Pedoman Praktek Klinik translet.docx

42
Pedoman Praktek Klinik Kanker Tiroid : Pedoman Praktek Klinik ESMO untuk diagnosis, pengobatan dan tindak lanjut F. Pacini 1 , M.G. Castagna 1 , L. Brili 1 & G. Pentheroudakis 2 , atas nama Kelompok Kerja Pedoman ESMO 1. Bagian Obat Internal, Endokrinologi dan Metabolisme dan Biokimia, Bagian Endokrinologi dan Metabolisme, Universitas Siena, Siena, Italia 2. Bagian Onkologi Medis, Fakultas Kedokteran, Universitas Ioannina, Ioannina, Yunani Angka Kejadian dan Epidemiologi Kanker tiroid merupakan kelainan endokrin yang paling umum terjadi dan menggambarkan < 1% dari semua tumor manusia. Kejadian tiap tahun dari kanker tiroid bervariasi menurut daerah geografi, umur dan jenis kelamin Sebuah kajian terbaru melaporkan secara keseluruhan kejadian dari semua tipe kanker tiroid di USA sebesar 7,7

description

nuugugu

Transcript of Pedoman Praktek Klinik translet.docx

Page 1: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

Pedoman Praktek Klinik

Kanker Tiroid : Pedoman Praktek Klinik ESMO untuk diagnosis, pengobatan

dan tindak lanjut

F. Pacini1, M.G. Castagna1, L. Brili1 & G. Pentheroudakis2, atas nama

Kelompok Kerja Pedoman ESMO

1. Bagian Obat Internal, Endokrinologi dan Metabolisme dan Biokimia,

Bagian Endokrinologi dan Metabolisme, Universitas Siena, Siena, Italia

2. Bagian Onkologi Medis, Fakultas Kedokteran, Universitas Ioannina,

Ioannina, Yunani

Angka Kejadian dan Epidemiologi

Kanker tiroid merupakan kelainan endokrin yang paling umum terjadi dan

menggambarkan < 1% dari semua tumor manusia. Kejadian tiap tahun dari

kanker tiroid bervariasi menurut daerah geografi, umur dan jenis kelamin

Sebuah kajian terbaru melaporkan secara keseluruhan kejadian dari semua

tipe kanker tiroid di USA sebesar 7,7 tiap 100000 orang per tahun, dengan

laju 11,3 tiap 100000 perempuan /tahun dan 4,1 tiap laki-laki /tahun [1]. Angka

kejadian kanker tiroid papilar adalah 5,7 tiap 100000 orang/tahun, dengan

laju 8,8 tiap 100000 perempuan/tahun dan 2,7 tiap 100000 laki-laki/tahun [1].

Di kalangan perempuan, laju terjadinya kanker tiroid papilar lebih tinggi pada

perempuan Asian (10,96 tiap 100000 perempuan/tahun) dan lebih rendah

pada yang berkulit hitam (4,9 tiap 100000 perempuan/tahun). Pada laki-laki,

laju kejadian kanker tiroid papilar lebih tinggi pada berkulit putih (3,58 tiap

Page 2: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

100000 perempuan/tahun) dan lebih rendah pada yang berkulit hitam (1,56

tap 100000 perempuan/tahun)[1]. Angka kejadian kanker tiroid folikular di USA

adalah 0,82 tiap 100000 orang/tahun,dengan laju 1,06 tiap 100000

wanita/tahun dan 0,59 tiap laki-laki/tahun.angka kejadian kanker folikular

tidak bervariasi secara nyata berdasarkan ras/etnis[1]. Laju angka kejadian

kanker tiroid medular (MTC) dan kanker tiroid anaplastik (ATC) adalah 0,11

dan 0,21tiap 100000 orang/tahun dengan perbedaan nyata menurut ras/etnis

dan jenis kelamin masing-masing tidak dicatat.

Peningkatan angka kejadian dilaporkan terjadi selama beberapa dekade

terakhir di seluruh dunia[2]. Fenomena ini terutama disebabkan oleh

peningkatan pada histotipe mikropapilar (<2 cm), sementara tidak ada

perubahan yang nyata pada kejadian dari kategori histologik yang jarang

terjadi : kanker folikular, medular dan anaplastik. Peningkatan ini disebabkan

oleh deteksi yang lebih baik dari karsinoma papilar kecil sebagai akibat dari

peningkatan keakuratan diagnosis (USG leher, sitologi US dan aspirasi jarum

halus, FNAC). Menurut pengalaman umum pada pusat rujukan kanker tiroid

bahwa hamper 60% - 80% karsinoma tiroid yang terdeteksi saat ini adalah

karsinoma tiroid mikropapilar (<1 cm) memberikan prognosis jangka panjang

yang sangat baik[3]. Bagaimanapun, baru-baru ini, peningkatan kejadian untuk

semua ukuran tumor tiroid dilaporkan di USA. Selama 1997-2005, persentase

perubahan tiap tahin (APC) untuk tumor primer <1,0 cm adalah 9,9 pada laki-

lak dan 8,6pada perempuan. Peningkatan nyata juga diamati untuk tumor >4

cm pada laki-laki (1988-2005: APC 3,7) dan perempuan (1988-2005: APC

Page 3: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

5,7)[4]. Data ini menunjukkan bahwa peningkatan ketelitian diagnosis tidak

hanya menjelaskan, dan pengaruh lingkungan harus dipertimbangkan juga.

Satu-satunya fator resiko lingkungan yang ditetapkan untuk karsinoa tiroid

adalah paparan radiasi ionisasi, dan resiko, khususnya karsinoma papilar,

lebih besar pada subjek yang terpapar lebih mudah. Peningkatan kejadian

kanker tiroid pada anak dan remaja telah diamati di Ukraina,Belarus dan

Rusiapada wilayah tertentu sejak awal 4tahun setelah kejadian Chernobyl.

Sebelum kejadian Chernobyl angka kejadian kanker tiroid pada anak-anak

Ukraina angat rendah (0,5 – 1,0 tiap 1000000 anak). Setelah ledakan reactor

nuklir Chernobyl pada tahun 1986, peningkatan dramatis pada angka

kejadian tumor tiroid jinak dan ganas (80 kali lebihbanyak) telah diamati pada

anak yang lahir atau dikandung sekitar waktu kejadian pada wilayah sekitar

reactor[5].

