PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN

OlehSRI REJEKI.,SH,MARS.

pendahuluan

• Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu

• Membangun sistem di RS diperlukan dokumen yang merupakan regulasi rumah sakit

• Melalui akreditasi diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang terdiri atas input-proses dan out put.

• Standar output merupakan kinerja RS yang diukur dengan indikator mutu RS yang terdokumentasi secara terus menerus

SRI REJEKI-KARS

SRI REJEKI-KARS

Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban :b. memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;g. membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;

UU. N0. 44 pasal 29

UU.No. 44 thn 2009Pasal 32

Hak Pasien

q.menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan

r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

UU.No. 44 thn 2009Pasal 33

pengorganisasian

1) Setiap rumah sakit harus memiliki organisasi yang efektif, efisien dan akuntabel

2) Organisasi rumah sakit paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksa internal serta administrasi umum dan keuangan

SRI REJEKI-KARS

UU no 44 thn 2009 Pasal 40

1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali

2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu lembaga independen baik dari dalam maupun dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi yang berlaku.

3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.

UU.No. 44 thn 2009

Tanggung Jawab Hukum

Pasal 46

Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit

10

Adanya kewajiban hukum RS

Bukti legal/hukum

Dokumen

BUKTI LEGAL/

HUKUM

NO DOCUMENTATION

YOU DO NOTHING

TermasukDokumen Rekam Medis

DOKUMEN• Regulasi Rumah Sakit• Rekam Medis• Dokumen bukti pelaksanaan assesmen Informasi Edukasi Informed consent Permintaan pelayanan Pemberian pelayanan Daftar tilik :al save surgery, 7 benar pemberian obat dokumen kepegawaian

SRI REJEKI-KARS

Standar MFK 1Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas

Elemen penilaian MFK 1 1. Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan

perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku

terhadap fasilitas rumah sakit.2.Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas

Standar Akreditasi Nasional

Versi 2007 - 5 pelayanan

- 12 pelayanan- 16 pelayanan

1. Yanmed2. Admin & manj3. Yan GD4. Yan Keperawatan5. Rekam Medis

1. Admin & manj 2. Yan med 3. Yan Gadar 4. Yan Keperawatan 5. Rekam Medis 6. Yan Farmasi 7. K-3 8. Radiologi 9. Laboratorium 10.Kamar operasi 11.Yan Peristi 12.Pengendalian infeksi RS

1. Admin & manj2. Yanmed3. Yan GD4. Yan Keperawatan5. Rekam Medis6. Yan Farmasi7. K-38. Radiologi9. Laboratorium10.Kamar operasi11.Yan Peristi12.Peng. infeksi RS13.Yan intensif14.Yan Rehab medis15.Yan darah16.Yan Gizi

SRI REJEKI-KARS

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT BARU

VERSI 2012

SRI REJEKI-KARS

1. International Principles for Healthcare Standards,

A Framework of requirement for standards, 3rd Edition December 2007, International Society for Quality in Health Care / ISQua

2. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2011

3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007, Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS

4. Standar-standar spesifik lainnya.

1. International Principles for Healthcare Standards,

A Framework of requirement for standards, 3rd Edition December 2007, International Society for Quality in Health Care / ISQua

2. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2011

3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007, Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS

4. Standar-standar spesifik lainnya.

17

SUMBER ACUAN AKREDITASI RS BARUSUMBER ACUAN AKREDITASI RS BARU

KELOMPOK STANDAR AKREDITASI

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

IV. SASARAN MILENIUM DEVELIPMENT GOALS

SRI REJEKI-KARS

Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012

# Std # EP

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pd Pasien

Bab 1 s/d Bab 7 161 436

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1 s/d Bab 6 153 569

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I s/d Sasaran VI 6 24

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I s/d Sasaran III 3 19

Total 323 1048314 598Std Akreditasi v.2007

:

Standar Akreditasi Rumah Sakit I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Bab 3. Asesmen Pasien (AP)

Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)

Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)

Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit 

Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)

Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)SRI REJEKI-KARS

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif

Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu diwaspadai (high-alert)

Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi

Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu

Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS

Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

Persiapan Rumah Sakit

REGULASI NASIONAL

REGULASI RS (DOKUMEN)

