i

PEMBERIAN MINYAK ZAITUN UNTUK MENCEGAH

DEKUBITUS PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny. S

DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

DI RUANG ANGGREK 2 DI

RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

DISUSUN OLEH :

YUSUF AL BASHIR

P.12 122

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2015

i

PEMBERIAN MINYAK ZAITUN UNTUK MENCEGAH

DEKUBITUS PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny. S

DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

DI RUANG ANGGREK 2 DI

RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

KARYA TULIS ILMIAH

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Program

Pendidikan Diploma III Keperawatan

DISUSUN OLEH :

YUSUF AL BASHIR

P.12122

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2015

ii

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama : YUSUF AL BASHIR

NIM : P 12 122

Program Studi : D III Keperawatan

Judul Karya Tulis Ilmiah : PEMBERIAN MINYAK ZAITUN UNTUK

MENCEGAH DEKUBITUS PADA ASUHAN

KEPERAWATAN Ny. S DENGAN STROKE NON

HEMORAGIK DI RUANG ANGGREK 2 DI

RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tugas Akhir yang saya tulis ini benar-

benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan tulisan atau

pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri.

Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini adalah

hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut sesuai

dengan ketentuan aturan yang berlaku.

Surakarta, Mei 2015

Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

YUSUF AL BASHIR

NIM. P 12 122

iii

LEMBAR PERSETUJUAN

Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh:

Nama : Yusuf Al Bashir

NIM : P12122

Program Studi : D III Keperawatan

Judul : PEMBERIAN MINYAK ZAITUN UNTUK

MENCEGAH DEKUBITUS PADA ASUHAN

KEPERAWATAN Ny. S DENGAN STROKE NON

HEMORAGIK DI RUANG ANGGREK 2 DI RSUD Dr.

MOEWARDI SURAKARTA

Telah disetujui untuk diujikan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah

Prodi D III Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta

Ditetapkan di : Surakarta

Hari/Tanggal : Kamis, 21 Mei 2015

Pembimbing : bc Yeti Nurhayati, M.Kes ( )

NIK. 201378115

iv

HALAMAN PENGESAHAN

Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh:

Nama : YUSUF AL BASHIR

NIM : P 12 122

Program Studi : D III Keperawatan

Judul : PEMBERIAN MINYAK ZAITUN UNTUK

MENCEGAH DEKUBITUS PADA ASUHAN

KEPERAWATAN Ny. S DENGAN STROKE NON

HEMORAGIK DI RUANG ANGGREK 2 DI RSUD Dr.

MOEWARDI SURAKARTA

Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah

prodi D III Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta

Ditetapkan di : Surakarta

Hari/Tanggal: Sabtu, 27 Juni 2015

DEWAN PENGUJI

Pembimbing : bc Yeti Nurhayati, M.Kes. ( )

NIK. 201378115

Penguji I :Ns.Anissa Cindy N.A, M.Kep ( )

NIK. 201188087

Penguji II :Ns.Alfyana Nadya R, M.Kep ( )

NIK. 201086057

Mengetahui,

Ketua Program Studi D III Keperawatan

STIKes Kusuma Husada Surakarta

Atiek Murharyati, S.Kep. Ns., M.Kep.

NIK.200680021

v

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena

berkat rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Penelitian

dengan judul Pemberian Minyak Zaitun untuk Mencegah Dekubitus pada

Asuhan Keperawatan Ny. S dengan Diagnosa Stroke Non Hemoragik di Ruang

Anggrek 2 Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.

Dalam penyusunan Penelitian ini penulis banyak mendapat bimbingan dan

dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis

mengucapkan banyak terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada

yang terhormat :

1. Atiek Murhayati, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Ketua Program Studi D III

Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu

di Stikes Kusuma Husada Surakarta.

2. Meri Oktariani, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Sekretaris Program Studi D III

Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu

di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

3. bc Yeti Nurhayati,M.Kes, selaku dosen pembimbing yang telah membimbing

dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman

dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

4. AnissaCindy,S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku dosen penguji yang telah

membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,

perasaan nyaman bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi

kasus ini.

5. Alfyana Nadya R, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku dosen penguji yang telah

membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,

perasaan nyaman bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi

kasus ini.

vi

6. Semua dosen Program studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya

serta ilmu yang bermanfaat.

7. Kedua orangtuaku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan semangat

untuk menyelesaikan pendidikan.

8. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma

Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu-

persatu, yang telah memeberikan dukungan moril dan spiritual.

Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan.Amin.

Surakarta, Mei 2015

Yusuf Al Bashir

vii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ..... .... i

PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME ..... ii

LEMBAR PERSETUJUAN ..... ........ iii

LEMBAR PENGESAHAN ..... ......... iv

KATA PENGANTAR ...... ................. v

DAFTAR ISI ...... vi

DAFTAR TABEL ..... viii

DAFTAR GAMBAR ...... ... ix

DAFTAR LAMPIRAN ..... .... x

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ................ ... 1

B. Tujuan Penulisan ................. ....... 3

C. Manfaat Penulisan ................. . 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori ................................................................................... 5

1. Stroke non hemoragik .................................................................. 5

2. Penyebab ...................................................................................... 5

3. Patofisiologi ................................................................................. 6

4. Manifestasi klinis ......................................................................... 7

5. Dekubitus ...................................................................................... 9

B. Asuhan keperawatan ......................................................................... 10

C. Kerangka Teori ................................................................................. 17

D. Kerangka Konsep ............................................................................... 17

viii

BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subjek Aplikasi Riset ......................................................................... 18

B. Tempat dan Waktu ................ ..... 18

C. Media atau Alat yang Digunakan ................. .. 18

D. Prosedur Tindakan Berdasarkan Aplikasi Riset ................ ..... 18

E. Alat Ukur Evaluasi Tindakan Aplikasi Riset ................ . 20

BAB IV LAPORAN KASUS

A. Identitas Klien .......................... .. 25

B. Pengkajian .......................... 25

C. Perumusan Masalah Keperawatan .......................... 31

D. Perencanaan .......................... .. 32

E. Implementasi .......................... 34

F. Evaluasi .......................... 35

BAB V PEMBAHASAN

A. Pengkajian ................. 39

B. Perumusan Masalah Keperawatan ................ 40

C. Perencanaan................. .. 42

D. Implementasi ................. 44

E. Evaluasi ................. 48

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan ............... 50

B. Saran ................. . 53

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

ix

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Gambar alat ukur ................................................................... 20

x

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.Kerangka Teori .................................................................. 17

Gambar 2.Kerangka Konsep ............................................................... 17

xi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Format Pendelegasian Pasien

Lampiran 2 Log Book

Lampiran 3 Lembar Konsultasi Karya Tulis Ilmiah

Lampiran 4 Asuhan keperawatan

Lampiran 5 Jurnal Pemberian Minyak Zaitun Untuk Mencegah Dekubitus

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Stroke adalah hilangnya fungsi otak yang disebabkan suplai darah ke otak

terhenti, maka dari itu stroke menjadi peringkat kedua dari penyebab

kematian dengan laju mortalitas 18%-37%. Stroke juga menyebabkan

kematian dan kecacatan neurologis di Indonesia (Pudiastuti, 2013).

Dari dataWorld Health Organization (WHO) menunjukkan angka Stroke

Non Hemoragik (SNH) didunia untuk semua kelompok umur penderita stroke

7,2 juta jiwa (12,2%). Penderita stroke di Jawa Tengah menurut profil

kesehatan (2012) sebanyak (0,7%), sedangkan penderita stroke di Rumah

Sakit Umum Dr. Moewardi pada bulan Januari Maret tahun 2015 sebanyak

8 orang (Junaidi, 2012).

Stroke Non Hemoragik (SNH) ialah terhentinya aliran darah ke otak

disebabkan karena penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah

(aterosklerosis) atau bekuan yang sudah atau sekitar 83% pasien mengalami

jenis stroke ini (Soeraika, 2012). Menurut Pudiastuti (2013) bahwa stroke

dapat menyebabkan kelumpuhan.

Kelumpuhan pada pasien stroke menyebabkan tirah baring lama. Lebih

lanjut tirah baring lama akan berdampak pada integritas kulit yang mengalami

kerusakan (Yolanda, 2012).

2

Kerusakan integritas kulit yang biasanya timbul pada pasien dengan tirah

baring lama, lama kelamaan akan menimbulkan luka dekubitus. Untuk dapat

mempertahankan agar integritas kulit pasien dengan tirah baring lama tetap

baik, dapat diberikan tindakan keperawatan alih baring dan juga pemberian

minyak zaitun (Yolanda, 2012).

Minyak zaitun yang mengandung asam lemak dapat memberikan

kelembapan pada kulit serta kehalusan kulit. Minyak ini mengandung asam

oleat hingga 80% dapat melindungi elastisitas kulit dari kerusakan.

Berdasarkan hasil jurnal Yolanda (2012) dengan judul jurnal efektifitas

pemberian minyak zaitun untuk mencegah dekubitus pada pasien tirah baring

lama maka dapat disimpulkan bahwa pemberian minyak zaitun efektif dalam

mencegah terjadinya dekubitus.

Studi kasus yang dilakukan penulis pada tanggal 1621 Maret 2015 di

dapatkan data bahwa Ny. S dengan usia 75 tahun yang mengalami stroke dan

sudah mengalami eritema tetapi belum diberikan terapi. Berdasarkan latar

belakang di atas bahwa penulis tertarik untuk mengaplikasikan jurnal tersebut

dengan judul pemberian minyak zaitun untuk mencegah dekubitus pada

Asuhan Keperawatan Ny. S dengan Stroke Non Hemoragik di Ruang Anggrek

2 Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.

3

B. Tujuan Penulis

1. Tujuan Umum

Mengaplikasikan tindakan pemberian minyak zaitun pada pasien

tirah baring lama untuk mencegah dekubitus Pada Ny. S dengan Stroke

Non Hemoragik di Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.

2. Tujuan Khusus

Tujuan khusus dalam aplikasi pemberian minyak zaitun pada

pasien tirah baring lama adalah sebagai berikut:

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien stroke non

hemoragik.

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pasien stroke non

hemoragik.

c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada pasien

stroke non hemoragik.

