A. PEMERIKSAAN TRACTUS URINARIUS

a. Pemeriksaan Radiologi 6 1. Foto polos (BNO)

- Perlu pengosongan saluran cerna.

- Analisa :

a. Besar, aksis dan bentuk ginjal

b. Bayangan batu radioopaq pd proyeksi tr urinarius

c. Garis psoas simetris

2. IVP

a. Pemeriksaan penting à memperlihatkan anatomi dan fungsi

b. Media kontras intravena. Kontras media IV adalah senyawa iodium yang

mempunyai efek toksik terhadap ginjal, selain memang di ekskresi oleh ginjal.

Sehingga penting untuk memperhatikan fungsi ginjal pada pasien yang akan

diperiksa dengan menggunakan kontras media IV.

c. Kontra indikasi gagal ginjal (kadar ureum dan kreatinin), >3

d. Tahapan pemeriksaan dan posisi di sesuaikan keperluan ( standar 5 menit, 15

menit, 25-30 menit, buli-buli penuh dan post voiding).

e. Analisa perjalanan kontras

i. Untuk menilai fungsi sekresi dan ekskresi ginjal.

ii. Bentuk pelviokalices

iii. Ada/tidak pelebaran sistem pelviokalices

iv. Ada/tidak ekstravasasi kontras

v. Ada/tidak hambatan drainase serta pelebaran diameter ureter

vi. Bentuk dan kaliber serta reguleritas dinding kandung kemih

vii. Ada./tidak filling defect atau additional shadow , ekstravasasi kontras

pada kandung kemih

viii. Sisa urine post voiding

3. Tomogrphy

a. Untuk melihat kontur dan ukuran ginjal.

4. RPG (Retrograde Pylography)

a. Untuk melihat trACTUS Urinarius yang tidak terlihat dengan IVP. Dengan

memasukkan kontras melalui kateter.

5. APG (Antegrade Pylography)

a. Berguna untuk melihat traktus urinarius yang mengalami sumbatan total, serta

menilai level sumbatan.

b. Dilakukan pemasangan Catheter Nefrostomi ( biasanya di OK), kemudian pasien

dibawa ke radiologi kontras dimasukkan melalui chateter( dilakukan pada kasus-

kasus Hidronefrosis hebat, untuk tindakan penyelamatan ginjal )

c. Biasanya fungsi ginjal dapat membaik setelah dilakukan tindakan ini.

6. Cystography

a. Untuk melihat buli buli.

7. Uretrocystography

a. Tujuannya melihat keadaan buli-buli dan uretra , apakah ada filling defect karena

Prostat, tumor, batu, apakah ada penyempitan uretra ( infeksi / post trauma)

8. MCU ( Micturiting cystouretrogram)

a. Gambaran imejingnya biasanya hampir sama dengan uretrocystogram.

b. Penilaian biasanya ditujukan pada uretra, karena pasien kesulitan dalam BAK.

c. Pengambilan gambar dilakukan pada saat kontras dimasukkan melalui uretra dan

pasien di minta untuk miksi ( kalau perlu sambil mengedan) sehingga di dapat

gambar daerah penyempitan /striktur dari uretra.

9. Angiography

a. Untuk melihat vaskulariasi ginjal. Menggunakan bahan kontras. Biasanya untuk

transplantasi.

10. USG

a. Menggunakan Gelombang suara ultra.

b. Menilai: morfologi, kontur,hidronefrosis, batu, tumor dll.

c. Bedside

d. Real time

e. Mudah dioperasikan

f. Tanpa persiapan

g. Sebagai penapis

h. Merupakan pemeriksaan kedua terbanyak pada sistim traktus urinarius.

i. Saat ini USG color doppler, 3 dimensi dan 4 dimensi

j. Dapat sebagai guiding untuk nefrostomi, aspirasi kista ginjal,

11. CT scan (Computer Tomography)

a. Menggunakan sinar X, dapat melihat potongan aksial dan coronal dan sagital

dengan rekonstruksi

b. Pesawat CT Scan generasi terbaru adalah multislice CT Scan lebih cepat dan high

resolution.

c. Berguna melihat organ-organ secara menyeluruh, untuk kasus ginjal biasanya

untuk melihat morfologi ginjal, tumor-tumor pada ginjal serta perluasannya,

(untuk staging tumor)

d. Dapat menggunakan kontras media baik oral maupun IV.

