Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

BAB IPENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas/ Klinik merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan Puskesmas yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya Puskesmas, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.

Untuk membangun sistem manajemen mutu, sistem pelayanan klinis dan upaya Puskesmas, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan program dan kegiatan pelayanan. Penetapan dan pemberlakuan regulasi internal berupa Kebijakan, Pedoman, dan Standar Prosedur Operasional (SPO) dan dokumen lain yang merupakan pembakuan sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan yang ada di Puskesmas, disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.

Untuk memudahkan Kepala Puskesmas, ketua tim mutu Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksanan upaya Puskesmas, serta pendamping akreditasi Puskesmas dalam mempersiapkan Puskesmas untuk akreditasi, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.A. Tujuan penyusunan pedoman dokumen akreditasi Puskesmas dan Klinik adalah:

1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana upaya Puskesmas, dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi Puskesmas dan Klinik, merupakan regulasi internal di Puskesmas

2. Tersedianya Pedoman Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, bagi pendamping akreditasi Puskesmas dan Klinik,

3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas dan Klinik,

4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas dan Klinik

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana upaya Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana pelayanan di Puskesmas, pendamping tingkat Kabupaten/ Kota, pendamping tingkat Provinsi, pendamping tingkat Pusat dan surveior akreditasi Puskesmas dan Klinik.

1


BAB IIDOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN KLINIK

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya Puskesmas/ Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas/ Klinik untuk memenuhi standar akreditasi Puskesmas dan Klinik

Penyusunan regulasi internal Puskesmas, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya Puskesmas, dan pelayanan Klinis. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas/ Klinik, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.Regulasi internal di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :A. Regulasi penyelenggaraan manajemen Puskesmas/ Klinik :

1. Kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik,2. Pedoman mutu/ manual mutu,3. Pedoman-pedoman manajemen, upaya pelayanan4. Standar Prosedur Operasional (SPO)5. Rencana Lima Tahunan Puskesmas6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), tahunan yang memuat Rencana Usulan

Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)7. Kerangka Acuan Kegiatan

B. Regulasi penyelenggaraan upaya Puskesmas/ Klinik:1. Kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik,2. Pedoman upaya Puskesmas/ Klinik,3. Standar Prosedur Operasional (SPO),4. Rencana Tahunan upaya Puskesmas/ Klinik,5. Kerangka Acuan Kegiatan upaya Puskesmas,6. Regulasi pelayanan klinis di Puskesmas/ Klinik,7. Kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik,8. Pedoman Pelayanan Klinis

C. Regulasi Pelayanan Klinis 1. Kebijakan Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis,2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis,3. Kerangka Acuan Kegiatan upaya Pelayanan klinis,4. Regulasi pelayanan klinis di Puskesmas/ Klinik,5. Pedoman Pelayanan Klinis,6. Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan Klinis

2


Dokumen akreditasi Puskesmas dan Klinik, sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Klinik perlu menyiapkan rekaman kegiatan (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

BAB IIIPENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS DAN KLINIK

A. KebijakanKebijakan adalah Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas atau kepala Klinik yang merupakan garis besar mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab, pelaksana upaya dan pelayanan di Puskesmas, Klinik. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar prosedur operasional (SPO) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas/Klinik.Penyusunan Peraturan/ Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik undang-undang, Perturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Kepala Klinik dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:1. Pembukaan:

a. Judul : Surat Keputusan Kepala Puskesmas, Klinik…b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas/Klinik,c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta

ditulis dengan huruf capital,d. Konsideran, meliputi:

1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca tidik dua ( : ), dan diletakkkan di bagian kiri;

2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang menjadi dasar hokum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.

