PEMBAHASAN

Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) adalah penyakit autoimun yang menyebabkan inflamasi bahkan kerusakan jaringan dan organ. Penegakkan diagnosis SLE pada kasus ini didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesis, pasien pertama kali didiagnosis menderita SLE pada tahun 2012 yang lalu di RS Poso dan sekarang pasien masuk di poliklinik kebidanan dan kandungan atas konsul dari poliklinik penyakit dalam dengan diagnosis gravid dengan SLE. Pasien saat ini masuk dengan keluhan nyeri sendi yang hilang timbul sejak 2 bulan terakhir dan pasien juga datang untuk kontrol kehamilannya. Pasien memiliki riwayat pengobatan di poliklinik penyakit dalam 2 bulan yang lalu saat umur kehamilan mencapai 7 bulan dengan keluhan yang sama, dimana saat itu pasien masuk dengan nyeri sendi lutut dan pergelangan tangan, nyeri tersebut hilang timbul dan memberat ketika malam hari atau saat cuaca dingin. Pasien saat itu juga mengalami malar rash dan pasien telah mendapat terapi steroid yakni metilprednisolon 2 x 4 mg sejak 2 bulan terakhir. Dari pemeriksaan fisik tanda tanda vital dalam batas normal, sendi tidak tampak tanda inflamasi akut. SLE dapat dikatakan aktif pada kehamilan jika ditemukan tanda dan gejala seperti artralgia, mialgia, eritema pada malar (malar rash/butterfly rash) dan palmar tangan, edem wajah, tangan dan tungkai bawah, atau ditemukan Carpal Tunnel Syndrome. Pada kasus, pasien memiliki riwayat mengalami poliartritis dan ruam malar pada 2 bulan yang lalu (umur kehamilan 7 bulan). Selanjutnya dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang dan diperoleh hasil pemeriksaan darah lengkap WBC 7,2 x 103/L, Hb 9,6 gr/dl, PLT 367 x 103/L. Kimia darah GDS Normal. Selain itu diperoleh hasil Tes Imunoserologi Anti dsDNA 261 ( Normal 1 : 1000 ( Normal : Negatif < 1 : 100 ). Berdasarkan kriteria American Rheumatism Association (ARA) revisi tahun 1997 pasien dapat didiagnosis sebagai SLE jika terdapat empat dari kriteria tersebut pada setiap waktu selama perjalanan penyakit. Tabel 1. Kriteria American Rheumatism Association (ARA) revisi tahun 1997KriteriaKeterangan

Ruam malarRuam diskoidFotosensitifUlkus pada mulutArtritis

SerositisGangguan ginjal

Gangguan neurologisGangguan hematologiGangguan imunologiAntibodi antinuklear

Eritema malarisBercak eritematosus, bersisik, penyumbatan folikel

Biasanya tidak nyeriNonerosif, melibatkan dua atau lebih persendian periferPleuritis atau perikarditisProteinuria >0,5 g/hari atau > 3+ pada tes dipstick atau sel castKejang atau psikosis tanpa adanya penyebab lainAnemia hemolitik, leucopenia, limfopenia, trombositopeniaAnti dsDNA / antibody anti Sm / tes VDRL positifTiter ANA yang abnormal