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada pasien stroke non

hemoragik.

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada pada pasien stroke non

hemoragik.

f. Penulis mampu menganalisa pemberian minyak zaitun untuk

mencegah dekubitus pada asuhan keperawatan Ny. S dengan stroke

non hemoragik di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

4

C. Manfaat Penulisan

Manfaat dari penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah sebagai berikut:

1. Bagi penulis

Hasil aplikasi ini diharapkan dapat diterapkan atau diaplikasikan oleh

penulis kelak setelah memasuki dunia kerja.

2. Bagi Praktik Keperawatan

Hasil aplikasi ini diharapkan akan digunakan oleh perawat di rumah sakit

untuk memberikan minyak zaitun kepada pasien karena minyak zaitun

mengandung asam oleat yang dapat melindungi kulit dan melindungi

elastisitas kulit dari kerusakan dan mencegah dekubitus.

3. Bagi Institusi Pendidikan

Hasilaplikasi ini diharapkan akan menjadi masukan bagi pendidikan

keperawatan untuk memberikan materi tentang terapi komplementer pada

pasien SNH khususnya yang mengalami tirah baring lama dengan

pemberian minyak zaitun.

4. Bagi Institusi Rumah Sakit

Hasil inidiharapkan dapat diterapkan di rumah sakit untuk menambah

referensi institusi rumah sakit untuk penatalaksanaan pemberian minyak

zaitun untuk mencegah dekubitus.

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Stroke Non Hemoragik

a. Definisi

Stroke Non Hemoragik ialah gangguan fungsional otak berupa

suplai aliran darah ke otak terhenti karena penumpukan kolesterol pada

dinding pembuluh darah atau bekuan darah yang menyumbat sehingga

suplai darah ke otak berkurang (Soeraika, 2012).

Sedangkan stroke menurut Pudiastuti (2013) Stroke Non

Hemoragik ialah terjadi karena tersumbatnya pembuluh darah ke otak

terhenti akibat dari penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh

darah atau bekuan darah yang menyumbat pembuluh darah sehingga

suplai darah keotak berkurang stroke menyerang otak dan merusak sel-

sel otak yang berhubungan dengan saraf.

b. Penyebab Stroke

1) Faktor resiko medis antara lain:

a) Sering sakit kepala (Migran),

b) Hipertensi,

c) Riwayat stroke dalam keluarga,

d) Aterosklerosis (pengerasan pembuluh darah).

6

2) Faktor resiko perilaku antara lain :

a) Kurangnya olahraga,

b) Merokok (aktif&pasif )

c) Obesitas,

d) Stres.

Faktor lain yang menyebabkan stroke adalah:

a) Trombosis serebral,

b) Terajadi pembuluh darah dimana trombosis dapat menyebabkan

iskemia jaringan ke otak tersumbat,

c) Emboli serebral,

d) Penyumbatan pada pembuluh darah otak yang di sebabkan oleh

bekuan darah, lemak dan udara yang menyumbat pada dinding

pembuluh darah,

e) Peredaran darah intra serebral,

f) Pembuluh darah otak yang pecah terjadi karena darah tinggi atau

hipertensi. Pecahnya pembuluh darah ini menyebabkan penekanan dan

pergeseran. Jaringan otak yang bengkak karena penekanan

menyebabkan infark otak, oedema, serta herniasi otak,

g) Vaskulitis sistem saraf pusat,

h) Miksoma atrium.

7

c. Patofisiologi

Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai

cadangan oksigen. Jika aliran darah ke otak terhambat karena trombus

dan embolus, maka mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otak.

Kekurangan selama 1 menit dapat mengarah pada gejala yang dapat

pulih seperti kehilangan kesadaran, kekurangan oksigen dalam waktu

lama menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron neuron. Kekurangan

oksigen pada awalnya mungkin akibat anemia dan kesukaran untuk

kesukaran untuk bernafas. Stroke karena embolus merupakan akibat

dari bekuan darah, udara, plaque, ateroma fragmen lemak. Etiologi

stroke adalah hipertensi (Corwin, 2009).

Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi di mana saja di

dalam arteriarteri yang membentuk sirkulasi willis. Apabila aliran

darah ke jaringan otak terputus selama 1520 menit akan terjadi infark

atau kematian jaringan. Perlu diingat bahwa oklusi di suatu arteri tidak

selalu menyebabkan infark di daerah otak yang di perdarahan oleh arteri

(Corwin, 2009).

d. ManifestasiKlinis

Pada stroke non hemoragik gejala utama timbulnya defisit

neurologis secara mendadak atau subakut, terjadi pada waktu istirahat

atau bangun pagi dan biasanya kesadaran tak menurun, kecuali bila

embulus cukup besar.

8

Stroke dapat di bagi atas:

1) Perdarahan intraserebral

Stroke akibat perdarahan intraserebral mempunyai gejala

prodromal yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena

hipertensi.Serangan seringkali setiap hari, saat aktifitas, atau marah.

Sifat nyeri kepalanya hebat. Mual dan muntah seringkali terjadi sejak

permulaan serangan. Kesadaran biasanya menurun cepat masuk koma

(65% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara s.d 2 jam dan

12% terjadi setelah 2 jam, sampai 19 hari).

2) Perdarahan subaraknoid

Pasien dengan perdarahan subaraknoid gejala prodromal

berupa nyeri kepala hebat dan akut. Kesadaran sering terganggu dan

sangat bervariasi. Apabila edema papil bila terjadi perdarahan

subhialoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikan anterior

atau arteri karotis interna. Gejala neurologis yang timbul tergantung

pada berat ringanya gangguan pembuluh darah. Manifestasi stroke

dapat berupa :

a) Kelumpuhan wajah dan gangguan sensibilitas pada satu atau

lebih anggota badan,

b) Perubahan mendadak status mental,

c) Afaksia (bicara tidak lancar, kesulitan memahami ucapan),

d) Ataksia anggota badan,

e) Vertigo, mual, muntah dan nyeri kepala.

9

e. Asuhan Keperawatan

1) Pengkajian

a) Identitas pasien

Umur, jenis kelamin, ras, suku bangsa, dll.

b) Riwayat kesehatan dahulu

(1) Riwayat hipertensi,

(2) Riwayat penyakit kardiovaskuler,

(3) Riwayat tinggi kolestrol,

(4) Obesitas,

(5) Riwayat DM,

(6) Riwayat arterosklerosis.

c) Riwayat kesehatan sekarang

(1) Alam Kehilangan komunikasi,

(2) Gangguan persepsi,

(3) Kehilangan motorik.

d) Riwayat kesehatan keluarga

Apakah ada riwayat penyakit keturunan di dalam anggota

keluarga.

e) Aktifitas

(1) Merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas,

(2) Kelemahan,

(3) Merasa mudah lelah, susah beristirahat,

(4) Gangguan tonus otot,

10

(5) Gangguan pengelihatan,

(6) Gangguan tingkat kesadaran.

f) Sirkulasi

(1) Adanya penyakit jantung,

(2) Hipertensi arterial berhubungan dengan embolisme,

(3) Frekuensi nadi dapat bervariasi karena tidakefektif keadaan

jantung.

g) Integritas ego

(1) Perasaan tidak berdaya,perasaan putus asa,

(2) Emosi labil,

(3) Kesulitan untuk mengekspresikan diri.

h) Eliminasi

(1) Perubahan pola berkemih seperti inkontenensia urin, anuria,

(2) Distensi abdomen, bising usus (-).

i) Makan / cairan

(1) Nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut,

(2) Kehilangan sensasi,

(3) Disfagia, riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah,

(4) Kesulitan menelan.

j)Neurosensori

(1) Pusing, sakit kepala berat,

(2) Kelemahan,kesemutan,

(3) Pengelihatan menurun: kehilangan daya lihat,

11

(4) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman,

(5) Kehilangan kemampuan sensasi visual, pendengaran,

gangguan persepsi.

k) Nyeri

(1) Sakit kepala dengan intensitas berbeda,

(2) Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketergantungan

pada otot.

l) Pernafasan

(1) Ketidak mampuan menelan, batuk, hambatan jalan

nafas,

(2) Pernafasan sulit, tidak teratur, suara nafas terdengar.

m) Keamanan

(1) Tidak mampu mengenali objek, warna dan wajah yang

dikenali,

(2) Gangguan berespon terhadap panas dan dingin,

gangguan regulasi tubuh,

(3) Kurang kesadaran diri.

n) Status mental

(1) tingkat kesadaran,

(2) pemeriksaan kemampuan bicara,

(3) pemeriksaan daya ingat,

(4) pemeriksaan kemampuan berhitung.

12

o) Fungsi motorik

(1) pemeriksaan ekstremitas, kekuatan otot,

(2) fleksi dan ekstensi lengan,

(3) abduksi lengan dan adduksi lengan.

2) Diagnosa Keperawatan

a) Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d hipertensi

b) Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler

c) Intoleransi aktivitas b.d tirah baring

d) Resiko kerusakan integritas kulit b.d imobilisasi fisik

3) Intervensi

a) Ketidak efektifan perfusi jaringan otak b.d hipertensi

Tujuan : Pasien menunjukkan perfusi jaringan otakadekuat.

KH : Berkurangya tekanan intra kranial, Tekanan darah dalam

normal.

Intervensi: tentukan faktor faktor yang berhubungan

dengan keadaan tertentu atau potensial terjadinya

peningkatan Tekanan Intra Kranial.

Untuk megetahui tekanan darah dalam batas normal.

Rasional: mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan

potensial peningkatan Tekanan Intra Kranial.

b) Hambatan mobillitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler

Tujuan : Pasien mamapu melaksanakan aktifitas fisiksesuai

dengan kemampuanya.

13

KH : Pasien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan

mobilitas.

Intervensi : Ubah posisi pasien tiap 2 jam.

Rasional : Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat

sirkulasi darah yang jelek.

c) Intoleransi aktivitas b.d tirah baring

Tujuan : Kebutuhan aktivitas diri pasien terpenuhi.

KH : Pasien dapat melakukan aktivitas diri sesuai sesuai

dengan kemampuan pasien.