2. Diktum:a. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf capital,

serta diletakkan di tengah margin;b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah

dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );

3


c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

3. Batang Tubuh.a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam dictum-

diktum, misalnya:KESATU :KEDUA :dst

b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.

d. Kaki: Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

e. Penandatanganan Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas

f. Lampiran peraturan/keputusan:1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan2). Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.Catatan: Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam dictum tetapi dalam bab-bab dan Pasal-pasal. (akan diuraikan kemudian),

B. Manual Mutu,Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu Puskesmas/Klinik. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:1. Cakupan umum didalam penerapan mutu,2. Prosedur terdokumen yang diterapkan untuk sistem mananjemen mutu,3. Penjelasan proses- proses interaksi dari sistem mamajemen mutu,4. Sistematika manual mutu minimal adalah sebagai berikut:

a. Pendahuluan,b. Profil Organisasi,c. Visi, misi, tujuan organisasi, dan budaya kerja organisasi,d. Penentuan ketua tim mutu sebagai penanggung- jawab didalam pelaksanaan

akreditasi /mutu Puskesmas/Klinik,e. Pengendalian dokumen, rekaman implementasi mutu di Puskesmas/Klinik,f. Persyaratan manajemen mutu Puskesmas/Klinik,g. Tanggung- jawab manajemen,h. Fokus pada pelayanan dan pelanggan Puskesmas/Klinik,i. Kebijakan mutu:

4


1) Kebijakan mutu adalah: pernyataan resmi Puskesmas/Klinik yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.

2) Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi dan tujuan Puskesmas/Klinik,3) Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran kinerja,

mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan perbaikan,4) Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh

karyawan Puskesmas/Klinik,5) Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya,

j. Sasaran kinerja Puskesmas/Klinik:1) Setiap unit menetapkan sasaran-sasaran secara spesifik dan terukur termasuk

sasaran knerja pelayanan yang dihasilkan oleh unit tersebut.2) Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang dipimpinnya

membuat perencanaan kerja untuk mencapai sasaran-sasaran unit kerjanya 3) Sasaran kinerja sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas/Klinik, 4) Sasaran–sasaran kinerja setiap unit dipastikan terdokumentasi.

k. Perencanaan Setiap koordinator unit/ upaya berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unit kerjanya termasuk :1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif .3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai4) Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya5) Melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu6) Merencanakan peningkatan hasil kerja (objectives dan targets).

l.Personalia/sumber daya manusia di Puskesmas/Klinik,m. Komunikasi internal,n. Telaah mutu dan kinerja,o. Pengelolaan sumber daya,p. Realiasasi pelayanan Puskesmas/Klinik, yang mencakup didalam gedung maupun

diluar gedung,q. Persyaratan pelanggan,r.Komunikasi dengan pelanggan,s. Proses Pelayanan didalam gedung maupun diluar gedung,t. Identifikasi dan ketelusuran,u. Pengendalian peralatan dan pengukuran/ pemantauan,v. Pengukuran, analisis dan perbaikanw. Tindakan Koreksi/ Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus,

C. Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas1. Pendahuluan

Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

5


Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.Se istematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut:

Bab I. PendahuluanA. Keadaan Umum PuskesmasB. Tujuan penyusunan rencana lima tahunanC. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya

PuskesmasBab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya PuskesmasB. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat

pencapaian kinerjaBab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-

kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb

2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb

3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap

program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar

Bab IV. Penutup.Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik,

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik:Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik adalah sebagai berikut:a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala

Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.

b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas

6


c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerjad. Tim melakukan analisis kinerja e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas

dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahunf. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai

target pada tiap-tiap indicator kinerjag. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala

Puskesmash. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas

4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:a. Nomor : diisi dengan nomor urutb. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis, dan Upaya Puskesmas

yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,

c. Indikator: diisi dengan indicator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan

d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicatore. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhirf. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap

tahunang. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai

target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb

h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.

i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan

j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.

5. Penutup.Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.Lampiran:Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Tahunan.Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.

7


Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.

2. Tahap penyusunan RUK.a. Tahap persiapan.

Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.

b. Tahap analisis situasi.Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data tersebut mencakup data umum, data khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.

3. Tahap penyusunan RUK.Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:a. Analisis Masalah.

Analisis masalah dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:

8


1) Identifikasi masalah,2) Menetapkan urutan prioritas masalah,3) Merumuskan masalah,4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagaran sebab akibat, pohon

masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.b. Penyusunan RUK.

Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi:1) Kegiatan tahun yang akan datang,2) Kebutuhan sumber daya,3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama- sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah= langkah:a. Mempelajarai alokasi kegiatan,b.Membandingkan alokasi kegiatan yang disutuji dengan RUK,c. Menyusun rancangan awal secara rinci,d.Mengadakan lokakarya mini,e. Membuat RPK.