Terlepas dari peningkatan angka kejadian kematian akibat kanker tiroid

cenderung menurun selama 3 dekade terakhir. Tidak jelas berapa banyak

penurunan kematian disebabkan pada diagnosis yang lebih baik

dibandingkan peningkatan pengobatan tiroid neoplasma. Laju kematian yang

diengaruhi oleh usia adalah 0,5 tiap 100000 laki-laki dan wanita tiap tahun,

meningkat dari 0,1% dari usia 20% - 30% pada dekade ketujuh dan

kedelapan[2].

Diagnosis

Page 4: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

Kanker tiroid tampak sebagai nodul tiroid yang dideteksi dengan palpasi dan

lebih sering dengan USG leher. Sementara nodul tiroid umum (4% - 50%

tergantung pada prosedur diagnosis dan umur pasien)[6], kanker tiroid jarang

teradi (~5% dari semua nodul tiroid). USG Tiroid merupakan teknik

penyebaran luas yang digunakan sebagai prosedur diagnosis pertama untuk

mendeteksi dan mengkategorikan penyakit nodular tiroid (I, A). Fitur USG

dikaitkan dengan keganasan hipoekogenitas, mikrokalsifikasi, ketiadaan halo

peripheral, batas yang tidak teratur, bagian padat, aliran darah dan bentuk

intranodular (lebih tinggi dibanding luas). Masing-masing pola ni diambil

secara individu kurang prediktif. Ketika beberapa pola disaranan dari

malignansi yang secara bersamaan terdapat dalam nodul, spesifikasi USG

meningkat tetapi sensitivitas menjadi tidak dapat diterima[7,8]. Sitologi

pernapasan jarum halus (FNAC) adalah teknik yang penting yang digunaan

bersama dengan USG ntuk mendiagnosis nodul tiroid (III, A). FNAC

seharusnya dilakukan pada tiap nodul tiroid >1 cm dan pada <1 cm jika

terdapat secara klinis (riwayat paparan radiasi di kepala dan leher, riwayat

keluarga kanker tiroid, bagian yang dicurigai pada palpasi, kehadiran

adenopati serviks) atau kecurigaan USG dari malignansi. Pada kasus gondok

multinodular, yang dicurigai suspek pada USG harus dilanjutkan dengan

FNAC. FNAC adalah alat yang sangat sensitive untuk diagnosis diferensiasi

nodul jinak dan ganas meskipun terdapat keterbatasan: sampel yang kurang,

FNAC harus diulang, sementara pada kasus folikular neoplasia, dengan

hormon perangsang tiroid (TSH) normal dan penampakan “dingin” pada scan

Page 5: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

tiroid, operasi harus dipertimbangkan[7,8]. Penggunaan beberapa penanda

imunohitokimia pada ampel sitologi untuk membedakan karsinoma tiroid

ppilar dari turunan lesi folikular tiroid lainnya telah dikembangkan selama

beberapatahun terakhir tetapi tidak adapenanda yang tampak cukuo spesifik

untuk digunakan sebagai penanda diagnostik untuk diagnosis sitologi dari

karsinoma tiroid papilar[7,8]. Baru-baru, dilaporkan bahwa dengan uji molecular

untuk nodul tiroid (mutasi BRAF, RAS, RET/PCT dan PAX8/PPARƳ),

keberadaan beberapa mutasi menjadi indicator kuat dari kanker karena ~97%

nodul positif mutasi mengalamidiagois malignan pada hitologi [9,10] (III, B). Uji

fungsi tiroid dan pengukuran Thyroglobulin (Tg) sedikit membantu dalam

diagnosis kanker tiroid. Bagaimanapun, pengukuran serum kalsitonin

tomografikomputer(CT) adalah alat yang handal untuk diagnosis pada

beberapa kasus dari MTC (5% -7% dari semua kanker tiroid) dan memiliki

sensitifitas lebih tinggi dibandingkan dengan FNAC. Untuk alasan ini,

pengukuran CT seharusnya menjadi bagian tak terpisahkan dari evaluasi

diagnostik nodul tiroid[7] (IV, B).

Diferensiasi kanker tiroid

Operasi

Pengobatan awal dari diferensiasi karsinoma tiroid (DTC) seharusnya selalu

diawali dengan eksplorasi dari leher dengan USG untuk menilai status rantai

getah bening. Pengobatan awal dari DTC adalah tiriodektomi total/near total

bila diagnosis dibuat sebelum operasi. Prosedur bedah kurang yang kurang

Page 6: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

luas dapat diterima pada kasus DTC unifokal yang didiagnois pada akhir

histology setelah operasi dilakukan untuk gangguan tiroid jinak, asalkan

tumor kecil, intratiroidal dan tipe histologist yang lebih baik (papilar klasik atau

beberapa folikular dari papilar atau folikelinvasis yang minimal) (I, A). Pada

kasus kanker folikular yang menyerang secara luas pada histology akhir,

ditandai dengan tiriodektomi sempurna. Manfaat dari profilaksis pembedahan

nodus pusat pada ketiadaan bukti dari nodus penyakit merupakan

kontroversi. Tidak ada yang membuktikan bahwa itu meningkatkan

keterulangan atau laju kematian, tetapi memungkinkan stadium yang akurat

dari penyakit yang dapat memandu pengobatan ang tepat dan tindak lanjut [7,8]

(IV, C). bagaimanapun, tidak diindikasikan pada kanker tiroid folikular,

berorientasi pada kompartemen pembedahan kecil dari nodus limfa

seharusnya dilakukan pada kasus yang dicurigai sebelum operasi dan/atau

secara intraoperatif membuktikan metastase nodus limfa pada kanker tiroid

folikular (IV, B). di tangan ahli,komplikasi pembedahanseperti kelumpuhan

saraf laring dan hipoparatiroidism sangat jarang terjadi (<1% - 2%)[7].