TELUSUR IMPLEMENTASI REGULASI

WAWANCARA OBSERVASI

DOKUMEN PELAKSANAAN

SKENARIO TELUSURluwi-tkp-2062013

STRATEGI AWAL

Miliki semua referensi Peraturan perundang undangan ,

Pedoman

SRI REJEKI-KARS

PIMPINAN RS

Menjamin kepatuhan staf

terhadap regulasi yg

ditetapkan oleh pimpinan

Patuh terhadap

peraturan & perundangan

RS

Sistem monev terhadap

regulasi yang ditetapkan pimpinan

luwi-tkp-2062013

Menetapkan regulasi di

RS

Menetapkan regulasi di

RS

PERSIAPAN DOKUMEN

• Untuk persiapan penyusunan dokumen akreditasi versi baru perlu dibentuk tim/pokja

• Jumlah Pokja sesuai kelompok materi yaitu 15 Tim

• Masing-masing Tim melengkapi & menyiapkan dokumen sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit

• Sebelum melengkapi dokumen harus dilakukan evaluasi terhadap seluruh dokumen kebijakan/pedoman/SPO yang ada di RS

Standar Akreditasi Standar Akreditasi Rumah SakitRumah Sakit v.2012 323

standar1237

elemen penilaian

Pokja Akreditasi - 15• Mempelajari, menguasai Standar & EP• Tentang dokumentasi, regulasi, proses• Edukator, “Konsultan”

ImplementasiImplementasi : Unit - Bagian - Instalasi - Departemen

DOKUMEN AKREDITASI

o Dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan RS dalam pelaksanaan akreditasi RS

o Dokumen merupakan bukti telah dilakukan perbaikan sistem serta telah diterapkannya budaya mutu

SRI REJEKI-KARS

DOKUMEN

o Dua jenis dokumen yaitu

1. dokumen yang merupakan regulasi

2. dokumen sebagai bukti pelaksanaan

o Dokumen sebagai regulasi harius disusun sesuai bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit

SRI REJEKI-KARS

DOKUMEN REGULASI DI RS

1. REGULASI PELAYANAN RS• Kebijakan pelayanan RS• Pedoman/panduan pelayanan RS• Standar Prosedur Operasional (SPO)• Rencana Jangka Panjang (Renstra, bisnis plan dsbnya)

2. REGULASI DI UNIT KERJA RS• Kebijakan pelayanan RS• Pedoman/panduan pelayanan RS• Standar Prosedur Operasional (SPO)• Program (rencana kerja tahunan unit kerja)

SRI REJEKI-KARS

PRINSIP-PRINSIP PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

• Mengacu pada standar & elemen penilaian• Semua kegiatan harus ditulis (terdokumentasi)• Kebijakan - prosedur harus dilaksanakan , kegiatan

evaluasi dapat dibuktikan bahwa kegiatan dilaksanakan sesuai ketentuan

• Dokumen yang harus sesuai FORMAT adalah PROSEDUR dan PROGRAM

• TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS SERTA DAPAT DIBUKTIKAN

SRI REJEKI-KARS

35

TATA NASKAH

SRI REJEKI-KARS

pengertian• NASKAH adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang

• TATA NASKAHadalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang

mencakup npengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi

SRI REJEKI-KARS

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat

Otonomi Daerah

Kemkes

Badan Pengawas RS Tenaga Pengawas RS

Ijin RS

R S

Permenkes – Kepmenkes - Pedoman

UU Rumah Sakit UU Kesehatan

UU Praktik Kedokteran UU Pelayanan Publik

Peraturan Pemerintah Peraturan Presiden

Akreditasi Rumah Sakit

REGULASI NASIONAL

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Undang-undangPeraturan PemerintahPMK, KMKPedoman

RUMAH SAKIT

REGULASI

Kebijakan Pelayanan RSPedoman PengorganisasianPedoman/Panduan Pelayanan SPORKA/RBA

UNIT KERJA

KETENTUAN TERTULIS

Kebijakan Pelayanan Unit KerjaPedoman PengorganisasianPedoman PelayananSPOProgram

Bukti Wawancara Cara Pembuktian

Pasien Keluarga Pimp RS Staf RS Observasi DokumenSRI REJEKI-KARS

41

Survei*Melalui proses ini Surveior1.Memperoleh gambaran tentang Regulasi dari sistem pelayanan klinis / asuhan pasien2.Memperoleh gambaran tentang Penerapan standar yang telah dilakukan oleh para staf3.Merupakan “bahan” yang membantu Surveior untuk kegiatan telusur pasien

Telusur Pasien

Standar Akreditasi RS 2012 Telaah Dokumen Telaah Rekam Medis

SRI REJEKI-KARS

Pedoman Penyusunan Dokumen AkreditasiKARS 2009

Jenis dan macam dokumen dikelompokkan: Kebijakan Pedoman Prosedur Program Bukti tertulis kegiatanDokumen pendukung lainnya: sertifikat pelatihan, sertifikat ijin, kaliberasi, dll.