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006. Adapun format- format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas ini.

C. Pedoman/ PanduanPedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO.Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman / panduan maka Puskesmenyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan

Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut. 2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala

Puskesmas.3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun

sekali.4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu

kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/ panduan

9


wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.

5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I PendahuluanBAB II Gambaran Umum PuskesmasBAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan PuskesmasBAB IV Struktur Organisasi PuskesmasBAB V Struktur Organisasi Unit KerjaBAB VI Uraian JabatanBAB VII Tata Hubungan KerjaBAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi PersonilBAB IX Kegiatan OrientasiBAB X Pertemuan/ RapatBAB XI Pelaporan

1. Laporan Harian2. Laporan Bulanan3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit KerjaBAB I PENDAHULUANA. Latar BelakangB. Tujuan PedomanC. Ruang Lingkup PelayananD. Batasan OperasionalE. Landasan HukumBAB II STANDAR KETENAGAANA. Kualifikasi Sumber Daya ManusiaB. Distribusi KetenagaanC. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)BAB III STANDAR FASILITASA. Denah RuangB. Standar FasilitasBAB IV TATALAKSANA PELAYANANBAB V LOGISTIKBAB VI KESELAMATAN PASIENBAB VII KESELAMATAN KERJABAB VIII PENGENDALIAN MUTUBAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan PuskesmasBAB I DEFINISIBAB II RUANG LINGKUPBAB III TATALAKSANABAB IV DOKUMENTASI

10


Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/ isi panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/ panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/ panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas.(mengacu pada pedoman penyusunan dokumen akreditasi rumahsakit 2012 dengan penyesuaian untuk Puskesmas)

D. Penyusunan kerangka acuan upaya Puskesmas.Penyusunan kerangka acuan upaya/ kegiatan dengan mencakup Tujuan Umum dan Khusus: Merupakan tujuan program. Tujuan Umum: adalah tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan- kegiatan yang akan dicapai dari organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan: langkah- langkah kegiatan dilaksanakan sehingga Tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakankegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. 1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan

Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut :a. Pendahuluanb. Latar belakangc. Tujuan umum dan tujuan khususd. Kegiatan pokok dan rincian kegiatane. Cara melaksanakan kegiatanf. Sasarang. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatanh. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporani. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatanSistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan : ditambah point untuk rencana pembiayaan/ anggaran.Petunjuk Penulisana. Pendahuluan

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan

b. Latar belakangLatar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

c. Tujuan umum dan tujuan khususTujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

11


Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

e. Cara melaksanakan kegiatanCara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain

f. SasaranSasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :2) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan

cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.

3) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.

4) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “Pengurangan kematian misalnya akibat TB akan dapat dicapai pada suatu tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.

5) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan OAT sebesar 50%

6) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada para pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang

12


tidak mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan mengahmbat daya inovasi para karyawan.

g. Skedul (Jadual) pelaksanaan kegiatanSkedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan . Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time table sebagai berikut :

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporanYang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadual) kegiatan. Skedul (jadual) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatanPencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalaah bagaimana melakukan pencatatan keegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waaktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota masing- masing.

E. Standar Prosedur Operasional (SPO), Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya: 1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang

dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).

2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan ( Susilo, 2003).Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/

13


unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.

3. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah- langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit, Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu : Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap, Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK), Prosedur untuk melakukan tindakan, Prosedur Penatalaksanaan Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak, Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis, Prosedur untuk melakukan tindakan klinis adalah Algoritma/ Clinical Patway,

namun pada saat ini umumnya juga disebut prosedur,Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Klinik didalam buku panduan ini adalah “Standar Prosedur Operasiona (SPO)”. Sedangkan pengertian SPO adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.a. Tujuan Penyusunan SPO,

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

b. Manfaat SPO,c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmasd. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatane. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.

Contoh :SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan infus, SPO Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong,

f. Format SPO.1) Format SPO dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh

pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,

2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO. Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SPO.

Format SPO sebagai berikut :Logo Judul SPO.