Penaksiran stadium dan resiko

Beberapa system penentuan stadium telah dikembangkan oleh pihak pusat

yang berwenang. Masing-masing system penentuan stadium menyediakan

resiko stratifikasi yang baik berdasarkan data yang tersedia dalam waktu

singkat setelah terapi awal. Yang paling popular adalah sistem penentuan

stadium Komite Kerjasama Amerika pada Kanker/ Persatuan Internasional

Page 7: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

melawan Kanker TNM terutama berdasarkan tingkat tumor dan usia[11].

Meskipun sema system penentuan stadium dapat menentukan tinggi atau

rendahnya resiko dari kematian kanker, mereka gagal untuk memperkirkan

resiko kekambuhan. Untuk mengatasi keterbatasan ini, baik Asosiasi Tiroid

Amerika (ATA) dan Asosiasi Tiroid Eropa (ETA) baru-baru ini telah

menerbitkan pedoman praktek[7,8] dimana menilai resiko kekambuhan pada 3

kategori peningkatan resiko dengan dasar tumor yang berhubungan dengan

parameter (pTN dan varian histological) yang terintegrasi dengan bagian

klinik lain, mencakup hasil dari scan seluruh tubuh setelah ablative (WBS)

dan pengukuran serum Tg (Tabel 1).

Laporan terbaru telah mengembangkan konsep baru dari “Stratifikasi Resiko

yang Berlangsung” atau “Stratifikasi Penundaan Resiko (DRS)”, yang

menentukan resiko pasien lebih baik berdasarkan hasil dari pengobatan awal

[12,13]. Konsep ini didasarkan pada integrasi yangberkesinambungan dari

stratifikasi resiko awal (pada waktu diagnosis) dengan klinik, radiologi dan

laboratorium, data menjadi tersedia selama tindak lanjut. Meskipun stratifikasi

reiko diusulkan oleh ATA [8] dan ETA [7] merupakan titik awal yang baik untuk

pembuatan keputsan awal, mereka kurang akurat dalam memprediksi hasil

jangka panjang pada pasien DTC. Tambahan, kedua sistem memiliki nilai

prediksi positif yang kurang (PPV) karena kenyataan bahwa sejumlah besar

pasien (~60%) diklasifikasikan sebagai menengah/resiko tinggi dalm

penyembuhan lengkap pada akhir tindak lanjut [13]. Kelemahan ini mungkin

karena kurangnya pertimbangan dari efek terapi awal. Ketika pasien kembali

Page 8: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

dibagi-bagi berdasarkan tingkatannya berdasarkan hasil control selama 8-12

bulan setelah pengobatan awal, sejumlah bear pasien yang pada awalnya

dianggap (disalahartikan) beresiko tinggi ketika diklasifikasikan ulang sebagai

resiko rendah dan, yang paling menarik, hampir semua pasien berlanjut

menjadi tampak mengalami penyembuhan hingga akhir tindak lanjut[13]. DRS

ini memungkinkn modulasi dari tindak lanjut selanjutnya termasuk sejumlah

besar pasien resiko enengah /tinggi dari yang tidak perlu bekerja secara

intensif (IV, C).

Terapi radioiodine ablatif

Pembedahan biasanya diikuti dengan pemberian 131I yang bertujuan pada

ablasi beberapa jaringan tiroid yang terisa dan tumor sisa yang berpotensi

mikroskopik. Prosedur ini mengurangi resiko kekambuhan locoregional dan

memfasilitasi survey jangka panjang berdasarkan pengukuran serum Tg dan

diagnosis radioiodine WBS. Tambahan, aktivitas tinggi dari 131I

memungkinkan mendapatkan WB paling sensitive setelah terapi.

Berdasarkan beberapa pedoman[7,8], rekomendasi untuk ablasi tiroid sisa

dimodulasi berdasarkan faktor resiko. Ablasi radioiodine diindikasikan pada

pasien resiko tinggi (IV, B), dimana tidak diindikasikan pada pasien resiko

rendah (IV, D). pada pasien resiko intermediatablasi redioiodin sisa mungkin

diindikasikan, tetapi keputusan harus secara individual (tabel 2)[7,8].

Page 9: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

Ablasi tiroid yang efektif diperlukan stimulasi yang cukup oleh TSH. Metode

pemilihan untuk penyiapan untuk melakukan ablasi radioiodine didasarkan

pada pemberian kombinasi ulang TSHmanusia (rhTSH), sedangkan pasien

pada terapi levotiroksin (LT4) (I, A). Atas dasar beberapa laporan [14 – 16],

prosedur terakhir dianggap pilihan metode yag menunjukkan keampuhan

yang sama dibandingkan dengan THW tetapi diterima lebih baik oleh pasien.

Sebagai tambahan, beberapa tahun terakhir, tampak mengalami peningkatan

dimana ablasi tiroid berhasil mungkin dicapai dengan menggunakan 131I

aktifitas rendah (1110 – 1850 MBq) [15, 16](I, B).

Penelitian terbaru menunjukkan bahwa rhTSH-dibantu terapi ablasi

radioiodine dikaitkan dengan laju yang sama dari penyakit terus-meneus dan

secara klinis terbukti kekambuhannya dibandingkan dengan yang diamati

setelah penyiapan pemutusan hormon tiroid biasa (THW), setidaknya tindak

lanjut jangka pendek [17,18]. Tambahan, penyiapan dengan rhTSHatau THW

lain tampak memiliki efek terapi tambahan yang sama pada radioiodine-avid

volume kecil (RAI-avid) penyakit yang diidentifikasi diluar perawatan tiroid

dari ablasi radioiodine sisa pada awal [15,19]. Penyakit metastatic RAI-avid

ditemukan pada waktu rhTSh-distimulasi ablasi sisa secara sukses

digunakan pada ~70% nodus locoregional limfa [15,19] dan pada ~70%

mikrometastase pulmonary [19]. Sehubungan dengan data ini, penggunaan

rhTSH untuk ablasi 131I setelah tiroidektomi merupakanpilihan yang aman dan

efektif untuk penanganan paska opesari dari pasien dengan kanker tiroid.

Page 10: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

Tindak Lanjut Jangka Pendek

Tujuan tindak lanjut adalah penemuan awal atau pengobatan dari penyakit

lokoregional berulang atau kambuh atau terkait. Sebagian besar kekambuhan

lokal berkembang dan dideteksi pada 5 tahunpertaa setelah diagnosis.

