BAB IPENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Anak usia di bawah lima tahun (balita) merupakan kelompok yang rentan terhadap kesehatan dan gizi. Kurang Energi Protein (KEP) adalah salah satu masalah gizi utama yang banyak dijumpai pada balita di Indonesia. Dalam Repelita VI, pemerintah dan masyarakat berupaya menurunkan prevalensi KEP dari 40% menjadi 30%. Namun saat ini di Indonesia sedang dilanda krisis ekonomi yang berdampak juga pada status gizi balita, dan diasumsi kecenderungan kasus KEP berat/gizi buruk akan bertambah.

Untuk mengantisipasi masalah tersebut diperlukan kesiapan dan pemberdayaan tenaga kesehatan dalam mencegah dan menanggulangi KEP berat/gizi buruk secara terpadu ditiap jenjang administrasi, termasuk kesiapan sarana pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Puskesmas perawatan, puskesmas, balai pengobatan (BP), puskesmas pembantu, dan posyandu/PPG (Pusat Pemulihan Gizi).

Agar upaya penanggulangan KEP di puskesmas dan rumah tangga dapat mencapai sasaran yang diharapkan secara optimal diperlukan adanya Buku Pedoman sebagai acuan.

B. PENGERTIAN, KLASIFIKASI DAN GEJALA KLINIS KURANG ENERGI PROTEIN

1. Pengertian Kurang Energi Protein (KEP)

KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG).

2. Klasifikasi KEP

Untuk tingkat puskesmas penentuan KEP yang dilakukan dengan menimbang BB anak dibandingkan dengan umur dan

1

menggunakan KMS dan Tabel BB/U Baku Median WHO-NCHS (lampiran 1)

2.1.KEP ringan bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak pada pita warna kuning

2.2.KEP sedang bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak di Bawah Garis Merah (BGM).

2.3.KEP berat/gizi buruk bila hasil penimbangan BB/U <60% baku median WHO-NCHS. Pada KMS tidak ada garis pemisah KEP berat/Gizi buruk dan KEP sedang, sehingga untuk menentukan KEP berat/gizi buruk digunakan Tabel BB/U Baku Median WHO-NCHS (lampiran 1)

3. Gejala klinis Balita KEP berat/Gizi buruk

Untuk KEP ringan dan sedang, gejala klinis yang ditemukan hanya anak tampak kurus. Gejala klinis KEP berat/gizi buruk secara garis besar dapat dibedakan sebagai marasmus, kwashiorkor atau marasmic-kwashiorkor. Tanpa mengukur/melihat BB bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah KEP berat/Gizi buruk tipe kwasiorkor.

a. Kwashiorkor

- Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis)

- Wajah membulat dan sembab- Pandangan mata sayu- Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung,

mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok- Perubahan status mental, apatis, dan rewel- Pembesaran hati- Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada

posisi berdiri atau duduk- Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas

dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis)

- Sering disertai : • penyakit infeksi, umumnya akut anemia diare.

2

b. Marasmus:

- Tampak sangat kurus, tinggal tulang terbungkus kulit- Wajah seperti orang tua - Cengeng, rewel- Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai

tidak ada (baggy pant/pakai celana longgar)- Perut cekung- Iga gambang- Sering disertai: - penyakit infeksi (umumnya kronis

berulang) - diare kronik atau konstipasi/susah buang air

c. Marasmik-Kwashiorkor:

- Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klinik Kwashiorkor dan Marasmus, dengan BB/U <60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang tidak mencolok.

SEMUA PENDERITA KEP BERATUMUMNYA

DISERTAI DENGAN ANEMIA DAN DEFISIENSI MIKRONUTRIEN LAIN

C. PENEMUAN KASUS

Penemuan kasus balita KEP dapat dimulai dari :

1. Posyandu/Pusat Pemulihan Gizi

Pada penimbangan bulanan di posyandu dapat diketahui apakah anak balita berada pada daerah pita warna hijau, kuning, atau dibawah garis merah (BGM).

Bila hasil penimbangan BB balita dibandingkan dengan umur di KMS terletak pada pita kuning, dapat dilakukan perawatan di rumah , tetapi bila anak dikategorikan dalam KEP sedang-berat/BGM, harus segera dirujuk ke Puskesmas.