SRI REJEKI-KARS

ISTILAH PENGERTIAN

KEBIJAKAN Rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar dan dasar dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak

PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan; hal pokok yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb) untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu

PANDUAN (BUKU) Petunjuk

KEBIJAKAN

• Rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar dan dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak

SRI REJEKI-KARS

KEBIJAKAN• Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/

Pimpinan RS pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat

• Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan Direktur/Pimpinan RS .

• Kebijakan dapat dituangkan dalam uraian pasal-pasal didalam peraturan/keputusan tsb atau uraian kebijakan sebagai lampiran peraturan/ keputusan

SRI REJEKI-KARS

Contoh kebijakan

Penggunaan Kartu Identitas (ID Card) Karyawan• Semua karyawan RS yang terdaftar sebagai pegawai RS

memiliki kartu Identitas yang dikeluarkan oleh Bagian Kepegawaian

• Semua karyawan baik internal maupun outsource wajib menggunakan kartu identitas (IC card) saat bertugas

• Penempatan kartu identitas dikenakan dibagian depan tubuh, diatas pinggang dan dibawah bahu

• Atasan langsung wajib memperhatikan pemakaian IC card bawahannya

SRI REJEKI-KARS

FORMAT SURAT KEPUTUSANo Judul : Surat Keputusan Direktur RS tentang ........o Nomor : sesuai nomor surat keputusan di RSo Menimbang (isi justifikasi/alasan mengapa SK diperlukan)o Mengingat (isi peraturan yang mendasari )o Memperhatikan (tidak selalu ada dalam SK)o Memutuskan (tulis sesuai judul surat keputusan)o Menetapkan (dlm bentuk pasal-pasal atau berbentuk pertama-

kedua dstnya)o Penutup o Tanda tangan Direktur/Pimpinan RSo Lampiran Surat Keputusan (bila ada)

SRI REJEKI-KARS

Contoh FormatPEDOMAN PENGORGANISASIAN

UNIT KERJA

• Pendahuluan• Gambaran Umum RS • Visi, Misi, Falsafah , Nilai dan Tujuan RS• Struktur Organisasi RS• Struktur Organisasi Unit Kerja• Uraian jabatan• Tata Hubungan Kerja• Pola ketenagaan dan Kualifikasi Tenaga• Pertemuan/rapat• Pelaporan

SRI REJEKI-KARS

FORMAT PANDUAN PELAYANAN RS

• Definisi• Ruang Lingkup• Tata laksana• Dokumentasi

SRI REJEKI-KARS

ISTILAH PROSEDUR• Standar Operating Procedure (SOP)• Standar Prosedur Operasional (SPO) istilah ini digunakan di

UU.No.29 thn 2004 ttg Praktik Kedokteran dan UU. No. 44 thn 2009 ttg Rumah Sakit

• Prosedur Tetap(Protap)• Prosedur Kerja• Prosedur Tindakan• Prosedur Penatalaksanaan• Petunjuk Teknis

Istilah yang digunakan di buku pedoman adalah SPO

SRI REJEKI-KARS

STANDAR PROSEDUR OPERASIONALSPO

SRI REJEKI-KARS

PROSEDURPENGERTIAN• Suatu perangkat instruksi / langkah-langkah yang

dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu

• SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi

SRI REJEKI-KARS

TUJUAN PENYUSUNAN SPO

• Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku

SRI REJEKI-KARS

FORMAT SPO

• Format SPO sesuai lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan medik Spesialistik nomor YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 juni 2001 perihal bentuk SPO

• Format diberlakukan 1 Januari 2002• Format merupakan format minimal, format

dapat diberi tambahan seperti nama penyusun SPO, unit yang memeriksa tanpa mengurangi item-item yang ada di SPO

