pelayanan Medis

Bahan Alat

Jasa RS Lama Baru

Lama Baru Vip Kls I Kls II Kls III Vip Kls I Kls II Kls III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Sederhana − 7.500 9.750

15.000

9.000

7.500

5.000 19.500 11.700 9.750 6.500

2 Sedang − 37.000 48.100

45.000

33.000

27.000

18.000 58.500 42.900 35.100 23.400

3 Canggih − 75.000 97.500

80.000

40.500

30.500

26.500 104.000 52.650 39.650 34.450

Jumlah Tarif

Lama Baru

Vip Kls I Kls II Kls III Vip Kls I Kls II Kls III

14=4+6 15=4+7 16=4+8 17=4+9 18=5+10 19=5+11 20=5+12 21=5+13

22.500

16.500

15.000

12.500 29.250 21.450 19.500 16.250

82.500

70.000

64.000

55.000 106.600 91.000 83.200 71.500

155.000

121.500

105.000

101.500 201.500 157.950 136.500 131.950

*Belum termasuk Bahan Habis Pakai (BHP), dan Obat-obatan

7. Tarif Pemeriksaan Diagnostik Elektro Medik

NO JENIS

PEMERIKSAAN/ TINDAKAN

JASA SARANA JASA PELAYANAN MEDIK

BAHAN ALAT

JASA RS LAMA BARU

Lama Baru VIP Kelas I Kelas

II Kelas

III VIP Kelas I

Kelas II

Kelas III

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1. Sederhana -

3.000

3.900

15.000

7.500

5.500

4.000

19.500 9.750 7.150

5.200

2. Sedang -

7.500 9.750

25.000

16.000

11.500

8.500

32.500

20.800

14.950

11.050

3. Canggih I -

15.000

19.500

50.000

57.500

30.000

22.500

65.000

74.750

39.000

29.250

4. Canggih II

22.000

28.600

75.000

67.500

60.000

35.000

97.500

87.100

78.000

45.500

JUMLAH TARIF

LAMA BARU

VIP Kelas

I Kelas

II Kelas

III VIP

Kelas I

Kelas II

Kelas III

14=4+6 15=4+7 16=4+8 17=4+9 18=5+10 19=5+11 20=5+12 21=5+13

18.000

10.500

8.500

7.000

23.400

13.650

11.050 9.100

32.500

23.500

19.000

15.000

42.250

30.550

24.700 20.800

65.000

82.500

75.000

60.000

84.500

94.250

58.500 48.750

97.000

89.500

82.000

57.000

126.100

115.700

106.600 74.100

*Belum termasuk Bahan Habis Pakai(BHP) dan Obat-obatan

Page 6: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

6

8. Tarif Tindakan Bedah di Kamar Operasi

NO Jenis

Pemeriksaan

JASA SARANA JASA PELAYANAN MEDIK

Bahan Alat

Jasa RS Lama Baru

Lama Baru VIP Kelas I Kelas II Kelas III VIP Kelas I Kelas II Kelas III

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1. Kecil - 30.000 39.000 650.000 450.000 400.000 300.000 845.000 585.000 520.000 390.000

2. Sedang - 100.000 130.000 1.200.000 800.000 750.000 550.000 1.560.000 1.040.000 975.000 715.000

3. Besar - 150.000 195.000 1.500.000 1.150.000 1.000.000 750.000 1.950.000 1.495.000 1.300.000 975.000

4. Khusus - 200.000 260.000 1.800.000 1.500.000 1.300.000 1.050.000 2.340.000 1.950.000 1.690.000 1.365.000

5. Resusitas Bayi - 25.000 32.500 150.000 125.000 100.000 75.000 195.000 162.500 130.000 97.500

6. Cyto - - - 300.000 250.000 200.000 150.000 390.000 325.000 260.000 195.000

JUMLAH TARIF

Lama Baru

VIP Kelas I Kelas II Kelas III VIP Kelas I Kelas II Kelas III

14=4+6 15=4+7 16=4+8 17=4+9 18=5+10 19=5+11 20=5+12 21=5+13

680.000 480.000 430.000 330.000 884.000 624.000 559.000 429.000

1.300.000 900.000 850.000 650.000 1.690.000 1.170.000 1.105.000 845.000

1.650.000 1.300.000 1.150.000 900.000 2.145.000 1.690.000 1.495.000 1.170.000

2.000.000 1.700.000 1.500.000 1.250.000 2.600.000 2.210.000 1.950.000 1.625.000

175.000 150.000 125.000 100.000 227.500 195.000 162.500 130.000

300.000 250.000 200.000 150.000 390.000 325.000 260.000 195.000

*Belum termasuk Bahan Habis Pakai(BHP),dan Obat-obatan

JUMLAH TARIF

Lama Baru

Vip Kls I Kls II Kls III Vip Kls I Kls II Kls III

14=4+6 15=4+7 16=4+8 17=4+9 18=5+10 19=5+11 20=5+12 21=5+13

85.000 55.000 45.000 35.000 110.500 71.500 58.500 45.500

107.000 77.000 57.000 47.000 139.100 100.100 74.100 61.100

210.000 130.000 85.000 60.000 273.000 169.000 110.500 78.000

312.000 162.500 112.500 72.500 406.250 211.250 146.250 94..250

*Belum termasuk Bahan Habis Pakai(BHP), dan Obat-obatan

9. Tarif Tindakan Bedah Kecil di luar Kamar Operasi

NO JENIS

PEMERIKSAAN/ TINDAKAN

JASA SARANA JASA PELAYANAN MEDIK

BAHAN ALAT

JASA RS Lama Baru

Lama Baru VIP Kls I Kls II Kls III VIP Kls I Kls II Kls III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1. Kecil I - 5.000 6.500 80.000 50.000 40.000 30.000 104.000 65.000 52.000 39.000