12. MRI ( Magnetic Ressonance Imaging )

a. Menggunakan medan magnet, berkekuatan tinggi, makin tinggi kekuatan medan

magnt makinhigh resolution. Dan makin cepat di dunia sudah ada MRI 3 tesla, di

indonesia 1,5tesla.

b. Fungsinya hampir sama dengan CT Scan namun dalam memberikan detai lebih

baik, serta sampai taraf pefusi sel dapat dinilai, sertamultiplanar (sagital, aksial,

coronal sekaligus).

13. Dapat menggunakan kontras IV (kontras paramagnetik) terbuat dari senyawa ferro

(ferromagnetik)

14. MR UROGRAPHY

a. Pemeriksaan traktus urinarius, tanpa menggunakan kontras media IV, dan tidak

memerlukan khusus karena flow urine yang dinilai apakah ada hambatan / tidak,

sehingga pada pasien-pasien CKD dapat dilakukan tanpa takut pada /contrast

media induce nephropathy ( CIN).

15. NUCLEAR MEDICINE ( KEDOKTERAN NUKLIR )

a. Berguna untuk menilai fungsi ginjal, GFR (glomerulo Filtration Rate) dan ERPF (

Effective Renal Plassma Flow) keduanya dapat dihitung karena menggunakan

Geiger Muller Counter (alat pencacah radioaktif), biasanya pemeriksaan ini

disebut renogram.

b. Zat radioaktif yang biasanya digunakan TC 99M DTPA ( Dimercapto

Triphospatinic Acid) dan TC 99M DMSA ( Dimercapto Succinic Acid).

c. Jadi dengan cara menyuntikan zat radioaktif ke dalam tubuh kemudian

menggunakan gama kamera kita dapat melihat polling zat radioaktif tsb dan dapat

menghitung aktifitas radioaktif di ginjal.

d. Kita juga dapat menilai hipertensi yang disebabkan karena ginjal dengan

penggunakan pemeriksaan renogram catopril.1

b. Pemeriksaan fisik 7

Yang di periksa antara lain:

1. Ginjal

a. Dengan palpasi (balotemen). Normal tidak terasa, kecuali pada orang yang sangat

kurus. Ren dextra letaknya lebih anterior,sehingga harus dibedakan dengan hati.

Bila teraba, jelaskan besar, bentuk, dan apa ada rasa nyeri.

b. Rasa nyeri pada ginjal, dengan memberikan tekanan (dengan jari atau pukulan)

pada daerah kostovertebral. Bila ada nyeri biasanya disebabkan oleeh

pielonefritis.

2. Vesica urinaria

a. Normal baru teraba bila membesar melewati bagian atas symphisis pubis. Pada

palpasi kubah VU atas akan teraba licin dan membundar, perhatikan adanya nyeri

atau tidak. Gunakan perkusi untuk mengetahui adanya bagian yang dull agar

diketahui berapa tinggii di atas symphisis pubis. Pembesaran VU disebabkan oleh

obstruksi karena striktura uretra, hyperplasia prostat, obat obatan an kelainan

neurologist, seperti stroke, multiple sclerosis, dll. Selain itu perlu diperhhatikan

adanya sakit supra pubik, karena adanyainfekssi VU.6

c. Pemeriksaan Laboratorium 6,8

Ada beberapa specimen urin yang digunakan dalam pemeriksaan lab, yaitu:

1. Urin sewaktu: tanpa persiapan khusus.

2. Urin pagi: urin pertama setelah bangun tidur. Baik dipakai untuk pemeriksaan sediment

urin, tes kehamilan, proteinuria ortostastik.