Intervensi : Tentukkan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam

melakukkan aktivitas diri.

Rasional : Membantu dalam mengantisipasi atau merencanakan

pemenuhan kebutuhan secara individu.

2. Dekubitus

b. Definisi

Menurut Wijaya&Putri (2013), Ulkus dekubitus adalah luka

yang terdapat pada permukaan kulit atau selaput lendir yang

jaringanya mati karena terdapat kuman saprofit. Integritas kulit agar

tidak timbul luka dekubitus dapat dipertahankan dengan memberikan

minyak zaitun.

Dekubitus adalah suatu kerusakan daerah seluler yang

terlokalisasi akibat tekanan langsung pada kulit sehingga

14

menyebabkan iskemia maupun akibat gesekan sehingga menyebabkan

stres mekanik dalam jaringan (Marison, 2004 dalam Yolanda, 2012).

c. Faktor-faktor luka dekubitus :

1) Gangguan input sensorik: pasien mengalami gangguan persepsi

sensori terhadap nyeri dan tekanan.

2) Gangguan fungsi motorik: pasien tidak mampu mengubah posisi

secara mandiri sehingga beresiko terhadap dekubitus tetapi pasien

tersebut masih bisa merasakan tekanan, tetapi tidak mampu

mengubah posisi mandiri terhadap tekanan tersebut.

3) Perubahan tingkat kesadaran: pasien bingung, atau mengalami

perubahan tingkat kesadaran tidak mampu melindungi dirinya

dari dekubitus, tetapi tidak mampu memahami bagaimana

menghilangkan tekanan itu.

d. Klasifikasi dekubitus:

Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan

kemungkinan disertai kelainan.

Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan

atau tanpa selulitis.

Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

(Wijaya dan Putri, 2013).

15

3. Minyak Zaitun

a. Definisi

Tindakan yang terpenting dalam menjaga intergritas kulit

adalah menjaga hidrasi kulit dalam batas yang wajar (tidak terlalu

lembab atau terlalu kering). Menurut Registerd nurses asosiation of

ontorio-RNO (2005) dalam Yolanda (2012) salah satu intervensi

dalam menjaga intergritas kulit adalah dengan cara memberikan

pelembab lubrikan seperti lotion, cream, dan salep lembab alkohol

atau menggunakan barier pelindung kulit.

Menurut Hammad (2011) minyak zaitun adalah minyak yang

berasal dari biji zaitun yang kaya akan asam linoleat. Yang

mengandung 85% mineral (fosfor, sulfat, kalsium). Sedikit protein,

dan mengandung vitamin A, B, C, D, setiap 100 gram mengandung

224 kalori.

b. Jenis-jenis Minyak Zaitun

1) Extravirgin olive oil : memiliki tingkat keasaman kurang

dari %.

2) Virgin olive oil : minyak yang hampir menyerupai

ekstra virgin oil, bedanya virgin olive oil di ambil pada buah

yang lebih matang dan tingkat keasamanya lebih tinggi.

3) Revinet olive oil : merupakan Minyak Zaitun yang

berasal dari penyulingan, jenis ini tingkat keasamanya lebih

16

dari 3.3%, aromanya kurang begitu baik dan rasanya kurang

menggugah lidah.

4) Pure olive oil : minyak zaitun yang paling laris di

jual di pasaran. Warna, rasa dan aromanya lebih ringan dari

virgin olive oil.

5) Extra light olive oil : merupakan campuran minyak

zaitun murni dan hasil sulingan, sehingga kualitasnya kurang

baik, tetapi jenis ini lebih populer di pasaran karena harganya

lebih murah dari pada jenis lainya.

c. Kandungan Minyak Zaitun

Adapun kandungan dari minyak zaitun itu sendiri dalah :

1) Lemak jenuh

a) Asam palmitat 7,5-20,0%.

b) Asam stearat 0,5-5,0%.

c) Asam aracidat< 0,8%.

d) Asam behenat< 0,3%.

e) Asam mistart < 0,1%.

f) Asam lignocerat< 1,0 %.

2) Lemak tak jenuh

a) MUFA terdiri atas oleat atau omega 9 55-83% dan asam

palmito leat 0,3 asa 3,5%.

b) PUFA terdiri atas asam linolet omega 6 3,5-2,1 % dan asam

linoleta omega 3 < 1,5%

17

c) Vit E dan vit K

d) Senyawa aktioksidonfenol, tokoferol, sterol, pikmenfitro

estrogen.

18

B. Kerangka teori

Gambar 1. Kerangka Teori

Penyebab stroke bekuan darah,

lemak dan udara yang menyumbat

pada dinding pembuluh darah.

Stroke non

hemoragik

Kelumpuhan wajah atau

gangguan pada satu atau

lebihanggota badan

Meyebabkan gangguan pada

intergritas kulit atau terjadi

luka tekan

Di beri terapi

minyak zaitun

Bedreast

19

C. Kerangka konsep

Gambar 2. Kerangka Konsep

Terjadi gangguan pada

intergritas kulit atau

terjadi luka tekan

Di berikan terapi

minyak zaitun

Terjadi kelembapan pada

kulit sehingga tidak

terjadi kerusakaan

intergritas kulit

20

BAB III

METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subjek Aplikasi Riset

Subjek bernama Ny. S berumur 75 tahun dirawat rumah sakit 4 hari,

dan mengalami tirah baring lama, belum mengalami ulkus dekubitus tetapi

sudah mengalami kemerahan, dengan skala 13.

B. Tempat dan Waktu

Aplikasi ini dilaksanakan pada tanggal 16-21 Maret 2015 di Ruang

Anggrek 2 RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

C. Media dan Alat yang di gunakan

Dalam aplikasi ini media dan alat yang digunakan adalah:

1) Skala braden.

2) Minyak zaitun.

D. Prosedur Tindakan

Prosedur tindakan yang akan diterapkan adalah :

1) Tahap pertama mencari pasien yang sesuai dengan kriteria.

2) Setelah sesuai dengan kriteria, pasien dan keluarga diberi pengertian

tentang tindakan yang akan di lakukan.

21

3) Setelah diberi penjelasan dan pasien setuju, lalu melakukan pengukuran

dengan skala breaden untuk mengetahui apakah pasien beresiko ulkus.

4) Setelah itu balurkan minyak zaitun, 20ml minyak zaitun di punggung dan

sakrum dengan sekali usapan. Tindakan ini dilakukan selama kurang lebih

7 hari.

5) Dengan setiap hari dilakukan penilaian skala braden untuk menilai

kemajuan diberikan minyak zaitun.

22

E. Alat Ukur

Tabel 1. Gambar alat ukur

23

24

25

26

27

BAB IV

LAPORAN KASUS

Dalam Bab ini penulis menjelaskan tentang pengelolaan asuhan

keperawatan yang dilakukan pada Ny. S dengan Umur 75 tahun di Ruang

Anggrek 2 RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada tanggal 16-18 Maret 2015.

Pengelolaan asuhan keperawatan dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan,

intervensi, implementasi, evaluasi.

A. Identitas Klien

Data Umum

Ny. S berumur 75 tahun beragama kristen pendidikan terakhir Ny. S

adalah SD sebagai Ibu rumah tangga, alamat Kartotisan RT/RW /II/III,

Kratonan, Surakarta, dengan Diagnosa Medis stroke non hemoragik.

Penanggung jawab Ny. S suaminya yang bernama Tn. S berumur 77 tahun

dengan pendidikan SMK, Pekerjaan Pens PNS, alamat Kartotisan

RT/RW/II/III, Kratonan, Surakarta.

B. Pengkajian

Pada saat pengkajian Ny. S mengeluh anggota gerak bagian kiri

lemah. Ny. S mengatakan kurang lebih 4 hari yang lalu tiba-tiba anggota

gerak lemah terjadi saat bangun tidur, dan pasien mengatakan pusing. Pada

tanggal 14 Maret 2015 pasien di bawa ke IGD RSUD Dr. Moewardi,setelah

satu jam pasien di pindah ke bangsal anggrek 2 dengan Tanda-tanda Vital:

Tekanan darah: 190/100 mmHg, Nadi: 88X/menit, Suhu: 36 C, Respiratory

28

Ride:16X/menit. Riwayat Sakit dahulu pasien pernah jatuh dari motor pada

bulan Agustus 2014 dan dirawat di Rumah sakit. Ny. S pernah di operasi pada

tulang belakang di Rumah sakit ortopedi, Ny. S tidak mempunyai Riwayat

alergi obatataupun lainya. Pasien juga dahulu melakukan Imunisasi lengkap

tetapi lupa tepat tanggalnya, sedangkan kebiasaan Ny. S setiap pagi saat

sebelum sakit adalah olahraga. Sedangkan riwayat kesehatan keluarga Ny. S

mempunyai 7 Anak, 6 anak laki-laki, 1 anak perempuan. Ny. S mempunyai

riwayat keturunan seperti Hipertensi, DM, tetapi lingkungan rumah Ny. S

bersih, rapi dan setiap pagi selalu di bersihkan.

1) Pola Kesehatan Fungsional

Pada saat pengkajian pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

pada Ny. S, bahwa sehat itu penting apabila merasa sakit langsung

membawanya ke puskesmas atau rumah sakit terdekat, selanjutnya pada

saat pengkajian pola nutrisi dan metabolisme pada Ny. S sebelum sakit

kebutuhan nutrisi Ny. S makan dengan nasi, sayur, lauk pauk 1 porsi habis

sebanyak 3x sehari dan tidak ada keluhan saat selama sakit Ny. S makan

dengan bubur, sayur, lauk pauk 1 porsi habis sebanyak 3x sehari dan tidak

ada keluhan, untuk pengakajian eliminasi Ny. S sebelum sakit Ny. S

mengatakan bahwa BAK nya dalam sehari 56x dan selama sakit masih

tetap sama dengan jumlah urin kurang lebih 400cc dan saat selama sakit

jumlah urinpun kurang lebih sama,untuk warna urin sebelum dan selam

sakit berwarna kuning dan berbau khas tidak ada keluhan selama sakit dan

sebelum sakit. Saat pengkajian BAB Ny. S sebelum sakit BAB nya 1x

29

dalam sehari dan selama sakit BAB tetap sama konsistensi BAB pada

saat sebelum dan selama sakit masih sama lunak, tidak ada keluhan dalam

BAB sebelum dan selama sakit, pengkajian pola aktifitas dan latihan pada

Ny. S dalam makan, minum, toileting, berpakian, mobilitas di tempat

tidur, berpindah dan ambulasi/ROM dibantu keluarganya, sedangkan pola

istirahat tidur Ny. S sebelum dan selama sakit rata-rata tidur malam 6-7

jam dan tidak ada masalah pada tidurnya, pola kognitif perseptual Ny.S

sebelum sakit dapat berbicara dengan lancar dan mendengarkan dengan

jelas sedangkan selama sakit Ny. S dapat berbicara dan mendengar dengan

jelas tetapi pengelihatanya agak sedikit kabur.

