PEMBIAYAAN DAN JAMINAN KESEHATAN Oleh : Dr. Azwar Djauhari MScDisampaikan pada :Kuliah Blok 18 (Ilmu Kedokteran Komunitas )Program Studi Pendidikan DokterUNIVERSITAS JAMBI

Pembiayaan faktor kunci dari penyelenggaraan kesehatan.Harus dikelola secara efektif, ekonomis, efisien, adil dan berkelanjutan.

Reformasi kesehatan dalam pembiayaan :Mobilisasi dana melalui asuransi Mendorong investasi bidang kesehatan swasta maupun asing.Mengembangkan kemitraan Memberikan otoritas`yg lebih kepada fasilitas layanan dan subsidi silang, standar layanan, desentralisasi dan kerjasama lintas sektoral.

Kebijakan reformasi pembiayaan kesehatan :Mobilisasi , alokasi dan utilisasi health financing resources di masyarakat.Tata cara pembiayaan ( method of payment ) yankes baik dari health provider maupun health consumer.

Biaya KesehatanBiaya kesehatan adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakatBiaya Kesehatan dapat ditinjau dari dua segi:Penyedia Pelayanan Kesehatan. adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat menyelenggarakan upaya kesehatan. (persoalan baik pemerintah maupun swasta)Pemakai jasa Pelayanan. adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat memanfaatkan jasa pelayanan. (persoalan para pemakai jasa)

BIAYA KESEHATAN BatasanBiaya kesehatan adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan Upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, Kelompok, dan masyarakatHealth Provide/Penyedia YankesHealth Consumer/Pemakai Jasa Yankes

Pembiayaan Kesehatan

pengelolaan seluruh modalitas dan sumber daya keuangan untuk penyelenggaraan dan pemanfaatan upaya kesehatan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan

MASALAH POKOK PEMBIAYAAN KESEHATANKurangnya dana yang tersediaPenyebaran dana yang tidak sesuaiPemanfaatan dana yang tidak tepatPengelolaan dana yang belum sempurnaBiaya kesehatan yang makin meningkat

Biaya Kesehatan yang Makin MeningkatTingkat inflasi inflasi kesehatan tinggi!Tingkat permintaan jumlah dan kualitas penduduk meningkatKemajuan ilmu dan teknologi peralatan canggih makin banyak digunakanPerubahan pola penyakitPerubahan pola pelayanan kesehatan spesialisasi dan subspesialisasi pelayanan makin terkotak-kotakPerubahan pola hubungan dokter-pasien Lemahnya mekanisme pengendalian biaya medical audit, certificate of need, feasibility study, development plan, profesional standard, dllPenyalahgunaan asuransi kesehatan diterapkan sistem reimbursment mendorong naiknya biaya pelayanan

Syarat Pokok Pembiayaan KesehatanJumlahharus memadai untuk menyelenggarakan Yankes dan tidak menyulitkan masyarakat yang memanfaatkan PenyebaranHarus sesuai dengankebutuhan untukpenyelenggaraanYankes dan masyarakat

PemanfaatanHarus diukur setepat mungkin agar tercapai efektivitas dan efisiensi pembiayaan kesehatan

CARA-CARA PEMBIAYAANOut of Pocket atau dibiayai sendiri oleh pasienPerusahaan (majikan) tempat pasien bekerjaAsuransi, setelah pasien mengikat kerjasama/kontrak dengan perusahaan asuransiCharity, sumbangan dari individu atau lembaga sosialPemerintah, alokasi anggaran untuk pelayanan publik

PELAKU DALAM SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATANConsumersProviders ofcareGovernment/ProfesionalbodyPurchases of care(e.g government,Insurance agencyTaxes, insurance premiumsInsurance coveragePaymentClaimsOut of pocket paymentsHealth ServicesRegulationRegulationRegulation

KONSUMENPENYEDIA PELAYANANPEMBAYAR PELAYANAN (Pemerintah, Badan asuransi, dll.)BADAN PEMERINTAH / PROFESIONALRegulasi Regulasi Regulasi Pembayaran Klaim Cakupan AsuransiPajak/Premi AsuransiOut of PocketPelayanan KesehatanLaporan Kelompok studi WHO, Geneva, 1993Badan Pembiayaan Kesehatan

SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN DALAM ERA OTONOMI DAERAHPelaku dalam sistem Pembiayaan Kesehatan otonomiPemerintah Pusat dan DaerahBapelPPKMasyarakat

SITUASI PEMBIAYAAN KESEHATAN DI INDONESIAAlokasi dana pemerintah yang tersedia masih terbatas. ( 2,4 % PDB atau 12 18 US dollar / kapita ) standar 5% PDB atau 10 15 % APBN / APBDAlokasi ini 30 % pembiayaan kes.Pengeluaran UKP > UKMBantuan untuk masyarakat miskin belum memadaiKontribusi masyarakat dan swasta 70%, tetapi mobilsasi belum efisien.Out of pocket dan bersipaf perorangan.Masyarakat yang dijamin penjaminan hanya sekitar 30 35 %Peranan dunia usaha cukup besar tetapi tak efisien Pemberdayaan dana msayarakat belum optimal

SUB SISTIM PEMBIAYAAN KESEHATAN DALAM SKN

SISTEM KESEHATAN NASIONAL( SKN )Adalah bentuk dan cara penyelenggaraan pembangunan kesehatan yang memadukan berbagai upaya Bangsa Indonesia dalam satu derap langkah guna menjamin tercapainya tujuan pembangunan kesehatan dalam kerangka mewujudkan kesejahteraan rakyat sebagaimana dimaksud dalam Pembukaan UUD 1945.