3. Urin puasa: harus puasa min 8 jam.

4. Urin post prondial: urin 2 jam setelah makan.

5. Urin Tes Toleransi Glukosa (TTG): berkaitan dengan tes toleransi glukosa oral.

6. Urin 24 jam: urin yang dikumpulkan selama 1 hari atau 24 jam. Butuh pengawet.

7. Urin 3 gelas: berkemih tanpa berhenti ke dalam 3 gelas. Gelas pertama berisi urin yang

pertama kali keluar (25-30ml). Gelas kedua berisi urin berikutnya (midstream urine).

Dan, gelas ketiga berisi urin yang terakhir keluar, setelah dilakukan massage prostate.

Cara pengambilan urin:

1. Aspirasi suprapubik

2. Kateterisasi

3. Midstream urine

Beberapa zat yang digunakan sebagai pengawet urin:

1. Toluena

2. Timol

3. Formaldehida

4. NaF

5. HCL pekat

6. Asam borat, dll

Pemeriksaan urin yang paling mendasar adalah pemeriksaan urin rutin. Pemeriksaan urin rutin

adalah penyaring dan sebagai dasar untuk pemeriksaan selanjutnya. Sedangkan pemeriksaan urin

lengkap adalah pemeriksaan urin rutin ditambah pemeriksaan kimia, seperti tes urobilinogen,

urobilin, bilirubin, dll). Pemeriksaan urin rutin meliputi:

1. volume

2. Pemeriksaan makroskopis

3. Protein

4. Glukosa

5. Sedimen

d. Pemeriksaan Makroskopis 6,8

a. Volume: rata rata volume urin 24 jam adalah 750-2500ml. Urin siang lebih banyak dari

urin malam.

b. Warna urin:

a. Kuning tua: urin pekat, bilirubin, akriflavin

b. Kuning hijau: bilirubin teroksidasi menjadi biliverdin

c. Cokelat tua: eritrosit teeroksidasi menjadi metHb, homogenistic acid, melanin

d. Merah keruh/merah cokelat: eritrosit, Hb, mioglobin, porfirin, kontaminasi darah

haid

e. Seperti susu: kristal fosfat, kristal urat, pus, khilus, lemak, bakteri, getah prostate

c. Kejernihan: urin normal jernih (tembus cahaya)

Kekeruhan fisiologis: urat amorf, fosfat amorf dan karbonat, peningkatan jumlah epitel

dalam sediment urin, kontaminasi bakteri.

Keruh patologis: leukosit, eritrosit, khilus, bakteriuria, dan benda koloid.

d. Berat jenis urin

Normal: 1,003-1,030. Keadaan normal berat jenis urin siang lebih rendah dari urin

malam. Berat jenis urin selalu konstan dari waktu ke waktu, disebut isotenuria.

Pemeriksaan BJ urin dapat dilakukan dengan urinometer, refraktometer, dan carik celup.

Pemeriksaan dengan urinometer menggunakan rumus:

BJ urin = BJ alat + x/3x 0,001

Selain itu ada juga koreksi terhadap:

- Glukosa 300mg/dL à meningkatkan BJ urin 0,001

- Albumin 400mg/dL à meningkatkan BJ urin 0,001

- Bahan kontras, bila BJ urin >1,035 maka harus periksa kristal dan delayed false

(+) dengan tes sulfosalisilat

Dengan mendapati BJ urin, maka kita dapat menghitung jumlah total zat padat yang

terkandung dalam urin, yaitu dengan mengalikan 2 angka terakhir di belakang koma

dengan 2,66.

e. Bau urin: normal disebabkan oleh asam asam organic yang mudah menguap.

Bau abnormal: bau amoniak, aseton, bau busuk.

f. pH urin: normal 4,8-7,4.

e. Pemeriksaan Mikroskopis 6,8

Dalam permeiksaan ini, urin harus dijadikan sediment, dengan cara:

1. Masukkan 7-8ml urin yang telah dicampur homogen ke dalam tabung sentrifuse.

2. Tabung sentrifuse dipusing selama 5 menit dengan kecepatan 1500-2000 Rpm.

3. Supernatan urin (cairan bagian atas) dibuang dengan gerakan yang agak cepat, kemudian

tabung sentrifuse ditegakkan kembali agar cairan yang tadinya menempel di dinding

tabung turun kembali ke dasar dan volume cairan sedimen urin menjadi 0,5 ml.

