Pemeriksaan dan Kelainan pada Mammae

Doni TrinandaH1A010028

Anamnesis

•Gejala yang yang paling sering meliputi 1 :•Adanya perubahan pada payudara atau

pada puting susunya

▫Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak

▫Puting susu terasa mengeras

•Perubahan pada payudara atau pada puting susunya ▫Perubahan ukuran maupun bentuk dari

payudara▫Puting susu tertarik ke dalam payudara

•Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.

•Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu

Pemeriksaan fisik payudara

•SADARI•Tujuan dari pemeriksaan payudara sendiri

adalah mendeteksi dini apabila terdapat benjolan pada payudara, terutama yang dicurigai ganas, sehingga dapat menurunkan angka kematian

Cara melakukan SADARI

•Wanita sebaiknya melakukan SADARI pada posisi duduk atau berdiri menghadap cermin.

•Pertama kali dicari asimetris dari kedua payudara, kerutan pada kulit payudara, dan puting yang masuk.

•Angkat lengannya lurus melewati kepala  atau lakukan gerakan bertolak pinggang untuk mengkontraksikan otot pektoralis (otot dada) untuk memperjelas kerutan pada kulit payudara.

•Sembari duduk / berdiri, rabalah payudara dengan tangan sebelahnya.

•Selanjutnya sembari tidur, dan kembali meraba payudara dan ketiak

•Terakhir tekan puting untuk melihat apakah ada cairan.

• . Inspeksi•1. Duduk tegak tangan di sisi tubuh, yang

dinilai: ukuran dan kesimetrisan mamae, perubahan warna kulit, ulserasi, kulit berlekuk, edema, deformitas dan retraksi mamae 4.

•2. Tangan diangkat tegak lurus ke atas dan turun ke bawah, yang dinilai: fiksasi kulit atau papillae mamae, axilla diamati untuk melihat pembengkakan limfonodi 4.

•3.Manuver kontraksi m. Pectoralis dengan kedua lengan menekan di pinggang, penderita duduk, yang dinilai: mamae yang menderita kanker tampak lebih menonjol daripada kulit yang melekuk atau terfiksir akan terlihat lebih jelas 4.

•Palpasi•Dalam posisi duduk paling baik untuk

palpasi lnn. Supraklavikuler dan aksiler.4

Palpasi lnn. Supraklavikular dilakukan dari depan dan belakang penderita dengan ujung jari. Untuk palpasi lnn.

•Aksiler, m. Pektoralis harus betul-betul relaksasi dengan menyokong lengan yang bersangkutan dengan satu tangan sedang ujung jari tangan yang lain meraba lnn. Aksiler pasien. 4

•Penderita tidur telentang pertama dengan posisi tangan penderita di samping tubuhnya kemudian kedua tangan diangkat di atas kepala.

•Melalui inspeksi dan palpasi nilailah:•Massa tumor: ukuran, lokasi, bentuk,

konsistensi, terfiksir atau tidak ke kulit atau dinding dada

•Perubahan kulit: kemerahan, edema, peau d’orange, dimpling, nodul satelit, ulserasi

•Perubahan puting: tertarik, kemerahan, erosi, krusta, perubahan warna, cairan (discharge) hemorrhagis atau tidak.

•Status kelenjar getah bening (axilla, infraklavikula, supraklavikula): jumlah, lokasi, ukuran, terfiksasi atau tidak.

Pemeriksaan Penunjang

•1. Mammografi•Mammografi merupakan pemeriksaan

yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi.

•Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral (MLO).

•Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi.

•Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap 3 tahun 6. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi.

•2. Ultrasonografi (USG)•Penggunaan USG merupakan

pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat.

•Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan permukaan yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas.

•Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm.6

•3. Biopsi•Fine-needle aspiration biopsy (FNAB)

dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah.

•Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal 7

•Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy.

•Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.2,7

• Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer Society 4 :

• Wanita berumur ≥ 40 tahun harus melakukan screening mammogram secara terus-menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun.

• Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara (termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang periodik oleh dokter, dianjurkan setiap 3 tahun.

•Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri mulai umur 20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila menemukan kelainan.

•Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI dan mammogram setiap tahun.

•Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan MRI atau tidak.

•Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI periodik tiap tahun.