Bagaimanapun, pada sejumlah kecil kasus, kekambuhan lokal atau terkait

mungkin berkembang pada tindak lanjut yang terlambat ketika 20 tahun

setelah pengobatan awal.

Dua atau tiga bulan setelah terapi awal, uji fungsi tiroid (FT3, FT4, TSH)

harus dilakukan untuk memeriksa kecukupan dari terapi penekan LT4

(gambar 1). Tindak lanjut pada 6 – 12 bulan harus memastikan apakah

pasien bebas dari penyakt atau tidak. Tindak lanjut ini didasarkan pada

pengujian fisik, USG leher, dasar dan pengukuran rhTSH yang menstimulasi

serum Tg dengan atau tanpa diagnosi WBS [7,8] (I, A). Pada saat ini,

kebanyakan pasien (~80%) akan dikategorikan resiko rendah dan akan

mengungkapkan USG leher normal dan stimulasi serum Tg yang tidak

terdeteksi (<1,0 ng/mL) dengan tidak adanya antibody serum Tg. Diagnosis

WBS tidak menambah informai klinik pada pengaturan ini dan mungkin

dihilangkan. Pasien ini dipertimbangkan pada penyembuhan lengkap dan laju

kekambuhan berikutnya sangat rendah (<1,0% pada 10 tahun)[7,8].

Baru-baru ini, metode baru untuk pengukuran Tg dengan sensitivitas

fungsional di bawah 0,1 ng/ml menjadi tersedia dengan pengujian ini,

beberapa penulis melaporkan bahwa serum basal Tg (<0,1 ng/ml) yang tidak

diprediksi mungkin memberikan informasi yang sama sebagai nilai stimulasi

Page 11: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

serum Tg, kemudian mencegah penggunaan ini stimulasi Tg [20 – 22] (IV, B).

Bagaimanapun, nilai prediktif negative (NPV) lebih tinggi dari uji ini pada

spesifikasi sangat rendah dan PPV, dan resiko adalah mengekpose sejumlah

besar pasien, kemungkinan bebas penyakit, untuk pengujian luas dan/atau

pengobatan tidak perlu pada praktek klinis, ketika serumbasal Tg ≤ 0,1 ng/ml

dan USG leher biasa-biasa saja,pasien mungkin dianggap bebas dari

penyakit (NPV = 100%) dan dapat mencegah stimlasi rhTSH. Sebaliknya,

ketika serum basal Tg > 0,1 ng/ml tetapi < 1,0 ng/ml, tidak memungkinkan

untuk membedakan antara ada atau tidak adanya penyakit. Pada kasus ini,

uji stimulasi rhTSh mungkin tetap memberikan informasi sejak dapat

dideteksi pada pasien yang serum Tg meningkat hingga > 1 ng/ml.

padapasien ini, tindak lanjut lebih intensif mungkin diperlukan [12].

Tidak Lanjut Jangka Panjang

Tindak lanjut selanjutnya dari pasien yang dianggap bebas dari penyakit

pada mereka tindak lanjut pertama kali akan terdiri dari pengujian fisik,

pengukuran serum basal Tg pada terapi LT4 dan USG leher sekali setahun.

Tidak ada uji biokimia atau morfologi lain yang ditunjukkan kecuali beberapa

kecurigaan baru timbul selama evaluasi. Persoalan apakah uji stimulasi

rhTSH kedua seharusnya dilakukan pada pasien yang bebas penyakit

merupakan perdebatan. Penelitian terbaru melaporkan bahwa prosedur ini

memiliki manfaat klinis yang sedikit pada pasien yang tidak memiliki bukti

biokimia (serum Tg tidak terdeteksi) atau klinis (pencitraan) dari penyakit

Page 12: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

pada rhTSH-Tg pertamanya.pada kelompok ini, ujikedua memastikan

penyembuhan lengkap pada hampir semua pasien[20, 23-25]. (IV, B) setelah

terapi awal, ~20% pasien mungkin memiliki tingkat basal atau stimulasi

serum Tg terdeteksi. Jika serum Tg terdeteksi pada kondisi basal,

kemungkinan pasien memiliki penyakit yang tampak sangat tinggi,dan

kemudian teknik pencitraan harus dilakukan. Jika serumTg terdeteksi pada

kisaran rendah setelah stimlasi rhTSh, kemungkinan perubahan serum Tg

dari terdeteksi menjadi tidak terdeteksi menjadi tidak dapat diprediksi selama

tindak lanjut adalah ~50% [26], dan observasi selanjutnya diperlukan.

Sebaliknya,kecenderungan untuk serum Tg meningkat seiring waktu adalah

cirri dari kemungkinan penyakit menjadi dipelajari menggunakan teknik

pencitraan, mencakup dosis terapi dari 131I [7,8]. Termasuk dalam kategori ini

5% - 10% pasien DTC yang dihadapkan dengan metastase lokal atau jauh

pada diagnosis dan pada penambahan 5% - 10% yang berkembang penyakit

terulang selama tindak lanjut. Selama evaluasi pasien metastase,

pemindaian 18fluoro deoxy glukosepositron emisi tomografi (FDG-PET) harus

dipertimbangkan sebagai alat diagnoss dan prognosis[27]. Secara umum,

sensitivitas dari 18FDG-PET tidak unggul pada teknik tradisional seperti

pencitraan CT dan resonansi magnetic (MRI), dan dengan demikian, indicator

utama untuk 18FDG-PET adalah pada pasien metastase yang kehilangan

serapan radioiodine. Pasien 131I-WBS negatif dan 18FDG-PET positif

mengindikasikan kelompok tumor dengan fenotif lebih agresif dan kurang

Page 13: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

dibedakan membawa prognosis yang sangat buruk dengan repek pada

pasien 131I-WBS positif dan 18FDG-PET negatif[27](IV, C).