2. Kecil II - 7.000 9.100 100.000 70.000 50.000 40.000 130.000 91.000 65.000 52.000

3. Kecil III - 10.000 13.000 200.000 120.000 75.000 50.000 260.000 156.000 97.500 65.000

4. Kecil IV - 12.500 16..250 300.000 150.000 100.000 60.000 390.000 195.000 130.000 78.000

Page 7: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

7

10. Tarif Persalinan

NO JENIS

PEMERIKSAAN/ TINDAKAN

JASA SARANA JASA PELAYANAN MEDIK

Bahan JASA RS Lama Baru

Alat Lama Baru VIP Kelas I Kelas II Kelas III VIP Kelas I Kelas II Kelas III

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Normal

20.000

26.000

120.000

90.000

60.000

60.000

300.000

250.000

200.000

150.000

2 Bantuan Dokter -

20.000

26.000

150.000 120.000

90.000

90.000

450.000

400.000

350.000

300.000

3 Manual AID -

40.000

52.000

200.000 150.000

100.000

100.000

530.000

480.000

430.000

380.000

4 Vakum/Forsep -

75.000 97.500

300.000 250.000

200.000

200.000

550.000

500.000

450.000

400.000

5 Kuretage -

75.000 97.500

300.000 250.000

125.000

125.000

400.000

350.000

300.000

250.000

6 Dgn Penyult - - 97.500 - - - - 500.000 450.000 400.000 350.000

JUMLAH TARIF

Lama Resvisi

VIP Kls I Kls II Kls III VIP Kls I Kls II Kls III

14=4+6 15=4+7 16=4+8 17=4+9 18=5+10 19=5+11 20=5+12 21=5+13

140.000

110.000

80.000

80.000

326.000

276.000

226.000 176.000

170.000

140.000

110.000

110.000

476.000

426.000

376.000 326.000

240.000

190.000

140.000

140.000

582.000

532.000

482.000 432.000

375.000

325.000

275.000

275.000

647.500

597.500

547.500 497.500

375.000

325.000

200.000

200.000

497.500

447.500

397.500 347.500

- - - -

597.500 547.500

497.500 447.500

*Belum termasuk Bahan Habis Pakai(BHP), dan Obat-obatan

11. Tarif Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

No Jenis Pemeriksaan/Tindakan Jasa RS Jasa Medik Jumlah Tarif

Lama Baru Lama Baru Lama Baru

1 2 3 4 5 6 7=3+5 8=4+6

1 Pemeriksaan dokter umum 2.000 2.600 10.000 13.000 12.000 15.600

2 Pemeriksaan Spesialis 2.000 2.600 15.000 19.500 17.000 22.100

3 Pemeriksaan Bidan 500 2.600 4.500 5.850 5.000 8.450

4 Pemeriksaan Paramedis 2.000

2.600 0 5.850 0 8.450

5 Medical Intervention Kecil 2.500 3.250 0 26.650 0 29.900

6 Medical Intervention Sedang 5.000 6.500 0 38.350 0 44.850

7 Medical Intervention Besar 7.500

9.750 0

52.000 0 48.100

8 Medical Intervention Khusus 15.000

19.500 0

57.200 0 76.700

9 Bedah Kecil I 5.000 6.500 0 52.000 0 58.500

10 Bedah Kecil II 7.000 9.100 0 6.000 0 74.100

11 Bedah Kecil III 10.000 13.000 0 97.500 0 110.500

12 Bedah Kecil IV 12.000 1.600 0 130.000 0 145.600

13 Pemasangan Spalk Kecil 1.000 1.300 9.000 11.700 10.000 13.000

14 Pemasangan Spalk Sedang 1.000 1.300 9,000 11.700 10.000 13.000

15 Pemasangan Spalk Besar 2.000 2.600 13.000 16.900 15.000 19.500

16 Oksigen (O2)/jam 2000 2.900 1.000 1.000 3.000 3.900

17 Baca Dokter 0 1.000 0 9.000 0 10.000

18 EKG 1.000 1.300 9.000 11.700 10.000 13.000

19 Intubasi 0 15.000 0 60.000 0 75.000

Page 8: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

8

12 Tarif Tindakan Ruang Neonatus RSUD

No Jenis Pemeriksaan/Tindakan Bahan/Alat Jasa RS Jasa Medis Jumlah

Tarif 1 2 3 4 5 6=3+4+5

1 Perawatan Tali Pusat / hari 5.000 2.000 13.000 20.,000

2 Light Therapy / hari 3.000 7.000 10.000 20.000

3 Pemasangan Infant catheter / hari 3,000 1.000 15.000 20.000

4 Suction / hari 3.000 2.000 15.000 20.000

5 Resusitasi Jantung Paru / hari 3.000 4.000 40.500 47.500

6 Incubator / hari 5.000 2.000 31.500 38.500

7 Oksigen (02) / jam - 2.900 1000 3.900

13 Tarif Pelayanan Jenazah di RSUD

No Jenis Pelayanan

Jasa Sarana Jasa Pelayanan Medik

Jumlah Tarif

Bahan/Alat Jasa RS

Lama Baru Lama Baru Lama Baru 1 2 3 4 5 6 7 8=4+6 9=5+7

1 Perawatan Jenazah - 37.500 40.000 50.000 150.000 87.500 190.000

2 Bedah Mayat dan Visum et Repertum

- 30.000 30.000 25.000 225.000 55.000 255.000

3 Penyimpanan Jenazah (dihitung perhari,paling lama 3X24Jam)

- 22.500 25.000 10.000 15.000 32.500 35.000

* Belum Termasuk Biaya BHP

14 Tarif Ambulance RSUD

a) Ambulance Kijang

No Tujuan Jasa Supir Jasa Perawat Bahan Bakar

Biaya Makan (2 Org)

Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Medan 140.000 100.000 70.000 70.000 150.000 150.000 60.000 60.000

2 Medan (Scanning) 165.000 100.000 95.000 95.000 150.000 150.000 60.000 80.000

3

Langsa, Sungai Iyu, Seruway, Pulo Tiga

20.000

20.000

2.000

20.000

50.000

74.000

0

0

4

Rantau, Sungai Liput, s/d Opak

10.000

10.000

5.000

5.000

15.000

24.000

0

0

5 Tualang Cut 10.000 10.000 10.000 10.000 25.000 37.000 0 0

6 Radius 5 KM 0 3.500 0 1.500 0 20.000 0 0

Setoran Total Tarif

Lama Baru Lama Baru

11 12 13=3+5+7+9+11 14=4+6+8+10+12

130.000 170.000 550.000 660.000

130.000 235.000 600.000 720.000

30.000

30.000

120.000

144.000

15.000

15.000

45.000

54.000

15.000 15.000 60.000 72.000

0 10.000 0 35.000

Page 9: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

9

b). Ambulance IVECO

No Tujuan Jasa Supir Jasa Perawat Bahan Bakar

Biaya Makan (2 Org)

Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Medan 140.000 100.000 70.000 70.000 150.000 200.000 60.000 60.000

2 Medan (Scanning) 165.000 100.000 95.000 95.000 150.000 200.000 60.000 80.000

3

Langsa, Sungai Iyu, Seruway, Pulo Tiga

20.000

20.000

2.000

20.000

50.000

74.000

0

0

4

Rantau, Sungai Liput, s/d Opak

10.000

10.000

5.000

5.000

15.000

24.000

0

0

5 Tualang Cut 10.000 10.000 10.000 10.000 25.000 37.000 0 0

6 Radius 5 KM - 3.500 - 1.500 - 20.000 - -

Setoran Total Tarif

Lama Baru Lama Baru 11 12 13=3+5+7+9+11 14=4+6+8+10+12

130.000 120.000 550.000 660.000

130.000 185.000 600.000 720.000

30.000 30.000 120.000 144.000

15.000 15.000 45.000 54.000

15.000 15.000 60.000 72.000

- 10.000 - 35.000

15 Tarif Surat Keterangan Kesehatan RSUD

No Jenis Layanan Jasa Sarana

Jasa Medik Jumlah

Tarif Bahan/Alat Jasa RS

1 2 3 4 5 6=3+4+5

1 Untuk SIM 1.000 2.000 7.000 10.000

2 Untuk Melamar Pekerjaan 1.000 2.000 7.000 10.000

3 Untuk menjadi PNS 100% 1.000 2.000 7.000 10.000

4 Visum et Repertum pro Justitia 1.000 4.000 20.000 25.000

5 Untuk Asuransi 1.000 4.000 20.000 25.000

6 Surat Keterangan Kematian 1.000 2.000 7.000 10.000

7 Surat Keterangan Sakit/Istirahat 1.000 2.000 7.000 10.000

8 Surat Keterangan Kelahiran 1.000 2.000 7.000 10.000

9 Surat Keterangan Hamil 1.000 2.000 7.000 10.000

16 Tarif Tindakan Ruangan ICU RSUD

No Jenis Tindakan Jasa Sarana

Jasa Medis Jumlah Tarif Bahan/Alat Jasa RS

1 2 3 4 5 6=3+4+5

1 Visite Dokter Spesialis 0 0 40.000 40.000

2 Visite Dokter Umum 0 0 20.000 20.000

3 Konsul Visite Bersama 0 0 40.000 40.000

4 Intubasi 5.000 15.000 60.000 80.000

5 Extubasi 5.000 10.000 15.000 30.000

6 Injeksi IM, IV, IC, SC 0 250 750 1.000

7 Kontrol Transfusi 1.000 1.000 3.000 5.000

8 Pemasangan buli-buli panas 1.000 1.000 3.000 5.000

9 Pemasangan huknah tinggi/rendah 1.000 2.500 6.500 10.000

10 Pemasangan kateter 1.000 1.000 8.000 10.000

11 Pemasangan NGT 1.000 1.000 8.000 10.000

12 Pemasangan Schosten 1.000 2.500 6.500 10.000

13 Ventilator 5.000 15.000 30.000 50.000

14 Ganti verband 2.500 2.500 5.000 10.000

Page 10: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

10

1 2 3 4 5 6=3+4+5

15 Pemasangan Infus 2.500 2.500 5.000 10.000

16 Kumbah Lambung 1.000 1.500 2.500 5.000

17 Nebulyzer 2.500 2.500 10.000 15.000

18 Tindakan Petugas Khusus (Decubitus, Ganti verband combustio, Selulitis, Fraktur)

2.500 2.500 20.000 25.000

19 Matras decubitus 2.500 5.000 2.500 10.000

20 Terapi Oksigen (O2)/jam 2.000 900 1.000 3.900

21 Pemasangan blanketrol 5.000 10.000 15.000 30.000

17. Tarif Tindakan Poli Gigi RSUD

NO JENIS

TINDAKAN BAHAN /

ALAT

JASA RS JASA MEDIK Jlh Tarif Baru Lama Baru Lama Baru

1 2 3 4 5 6 7 8=3+5+7

1 Premedikasi 0 1.000 1.300 3.500 4.550 5.850

2 Tmb. Sementara 7.000 1.000 1.300 4.500 5.850 14.150

3 Tamb. Tetap ( GIC ) 9.500 1.500 1.950 6.000 7.800 19.250

4 Tam. Sinar 16.000 0 5.000 0 30.000 51.000

5

Scalling

a. Kelas I 5.000 1.500 1.950 9.000 11.700 18.650

b. Kelas II 7.000 3.000 3.900 12.000 15.600 26.500

c. Kelas III 12.000 4.000 5.200 15.000 19.500 36.700

6 Incisi 3.000 1.500 1.950 7.500 9.750 14.700

7

Exodonti dengan :

