Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak...

Click here to load reader

  • date post

    20-Mar-2021
  • Category

    Documents

  • view

    4
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Pedoman Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat USULAN...1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak...

  • Tahun 2017

    Pedoman UsulanPengabdian Kepada MasyarakatDana Internal Universitas

    Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (LPPM)Universitas Wiraraja SumenepJl. Raya Sumenep-Pamekasan KM.5 Patean, SumenepTlp (0328) 664272;Faks (0328) 673088website: http://www.lppm.wiraraja.ac.idemail: [email protected]

    TIM PENYUSUN

  • PEDOMAN USULANPENGABDIAN KEPADA MASYARAKATDANA INTERNAL UNIVERSITAS (TAHUN 2017)

    Disusun oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada MasyarakatUniversitas Wiraraja SumenepGedung Rektorat Lantai 2Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM.5, Patean, Sumenep

    Pengarah:Dr. Hj. Alwiyah., SE., MM

    Penanggung Jawab:Sayyida, S.Si., M.Si

    Penyusun:Nailiy Huzaimah, S.Kep., Ns., M.KepMoh. Kurdi., SP., MM

    Pelaksana Administrasi:Cici Eva Rika, SE

  • DAFTAR ISI

    A. PENDAHULUAN ............................................................................................. 1

    B. KETENTUAN UMUM ..................................................................................... 1

    C. KETENTUAN PENYUSUNAN PROPOSAL .............................................. 2

    D. OUTPUT PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT ............................. 6

    E. MEKANISME PENGUSULAN ..................................................................... 7

    F. PENDANAAN .................................................................................................. 8

    G. PENGHARGAAN ............................................................................................ 8

    LAMPIRAN-LAMPIRAN

  • 1

    A. PENDAHULUAN

    Dosen memiliki tanggung jawab untuk melaksanakan Tridharma perguruan

    tinggi yang meliputi pendidikan, penelitian, dan pengabdian kepada

    masyarakat. Sebagai bentuk dukungan universitas terhadap pelaksanaan tri

    dharma perguruan tinggi oleh dosen, maka universitas memberikan fasilitas

    dana pengabdian masyarakat kepada dosen.

    Pengabdian kepada masyarakat (PKM) dapat diartikan sebagai respons

    akademik masyarakat kampus atas kebutuhan, tantangan atau persoalan

    yang dihadapi masyarakat, baik secara langsung atau tidak langsung. PKM

    dana internal universitas adalah PKM yang dilakukan oleh perseorangan

    atau sekelompok dosen di lingkungan Universitas Wiraraja dengan sumber

    dana dari Universitas Wiraraja. PKM dana internal universitas dilaksanakan

    sekali dalam 1 tahun.

    PKM yang dilakukan oleh dosen diharapkan merupakan hilirisasi dari hasil

    penelitian yang telah dilakukan, dan diutamakan mengacu pada Rencana

    Strategis Pengabdian Kepada Masyarakat unggulan universitas yang telah

    diuraikan dalam Rencana Strategis Pengabdian Kepada Masyarakat (Renstra

    Abdimas) Universitas Wiraraja Sumenep tahun 2016 - 2020.

    B. KETENTUAN UMUM

    1. Pengusul adalah dosen aktif Universitas Wiraraja Sumenep yang tidak

    sedang cuti dan atau tugas belajar.

    2. Ketua pengusul proposal PKM adalah dosen tetap di lingkungan

    Universitas Wiraraja Sumenep yang memiliki kepangkatan akademik

    minimal Asisten Ahli (AA).

    3. Ketua pelaksana memiliki publikasi ilmiah 1 tahun terakhir.

    4. Anggota pengusul PKM maksimal terdiri dari dua orang.

    5. Usulan PKM relevan dengan bidang ilmu yang ditekuni oleh pengusul

    6. Masing-masing pengusul maksimal hanya boleh mengusulkan 2 (dua)

    judul PKM per tahun, dengan ketentuan satu judul PKM sebagai ketua

    dan satu judul lainnya sebagai anggota.