Pengobatan Penyakit Metastatik

Pengobatan penyakit lokoregional didasarkan pada kombinasi pembedahan

dan terapi radioiodine (IV, B). Berkas eksternal radioterapi mungkin

diindikasikan ketika operasi penghilangan semua tidak memungkinkan atau

ketika tidak ada serapan radioiodine yang nyata pada tumor [7,8]. Metastase

jauh lebih berhasil disembuhkan jika mereka mengambil radioiodine dan

ukuran kecil dan terletak di paru-paru ( tidak tampak pada sinar X). terapi

radioiodine mungkin bermanfaat pada makronodul paru-paru tetapi laju

kesembuhan pastinya sangat rendah [28] (IV, B). metastase tulang memiliki

prognosis paling buruk ketika pengobatan secara agresif dengan kombinasi

terapi radioiodine dan berkas radioterapi eksternal[7] (IV, B). metastase otak

relative jarang dang biasanya membawa prognosis yang kurang.

Pembedahan ulang dan berkas radioterapi eksternal merupakan satu-

satunya pilihan terapi. Kemoterapi tidak diperlukan karena kurangnya hasil

yang efektif (IV, D) dan harus digantikan dengan mendaftarkan pasien pada

uji eksperimen dengan terapi target. Induksi ulang pembeda pada DTC

dengan ambilan yang tidak cukup dari 131I telah dicoba dengan obat seperti

retinoid dan thiazolidindion tetapi sampai sekarang dengan hasil yang

kurang[29].

Page 14: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

Terkait DTC, molekul yang menghambat aktivitas kinase pada tahap berbeda

pada jalur MAP kinasi adalah kandidat obat logis untuk pasien DTC refraktori

pada terapi tradisional. Penghambat tirosin kinase (TKIs) menjadi uji

melawan kanker tiroid terdiferensiasi pada uji klinis mencakup motesanib

difosfat, axitinib, sorafenib,sunitinib dan pazopanib (tabel 3). Tidak yang

spesifik pada satu protein onkogen tetapi targetnyabeberapa reseptor TK dan

reseptor pertumbuhan proangiogenik (mis faktor pertumbuhan endotel

pembuluh darah, VEGF). Hasil dari uji klinik fase II-III dilakukan sejauh ini

yang menjanjikan dengan kisaran respon parsial dari 14% - 49% dan

penyakit stabil dai 34% - 68% [30] (II, B) TKIs umumnya cukupbaik ditoleransi;

efek samping yang paling umum adalah kelelahan, penurunan berat

badan,diare dan mual, hipertensi, mukositis dan rekasi kulit kaki tangan. Efek

lain yang umum dengan beberapa TKIs adalah peningkatan serum Hormon

Stimulasi Tiroid (TSH), mungkin karena gangguan dalam metabolism hormon

tiroid yang sering memerlukan penyesuaian terapi L-tiroksin. Meskipun hasil

sementara dari uji ini menjanjikan dan menunjukkan bahwa terapi target

mungkin menjadi pengobatan tahap pertama dari refraktori metastatis pasien

kanker tiroid pada waktu dekat, belum terstandar saat ini dan harus diberikan

hanya pada konteks uji klinis.

Terapi levotiroksin

Terapi penekan hormon tiroid merupakan bagian penting dari pengobatan

kanker tiroid. Segera setelah operasi terapi hormon tiroid diberikan dengan

Page 15: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

tujuan ganda:menggantikan hormon tiroid danmenekan potensi pertumbuhan

stimulus TSH pada sell tumor (terapi penekan TSH).pilihan obat adalah

levotiroksin (LT4) dan dosis penekan bervariasi tergantung pada usia dan

indeks massa tubuh [7,8]. Pengobatan penekan TSh dengan LT4 bermanfaat

pada pasien kanker tiroid resiko tinggi yang mengalami penurunan

perkembangan penyakit metastase, kemudianmengurangi kematian yang

berkaitan dengan kanker (IV, B). tidak ada bahan berguna yang menunjukkan

resiko rendah pada pasien [31] (IV, D). ini memberikan dasar untuk

menargetkan tingkat TSh pada bagian terendah dari kisaran normal pada

pasien resiko rendah DTCyang direkomendasikan oleh ATA[8] dan ETA[7].

Keberadaan penyakit menetap dan metastasis, serum TSHtidak terdeteksi

(<0,1 mU/l) harus dipertahankan selama tindak lanjut. Pada pasien yang

bebas penyakit, terlepas dari mereka kelas resiko awal, terapi LT4 mungkin

bergeser dari penekan ke menggantikan.

Kanker Tiroid Medular

MTC muncul dari sel parafolikular C yang menghasilkan CT dari tiroid dan

menyumbangkan 5% dan 8% dari semua kerusakan tiroid, dengan ~1000

diagnosis baru di USA setiap tahun [32]. Karena sel C berubah ganas

menghasilkan dan mengeluarkan sejumlah besar peptide, mencakup CEA

dan CT, dengan sedikit pengecualian, rata-ata serum CT merupakan

penanda keberadaan MTC atau MTC metastasis setelah pembedahan.

Sampai 75% kasus terjadi secara sporadikal, sementara bentuk herediter dari

Page 16: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

MTC menunjukkan pola autosomal dominan dari transisi. Kekerabatan MTC

(FMTC) meningkat sebagai bagian dari beberapa sindrom neoplasia endokrin

(MEN) tipe 2A atau 2B atau FMTC. Faktor prognosis penting yang

memprediksi hasil yang merugikan termasuk pengurangan waktu

penggandaan CT (DT), usia lanjut saat diagonosis, tingkat tumor primer,

penyakit nodal dan metastase jauh[32].

Pengobatan awal dan tindak lanjut karsinoma tiroid medular

Sebelum pembedahan, semua pasien dengan dugaan MTC harus menjalani

penentuan sadium hasil dari evaluasi sebelum operasi adalah untuk

menentukan las penyakit dan untuk mengidentifikasi kondisi komorbiditas

dari hiperparatiroidisme dan/atau peokromositoma pada kasus bentuk

sementara. Evaluasi biokimia sebelum operasi harus mencakup serum baal

CT, CEA, kalsium dan plama metanefrin dan normetanefrin, atau kumpulan

urin 24 jam untuk metanefrin dan normetanefrin (IV, A). pencitraan sebelum

operasi berperan penting mencakup USG leher pada semua pasien, dimana

CT dada sebelum operasi, kontrak peningkat CT leher dan multidetektor CT

hati atau kontras peningkat MRIharus ditunjukkan pada pasien dengan data

nodus limfa metastase atau dengan serum CT >400 pg/ml [32] (IV, B).