Pola persepsi konsep diri Ny. S sebelum sakit mengatakan tidak

ingin sakit ataupun masuk Rumah Sakit, pasien sangat dihargai di dalam

anggota keluarga. Sedangkan selama sakit Ny. S mengatakan sangat

kawatir dan ingin cepat sembuh dan segera pulang,saat sakit pasien

mendapatkan perhatian lebh dari anggota keluarga. Pola hubungan peran

Ny. S sebelum sakit hubungan dengan keluarga baik, tidak ada masalah

begitu juga dengan tetangga. Selama sakit Ny. S hubungan dengan

keluarga maupun tetangga masih sama baik-baik saja dan tidak ada

masalah. Pola Seksual reproduksi Ny. S mengatakan ia seorang ibu rumah

tangga dan bersyukur memiliki 7 orang anak yang terdiri dari 6 laki-laki

dan 1 perempuan.

Pola mekanisme koping Ny. S sebelum sakit Ny. S mengatakan

sering berbincang-bincang dengan keluarga dan tidak segan bercerita bila

30

ada masalah. Selama sakit Ny. S mengatakan saat ia merasa akan sakit

langsung berbicara kepada keluarga dan meminta tolong ke keluarga untuk

segera memeriksakan ke dokter ataupun rumah sakit terdekat. Pola nilai

dan keyakinan Ny. S sebelum sakit mengatakan bahwa ia beragama kristen

dan setiap hari minggu rutin untuk pergi ke gereja beribadah. Sedangkan

selama sakit Ny. S mengatakan hanya bisa berdoa ditempat tidur saja.

2) Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

Kesadaran Ny. S saat dilakukan pemeriksaan GCS hasil yang

didapat dari Respon E: 4, V: 5, M: 1.Sedangkan hasil pemeriksaan Tanda-

tanda Vital: TD: 190/100 mmHg, N: 88 X/menit, RR: 16 X/menit,S: 36c.

Pemeriksaan kepala pada Ny. S hasil yang di dapatkan bentuk kepala:

mesocepal, kulit kepala: bersih,rambut: beruban, muka: tidak ada jejas,

pemeriksaan Mata: palpebra berwarna cokelat,tidak ada oedem,

konjungtiva: tidak anemis, sclera: tidak ikterik, pupil: isokor, diameter

Ka/Ki: sama, reflek terhadap cahaya: positif (+), tidak menggunakan alat

bantu pengelihatan, hidung: tidak ada secret, tidak ada polip, mulut:

bersih, Gigi: tidak ompong, tidak ada karies gigi, dan bersih, Telinga

Ka/Ki: simetris tidak kotor, tidak menggunakan alat bantu dengar, Leher:

tidak ada pembesaran kelenjartiroid, Dada: paru-paru: Inspeksi: simetris,

tidak ada jejas, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, Palpasi:

ekspansi paru Ka/Ki sama, Perkusi: suara paru sonor, Auskultasi:

vasekuler seluruh lapang paru.

31

Jantung: Inspeksi: Ictuscordis tidak tampak dari luar, Palapasi:

Ictuscordis teraba kuat di SIC IV, Perkusi: bunyi pekak, Auskultasi: Bunyi

jantung I-II Jelas, Abdomen: Inspeksi: tidak ada oedem, umbilicus tidak

menonjol, Auskultasi: peristaltik usus terdengar 12 X/menit,perkusi:

Kuadran I: Suara redup (organ hati), kuadran II: Timpani (Organ

lambung), Kuadran III, IV: Timpani (organ ginjal), palpasi: tidak ada

pembesaran hati dan tidak ada nyeri tekan, genetalia: bersih, rektum: tidak

ada luka ataupun hemoroid, ekstremits atas: kekuatan otot Ka/Ki: 4/2,

ROM ka/Ki: kanan: pasien dapat menggerakan sendi aktif dan melawan

tahanan, Kiri: tidak dapat menggerakan anggota gerak tanpa gravitasi,

capilari di tekan kembali lagi dalam waktu 2 detik,tidak ada perubahan

tulang, akral teraba hangat, Ekstremitas Bawah: kekuatan otot Ka/Ki: 4/2,

ROM Ka/Ki: tidak dapat menggerakan kaki kiri, kanan normal bisa

digerakkan, capilary refil ditekan dalam waktu 2 detik kembali, tidak ada

perubahan tulang, akral teraba hangat.Integumen adanya kemerahan /

eritema pada punggung.

3) Pemeriksaan Laboratorium dan Data Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium pada Ny.S tanggal 14 Maret 2015:

Jenis Pemeriksaan hemoglobin hasil: 13,3 g/dl, nilai normal: (11,7

16,2),hematokret:(37%),nilai normal:(3345), leukosit: 6,7 ribu/ul,nilai

normal: (4,511,0), Trombosit: 23,3 ribu/ul, nilai normal: (150 450),

eritrosit: 4,24 juta, nilai normal: (4,105,10), golongan darah: B,

Hemostasis: PT: 13,2 detik, nilai normal: (10,015,0), APTT:27,7 Detik,

32

nilai normal: (20,0 40,0), INR: 1,60, Kimia klinik: GDS: 91 mg/dl, nilai

normal: (60 140), SGOT: 19 u/l, nilai normal: (< 31), SGPT: 11 u/l, nilai

normal: ( < 34 ), kreatinin: 0,8 mg/dl, nilai normal: (0,6 1,2),ureum: 25

mg/dl, nilai normal: (< 50), elektrolit: 139 mmol/L, nilai normal: (132 -

146), kalium darah: 2,8 mmol/L, nilai normal: (3,75,4), clorida darah:

101 mmol/L, nilai normal: (98 106).

Hasil pemeriksaan CT Scan Ny. S pada tanggal:14 Maret 2015.CT

Scan kepala tanpa kontras: Tampak lesi hipodens kecil kecil di thalamus

dan coronaradiata kanan midline shifting (-). Sulci dan gyri tak tampak

kelainan.Sistem ventrikel dan sistema tak tampak kelainan. Tokspons

cerebellum dan cerebellopotine tak tampak kelainan. Tak tampak

klasifikasi abnormal. Orbita sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tak

tampak kelainan Calvaria intak. Kesimpulan Infark di thalamus dan

coronaradiata kanan.

4) Terapi

Jenis terapi yang di berikan pada Ny. S antara lain: cairan infus

Nacl 0,9 %,dosis: 20 tpm, golongan dan kandungan: larutan elektrolit

nutrisi, fungsi: mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi,

jenis injeksi: ranitidin: 2 mg/12 jam, golongan: antasida, ulkus, antibusa,

fungsi: pendekatan jangka pendek tukak deudenum aktif, B12: 2 mg/12

jam, golongan: vitamin dan mineral, fungsi: mencegah kekurangan

vitamin B12 mengobati penyakit akibat kekurangan vitamin, obat oral:

aspilet: 80 mg, golongan: analgesik non narkotik, fungsi: sakit kepala,

33

nyeri pada otot, KSR: 600 ml, golongan: potasium chloride, fungsi:

pengobatan dan pencegahan hipokalemia.

C. Perumusan masalah

Berdasarkan hasil pengkajian penulis melakukan analisa data dengan

data fokus dan data subyektif pasien mengatakan sering pusing dengan data

obyektif hasil pemeriksaan tandatanda vital: 190/100 mmHg, Nadi: 88

X/menit, Respirasi: 16 X/menit, Suhu: 36 c hasil CT Scan infark di Talamus

dan Coronaradiata kanan. Masalah keperawatan yang utama adalah Ketidak

efektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi.

Data subyektif yang kedua didapatkan hasil pengkajian pasien

mengatakan ekstremitas atas dan bawah kiri lemas sedangkan data obyektif

ektremitas atas kiri 2 dengan kekuatan otot lemas tidak mampu melawan

tahanan, ekstremitas kiri bawah 2 kekuatan otot lemah tidak mampu melawan

tahanan.Maka masalah keperawatan yang ke dua adalah hambatan mobilitas

fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.

Data subyektif yang ketiga didapatkan hasil pengkajian pasien

mengatakan mandi, toileting, makan dibantu, sedangkan data obyektif pasien

tampak dibantu keluarga dalam aktifitas. Masalah keperawatan yang ketiga

adalah Intoleransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring.

Data subyektif yang keempat didapatkan hasil pengkajian pasien

mengatakan punggung terasa panas sedangkan data obyektif adanya eritema di

punggung skor skala braden 13 dan hasil pemeriksaan Tanda tanda Vital:

34

190/100 mmHg, Nadi: 88 X/menit, Respirasi: 16 X/menit, Suhu: 36 c, tidak

terjadi tandatanda infeksi. Maka masalah keperawatan yang keempat adalah

resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.

D. Intervensi Keperawatan

Prioritas masalah keperawatan yang utama adalah Ketidakefektifan

perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi pada Ny. S, maka penulis

akan membahas rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, tekanan darah menjadi 140 / 90

mmHg, pasien tidakpusing.Intervensi atau rencana keperawatan yang di

lakukan yaitu observasi tandatanda vital, rasional untuk mengetahui tekanan

darah pasien. Berikan posisi semi fowler rasional memberikan kenyamanan

pada pasien. Anjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang tenang

rasional agar pasien dapat beristirahat dengan tenang. Kolaborasi pemberian

obat farmakologi rasional untuk menurunkan tensi secara farmakologi.