4. Kocok tabung untuk meresuspensi sediment.

5. Teteskan sediment di atas kaca objek dan tutup dengan kaca penutup.

6. Pemeriksaan sediment urin dilakukan dengan mikroskop cahaya, kondensor diturunkan

dan diafragma dikecilkan.

7. Pelaporan dilakukan dalam LPK, yaitu pembesaran 100x. Dan, LPB yaitu pembesaran

400x.

Pemeriksaan sediment urin ada 2, yaitu:

1. Sediaan natif (tanpa pewarnaan).

2. Dengan pewarnaan (misalnya Sternheimer Malbin, sudan III).

Unsur unsure yang dinilai dalam pemeriksaan sediment urin adalah:

1. Unsur organic

a. Eritrosit (normal tidak ada)

b. Leukosit (normal tidak ada)

c. Epitel, bermacam macam tergantung asalnya.

2. Silinder

Merupakan cetakan protein yang terjadi di tubuli ginjal. Protein Tamm Horsfall

merupakan matriks dasar untuk terbentuknya silinder. Pembentukan silinder terjadi bila

pH urin asam, mengandung kadar garam tinggi (urin pekat) dan terdapat stasis.

Pembentukkan terjadi pada pars ascendens ansa henle, tubuli colligen atau tubulus distal.

Macam macam silinder:

- silinder hialin à kedua sisi parallel, ujung membulat, dan tidak

berwarna/transparan.

- Silinder eritrosit à pada permukaannya ada eritrosit.1-7

- Silinder leukosit à pada permukaannya ada leukosit.

- Silinder epitel à pada permukaannnya ada sel epitel.

- Silinder berbutir à pada permukaannya ada granula. Sifatnya bisa kasar/halus.

- Silinder lilin à tidak berwarna/agak keabu abuan. Ukuran lebih lebar dari silinder

hialin, bagian pinggir tidak rata, dan sering kali bagian ujungnya bersudut.

- Silinder lemak à mengandung butir butir lemak. Dapat dilihat dengan sudan III.

3. Mikroorganisme

a. Bakteri

i. Bakteriuria

ii. Kontaminasi

b. Jamur/hifa

Candida albicans: tampak sebagai massa bulat, pada bagian ujung terdapat tunas.

c. Parasit

i. Trichomonas vaginalis

ii. Schistosoma hematobium

iii. Telur cacing

4. Kristal

Jenis kristal terbentuk dipengaruhi oleh pH urin.

a. Kristal dalam urin alkalis: tripel fosfat, fosfat amorf, kalsium fosfat, kalsium

karbonat, dan ammonium biurat.

b. Kristal dalam urin asam: asam urat, urat amorf, dan natrium urat.

Kristal di atas masih dianggap normal terdapat pada urin. Kristal yang abnormal adalah

sistin, leusin, tirosin, kolesterol, bilirubin, dan hematoidin, serta kristal dari obat:

sufonamida.

5. Lain lain

a. Spermatozoa

b. Silindroid, mirip silinder tapi salah satu ujungnya mengecil sampai menjadi halus

seperti benang.

a. Benang lender, bentuk panjang berombak ombak. Dapat ditemukan bila terjadi

iritasi pada mukaan selaput lender traktus urogenitalis bagian distal.

b. Serat

c. Potongan jaringan

d. Bahan kontras

f. Pemeriksaan kimia 8

1. Pemeriksaan protein

Keadaan normal ekskresi protein melalui urin 50-150mg/hari, terdiri dari protein berat

molekul rendah dan protein yang disekresikan oleh organ traktus urogenitalia. Kadar

protein dalam urin normal biasanya <10mg/dL dan tidak terdeteksi dalam pemeriksaan

urin rutin.

Klasifikasi proteinuria:

- prarenal

- renal

i. glomerular

ii. tubular

- pasca renal

- Asimtomatik, biasanya ditemukan waktu pemeriksaan rutin dan berupa

proteinuria ringan. Contoh: proteinuria ortostatik.