Untuk pasien MTC tanpa bukti metastase nodus limfa dengan pemeriksaan

fiik dan USG serviks, pengobatan terdiri dari tiroidektomi total untuk sporadic

maupun sementara, MTC dikaitkan dengan pusat profilaksis pusat

pembedahan nodus limfa (tingkat V, IV, B). pembedahan leher lateral (tingkat

Page 17: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

IIA, III, V, V) mungkin paling baik disiapkan untuk pasien dengan pencitraan

sebelum operasi yang positif [32] (IV,B). pada keberadaan penyakit metastasis

jauh, pembedahan leher kurang agresif mungkin tepat untuk melindungi

kemampuan berbicara,menelan dan fungkin paratiroid sementara mengatur

control penyakit lokoregional untuk mencegah kesakian leher puat (V, C).

Setelah tiroidektomi total, pemberian tiroksi pengganti diberikan untuk

menjagakonsentrasi serum TSH dalam kiaran normal (IV, B). pengukuran

serum penanda CT (dan CEA pada kass tertentu) dan CT dan CEA DTs

sangat penting pada tindak lanjut paska bedah pada pasen dengan MTC

karena menggambarkan keberadaan penyakit menetap atau berulang (IV, B).

Setelah pembedahan, tingkat serum CTnormal (tidak terdeteksi) pada 60% -

90% kasus dari pasien tanpa keterlibatan nodus limfa tetapi hanya pada 20%

dengan metastase nodus limfa.

Pada keadaan ini tingkat serum basal CT tidak terdeteksi adalah prediksi kat

penyembuhan total. Penyembuhan total mungkin lebih ditegaskan jika serum

CT tetap tidak terdeteksi jga setelah uji provokatif (pentagastrin atau kalsium)

[33]. Pada situasi ini, tidak ada uji diagnosis yang dilakukan. Serum CT

seharusnya diulang setiap 6 bulan selama 2-3 tahun pertama dan setiap

tahun sesudahnya (IV, B). Pasien dengan penyembuhan setelah pengobatan

awal hanya memiliki 3% kesempatan mengalami keterulangan selama tindak

lanjut jangka panjang [32]. Sebaliknya, jika serum baal CT terdeteksi atau

menjadi terdeteksi setelah stimulasi, pasien tidak sembuh, meskipun teknik

pencitraan tidak menunjukkan penyakit hingga tingkat serum basal mendekati

Page 18: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

>150 pg/ml [32]. Pada pasien dengan konsentrasi serum CT <150 pgml,

lokalisasi penyakit harus dibatasi dengan pengujian hati-hati dengan USG

leher karena tingkat CT ini biasanya dihubungkan dengan penyakit

lokoregional dan sangat jarang dengan metastase jauh[32] (IV, B). selain USG

leher, pasien paska operasi MTC dengan tingkat serum CT terdeteki <150

pg/ml dapat dipertimbangkan untuk pemeriksaan [leher dan dada,kontras

peningkat CT trifase hati atau kontras peningkat MRI hati, USG hati,

skintigrafi tulang, MRI tulang belakang dan panggul, 18FDG-PET dan 18-

Fdihidroksifenilalanin PET] untuk menyediakan dasar pengujian untuk

perbandinganke depan meskipun penelitian negatif. Atau, penambahan

pencitraan dapat ditunda sampai serum CT meningkat dari waktu ke waktu [32]

(IV, B). Pengujian pasien dengan CT basal> 150 pg / ml sama dengan pasien

dengan basal serum CT <150 pg / ml. Namun, pencarian metastasis jauh

adalah wajib menggunakan tersebut teknik pencitraan. Pada pasien dengan

serum basal terdeteksi CT dan tidak ada bukti penyakit, pengawasan jangka

panjang ditunjukkan. Waktu optimal ini tindak lanjut harus berdasarkan CT

dan DT CEA, yang sangat berkorelasi dengan perkembangan penyakit dan

merupakan prediktor signifikan untuk bertahan hidup oleh analisis multivariat

[34] (Gambar 2).

Kekambuhan lokaldan regional

Pembedahan adalah perawatan utama kekambuhan lokal dan regional jika

dapat dilakukan (IV, B). Sebuah pra operasi lengkap dilakukan untuk mencari

Page 19: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

metastasis jauh dan untuk melokalisasi pengulangan tepat. Tingkat operasi

akan tergantung pada jenis prosedur bedah yang sudah dilakukan dan pada

sifat kekambuhan: jika operasi awal itu selesai, berulang penyakit kembali

dibedah bila memungkinkan, jika tingkat awal operasi tidak lengkap, protokol

operasi primer adalah reseksi.

Metastasis Jauh

Metastasis jauh adalah penyebab utama kematian pada pasien MTC. Dalam

setengah dari kasus, akan tampak pada awal. Sering melibatkan beberapa

organ dan sekaligus mempengaruhi beberapa organ, seperti hati, paru-paru

dan tulang. Kelangsungan hidup setelah ditemukannya metastasis jauh

adalah 51% pada 1 tahun, 26% pada 5 tahun dan 10% pada 10 tahun [32].

Kesempatan hidup telah diamati pada beberapa pasien dengan penyakit

metastasis bahkan tanpa setiap pengobatan sistemik dan terutama ketika

metastasis adalah ditemukan pada tahap awal [32].

Dalam penyakit lanjut mono-atau poli-kemoterapi belum menunjukkan

manfaat klinis besar (<tingkat respon 20%).

Radioterapi sering digunakan dalam kehadiran invasi lokal. Di metastasis

hati, kemoembolisasi dapat efektif dalam mengurangi massa tumor.

