Pemakaian Antikoagulan Pada Iskemik Stroke1

download Pemakaian Antikoagulan Pada Iskemik Stroke1

of 61

  • date post

    27-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    80
  • download

    3

Embed Size (px)

description

aspilet

Transcript of Pemakaian Antikoagulan Pada Iskemik Stroke1

  • PEMAKAIAN LMWH PADA ISKEMIK STROKE

    DODIK TUGASWORO

  • PENGGUNAAN ANTIKOAGULAN

    MASIH KONTROVERSIAL

    WALAUPUN DEMIKIAN

    DILAPORKAN BAHWA

    HEPARIN DIPAKAI

    PADA (10-90) %

    RS. AKADEMIK DI

    AMERIKA UNTUK

    TREATMENT

    STROKE AKUT

    DI UNIT STROKE

    DIGUNAKAN UNTUK

    MENCEGAH RECURENT

    STROKE DAN

    STROKE EMBOLI

  • ANTIKOAGULAN

    SAFE EFEKTIF

    TIDAK TERJADI

    PERDARAHAN

    KARENA

    ANTIKOAGULAN

    BERHASIL

    MENCEGAH DAN

    MENGOBATI

    TROMBOSIS

  • 1ST

    CAST

    TOAST

    TIDAK

    MEMPERLIHATKAN

    KEUNTUNGAN

    PENGGUNAAN

    HEPARIN

    ANTI KOAGULANT I.V.

    KONTROVERSIAL

    PROSPECTIVE CLINICAL TRIAL

    (225 PASIEN DGN HEPARIN I.V.)

    OUTCOME TIDAK

    ADA PERBEDAAN

    BERMAKNA

    PADA STROKE

  • PAN EUROPEAN

    CONSENSUS

    MEETING

    ON STROKE

    MANAGEMENT

    (1995)

    ASIAN PASIFIC

    CONSENSUS FORUM

    ON STROKE

    MANAGEMENT (1997)

    HEPARINUNTUK STROKE

    KARDIO EMBOLI

    AKUT

    TIA BERULANG

    PROGRESSINGSTROKE

    HEPARIN SC

    TIDAK MEMPERBAIKISTROKE

    AKUT HANYA

    PROFILAKSIS

    VENA DALAM

  • KONSENSUS NASIONAL

    (1999)

    PENATALAKSANAAN

    STROKE ISKEMIK

    TROMBOLISIS

    ANTI KOAGULAN

    ASETOSAL

    GUIDELINE STROKE

    (2000)

    INDIKASI ANTIKOAGULAN

    PREVENSI PENDERITAPASCA TIA

    PREVENSI PASCA STROKEISKEMIK (RISK : EMBOLI

    OTAK BERULANG)

    PREVENSI DVT & PE

  • GUIDELINES STROKE PERDOSSI 2004

    INDIKASI LOW MOLECULAR WEIGHT HEPARIN

    (LMWH)

    STROKE KARDIOEMBOLI

    LMWH 0,4cc 2 kali/hari selama 5-7 hari

  • Acute Stroke Management (EUSI 2003)

    1. Treatment of general conditions that need to be stabilised.

    2. Specific therapy directed against particular aspect of stroke

    pathogenesis, either recanalisation of a vessel occlusion or

    prevention of mechanism leading to neuronal death in

    ischaemic brain (neuroprotection)

    3. Prophylaxis and treatment of complications which maybe

    either neurological (such as secondary haemorrhage, space-

    occupying oedema or seizures) or medical (such as

    aspiration, infections, decubital ulcers, deep vein thrombosis

    or pulmonary embolism)

    4. Early secondary prevention, which is aimed at reducing the

    incidence of early stroke recurrence.