2. Puskesmas

3

Apabila ditemukan BB anak pada KMS berada di bawah garis merah (BGM) segera lakukan penimbangan ulang dan kaji secara teliti. Bila KEP Berat/Gizi buruk (BB < 60% Standard WHO-NCHS) lakukan pemeriksaan klinis dan bila tanpa penyakit penyerta dapat dilakukan rawat inap di puskesmas. Bila KEP berat/Gizi buruk dengan penyakit penyerta harus dirujuk ke rumah sakit umum.

Semua balita yang datang ke Puskesmas harus ditentukan status gizinya

ANAK DENGAN TANDA-TANDA KLINIS KEP BERAT/GIZI BURUK

(MARASMUS,KWASHIORKOR, MARASMIC KWASHIORKOR) HARUS DI RAWAT INAP

BAB IIMEKANISME PELAYANAN GIZI

BALITA KEP BERAT/GIZI BURUK

A. Tingkat Rumah Tangga- Ibu membawa anak untuk ditimbang di posyandu secara

teratur setiap bulan untuk mengetahui pertumbuhan berat badannya

- Ibu memberikan hanya ASI kepada bayi usia 0-4 bulan- Ibu tetap memberikan ASI kepada anak sampai usia 2 tahun- Ibu memberikan MP-ASI sesuai usia dan kondisi kesehatan

anak sesuai anjuran pemberian makanan (lampiran 5)- Ibu memberikan makanan beraneka ragam bagi anggauta

keluarga lainnya- Ibu segera memberitahukan pada petugas kesehatan/kader

bila balita mengalami sakit atau gangguan pertumbuhan- Ibu menerapkan nasehat yang dianjurkan petugas

B. Tingkat Posyandu

4

- Kader melakukan penimbangan balita setiap bulan di posyandu serta mencatat hasil penimbangan pada KMS

- Kader memberikan nasehat pada orang tua balita untuk memberikan hanya ASI kepada bayi usia 0-4 bulan dan tetap memberikan ASI sampai usia 2 tahun

- Kader memberikan penyuluhan pemberian MP-ASI sesuai dengan usia anak dan kondisi anak sesuai kartu nasehat ibu

- Kader menganjurkan makanan beraneka ragam untuk anggauta keluarga lainnya

- Bagi balita dengan berat badan tidak naik (“T”) diberikan penyuluhan gizi seimbang dan PMT Penyuluhan

- Kader memberikan PMT-Pemulihan bagi balita dengan berat badan tidak naik 3 kali (“3T”) dan berat badan di bawah garis merah (BGM)

- Kader merujuk balita ke puskesmas bila ditemukan gizi buruk dan penyakit penyerta lain

- Kader melakukan kunjungan rumah untuk memantau perkembangan kesehatan balita

C. Pusat pemulihan Gizi (PPG)

PPG merupakan suatu tempat pelayanan gizi kepada masyarakat yang ada di desa dan dapat dikembangkan dari posyandu. Pelayanan gizi di PPG difokuskan pada pemberian makanan tambahan pemulihan bagi balita KEP. Penanganan PPG dilakukan oleh kelompok orang tua balita (5-9 balita) yang dibantu oleh kader untuk menyelenggarakan PMT Pemulihan anak balita.

Layanan yang dapat diberikan adalah :

- Balita KEP berat/gizi buruk yang tidak menderita penyakit penyerta lain dapat dilayani di PPG

- Kader memberikan penyuluhan gizi /kesehatan serta melakukan demonstrasi cara menyiapkan makanan untuk anak KEP berat/gizi buruk

- Kader menimbang berat badan anak setiap 2 minggu sekali untuk memantau perubahan berat badan dan mencatat keadaan kesehatannya

Bila anak berat badan nya tidak naik atau tetap maka berikan penyuluhan gizi seimbang untuk dilaksanakan di rumah

Bila anak sakit dianjurkan untuk memeriksakan anaknya ke puskesmas

5

- Apabila berat badan anak berada di pita warna kuning atau di bawah garis merah (BGM) pada KMS, kader memberikan PMT Pemulihan Makanan tambahan diberikan dalam bentuk makanan jadi

dan diberikan setiap hari. Bila makanan tidak memungkinkan untuk dimakan

bersama, makanan tersebut diberikan satu hari dalam bentuk matang selebihnya diberikan dalam bentuk bahan makanan mentah