  • 2

    C. KETENTUAN PENYUSUNAN PROPOSAL1) Usulan maksimal berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman

    sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), ditulis dalam bahasa

    Indonesia dengan huruf Times New Roman 12 dengan spasi 1,5 dan

    Ukuran kertas A4.

    2) Sistematika penulisan proposal :

    a. HALAMAN SAMPUL warna biru (format sesuai Lampiran 1).

    b. HALAMAN PENGESAHAN (format sesuai Lampiran 2)

    c. DAFTAR ISI

    d. RINGKASAN PROPOSAL (maksimum 1 halaman)

    Kemukakan mitra/kelompok sasaran, masalah mitra/kelompok

    sasaran, solusi dan target luaran yang ingin dicapai serta metode yang

    akan digunakan dalam pencapaian tersebut. ringkasan harus mampu

    menguraikan secara singkat dan jelas tentang rencana kegiatan yang

    diusulkan, ditulis dengan jarak 1 spasi.

    e. BAB 1 PENDAHULUAN

    .1 Analisis situasi

    - Uraikan secara ringkas kondisi dan lokasi kelompok

    sasaran saat ini (masalah produksi, manajemen,

    pemasaran, sumber daya manusia maupun permodalannya,

    dll);

    - Tampilkan profil mitra/kelompok sasaran yang dilengkapi

    dengan data (kualitatif maupun kuantitatif) dan gambar/foto

    situasi mitra/kelompok sasaran.

    - Jelaskan permasalahan khusus yang dihadapi oleh

    mitra/kelompok sasaran.

    - Jelaskan makna eksistensi kegiatan dalam mengatasi

    masalah masyarakat sasaran ;

    .2 Permasalahan Mitra/Kelompok Sasaran

    Mengacu pada butir Analisis Situasi, uraikan permasalahan

    mitra yang mencakup hal-hal berikut ini:

  • 3

    - Tuliskan secara jelas justifikasi Anda bersama masyarakat

    sasaran dalam menentukan permasalahan prioritas yang

    disepakati untuk diselesaikan selama pelaksanaan kegiatan

    pengabdian kepada masyarakat nanti;

    - Permasalahan bersifat spesifik konkret serta benar- benar

    sesuai dan merupakan permasalahan masyarakat sasaran ;

    - Aplikasi teknologi yang ditawarkan hendaknya

    merupakan teknologi yang lebih baik dari yang dimiliki oleh

    masyarakat.

    f. BAB 2 SOLUSI DAN TARGET LUARAN

    Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan

    permasalahan yang dihadapi mitra/masyarakat sasaran secara

    sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus

    benar-benar terkait dengan permasalahan prioritas mitra.

    Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan dari masing-masing

    solusi tersebut dari berbagai segi (keterampilan, produksi,

    manajemen, dsb) pada mitra/kelompok sasaran.

    Setiap solusi mempunyai luaran tersendiri dan sedapat mungkin

    terukur dan dapat dikuantitatifkan.

    Buatlah rencana capaian luaran seperti pada Tabel 1 di bawah ini

    sesuai dengan luaran yang ditargetkan.

    Tabel 1. Rencana target capaian luaran

    No Jenis Luaran IndikatorCapaian

    Luaran Wajib1 Publikasi ilmiah pada jurnal ber-

    ISBN/Prosiding jurnal Nasional2 Publikasi pada media masa

    (cetak/online/repositori PT)3 Peningkatan daya saing (peningkatan

    kualitas, kuantitas, serta nilai tambah barang,jasa, diversifikasi produk, atau sumber dayalainnya)

    4 Peningkatan penerapan iptek di masyarakat(mekanisasi, IT, dan manajemen)

    5 Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya,sosial, politik, keamanan, ketentraman,pendidikan, kesehatan)