    5. Early rehabilitation.

    Hacke, Cerebrovasc Dis 2003; 16: 311-337

  • TUJUAN PEMAKAIAN

    ANTIKOAGULAN

    Mencegah perambatan (propagasi) trombus

    Meningkatkan lisis spontan trombus

    Mencegah re-embolisasi pada arteri bagian proximal

    Mencegah melambannya darah dipembuluh darah kecil dan sirkulasi vena

    Mencegah DVT dan Emboli Pulmonal

    warlow 1996

  • Analog Proses pembekuan darah

    menyerupai kesibukan diperempatan setelah setelah lampu lalu lintas dimatikan

    * Polisi lalu lintas (anticoagulant) membuat arah aliran (blood flow) untuk mencegah terjadinya hambatan diperempatan (blood clot)

  • MEKANISME KOAGULASI DARAH

    DASAR TEORI MEKANISME UMUM

    PROKOAGULAN ANTIKOAGULAN

    (N)

    PREDOMINAN

    LEBIH

    AKTIF

    BILA

    RUPTUR

    P. DARAH

    RUPTUR

    AKTIVATOR

    PROTOMBIN + Ca++

    PROTOMBIN TROMBIN

    FIBRINOGEN FIBRIN

    PEMBEKUAN (-)

  • Fibrin

    Coagulation Pathway

    Extrinsic pathway(Tissue factor)

    Prothrombin Thrombin

    Fibrinogen

    Intrinsic pathway(Contact)

    X XaXa

    Thrombin

  • XII

    Contact (Eg: with glass)

    XIIa

    XI XIa

    IX IXa

    X Xa

    VIIIa

    PL

    Ca++

    Intrinsic Pathway

  • Tissue factor (TF)

    VII VIIa- TF

    IX IXa

    X Xa

    XIa

    VIIIa

    Extrinsic Pathway

  • Intrinsic Pathway

    Semua faktor pembekuan dalam pembuluh darah

    Activated partial thromboplastin test (aPTT)

    Extrinsic Pathway

    Semua faktor diluar pembuluh darah faktor jaringan.

    Prothrombin test (PT)

    Pada LMWH karena rantai polisakaridenya kurang dari 18 20Maka pemeriksaan ini kurang mempunyai efek

  • Diagnosis pemeriksaan koagulasi

    APTT memanjang Kerusakan jalur Intrinsik Tidak ada perubahan PT

    Tidak ada perubahan APTT Kerusakan jalur Intrinsik

    Ektrinsik PT memanjang

    APTT memanjang Kerusakan semua jalurPT memanjang

  • LMWH

    Bleeding

    Clotting

  • Indikasi Penggunaan LMWH pada stroke iskemik

    Iskemik stroke dengan kardioemboli.

    Iskemik stroke + narrowing of extracranial arteries.

    Iskemik stroke pada pasien denganhypercoagulable state: diabetes yang tidak terkontrol, dislipidemia, sticky platelet syndrome, dll

  • INDIKASI LMWH

    Stroke Non Hemoragik, dibuktikan dengan CT.

    SBP tidak lebih dari 180 mm Hg, DBP tidak lebih dari 120 mm Hg.

    Usia < 75 tahun (tdk mutlak)Waktu pemberian tidak lebih dari 24 hours,

    beberapa kasus lebih dari 12 jam. GCS > 10.

    Direkomendasikan untuk stroke berulang: TIA berulang, emboli stroke, AF.

  • Keadaan dimana LMWH harus digunakan dengan hati-hati

    Infark luas pada CT atau MRI-scan.

    Hipertensi tak terkontrol

    Riwayat kecenderungan perdarahan

    Keadaan lain dimana penggunaan antikoagulan merupakan kontraindikasi.

  • LMWH.

    Biasanya tidak diberikan sebagai monoterapi

    Biasanya diberikan bersama pengobatan stroke lainnya.

    Mulai awal, diberikan selama5-7 hari.

    LMWH jangan diberikan pada :

    - TDS > 180 mmHg.

    - Infark luas atau adanya perdarahan

  • MEKANISME KERJA LMWH

    Dihasilkan oleh proses enzimatik atau depolarisasi kimia membentuk rantai dengan BM 5000.

    LMWH mempunyai efek antikoagulan dengan mengaktifkan antitrombin III

    LMWH mempunyai aktivitas lebih besar terhadap faktor Xa.