Apabila berat badan anak berada di pita warna kuning pada KMS teruskan pemberian PMT pemulihan sampai 90 hari

Apabila setelah 90 hari, berat badan anak belum berada di pita warna hijau pada KMS kader merujuk anak ke puskesmas untuk mencari kemungkinan penyebab lain

- Apabila berat badan anak berada di pita warna hijau pada KMS, kader menganjurkan pada ibu untuk mengikuti pelayanan di posyandu setiap bulan dan tetap melaksanakan anjuran gizi dan kesehatan yang telah diberikan

- Ibu memperoleh penyuluhan gizi/kesehatan serta demontrasi cara menyiapkan makanan untuk anak KEP

- Kader menganjurkan pada ibu untuk tetap melaksanakan nasehat yang diberikan tentang gizi dan kesehatan

- Kader melakukan kunjungan rumah untuk memantau perkembangan kesehatan dan gizi anak

D. Puskesmas

- Puskesmas menerima rujukan KEP Berat/Gizi buruk dari posyandu dalam wilayah kerjanya serta pasien pulang dari rawat inap di rumah sakit

- Menyeleksi kasus dengan cara menimbang ulang dan dicek dengan Tabel BB/U Baku Median WHO-NCHS (lampiran 1) Apabila ternyata berat badan anak berada di bawah garis

merah (BGM) dianjurkan kembali ke PPG/posyandu untuk mendapatkan PMT pemulihan

Apabila anak dengan KEP berat/gizi buruk (BB < 60% Tabel BB/U Baku Median WHO-NCHS) tanpa disertai komplikasi, anak dapat dirawat jalan di puskesmas sampai berat badan nya mulai naik 0,5 Kg selama 2 minggu dan mendapat PMT-P dari PPG

Apabila setelah 2 minggu berat badannya tidak naik, lakukan pemeriksaan untuk evaluasi mengenai asupan makanan dan kemungkinan penyakit penyerta, rujuk ke rumah sakit untuk mencari penyebab lain

6

- Anak KEP berat/Gizi Buruk dengan komplikasi serta ada tanda-tanda kegawatdaruratan segera dirujuk ke rumah sakit umum

- Tindakan yang dapat dilakukan di puskesmas pada anak KEP berat/ gizi buruk tanpa komplikasi Memberikan penyuluhan gizi dan konseling diet KEP

berat/Gizi buruk (dilakukan di pojok gizi) Melakukan pemeriksaan fisik dan pengobatan minimal 1

kali per minggu Melakukan evaluasi pertumbuhan berat badan balita gizi

buruk setiap dua minggu sekali Melakukan peragaan cara menyiapkan makanan untuk KEP

berat/Gizi buruk Melakukan pencatatan dan pelaporan tentang

perkembangan berat badan dan kemajuan asupan makanan

Untuk keperluan data pemantauan gizi buruk di lapangan, posyandu, dan puskesmas diperlukan laporan segera jumlah balita KEP berat/gizi buruk ke Dinas kesehatan kabupaten/kota dalam 24 jam dengan menggunakan formulir W1 dan laporan mingguan dengan menggunakan formulir W2 (lampiran 2)

- Apabila berat badan anak mulai naik, anak dapat dipulangkan dan dirujuk ke posyandu/PPG serta dianjurkan untuk pemantauan kesehatan setiap bulan sekali

- Petugas kesehatan memberikan bimbingan terhadap kader untuk melakukan pemantauan keadaan balita pada saat kunjungan rumah

7

BAB III

TATA LAKSANAPELAYANAN KEP BERAT/GIZI BURUK

DI PUSKESMAS

A. PRINSIP DASAR PELAYANAN RUTIN KEP BERAT/GIZI BURUK

Pelayanan rutin yang dilakukan di puskesmas berupa 10 langkah penting yaitu:

1. Atasi/cegah hipoglikemia2. Atasi/cegah hipotermia3. Atasi/cegah dehidrasi4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit5. Obati/cegah infeksi6. Mulai pemberian makanan7. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth)8. Koreksi defisiensi nutrien mikro9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.

Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang sesuai untuk setiap fase.