( Kepmenkes No.: 374/MENKES/SK/V/2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional )

SUBSISTEM SKNSUB SISTEM UPAYA KESEHATANSUB SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATANSUB SISTEM SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATANSUB SISTEM SEDIAAN FARMAS, ALAT KESEHATAN DAN MAKANAN SUB SISTEM MANAJEMEN DAN INFORMASI KESEHATAN SUB SISTEM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

SUB SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATANPengertian :Bentuk dan cara penyelenggaraan berbagai upaya penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan dana kesehatan untuk mendukung bang-kes guna tercapainya derajat kesehatan masyarakat yg setinggi-tingginyaTujuan :Tersedianya dana kesehatan cukup jumlah, teralokasi adil, merata, dan termanfaatkan , berhasil guna dan berdaya guna , tersalurkan sesuai peruntukkannya guna terselenggaranya bang-kes untk tercapainya derajat kesehatan masyarakat yg setinggi-tingginya

SUB SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATANUnsur unsur :

Dana : pemerintah ( sektor kesehatan / non kesehatan ) , masyarakat, swasta serta lainnya.

Sumber Daya : meliputi SDM pengelola, sarana, standar, regulasi dan kelembagaan efektif, efisien dlm penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan.

Pengelolaan Dana Kesehatan : aturan yg disepakati dan dijalankan konsisten oleh pelaku.

SUB SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATANPrinsip :Kecukupan :Anggaran dari pemerintah terus ditingkatkan hingga minimal 5 % PDB atau 15% total APBN/APBDPembiayaan untuk masykin dan tidak mampu tanggung jawab pemerintah.Efektif dan Efisien : Pembelanjaan disesuaikan antara perencanaan pembiayaan , penguatan kapasitas manajemen ren-gar dan kompetensi pemberi pelayananAdil dan Transparan Dimanfaatkan secara adil, bertanggung jawab berdasarkan good governace, transparan dan mengacu peraturan yang berlaku.

SUB SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATANPenyelenggaraan Penggalian dana:Pemerintah : pajak, bantuan atau pinjaman, berbagai sumber lainnyaSwasta : kemitraan dg pemberian insentif.Masyarakat : aktif oleh masyrakat.Penggalian dana untuk ukp penggalian dan pengumpulan dana masyarakat dan didorong dalam bentuk jaminan pemeliharaan kesehatan ( JPK )

SUB SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN

Pengalokasian DanaDilakukan melalui ren-gar dengan mengutamakan upaya kesehatan prioritas, termasuk program bantuan sosial dari pemerintah untuk yankes bagi maskin dan tak mampu ( JAMKESMAS )Untuk upaya kesehatan primer , sekunder, tersier dg prioritas masy. Rentan dan miskin, daerah terpencil, perbatasan, pulau terluar/terdepan serta yg tidak diminati swasta.Dana yankes perorangan dilakukan melalui kepesertaan melalui JPK yg diatur pemerintahPembelajaan.Pemanfaatan dilakukan dg memperhatikan aspek tehnis maupun alokatif sesuai dg peruntukanya secara efekti dan efisien diarahkan melalui JPK baik bersifat wajib atau sukarela.

JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN( J P K )

Pemerintah mengembangkan dan mendorong upaya masyarakat dalam menyelenggarakan upaya pemeliharaan kesehatan yang pembiayaannya dilakukan secara pra upaya, berdasarkan usaha bersama dan kekeluargaan.Kendali biaya dan Kendali mutu filosofi dari JPK

JPK suatu upaya untuk meningkatkan taraf kes.mas dg menjaga mutu layanan dan mengendalikan biaya pelayanan sehingga tidak menghambat akses masyarakat.