a. Chlorethyl 5.000 1.500 1.950 4.500 5.850 12.800

b. Injeksi Anak-Anak 5.000 1.500 1.950 7.500 9.750 16.700

c. Injeksi Dewasa 8.000 1.500 1.950 11.500 14.950 24.900

d. Komplikasi 10.000 1.500 1.950 15.500 20.150 32.100

8

Odontectomy

a. Partial 15.000 3.000 3.900 30.000 80.000 98.900

b. Komplit 20.000 4.000 5.200 75.000 120.000 145.200

9 Drysocket 5.000 1.500 1.950 11.500 14.950 21.900

10 Alveolectomy 15.000 3.000 3.900 37.500 60.000 78.900

11 Pericoronitis 10.000 1.500 1.950 11.500 14.950 26.900

12 Curetage per elemen 8.000 0 3.000 0 9.000 20.000

13 Reposisi, TMJ 15.000 0 5.000 0 25.000 45.000

14 Grinding Mahkota 4.000 0 3.000 0 8.000 15.000

15 Rontgen Foto 6.000 4.000 5.200 15.000 19.500 30.700

18. Tarif Tindakan Poli THT RSUD

No Tindakan Bahan/Alat Jasa RS Jasa Medis Jumlah

Tarif 1 2 3 4 5 6=3+4+5

1 Bellog Tampon 20.000 25.000 300.000 345.000

2 Corpus Allineum 10.000 15.000 100.000 125.000

3 Ekstraksi Serumen 2 Telinga 5.000 10.000 50.000 65.000

4 Ekstraksi Serumen 1 Telinga 5.000 5.000 25.000 35.000

5 Ganti Verband Besar 5.000 10.000 50.000 65.000

6 Ganti Verband Kecil 5.000 5.000 10.000 20.000

7 Section Besar 5.000 10.000 50.000 65.000

8 Section Kecil 3.000 2.000 15.000 20.000

9 Tampon Hidung 20.000 20.000 150.000 190.000

10 Tampon Telinga 5.000 10.000 50.000 65.000

Page 11: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

11

19. Tarif Tindakan Poli Jantung RSUD

No Tindakan Bahan/Alat Jasa RS Jasa Medis Jumlah

Tarif 1 2 3 4 5 6=3+4+5

1 Echo Cardiography 4 dimensi 75.000 50.000 225.000 350.000

2 Treadmill 20.000 25.000 105.000 150.000

3 Stress Echo Treadmill 48.000 66.000 186.000 300.000

4 Holter Monitoring 32.000 44.000 124.000 200.000

5 Traso Eshopageal Echo 64.000 88.000 248.000 400.000

20. Tarif Tindakan Poli Anak RSUD

No Tindakan Bahan/Alat Jasa RS Jasa Medis Jumlah

Tarif 1 2 3 4 5 6=3+4+5

1 Imunisasi 4.000 1.000 5.000 10.000

21. Tarif Tindakan Poli Mata RSUD

No Pemeriksaan Bahan/Alat Jasa RS Jasa

Medis Jumlah

Tarif

1 2 3 4 5 6=3+4+5

1 Slip Lamp 0 5.000 10.000 15.000

2 Tonometri 1.500 5.000 8.500 15.000

3 Spulling 2.000 8.000 10.000 20.000

4 Corpus Alienum 5.000 5.000 75.000 85.000

5 Sneelen Chart 0 5.000 10.000 15.000

6 Funduscopy 0 5.000 10.000 15.000

22. Tarif Tindakan Poli Penyakit Dalam RSUD

No Pemeriksaan Bahan/Alat Jasa RS Jasa Medis Jumlah Tarif 1 2 3 4 5 6=3+4+5

1 Endoscopy dan Sclerosing 40.000 44.000 136.000 220.000

2 Endoscopy dengan Biopsi 24.000 34.000 112.000 170.000

3 Endoscopy tanpa Biopsi 22.000 24.000 74.000 120.000

23. Tarif Pemeriksaan Radiologi RSUD

No Jenis Pemeriksaan Jasa RS Jasa

Medis Bahan /

Alat Contras

Jumlah Tarif

1 2 3 4 5 6 7=3+4+5+6

I PEMERIKSAAN RUTIN (NON KONTRAS)

A Kelompok Sederhana

1 Ekstremitas Atas

a. Shoulder Joint (1 Film) 10.000 18.000 15.500 43.500

b. Scapula 10.000 18.000 15.500 43.500

c. Clavicula (1 Film) 10.000 18.000 15.500 43.500

d. Humerus (1 Film) 10.000 18.000 15.500 43.500

e. Elbow Joint/Cubiti (1 Film) 10.000 27.000 15.500 52.500

f. Ante Braci (1 Film) 10.000 27.000 15.500 52.500

g. Wrist Joint (1 Film) 10.000 27.000 15.500 52.500

h. Manus (1 Film) 10.000 27.000 15.500 52.500

2 Ekstremitas Bawah

a. Femur (1 Film kecil) 10.000 27.000 15.500 52500

Femur (1 Film besar) 10.000 27.000 20.500 57.500

Page 12: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

12

1 2 3 4 5 6 7=3+4+5+6

b Knee joint/Genu (1 Film kecil) 10.000 27.000 15.500 52.500

Knee Joint/Genu (1 Film besar) 10.000 27.000 20.500 57.500

c. Cruis (1 Film kecil) 10.000 27.000 15.500 52.500

Cruis (1 Film besarl) 10.000 27.000 20.500 57.500

d. Angkel Joint (1 Film) 10.000 27.000 15.500 52.500

e. Pedis (1 Film) 10.000 27.000 15.500 52.500

3 Thorax (1 Film kecil) 10.000 18.000 15.500 43.500

Thorax (1 Film besar) 10.000 18.000 20.500 43.500

4 Abdomen (2 Film kecil) 20.000 36.000 31.000 87.000

Abdomen (2 Film besar) 20.000 36.000 41.000 97.000

5 BNO (1 Film kecil) 10.000 18.000 15.500 43.500

BNO (1 Film besar) 10.000 18.000 20.500 48.500

6 Pelvis (1 Film kecil) 10.000 18.000 15.500 43.500

Pelvis (1 Film besar) 10.000 18.000 20.500 48.500

B Kelompok Sedang

1 Kepala

a. Schedel (2 Film) 20.000 36.000 31.000 87.000

b. Sinus (1 Film) 10.000 18.000 15.500 43.500

c. Sinus (2 Film) 20.000 36.000 31.000 87.000

d. T.M.J (2 Film) 20.000 36.000 31.000 87.000

e. Mastoid (2 Film) 20.000 36.000 31.000 87.000

f. Mandibula (2 Film) 20.000 36.000 31.000 87.000

g. Nasal (2 Film) 20.000 36.000 31.000 87.000

2 Vertebrae

a. Cervicalis (2 Film) 20.000 36.000 31.000 87.000

b. Thoracalis (2 Film) 20.000 36.000 41.000 97.000

c. Thoracalumbalis (2 Film) 20.000 36,000 41.000 97.000

d. Lumbalis (2 Film) 20.000 36.000 41.000 97.000

e. Lumbosacralis (2 Film) 20.000 36.000 41.000 97.000

f. Sacralis (2 Film) 20.000 36.000 31.000 87.000

II PEMERIKSAAN RUTIN (WITH CONTRAS)