SRI REJEKI-KARS

RUMAH SAKITJUDUL SPO

No Dokumen No. revisi Halaman

SPO/Prosedur tetap/juknis

Tanggal terbit Ditetapkan Direktur

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait

EVALUASI SPO1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal setiap 3

tahun sekali2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin

oleh Kepala Unit Kerja3. Hasil evaluasi : SPO masih dapat dipergunakan/SPO perlu

diperbaiki/revisi. Perbaikan/revisi dapat revisi sebagian atau revisi seluruhnya

4. Perbaikan/Revisi perlu dilakukan apabila• alur SPO sudah tidak sesuai - • adanya perkembangan IPTEK• adanya perubahan organisasi/kebijakan• adanya perubahan fasilitas Pergantian Direktur/Pimpinan RS apabila SPO masih sesuai maka SPO

tidak perlu direvisi

SRI REJEKI-KARS

Contoh Evaluasi SPO

NO JUDUL SPO EVALUASI USULAN PERBAIKAN TINDAK LANJUT

1 Penerimaan pasien baru

Dlm uraian prosedur belum dicantumkan secara sistematis kegiatan

Uraian spo harus dibuat secara sistematis shg dpt mencerminkan siapa mengerjakan apa serta kapan /dimana

Revisi uraian SPO

SRI REJEKI-KARS

Standar Pelayanan Kedokteran

SRI REJEKI-KARS

Standar PMKP 2.1

1. Setiap tahun Pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis

2. Rumah Sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melakukan proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan

3. Rumah Sakit melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan

4. Pimpinan klinis dapat menunjuk bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways, dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)

SRI REJEKI-KARS

UU. PRAKTIK KEDOKTERAN

Pasal 44 pasal 50 dan 51

Standar pelayanan standar prosedur Kedokteran operasional

PERMENKES 1438 thn 2010STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

Yang dimaksud dengan “standar pelayanan” adalah :

Peraturan Menteri Kesehatan

Pedoman yang harus diikuti oleh dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran

Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010

63

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

CLINICAL PATHWAY

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 65

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN & SPO

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL RS

PANDUAN PRAKTIK KLINIS & ALUR KLINIS

PERMENKES 1438 thn 2010

PRINSIP DASAR

• Standar pelayanan kedokteran meliputi Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO)

• PNPK merupakan standar pelayanan kedokteran yang bersifat nasional dan dibuat oleh organisasi profesi serta disahkan oleh Menteri

SRI REJEKI-KARS

PANDUAN PRAKTIK KLINIS• Pengertian• Anamesis• Pemeriksaan Fisik • Kriteria Diagnosis• Diagnosis Banding• Pemeriksaan penunjang• Terapi• Edukasi• Prgonosis• Kepustakaan

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 67

BENTUK SPO• Panduan Praktik Klinik Clinical Practice Guideline• Alur klinik Clinical Pathways• Algoritma• Prosedur• Protokol• Standing order

SRI REJEKI-KARS

Indikasi : No. Rekam

Medis : :

Nama pasien : Tanggal Masuk : Jenis kelamin : Laki-laki

Perempuan Rujukan : Ya Tidak

Umur : Pengirim : Diagnosa Awal : Appendisitis (Tanpa

Komplikasi) DPJP :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 Diagnosis Pemeriksaan dokter Penunjang diagnosis

1.

Laboratorium - Darah Lengkap

- Masa Perdarahan - Masa Pembekuan - Fungsi ginjal

o ureum o creatinin

- GDS 2.

Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi / > 40th

- USG - Atas indikasi - Appendicogram - Atas indikasi - EKG - Atas indikasi / > 40

th

Konsultasi - Dokter Bedah Umum - DPJP - Dokter Anestesi - Pemeriksaan Pre

Operatif

- Dokter Internis - Atas indikasi - Dokter Lainnya Edukasi

1. Penjelasan Diagnosis Rencana tindakan Tata cara Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa, dll

Pengisian form 2. Rencana therapi - Lembar edukasi - Informen concern

Ditanda-tangani keluarga atau pasien, dokter, saksi

Tindakan medis dan jadwal

Appendictomy I. Surat pengantar tindakan

- jadwal rencana operasi - golongan operasi

CLINICAL PATHWAY

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL1) Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib memprakarsai

penyusunan SPO sesuai dengan jenis dan strata fasilitas pelayanan kesehatan yang dipimpinnya.

2) SPO harus dijadikan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan difasilitas pelayanan kesehatan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan.

3) SPO disusun dalam bentuk panduan praktis klinis (clinical practice guidelines) yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway), algoritme, protokol, prosedur atau standing order.