Tata laksana ini digunakan pada pasien Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor.

Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut:

No FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASIHari ke 1-2 Hari ke 2-7 Minggu ke-2 Minggu ke 3-7

1 Hipoglikemia2 Hipotermia3 Dehidrasi4 Elektrolit

8

5 Infeksi6 MulaiPemberian

makanan7 Tumbuh kejar

(Meningkatkan Pemberian Makanan)

8 Mikronutrien Tanpa Fe dengan Fe9 Stimulasi10 Tindak lanjut

B. SEPULUH LANGKAH UTAMA PADA TATA LAKSANA KEP BERAT/GIZI BURUK

1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah)

Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP berat/Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. Jika anak mengalami gangguan kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU kabupaten.

2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah)

Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. Pada keadaan ini anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas.

Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal, dan meletakkan lampu didekatnya. Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak. Selama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil, tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia.

Tidak dibenarkan penghangatan anak dengan menggunakan

botol berisi air panas

9

3. Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairan

Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk dengan dehidrasi adalah : Ada riwayat diare sebelumnya Anak sangat kehausan Mata cekung Nadi lemah Tangan dan kaki teraba dingin Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.

Tindakan yang dapat dilakukan adalah :

Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal (lampiran 4).

Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum, lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1.

4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit

Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :

Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.

Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)

Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu.

JANGAN OBATI EDEMA DENGAN PEMBERIAN DIURETIKA

KEP BERAT/GIZI BURUK YANG DIRUJUK KE RSU HARUS DILAKUKAN TINDAKAN PRA RUJUKAN UNTUK

MENGATASI HIPOGLIKEMI, HIPOTERMIA, DAN DEHIDRASI

10

Berikan :

- Makanan tanpa diberi garam/rendah garam- Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2

X (dengan penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral ( Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan lumat/lunak

Contoh bahan makanan sumber mineral

Sumber Zink : daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah,

telur ayamSumber Cuprum : daging, hati.Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai.Sumber Magnesium : kacang-kacangan, bayam. Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang2an, apel,

alpukat, bayam, daging tanpa lemak.

5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksi

Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis sebagai berikut :

UMUR ATAU

BERAT BADAN

KOTRIMOKSASOL(Trimetoprim + Sulfametoksazol) Beri 2 kali sehari selama 5 hari

AMOKSISILIN Beri 3 kali

sehari untuk 5

hariTablet dewasa80 mg trimeto

prim + 400 mg

sulfametoksazol

Tablet Anak20 mg trimeto

prim + 100 mg

sulfametoksazol

Sirup/5ml40 mg trimeto

prim + 200 mg

sulfametoksazol

Sirup

125 mgper 5 ml

11

2 sampai 4 bulan

(4 - < 6 kg)¼ 1 2,5 ml 2,5 ml

4 sampai 12 bulan

(6 - < 10 Kg)½ 2 5 ml 5 ml

12 bln s/d 5 thn(10 - < 19 Kg) 1 3 7,5 ml 10 ml

Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulan

Catatan :

Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit infeksi, maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah. Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah Sakit Umum.

Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk, akan tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati. Berikan metronidasol 7,5 mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari. Bila diare berlanjut segera rujuk ke rumah sakit

6. Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi buruk

Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu :

Fase Stabilisasi, Fase Transisi, Fase Rehabilitasi

Fase Stabilisasi ( 1-2 hari)

Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.

Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja.

BILA DIARE BERLANJUT ATAU MEMBURUKANAK SEGERA DIRUJUK KE RUMAH SAKIT

12

Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco ½ yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut :

- Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa- Energi : 100 kkal/kg/hari- Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari- Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg

bb/hari)- Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi

Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet

- Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau pengganti dan jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak

Keterangan :

Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan pemberian formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam)

Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dalam sehari, maka berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik ( dibutuhkan ketrampilan petugas )

Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari

Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam dan pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam

Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1)

Pantau dan catat :

- Jumlah yang diberikan dan sisanya- Banyaknya muntah- Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja- Berat badan (harian)

13

- selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema , mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik

7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth)

Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi :

Fase Transisi (minggu ke 2)

Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk menghindari risiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.

Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.

Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/hari).

Pemantauan pada fase transisi:

1. frekwensi nafas2. frekwensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.

3. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan

Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi:

- Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering.

- Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari- Protein 4-6 gram/kg bb/hari- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula

WHO 100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.

14

Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi :

- Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah tidak terbatas dan sering

- Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari- Protein 4-6 g/kgbb/hari

15

- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan Formula ( lampiran 2 ) karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.

- Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga

Pemantauan fase rehabilitasi

Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan :- Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.- Setiap minggu kenaikan bb dihitung.

Baik bila kenaikan bb 50 g/Kg bb/minggu. Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-

evaluasi menyeluruh.

TAHAPAN PEMBERIAN DIETFASE STABILISASI : FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTIFASE TRANSISI : FORMULA WHO 75 FORMULA WHO

100 ATAU PENGGANTIFASE REHABILITASI : FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)

MAKANAN KELUARGA

8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro

Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada minggu ke 2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya.

16

Berikan setiap hari :

Tambahan multivitamin lain

Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut :

Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi

UMUR DAN

BERAT BADAN

TABLET BESI/FOLATSulfas ferosus 200 mg +

0,25 mg Asam Folat Berikan 3 kali sehari

SIRUP BESISulfas ferosus 150 ml

Berikan 3 kali sehari

6 sampai 12 bulan(7 - < 10 Kg)

¼ tablet 2,5 ml (1/2 sendok teh)

12 bulan sampai 5 tahun

½ tablet 5 ml (1 sendok teh)

Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal sebagai berikut :

UMUR ATAU BERAT BADAN PIRANTEL PAMOAT

(125mg/tablet)(DOSIS TUNGGAL)

4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg) ½ tablet9 bulan sampai 1 tahun (8-<10

Kg)¾ tablet

1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg)

1 tablet

3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg)

1 ½ tablet

Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis

Umur Kapsul Vitamin A

Kapsul Vitamin A

200.000 IU 100.000 IU6 bln sampai 12 bln

- 1 kapsul

12 bln sampai 5 Thn

1 kapsul -

Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul Vitamin A

17

9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional

Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan :- Kasih sayang- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan- Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari- Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh- Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan,

bermain dsb)

10.Persiapan untuk tindak lanjut di rumah

Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa.

Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran 5, dan aktifitas bermain.

Nasehatkan kepada orang tua untuk :

- Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di Puskesmas

- Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMT-Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran 5) dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu/puskesmas.

- pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat

- penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu

- Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal- Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI

atau 100.000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.

18

BAB IV

TATA LAKSANA DIET PADA KEP BERAT/GIZI BURUK

A. Tingkat Rumah Tangga

1. Ibu memberikan aneka ragam makanan dalam porsi kecil dan sering kepada anak sesuai dengan kebutuhan ( lihat lampiran 5)

2. Teruskan pemberian ASI sampai anak berusia 2 tahun

B. Tingkat Posyandu /PPG

1. Anjurkan ibu memberikan makanan kepada anak di rumah sesuai usia anak, jenis makanan yang diberikan mengikuti anjuran makanan (lampiran 5)

2. Selain butir 1, maka dalam rangka pemulihan kesehatan anak, perlu mendapat makanan tambahan pemulihan (PMT-P) dengan komposisi gizi mencukupi minimal 1/3 dari kebutuhan 1 hari, yaitu :

Energi 350 – 400 kaloriProtein 10 - 15 g

3. Bentuk makanan PMT-P

Makanan yang diberikan berupa :a. Kudapan (makanan kecil) yang dibuat dari bahan makanan

setempat/lokal. b. bahan makanan mentah berupa tepung beras,atau tepung

lainnya, tepung susu, gula minyak, kacang-kacangan, sayuran, telur dan lauk pauk lainnya

c. Contoh paket bahan makanan tambahan pemulihan (PMT-P) yang dibawa pulang

Contoh bahan makanan yang dibawa pulang :

Alternative

Kebutuhan Paket Bahan Makanan/Anak/Hari

I Beras 60 g Telur 1 butir atau kacang-kacangan 25 g

gula 15 g

II Beras 70 g Ikan 30 g -

19

III Ubi/singkong 150 g

Kacang-kacangan 40 g gula 20 g

V Tepung ubi 40 g Kacang-kacangan 40 g gula 20 g

4. Lama PMT-P

pemberian makanan tambahan pemulihan (PMT-P) diberikan setiap hari kepada anak selama 3 bulan (90 hari)

5. Cara penyelenggaraan

a. Makanan kudapan diberikan setiap hari di Pusat Pemulihan Gizi (PPG) atau

b. Seminggu sekali kader melakukan demonstrasi pembuatan makanan pendamping ASI/makanan anak, dan membagikan makanan tersebut kepada anak balita KEP, selanjutnya kader membagikan paket bahan makanan mentah untuk kebutuhan 6 hari.