No. Dokumen : Ditetapkan Oleh

14


Nama Organisasi

SPO Kepala Puskesmas…

Nama. NIP.

No. Revisi : Tanggal Terbit :Halaman :

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/ Langkah- langkah

6. Unit terkait

Penjelasan :Penulisan SPO yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama Puskesmas dan logo, judul SPO, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.

g. Petujuk Pengisian SPOa. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama organisasi

adalah nama Puskesmas, sedangkan untuk Klinik logo Klinik dan nama Klinik,b. Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SPO, No. dokumen,

No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut : Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama

kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul SPO, No.dokumen, No.Revisi dan halaman.

Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah, sedangkan Klinik sesuai logo organisasi Klinik,

Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai proses kerjanya No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di

Puskesmas/ Klinik yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman. No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh :

dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertma diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.

Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SPO tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.

SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas/ Klinik, misalnya : SPO, Prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan,

15


prosedur kerja dan sebagainya, namun didalam akreditasi Puskesmas dan Klinik memakai SPO.

Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO tersebut

Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi tandatangan Kepala Puskesmas/ Klinik dan nama jelasnya.

c. Isi SPO :1. Pengertian : yang paling awal diisi judul SPO adalah, dan berisi penjelasan

dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.

2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”

3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik yang menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.

4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SPO, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,

5. Langkah- langkah Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan prose kerja tertentu.

6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.

Isi SPO beracam- macam untuk itu dari keenam isi SPO wajib dimasukan kedalam format, namun apabila ada yang akan menambahkan dipersilahkan, contoh bagan alir, dokumen terkait dan lain- lain.

d. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro. Diagram alir makro/ Makro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara

garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol. Bentuk balok :

Diagram alir mikro/ mikro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

16


o Keputusan : Ya Ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : , Arsip :

e. Tata Cara Pengelolaan SPO:1) Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa yang mengelola SPO,2) Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO Puskesmas/Klinik,3) Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,

penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPOf. Tata Cara Penyusunan SPO

Hal-hal yang perlu diingat :1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO3) Bagaimana SPO dapat dikenali4) Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait5) Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor, revisi, dan distribusi ).6) Syarat penyusunan SPO :

Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau tidak.

Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakuan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SPO.

SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.

Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.

SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus jelas.

SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.

SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan

17

?


kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

g. Proses penyusunan SPO1) SPO disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan

dokumen akreditasi Puskesmas/Klinik ini.2) Penyusunan SPO dapat dikelola oleh kelompok upaya Puskesmas dengan

dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas/ Klinik dengan mekanisme sebagai berikut :a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SPO dengan melibatkan unit

terkait.b) SPO yag telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja/ upaya disampaikan ke

tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas/Klinik,c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SPO

adalah :(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SPO

yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasan maupun penulisan,

(2) Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/ tumpang tindih SPO antar unit,

(3) Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

(4) Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka disuatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/ disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi Puskesmas/Klinik, minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di Puskesmas/Klinik. Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.

(5) Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses. Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat alurnya.

18


(6) Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala Klinik,(7) Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji

coba.(8) Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi

SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.

h. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO 1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/ Klinik yang terlihat dengan adanya

dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.2) Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk

menyusun SPO, jadi aspek pekerjaan dan aspek psikologis.3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.5) Tata cara penomoran SPO.

Penomoran SPO maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,(kriteria 2.1.11. elemen penilaian 4, untuk Puskesmas, sedangkan Klinik pada kriteia 1.3.10 elemen penilaian 4,) dengan ketentuan:a) Semua SPO harus diberi nomor,b) Puskesmas/Klinik agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk

SPO,c) Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan Puskesmas/Klinik, atau

ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya secara sentral.

6) Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor :a)Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/ Klinik mempunyai

kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/ SPO/ KIA.KB, dan lain sebagainya (namun tergantung didalam kebijakan pengendalian dokumen dan rekaman),

b)Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja upaya Puskesmas/Klinik.

c)Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SPO rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/ unit pemakai SPO.