4) Panduan praktis klinis (PPK) harus memuat sekurang-kurangnya mengenai pengertian, anamnesis, pemeriksaan fisis, kriteria diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, terapi, Edukasi, prognosis, dan kepustakaan

PROGRAM

SRI REJEKI-KARS

PROGRAMPENGERTIAN PROGRAM• Sebuah Rencana tentang apa yang akan dikerjakan• Rencana berskala besar dan terperinci yang dibuat untuk suatu

tujuan tertentu• Sebuah rencana kegiatan atau pekerjaan yang akan

dilaksanakan termasuk waktu kapan setiap kegiatan harus dilaksanakan

• Sebuah rencana yang baku tentang rangkaian kegiatan, daftar tugas dll

• Penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-langkah yang dipergunakan untukmencapai tujuan lembaga

SRI REJEKI-KARS

Program harus ditindak lanjuti dengan uraian dalam bentuk Kerangka Acuan (TOR) untuk setiap kegiatan dan tidak boleh hanya berbentuk time table

Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS

SRI REJEKI-KARS

SISTEMATIKA/FORMAT PROGRAM

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum dan tujuan khusus

4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Jadwal pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

SRI REJEKI-KARS

SASARAN PROGRAM• Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan

terukur untuk mencapai tujuan program.

• Sasaran yang baik memenuhi “SMART”1. Specific2. Measurable3. Aggressive but Attainable4. Result oriented5. Time bound

SRI REJEKI-KARS

Spesifik menggambarkan hasil yg spesifik

Measurable terukur Aggressive but Attinable

menantang tetapi tetap dapat dicapai/mampu laksana

Result oriented hasil terukur Time Bound dicapai dalam waktu

relatif pendek

SASARAN (SMART & lihat rincian kegiatannya)

1. Tercapainya 75 % pencatatan & pelaporan

KTD pada bulan Desember thn 2013

2. Tercapainya 50 % pencatatan & pelaporan

KNC pada bulan Desember thn 2013

3. Terselenggaranya pelatihan KPRS setiap 6 bulan

pada tahun 2013

4. Tersusunnya 100 % kebijakan DPJP pd th 2012

5. Terlaksananya 100 % transfer informasi & koordinasi

yang sesuai SPO pada thn 2012

SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

• Skedul/jadwal merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan program

• Lama waktu tergantung rencana program tsb dilaksanakan

• Untuk program 1 tahun disusun jadwal untuk 1 tahun

• skedul/jadwal dibuat time tabel SRI REJEKI-KARS

Rencana Kegiatan Jan Feb Mrt Apr

Produktivitas pelayanan

SDM :

- Orientasi Sesuai kebutuhan

- Pelatihan = Eksternal Sesuai kebutuhan

= Internal x

Mutu pelayanan x x x x

Keselamatan pasien x x x x

PENCATATAN-PELAPORAN dan EVALUASI KEGIATAN

• PENCATATANCatatan kegiatan yang ditulis dalam kerangka acuan-bagaimana

melakukan pencatatan / membuat dokumentasi kegiatan

• PELAPORAN• Bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu/kapan

laporan harus diserahkan kepada siapa laporan tsb harus ditujukan

• EVALUASIEvaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh

SRI REJEKI-KARS

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan.Skedul akan dievaluasi setiap kurun waktu tertentu.

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tsb. (kapan dibuat- bagaimana-ditujukan kepada siapa)

SRI REJEKI-KARS

TINDAK LANJUT DAN REKOMENDASI

• Format baku : TIDAK ADA• Bentuk dokumen rekomendasi & tindak

lanjut sesuai hasil evaluasi • Contoh : hasil evaluasi SOP belum

dilaksanakan dng baik karena banyak petugas yang tidak tahu SOP tersebut Rekomendasi : agar dilakukan sosialisasi SOP; Tindak lanjut : Dilakukan Sosialisasi SOP ( dokumen nya und sosialisasi, daftar hadir, jadwal sosialisasi, dll)

TINDAK LANJUT

• Tindak lanjut adalah kegiatan menyelesaikan penyebab masalah-masalah (akar penyebab) yang ditemukan pada evaluasi dibuktikan dengan adanya DOKUMEN tindak lanjut

• Dokumen tindak lanjut : format baku tidak ada sangat tergantung dari hasil evaluasi .