JPK adalah sistem pemeliharaan kesehatan yang memadukan penataan subsistem pelayanan dengan subsistem pembiayaan kesehatan

PELAKU JPKMasyarakat ( Consumer ) pegguna layanan dan biaya dimuka.Pihak Ketiga badan penyelenggara , mengelola iuran secara efisien.Pemberi Layanan ( Provider ) layanan bermutu namun ekonomisPemerintah badan pembina yang mengarahkan hubungan antar pelaku

KONSUMENPENYEDIA PELAYANANPEMBAYAR PELAYANAN (Pemerintah, Badan asuransi, dll.)BADAN PEMERINTAH / PROFESIONALRegulasi Regulasi Regulasi Pembayaran Klaim Cakupan AsuransiPajak/Premi AsuransiOut of PocketPelayanan KesehatanLaporan Kelompok studi WHO, Geneva, 1993Badan Pembiayaan Kesehatan

LANDASAN HUKUMUndang-undang Dasar 1945 , pasal 28H, pasal 34 ayat 1,2,3 dan 4 baca yaaa.

Undang-undang No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional ( SJSN ) cari dan baca dooooong .

Undang-undang No. 35 tahun 2009 tentang Kesehatan ini juga jangan lupa cari dan baca .

Model Pembiayaan KesehatanAtas dasar tagihan (Reimbursment). Pembayaran oleh Badan Pelaksana (Bapel)/ Asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan dilakukan atas dasar besarnya tagihan.Beban administrasi menjadi beratMemicu terjadinya penyalahgunaanPelayanan kesehatan dapat menjadi berlebihan untuk mendapatkan pembayaran yg lebih besarBiaya kesehatan semakin mahal premi meningkat.

Model Pembiayaan Kesehatan

Pembayaran Pra-Upaya (Pre-payment) atau Pembayaran Prospektif (prospective payment). Adalah sistem atau cara pembayaran oleh Bapel kepada penyelenggara yang besar biayanya dihitung di muka (in-advance), dan penyelenggara pelayanan menerima biaya tersebut tanpa memperhatikan besarnya biaya riil (real cost) yang dikeluarkan oleh penyelenggara.

Bentuk-bentuk Pembiayaan Pra-UpayaSistem Kapitasi (capitation system)Sistem Paket (packet system)Sistem Anggaran (budget system)

Sistem Kapitasi (Capitation System)Adalah sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh Bapel/ Asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yg dihitung untuk tiap peserta untuk jangka waktu tertentuBesarnya pembayaran tidak ditentukan oleh frekuensi penggunaan pelayanan oleh peserta, melainkan jumlah peserta dan kesepakatan jangka waktu jaminan

Sistem Paket (Packet System)Sistem pembayaran di muka yang dilakukan Bapel/Asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk suatu paket pelayanan kesehatan tertentuBesarnya biaya tidak ditentukan oleh macam pelayanan kesehatan yg diselenggarakan, melainkan paket pelayanan kesehatan yg dimanfaatkanSistem pembayaran paket ini dikenal pula dengan nama Sistem Pembayaran Kelompok Diagnosa Terkait (Diagnosis Related Group)

Sistem Anggaran (Budget System)Adalah sistem pembayaran di muka yang dilakukan Bapel/ Asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga, sesuai dengan besarnya anggaran yang diajukan oelh penyelenggara pelayanan kesehatanBesarnya biaya pelayanan tidak ditentukan oleh macam pelayanan yang diberikan melainkan oleh besarnya anggaran yang telah disepakati

Manfaat Penerapan Model AsuransiMembebaskan peserta dari kesulitan penyediaan dana tunai

Biaya kesehatan dapat dikendalikan regulasi dan sesuai kebutuhan

Mutu pelayanan dapat dijaga dapat bersaing.

Data kesehatan lebih tersedia

Manfaat Pembayaran Pra-upayaKenaikan biaya kesehatan dapat dicegahPencegahan di sini karena penggunaan yankes yg berlebihan dapat dihindariPPK juga akan ikut menjaga karena jika terjadi akan ikut dirugikanMendorong pelayanan pencegahan penyakitPPK akan mengusahakan hanya memberikan pelayanan sesuai kebutuhan sajaSelalu mengusahakan agar angka kesakitan menurun, sehingga upaya pencegahan pasti akan lebih intensif dilakukanMenjamin penghasilan penyelenggara pelayanan Sistem pra-upaya menjamin adanya penghasilan yang tetap bagi penyelenggara pelayanan Penghasilan yg lebih tetap ini dapat dipakai sebagai dasar perencanaan pelayanan

Masalah Pelayanan dalam JPK Mutu pelayananKualitas pelayanan dapat sub-standar bila pemantauan kualitas tidak dilakukan dengan baikPemberi layanan akan menghemat supaya tidak sampai rugi, dengan memberi pelayanan tidak sesuai kebutuhan pasiennyaPemanfaatan pelayanan oleh peserta yg berlebihan angka kesakitan lebih tinggi dari angka masyarakat pd umumnya

JPK BAGI MASYARAKAT MISKINSurat Keterangan Tidak Mampu (SKTM )Kartu Sehat ( KS )Jaring Pengman Sosial Bidang Kesehatan ( JPS BK )Program Kompensasi Pengurangan Subsidi Bahan Bakar Minyak ( PKPSBBM )Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Keluarga Miskin ( JPK Gakin )Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ( JPKMM )

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang diselenggarakan cari, lihat , baca dan pelajari