Pada kasus ini selama kehamilan pasien memiliki 4 kriteria ARA yakni artritis, ruam malar, gangguan imunologi yakni diperoleh hasil anti dsDNA 261 dimana kisaran normal yakni 1 : 1000 ( Normal : Negatif < 1 : 100 ), sehingga pasien ini dapat didiagnosis G2P1A0 gravid aterm 36-37 minggu dengan SLE. (Madamba)Salah satu risiko besar ibu dengan SLE adalah terjadinya eksaserbasi lupus (lupus flare) selama kehamilan dan post partum. Akan tetapi pada umumnya derajat sedang dengan dominan manifestasi pada kulit, sendi, dan hematologi (trombositopenia paling sering terjadi). Eksaserbasi berat SLE memiliki karakteristik yakni adanya keterlibatan dengan organ utama bahkan dapat menyebabkan kematian ibu. Risiko terjadinya flare bergantung pada tingkat aktivitas penyakit ibu pada 6-12 bulan sebelum konsepsi. Jika SLE aktif pada periode tersebut, pasien berisiko tinggi untuk mengalami flare selama kehamilan, jika dalam kondisi remisi maka risiko terjadi flare akan berkurang. Kehamilan dapat direncanakan saat SLE dalam kondisi remisi. Pada kasus ini, pasien diketahui hamil pada bulan juli 2014 dan satu tahun sebelumnya pasien tidak dalam kondisi aktif yakni pasien tidak memiliki gejala SLE dan dokter memperbolehkan pasien untuk merencanakan kehamilan dengan tetap disarankan kontrol kehamilan rutin atau selalu dalam pengawasan ketat oleh dokter. Pasien pertama kali didiganosis SLE pada tahun 2012 di RS Poso, saat itu pasien mengalami gejala aktif SLE berupa edem tungkai, rambut rontok, ruam malar, serta malaise. (Doria, 2008)Pada kehamilan terjadi perubahan endokrin dan imunitas. Secara fisiologis peningkatan kortisol, progesteron, dan estradiol selama kehamilan dapat menyebabkan polarisasi sitokin Th2. Beberapa hasil penelitian mengatakan bahwa penyakit autoimun seperti SLE dimediasi oleh sitokin Th2 yang dapat terjadi atau relaps selama kehamilan. SLE bersifat multi sistem dengan gejala klinis yang cukup kompleks, beberapa fokus masalah yang dihadapi yakni penyakit SLE itu sendiri, hasil gestasi dan penanganan pasien dengan SLE selama kehamilan. Risiko terbesar dari relapse SLE selama kehamilan adalah glomerulonefritis. Risiko glomerulonefritis sangat aktif saat konsepsi. Sudah dapat diperkirakan bahwa gangguan fungsi ginjal dapat memperburuk kehamilan sebagai akibat dari :1.Pengeluaran protein 2.Hipertensinya dapat berkembang menjadi hipertensi maligna dengan kemungkinan yang mengakibatkan :a.Acute vascular accident b.Dekompensasi kardis akutc.Serangan jantung3.Terjadi superimposed preeclampsia eklampsiaa.Menyebabkan terminasi kehamilan b.Persalinan prematurc.Kematian janin intrauterid.Dan manifestasi lainnya dalam preeklampsia e.Manifestasi hipertensi sudah mulai pada kehamilan dini sehingga sulit dibedakan dengan terjadinya komplikasi preeklampsia murni4.Terdapatnya antibodi antifosfolipid akan menimbulkan :a.Trombosis pembuluh darah desidua, vena dan arterialb.Trombosis intervilikorealis yang menyebabkan gangguan aliran darah dan implantasi hasil konsepsi (Madamba)Kehamilan dengan SLE juga dapat menimbulkan risiko pada janin terutama pada ibu SLE dengan riwayat lupus nefritis, antibodi anti fosfolipid atau anti Ro maupun anti La. Kondisi tersebut dapat meningkatkan risiko abortus, persalinan prematur, Intrauterine Growth Restriction (IUGR), dan fetal heart block.Terapi yang direkomendasikan untuk digunakan pada lupus dengan kehamilan adalah prednisolon, azatioprin, hidroksiklorokuin, dan aspirin dosis rendah. Bukti ilmiah terbaru mengungkapkan bahwa penggunaan mikofenolat mofetil, siklofosfamid dan metotreksat pada lupus dengan kehamilan harus dihindari. Dosis prednison kurang dari 20 mg/hari (digunakan untuk mengobati aktivitas lupus sedang dan metilprednisolon dosis tinggi digunakan untuk lupus berat. Dosis Azatioprin tidak lebih dari 2 mg/kgBB direkomendasikan sebagai lini kedua. (George stojan)