C. Tingkat Puskesmas

Tata laksana diet pada balita KEP berat/gizi buruk ditujukan untuk memberikan makanan tinggi energi, tinggi protein, dan cukup vitamin mineral secara bertahap, guna mencapai status gizi optimal. Ada 4 (empat) kegiatan penting dalam tata laksana diet, yaitu : pemberian diet, pemantauan, dan evaluasi, penyuluhan gizi, serta tindak lanjut.

I. Pemberian diet balita KEP berat/gizi buruk harus memenuhi syarat sebagai berikut :

a. Melalui 3 fase yaitu : fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi

b. Kebutuhan energi mulai 100-200 kal/Kgbb/haric. Kebutuhan protein mulai 1-6 g/Kgbb/harid. Pemberian suplementasi vitamin dan mineral khusus, bila

tidak tersedia diberikan bahan makanan sumber mineral tertentu (lihat hal 12)

e. Jumlah cairan 130-200 ml/kgbb/hari, bila ada edema dikurangi menjadi 100 ml/Kg bb/hari

f. Jumlah pemberian peroral atau lewat pipa nasogastrikg. Porsi makanan kecil dan frekwensi makan seringh. Makanan fase stabilisasi harus hipoosmolar, rendah laktosa,

dan rendah serati. Terus memberikan ASI

20

j. Makanan padat diberikan pada fase rehabilitasi dan berdasarkan berat badan, yaitu : bb < 7 kg diberikan kembali makanan bayi dan bb > 7 Kg dapat langsung diberikan makanan anak secara bertahap

Tabel 1 :

KEBUTUHAN GIZI MENURUT FASE PEMBERIAN MAKAN

ZAT GIZIFASE

STABILISASI TRANSISI REHABILITASIEnergi 100

Kkal/kgbb/hr150 Kkal/kgbb/hr

150-200 Kkal/kgbb/hr

Protein 1-1,5 g/kgbb/hr 2-3 g/kgbb/hr 4-6 g/kgbb/hrVitamin A Lihat langkah 8 Lihat langkah 8 Lihat langkah 8Asam Folat Idem Idem IdemZink Idem Idem IdemCuprum Idem Idem IdemFe Idem Idem IdemCairan 130 ml/Kgbb/hr

atau 100 ml/kgbb/hr bila ada edema

150 ml/Kgbb/hr 150-200 ml/Kgbb/hr

21

Tabel 2JADWAL, JENIS, DAN JUMLAH MAKANAN YANG DIBERIKAN

FASE WAKTU PEMBERIA

N

JENIS MAKANAN

FREKWENSI

JUMLAH CAIRAN (ml) SETIAP MINUM

MENURUT BB ANAK4 Kg

6 Kg

8 Kg

10 Kg

Stabilisasi Hari 1-2

Hari 3-4

Hari 5-7

F75/modifikasi/Modisco ½

F75/modifikasi/Modisco½

F75/Modifikasi/Modisco ½

12 x ( dg ASI )12 x ( tanpa ASI)

8 x ( dg ASI)8 x (tanpa ASI)

6 x (dg ASI)6 x (Tanpa ASI)

4545

6565

9090

6565

100100

130130

-90

-130

-175

-110

-160

-220

Transisi Minggu 2-3 F100/modifikasi/Modisco IAtau II

4 x ( dg ASI )6 x ( tanpa ASI)

13090

195130

-175

-220

RehabilitaSi

BB < 7 Kg

Minggu 3-6 F135/modifikasi/Modisco III, ditambah

Makanan lumat/makanlembiksari buah

3 x ( dg/tanpa ASI )