  • 4

    Luaran tambahan1 Publikasi di jurnal internasional2 Jasa: rekayasa sosial, metode atau sistem,

    produk/barang3 Inovasi baru TTG4 Hak kekayaan intelektual (Paten, paten

    sederhana, hak cipta)5 Buku ber ISBN

    Keterangan:1) Isi dengan belum/tidak ada, draf, submitted, reviewed, atau accepted/published2) Isi dengan belum/tidak ada, draf, terdaftar, atau sudah dilaksanakan3) Isi dengan belum/tidak ada, draf, atau terdaftar/granted4) Isi dengan belum/tidak ada, produk, penerapan, besar peningkatan5) Isi dengan belum/tidak ada, draf, produk, atau penerapan6) Isi dengan belum/tidak ada, draf, proses editing/sudah terbit

    g. BAB 3 METODE PELAKSANAAN

    Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan tentang tahapan atau

    langkah-langkah dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk

    mengatasi permasalahan yang memuat hal-hal berikut ini:

    Uraikan tentang metode pendekatan yang ditawarkan untuk

    menyelesaikan persoalan yang telah disepakati bersama, misalnya

    workshop, pembinaan, pendampingan, pendidikan,

    demplot/percontohan, rancang bangun, pelatihan manajemen

    usaha, pelatihan manajemen produksi, pelatihan administrasi,

    pengobatan dan sebagainya. Mungkin saja dalam

    pelaksanaannya menggunakan 2 (dua) metode atau lebih.

    Uraikan bagaimana partisipasi mitra/masyarakat sasaran dalam

    pelaksanaan program.

    Uraikan langkah-langkah pelaksanaan secara sistematis program

    yang akan dilaksanakan

    Uraikan bagaimana langkah evaluasi pelaksanaan program dan

    keberlanjutan program di lapangan setelah kegiatan selesai

    dilaksanakan.

    h. BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

    4.1 Anggaran Biaya

    Justifikasi anggaran biaya disusun sesuai dengan format

    Tabel pada Lampiran 3.

  • 5

    4.2 Jadwal kegiatan

    Jadwal pelaksanaan pengabdian dibuat dengan tahapan yang

    jelas (Lampiran 4.)

    i. DAFTAR PUSTAKA

    Daftar Pustaka (dan juga kutipan) disusun menggunakan style APA

    yaitu berdasarkan sistem nama dan tahun dengan urutan abjad

    nama pengarang, tahun penerbitan, judul tulisan, dan sumber atau

    penerbit. Untuk pustaka yang berasal dari jurnal ilmiah, perlu juga

    mencantumkan nama jurnal, volume dan nomor penerbitan, serta

    halaman dimana artikel tersebut dimuat. Hanya pustaka yang

    dikutip dalam usulan yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.

    j. LAMPIRAN

    Lampiran 1 Biodata ketua dan anggota tim pengusul yang telah

    ditandatangani (format sesuai dengan Lampiran 6).

    Lampiran 2 Gambaran Ipteks yang akan dilaksanakan kepada

    mitra/masyarakat sasaran.

    Lampiran 3 Peta Lokasi Wilayah mitra/masyarakat sasaran.

    Lampiran 4 Surat Pernyataan Kesediaan Bekerjasama dari mitra PKM

    bermeterai Rp6.000,-.

    D. LUARAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

    Luaran wajib dari PKM dana internal universitas berupa satu artikel ilmiah

    minimal pada jurnal pengabdian masyarakat yang memiliki ISSN atau

    prosiding dari seminar nasional. Luaran lainnya yang diharapkan dapat

    dihasilkan dari PKM ini, sebagaimana dijabarkan pada Tabel 3 di bawah ini:

    Tabel 3. Indikator Kinerja Pengabdian Kepada MasyarakatNo. Jenis Luaran1 Publikasi ilmiah Artikel di jurnal Internasional

    Artikel di jurnal Nasional terakreditasiArtikel di jurnal Nasional tidakterakreditasiTulisan atau berita di media masainternasionalTulisan atau berita di media masanasional/repocitory PT

  • 6

    E. MEKANISME PENGUSULAN

    Mekanisme pelaksanaan usulan proposal PKM dana internal universitas

    adalah sebagai berikut:

    1. Pengumpulan softcopy proposal dalam satu file bentuk pdf dengan

    ukuran maksimum 5 MB. File diberi nama

    NamaKetuaPelaksana_Prodi_Fakultas_PKM

    2 Pemakalah dalamtemu ilmiah

    InternasionalNasionalLokal

    3 (Keynote speaker/Invited) dalam temuilmiah

    InternasionalNasionalLokal

    4 Penilai kunci/ tamu(Visiting Lecturer)

    Internasional

    5 HKI, Produk, dankemitraan hasilkegiatan pengabdiankepada masyarakat

    PatenPaten sederhanaPerlindungan varietas tanamanHak ciptaMerk dagangRahasia dagangDesain produk industriIndikasi geografisPerlindungan Desain Tata Letak sirkuitterpaduProduk tersertifikasiProduk terstandarisasiUnit usaha berbadan hukum

    6 Teknologi Tepat Guna7 Model/Purwarupa/Desain/Karya Seni/Rekayasa8 Buku (ISBN)9 Mitra Mitra yang non produktif

    Mitra yang produktif (IRT/UMKM)Mitra CSR/pemda/industri (UKM)Mitra produksinya meningkatMitra yang kualitas produknya meningkatMitra yang berhasil melakukan eksporatau pemasaran antar pulauMitra yang menghasilkan usahawan mudaMitra yang omsetnya meningkatMitra yang tenaga kerjanya meningkatMitra yang kemampuan menejemennyameningkat

    10 Angka partisipasi dosen

  • 7

    2. Menyertakan link alamat website publikasi artikel ilmiah. Jika artikel

    tidak dipublikasi online maka menyertakan scan cover jurnal dan

    halaman ke-2 (daftar isi jurnal)).

    3. Kedua file (pada nomer 1 dan 2) di atas, dijadikan satu dalam bentuk

    rar dengan nama file yang sama seperti pada file nomer 1 , kemudian

    dikirimkan ke email LPPM Unija*

    4. Semua usulan proposal PKM yang diterima LPPM akan dilakukakan

    Cek plagiasi (kriteria persentase plagiasi adalah ≤15%)

    5. Seleksi proposal: penilaian proposal oleh reviewer eksternal untuk

    menentukan proposal yang layak didanai

    6. Pengumuman proposal yang mendapatkan dana universitas

    7. Penandatanganan kontrak PKM bagi Dosen yang mendapatkan dana

    internal universitas

    8. Penyerahan surat tugas

    9. Pelaksanaan kegiatan PKM

    Keterangan* [email protected]

    F. PENDANAAN

    Setiap proposal PKM yang disetujui akan mendapatkan dana sebesar 3 juta

    rupiah. Proses pencairan dana dilakukan 3 tahap yaitu:

    - tahap pertama pencairan dana 40% setelah proposal dinyatakan layak

    untuk didanai

    - tahap kedua pencairan dana 30% setelah PKM dilakukan yang dibuktikan

    dengan penyerahan laporan

    - tahap ketiga pencairan dana 30% setelah menyerahkan bukti publikasi

    ilmiah sebagai luaran wajib

    G. PENGHARGAAN

    Penghargaan berupa insentif publikasi ilmiah/luaran penelitian dan atau

    PKM yang dihasilkan, diberikan kepada dosen maksimal Rp 15.000.000,- per

    dosen per tahun dengan ketentuan besar insentif pada Tabel 4 di bawah ini:

  • 8

    Tabel 4. Insentif untuk publikasi ilmiah/luaran pengabdian kepadamasyarakat

    JENIS PUBLIKASI DANA (juta rupiah)PATEN 10HAKI (selain paten) 2Jurnal PKM internasional bereputasi 10jurnal PKM internasional 5jurnal PKM nasional terakreditasi Kemristekdikti 3Jurnal pengabdian kepada masyarakat ber-ISSN * (yangditerbitkan oleh institusi di luar Universitas Wiraraja)

    0,5

    Buku ber-ISBN dan Hak cipta 2Dana pemakalah seminar @cost

    Insentif publikasi ilmiah sebagaimana Tabel 4 diatas diberikan dengan ketentuan

    sebagai berikut antara lain:

    a) Semua dana diatas diperuntukkan untuk dosen tetap yang memiliki jabatan

    akademik minimal asisten ahli kecuali *)

    b) *) diberikan kepada semua dosen yang ber NIDN untuk memberi kesempatan dan

    memotivasi semua dosen agar melakukan publikasi ilmiah penelitian dan

    pengabdian masyarakat.

    c) maksimal 2 artikel penelitian dan pengabdian masyarakat/dosen/tahun di terbitan

    yang berbeda

    d) jika penelitian yang sama dipublikasi lebih dari 1 publikasi, maka dipilih salah satu

    saja.

    e) dana publikasi dibiayai per artikel atau per buku

    f) artikel belum mendapatkan dana/ insentif dari pihak lain

    g) Jenis publikasi sesuai dengan ketentuan PerMenRistekDIkti No. 20 tahun 2017

    h) Dana pemakalah seminar diberikan @cost (kontribusi dan SPPD) untuk 1 orang

    peneliti

  • Lampiran 1. HALAMAN SAMPUL

    USULANPENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

    DANA INTERNAL UNIVERSITAS

    JUDUL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

    TIM PENGUSUL

    (Nama ketua dan anggota tim, lengkap dengan gelar dan NIDN)

    PROGRAM STUDI.......................FAKULTAS ......................

    UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEPBULAN DAN TAHUN

    Lampiran 1. HALAMAN SAMPUL

    USULANPENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

    DANA INTERNAL UNIVERSITAS

    JUDUL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

    TIM PENGUSUL

    (Nama ketua dan anggota tim, lengkap dengan gelar dan NIDN)

    PROGRAM STUDI.......................FAKULTAS ......................

    UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEPBULAN DAN TAHUN

    Lampiran 1. HALAMAN SAMPUL

    USULANPENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

    DANA INTERNAL UNIVERSITAS

    JUDUL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

    TIM PENGUSUL

    (Nama ketua dan anggota tim, lengkap dengan gelar dan NIDN)

    PROGRAM STUDI.......................FAKULTAS ......................

    UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEPBULAN DAN TAHUN

  • Lampiran 2. HALAMAN PENGESAHAN

    HALAMAN PENGESAHAN

    USULAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT DANA UNIVERSITAS

    1. Judul :2. Nama Mitra :3. Ketua Pengusul

    a. Nama :b. NIDN :c. Disiplin Ilmu :d. Jabatan Fungsional :e. Fakultas/Program Studi :f. Telepon/E-mail :g. Alamat Rumah :Anggota Pengusula. Nama :b. NIDN :c. Disiplin Ilmu :d. Jabatan Fungsional :e. Fakultas/Program Studi :f. Telepon/E-mail :g. Alamat Rumah :

    4. Lokasi Kegiatan :5. Jumlah biaya yang diusulkan : Rp 3.000.000,00

    Mengetahui :Tempat, Tanggal Bulan Tahun

    Dekan, Ketua Pengusul,

    ( nama terang) (nama terang)NIDN. NIDN.