C Kelompok Canggih

1 BNO-IVP (5 Film) 50.000 125.000 92.500 320.000 587.500

2 Oesophagus (3 Film) 40.000 50.000 61.500 10.000 161.500

3 Appendix (3 Film) 40.000 50.000 61.500 10.000 161.500

24. Tarif Tindakan Rehabilitas Medik Fisioterapi RSUD

a. Rawat Jalan Umum

No Nama Alat Jasa Rumah

Jasa Fisioterapi BHP Biaya Tindakan

SAKIT Per / Alat 1 2 3 4 5 6=3+4+5

1 Short Wave Diatermi ( SWD ) 3.000 6.000 1.000 10.000

2 Micro Wave Diatermi ( MWD ) 3.000 6.000 1.000 10.000

3 Ultrasonic 3.000 6.000 2.000 11.000

4 Tens 3.000 6.000 1.000 10.000

5 Elektro Stimulasi 3.000 6.000 1.000 10.000

6 Traksi Lumbal 3.000 6.000 1.000 10.000

7 Parapin Barh 3.000 6.000 1.000 10.000

8 Infa Red Radiation 3.000 6.000 1.000 10.000

9 General Exerxise 3.000 8.000 1.000 12.000

10 Exercise Khusus 3.000 8.000 1.000 12.000

Page 13: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

13

b. Tarif Rawat Inap Kelas III Umum

No Nama Alat Jasa RS Jasa Fisioterapi BHP Biaya Tindakan

Per / alat 1 2 3 4 5 6=3+4+5

1 Short Wave Diatermi ( SWD ) 2.000 5.000 1.000 8.000

2 Micro Wave Diatermi ( MWD ) 2.000 5.000 1.000 8.000

3 Ultrasonic 2.000 5.000 2.000 9.000

4 Tens 2.000 5.000 1.000 8.000

5 Elektro Stimulasi 2.000 5.000 1.000 8.000

6 Traksi Lumbal 2.000 5.000 1.000 8.000

7 Parapin Barh 2.000 5.000 1.000 8.000

8 Infa Red Radiation 2.000 5.000 1.000 8.000

9 General Exerxise 2.000 6.000 1.000 9.000

10 Exercise Khusus 2.000 6.000 1.000 9.000

c. Tarif Rawat Inap Kelas II Umum

No Nama Alat Jasa Rumah

Jasa Fisioterapi BHP Biaya Tindakan

Sakit Per / Alat 1 2 3 4 5 6=3+4+5

1 Short Wave Diatermi ( SWD ) 3.000 6.000 1.000 10.000

2 Micro Wave Diatermi ( MWD ) 3.000 6.000 1.000 10.000

3 Ultrasonic 4.000 6.000 2.000 12.000

4 Tens 3.000 6.000 1.000 10.000

5 Elektro Stimulasi 3.000 6.000 1.000 10.000

6 Traksi Lumbal 3.000 6.000 1.000 10.000

7 Parapin Barh 3.000 6.000 1.000 10.000

8 Infa Red Radiation 3.000 6.000 1.000 10.000

9 General Exerxise 3.000 8.000 1.000 12.000

10 Exercise Khusus 3.000 8.000 1.000 12.000

d. Tarif Rawat Inap Kelas I Umum

No Nama Alat Jasa RS

Jasa Fisioterapi BHP Biaya Tindakan

Per / Alat 1 2 3 4 5 6=3+4+5

1 Short Wave Diatermi ( SWD ) 4.000 10.000 2.000 16.000

2 Micro Wave Diatermi ( MWD ) 4.000 10.000 2.000 16.000

3 Ultrasonic 5.000 10.000 3.000 18.000

4 Tens 4.000 10.000 2.000 16.000

5 Elektro Stimulasi 4.000 10.000 2.000 16.000

6 Traksi Lumbal 4.000 10.000 2.000 16.000

7 Parapin Barh 4.000 10.000 2.000 16.000

8 Infa Red Radiation 4.000 10.000 2.000 16.000

9 General Exerxise 4.000 12.000 2.000 18.000

10 Exercise Khusus 4.000 12.000 2.000 18.000

e. Tarif Rawat Inap VIP Umum

No Nama Alat Jasa Rumah

Jasa Fisioterapi BHP Biaya Tindakan

Sakit Per / Alat 1 2 3 4 5 6=3+4+5

1 Short Wave Diatermi ( SWD ) 5.000 12.000 3.000 20.000

2 Micro Wave Diatermi ( MWD ) 5.000 12.000 3.000 20.000

3 Ultrasonic 6.000 12.000 4.000 22.000

4 Tens 5.000 12.000 3.000 20.000

5 Elektro Stimulasi 5.000 12.000 3.000 20.000

6 Traksi Lumbal 5.000 12.000 3.000 20.000

7 Parapin Barh 5.000 12.000 3.000 20.000

Page 14: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

14

1 2 3 4 5 6=3+4+5

8 Infa Red Radiation 5.000 12.000 3.000 20.000

9 General Exerxise 5.000 12.000 3.000 20.000

10 Exercise Khusus 5000 12.000 3.000 20.000

25. Tarif Tindakan Laboratorium RSUD

a). Kelas III dan Poliklinik

NO NAMA PEMERIKSAAN JASA MEDIS JASA RS BHP TOTAL

1 2 3 4 5 6=3+4+5

1 Albumin 2.500 2.500 6.000 11.000

2 Alkaline phospatase 3.000 4.000 10.000 17.000

3 Amphetamine 4.000 3.500 25.000 32.500

4 Anti HbS 6.000 7.000 24.000 37.000

5 Asam urat 3.000 4.000 19.000 26.000

6 Bilirubin direct 3.000 4.000 10.000 17.000

7 Bilirubin total 3.000 4.000 10.000 17.000

8 Bleeding time 1.000 2.000 3.000 6.000

9 Cloothing time 1.000 2.000 3.000 6.000

10 Cholesterol total 3.000 4.000 11.500 18.500

11 Creatinine 3.000 4.000 10.000 17.000

12 DiffCount 2.000 3.000 4.000 9.000

13 Erytrocyte 1.000 2.000 2.500 5.500

14 Feaces 2.000 2.000 3.500 7.500

15 Glukosa 3.500 4.500 10.000 18.000

16 Golongan Darah 2.000 3.000 5.000 10.000

17 Haemoglobin 1.000 2.000 2.000 5.000

18 CKMB 10.000 12.000 106.000 128.000

19 T3/T4 12.000 15.000 131.000 158.000

20 PT/PTT 5.000 7.000 16.000 28.000

21 LDH 3.500 5.000 12.000 20.500

22 GGT 3.500 5.000 12.000 20.500

23 GLOBULIN 3.000 4.000 7.000 14..000

24 TIBC 6.000 6.000 12.000 24.000

25 TSH/FSH 12.000 13.000 125.000 150.000

26 PLANOTEST 4.000 5.000 8.000 17.000

27 Triglycerida 6.000 6.000 27.000 39.000

28 Trombosit 3.500 4.500 3.000 11.000

29 Urine 3.500 4.500 4.000 12.000

30 Ureum 5.000 6.000 14.000 25.000

31 VDRL/TPHA 10.500 6.500 24.000 41.000

32 Widal 5.000 5.500 20.000 30.500

33 Elektrolit Darah (Na,Ca,Mg) 12.000 6.000 132.000 150.000

34 ASTO 6.000 7.000 11.000 24.000

35 RA Test(RF) 5.000 6.000 8.000 19.000

36 Analisa Sperma 7.500 3.500 12.000 23.000

37 HbSAb 7.500 8.500 24.000 40.000

Page 15: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

15

1 2 3 4 5 6=3+4+5

38 HbSAg 7.500 8.500 24.000 40.000

39 HCV 5.000 6.000 24.000 35.000

40 HDL-Cholesterol 6.000 6.000 30.000 42.000

41 Hematokrit 3.500 4.000 5.000 12.500

42 HIV 8.000 8.000 24.000 40.000

43 DHF 14.000 14.000 100.000 128.000

44 Laju Endap Darah 3.500 3.500 3.000 10.000

45 LDL-Colesterol 6.000 6.000 32.000 44.000

46 Lekosit 3.000 4.000 2.000 9.000

47 Malaria 6.000 4.000 4.500 14.500

48 Marijuana/THC 4.000 3.500 25.000 32.500

49 Morfologi SADT 5.500 6.000 6.000 17.500

50 Pewarnaan Gram 6.000 4.000 4.500 14.500

51 Pewarnaan BTA 6.000 5.000 4.500 15.500

52 Protein Total 4.000 5.000 8.000 17.000

53 SGOT 5.000 6.000 10.000 21.000

54 SGPT 5.000 6.000 10.000 21.000

55 Transfusi Darah 67.000 29.500 157.500 254.000

56 Spuit 1cc 0 0 3.000 3.000

57 Spuit 3cc 0 0 2.000 2.000

58 Spuit 5cc 0 0 3.500 3.500

b). Kelas II

No NAMA PEMERIKSAAN JASA MEDIS JASA RS BHP TOTAL

1 2 3 4 5 6=3+4+5

1 Albumin 3.000 4.000 6.000 13.000

2 Alkaline phospatase 4.000 4.000 10.000 18.000

3 Amphetamine 4.000 5.000 25.000 34.000

4 Anti HbS 7.000 7.500 24.000 38.500

5 Asam urat 4.000 4.500 19.000 27.500

6 Bilirubin direct 4.000 4.500 10.000 18.500

7 Bilirubin total 4.000 4.500 10.000 18.500

8 Bleeding time 2.000 2.500 3.000 7.500

9 Cloothing time 2.000 2.500 3.000 7.500

10 Cholesterol total 4.000 4.500 11.500 20.000

11 Creatinine 4.000 4.500 10.000 18.500

12 DiffCount 3.000 3.500 4.000 10.500

13 Erytricyte 2.000 2.500 2.500 7.000

14 Feaces 2.500 3.000 3.500 9.000

15 Glukosa 4.000 5.000 10.000 19.000

16 Golongan Darah 3.000 3.500 5.000 11.500

17 Haemoglobin 2.000 2.500 2.000 6.500

18 CKMB 11.500 12.000 106.000 129.500

19 T3/T4 13.500 14.500 131.000 159.000

20 PT/PTT 6.500 7.000 16.000 29.500