3 x 1 porsi

1 x

90

-

100

100

-

100

150

-

100

175

-

100

BB >7 Kg Makanan lunak/makanAn biasaBuah

3 x 1 porsi

1 –2 x 1 buah

-

-

-

-

-

-

-

-*) 200 ml = 1 gelasContoh :Kebutuhan anak dengan berat badan 6 Kg pada fase rehabilitasi diperlukan :Energi : 1200 Kkal400 kalori dipenuhi dari 3 kali 100 cc F 135 ditambah 800 kalori dari 3 kali makanan lumat/makanan lembik dan 1 kali 100 cc sari buah

Tabel 3

22

FORMULA WHOBahan Per 100 ml F 75 F 100 F 135

FORMULA WHOSusu skim bubuk g 25 85 90Gula pasir g 100 50 65Minyak sayur g 30 60 75Larutan elektrolit Ml 20 20 27Tambahan air s/d Ml 1000 1000 1000NILAI GIZIEnergi Kalori 750 1000 1350Protein g 9 29 33Lactosa g 13 42 48Potasium Mmol 36 59 63Sodium Mmol 6 19 22Magnesium Mmol 4.3 7.3 8Seng Mg 20 23 30Copper Mg 2.5 2.5 3.4% energi protein - 5 12 10% energi lemak - 36 53 57Osmolality Mosm/l 413 419 508

Tabel 4MODIFIKASI FORMULA WHO

FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASI

Bahan Makanan F75 I F75 II

F75III

M½ F100 M1 MII F135 MIII

Susu skim bubuk (g) 25 - - 100 - 100 100 - -Susu full cream (g) - 35 - - 110 - - 25 120Susu sapi segar (ml) - - 300 - - - - - -Gula pasir (g) 70 70 70 50 50 50 50 75 75Tepung beras (g) 35 35 35 - - - - 50 -Tempe (g) - - - - - - - 150 -Minyak sayur (g) 27 17 17 25 30 50 - 60 -Margarine (g) - - - - - - 50 - 50Lar. Elektrolit (ml) 20 20 20 - 20 - - 27 -Tambahan air (L) 1 1 1 1 1 1 1 1 1

*) M : Modisco

Keterangan :

1. Fase stabilisasi diberikan Formula WHO 75 atau modifikasi.Larutan Formula WHO 75 ini mempunyai osmolaritas tinggi sehingga kemungkinan tidak dapat diterima oleh semua anak, terutama yang mengalami diare. Dengan demikian pada kasus diare lebih baik digunakan modifikasi Formula WHO 75 yang menggunakan tepung

23

2. Fase transisi diberikan Formula WHO 75 sampai Formula WHO 100 atau modifikasi

3. Fase rehabilitasi diberikan secara bertahap dimulai dari pemberian Formula WHO 135 sampai makanan biasa

CARA MEMBUAT

1. Larutan Formula WHO75Campurkan susu skim, gula, minyak sayur, dan larutan elektrolit, diencerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminumLarutan modifikasi :Campurkan susu skim/full cream/susu segar, gula, tepung, minyak. Tambahkan air sehingga mencapai 1 L (liter) dan didihkan hingga 5-7 menit.

2. Larutan Formula WHO 100 dan modifikasi Formula WHO 100Cara seperti membuat larutan Formula WHO 75Larutan modifikasi :Tempe dikukus hingga matang kemudian dihaluskan dengan ulekan (blender, dengan ditambah air). Selanjutnya tempe yang sudah halus disaring dengan air secukupnya. Tambahkan susu, gula, tepung beras, minyak, dan larutan elektrolit. Tambahkan air sampai 1000 ml, masak hingga mendidih selama 5-7 menit.

3. Larutan elektrolitBahan untuk membuat 2500 ml larutan elektrolit mineral, terdiri atas :KCL 224 gTripotassium Citrat 81 gMgCL2.6H2O 76 gZn asetat 2H2O 8,2 gCu SO4.5H2O 1,4 gAir sampai larutan menjadi 2500 ml (2,5 L)Ambil 20 ml larutan elektrolit, untuk membuat 1000 ml Formula WHO 75, Formula WHO 100, atau Formula WHO 135. Bila bahan-bahan tersebut tidak tersedia, 1000 mg Kalium yang terkandung dalam 20 ml larutan elektrolit tersebut bisa didapat dari 2 gr KCL atau sumber buah-buahan antara lain sari buah tomat (400 cc)/jeruk (500cc)/pisang (250g)/alpukat (175g)/melon (400g).