  • Lampiran 3. FORMAT JUSTIFIKASI ANGGARAN

    No Jenis PengeluaranBiaya yang

    diusulkan (Rp)

    1. Gaji dan upah (Maks. 20%)

    2. Bahan habis pakai dan peralatan (40–60%)

    3. Perjalanan (maks. 15%)

    4.Lain-lain: publikasi, seminar, laporan, lainnyasebutkan (10-15%)

    Jumlah Rp 3.000.000,-

    Lampiran 4. FORMAT JADWAL PENGABDIAN

    No Jenis KegiatanBulan

    1 2 3 4 5 61 Kegiatan 12 Kegiatan 23 Kegiatan 3n Kegiatan n

  • Lampiran 5 FORMAT BIODATA

    Format Biodata Ketua/Anggota Tim Pelaksana

    A. Identitas Diri

    1 Nama Lengkap (dengan gelar)

    2 Jenis Kelamin L/P

    3 Jabatan Fungsional

    4 NIP/NIK/Identitas lainnya

    5 NIDN

    6 Tempat, Tanggal Lahir

    7 E-mail

    8 Nomor Telepon/HP

    9 Alamat Kantor

    10 Nomor Telepon/Faks

    11 Mata Kuliah yang Diampu

    1

    2

    3

    dst

    B. Riwayat PendidikanS-1 S-2 S-3

    Nama Perguruan Tinggi

    Bidang Ilmu

    Tahun Masuk-Lulus

    Judul Skripsi/Tesis/Disertasi

    Nama Pembimbing/Promotor

    C. Pengalaman Pengabdian Dalam 5 Tahun Terakhir(Bukan Skripsi, Tesis, maupun Disertasi)

    No. Tahun Judul PenelitianPendanaan

    Sumber* Jml (Juta Rp)

    1

    2

    dst* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian DIKTI maupun dari

    sumber lainnya.

  • D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir

    No. Tahun Judul Pengabdian Kepada MasyarakatPendanaan

    Sumber* Jml (Juta Rp)

    1

    2

    3

    dst* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat

    DIKTI maupun dari sumber lainnya.

    E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

    No. Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahun

    1

    2

    3

    dst

    F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

    No. Nama Pertemuan Ilmiah/ Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat

    1

    2

    3

    dst

    G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

    No. Judul Buku Tahun JumlahHalaman Penerbit

    1

    2

    3

    dst

  • H. Perolehan HKI dalam 5–10 Tahun Terakhir

    No. Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID

    1

    2

    3

    dst

    I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya

    dalam 5 Tahun Terakhir

    No. Judul/Tema/Jenis Rekayasa SosialLainnya yang Telah Diterapkan TahunTempat

    PenerapanRespon

    Masyarakat

    1

    2

    3

    dst

    J. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

    institusi lainnya)

    No. Jenis PenghargaanInstitusi PemberiPenghargaan Tahun

    1

    2

    3

    dstSemua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalahbenardan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hariternyata dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggupmenerima sanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salahsatu persyaratan dalam pengajuan dana pengabdian kepada masyarakatUniversitas Wiraraja Sumenep.

    Kota, tanggal-bulan-tahunPengusul,

    tanda tangan

    ( Nama Lengkap )

  • Lampiran 6 Surat Kesediaan Kerja Sama Program Pengabdian Masyarakat

    SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMADARI MITRA DALAM PELAKSANAAN PKM

    Yang bertanda tangan dibawah ini :

    1. Nama : ..................................................................................

    2. Jabatan : ..................................................................................

    3. Nama Usaha Mitra : ..................................................................................

    4. Bidang Usaha Mitra : ..................................................................................

    5. Alamat Mitra : ..................................................................................

    Dengan ini menyatakan bersedian untuk bekerjasama dalam pelaksanaan kegiatan

    Pengabdian Kepada Masyarakat (PKM) dengan :

    Nama Ketua Tim Pengusul : .....................................................................

    Program Studi/Perguruan Tinggi : .....................................................................

    Bersama ini pula menyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara Mitra dan Pengusul

    Program Kemitraan Masyarakat (PKM) tidak terdapat ikatan dan usaha dalam wujud

    apapun.

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa

    ada unsur pemaksaan didalam pembuatannya untuk dapat dipergunakan sebagaimana

    mestinya.

    Tempat, tgl bln thn

    Yang Menyatakan,

    Materai Rp. 6.000,-TTD

    (Nama Terang)