- Mikro-albuminuria

Normal <30mg/24jam dan tidak terdeteksi oleh pemeriksaan dengan asam

sulfosalisilat maupun carik celup. Mikro-albuminuria kadarnya antara 30-

300mg/hari. Jika lebih, patut diwaspadai sebagai gejala awal diabetic nefropati.1-7

Pemeriksaan proteinuria ada 3 macam, yaitu semikuantitatif, kualitatif, dan kuantitatif.

a. Pemeriksaan semikuantitatif

a. Cara turbidimetrik

Prinsip: penemabahan asam dan pemanasan urin yang mengandung protein

akan menyebabkan terjadinya presipitasi protein.

Ada 2 cara, yaitu dengan penambahan asam sulfosalisilat 20% (peka tapi tidak

spesifik) dan asam asetat 6%.

Hasil negative palsu dapat terjadi pada highly buffered alkaline urine sehingga

reagen asam dinetralkan. Untuk itu perlu mengasamkan urin sampai pH 5-6

baru tes diulang kembali.

Hasil positif palsu bisa terjadi karena urin mengandung zat zat yang akan

meniombulkan kekeruhan dengan penambahan asam. Misal:

i. zat kontras

ii. metabolit tolbutamid, sefalosporin, penisilin, dan sulfonamide.

iii. Nukleoprotein dan musin, keruh setelah penambahan asam sebelum

pemanasan. Proteosa, keruh hilang setelah pemanasan.

iv. Asam asam resin, keruh akan larut dalam alcohol.

v. Protein Bence Jones

b. Pemeriksaan dengan carik celup. Misalnya Albustix, Combistix, Labstix, dll.

b. Pemeriksaan kualitatif

Untuk penetapan protein bence jones. Protein bence jones bersifat fisik larut pada

suhu mendidih dan pada tes pemanasan dengan asam asetat, kekeruhan akan timbul

kembali bila urin didinginkan pada suhu 60o. Bila urin dipanaskan kembali,

kekeruhan akan menghilang.

Pemeriksaan protein bence jones:

- pemeriksaan Osgood à prinsipnya bence jones akan larut pada suasana asam dan

suhu di atas 60o.

- dengan tes asam sulfonat (TSA)

Prinsip: reagens TSA akan mempresipitasi protein bence jones walau dalm jumlah

kecil (o,3mg/dL). Reagens TSA tidak bisa mempresipitasi albumin pada

konsentrasi > 25mg/dL tetapi mempresipitasi globulin pada konsentrasi> 5mg/dL.

Tes TSA dapat digunakan sebagai tes penyaring untuk protein bence jones.

Pemeriksaan harus dilanjutkan dengan tes pemanasan dan pemeriksaan

imunoelektroforesis atau imunodifusi. Untuk menghindari hasil positif palsu,

lakukan pemanasan.

c. Pemeriksaan kuantitatif à cara esbach (dengan albuminometer esbach)

2. Pemeriksaan glukosa urin

Normal glukosa tidak terdapat dalam urin. Glukosuria dapat terjadi bila kadar glukosa

plasma melebihi Tm atau penrunan Tm. Cara pemeriksaan ada 2 macam:

Cara reduksi. Pemeriksaan akan (+) juga bila dalam urin terkandung zat zat yang bisa

mereduksi, seperti fruktosa, laktosa, galaktosa, vit. C, aspirin, asam urat, dll.

a. Tes benedict à (-) tetap biru/agak sedikit kehijauan dan agak keruh, (+) hijau

kekuningan, (++) kuning keruh dengan kadar 1-1,5% glukosa, (+++) warna

jingga dengan kadar 2-3,5% glukosa, (++++) warna merah keruh dengan

kadar >3,5% glukosa.

b. Reagen fehling

c. Nylander à reduksi alkalin bismuth subnitrat oleh glukosa akan terbentuk

presipitat berwarna hitam.

d. Ragen tablet, misalnya clinitest. Kurang sensitive disbanding tes benedict.

Cara enzimatik

Spesifik untuk glukosa. Ada n2 jenis enzim yang digunakanyaitu glukosa oksidase

dan peroksidase. Hasil negatif palsu bila urin mengandung vit. C kadar tinggi, 5

hydroxy indol acetic acid, homogentisic acid, aspirin, levodopa, dan urin dingin.