•Wanita termasuk risiko tinggi bila :▫mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau

BRCA2▫mempunyai kerabat dekat tingkat

pertama (orang tua, kakak-adik) yang memiliki gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 tetapi belum pernah melakukan pemeriksaan genetik

▫mempunyai risiko kanker ≥ 20-25% menurut penilaian faktor risiko terutama berdasarkan riwayat keluarga

▫pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur 10-30 tahun

• Wanita dengan risiko sedang bila :▫mempunyai risiko kanker 15-20% menurut

penilaian faktor risiko terutama berdasarkan riwayat keluarga

▫mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ (DCIS), lobular carcinoma in situ (LCIS), atypical ductal hyperplasia (ADH), atau atypical lobular hyperplasia (ALH)

▫mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada pemeriksaan mammogram

Tumor Jinak pada Payudara

•Definisi •Tumor jinak mammae ialah lesi jinak yang

berasal dari dari parenkim, stroma, areola dan papilla mamma

•Jenis-Jenis Tumor Jinak Payudara•1 Fibrokistik•Penyakit fibrokistik atau dikenal juga

sebagai mammary displasia adalah benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita. Benjolan ini harus dibedakan dengan keganasan. Penyakit fibrokistik pada umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (>50%) 8.

•Manifestasi dari kelainan ini terdapat benjolan fibrokistik biasanya multipel, keras, adanya kista, fibrosis, benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan, dan rasa nyeri. Kista dapat membesar dan terasa sangat nyeri selama periode menstruasi karena hubungannya dengan perubahan hormonal tiap bulannya 8.

•Wanita dengan kelainan fibrokistik mengalami nyeri payudara siklik berkaitan dengan adanya perubahan hormon estrogen dan progesteron. Biasanya payudara teraba lebih keras dan benjolan pada payudara membesar sesaat sebelum menstruasi. Gejala tersebut menghilang seminggu setelah menstruasi selesai. Benjolan biasanya menghilang setelah wanita memasuki fase menopause

•2 Fibroadenoma •Fibroadenoma merupakan tumor

payudara jinak yang terkadang terlalu kecil untuk dapat teraba oleh tangan, walaupun diameternya bisa saja meluas beberapa inchi. Fibroadenoma dibentuk baik itu oleh jaringan payudara glandular maupun stroma, dan biasanya terjadi pada wanita muda berusia 15-25 tahun 8.

• Pada pemeriksaan, benjolan FAM kenyal dan halus. Benjolan tersebut tidak menimbulkan reaksi radang (merah, nyeri, panas), mobile (dapat digerakkan) dan tidak menyebabkan pengerutan kulit payudara ataupun retraksi puting (puting masuk).

• Terabasebagai benjolan bulat atau berbenjol-benjol, dengan simpai licin dan konsistensi kenyal padat. Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan kesana kemari

•3. Adenoma•Adenoma tubular dan lactatinal adalah

lesi yang secara histologis jinak berhubungan dengan FAM 8. Cirinya adalah struktur glandular dengan sedikit atau tanpa struktur stroma.Secara klinis dan Radiologi, mirip dengan FAM. Lactation adenoma terjadi selama kehamilan dan laktasi, membesar saat dipengaruhi hormon gestational,

•4. Adenosis•Adenosis adalah temuan yang sering

didapat pada wanita dengan kelainan fibrokistik.Adenosis adalah pembesaran lobulus payudara, yang mencakup kelenjar-kelenjar yang lebih banyak dari biasanya. Apabila pembesaran lobulus saling berdekatan satu sama lain, maka kumpulan lobulus dengan adenosis ini kemungkinan dapat diraba 8.

•5. Tumor Filoides ( Sistosarkoma Filoides )

•Tumor filodes atau dikenal dengan sistosarkoma filodes adalah tumor fibroepitelial yang ditandai dengan hiperselular stroma dikombinasikan dengan komponen epitel. Tumor filodes umum terjadi pada dekade 5 atau 6. Benjolan ini jarang bilateral (terdapat pada kedua payudara)

•Ukuran bervariasi, meskipun tumor filodes biasanya lebih besar dari FAM, mungkin karena pertumbuhannya yang cepat

•Perbedaan antara tumor filoides dengan fibroadenoma adalah bahwa terdapat pertumbuhan berlebih dari jaringan fibrokonektif pada tumor filoides. Sel yang membangun jaringan fibrokonektif dapat terlihat abnormalitasnya dibawah mikroskop.

•6. Nekrosis Lemak•Nekrosis lemak terjadi bila jaringan

payudara yang berlemak rusak, bisa terjadi spontan atau akibat dari cedera yang mengenai payudara.Nekrosis lemak dapat juga terjadi akibat terapi radiasi.Ketika tubuh berusaha memperbaiki jaringan payudara yang rusak, daerah yang mengalami kerusakan tergantikan menjadi jaringan parut 8.

• jaringan lemak yang kemudian menjadi fibrosis 8.

•Menurut American Cancer Society, beberapa area dari nekrosis dapat berespon berbeda-beda terhadap cedera. Di samping pembentukan jaringan parut, sel-sel lemak akan mati dan mengeluarkan isi sel, yang membentuk kumpulan seperti kantong-kantong berisi cairan berminyak dan disebut kista minyak.

•Kista minyak dapat ditemukan melalui aspirasi jarum halus, yang sekaligus merupakan tindakan untuk terapinya 8.