Juga pada MTC, senyawa baru (mis. TKI) menargetkan jalur sinyal penting

untuk kelangsungan hidup sel tumor, proliferasi dan metastasis telah diuji

(Tabel 3). Bukti awal menunjukkan bahwa mereka mungkin memiliki manfaat

klinis penting. Para TKI yang paling menjanjikan, yang diuji terhadap MTC

Page 20: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

dalam uji klinis, termasuk motesanib difosfat, vandetanib, sorafenib dan

sunitinib, sehingga parsial tanggapan dari 2% menjadi 35% dan tingkat

stabilisasi penyakit dari 27% menjadi 87% dengan toksisitas ditoleransi dan

dikelola, seperti yang ditemukan pada pasien DTC [30].

Baru-baru ini, vandetanib telah disetujui oleh FDA dan EMA untuk

pengobatan pasien dengan stadium lanjut secara lokal / metastasis MTC

setelah keberhasilan terapi telah ditunjukkan dalam uji coba fase III pada

pasien dengan MTC lanjutan [35].

Karsinoma tiroid diferensiasi buruk (PDTC) yang diperkenalkan sebagai

kesatuan terpisah pada tahun 2004 di Organiasi Klasifikasi Tumor Kesehatan

Dunia [36]. Angka kejadian PDTC berkisar dari 1% sampai 6% dan ada

perempuan predominasi dan usia rata-rata pada presentasi dari 50 tahun.

PDTC termasuk histologis tumor agresif seperti trabecular, picik dan subtipe

yang solid. PDTC memiliki perantara prognosis antara DTC dan karsinoma

tiroid tak terdiferensiasi.

Program klinis PDTCs biasanya agresif dengan tingkat kekambuhan lebih

tinggi, lebih tinggi dari metastasis jauh dan tingkat yang lebih tinggi invasi

extrathyroidal lokal dengan 5 tahun kelangsungan hidup berkisar antara 60%

sampai 85% [37]. Pengobatan awal adalah tiroidektomi total. Pembedahan

limfa (pusat kompartemen dan / atau diseksi leher lateral) harus dianggap

sebagai metastasis nodus regional diagnosis di lebih dari 50% pasien PDTC

[38] (V, C). TSH terapi supresif dengan LT4 harus dimulai segera setelah

operasi. Kebanyakan penelitian menunjukkan bahwa PDTC memiliki respon

Page 21: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

yang buruk kepada RAI, dan sering positif pada pemindaian FDG-PET.

Pasien dengan penyakit yang tidak bisa dibedah atau terus menerus.

Penyakit locoregional setelah operasi bisa memanfaatkan EBRT (V, C).

Pemberian kemoterapi, baik agen sebagai tunggal atau terapi kombinasi,

seperti cisplatin dan doxorubicin, mungkin hanya mencapai respon

sementara dan tidak lengkap (V, C). Bila mungkin, pasien PDTC harus

dimasukkan dalam uji klinis terapi baru (Tabel 4).

Kanker Tiroid Anafilaksis

Kanker tiroid anaplastik (ATC) adalah kanker tiroid yang paling agresif dan

salah satu kanker yang paling agresif pada manusia. Karsinoma tiroid

anaplastik mempengaruhi lebih banyak perempuan dibandingkan laki-laki,

tetapi rasio perempuan terhadap laki-laki dari sekitar 2-3:1, lebih rendah

dibandingkan dari histotypes papiler atau folikular. Hal ini muncul dari folikel

yang sel-sel kelenjar tiroid tetapi tidak mempertahankan salah satu fitur

biologis dari sel aslinya, seperti penyerapan yodium dan sintesis Tg. Puncak

kejadian adalah di dekade keenam-ketujuh (usia rata-rata saat diagnosis 55-

65 tahun) dan prevalensi untungnya sangat rendah (<2% dari semua tumor

tiroid). ATC mungkin timbul de novo, tetapi dalam banyak kasus, berkembang

dari sebuah tumor tiroid berdiferensiasi baik yang sudah ada, memiliki

mengalami peristiwa mutasi tambahan, terutama mutasi p53 [39] .

Diagnosis

Page 22: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

Diagnosis biasanya mudah, berdasarkan aspek klinis yang khas: luas, massa

keras menyerang leher dan menyebabkan tekan gejala (dyspnea, batuk,

kelumpuhan pita suara, disfagia dan suara serak). Sekitar 30% pasien

mengalami kelumpuhan pita suara, dan serviks metastasis yang teraba pada

pemeriksaan 40% pasien. Hampir 50% dari pasien mengalami metastasis

jauh, terutama di paru-paru tetapi juga pada tulang, hati dan otak. Karena

perilaku agresif ATC, yang terbaru American Komite Bersama Kanker

Staging Manual memiliki diklasifikasikan semua ATCS sebagai tumor IV T4

dan panggung, terlepas dari ukuran dan beban tumor secara keseluruhan [11] .

Yang berarti keseluruhan kelangsungan hidup sering <6 bulan, terlepas dari

strategi pengobatan.

Pengobatan

Pengobatan ATC belum terstandar, dan sayangnya , belum ada pengobatan

yang efisien; operasi, kemoterapi , radioterapi sendiri atau dalam kombinasi

tidak meningkatkan jangka hidup . Pembedahan diindikasikan untuk kontrol

lesi lokal yang dioperasi. Yang paling umum agen sitotoksik tunggal

digunakan terhadap karsinoma anaplastik berupa doxorubicin sendiri atau

dalam kombinasi dengan cisplatin. Hasilnya telah mengecewakan.

Menambahkan bleomycin atau agen lainnya tidak meningkatkan efektivitas

kombinasi ini . Baru-baru ini , paclitaxel telah digunakan dalam percobaan

Page 23: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

klinis dan telah menunjukkan beberapa peningkatan dalam tingkat respons

tetapi tidak dalam kesempatan jangka hidup .Strategi pengobatan yang baru

diperlukan, karena itu strategi baru diselidiki termasuk terapi target ( misalnya

axitinib dan sorafenib ), agen mengganggu vaskuler (seperti combretastatin

A4 fosfat , antibodi monoklonal VEGF manusia, misalnya bevacizumab,

cetuximab ), terapi gen supresor tumor dan siklus penangkapan bahan -

merangsang sel [ 40 ] . Sejauh ini tidak ada bahan ini yang telah menunjukkan

hasil yang baik dalam pengobatan ATC sehingga penelitian baru diperlukan

untuk menghambat agresivitas ini tumor [ 30 ] .