II. EVALUASI DAN PEMANTAUAN PEMBERIAN DIET

1. Timbang berat badan sekali seminggu, bila tidak naik kaji penyebabnya (asupan gizi tidak adequat, defisiensi zat gizi, infeksi, masalah psikologis).

2. Bila asupan zat gizi kurang, modifikasi diet sesuai selera.

24

3. Bila ada gangguan saluran cerna (diare, kembung,muntah) menunjukkan bahwa formula tidak sesuai dengan kondisi anak, maka gunakan formula rendah atau bebas lactosa dan hipoosmolar, misal: susu rendah laktosa, formula tempe yang ditambah tepung-tepungan.

4. Kejadian hipoglikemia : beri minum air gula atau makan setiap 2 jam

III.PENYULUHAN GIZI DI PUSKESMAS

1. Menggunakan leaflet khusus yang berisi jumlah, jenis, dan frekwensi pemberian bahan makanan

2. Selalu memberikan contoh menu (lampiran 6)3. Mempromosikan ASI bila anak kurang dari 2 tahun4. Memperhatikan riwayat gizi (lampiran 3 dan 4)5. Mempertimbangkan sosial ekonomi keluarga6. Memberikan demonstrasi dan praktek memasak makanan balita

untuk ibu

IV.TINDAK LANJUT

1. Merencanakan kunjungan rumah2. Merencanakan pemberdayaan keluarga

Daftar Kepustakaan

1. Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Hasil Penataran Petugas Kesehatan Dalam Rangka Pelayanan Gizi Buruk di Puskesmas dan Rumah Sakit, BLK Cimacan, Oktober 1981.

2. Departemen Kesehatan RI, WHO, Unicef. Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) Indonesia, Jakarta 1997

3. Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Ditjen Binkesmas Depkes. Pedoman Penanggulangan Kekurangan Energi Protein (KEP) dan Petunjuk Pelaksanaan PMT pada Balita, Jakarta 1997.

25

4. London School of Hygiene and Tropical Medicine. Dietary Management of PEM (Not Published, 1998)

5. WHO. Guideline for the Inpatient Treatment of Severely Malnourished Children, WHO Searo, 1998.

6. Departemen Kesehatan RI, Pedoman Pelaksanaan Pojok Gizi (POZI) di Puskesmas, Jakarta 1997

7. Waterlaw JC. Protein Energy Malnutrition, Edward Arnold , London, 1992

26

Penasehat :

Dr. Dini Latief MSc (Kepala Direktorat Bina Gizi Masyarakat)Dr. Muharso SKM (Kepala Pusat Data Dep.Kesehatan)Dr. Bambang G. Hamurwono SpM (Kepala Direktorat RS Umum dan Swasta)

Tim Penyusun

1. Dr. Sri S. Nasar, SpAK IDAI2. Dr. Emelia Soeroto Hamzah, SpAK IDAI3. Budi Hartati SKM, Mkes Persagi4. Dr.Endang Peddyawati, MSc PDGMI5. Bambang Harianto, SKM. M.Sc. Dit Bina Gizi Masyarakat6. Nursiah A. Ganie, M.Sc Dit Bina Gizi Masyarakat7. Ir. Martini, MCN Dit Bina Gizi Masyarakat8. Rita Kemalawati, MCN Dit Bina Gizi

Masyarakat9. Dr. Kirana Pritasari, M.Sc Dit. Bina Kesehatan Keluarga10. Dr. Anie Kurniawan M.Sc Dit Bina Gizi

Masyarakat11. Ida Pasaribu MPH Dit. Bina Upaya Kes.

Puskesmas12. Drs. Arizal, MCN Dit Bina Gizi Masyarakat13. Minarto, MPS Dit Bina Gizi

Masyarakat14. Dr. Wistianto, MPH Pusat Data Kesehatan15. Sunawang, M.Sc Unicef16. Evarini Ruslina, SKM Dit Bina Gizi

Masyarakat17. Ichwan Arbie, SKM Dit Bina Gizi Masyarakat18. UKK dan UK Gizi IDAI19. Ferina Darmarini, DCN RSCM

27