PEMERIKSAAN SISTEM SARAF(Pemeriksaan Fisik Neurologi)Dr. Darwin Amir, Sp.S (K)Bagian ilmu Penyakit SarafFK-Unand Padang

NeurologiSuatu cabang kedokteran klinis, dgn ciri ciri - gejala dan tanda fisik didasari oleh adanya lesi (kelainan anatomi). - riwayat perjalanan penyakit menggambarkan proses patologi. - kelainan (motorik, sensorik dan sistem lain) menunjukkan tempat lesi terjadi.

Pemeriksaan neurologi (susunan saraf)

- Mencakup anamnesa dan pemeriksaan fisik yang cermat.

- Diagnosis yang tepat harus didukung oleh;* disfungsi susunan saraf. * lokasi dan luasnya lesi.* proses patologi (etiologi).

Keluhan Sistim Saraf

Nyeri kepala

Mual dan muntah

Sinkop

Pusing

Nyeri

Ggn sensasi (parastesi, disestesi atau anastesi)

Ggn motorik (berjalan, atropi, ataksia, kaku, gerakan involuntir, bradikinesia)

Ggn visual (diplopia, pandangan kabur, skotoma)

Ggn pendengaran (hilang pendengaran, tinitus)

Ggn menelan (disfagia)

Ggn bicara dan bahasa (disartria, disfasia, disfonia, disnomia, kesulitan memahami)

Keadaan mental (ggn memori, disorientasi, terbelakang mental , ggn tingkah laku, in- atensi dan ggn konsentrasi, letargi, ansietas, depresi, halusinasi, waham)

Disfungsi otonom)

Strategi Membuat DiagnosisMembentuk hubungan Dokter Pasien.Anamnesis sebagai langkah dasar utama.Proses berfikir dari Symptom dan Sign -- > menuju Diagnosis. Reliabilitas Data sangat penting.

ANAMNESA Keluhan utamaBahasa pasienKeterangan singkat

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) Menerangkan rincian keluhan utama Bgn yang penting dalam proses Diagnosa Pemeriksaan mengolah dlm rangkaian anamnesa yang logis Pemeriksaan tidak mesti menerima istilah pasien Merupakan keterampilan (skill) dgn latar belakang pengetahuan penyakit

Kristalisasi RPSOnset keluhanLokasiKronologisSeveritasKualitasFaktor yang berhubunganFaktor yang memberatkan dan meringankan

Riwayat Penyakit DahuluHipertensiSakit jantungStrokeDiabetesPenyakit endokrinGgn neurologis lainKankerTraumaKeracunanRiwayat pengobatan sebelumnyaSuicide

Riwayat Penyakit KeluargaHipertensiSakit jantungStrokeDiabetesSuicide

Riwayat Pribadi dan SosialRiwayat pendidikan dan pekerjaanAlkoholisme, narkoba dan kebiasaan lain (merokok, minum kopi)Gaya dan kebiasaan hidupLingkungan tempat tinggal dan pekerjaanLingkungan pergaulan

PEMERIKSAAN FISIK Meliputi semua Sistem fungsi saraf (fs. luhur, fs. kesadaran, fs. refleks, fs. motorik, fs. sensorik)

Dipandu oleh data dari anamnesa

Didapatkan kesan fokal, multifokal dan diagnosa yang logis

Dimungkinkan diferensial diagnosa

Rangkaian Pemeriksaan (Sekuensuial)Observasi tingkah laku Perhatikan kebersihan, tanda depresi, ansietasi, konfusi, atensi, konsentrasi dan keanehan sikap

Bahasa dan komunikasi- Gaya bicara dan Berbahasa. - Memori - Menggambar. - Isi pikiran dan berfikir abstrak (interpretasi bahasa, kerjasama, perhitungan)

3. Tingkat kesadaran - Alert - Letargi - Obtundasi - Stupor - Koma

4. Arteri Karotis.

- Palpasi. kenali dan raba denyut arteri karotis bandingkan dengan denyut nadi atau jantung

- Auskultasi pastikan ada atau tidak adanya bising bila ada harus di-identifikasi & hati hati bisa juga dilakukan pada bola mata untuk mengenal bising intra-kranial

Pemeriksaan Nervus KranialisNervus I (Olfaktorius): - Special Visceral Afferent. - Anosmia

Nervus II (Optikus) Special Somatic Afferent (SSA) Anopia dan Amaurosis

Nervus III: GSE -- > Diplopia & PtosisGVE -- > Midriasis & loss of accomodationNervus IV: GSE -- > Diplopia.Nervus VI: GSE -- > DiplopiaNervi III, IV dan VI = Nervi Okulares

Nervus V (Trigeminus): - GSA --- > Numbness of face. - SVE --- > Weakness, wasting

Nervus VII (Fasialis) SVA --- > loss of taste ant. 2/3 toungue GVA --- > GSA --- > GVE --- > dry mouth & loss of lacrimation SVE --- > paralysis of UMN & LMN.