Masalah keperawatan yang kedua adalah hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler maka penulis akan membahas

rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam, tidak terjadi kontraktur otot,pasien dapat

berpartisipasi dalam program latihan. Intervensi atau rencana keperawatan

yang dilakukan yaitu ajarkan pasien agar melakukan latihan ROM pasif pada

tangan dan kaki bagian kiri, rasional agar sendisendi bisa bergerak perlahan.

Topang ekstremitas dengan bantal. Rasional untuk mencegah bengkak.

35

Anjurkan keluarga membantu latihan sendi. Rasional agar tidak berat pasien

melakukan sendiri.

Masalah keperawatan yang ketiga adalah intoleransi aktifitas

berhubungan dengan tirah baring maka penulis akan membahas rencana dan

tujuan kriteria hasil yang mana setelah di lakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam, pasien dapat makan dengan mandiri, pasien dapat

berpakaian dengan bantuan dan mandiri. Intervensi atau rencana keperawatan

yang dilakukan yaitu bantu untuk mengidentifikasi aktifitas yang disukai.

Rasional untuk mengetahui aktifitas pasien yang disukai. Pantau kebutuhan

pasien alat bantu dalam makan, mandi, toileting. Rasional agar kebutuhan

pasien terpenuhi. Ajarkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan diri pasien.

Rasional agar keluarga dapat merawat pasien di rumah.

Masalah keperawatan yang keempat adalah resiko kerusakan integritas

kulit berhubungan dengan mobilisasi fisik. Maka penulis akan membahas

rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam, pasien mampu mengetahui tanda dan gejala

adanya resiko luka tekan, pasien mampu berpartisipasi dalam mencegah resiko

luka tekan, skala braden 1316. Intervensi atau rencana keperawatan yang

dilakukan yaitu ubah posisi pasien setiap23 jam sekali.Rasional

mengurangiiskemi jaringan. Berikan minyak zaitun pada bagian punggung dan

sakrum. Rasional agar tetap lembab dan mengurangi resiko iskemik jaringan

kulit. Monitor kulit dengan skala breden sebelumdan sesudah di berikan

minyak zaitun. Rasional untuk mengetahui tandatanda luka dekubitus atau

36

luka tekan. Observasi tandatanda vital. Rasional untuk mengetahui tanda

tanda vital.

E. Implementasi

Tindakan keperawatan yang di lakukan pada hari Senin Tanggal 16

Maret 2015, pada jam 09.00 WIB adalah memberikan injeksi melalui melalui

IV, Respon pasien tampak sedikit kesakitan saat di injeksi. Pada jam 09.30

WIB mengajarkan pasien melakukan ROM pasif pada tangan dan kaki kiri.

Respon pasien lemas. Pada jam 10.00 WIB menompang ekstremitas dengan

bantal.Respon pasien mengatakan maumenopang ekstremitas dengan bantal.

Pada jam 10.30 WIB Memonitor kulit dengan skala braden sebelum dan

sesudah diberi minyak zaitun. Respon pasien mengatakan punggunya terasa

panas dan didapatkan respon obyektif adanya kemerahan pada punggung skala

braden 13. Pada jam10.40 WIB mengobservasi tanda tanda vital. Respon

pasien mau di tensi. TD: 140/90 mmHg, nadi: 80x/ menit, RR: 16 x/ menit,

Suhu: 36c. Pada jam 11.00 WIB membalurkan minyak zaitun pada bagian

punggung dan sakrum. Respon pasien mau dibalurkan minyak zaitun agar

kulit pasien agak lembab. Pada jam 11.30 WIB memberikan kolaborasi terapi

medis. Respon pasien mau di berikan injeksi IV. Pada jam 12.00 WIB

Memonitor kulit dengan skala braden sebelum dan sesudah diberi minyak

zaitun. Respon pasien mengatakan punggunya terasa panas dan didapatkan

respon obyektif adanya kemerahan pada punggung skala braden 13 dan pada

jam yang sama membantu pasien melakukan aktifitas yang disukai. Respon

37

pasien mengatakan mau. Pada jam 12.30 WIB menganjurkan pasien untuk

mengubah posisi 23 jam. Respon pasien agak kesulitan merubah posisi.

Tindakan keperawatan pada hari selasa tanggal 17 maret 2015 jam 08.00

adalah mengukur tandatanda vital dengan hasil tekanan darah: 140/100

mmHg, nadi: 75 x/ menit, RR: 22x/ menit, suhu: 36,5c. Pada jam 09.00 WIB

memberikan kolaborasi terapi medis didapatkan respon subyektif pasien

kooperatif saat diberi suntikan respon obyektif pasien tampak tenang saat

diberikan suntikan. Pada jam 09.30 WIB memonitor kulit dengan skala

bradensebelum dan sesudah diberi terapi minyak zaitundidapatkan respon

subyektif pasien mengatakan pada punggung masih panas dengan skala braden

13.

Pada jam 10.00 WIB memberikan minyak zaitun pada sakrum dan area

tertentu. Respon pasien mengatakan merasa nyaman saat diberikan minyak

zaitun. Pada jam 10.30 WIB membantu pasien melatih ROM Pasif. Respon

pasien mengatakan masih lemas tetapi mulai berkurang kakunya. Pada jam

11.00 WIB memonitor kulit dengan skala braden sebelum dan sesudah diberi

terapi minyak zaitun didapatkan respon subyektif pasien mengatakan panas

pada punggung berkurang dengan skala braden 14. Pada jam 11.20 WIB

menganjurkan keluarga untuk membantu pasien didapatkan respon subyetif

kelurga mengatakan mau membantu untuk latihan, Respon obyektif keluarga

pasien tampak memperhatikan perawat dalam melatih Rom Pasif.

Tindakan keperawatan pada hari rabu tanggal 18 Maret 2015 jam

08.00 WIB adalah mengukur tandatanda vital dengan hasil tekanan darah:

38

130 / 90 mmHg, nadi: 75 x/menit, RR: 20 x/menit, suhu: 36c. Pada jam 08.40

WIB memberikan terapi sesuai program. Respon pasien mau diberikan injeksi

IV. Pada jam 10.00 WIB memonitor kulit dengan skala braden sebelum dan

sesudah diberi terapi minyak zaitun didapatkan respon subyektif pasien

mengatakan panas pada punggung berkurang dengan skala braden 14. Pada

jam 10.30 WIB membalurkan minyak zaitun. Respon pasien mau diberikan

minyak zaitun dan pasien mau memakainya untuk kedepan. Pada jam

11.30WIB memonitor kulit dengan skala braden sebelum dan sesudah diberi

terapi minyak zaitun didapatkan respon subyektif pasien mengatakan panas

pada punggung sudah hilang timbul dengan skala braden 16.

Pada Jam 11.40 WIB membantu pasien latihan ROM pasif. Respon

pasien sudah bisa latihan bergerak walaupun sedikit sedikit. Pada jam 12.00

WIB menganjurkan pasien merubah posisi pasien 23 jam. Respon pasien

mengatakan selalu mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali.

39

F. Evaluasi

1. Evaluasi tanggal 16 Maret 2015 :

Evaluasi hari pertama pada diagnosa pertama: didapatkan respon

subyektif: Ny. S mengatakan kepalanya sudah tidak pusing, respon

obyektif didapatkan: Ny.S tampak tenang, tekanan darah: 140/ 90 mmHg,

nadi: 80 x/ menit, RR: 16 x/menit, suhu: 36c, analisa: masalah teratasi.

Planing: intervensi di hentikan.

Diagnosayang kedua di dapatkan respon subyektif: Ny. S megatakan

lemas kaki kiri dan tangan kiri, respon obyektif di dapatkan: ekstremitas

atas dan bawah kiri 2, kekuatan otot lemas tidak mampu menahan tahanan,

analisa: masalah belum teratasi, planing: lanjutkan intervensi, ajarkan

pasien ROM pasif, topang ekstremitas dengan bantal, anjurkan keluarga

dalam latihanROM, kolaborasi pemberian obat farmakologi.

Diagnosa yang ketiga didapatkan respon subyektif: Ny. S

mengatakan makan, toileting di bantu keluarga, respon obyektif: Ny. S saat

makan di bantu keluarga, analisa: masalah belum teratasi, planing:

lanjutkan intervensi, kaji kemampuan pasien, pantau kebutuhan pasien alat

bantu makan, anjurkan keluarga pasien dalam pemenuhan kebutuhan diri.

Diagnosa yang keempat di dapatkan respon subyektif: (-), respon

obyektif : adanya eritema atau kemerahan di bagian sakrum skala braden

13,analisa: masalah belum teratasi, planing: lanjutkan intervensi, ubah

posisi pasien setiap 2-3 jam sekali, berikan minyak zaitun pada area tekan

yang di tentukan, monitor kulit adanya kemerahan adanya kemerahan.

40

2. Evaluasi tanggal 17 Maret 2015

Evaluasi hari kedua pada diagnosa kedua didapatkan respon

subyektif: Ny. S mengatakan masih lemas, respon obyektif: kekuatan otot

ekstremitas atas dan bawah kiri 2analisa: masalah belum teratasi, planing:

lanjutkan intervensi, ajarkan pasien agar melakukan ROMPasif, topang

ekstremitas dengan bantal, anjurkan keluarga membantu latihan ROM,

kolaborasi pemberian obat farmakologi.

Diagnosa yang kedua didapatkan respon subyektif: Ny.S

mengatakan makan, toileting dibantu keluarga, respon obyektif: Ny. S saat

makan di bantu keluarga, analisa: masalah belum teratasi, planing:

lanjutkan intervensi, kaji kemampuan pasien, pantau kebutuhan pasien alat

bantu makan, anjurkan keluarga pasien dalam pemenuhan kebutuhan diri.

Diagnosa yang ketiga di dapatkan respon subyektif: (-), respon

obyektif: kemerahan sudah berkurang skala braden 14, tekanan darah:

140/100 mmHg, nadi: 75 x/ menit, RR: 22 x/ menit, suhu: 36,5c, analisa:

masalah teratasi sebagian, planing: lanjutkan intervensi, ubah posisi

pasien setiap 2-3 jam sekali, berikan minyak zaitun pada area tekan yang

di tentukan, monitor kulit adanya kemerahan adanya kemerahan, observasi

tanda tanda vital.