    Efektifitas LMWH dipengaruhi oleh BM. Makin kecil BM efektifitas antikoagulan semakin tinggi.

  • LMWH

    LEBIH JARANG MENYEBABKAN

    PENDARAHAN DIBANDING HEPARIN

    KARENA

    LMWH

    MENGHAMBAT

    FS. PLATELET

    KURANG DARI

    HEPARIN

    LMWH

    TIDAK

    MEKAN

    PERMEABILITAS

    MIKR VASKULER

    AKTIVITAS

    LEBIH RENDAH

    TERHADAP

    SEL ENDOTEL

  • Fibrin

    ProthrombinThrombin

    Fibrinogen

    X Xa

    IX IXa

    VII VIIa- TF

    Tissue factor (TF)

    Site of Action of Drugs

    Heparin

    Warfarin VIIIa

    Va-

    --

    -

    --

    -

  • Jalur Terjadinya Trombosis

  • Thrombin

    AT III

    Heparin

  • Factor X aA T III

    LMWH

  • Citrate

  • EDTA

  • Heparin

    Thromboplastin

  • Coumarin

  • pp 539

    Detail of Coagulation

    Cascade

    Intrinsic and Extrinsic mechanisms convergehere

  • Aspirin

    (Platelets)

  • Intrinsic Extrinsic

    Later

    slide

    Thromboxane (paracrine) aggregates platelet

    pg. 537, See also pg. 129 in packet

    Thromboplastin

  • Hemostasis: 3 Processes

    1. Damage to blood vessel wall causes VASOSPASM

    2. PLATELET PLUG FORMATION

    3. 2 possible CLOTTING pathways:

    A. Intrinsic initiation of coagulation cascade:1) Collagen exposure (platelets)

    2) Release of platelet factors

    B. Extrinsic initiation of coagulation cascade:1) Tissue damage

    2) Release of thromboplastin

    Fibrinogen Fibrin threadsThrombin

  • WARFARIN: MECHANISM OF ACTION

    Inactive factors II,

    VII, IX, and X

    Proteins S and C

    Active factors II,

    VII, IX, and X

    Proteins S and C

    Vitamin K epoxide

    Vitamin K reduced

    Prevents the reduction of vitamin K, which is essential for activation of certain factors

    Has no effect on previously formed thrombus

  • MONITORING OF WARFARIN THERAPY

    Prothrombin time

    PT ratio

    INR (International Normalized Ratio)

  • PROTHROMBIN TIME (PT)

    Time required for blood to coagulate is called PT

    Performed by adding a mixture of calcium and thromboplastin to citrated plasma

    As a control, a normal blood sample is tested continuously

    PT ratio (PTR) = Patients PT

    Control PT

  • PROBLEMS WITH PT/PTR

    Thromboplastins are extracts from brain, lung or placenta of animals

    Thromboplastins from various manufacturers differ in their sensitivity to prolong PT

    May result in erratic control of anticoagulant therapy

  • INTERNATIONAL NORMALISED RATIO (INR)

    INR = [PTpt] ISI

    [PTRef]

    PTpt prothrombin time of patient

    PTRef prothrombin time of normal pooled sample

    ISI International Sensitivity Index

  • OPTIMIZING WARFARIN THERAPY

    Dosage to be individualized according to patients INR response.

    Use of large loading dose may lead to hemorrhage and other complications.

    Initial dose: 2-5 mg once daily

    Maintenance dose: 2-10 mg once daily

    Immediate anticoagulation required: Start heparin along with loading dose of warfarin 10 mg. Heparin is usually discontinued after 4-5 days. Before discontinuing, ensure INR is in therapeutic range for 2 consecutive days

    Monitor daily until INR is in therapeutic range, then 3 times weekly for 1-2 weeks, then less often (every 4 to 6 weeks)

  • OPTIMAL THERAPEUTIC RANGE

    Indication INR

    Prophylaxis of venous

    thromboembolism2.0-3.0

    Treatment of venous

    thromboembolism2.0-3.0

    A