Sedangkan hasil positif palsu bila mengandung oksidator kuat, BJ urin rendah

sehingga sensitifitas meningkat, dan carik celup terpapar udara.1-7

Dengan cara peragian

Glukosa à CO2 + H2O

CO2 + NaOH à Na2CO3 (keruh)

Tes Ozason

Prinsip pemeriksaan: glukosa + fenil hidrasin à ozason

Masing masing jenis gula akan membentuk kristal ozason yang khas. Glukosa,

fruktosa akan membentuk kristal ozason yang sama.

3. Pemeriksaan benda keton

Dalam keadaan normakl, keton tidak terdapat di dalam urin. Tetapi bila terjadi gangguan

metabolisme karbohidrat yang mengakibatkan peningkatan metabolisme lemak, maka

benda keton akan terdapat dalam urin dengan komposisi: asam beta hidroksi butirat

(78%), asam aseto asetat (20%), dan aseton (2%).

- dengan reagen rothera à (+) cincin ungu di perbatasan, (-) cincin cokelat. Tes ini

tidak dapat mendeteksi adanya asam betahidroksi butirat.

- Dengan reagen Gerhardt à (+) warna merah anggur, (-) tidak terbentuk warna

merah anggur. Tes positif palsu dengan fenol, salisilat, antipirin, NaHCO3

Tes rothera lebih peka daripada Gerhardt.

4. Pemeriksaan bilirubin

Dalam keadaan normal, urin mengandung bilirubin direk sebanyak 0,02 mg/dL dan

jumlah ini tidak terdeteksi dengan pemeriksaan urin rutin. Bilirubinuria terjadi akbat

adanya penyakit hati,

Bilirubin: senyawa yang bersifat tidak stabil dan akan menghilang bila urin dibiarkan,

terutama bila terkena sinar matahari (fotolabil). Karena itu, pemeriksaan dilakukan

dengan urib yang diambil langsung dari kandung kemih.

- Percobaan busa à jika timbul busa kuning, maka hasil (+). Hasil (+) palsu bila

kadar urobilin urin tinggi dan adanya beberapa jenis obat, seperti akriflavin,

piridium, dll.

- Tes oksidasi

i. Percobban Harrison

Bilirubin dioksidasi menjadi biliverdin. Hasil (+) akan timbul warna

hijau/biru-hijau.

ii. Tes gmelin

Bilirubin + asam nitrat à kholesianin (biru/hijau)

- Reaksi diazo

6. Pemeriksaan urobilinogen urin

Keadaan normal terdapat dalam urin 1-4mg/hari. Pmeriksaan urobilinogen dapat dipakai

untuk membedakan penyakit hati, penyakit hemolitik, dan obstruksi sal. Empedu.

Terdapat korelasi antara urobilinogen urin dan bilirubin urin.

Normal Penyakit

hemolitik

Penyakit hati Obstruksi bilier

Urobilinogen

urin

Normal Meningkat Meningkat Menurun/tidak

ada

Bilirubin urin Negative Negative (+)/(-) (+)

Penilaian: dengan mencatat pengenceran tertinggi yang masih memperlihatkan warna

merah. Hasil positif palsu: 5HIAA; 5,6 dihidroksi indol; indikan; dan porfobilinogen.

7. Pemeriksaan urobilin

Urin normal mengandung urobilin.Hasil (+) à fluoresensi hijau dengan dasar gelap.Bila

urin sudah berfluoresensi sebelum dilakukan pemeriksaan berarti palsu, karena adanya

eosin, akriflavin, riboflavin, atau merkurokrom.

8. Pemeriksaan darah dalam urin

Hematuria à merah keruh

Hemoglobinuria à merah jernih. Jika + ammonium sulfat à berpresipitasi, tes darah

samar (-).

Mioglobinuria à merah jernih. Jika + ammonium sulfat à berpresipitasi, tes darah

samar (+).

9. Pemeriksaan bakteri dalam urin à normal tidak ada. Harus bisa dibedakan kuman dari

saluran urinarius dengan hasil kontaminasi.

10. Pemeriksaan dengan carik celup.