41

3. Evaluasi tanggal 18 Maret 2015

Evaluasi hari ketiga pada diagnosa pertama di dapatkan respon

subyektif: Ny. S mengatakan lemas sudah mulai berkurang, respon

obyektif: Ny.S tampak sedikit menggerakkan ekstremitas atas dan bawah,

analisa: masalah teratasi sebagian, planing: lanjutkan intervensi, ajarkan

pasien agar melakukan ROM pasif, anjurkan keluarga membantu latihan

ROM pasif, kolaborasi pemberian obat farmakologi.

Diagnosa yang kedua di dapatkan respon subyektif: Ny. S

mengatakan makan sudah bisa sendiri walaupun sedikit sedikit, obyektif:

Ny. S tampak makan sendiri dan di awasi oleh keluarganya, analisa:

masalah teratasi, planing: hentikan intervensi.

Diagnosa yang ketiga di dapatkan respon subyektif: (-), respon

obyektif: kemerahan sudah berkurang skala braden 16, tekanan darah:

130/100 mmHg, nadi: 75 x/ menit, RR: 20 x/ menit, suhu: 36c, analisa:

masalah teratasi sebagian, planing: lanjutkan intervensi, berikan minyak

zaitun pada area tekan yang di tentukan, monitor kulit adanya kemerahan

adanya kemerahan.

42

BAB V

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang proses keperawatan pada

asuhan keperawatan Ny. S yang mana telah dilakukan pada tanggal 16 Maret 2015

di Ruang Anggrek 2 RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Dengan memperhatikan

aspek kehidupan dalam proses keperawatan yang mana menjadi prinsip dari

pembahasan asuhan keperawatan Ny. S yang terdiri dari tahap pengkajian,

diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan

evaluasi keperawatan.

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap pertama yang dilakukan penulis untuk

menentukan diagnosa keperawatan dan intervensi sehingga dapat dilakukan

tindakan keperawatan atau implementasi yang kemudian pasienmendapatkan

peningkatan status kesehatan. Pengkajian yang dilakukan secara fokus dan

berkesinambungan akan menghasilkan data yang akurat yang mana akan

dibutuhkan perawat untuk menentukan diagnosa keperawatan dan

implementasi keperawatan. Tujuan dari pengkajian adalah untuk memberikan

paduan dari hasil pengkajian yang telah diperoleh agar dapat menentukan

diagnosa keperawatan serta tindakan atau implementasi keperawatan

(Kartikawati, 2011).

Pada pengakajian Ny. S didapatkan keluhan utama Ny. S mengatakan

anggota gerak kirinya lemah terjadi saat bangun tidur 4 hari yang lalu. Hal ini

43

sesuai dengan teori Soerika (2012) bahwa pada pasien stroke non hemoragik

akan mengalami kelumpuhan fisik, mental dan tidak mampu melakukan

aktifitas secara normal. Pasien juga mengatakan pusing. Menurut Soeraika

(2012) penyebab pusing pada pasien stroke akibat penebalan dinding arteri

serebral yang yang menimbulkan penyempitan atau penyumbatan lumen

sehingga aliran darah dan suplai darah keotak tidak adekuat membuat

perubahan-perubahan iskemik otak jika terjadi sedemikian rupa menyebabkan

infark di thalamus.

Pada pengkajian fungsional didapatkan pola aktifitas dan latihan Ny. S

dalam makan, toileting, mandi, berpakaian, berpindah di tempat tidur,

ambulasi/ROM di bantu oleh keluarga, hal ini sesuai dengan teori soeraika

(2012), bahwa pasien stroke non hemoragik terjadi kelumpuhan atau

kelemahan fisik, sehingga aktifitas fisik pasien berkurang yang menyebabkan

kelenturan fisik berkurang.

Pada pengkajian fisik integumen didapatkan hasil terjadi kemerahan

pada punggung. Hal ini sesuai dengan teori Pudiastuti (2013) bahwa stroke

menyebabkan kelumpuhan seluruhnya atau sebagian yang menyebabkan

pasien mengalami tirah baring lama. Kelumpuhan dapat mengakibatkan

gangguan integritas kulit dikarenakan tekanan yang lama, yang berdampak

beresiko dekubitus (Yolanda, 2012).

Penilaian kerusakan integritas kulit dilakukan dengan skala braden,

interpretasi skala braden nilai

44

dekubitus nilai 1518 resiko ringan terjadinya luka dekubitus skor skala

braden>18 tidak memiliki resiko terjadinya luka dekubitus (Saryono, 2011).

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan hasil tentang keputusan respon

secara individu, keluarga dan komunitas terhadap masalahmasalah kesehatan

yang aktual dan berpotensi sehingga dapat diperoleh intervensi untuk setiap

permasalahan yang muncul (Rohmad dan Walid, 2012).

Pada diagnosa yang pertama didapatkan data subyektif pasien

mengatakan sering pusing, data obyektif tanda-tanda vital : TD : 190/100

mmHg, N : 88 X/menit, RR : 16 x/menit, Suhu : 36 C, GCS : E : 4, V : 5, M :

1, hasil CT Scan infark di talamus dan koronaradiata kanan, maka diangkat

masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan

dengan hipertensi. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah beresiko

mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat menganggu

kesehatan adapun faktor resiko embolisme, hipertensi.Berdasarkan dari

diagnosa diatas telah sesuai dengan batasan karakteristik NANDA 2012-2014.

Batasan karakteristik tersebut yaitu hipertensi, embolisme (Herdman, 2012).

Berdasarkan data yang diperoleh pada saat pengkajian didapatkan

bahwa Ny. S mengatakan lemah pada anggota gerak dengan data obyektif di

dapatkan pemeriksaan ekstremitas atas kiri 2 dan pemeriksaan ektermitas

bawahkiri 2.Masalah keperawatan yang kedua adalah hambatan mobilitas.

Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan fisik tubuh atau 1 atau lebih

ekstremitas secara mandiri dan terarah. Adapun batasan karakteristik:

45

kesulitan membolak-balik posisi, keterbatasan rentang sendi, keterbatasan

kemampuan. Dari data tersebut telah sesuai dengan batasan karakteristik

NANDA 2012-2014 (Herdman, 2012).

Pada diagnosa yang ketiga didapatkan data subyektif pasien

mengatakan mandi, mekan, toileting di bantu, data obyektif pasien tampak

lemah di bantu dalam aktifitas, maka masalah keperawatan adalah intoleransi

aktifitas berhubungan dengan tirah baring. Intoleransi aktifitas adalah ketidak

cukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau

menyelesaikan aktifitas sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan

adapun batasan karakteristik: menyatakan merasa lemah, respon tekan darah

abnormal terhadap aktifitas. Dari data tersebut telah sesuai dengan batasan

karakteristik NANDA 2012-2014 (Herdman, 2012).\

Penulis mendapatkan data yang keempat yaitu bahwa Ny. S

mengatakan punggung terasa panas, didapatkan data obyektif punggung

tampak kemerahan atau ada eritema, skala breden 13, maka diangkat masalah

keperawatan resiko kerusakan intertgritas kulit berhubungan dengan imobilitas

fisik. Resiko kerusakan intergritas kulit adalah beresiko megalami perubahan

kulit yang buruk adapun batasan karakteristik atau faktor resiko: Hipotermia,

imobilisasi fisik, perubahan turgor kulit, perubahan pigmentasi, gangguan

sirkulasi. Dari data tersebut telah sesuai dengan batasan karakteristik NANDA

2012-2014 (Herdman, 2012).

46

C. Intervensi Keperawatan

Intervensi adalah merupakan rencana tindakan yang utama dalam

keputusan awal yang akan dilakukan yang menyakut tentang siapa, kapan, dan

bagaimana untuk melakukan tindakan keperawatan (Herdman, 2012). Dalam

pengambilan keputusan pemecahan masalah keperawatan hendaknya sesuai

dengan NIC (Nursing Interventions Classification) dan NOC (Nursing

Outcomes Classifications) sehingga tindakan yang dilakukan dapat sesuai

dengan jelas (specific), dapat diukur (measurable), acceptance, rasional, dan

timming (Rohmad dan Walid, 2012).

Prioritas masalah keperawatan yang utama adalah Ketidakefektifan

perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi pada Ny. S, maka penulis

akan membahas rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah

dilakukkan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, tekanan darah menjadi

140 / 90 mmHg,pasien tidak pusing.Intervensi atau rencana keperawatan yang

di lakukan yaitu observasi tanda tanda vital, rasional untuk mengetahui

tekanan darah pasien. Berikan posisi semi fowler rasional memberikan

kenyamanan pada pasien. Anjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan

yang tenang rasional agar pasien dapat beristirahat dengan tenang.Kolaborasi

pemberian obat farmakologi rasional untuk menurunkan tensi secara

farmakologi.

Masalah keperawatan yang kedua adalah hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler maka penulis akan membahas

rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan

47

keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi kontraktur otot,pasien dapat

berpartisipasi dalam program latihan. Intervensi atau rencana keperawatan

yang dilakukan yaitu ajarkan pasien agar melakukan latihan ROM pasif pada

tangan dan kaki bagian kiri, rasional agar sendisendi bisa bergerak perlahan.

Topang ekstremitas dengan bantal. Rasional untuk mencegah bengkak.

Anjurkan keluarga membantu latihan sendi. Rasional agar tidak berat pasien

melakukan sendiri.

Masalah keperawatan yang ketiga adalah intoleransi aktifitas

berhubungan dengan tirah baring maka penulis akan membahas rencana dan

tujuan kriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam,pasien dapat makan dengan mandiri,pasien dapat berpakaian

dengan bantuan dan mandiri.Intervensi atau rencana keperawatan yang

dilakukan yaitu bantu untuk mengidentifikasi aktifitas yang disukai. Rasional

untuk mengetahui aktifitas pasien yang disukai. Pantau kebutuhan klien alat

bantu dalam makan,mandi, toileting. Rasional agar kebutuhan pasien

terpenuhi. Ajarkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan diri pasien.

Rasional agar keluarga dapat merawat pasien dirumah.