Page 16: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

16

1 2 3 4 5 6=3+4+5

21 LDH 4.500 5.500 12.000 22.000

22 GGT 4.500 5.500 12.000 22.000

23 GLOBULIN 4.000 4.500 7.000 15.500

24 TIBC 6.500 7.000 12.000 25.500

25 TSH/FSH 13.000 13.500 125.000 151.500

26 PLANOTEST 5.000 5.500 8.000 18.500

27 Triglycerida 6.500 7.000 27.000 40.500

28 Trombosit 4.500 5.000 3.000 12.500

29 Urine 4.500 5.000 4.000 13.500

30 Ureum 6.000 6.500 14.000 26.500

31 VDRL/TPHA 11.500 6.500 24.000 42.000

32 Widal 6.000 6.000 20.000 32.000

33 Elektrolit Darah (Na,Ca,Mg) 13.500 6.000 132.000 151.500

34 ASTO 7.000 7.500 11.000 25.500

35 RA Test(RF) 6.000 6.500 8.000 20.500

36 Analisa Sperma 8.000 4.500 12.000 24.500

37 HbSAb 8.500 9.000 24.000 41.500

38 HbSAg 8.500 9.000 24.000 41.500

39 HCV 5.500 6.000 24.000 35.500

40 HDL-Cholesterol 6.500 7.000 30.000 43.500

41 Hematokrit 4.500 4.500 5.000 14.000

42 HIV 8.500 9.000 24.000 41.500

43 DHF 15.000 15.500 100.000 130.500

44 Laju Endap Darah 4.000 4.500 3.000 11.500

45 LDL-Colesterol 6.500 7.000 32.000 45.500

46 Lekosit 4.000 4.500 2.000 10.500

47 Malaria 7.000 4.500 4.500 16.000

48 Marijuana/THC 4.000 5.000 25.000 34.000

49 Morfologi SADT 6.500 6.500 6.000 19.000

50 Pewarnaan Gram 7.000 4.500 4.500 16.000

51 Pewarnaan BTA 7.000 5.500 4.500 17.000

52 Protein Total 5.000 5.500 8.000 18.500

53 SGOT 6.000 6.500 10.000 22.500

54 SGPT 6.000 6.500 10.000 22.500

55 Transfusi Darah 67.000 29.500 157.500 254.000

56 Spuit 1cc 0 0 3.000 3.000

57 Spuit 3cc 0 0 2.000 2.000

58 Spuit 5cc 0 0 3.500 3.500

Page 17: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

17

c). Kelas I

No NAMA PEMERIKSAAN JASA MEDIS JASA RS BHP TOTAL

1 2 3 4 5 6=3+4+5

1 Albumin 4.000 4.000 6.000 14.000

2 Alkaline phospatase 4.500 4.500 10.000 19.000

3 Amphetamine 4.500 4.500 25.000 34.000

4 Anti HbS 8.000 8.000 24.000 40.000

5 Asam urat 4.500 5.000 19.000 28.500

6 Bilirubin direct 4.500 5.000 10.000 19.500

7 Bilirubin total 4.500 5.000 10.000 19.500

8 Bleeding time 2.500 3.000 3.000 8.500

9 Cloothing time 2.500 3.000 3.000 8.500

10 Cholesterol total 4.500 5.000 11.500 21.000

11 Creatinine 4.500 5.000 10.000 19.500

12 DiffCount 3.500 4.000 4.000 11.500

13 Erytricyte 2.500 3.000 2.500 8.000

14 Feaces 3.000 3.500 3.500 10.000

15 Glukosa 5.000 5.500 10.000 20.500

16 Golongan Darah 3.500 4.000 5.000 12.500

17 Haemoglobin 2.500 3.000 2.000 7.500

18 CKMB 12.000 12.500 106.000 130.500

19 T3/T4 14.000 15.000 131.000 160.000

20 PT/PTT 7.000 7.500 16.000 30.500

21 LDH 5.000 6.000 12.000 23.000

22 GGT 5.000 6.000 12.000 23.000

23 GLOBULIN 4.500 5.000 7.000 16.500

24 TIBC 7.000 7.500 12.000 26.500

25 TSH/FSH 13.500 14.000 125.000 152.500

26 PLANOTEST 6.000 6.000 8.000 20.000

27 Triglycerida 7.000 7.500 27.000 41.500

28 Trombosit 5.000 5.500 3.000 13.500

29 Urine 5.000 5.500 4.000 14.500

30 Ureum 6.500 7.000 14.000 27.500

31 VDRL/TPHA 12.000 8.000 24.000 44.000

32 Widal 6.500 6.500 20.000 33.000

33 Elektrolit Darah (Na,Ca,Mg) 14.000 6.500 132.000 152.500

34 ASTO 7.500 8.000 11.000 26.500

35 RA Test(RF) 6.500 7.000 8.000 21.500

36 Analisa Sperma 8.500 5.000 12.000 25.500

37 HbSAb 9.000 9.500 24.000 42.500

38 HbSAg 9.000 9.500 24.000 42.500

39 HCV 6.000 6.500 24.000 36.500

40 HDL-Cholesterol 7.000 7.500 30.000 44.500

41 Hematokrit 5.000 5.000 5.000 15.000

42 HIV 9.000 9.500 24.000 42.500

Page 18: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

18

1 2 3 4 5 6=3+4+5

43 DHF 15.500 16.000 100.000 131.500

44 Laju Endap Darah 4.500 5.000 3.000 12.500

45 LDL-Colesterol 7.000 7.500 32.000 46.500

46 Lekosit 4.500 5.000 2.000 11.500

47 Malaria 7.500 5.000 4.500 17.000

48 Marijuana/THC 4.500 4.500 25.000 34.000

49 Morfologi SADT 7.000 7.500 6.000 20.500

50 Pewarnaan Gram 7.500 5.000 4.500 17.000

51 Pewarnaan BTA 7.500 6.000 4.500 18.000

52 Protein Total 5.500 6.000 8.000 19.500

53 SGOT 6.500 7.000 10.000 23.500

54 SGPT 6.500 7.000 10.000 23.500

55 Transfusi Darah 67.000 29.500 157.500 254.000

56 Spuit 1cc 0 0 3.000 3.000

57 Spuit 3cc 0 0 2.000 2.000

58 Spuit 5cc 0 0 3.500 3.500

d). Kelas VIP dan ICU

No NAMA PEMERIKSAAN JASA MEDIS JASA RS BHP TOTAL

1 2 3 4 5 6=3+4+5

1 Albumin 5.000 5.000 6.000 16.000

2 Alkaline phospatase 5.500 5.500 10.000 21.000

3 Amphetamine 5.000 6.000 25.000 36.000

4 Anti HbS 9.000 9.000 24.000 42.000

5 Asam urat 5.000 6.500 19.000 30.500

6 Bilirubin direct 5.000 6.500 10.000 21.500

7 Bilirubin total 5.000 6.500 10.000 21.500

8 Bleeding time 3.000 4.500 3.000 10.500

9 Cloothing time 3.000 4.500 3.000 10.500

10 Cholesterol total 5.000 6.500 11.500 23.000

11 Creatinine 5.000 6.500 10.000 21.500

12 DiffCount 4.000 5.500 4.000 13.500

13 Erytricyte 3.000 4.500 2.500 10.000

14 Feaces 3.500 5.000 3.500 12.000

15 Glukosa 6.000 6.500 10.000 22.500

16 Golongan Darah 4.500 5.000 5.000 14.500

17 Haemoglobin 3.000 4.500 2.000 9.500

18 CKMB 12.500 14.000 106.000 132.500

19 T3/T4 15.000 16.000 131.000 162.000

20 PT/PTT 8.000 8.500 16.000 32.500

21 LDH 6.000 7.000 12.000 25.000

22 GGT 6.000 7.000 12.000 25.000

23 GLOBULIN 5.500 6.000 7.000 18.500

24 TIBC 8.000 8.500 12.000 28.500

25 TSH/FSH 14.500 15.000 125.000 154.500

Page 19: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

19

1 2 3 4 5 6=3+4+5

26 PLANOTEST 7.000 7.000 8.000 22.000

27 Triglycerida 8.000 8.500 27.000 43.500

28 Trombosit 6.000 6.500 3.000 15.500

29 Urine 6.000 6.500 4.000 16.500

30 Ureum 7.500 8.000 14.000 29.500

31 VDRL/TPHA 13.000 9.000 24.000 46.000

32 Widal 7.000 8.000 20.000 35.000

33 Elektrolit Darah (Na,Ca,Mg) 15.000 7.500 132.000 154.500

34 ASTO 8.500 9.000 11.000 28.500

35 RA Test(RF) 7.500 8.000 8.000 23.500

36 Analisa Sperma 9.000 6.500 12.000 27.500

37 HbSAb 10.000 10.500 24.000 44.500

38 HbSAg 10.000 10.500 24.000 44.500

39 HCV 7.000 7.500 24.000 38.500

40 HDL-Cholesterol 8.000 8.500 30.000 46.500

41 Hematokrit 6.000 6.000 5.000 17.000

42 HIV 10.000 10.500 24.000 44.500

43 DHF 16.500 17.000 100.000 133.500

44 Laju Endap Darah 5.500 6.000 3.000 14.500

45 LDL-Colesterol 8.000 8.500 32.000 48.500

46 Lekosit 5.500 6.000 2.000 13.500

47 Malaria 8.500 6.000 4.500 19.000

48 Marijuana/THC 5.000 6.000 25.000 36.000

49 Morfologi SADT 8.000 8.500 6.000 22.500

50 Pewarnaan Gram 8.500 6.000 4.500 19.000

51 Pewarnaan BTA 8.500 7.000 4.500 20.000

52 Protein Total 6.500 7.000 8.000 21.500

53 SGOT 7.500 8.000 10.000 25.500

54 SGPT 7.500 8.000 10.000 25.500

55 Transfusi Darah 67.000 29.500 157.500 254.000

56 Spuit 1cc 0 0 3.000 3.000

57 Spuit 3cc 0 0 2.000 2.000

58 Spuit 5cc 0 0 3.500 3.500

b. Jasa Pelayanan pada Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling :

1. Kesehatan Dasar dan Rawat Jalan

NO JENIS JASA PELAYANAN TARIF PELAYANAN

Jasa Pelayanan (Rp)

BHP (Rp) Jasa Sarana

(Rp) Jumlah

Tarif (Rp)

1 Pengobatan umum tanpa tindakan - - - -

2 Pengambilan kartu berobat Baru - 1.000 1.000 2.000

3 Pengambilan kartu berobat lama - 500 500 1.000

Page 20: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

20

2. Tarif Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rawat Inap

No JENIS JASA PELAYANAN

TARIF PELAYANAN

Jasa Pelayanan (Rp) BHP (Rp)

Jasa Sarana (Rp) Jumlah Tarif (Rp)

Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru

1 Jasa Rawat Inap (Perawatan, Obat-obatan, + kamar ) / hari

7.500

7.500

-

-

10.000

10.000

17.500

17.500

2 Jasa Rawat Inap Kelas Khusus ( Perawatan, Obat-obatan, Kamar + makan pasien) / hari

-

5.000

-

30.000

-

25.000

-

60.000

3. Tarif Pelayanan Dasar dengan Tindakan

No JENIS JASA PELAYANAN

TARIF PELAYANAN

Jasa Pelayanan (Rp) BHP (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jumlah Tarif (Rp)

Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru

1 Perawatan Luka 5.000

5.000 1.500

1.500

3.500

3.500

10.000

10.000

2 Perawatan Luka Bakar > 5 % -

3.500 -

2.500

-

4.000

-

10.000

3 Perawatan Luka Bakar 5 - 10 % -

7.000 -

5.000

-

8.000

-

20.000

4 Perawatan Luka Bakar > 10 % -

12.000 -

8.000

-

15.000

-

35.000

5 Perawatan Luka persatu jahitan -

800 -

700

-

1.500

-

3.000

6 Tindik -

3.000 -

2.000

-

5.000

-

10.000

7 Katerisasi kandung kemih -

6.000 -

5.000

-

9.000

-

20.000

8 Incisi -

5.000 -

3.000

-

7.000

-

15.000

9 Pemasangan IUD -

5.000 -

3.000

-

7.000

-

15.000

10 Pencabutan IUD -

5.000 -

3.000

-

7.000

-

15.000

11 Pemasangan Inplant -

10.000 -

8.000

-

12.000

-

30.000

12 Pencabutan Inplant -

10.000 -

8.000

-

12.000

-

30.000

13 Extraksi Batu Uretra -

8.000 -

7.000

-

10.000

-

25.000

14 Tindakan Hordiolum (pengeluaran benda asing)

-

5.000

- 3.000

-

7.000

-

15.000

15 Pemasangan infus ( Abocath, infus set, Cairan infus )

- 5.000

- 23.000

- 5.000

- 33.000

16 Pemasangan oxygenisasi / jam 1.000

1.000 2.000

2.000

500

500

3.500

3.500

4. Tarif Pelayanan Tindakan Gigi

No JENIS JASA PELAYANAN

TARIF PELAYANAN

Jasa Pelayanan (Rp) BHP (Rp)

Jasa Sarana (Rp)

Jumlah Tarif (Rp)

Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Cabut 1 (satu) gigi

a. Gigi Sulung Injeksi -

3.000

-

2.000

-

5.000

-

10.000

b. Gigi Sulung Topikal -

3.000

-

2.000

-

5.000

-

10.000

c. Gigi tetap -

6.000

-

5.000

-

7.000

-

18.000

Page 21: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

21

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

d. Gigi tetap dengan komplikasi -

8.000

-

7.000

-

10.000

-

25.000

e. Odontoknomi -

20.000

-

15.000

-

25.000

-

60.000

2 Penambalan 1 (satu) gigi

a. Tambalan sementara -

2.000

-

1.000

-

3.000

-

6.000

b. Tambalan sementara endo -

2.000

-

1.500

-

3.500

-

7.000

c. Pulp Caping -

2.000

-

1.000

-

3.000

-

6.000

d. Pengisian perawatan endo -

2.000

-

1.500

-

3.500

-

7.000

e. Tambalan amalgam -

5.000

-

4.000

-

6.000

-

15.000

f. Tambalan amalgam komplek -

6.000

-

5.000

-

7.000

-

18.000

g. Tambalan silikat -

5.000

-

4.000

-

6.000

-

15.000

h. Scaling -

7.000

-

5.000

-

8.000

-

20.000

i. Alveolektomi atas/bawah -

5.000

-

4.000

-

6.000

-

15.000

j. Apeks reseksi -

20.000

-

15.000

-

25.000

-

60.000

k. Freknektomi -

7.000

-

5.000

-

8.000

-

20.000

l. Uper Colektomi -

3.000

-

2.000

-

5.000

-

10.000

m. Eksterpasi mucocele -

10.000

-

8.000

-

12.000

-

30.000

n. Premedikasi -

2.000

-

1.000

-

3.000

-

6.000

o. Incisi Abscess -

4.000

-

3.000

-

5.000

-

12.000

5. Tarif Pelayanan Persalinan dan Tindakan Kebidanan

No JENIS JASA PELAYANAN

TARIF PELAYANAN

Jasa Pelayanan (Rp) BHP (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jumlah Tarif (Rp)

Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru

1 Persalinan Normal 20.000

20.000

15.000

15.000

10.000

10.000

45.000

45.000

2 Persalinan dengan tindakan 30.000

30.000

10.000

10.000

75.000

75.000

115.000

115.000

3 Curettage Normal

- 75.000

-

50.000

-

100.000

-

225.000

4 Curette AVM

- 100.000

-

50.000

-

125.000

-

275.000

5 Transport rujukan bidan dari puskesmas ke Rumah Sakit

-

25.000

-

-

-

-

-

25.000

6 Pengambilan sediaan Papsmeer dan Pemeriksaan Laboratorium

-

20.000

-

10.000

-

25.000

-

55.000

Page 22: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

22

6. Tarif Pelayanan untuk Pengujian Kesehatan (Keuring)

No JENIS JASA PELAYANAN

TARIF PELAYANAN

Jasa Pelayanan (Rp) BHP (Rp)

Jasa Sarana (Rp)

Jumlah Tarif (Rp)

Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru

1 Keur Pemeriksaan Umum 2.500 - - 2.500 1.000 1.000 3.500 3.500

2 Keur Pemeriksaan calon PNS dan SIM

3.000

-

-

3.000

1.500

1.500

4.500

4.500

3 Keur Asuransi

6.000

6.000

- -

- -

6.000

6.000

4 Surat Keterangan Kelahiran dan Kematian

-

-

-

5.000

-

5.000

-

10.000

5 Visum et Repertum ( Pemeriksaaan Luar )

a. Visum Kecelakaan hidup - 3.000 - 2.000 - 3.500 - 8.500

b. Visum mayat 4.000 4.000 - - 2.000 2.000 6.000 6.000

7. Tarif Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Laboratorium

No JENIS JASA PELAYANAN

TARIF PELAYANAN Jasa Pelayanan

(Rp) BHP (Rp) Jasa Sarana

(Rp) Jumlah Tarif (Rp)

Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pemeriksaaan Urine

a.Urine Biasa -

1.000

-

500

-

1.500

-

3.000

b. Urine Rutin -

3.000

-

2.000

-

5.000

-

10.000

c. Esbach -

5.000

-

3.000

-

7.000

-

15.000

2 Faeces

a.Faeces biasa -

1.500

-

1.000

-

2.500

-

5.000

b. Benzilin test -

5.000

-

3.000

-

7.000

-

15.000

c. telur cacing -

3.000

-

2.000

-

5.000

-

10.000

3 Haemotologi

a. Haemoglobin, Leokosit, dan Hity Jenis

-

2.000

-

1.000

-

3.000

-

6.000

b. Laju endap darah/BSE, Eritrosit- -

2.500

-

1.500

-

4.000

-

8.000

trombosit

c. Morfologi eritrosit / leokosit -

3.000

-

2.000

-

5.000

-

10.000

d. Reticosit, jumlah eosinofil -

2.500

-

1.500

-

4.000

-

8.000

4 Serologi

a. Widal -

5.000

-

4.000

-

7.000

-

16.000

b. Kehamilan / PP Test -

3.000

-

2.000

-

5.000

-

10.000

c. Golongan Darah -

2.000

-

1.000

-

3.000

-

6.000

d. dengue Blood -

30.000

-

20.000

-

50.000

-

100.000

e. HB Sag -

12.000

-

10.000

-

18.000

-

40.000

5 Biokimia / kimia darah

a. Glukosa puasa / dua jam PP -

4.000

-

3.000

-

5.000

-

12.000

Page 23: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

23

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

b. Glukosa sewaktu -

3.000

-

2.000

-

4.000

-

9.000

c. Kolestrol -

5.000

-

4.000

-

6.000

-

15.000

d. Trigleserida -

7.000

-

5.000

-

8.000

-

20.000

e. HDL, Kolestrol dan LDL Kolestrol

-

3.000

-

7.000

-

10.000

-

20.000

f. Asam Urat / Uric Acid -

5.000

-

4.000

-

6.000

-

15.000

g. Ureum -

3.000

-

2.000

-

5.000

-

10.000

h. Kreatinin -

3.000

-

2.000

-

5.000

-

10.000

i. Protein total, albumum, globulin -

15.000

-

10.000

-

20.000

-

45.000

j. SGOT -

5.000

-

4.000

-

6.000

-

15.000

k. SGPT -

5.000

-

4.000

-

6.000

-

15.000

l. Bilirubin total, direct-indirect -

8.000

-

7.000

-

10.000

-

25.000

8. Tarif Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Elektromedik

No JENIS JASA PELAYANAN TARIF PELAYANAN

Jasa Pelayanan (Rp) BHP (Rp)

Jasa Sarana (Rp)

Jumlah Tarif (Rp)

1 EKG -

8.000

-

7.000

-

10.000

-

25.000

2 USG -

13.000

-

10.000

-

17.000

-

40.000

3 Doppler ( Pemeriksaan hamil ) -

3.000

-

2.000

-

5.000

-

10.000

4 Visum dan Test buta warna -

2.000

-

1.000

-

3.000

-

6.000

9. Tarif Pelayanan Penggunaan Kendaraan Ambulance

NO JENIS PELAYANAN JUMLAH TARIF

(Rp)

1 Dibawah Radius 15 Km 35.000,-

2

Di atas Radius 15 Km

2000,-/km

Page 24: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

24

Pasal II

Qanun ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan qanun ini dengan

penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Tamiang.

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG TAHUN 2009 NOMOR 9

Diundangkan di Karang Baru pada tanggal 16 Nopember 2009 M 28 Dzulqaidah 1430 H

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG,

Dto SYAIFUL ANWAR

Ditetapkan di Karang Baru

pada tanggal 16 Nopember 2009 M 28 Dzulqaidah 1430 H

BUPATI ACEH TAMIANG,

Dto

ABDUL LATIEF

Page 25: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

25

JENIS TINDAKAN KECIL DILUAR KAMAR OPERASI

A. KECIL I :

1. Eksplorasi Luka Bakar

2. Komedo Ekstraksi (Sedikit)

3. Elektro Katerisasi (Sedikit/Banyak)

4. Enukleasi Moluskum Kontangionsum (Sedikit)

5. Bedah Beku N2 Cair (Sedikit)

6. Vital Amputasi

7. Pengisian Saluran Akar dengan Gutta Percha Point

8. Vena Sectie

9. Ekstraksi Batu di Muara Urethra

10. Incisi Abses Peritonsiler

11. Komedo Ekstraksi (Banyak)

12. Enukleasi Moluskum Kontagiosum (Sedang)

13. Bedah beku N2 Cair (Banyak)

14. Scalling Abses Punctie

15. Reparasi Ruptur Pasca Partus

B. KECIL II :

1. Repair Trauma Amputasi Jari

2. Heachting ≥ 5 cm

3. Episiotomi

4. Vena Sectie Anestesi pada Anak

5. Elektro Katerisasi :

a. Vorcuca Vulgaris

b. Kuretage

c. Dll

6. Ekstirpasi / eksisi :

a. Mevus Pigmentosus

b. Fibroma Molle

c. Cyste Atherroom

d. Neuro Fibroma

e. Atherroom

7. Ekstirpasi Kista Atherrom

8. Lobulo Plasty

9. Punctie Sinus

10. Ekstraksi Polip telinga

11. Nekrotomi

12. Enukleasi Moluskum Kontangiosum (Banyak)

13. Sunat

14. Ekstirpasi Corpus Alineum

15. Jahitan Luka pada Vagina (Vulva)

16. Sekunder Heachting

17. Ekstraksi Kuku

18. Eksplorasi Luka

19. Repair seperti Oral Plasty

20. Pasang / Buka Slop Gips

21. Ekstraksi Corpus Alineum Cornea

22. Ekstraksi Kalsium Oksalat

23. Eksisi / Ekstirpasi (di Badan)

Lampiran I : Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor : 9 Tahun 2009 Tanggal : 16 Nopember 2009 M

28 Dzulqaidah 1430 H

Page 26: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

26

C. KECIL III :

1. Tracheotomi

2. Ekstirpasi Tumor Vagina (Vulva)

3. Ekstraksi Polip Hidung

4. Operasi Kosmetik

5. Gips Reposisi Untuk kelainan

6. PESEG Varus

7. Gips Panjang Sampai Tungkai

8. Suboccipital Myelographi

9. Jahit Luka Palpebra

10. Eksisi / Ekstirpasi (di Wajah)

11. Odontectomy Tanpa Penyulit

D. KECIL IV :

1. Odontectomy Dengan Penyulit

2. Apeks Reseksi

3. Eksisi Biopsy

4. Frenectomi Kista Kecil

BUPATI ACEH TAMIANG,

Dto

ABDUL LATIEF

Page 27: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

27

JENIS TINDAKAN MEDICAL INTERVENTION

A. KECIL

1. Pasang Schoorieen

2. Dressing sedikit

3. Corpus alienum hidung

4. Corpus alienum telinga

5. Caustic hidung

6. Irigasi telinga

7. Parasentese telinga

8. Skin traction

9. Tampon hidung

10. Pasang wing nald

11. Pengambilan sediaan papsmear

12. Wedging

13. Pasang/cabut IUD

14. Clysma

15. Pasang NGT

16. Pasang oropharyngeal airway

17. Suction

18. Induksi/simulasi partus

19. Pasang magg sedang

20. Dressing banyak

21. Pasang infuse

B. SEDANG 1. Nebulyzer

2. Kateterisasi pada retention urine.

3. Lumbal fungsi

4. Silactsi

5. Lumbal fungsi

6. Aspirasi sendi

7. Ekstirpasi polip

8. Mikro kuret

9. Pertubase

10. Hidroturbasi

11. Kolpascopy

12. Kardio otography

13. Post coital test

14. Test fistel methylen blue tesin

15. Blue light therapy

16. Long arm plaster

17. Hanging cast

18. Simple implant removal

19. Pasang/angkat susuk KB

20. Pasang laminaria shift

21. Blanketerol

22. Induksi partus

23. Kalpotomi posterior

24. Aminoscopy

25. Pasang skeletal traksi

26. Pasang gips tanpa narkose

27. Force arm slab

28. U-slab

Lampiran II : Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor : 9 Tahun 2009 Tanggal : 16 Nopember 2009 M 28 Dzulqaidah 1430 H

Page 28: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

28

29. Robert jones bandage

30. Biopsy jaringan

C. BESAR 1. Cuci lambung

2. Resusitasi kardio pulmonary

3. Punctie

4. Pasang hempika

5. Transfusi ganti

6. Shoulder spica

7. Hip spica

8. Balance traction

9. Pelvic/lumbal traction

10. C.P.M

11. Enukleasi kista bartolini

12. Pasang endo tracheal tube

13. Infusion pump

14. Syringe pump

15. Matras anti decubitus

16. Pleura punctie

17. Blass punctie

18. B.M.P

19. Subdural T.A.P

20. Reposisi tertutup, pasang gips dengan narkose

21. Geryo surgery

D. KHUSUS 1. Bodu jacket

2. Minerva jacket

3. Scoliasis (EDF) plaster

4. Pasang CVP

5. Pasang ventilator

6. Pasang bougacy

BUPATI ACEH TAMIANG,

Dto

ABDUL LATIEF

Page 29: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

29

JENIS TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI

A. KECIL

BEDAH :

1. Tumor Jinak

2. Reposisi Fraktur Tetutup / Dislokasi

3. Luka bakar dibawah 10 % tanpa komplikasi

4. Insisi hymen

5. Biopsi Serviks Uteri

6. Bartolin Kiste

7. Mastectomy Subcutaneus

8. Sterilisasi

9. Laparoscopy

10. WSD

MATA :

1. Ekstraksi Corpos Alienum

- Tanpa komplikasi

2. Ekstrasi Calcium Exalat

3. Granuloma

4. Chalzien, Hordeolum, Pingnicula

5. Biopsi Adneksa

6. Probing Duetus Nasolacrimalis

7. Conrtoraphi, Tarsoraphi, Tarsotomi

8. Nevus, Plerygium, Eksterpasi

9. Wheeler, Kista, Tumor Kecil, Jinak

10. Taturse Cornea.

B. SEDANG

BEDAH :