•Intraductal Papilloma•Papilloma intraduktal adalah

pertumbuhan menyerupai kutil dengan disertai tangkai yang tumbuh dari dalam payudara yang berasal dari jaringan glandular dan jaringan fibrovaskular. Papilloma seringkali melibatkan sejumlah besar kelenjar susu.

•Lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mamma ini memberikan gejala berupa sekresi cairan berdarah dari puting susu. Hampir 90% dari Papilloma Intraduktus adalah dari tipe soliter dengan diameternya kurang dari 1cm dan  sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari pasien datang dengan nipple discharge yang serous dan bercampur darah.

•8. Kista•Kista adalah ruang berisi cairan yang

dibatasi sel-sel glandular.Kista terbentuk dari cairan yang berasal dari kelenjar payudara

•Benjolan bulat yang dapat digerakkan dan terutama nyeri bila disentuh, mengarah pada kista.

•Walau bagaimanapun, bukti klinis perlu bahwa tidak terdapat massa setelah dilakukan aspirasi 7.

•Terdapat dua cardinal rules bagi menunjukkan aspirasi kista berhasil yakni :

•  (1) massa menghilang secara keseluruhan setelah diaspirasi .

•  (2) cairan yang diaspirasi tidak mengandungi darah.

•Terdapat dua indikasi untuk dilakukan eksisi pada kista. Indikasi pertama adalah sekiranya cairan aspirasi mengandung darah (selagi tidak disebabkan oleh trauma dari jarum), kemungkinan terjadinya intrakistik karsinoma yang sangat jarang ditemukan. Indikasi kedua adalah rekurensi dari kista 7.

•9. Ektasia Duktus•Ektasia duktus merupakan pelebaran dan

pengerasan dari duktus, dicirikan dengan sekresi puting yang berwarna hijau atau hitam pekat, dan lengket.Pada puting serta daerah disekitarnya akan terasa sakit serta tampak kemerahan 9. Ektasia duktus adalah kondisi yang biasanya menyerang wanita usia sekitar 40 sampai 50 tahun.

•Ektasia duktus adalah kelainan jinak yang walaupun begitu dapat mengacaukan diagnosis dengan kanker dikarenakan benjolan yang keras di sekitar duktus yang abnormal akibat terbentuknya jaringan parut.

•Kondisi ini umumnya tidak memerlukan tindakan apapun, atau dapat membaik dengan melakukan pengkompresan dengan air hangat dan obat-obat antibiotik. Apabila keluhan tidak membaik, duktus yang abnormal dapat diangkat melalui pembedahan dengan cara insisi pada tepi areola 9.

•10. Mastitis•Mastitis adalah infeksi yang sering

menyerang wanita yang sedang menyusui atau pada wanita yang mengalami kerusakan atau keretakan pada kulit sekitar puting. Kerusakan pada kulit sekitar puting tersebut akan memudahkan bakteri dari permukaan kulit untuk memasuki duktus yang menjadi tempat berkembangnya bakteri dan menarik sel-sel inflamasi 8.

•Sel-sel inflamasi melepaskan substansi untuk melawan infeksi, namun juga menyebabkan pembengkakan jaringan dan peningkatan aliran darah.Perubahan ini menyebabkan payudara menjadi merah, nyeri, dan terasa hangat saat perabaan 8.

•13. Galaktokel•Galaktokel adalah kista berisi susu yang

terjadi pada wanita yang sedang hamil atau menyusui. Seperti kista lainnya, galaktokel tidak bersifat seperti kanker. Biasanya galaktokel tampak rata, benjolan dapat digerakkan, walaupun dapat juga keras dan susah digerakkan.

•Penatalaksanaan galaktokel sama seperti kista lainnya, biasanya tanpa melakukan tindakan apapun. Apabila diagnosis masih diragukan atau galaktokel menimbulkan rasa tidak nyaman, maka dapat dilakukan drainase dengan aspirasi jarum halus 8.

4.Tumor Ganas Payudara

•Non invasive carcinoma•Ductal carcinoma in situ•Ductal carcinoma in situ, juga disebut

intraductal cancer, merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar.Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya.

•Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker 7.

•Lobular carcinoma in situ

•Invasive carcinoma•Paget's disease biasanya berhubungan

dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid).

•Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.

•Invasive ductal carcinoma▫Adenocarcinoma with productive

fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)•Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari

kanker payudara dan pada 60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB aksila.

•Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara.

▫Medullary carcinoma (4%)•Medullary carcinoma adalah tipe khusus

dari kanker payudara, berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1.

•Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar.

▫Tubular carcinoma (2%) •Tubular carcinoma merupakan tipe khusus

lain dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati 100%.

•  •  •  

•Invasive lobular carcinoma (10%)• Invasive lobular carcinoma sekitar 10%

dari kanker payudara.Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma.

•Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma).Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral.Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.

•Tugas Doni Trinanda.docx