Nervus VIII (Oktavus) SSA --- > hearing impairment, tinnitus. vertigo, nystagmus & dysequilibrium

Nervus IX(Glossofaringeus): - SVA --- > loss taste post 1/3 toungue - GVA --- > anasthesia of pharynx. Nervus X (Vagus): - SVE --- > dysphagia, hoarsness & palatal paralysis

Nervus XI (Asesorius): - SVE --- > Hoarsness - GSE --- > Weakness, wasting

Nervus XII (Hipoglosus): GSE ---- > Weakness, wasting

Rangsangan Meningeal. - Kaku kuduk.- Brudzinski I- Brudzinski II- Kernigs sign.

Rangsangan Meningeal

Rangsangan Meningeal

Pemeriksaan Sistem

1. Sistem Refleks.

2. Sistem Motorik

3. Sistem Sensorik.

4. Sistem Otonom.

Pemeriksaan Sistim Refleks. Refleks Masseter Refleks Regang Otot. Refleks Biseps. Refleks Patella. Refleks Achilles. Refleks Superfisial. Refleks Patologis

2. Pemeriksaan Motorik

Gaya berjalan (kelemahan dan koordinasi)

Keseimbangan (sistim proprioseptive, serebelum, ggl basalis dan sistim vestibular)

Gerakan involunter (lengan, bahu dan kaki dalam keadaan istirahat, dan menulis) seperti tremor, athetoid, mioklonus, distonia, hemibalismus dan fasikulasi)

Tonus ektremitas (fleksi, ekstensi lengan secara pasif, spastisitas, clasp knife phenomenon, berkurangnya tonus)

Kekuatan dengan melakukan gerakan sendiri dan provokasi (test spesifik). Tanda kelemahan umum dan fokal, sentral dan perifer

Konsistensi otot (atrofi, hipertrofi)

Koordinasi yang baik (keutuhan sistem piramidalis, serebelum, ggl basal dan sistem proprioseptif

Koordinasi yang baik (keutuhan sistem piramidalis, serebelum, ggl basal dan sistem proprioseptif Tulang Punggung. - Perhatikan skoliosis. - Periksa nyeri radikuler.

Pemeriksaan Tonus Otot

3. Pemeriksaan Sistem Sensorik.

- Harus kooperatif.

- Pahami konsep dermatom.

- Kuasai sistem Evaluasi. - Cara memeriksa sensasi.

Evaluasi Otonom.

Kelainan Viseral Lesi nervus III parasimpatis, menyebabkan;- dilatasi pupil (midriasis) Kelainan Pembuluh Darah. Lesi aferen dan eferen menyebabkan;- Hipotensi postural. - Bradikardi.

Lesi pre dan post ganglionik simpatis pada kulit menyebabkan - suhu meningkat. - keringat.

NEURO-DIAGNOSTIK dan IMAJINGDr. Darwin Amir, Sp.SBagian Neurologi FK-UnandRS. DR. M. Djamil Padang

NEURODIAGNOSTIK dan IMAJINGSasaran BelajarSetelah selesai pembelanjaran, mahasiswa harus mampu :Menerangkan definisi, maksud, tujuan serta jenis pemeriksaan yang digunakan dalam bidang penyakit saraf, dalam rangka menegakkan diagnosa penyakit.Membedakan jenis pemeriksaan yang invasive dan non invasive, serta pertimbangan penggunaannya ditinjau dari segi kepentingan penderita sebagai konsumen jasa.

c.Menceritakan indikasi, kontra indikasi, alat yang digunakan, prosedur kerja, hasil normal dan abnormal dari masing-masing jenis pemeriksaan serta akibat yang timbul setelah pemeriksaan

d.Menunjukkan minat, kecermatan dan kesungguhan kerja serta mampu bekerja, dan membina komunikasi yang baik dgn dosen pembimbing dan anggota kelompok belajar

2. Karakteristik Mahasiswa :Mahasiswa sekurang-kurangnya telah lulus mata pelajaran Biologi, Fisika, Kimia, Anatomi, Fisiologi, Bio-kimia, Patologi Klinik, Patologi Anatomi serta mengetahui dasar dasar penyakit.