1. Hernia, Hidrokel, Verikokel

2. Apendicitis, laviltrat

3. Batu buli-buli

4. Penyakit Pembuluh Darah Perifer

5. Tumor Jinak Kulit Sub Kutis Payudara, Protis dileher / muka tanpa komplikasi

6. Bessi Ekstraksi

7. Bibir Sumbing

8. Kelainan Tangan Bawaan

9. Luka bakar diatas 10 % tanpa operasi

10. Dislokasi Sendi, Bahu, Siku, Pergelangan Tangan Interphalanx Panggul, Tumit,

Simlisis, Rahang

11. Polips Serviks Uteri

12. Mioma Geburt

KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN :

1. Operasi Perinium Kolpho - Raphia

2. Salphingo – Coforektomi

3. Versi Ekstraksi

Lampiran III : Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor : 9 Tahun 2009 Tanggal : 16 Nopember 2009 M 28 Dzulqaidah 1430 H

Page 30: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

30

MATA :

1. Aplikasi Cryo

2. Cuyclo Diametri

3. Discisio Cataracta Scundaria

4. Evicerasio

5. Flap Conjunctiva

6. Paracenthese

7. Rakamalisasi Ruptura Trann Kamma

8. Iridectomi Basal – Perifer Sectoral

THT :

1. Antrostomi Sinua Maxilaris

2. Bronkoskopu

3. Ekstraksi Polip

4. Tracteotomi

5. Ednoidektomi Intransia

6. Oesohagoskopi Laryngoskopi

GIGI DAN MULUT :

1. Enukliasi Kista

2. Fraktur Rahang Sederhana

3. Odentektomi lebih dari satu elemen dengan Anastesi Umum

4. Sequesterektomi

5. Protese Lepas / Sebahagian 1 Gigi sampai 13 gigi

6. Reperasi Protease

7. Mahkota dan Jembatan (Leeket/Dowwet)

BEDAH SYARAF :

1. Borgant Cranial

2. Continous Ventricular Dramage

3. Ekstirpasi Kista Dermaid / Epidermoid Cranium

4. Reaksi Ligamentum Carpitransyversum (Capal Tunned Syndrome)

KULIT DAN KELAMIN :

1. Dermabrasion

2. Rekonstruksi Kulit

3. Skin Gratt

PENYAKIT DALAM :

1. Percutaneous Transhepatic

2. Chologiography

3. Suprapubic Pincture

4. C p t

ANAK :

1. Biopsi hati, Ginjal, Paru – paru Ascetis, Usus

2. Laryngoskopi

3. Transfusi Ganti

Page 31: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

31

C. BESAR

BEDAH :

1. Kelainan bawaan di tulang muka, jaringan lunak muka neurofibrama

2. Kriptorkismus, Magakoion, Hispopac, CTEV dan kelainan Ortophaedi lain.

3. Tumor :

a. Tirnid, Mamae, Rahang ;

b. Paru-paru, Pembuluh Darah;

c. Intra Abdominal;

d. Etroperitorium;

e. Mediastinum.

4. Semua Jenis Tumor Ganas

5. Semua Jenis Trauma yang tidak tersebut dalam kelompok tindakan sedang

6. Perdarahan Thorak, Abdomen, Saluran Kemih, Jaringan Muka, Rongga Mulut,

Kerusakan Pembuluh Darah

7. Hernia Inkaserata, Ileus Obstruktif, Atresia Usus, Invaginasi, Obstruksi Saluran

Pernafasan karena Benda Asing, Segala Jenis Batu, Atrikura Urothra

8. Trans Uretrac Reseksi (TUR)

9. Laparatomi

KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN :

1. Reparasi Fistel dan Luba

2. Sectio Caesaria

3. Tumor Jinak Ovarium

4. Mymectomi

5. Kehamilan Ekstopik

6. Kuldoskopi, Diagnostik Laparatomi

MATA :

1. Ablasio

2. Cataracta :

a. Decisio Lentis

b. Ekstrasi Katarak Intrakapurasis

c. Ekstrasi Katarak Lainnya

3. Dectriorinoctomi

4. Ekstraksi Corpus Selerotomi Cyclidialisasi

5. Posterior Selerolectomi dan sebagainya

6. Karaoplastik Ptosis Plastik Rekonstruksi

7. Strabingus Correction

THT :

1. Septum Reseksi Angiofibroma Nasopharynx

2. Decompresia Facialis

3. Franto Ednoidectomi Ekstranasal

4. Mastoidektomi

5. Timpano Plastik

6. Operasi Calwall Lue

7. Patataplastik

8. Parotidektomi

9. Rinoplastik

10. Rekostruksi Hidung

Page 32: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

32

GIGI DAN MULUT :

1. Fraktur Rahang dengan Komplikasi

2. Ostectomi

3. Reseksi Rahang

BEDAH SYARAF :

1. Eksplorasi Plexus Cervikalis Brachialis, Lumbo Sacralis, Sybpatoctomi

2. Laminectomi / Laminotomi

3. Radix dan Syaraf Perifer Nephroctomi, Neurolysis Trepanasi Hematoma

4. Operasi Arteria Carotis

5. Ventriculo Caudal

D. KHUSUS

BEDAH :

1. Total Cystectomi

2. Radikal Nephrectomi

3. Transplantasi Ginjal

4. Radikal Mastectomy

5. Radikal Neck Dissetion

6. Regional Perfusion

7. Total THT

8. Scoliosis Correction

9. Anterior Infusion

10. Multiple Fracture dengan Komplikasi

11. Operasi Vaskuler

12. Transection Oesophagus

13. Reseksi Hepar, Retum

14. Sachse

15. Shunting

16. Operasi Jantung Terbuka Dan Tertutup

17. Cornariy By Pass

THT :

1. Maksilectomi

2. Laringektomi ( Diseksi Kepala / Leher )

GIGI DAN MULUT :

1. Protesa Lengkap, Temovable / Fexel

2. Orthodontic

BEDAH SYARAF :

1. Craniotomi untuk eksplarasi proses ditempurung kepala atau penyakit vaskuler

2. Carnioplasty

3. Fusi Corfus Veterbra

4. Koreksi Impresi Fraktur

5. Rekonstruksi Mengingo Encefalokel

6. Transplantasi / Rekonstruksi Syaraf

7. Koreksi Liquot

Page 33: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

33

KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN :

1. Operasi Radila Onkologi

2. Bedah Mikro ( Tuba )

3. Hysterektomi

4. Tumor Ganas Ovarium

RADIOTERAPI

A. SEDANG :

1. Carcinoma Cervix

2. Carcinoma Cervix Uteri

3. Carcinoma Mamae

4. Limpoma malignum

5. Mulut dan Pharynx

6. Nasopharynx

7. Oesophagus

8. Paru-paru

9. Testis

10. Ovarium

11. Tumor Jinak

12. Radio kastrasi

13. Larynx

14. Colorectal

15. Ginjal dan Buli-buli

16. Retino blastoma

17. Tyroid

18. Cerebral

19. Kulit

B. CANGGIH

1. Carcinoma Mammae

2. Lympoma Malignum

3. Nasopharynx

4. Oesophagus

5. Paru-paru

6. Testis

7. Ovarium

8. Mevatren Simulator dan computer

9. Mevatren dan Simulator

10. Cobalt cervical traction

ELEKTROMEDIK

I. SEDERHANA :

a. ECG ( Electro Cardiografi );

b. Stops Master Test ( Kardiologi );

c. Pemeriksaan Visus ( Mata );

II. SEDANG :

a. Pemeriksaan Fundus Mata;

b. Topometri Mata;

c. Elektro Encephalografi ( EEG );

d. Elektro Mylografi ( EMG );

Page 34: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG - … TAMIANG_9...pelayanan kesehatan RSUD lainnya dari tipe yang sama; b. bahwa untuk penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

34

e. Audiometri;

f. Impedance Audiometric;

g. Free Field Test;

h. Proetz displacement;

i. USG;

j. Test kulit Sensibilitas

III. CANGGIH I :

a. Test Kulit Hypersensytivitas ;

b. Test Fungsi Paru-paru;

c. Tiap Jenis Test Psikologi;

d. Test Basal Metabolisme;

e. Tiap Jenis Psikoanalisa;

f. Tiap Jenis Test Gizi ( Antropometri );

g. DCO Holter

h. Phonocardiografi;

i. Vectorcardiografi;

j. Fotocardiografi;

k. Cardio Topografi ( CTG );

l. USG 4 Dimensi

IV. CANGGIH II :

a. Semua Jenis Pemeriksaan Endoskopi;

b. Semua jenis Test Fungsi Jantung dan peredaran darah yang tidak termasuk dalam

pemeriksaan diatas;

c. Monitoring di ICU dan ICCU

BUPATI ACEH TAMIANG,

Dto

ABDUL LATIEF