Masalah keperawatan yang keempat adalah resiko kerusakan integritas

kulit berhubungan dengan mobilisasi fisik. Maka penulis akan membahas

rencana dan tujuankriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu mengetahui tanda dan gejala

adanya resiko luka tekan, pasien mampu berpartisipasi dalam mencegah resiko

luka tekan, skala braden 1316. Intervensi atau rencana keperawatan yang di

48

lakukan yaitu ubah posisi pasien setiap2-3 jam sekali. Rasional mengurangi

iskemi jaringan. Berikan minyak zaitun pada bagian punggung dan sakrum.

Rasional agar tetap lembab dan mengurangi resiko iskemi jaringan kulit.

Monitor kulit dengan skala braden sebelum dan sesudah di berikan minyak

zaitun. Rasional untuk mengetahui tandatanda luka dekubitus atau luka

tekan.Observasi tanda-tanda vital. Rasional untuk mengetahui tanda tanda

vital.

D. Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah pelaksanaan rencana keperawatan untuk pasien

yang bertujuan agar masalah keperawatan pada pasien dapat

teratasi.Implementasi dilakukan tanggal 18 Maret 2015, dengan masalah

keperawatan yang utama ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan

dengan hipertensi. Dengan cara mengobservasi tandatanda vital. Tanda-tanda

vital merupakan parameter tubuh yang terdiri dari tekanan darah, denyut nadi,

leju pernafasan dan suhu tubuh. Disebut tanda vital karena penting untuk

meniliai fungsi fisiologis organ vital tubuh (Suparmi, 2012).

Tindakan yang kedua memberikan posisi semi fowler,dengan tujuan

untuk mengurangi tekanan dari abdomen pada diafragma yang dapat

menyebabkan sesak nafas (Ruth, 2002 dalam Refi dan Anissa, 2011).Tindakan

yang ketiga menganjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang

tenang. Untuk memberikan kenyaman dan ketenangan pada pasien,

selanjutnya kolaborasi pemberian obat farmakologi.

49

Adapun diagnosa kedua adalah Hambatan mobilitasfisik berhubungan

dengan kerusakan neuromuskuler. Dengan cara mengajarkan pasien

melakukan ROM pasif pada tangan dan kaki bagian kiri. Kelemahan atau

kelumpuhan otot ektremitas pada pasien stroke dapat di pulihkan dengan

fisioterapi. Fisioterapi harus dimulai sedini mugkin secara cepat dan tepat,

sehingga dapat membantu pemulihan fisik yang lebih cepat dan optimal.Serta

mencegah terjadi kontraktur dan memberikan dukungan psikologis pada

pasien stroke non hemoragik, salah satu fisioterapinya adalah ROM Pasif

(Wayuningsih, Isomonah, dan Hendrajaya, 2013).

Tindakan yang kedua dengan menopang ekstremitas dengan bantal.

Untuk mencegah disloksi bahu kebawah karena adanya tarikan gravitasi dan

edema pada ekstremitas. Tindakan yang ketiga menganjurkan keluarga

membantu latihan gerak sendi, membantu pasien dalam latihan ROM pasif

dan memberikan dukungan pada pasien untuk giat berlatih ROM pasif.

Tindakan yang keempat kolaborasi pemberian obat farmakologi. Prioritas

masalah keperawatan yangkedua adalah lakukan yaitu observasi tanda tanda

vital.Tanda-tanda vital merupakan parameter tubuh yang terdiri dari tekanan

darah,denyut nadi, laju pernafasan dan suhu tubuh. Disebut tanda vital karena

penting untuk meniliai fungsi fisiologis organ vital tubuh (Suparmi, 2012).

Berikan posisi semifowler, dengan tujuan untuk mengurangi tekanan

dari abdomen pada diafragma yang dapat menyebabkan sesak nafas (Ruth,

2002 dalam Refi dan Anissa, 2011). Menganjurkan keluarga untuk

memberikan lingkungan yang tenang. Untuk memberikan kenyaman dan

50

ketenangan pada pasien, selanjutnya melakukan kolaborasi pemberian obat

farmakologi.

Masalah keperawatan yang ketiga adalah intoleransi aktifitas

berhubungan dengan tirah baring lama tindakan yang dilakukan adalah

memberikan aktitas yang disukai pasien dengan hasil pasien dapat melakukan

gerak pada kaki sedikit-sedikit.

Masalah keperawatan yang keempat adalah resiko kerusakan integritas

kulit berhubungan dengan mobilisasi fisik. Keperawatan yang dilakukan yaitu

ubah posisi pasien setiap 23 jam sekali. Pergantian posisi secara teratur dan

sering merupakan salah satu tindakan keperawatan yang perlu dilakukan

karena dapatmencegah komplikasi yang dapat timbul akibat berbaring

(Priharjo, 2013 dalam Prasetya, 2013).

Tindakan yang selanjutnya monitor kulit dengan skala braden sebelum

dan sesudah diberikan terapi minyak zaitun, sebelum diberikan minyak zaitun

nilai skala breden 14 dan setelah diberikan minyak zaitun skala breaden

berubah menjadi 16, maka pembrian miyak zaitun ada hasilnya dimana

bertambahnya nilai skala braden, mengidentifikasi resiko tinggi rendahnya

kemungkinan terjadi dekubitus dan segera melakukan pencegahan tidak terjadi

dekubitus dikemudian hari, dengan nilai rentan skala bernilai kurang dari 9

mempunyai resiko sangat tinggi, nilai 10-12 mempunyai resiko tinggi, nilai

13-14 mempunyai resiko sedang, nilai 15-18 mempunyai resiko ringan

samapai lebih dari 18 tidak beresiko, jadi dapat disimpulkan semakin tinggi

51

nilai semakin tidak beresiko terjadi ulkus kebalikanya semakin rendah nilai

semakin beresiko ulkus dekubitus.

Berikan minyak zaitun pada bagian punggung dan sakrum. Hammad

(2011) minyak zaitunadalah yang berasal dari biji zaitunyang mengandung

mineral protein dan mengandung vitamin, A, B, C, D dan setiap 100 gram

mengandung 224 kalori. Menurut RNAO (2005 dalam Yolanda, 2012).

Tindakan yang terpenting dalam intergritas kulit adalah menjaga hidrasi kulit

dalam batas wajah (tidak terlalu lembab atau tidak terlalu kering) salah

intervensi dalam menjaga adalah dengan caramemberikan pelembab rubrikan

seperti lotion, cream dan saleb rendah alkohol.

Menurut Surtiningsih (2005) dalam Yolanda (2012) minyak zaitun

dengan kandungan asam oleat 80% dapat mengenyalkan kulit dan melindungi

elastis kulit dari kerusakan.

Adapun prosedur tindakan yang diberikan adalahTahap pertama

mencari pasien sesuai kriteria, setelah sesuai dengan kriteria, pasien dan

keluarga diberi pengertian tentang tindakan yang akan dilakukan.Selanjutnya

diberi penjelasan dan pasien setuju, lakukan pengukuran dengan skala breaden

untuk mengetahui apakah pasien beresiko ulkus. Setelah itu balurkan minyak

zaitun, 20ml minyak zaitun di punggung dan sakrum dengan sekali usapan.

Tindakan ini dilakukan selama kurang lebih 7 hari, dengan setiap hari

dilakukan penilaian skala braden untuk menilai kemajuan diberikan minyak

zaitun.

52

Monitor kulit adanya kemerahan dan pecahpecah.Penilaian

kemerahan dengan melihat atau mengukur melalui pengukuran derajat

dekubitus. Derajat 1 hiperemia yang memucat tekan yang ringan dan singkat

dengan jari dan tempat terjadi eritema yang diakibatkan tekanan di atas

kulitdalam waktu yang lama sehingga menyebabkan kulit menjadi pucat.

Derajat 2 hiperemia memucatnya eritama yang tidak hilang terjdi saat

dilakukan tekanan ringan dengan jari dan mengindikasi adanya beberapa

gangguan mikrosirkulasi terjadi kerusakaan superfisial termasuk ulserasi

epidermiae. Derajat 3 ulserasi berkembang melewati dermis dan ulserasi

berkembang kebidang pemisah dengan subkutan.

Derjat 4 ulkus meluabnya lemak subkutan otot yang berada di

bawahnya sehingga mengalami pembengkaan dan inflamasi. Ulkus ini

cenderung menyebar ke area lateral berkembang ke bawah di halangi oleh

fasial protunda. Derajat 5 nekrosis infektif menembus kebawah menujufasial

protundapada dektrusi muskulus dan terjadi dengan cepat (Wijaya dan Putri,

2013).

E. Evaluasi

Evaluasi merupakan tujuan akhir dari rencana asuhan keperawatan

yang telah dilaksanakan dalan tindakan keperawatan yang mana menyangkut

perkembangan pasien kesehatan pasien dan nilai efektifitas dalam tindakan

keperawatan (Rohmad dan Walid, 2012).

Evaluasi yang digunakan sesuai tori yaitu SOAP (Subyektif, Obyektif,

Analisa) yang mana terdiri dari Subyektif adalah pernyataan dari pasien atau

53

keluarga pasien tentang perkembangan kesehatan pasien, Obyektif adalah data

yang didapat atau hasil dari pemberian tindakan keperawatan kepada masalah

kesehatan pasien, Analisa merupakan kesimpulan dari tindakan keperawatan

yang dilakukan, Planning adalah rencana selanjutnya untuk meningkatkan

derajat kesehatan pasien.

Hasil perkembangan dari diagnosa keperawatan yang pertama adalah

subyekpasien mengatakan sudah tidak pusing. Obyektif pasien tampak tenang,

analisa masalah teratasi, planning intervensi di hentikan.

Hasil perkembangan dari diagnosa keperawatan yang kedua adalah

Subyektif bahwa pasien mengatakan lemasnya berkurang tetapi masih agak

lemas. Obyektif bahwapasien tampak mulai sedikit menggerakkan ekstremitas

atas dan bawah. Analisa masalah teratasi sebagian. Planing yaitu hentikan

intervensi yang diantaranya yaitu ajarkan pasien agar melakukan ROM pasif,

anjurkan keluarga untuk selalu membantu pasien latihan ROM pasif,

kolaborasi pemberian obat farmakologi.