7) Tata Cara Penyimpanan SPOa) Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.b) SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori dan sudah

ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditas Puskesmas/Klinik atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/Klinik, sesuai dengan kebijakan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

c) SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/Klinik, dimana SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di

19


unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SPO yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di Puskesmas/Klinik.

d) SPO di unit upaya Puskesmas/Klinik harus diletakan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.

e) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SPO sebagai berikut :(1) Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli atau

dikomputer dengan persyaratan dibac-up(2) SPO diunit upaya Puskesmas/Klinik tidak perlu hardcopy, SPO bisa dilihat

di internet di Puskesmas, namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hardcopy-nya.

8) Tata Cara Pendistribusian SPOa) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada unit upaya

atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai kebijakan dalam pengendalian dokumen.

b) Distribusi harus memakai expedisi dan atau formulir tanda terima.c) Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk

seluruh unit kerja lainnya.d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO

bisa melalui internet dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SPO.

9) Evaluasi SPO.Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi penerapannya dan revisi secara total/ sebagian SPO tersebut.a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO dapat dilakukan dengan evaluasi langkah-

langkah penerapan SPO apakah sudah dilakukan semua langkah ataupun sebagian langkah yang dilakukan. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/ cek list Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara

konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).

Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.

Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang kompleks. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan

memonitor SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik

20


Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut, Buat daftar kerja yang harus dilakukan, Susun urutan kerja yang harus dilakukan, Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu, Lakukan uji-coba, Lakukan perbaikan daftar tilik, Standarisasi daftar tilik.

Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 % Σ Ya+Tidak

(2) Evaluasi isi SPO.(a)Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun

sekali, dilakukan oleh masing-masing unit kerja yag dipimpin oleh koordinator unit kerja/ program.

(b)Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.

(c)Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila : Alur SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan

kesehatan, Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru, Adanya perubahan fasilititas

(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO memang masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

(3) Pemberlakuan SPO.Semua SPO wajib dibuatkan surat keputusan (SK) pemberlakuan, namun apabila satu kriteria lebih dari satu kriteria cukup dibuatkan satu SK.

F. Pengendalian Dokumen dan Rekaman.1. Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus disiapkan Puskesmas/ Klinik, dan

untuk memenuhi instrumen Akreditasi. Jenis dan macam dokumen mengacu kepada standar dan Kriteria, definisi operasional, serta cara pembuktian dan telusur dokumen yg ada dlm instrumen akreditasi Puskesmas/Klinik,

2. Rekaman adalah: dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas/Klinik untuk peningkatan mutu,

3. Pengendalian dokumen dan rekaman adalah: sistem penomoran dan sistem penyimpanan dokumen yang dibtuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi

21


Puskesmas harus dikendalikan. Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan, dalam artian harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya.Pengendalian dokumen disusun SPO dan diatur didalam kebijakan pengendalian dokumen pada kriteria 2.1.11 elemen penilaian 4, dan Klinik pada kriteria 1.3.10. elemen penilaian 4, untuk mendefinikan pengendalian yang diperlukan:a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,b. Menelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu, dan persetujuan ulang dokumen,c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkkan

tersedia ditempat pengguna,e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segeradapat teridentifikasi,f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang ditetapkan oleh

organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,

g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian terhadap persyaratan dan bukti operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekaman harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

Untuk memperjelas dokumen areditasi Puskesmas/ Klinik dilengkapi dengan contoh- contoh dokumen, (didalam lampiran) pedoman dokumen ini, namun didalam pelaksanaannya diharapkan tidak sama dengan contohnya, untuk disesuaikan dengan isi langkah pelayanan yang dilakukan di Puskesmas atau Klinik.Pedoman penyusunan dokumen memeberikan contoh cara pembuatan dokumen bukan memberikan isi didalam dokumen, isi dokumen sesuai dengan langkah- langkah yang dilakukan didalam organisasi.

G. Penataan Dokumen.Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ Klinik dikelompokan masing- masing bab/ kelompok pelayanan/ upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah- pilah dalam bentuk tata dokumen. Apabila dokumen tersebut direkam didalam buku maka urutan dokumen tersebut diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku.

22


BAB IVPENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/ Kepala Klinik, juga perlu staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi dan Klinik adalah, diharapkan dapat membantu Puskesmas/Klinik, pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang terkait dengan akreditasi Puskesmas/Klinik.

23

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

Documents

Transcript of Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi