Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak...

20
Tahun 2017 Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat Dana Internal Universitas Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (LPPM) Universitas Wiraraja Sumenep Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM.5 Patean, Sumenep Tlp (0328) 664272;Faks (0328) 673088 website: http://www.lppm.wiraraja.ac.id email: [email protected] TIM PENYUSUN

Transcript of Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak...

Page 1: Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa

Tahun 2017

Pedoman UsulanPengabdian Kepada MasyarakatDana Internal Universitas

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (LPPM)Universitas Wiraraja SumenepJl. Raya Sumenep-Pamekasan KM.5 Patean, SumenepTlp (0328) 664272;Faks (0328) 673088website: http://www.lppm.wiraraja.ac.idemail: [email protected]

TIM PENYUSUN

Page 2: Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa
Page 3: Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa
Page 4: Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa

PEDOMAN USULANPENGABDIAN KEPADA MASYARAKATDANA INTERNAL UNIVERSITAS (TAHUN 2017)

Disusun oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada MasyarakatUniversitas Wiraraja SumenepGedung Rektorat Lantai 2Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM.5, Patean, Sumenep

Pengarah:Dr. Hj. Alwiyah., SE., MM

Penanggung Jawab:Sayyida, S.Si., M.Si

Penyusun:Nailiy Huzaimah, S.Kep., Ns., M.KepMoh. Kurdi., SP., MM

Pelaksana Administrasi:Cici Eva Rika, SE

Page 5: Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa

DAFTAR ISI

A. PENDAHULUAN ............................................................................................. 1

B. KETENTUAN UMUM ..................................................................................... 1

C. KETENTUAN PENYUSUNAN PROPOSAL .............................................. 2

D. OUTPUT PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT ............................. 6

E. MEKANISME PENGUSULAN ..................................................................... 7

F. PENDANAAN .................................................................................................. 8

G. PENGHARGAAN ............................................................................................ 8

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Page 6: Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa

1

A. PENDAHULUAN

Dosen memiliki tanggung jawab untuk melaksanakan Tridharma perguruan

tinggi yang meliputi pendidikan, penelitian, dan pengabdian kepada

masyarakat. Sebagai bentuk dukungan universitas terhadap pelaksanaan tri

dharma perguruan tinggi oleh dosen, maka universitas memberikan fasilitas

dana pengabdian masyarakat kepada dosen.

Pengabdian kepada masyarakat (PKM) dapat diartikan sebagai respons

akademik masyarakat kampus atas kebutuhan, tantangan atau persoalan

yang dihadapi masyarakat, baik secara langsung atau tidak langsung. PKM

dana internal universitas adalah PKM yang dilakukan oleh perseorangan

atau sekelompok dosen di lingkungan Universitas Wiraraja dengan sumber

dana dari Universitas Wiraraja. PKM dana internal universitas dilaksanakan

sekali dalam 1 tahun.

PKM yang dilakukan oleh dosen diharapkan merupakan hilirisasi dari hasil

penelitian yang telah dilakukan, dan diutamakan mengacu pada Rencana

Strategis Pengabdian Kepada Masyarakat unggulan universitas yang telah

diuraikan dalam Rencana Strategis Pengabdian Kepada Masyarakat (Renstra

Abdimas) Universitas Wiraraja Sumenep tahun 2016 - 2020.

B. KETENTUAN UMUM

1. Pengusul adalah dosen aktif Universitas Wiraraja Sumenep yang tidak

sedang cuti dan atau tugas belajar.

2. Ketua pengusul proposal PKM adalah dosen tetap di lingkungan

Universitas Wiraraja Sumenep yang memiliki kepangkatan akademik

minimal Asisten Ahli (AA).

3. Ketua pelaksana memiliki publikasi ilmiah 1 tahun terakhir.

4. Anggota pengusul PKM maksimal terdiri dari dua orang.

5. Usulan PKM relevan dengan bidang ilmu yang ditekuni oleh pengusul

6. Masing-masing pengusul maksimal hanya boleh mengusulkan 2 (dua)

judul PKM per tahun, dengan ketentuan satu judul PKM sebagai ketua

dan satu judul lainnya sebagai anggota.

Page 7: Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa

2

C. KETENTUAN PENYUSUNAN PROPOSAL1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman

sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa

Indonesia dengan huruf Times New Roman 12 dengan spasi 1,5 dan

Ukuran kertas A4.

2) Sistematika penulisan proposal :

a. HALAMAN SAMPUL warna biru (format sesuai Lampiran 1).

b. HALAMAN PENGESAHAN (format sesuai Lampiran 2)

c. DAFTAR ISI

d. RINGKASAN PROPOSAL (maksimum 1 halaman)

Kemukakan mitra/kelompok sasaran, masalah mitra/kelompok

sasaran, solusi dan target luaran yang ingin dicapai serta metode yang

akan digunakan dalam pencapaian tersebut. ringkasan harus mampu

menguraikan secara singkat dan jelas tentang rencana kegiatan yang

diusulkan, ditulis dengan jarak 1 spasi.

e. BAB 1 PENDAHULUAN

.1 Analisis situasi

- Uraikan secara ringkas kondisi dan lokasi kelompok

sasaran saat ini (masalah produksi, manajemen,

pemasaran, sumber daya manusia maupun permodalannya,

dll);

- Tampilkan profil mitra/kelompok sasaran yang dilengkapi

dengan data (kualitatif maupun kuantitatif) dan gambar/foto

situasi mitra/kelompok sasaran.

- Jelaskan permasalahan khusus yang dihadapi oleh

mitra/kelompok sasaran.

- Jelaskan makna eksistensi kegiatan dalam mengatasi

masalah masyarakat sasaran ;

.2 Permasalahan Mitra/Kelompok Sasaran

Mengacu pada butir Analisis Situasi, uraikan permasalahan

mitra yang mencakup hal-hal berikut ini:

Page 8: Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa

3

- Tuliskan secara jelas justifikasi Anda bersama masyarakat

sasaran dalam menentukan permasalahan prioritas yang

disepakati untuk diselesaikan selama pelaksanaan kegiatan

pengabdian kepada masyarakat nanti;

- Permasalahan bersifat spesifik konkret serta benar- benar

sesuai dan merupakan permasalahan masyarakat sasaran ;

- Aplikasi teknologi yang ditawarkan hendaknya

merupakan teknologi yang lebih baik dari yang dimiliki oleh

masyarakat.

f. BAB 2 SOLUSI DAN TARGET LUARAN

Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan

permasalahan yang dihadapi mitra/masyarakat sasaran secara

sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus

benar-benar terkait dengan permasalahan prioritas mitra.

Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan dari masing-masing

solusi tersebut dari berbagai segi (keterampilan, produksi,

manajemen, dsb) pada mitra/kelompok sasaran.

Setiap solusi mempunyai luaran tersendiri dan sedapat mungkin

terukur dan dapat dikuantitatifkan.

Buatlah rencana capaian luaran seperti pada Tabel 1 di bawah ini

sesuai dengan luaran yang ditargetkan.

Tabel 1. Rencana target capaian luaran

No Jenis Luaran IndikatorCapaian

Luaran Wajib1 Publikasi ilmiah pada jurnal ber-

ISBN/Prosiding jurnal Nasional2 Publikasi pada media masa

(cetak/online/repositori PT)3 Peningkatan daya saing (peningkatan

kualitas, kuantitas, serta nilai tambah barang,jasa, diversifikasi produk, atau sumber dayalainnya)

4 Peningkatan penerapan iptek di masyarakat(mekanisasi, IT, dan manajemen)

5 Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya,sosial, politik, keamanan, ketentraman,pendidikan, kesehatan)

Page 9: Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa

4

Luaran tambahan1 Publikasi di jurnal internasional2 Jasa: rekayasa sosial, metode atau sistem,

produk/barang3 Inovasi baru TTG4 Hak kekayaan intelektual (Paten, paten

sederhana, hak cipta)5 Buku ber ISBN

Keterangan:1) Isi dengan belum/tidak ada, draf, submitted, reviewed, atau accepted/published2) Isi dengan belum/tidak ada, draf, terdaftar, atau sudah dilaksanakan3) Isi dengan belum/tidak ada, draf, atau terdaftar/granted4) Isi dengan belum/tidak ada, produk, penerapan, besar peningkatan5) Isi dengan belum/tidak ada, draf, produk, atau penerapan6) Isi dengan belum/tidak ada, draf, proses editing/sudah terbit

g. BAB 3 METODE PELAKSANAAN

Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan tentang tahapan atau

langkah-langkah dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk

mengatasi permasalahan yang memuat hal-hal berikut ini:

Uraikan tentang metode pendekatan yang ditawarkan untuk

menyelesaikan persoalan yang telah disepakati bersama, misalnya

workshop, pembinaan, pendampingan, pendidikan,

demplot/percontohan, rancang bangun, pelatihan manajemen

usaha, pelatihan manajemen produksi, pelatihan administrasi,

pengobatan dan sebagainya. Mungkin saja dalam

pelaksanaannya menggunakan 2 (dua) metode atau lebih.

Uraikan bagaimana partisipasi mitra/masyarakat sasaran dalam

pelaksanaan program.

Uraikan langkah-langkah pelaksanaan secara sistematis program

yang akan dilaksanakan

Uraikan bagaimana langkah evaluasi pelaksanaan program dan

keberlanjutan program di lapangan setelah kegiatan selesai

dilaksanakan.

h. BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Justifikasi anggaran biaya disusun sesuai dengan format

Tabel pada Lampiran 3.

Page 10: Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa

5

4.2 Jadwal kegiatan

Jadwal pelaksanaan pengabdian dibuat dengan tahapan yang

jelas (Lampiran 4.)

i. DAFTAR PUSTAKA

Daftar Pustaka (dan juga kutipan) disusun menggunakan style APA

yaitu berdasarkan sistem nama dan tahun dengan urutan abjad

nama pengarang, tahun penerbitan, judul tulisan, dan sumber atau

penerbit. Untuk pustaka yang berasal dari jurnal ilmiah, perlu juga

mencantumkan nama jurnal, volume dan nomor penerbitan, serta

halaman dimana artikel tersebut dimuat. Hanya pustaka yang

dikutip dalam usulan yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.

j. LAMPIRAN

Lampiran 1 Biodata ketua dan anggota tim pengusul yang telah

ditandatangani (format sesuai dengan Lampiran 6).

Lampiran 2 Gambaran Ipteks yang akan dilaksanakan kepada

mitra/masyarakat sasaran.

Lampiran 3 Peta Lokasi Wilayah mitra/masyarakat sasaran.

Lampiran 4 Surat Pernyataan Kesediaan Bekerjasama dari mitra PKM

bermeterai Rp6.000,-.

D. LUARAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Luaran wajib dari PKM dana internal universitas berupa satu artikel ilmiah

minimal pada jurnal pengabdian masyarakat yang memiliki ISSN atau

prosiding dari seminar nasional. Luaran lainnya yang diharapkan dapat

dihasilkan dari PKM ini, sebagaimana dijabarkan pada Tabel 3 di bawah ini:

Tabel 3. Indikator Kinerja Pengabdian Kepada MasyarakatNo. Jenis Luaran1 Publikasi ilmiah Artikel di jurnal Internasional

Artikel di jurnal Nasional terakreditasiArtikel di jurnal Nasional tidakterakreditasiTulisan atau berita di media masainternasionalTulisan atau berita di media masanasional/repocitory PT

Page 11: Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa

6

E. MEKANISME PENGUSULAN

Mekanisme pelaksanaan usulan proposal PKM dana internal universitas

adalah sebagai berikut:

1. Pengumpulan softcopy proposal dalam satu file bentuk pdf dengan

ukuran maksimum 5 MB. File diberi nama

NamaKetuaPelaksana_Prodi_Fakultas_PKM

2 Pemakalah dalamtemu ilmiah

InternasionalNasionalLokal

3 (Keynote speaker/Invited) dalam temuilmiah

InternasionalNasionalLokal

4 Penilai kunci/ tamu(Visiting Lecturer)

Internasional

5 HKI, Produk, dankemitraan hasilkegiatan pengabdiankepada masyarakat

PatenPaten sederhanaPerlindungan varietas tanamanHak ciptaMerk dagangRahasia dagangDesain produk industriIndikasi geografisPerlindungan Desain Tata Letak sirkuitterpaduProduk tersertifikasiProduk terstandarisasiUnit usaha berbadan hukum

6 Teknologi Tepat Guna7 Model/Purwarupa/Desain/Karya Seni/Rekayasa8 Buku (ISBN)9 Mitra Mitra yang non produktif

Mitra yang produktif (IRT/UMKM)Mitra CSR/pemda/industri (UKM)Mitra produksinya meningkatMitra yang kualitas produknya meningkatMitra yang berhasil melakukan eksporatau pemasaran antar pulauMitra yang menghasilkan usahawan mudaMitra yang omsetnya meningkatMitra yang tenaga kerjanya meningkatMitra yang kemampuan menejemennyameningkat

10 Angka partisipasi dosen

Page 12: Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa

7

2. Menyertakan link alamat website publikasi artikel ilmiah. Jika artikel

tidak dipublikasi online maka menyertakan scan cover jurnal dan

halaman ke-2 (daftar isi jurnal)).

3. Kedua file (pada nomer 1 dan 2) di atas, dijadikan satu dalam bentuk

rar dengan nama file yang sama seperti pada file nomer 1 , kemudian

dikirimkan ke email LPPM Unija*

4. Semua usulan proposal PKM yang diterima LPPM akan dilakukakan

Cek plagiasi (kriteria persentase plagiasi adalah ≤15%)

5. Seleksi proposal: penilaian proposal oleh reviewer eksternal untuk

menentukan proposal yang layak didanai

6. Pengumuman proposal yang mendapatkan dana universitas

7. Penandatanganan kontrak PKM bagi Dosen yang mendapatkan dana

internal universitas

8. Penyerahan surat tugas

9. Pelaksanaan kegiatan PKM

Keterangan* [email protected]

F. PENDANAAN

Setiap proposal PKM yang disetujui akan mendapatkan dana sebesar 3 juta

rupiah. Proses pencairan dana dilakukan 3 tahap yaitu:

- tahap pertama pencairan dana 40% setelah proposal dinyatakan layak

untuk didanai

- tahap kedua pencairan dana 30% setelah PKM dilakukan yang dibuktikan

dengan penyerahan laporan

- tahap ketiga pencairan dana 30% setelah menyerahkan bukti publikasi

ilmiah sebagai luaran wajib

G. PENGHARGAAN

Penghargaan berupa insentif publikasi ilmiah/luaran penelitian dan atau

PKM yang dihasilkan, diberikan kepada dosen maksimal Rp 15.000.000,- per

dosen per tahun dengan ketentuan besar insentif pada Tabel 4 di bawah ini:

Page 13: Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa

8

Tabel 4. Insentif untuk publikasi ilmiah/luaran pengabdian kepadamasyarakat

JENIS PUBLIKASI DANA (juta rupiah)PATEN 10HAKI (selain paten) 2Jurnal PKM internasional bereputasi 10jurnal PKM internasional 5jurnal PKM nasional terakreditasi Kemristekdikti 3Jurnal pengabdian kepada masyarakat ber-ISSN * (yangditerbitkan oleh institusi di luar Universitas Wiraraja)

0,5

Buku ber-ISBN dan Hak cipta 2Dana pemakalah seminar @cost

Insentif publikasi ilmiah sebagaimana Tabel 4 diatas diberikan dengan ketentuan

sebagai berikut antara lain:

a) Semua dana diatas diperuntukkan untuk dosen tetap yang memiliki jabatan

akademik minimal asisten ahli kecuali *)

b) *) diberikan kepada semua dosen yang ber NIDN untuk memberi kesempatan dan

memotivasi semua dosen agar melakukan publikasi ilmiah penelitian dan

pengabdian masyarakat.

c) maksimal 2 artikel penelitian dan pengabdian masyarakat/dosen/tahun di terbitan

yang berbeda

d) jika penelitian yang sama dipublikasi lebih dari 1 publikasi, maka dipilih salah satu

saja.

e) dana publikasi dibiayai per artikel atau per buku

f) artikel belum mendapatkan dana/ insentif dari pihak lain

g) Jenis publikasi sesuai dengan ketentuan PerMenRistekDIkti No. 20 tahun 2017

h) Dana pemakalah seminar diberikan @cost (kontribusi dan SPPD) untuk 1 orang

peneliti

Page 14: Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa

Lampiran 1. HALAMAN SAMPUL

USULANPENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

DANA INTERNAL UNIVERSITAS

JUDUL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

TIM PENGUSUL

(Nama ketua dan anggota tim, lengkap dengan gelar dan NIDN)

PROGRAM STUDI.......................FAKULTAS ......................

UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEPBULAN DAN TAHUN

Lampiran 1. HALAMAN SAMPUL

USULANPENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

DANA INTERNAL UNIVERSITAS

JUDUL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

TIM PENGUSUL

(Nama ketua dan anggota tim, lengkap dengan gelar dan NIDN)

PROGRAM STUDI.......................FAKULTAS ......................

UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEPBULAN DAN TAHUN

Lampiran 1. HALAMAN SAMPUL

USULANPENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

DANA INTERNAL UNIVERSITAS

JUDUL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

TIM PENGUSUL

(Nama ketua dan anggota tim, lengkap dengan gelar dan NIDN)

PROGRAM STUDI.......................FAKULTAS ......................

UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEPBULAN DAN TAHUN

Page 15: Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa

Lampiran 2. HALAMAN PENGESAHAN

HALAMAN PENGESAHAN

USULAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT DANA UNIVERSITAS

1. Judul :2. Nama Mitra :3. Ketua Pengusul

a. Nama :b. NIDN :c. Disiplin Ilmu :d. Jabatan Fungsional :e. Fakultas/Program Studi :f. Telepon/E-mail :g. Alamat Rumah :Anggota Pengusula. Nama :b. NIDN :c. Disiplin Ilmu :d. Jabatan Fungsional :e. Fakultas/Program Studi :f. Telepon/E-mail :g. Alamat Rumah :

4. Lokasi Kegiatan :5. Jumlah biaya yang diusulkan : Rp 3.000.000,00

Mengetahui :Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Dekan, Ketua Pengusul,

( nama terang) (nama terang)NIDN. NIDN.

Page 16: Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa

Lampiran 3. FORMAT JUSTIFIKASI ANGGARAN

No Jenis PengeluaranBiaya yang

diusulkan (Rp)

1. Gaji dan upah (Maks. 20%)

2. Bahan habis pakai dan peralatan (40–60%)

3. Perjalanan (maks. 15%)

4.Lain-lain: publikasi, seminar, laporan, lainnyasebutkan (10-15%)

Jumlah Rp 3.000.000,-

Lampiran 4. FORMAT JADWAL PENGABDIAN

No Jenis KegiatanBulan

1 2 3 4 5 61 Kegiatan 12 Kegiatan 23 Kegiatan 3n Kegiatan n

Page 17: Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa

Lampiran 5 FORMAT BIODATA

Format Biodata Ketua/Anggota Tim Pelaksana

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin L/P

3 Jabatan Fungsional

4 NIP/NIK/Identitas lainnya

5 NIDN

6 Tempat, Tanggal Lahir

7 E-mail

8 Nomor Telepon/HP

9 Alamat Kantor

10 Nomor Telepon/Faks

11 Mata Kuliah yang Diampu

1

2

3

dst

B. Riwayat PendidikanS-1 S-2 S-3

Nama Perguruan Tinggi

Bidang Ilmu

Tahun Masuk-Lulus

Judul Skripsi/Tesis/Disertasi

Nama Pembimbing/Promotor

C. Pengalaman Pengabdian Dalam 5 Tahun Terakhir(Bukan Skripsi, Tesis, maupun Disertasi)

No. Tahun Judul PenelitianPendanaan

Sumber* Jml (Juta Rp)

1

2

dst* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian DIKTI maupun dari

sumber lainnya.

Page 18: Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir

No. Tahun Judul Pengabdian Kepada MasyarakatPendanaan

Sumber* Jml (Juta Rp)

1

2

3

dst* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat

DIKTI maupun dari sumber lainnya.

E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

No. Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahun

1

2

3

dst

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

No. Nama Pertemuan Ilmiah/ Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat

1

2

3

dst

G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

No. Judul Buku Tahun JumlahHalaman Penerbit

1

2

3

dst

Page 19: Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa

H. Perolehan HKI dalam 5–10 Tahun Terakhir

No. Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID

1

2

3

dst

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya

dalam 5 Tahun Terakhir

No. Judul/Tema/Jenis Rekayasa SosialLainnya yang Telah Diterapkan Tahun Tempat

PenerapanRespon

Masyarakat

1

2

3

dst

J. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)

No. Jenis PenghargaanInstitusi PemberiPenghargaan Tahun

1

2

3

dstSemua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalahbenardan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hariternyata dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggupmenerima sanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salahsatu persyaratan dalam pengajuan dana pengabdian kepada masyarakatUniversitas Wiraraja Sumenep.

Kota, tanggal-bulan-tahunPengusul,

tanda tangan

( Nama Lengkap )

Page 20: Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa

Lampiran 6 Surat Kesediaan Kerja Sama Program Pengabdian Masyarakat

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMADARI MITRA DALAM PELAKSANAAN PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..................................................................................

2. Jabatan : ..................................................................................

3. Nama Usaha Mitra : ..................................................................................

4. Bidang Usaha Mitra : ..................................................................................

5. Alamat Mitra : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedian untuk bekerjasama dalam pelaksanaan kegiatan

Pengabdian Kepada Masyarakat (PKM) dengan :

Nama Ketua Tim Pengusul : .....................................................................

Program Studi/Perguruan Tinggi : .....................................................................

Bersama ini pula menyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara Mitra dan Pengusul

Program Kemitraan Masyarakat (PKM) tidak terdapat ikatan dan usaha dalam wujud

apapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa

ada unsur pemaksaan didalam pembuatannya untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tempat, tgl bln thn

Yang Menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-TTD

(Nama Terang)