Pembelanjaran diberikan pada semester VII pada FK-Unand

3. Isi dan Urutan :

Pengantar kuliah;

Prinsip Neurodiagnostik dan Imajing

Jenis-jenis pemeriksaan dibidang penyakit saraf

Uraian tentang dasar, indikasi, kontra indikasi, prosedur, serta hasil yang di harapkan pd setiap jenis pemeriksaan

Pemeriksaan Neurologi Khusus sering diperlukan.Kegunaannya untuk : DIAGNOSIS dan KONFIRMASIPemeriksaan, ada yang berbahaya, karena INTERVENSIONAL

Karena itu keputusan pemeriksaan, harus :Berdasarkan diagnosa klinik yang tegasPenuh apresiasi

Beberapa jenis pemeriksaan neurologi : Pungsi lumbal Mielografi EEG Angiografi EMG Foto polos CT Scan MRIMasing-masing alat dengan segala kelebihan dan kekurangannya.Penggunaan alat itu harus dengan perencanaan dan latar belakang pengetahuan yang memadaiOver investigasi menunjukkan tidak memadainya kemampuan klinik

Macam Pemeriksaan NeurologiPungsi LumbalTindakan untuk mendapatkan CSSHarus memiliki pengetahuan dasar tentang CSSTahu indikasi dan kontra indikasiMenguasai tekhnik pungsi lumbalMampu berkomunikasi dengan pasien

Tekhnik Pungsi LumbalProsedur harus sterilPersiapan alat dan penderitaPelaksanaan dengan memperlihatkan posisi penderita

Indikasi :Penyakit saraf periferKecurigaan infeksi SSPKecurigaan perdarahan intra-kranialMultiple sclerosis

Kontra Indikasi :

a. Multak :aa. Sepsis lokalab. Peninggian tekanan intra kranialac. Kecurigaan kompresi MS

b. Relativeba. Kesadaran menurunbb. Nyeri kepalabc. Kaku kuduk

2. MIELOGRAFIPrinsip sama dengan pungksi lumbalMemasukkan kontras (lipiodol, pantopaque dan iopendilat) ke dalam ruang sub-arachnoidTujuan untuk melihat MS, ruang subarachnoid sampai di sisternaDilakukan pemeriksaa foto dengan bantuan monitorIndikasi : adanya blok parsial / totalKontra indikasi : - seperti pada LP - alergi kontras

3. ARTERIOGRAFI SEREBRAL

Pertama kali dilakukan 1927 (Egas Moniz, Portugis)

Dikembangkan oleh K.Sano dan dipopulerkan oleh Krayenbuhl (1940) dan diteruskan oleh Mahmud Yasargihl

Bermanfaat dalam bidang bedah saraf

Dibedakan : - Angiografi Karotis - Angiografi Vertebralis

Tekhnik dan Persiapan

Tentukan letak arteri karotis/femoralis

Anastesi lokal, dan tusukkan Abbocath

Hubungkan jarum dengan konektor

Aspirasi dgn cairan fisiologis

Letakkan film foto dan masukkan kontras

Lakukan pemotretan

Indikasi :

Penyakit serebro-vaskuler

Trauma kranio-serebral

Diagnosa tumor

Kontra Indikasi :

Relative

Hipersensitive kontras perlu dipertimbangkan

4. ELEKTRO-ENSEFALOGRAFI (EEG)Rekaman aktivitas sel otak melalui tengkorak yang utuh, getarannya dipantau pada rekaman

Diperkenalkan oleh Hans Berger (1928)

Rekaman dipengaruhi oleh usia, kondisi mental dan keadaan umum

Tidak invasif, murah, aman dan dapat diulangi

Kelamahan : Hasil temuan non spesifik Sensivitas tinggi

Indikasi Pemeriksaan Trauma kapitisInfeksi SSPPenyakit serebro-vaskulerTumor otakHidrosefalusKoma dan mati otak

TekhnikDuduk / tidur tenangPasang electrodeLakukan pemeriksaan rekamanTest provokasi

Interpretasi :Gambaran EEG abnormal perlu studi khusus

Batasan normal, dijumpai gelombang alfa, beta, theta dan delta

Gelombang patologi runcing, tajam, paku ombak, disritmia paroksismal

5. FOTO POLOS KRANIUM

Normal 3 posisi (2 aksial, 1 lateral)

Untuk foto skrining cukup dilakukan foto lateral saja, seperti pada demensia, nyeri kepala dan epilepsy

Dapat dilakukan bentuk, ketebalan, sutura, convolutinal dan vascular marking, struktur dasar tengkorak dan rongga kranium

Proyeksi lain yang mungkin diperlukan adalah :

Postero anterior (PA), untuk melihat bgn frontal, planum sphenoid dan orbita.