Konflik Kepentingan

Semua penulis telah melaporkan tidak ada potensi konflik kepentingan.

Page 24: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

Tabel 1. Resiko STratifikasi Berdasarkan Pedoman ETA [7] dan ATA[8]

Stratifikasi Resiko ATA

Resiko rendah Resiko Menengah Resiko Tinggi

Tidak ada metastase lokal

atau jauh

Semua tumor makroskopik

telah dibagi kembali

Tidak ada invasi tumor dari

jaringan atau struktur

lokoregional

Tidak ada histology atau

invasi vascular agresif

Jika 131I diberikan, tidak ada

hasil serapan 131I setelah

terapi WBS

Invasi makroskopik dari

tumor ke dalam jaringan

lunak feritoriodal pada awal

pembedahan

Metastase nodus limfa

servikal atau hasil serapan

131I setelah terapi WBS

Atau tumor dengan histology

atau invasi vascular agresif

Invasi Tumor makroskopik

Pembagian tumor yang tidak

lengkap

Metastase jauh

Tiroglobulinemia terlepas

dari bagian yang tampak

pada pemindaian setelah

ablasi

Stratifikasi Resiko ETA

Resiko sangat rendah Resiko rendah Resiko Tinggi

Pembedahan sempurna

Pasien dengan

mikrokarsinoma unifokal (<1

cm) tanpa perluasan

melebihi kapsul dan tanpa

metastase nodus limfa

Tanpa metastase lokal atau

juh

Tidak ada invasi jaringan

lokoregional atau struktur

tumor

Tanpa histology atau invasi

vascular agresif

Lebih sedikit dibanding total

tiroidektomi

Invasi tumor dari jaringan

atau struktur lokoregional

Metastase nodus limfa

servikal

Metastase jauh

Histologi atau invasi vascular

agresif

Page 25: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

Tabel 2 Indikasi untuk Terapi Ablatif Sisa

Disarankan RAi Tidak Disarankan RAI

Semua pasien dengan

Diketahui metastase jauh

Metastase nodus limfa didokumentasikan

Perluasan ekstratiroidal dari tumor tanpa

memperhatikan ukuran tumor

Ukuran tumor utama 2 cm tanpa faktor

resiko tinggi lainnyaa

Pasien dengan kanker unifokal <1cm tanpa

faktor resiko tinggi lainnyaa

Pasien dengan kanker multifocal ketika

emua < 1 cm tanpa faktor resiko tinggi

lainnya

aFaktor resiko lebih tinggi : subtype histological (panjang sel, kolumnal,

insular dan beberapa padat serta DTC buruk dan sel kanker folikel dan

Hurthle), invasi vascular intratiroidal, penyakit multifocal besardan mikrokopik

Page 26: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

Tabel 3 Efek Terapi dari TKI berbeda pada pasien yang didaftar untuk uji

klinis dengan MTC atau DTC

Obat Histotipe No.pasien Fase PR (%) SD (%) SD >6 bln mPFS (mggu)

Motesanib MTC 91 II 2 81 48 48

DTC 93 II 14 67 35 40

Sunitinib MTC 23 II 35 57 28

MTC 6 II 83

MTC 15 II 33 27

DTC 31 II 14 68

Vandetani

b

MTC 30 II 20 73 53

MTC 19 II 16 64 53

MTC 331 III 45 42 83 30,5 bln

Sorafenib MTC 16 II 6 87 56 60

DTC 41 II 15 53 79

DTC 30 II 23

DTC 31 II 25 34

XL 184 MTC 37 I 29 41

Axitinib MTC 11 I 18 27

DTC 45 II 31 42

Pazopanib DTC 37 II 49

MTC , Kanker Tiroid Modular

DTC, Kanker Tiroid Terdiferensiasi

PR, Respon Parsial

SD, enyakit STabil

mPFS, Pertahanan Bebas Progres Median

Page 27: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

Gambar 1 algoritma diagnostik berdasarkan pada pengukuran dari

tiroglobulin serum basal dan stimulat rhTSH pada saat control pertama

setelah pengobatan awal (6-12 bulan) pada pasien dengan karsinoma tiroid

diferensiasi (DTC)[7,8]

Tiroidektomi total131I ablasi dan setelah terapi WBS : tidak ada bukti penyakit

3 bulan : TSH, Tg, AbTg pada LT4, USG leher;Tg < 1,0 ng/ml dan USG leher negatif

6 – 12 bulan : rhTSH (0,9 mg x2)+ USG leher pada LT4

Tg tidak terdeteksi(< 1,0 ng/ml)Tidak ada kelainan lain

Tg terdeteksi( > 2,0 ng/ml)Dan/atau dengan kelainan lain

Tg Terdeteksi( > 1 ≤ 2 ng/m)Tidak ada kelainan lain

Penurunan dosis LT4Evaluasi awal LT4 dengan TSH, FT3, FT4, Tg, USG leher

Teknik pencitraan untuk lokalisasi dari penyakit

Pengulangan rhTSH dengan Tg pada interval per tahun

Tidak terdeteksi Meningkat

Page 28: Pedoman Praktek Klinik translet.docx

Gambar 2 Algoritma DIagnostik berdasarkan tingkat calsitonin selama 1 – 3

bulan setelah pembedahan awal pada pasien dengan karsinoma tiroid

medular [32]

Tiroidektomi Total dan Pembedahan Nodus Limfa Profilaksis (level VI)

1-3 bulan : calsitonin baal (CT)(dan pentagastrin stimulasi CT, ketika tersedia)

CT Tidak Terdeteksi CT ≥ 150 pg/mlCT meningkat tetapi <150 pg/mL

Tindak lanjut jangka panjang:CT dan USG Leher Setiap 6 bulan

USG leherTambahan pencitraan harus dipertimbangkan jika serum CT meningkat dari waktu ke waktu

Teknik pencitraan untuk lokalisasi penyakit

Perubahan kekambuhan 3% selama tindak lanjut jangka panjang

Tidak ada bukti penyakit Ada bukti penyakit

Pengulangan stadium sekali setahun Terapi/ Tindak lanjut