Hasil perkembangan dari diagnosa keperawatan yang ketiga adalah

Subyektif bahwa pasien mengatakan sekarang sudah bisa makan sendiri tanpa

dibantu.Obyektifpasien tampak makan sendiri tanpa di bantu. Analisa masalah

telah teratasi.Planing yaituobservasi lanjutkan.

Hasil perkembangan dari diagnosa keperawatan yang keempat adalah

Subyektif(-). Obyektif kemerahan sudah berkurang, kulit lembab, skala braden

13, Tanda tanda Vital: TD: 130/90 mmHg, Nadi: 75 X/menit respiratoty:

54

20X/menit, Suhu: 36c, Analisa masalah telah teratasi. Planing yaitu observasi

lanjutkan.

Hasil analisa pemberian minyak zaitun selama 7 hari pada Ny. S

dengan Stroke Non Hemoragik menunjukkan hasil kemajuan selama 7 hari

dari skala 13 menjadi 16, hal ini menunjukkan bahwa pemberian minyak

zaitun untuk mencegah dekubitus sangat efektif.

55

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Pengkajian keperawaatan pada Ny.S dengan Stroke Non Hemoragik yang

pertama didapatkan pengkajian dengan keluhan utama pusing, TD: 190/100

mmHg, N: 88 x/menit, RR: 16 x/menit, S: 36c, GCS: E: 4, V: 5, M: 1, pada

pengkajian selanjutnya Ny. S kurang lebih 4 hari yang lalu anggota gerak

bagian kiri lemah terjadi saat bangun tidur, pengkajian selanjutnya Ny. S

mengatakan makan, minum, toileting dibantu keluarganya, pada pengkajian

fisik integumen terdapat kemerahan pada punggung dengan skala braden 13.

2. Diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny.Sdengan stroke non

hemoragik ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan hipertensi,

hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan neuromuskuler, intolenransi

aktifitas berhubungan dengan tirah baring, resiko kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan imobilisasi fisik.

3. Intervensi

Intervenensi keperawatan yang didapatkan pada Ny. S dengan

Stroke Non Hemoragik untuk diagnosa yang pertama adalah ketidak

efektifan perfusi serebral berhubungan dengan infark di talamus pada Ny.S,

maka penulis akan membahas rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,tekanan darah

menjadi 140 / 90 mmHg,pasien tidakpusing.Intervensi atau rencana

keperawatan yang dilakukan yaitu observasi tandatanda vital, berikan

56

posisi semi fowler, anjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang

tenang, kolaborasi pemberian obat farmakologi.

Intervensi keperawatan untuk masalah hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler maka penulis akan

membahas rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi kontraktur otot,pasien

dapat berpartisipasi dalam programlatihan.Intervensi atau rencana

keperawatan yang dilakukan yaitu ajarkan pasien agar melakukan latihan

ROM pasif pada tangan dan kaki bagian kiri,topang ekstremitas dengan

bantal, anjurkan keluarga membantu latihan sendi.

Masalah keperawatan yang ketiga adalah intoleransi aktifitas

berhubungan dengan tirah baring maka penulis akan membahas rencana

dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam, pasien dapat makan dengan mandiri,pasien dapat

berpakaian dengan bantuan dan mandiri.Intervensi atau rencana

keperawatan yang dilakukan yaitu bantu untuk mengidentifikasi aktifitas

yang disukai, pantau kebutuhan pasien alat bantu dalam makan,mandi,

toileting, ajarkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan diri pasien.

Masalah keperawatan yang keempat adalah resiko kerusakan

integritas kulit berhubungan dengan mobilisasi fisik. Maka penulis akan

membahas rencana dan tujuankriteria hasil yang mana setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu mengetahui tanda

dan gejala adanya resiko luka tekan,pasien mampu berpartisipasi dalam

57

mencegah resiko luka tekan, skala braden 1316. Intervensi atau rencana

keperawatan yang dilakukan yaitu ubah posisi pasien setiap23 jam sekali,

berikan minyak zaitun pada bagian punggung dan sakrum. Rasional agar

tetap lembab dan mengurangi resiko iskemi jaringan kulit. Monitor kulit

dengan skala breaden sebelum dan sesudah diberikan terapi minyak zaitu,

observasi tanda tanda vital.

4. Implementasi

Implementasi yang dilakukan pada Ny. S dengan Stroke Non

Hemoragik adalah mengkaji Tanda-tanda vital, memberikan terapi medis,

memonitor kulit dengan skala braden sebelum dan sesudah diberikan

minyak zaitun, memberikan minyak zaitun, memonitor kulit dengan skala

braden sebelum dan sesudah diberikan minyak zaitun, membantu pasien

ROM pasif, menganjurkan pasien untuk merubah posisi 2-3 jam sekali,

membantu pasien melakukan aktivitas yang disukai.

5. Evaluasi

Hasil perkembangan dari diagnosa keperawatan yang pertama

adalah Subyektifbahwa pasien mengatakan lemasnya berkurang tetapi

masih agak lemas.Obyektifbahwapasien tampak mulai sedikit

menggerakkan ekstremitas atas dan bawah.Analisa masalah teratasi

sebagian.Planing yaitu hentikan intervensi yang diantaranya yaitu ajarkan

pasien agar melakukan ROM pasif, anjurkan keluarga untuk selalu

membantu pasien latihan ROM pasif,kolaborasi pemberian obat

farmakologi.

58

Hasil perkembangan dari diagnosa keperawatan yang kedua

adalah Subyektif bahwa pasien mengatakan sekarang sudah bisa makan

sendiri tanpa di bantu. Obyektif pasien tampak makan sendiri tanpa

dibantu.Analisa masalah telah teratasi.Planing yaitu hentikan intervensi.

Hasilperkembangan dari diagnosa keperawatan yang ketiga

adalahSubyektif (-).Obyektif kemerahan sudah berkurang, kulit

lembab,skalabraden 13, Tanda tanda Vital: TD: 130/90 mmHg, Nadi: 75

X/menit, Respiratoty: 20 X/menit, Suhu: 36 C, Analisa masalah telah

teratasi. Planingyaitu hentikan intervensi.

6. Analisa

Hasil analisa pemberian minyak zaitun selama 7 hari pada Ny.

S dengan Stroke Non Hemoragik menunjukkan hasil kemajuan selama 7

hari dari skala 13 menjadi 16, hal ini menunjukkan bahwa pemberian

minyak zaitun untuk mencegah dekubitus sangat efektif.

59

B. Saran

1. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan dapat memberikan kemudahan dalam pemakaian sarana

danprasarana yang mana merupakan fasilitas bagi mahasiswa untuk

mengembangkan ilmu keperawatan komplementer melalui pemberian

minyak zaitun dan untuk kombinasi dengan intervensi keperawatan

lainnya.

2. Bagi Rumah Sakit

Diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan

secara nonfarmakologis yaitu dengan pemberian minyak zaitun untuk

mencegah dekubitus pada pasien tirah baring. Sehingga dapat

meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang optimal

khususnya pada pasien tirah baring.

3. Bagi Penulis

Diharapkan penulis dapat menggunakan ataumemanfaatkan

pengetahuan, keterampilan dan waktu seefektif mungkin, sehingga dapat

memberikan asuhan keperawatan pada pasien seoptimal mungkin.

DAFTAR PUSTAKA

Corwin E.j. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Alih Bahasa Egi Komaria

Yudha. Edisi Rivisi. Jilid 3. EGC. Jakarta.

Dermawan, D. 2012. Proses Keperawatan Penerapan Konsep Dan

Kerangka Kerja. Edisi Pertama. Goyen publishing. Yogyakarta.

Herdman. 2009. Dignosa keperawatan : definisi dan klasifikasi.2009-2011

Buku kedokteran. Jakarta.

ISO. 2012-2013. Informasi spesialite obat indonesia. Isfi. Jakarta.

Kartika, Dewi. 2011. Buku ajar dasar-dasar keperawatan gawat darurat.

Slemba medika. Jakarta.

Muttaqin, A 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan

Gangguan System Persarafan Edisi Pertama. Salemba Medika.

Jakarta.

Padila. 2012. Keperawatan medical bedah. Nuha medika.Jogyakarta.

Parendrawati, Dewi Putri dan Keliat, Budiana, dkk. 2008. Pengaruh terapi

taken ekonomi pada pasien perawatan diri. Jurnal fk ui. Bogor.

Potter & Perry, (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Vol I Edisi 4.

EGC. Jakarta.

Prastya, Andri. 2013. Pengaruh mobilisasi miring kanan kiri terhadap

konstipasi pada pasien stroke infark dengan tirah baring lama.

Program pasca sarjana.Mojokerto.

Pudiastuti, Ratna Dewi. 2013. Penyakit-penyakit mematikan. Nuha

medika.Jogyakarta.

Rohmah, Wikmatur dan Walid, Siful. 2012. Proses keperawatan teori dan

aplikasi. AR-RUZZ Media.Jogyakarta.

Safitri, Refi dan Andriani,Annisa. 2011. Kefektifan pemberian semi flower

terhadapa penurunan sesak nafas pada pasien asma. Jurnal

keperawatan. 8 (2) : 783-784.

Soeraika. 2012. Penyakit degeneratife :menegenal, mencegah dan

mengurangi 9 penyakit degenerative. Nuha medika.Jogyakarta.

Suparmi, Lucilla. 2012. Pemeriksaan fisik keperawatan. Ghalia indonesia.

Bogor.

61

Wahyuningsih, Ismonah dan Hendrajaya. 2013. Pengaruh ROM aktif

terhadap kekuatan otot ekstremitas atas pada pasien stroke non

hemoragik. Jurnal keperawatan. Semarang.

Wijaya, Andra saferi dan Putri, Yesi manias. 2013. Keperawatan medical

bedah.Nuha medika. Jogyakarta.

Wilkinson, J.M. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis Nanda,

Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Alih Bahasa, Esti Wahyuningsih

Edisi 9. EGC. Jakarta.

Yolanda, Oktaria dan Utomo, Wasisto. 2013. Efektifitas minyak zaitun

terhadap plessure ulcers dengan tirah baring lama. Jurnal universitas

riau.Riau .