Antero-posterior (AP), disebut juga dgn Towne View (half axial view)

Oksipita-mental atau Basal view. Untuk melihat struktur tulang, sinus paranasalis dan udara dinaso dan orofaring

Informasi dari hasil foto :

Bukti peninggian tekanan intra cranial. (penipisan dorsum sella, erosi prosesus klinoideus, pelebaran sutura pada anak, digital marking dan pelebaran fosa hipofise)

Klasifikasi intra-kranial

Klasifikasi meningkat pada dewasa. 60% pada penderita usia > 20 thn dapat dikenal dengan foto lateral

Klasifikasi non patologis :Klasifikasi korpus pineal, duramater, habenulare dan pleksus khoroideus

Klasifikasi patologis non tumor :Klasifikasi kista (serkosis, tokso plasmosis, tuberous sclerosis, hiperparatiroid) dan klasifikasi pembuluh darah (sifon karotis, aneurisma dan korteks serebri)

Klasifikasi patologis pada tumor :Kraniofaringioma, oligodendrogliaoma, ependimoma dan meningioma

c. Perubahan densitas tulangBerkurangnya densitasAbnormal pada single scalopped defect dan multiple punched out areaBertambahnya densitas tulangPada hiperostosis, fibrosa displasia dan paget`s diseased. Pembesaran rongga kranium, foramen dan kanalisTerjadi pada SDH khronik pada anak yang disertai pembesaran hipofise. Pembesaran kanalis optikum dan meatus akustikus internus pada tumor

6. FOTO LEHER

Normal diambil dalam 2 posisi (AP Lateral)

Bila perlu dapat diambil posisi Oblique

Dapat dilihat :Struktur kolumna vertebrae servikalisAda tidaknya fraktur, displacementKlasifikasiPenyempitanKelainan jaringan pariartikuler

Indikasi :

Nyeri tengkuk (diatas usia 45 tahun)

Kelumpuhan lengan keran lesi radiks

Atrofi otot tenar dan hipotenar

Trauma leher

7. FOTO LUMBOSAKRAL Posisi pengambilan foto adalah :

Posisi AP (harus mencakup semua segmen lumbal dan sendi sakro-iliaka)

Posisi lateral (mencakup lumbal bawah dan sendi sakro-iliaka)

Posisi oblique

Tomografi

Posisi 2 terakhir dilakukan 2 posisi diatas terutama untuk melihat :SpondilolisisFraktur yang tak jelas/keganasan

Indikasi :Nyeri pinggang hebat karena traumaNyeri pinggang khronikNyeri pinggang pada usia > 50 tahunKecurigaan deformitas spinalisKelainan radiksCuriga spondilitis ankilosis

CT. SCAN (Computed Tomography Scaning) (= Neuro-Imaging )Prinsip :Menghasilkan gambar digitalGambar t.d.matrix (1 unit matrix = pixel)Pixel diabsorbsi oleh jaringanPixel = sinar x yang menembus jaringanTingkat absorbsi = kepadatan elektron yang dibandingkan dengan parenkhime normalHIPODENSEISODENSE dibanding dgn parenkhime normalHYPERDENSE

Tekhnik Pemeriksaan :

Neurokranium difoto dalam servikal transversal

Potongan sejajar dgn orbito-meataline dengan ketebalan 13mm

Didapatkan 6-8 potongan (slices)

Kadang-kadang diperlukan potongan tambahan:Intermediate slicesPemeriksaan ulangan dgn kontras IV, Angiografin 1ml/kg BB

Untuk melihat fossa intrakranial posterior, digunakan teknik tertentu.Posisi sectional plane, kepala ditekuk kedepan sectional plane terletak 15 derajat terhadap garis orbito-meatal Neurokranium difoto dalam servikal transversalTebal potongan sekitar 8 mmKualitas gambar dipengaruhi oleh gerakan kepala selama pemeriksaan Karena itu perlu premedikasi sebelum pemeriksaan

Anatomi Otak pada CT-Scan :Tiap slices (6-8) buah mempunyai karakteristik tertentu, namun terdapat variabel fisiologis tiap individu7 gambaran utama pada neurokranium :Tulang kraniumKlasifikasi intra cranialSubstansia griseaSubstansia albaCairan serebro spinal (CSS)LemakUdara Dengan memperlihatkan densitas berbeda

Penggunaan Media Kontras :Intra vena :

Otak normal dan proses patologis intra cranial memperlihatkan absorbsi yang berbeda

Tiap lesi akan memperlihatkan afinitas yang tinggi terhadap kontras

Medium kontras diserap dengan baik pada :Pembuluh darah normalTumor dengan hipervaskulerRuang interstisiel dan kapiler

Intra - tekal

Kontras media pada intratekal mem-visualisasikan ruang eksternal CSS dengan jelas. Metode ini disebut Computed Assisted Cisternography

Digunakan injeksi intra lumbal 10ml Metrizamide isotonic

Pasien dengan posisi Trendelenburg

Artefak :

Akibat gangguan proses scanning atau proses data sekuensial

Pada CT akan terlihat zona streaky dan patchy

Gambaran normal

7 Perbedaan desnitas jaringan :Tulang dan klasifikasiSubst GriseaSubst AlbaCSSDarah dan Pembuluh DarahLemakUdara