Contoh hasil evaluasi SPO perlu direvisi maka dokumen tindak lanjut adalah hasil revisi SPO

SRI REJEKI-KARS

DOKUMEN DI RUMAH SAKIT

SRI REJEKI-KARS

DOKUMEN RUMAH SAKITPedoman Organisasi Rumah SakitPedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah SakitPedoman Keselamatan PasienProgram Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah SakitRencana Strategis Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )Perhitungan unit costKetentuan tarip rumah sakitKetentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)Informasi pelayananTata tertib rumah sakitHak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakitMedikolegal dan etikKerjasama dengan pihak ketiga

Djoti - Atmodjo

Panduan Pelayanan Kesehatan Panduan skrining pasienPanduan TRIAGE pasienPanduan upaya peningkatan mutu RSPanduan keselamatan pasien RSPanduan identifikasi pasienPanduan transfer pasien di rumah sakitPanduan rujukan pasienPanduan pemulangan pasienPanduan risiko jatuhPanduan manajemen nyeriPanduan persetujuan tindakan kedokteranPanduan penolakan resusitasi (DNR) & pengobatanPanduan informasi hasil pengobatanPanduan pelayanan pasien kritisPanduan asesmen pasienPanduan pelayanan tahap terminalPanduan pelayanan ambulance

87

88

89

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF

Panduan Standar Fasilitas

Pedoman manajemen SDM : a. Panduan Penilaian Kinerja Profesional b. Panduan Penerimaan Staf c. Panduan Persyaratan Jabatan d. Panduan Uraian Jabatan e. Panduan Ketenagaan

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN

Pedoman pelayanan K3

Panduan K3 Konstruksi

Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya Panduan Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana & Evakuasi Panduan Pembelian Alat Medis

Panduan Pemeliharaan Alat Medis

MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI

Panduan Komunikasi Yang Efektif

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Panduan Identifikasi Pasien

Panduan Komunikasi Yang Efektif

Panduan obat high alert, NORUM

Surgical Safety Checklist

Panduan Hand Hygiene

MDGs

Panduan penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

Pedoman pelaksanaan program RS sayang ibu dan bayi Panduan pelayanan kesehatan BBLR dengan perawatan metode kanguru Panduan rawat gabung ibu dan bayi

Panduan pelayanan orang dengan HIV/AIDS (ODHA)

Panduan pelayanan TBC dengan strategi DOTS

DOKUMEN UNIT KERJA

SRI REJEKI-KARS

Djoti - Atmodjo

Kebijakan pelayananPedoman pengorganisasian

- Sturktur organisasi- Uraian tugas- - persyaratan jabatan- - pola ketenagaan

Pedoman PelayananSPOProgram ( Rencana Kerja Tahunan )Bukti pelaksanaanLaporan bulanan al.survey kepuasan pasien, KTDRapatOrientasiPelatihan

Kerangka acuan / TORBukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)Pre test dan Post testLaporan kegiatan

STANDAR FASILITASDenah ruangRuang yang tersediaFasilitas di dalam masing-masing ruangAlat kesehatan di dalam masing-masing ruangObat dan bahan habis pakai di dalam masing-masing ruang

STANDAR KETENAGAANJumlah tenaga menurut kualifikasiDistribusi tenagaEvaluasi tenaga

TATA LAKSANABerorientasi pada pasienPelayanan yang berkelanjutan (continuum of care)Merupakan tata laksana untuk seluruh kegiatan dalam unit kerja

SRI REJEKI-KARS

KARS Nico A. Lumenta

Asesmen Awal Gizi

KARS, Nico A. Lumenta 94KARS Nico A. Lumenta

Asesmen Fungsional

KARS Nico A. Lumenta

Asesmen Fungsional-Risiko Jatuh

KARS Nico A. Lumenta

Catatan Perkembangan Pasien TerintegrasiNama Pasien : ………

TanggalJam

(Tepi utk)Dokter

(Tepi utk)Staf Klinis lainnya

NamaTtd

10/5/137.30

8.15

9.10

Dst…

Prwt..

Dr..

Ahli Gizi..

CPPT

S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb ..O ddd eeee …..A ggggg hhhhh kkkkkP nnnn pppppp qqqqq

S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk.. O ddd eeee …..A ggggg hhhhh kkkkkP nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp

S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy O Eee ddddd xxxxxA Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd rrrr ccc.P Rrrrr llll hhhh wwww

(Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat perkembangan pasien disini, semua PPA membaca semua catatan) KARS, Nico A. Lumenta 97KARS Nico A. Lumenta

KARS Nico A. Lumenta

Monitoring pd Anestesi Lokal

KARS, Nico A. Lumenta 99

DATA KEPEGAWAIAN

SRI REJEKI-KARS

Peraturan Pemerintah No. 32 thn 1996 tentang Tenaga Kesehatan

Tenaga kesehatan terdiri atas :a.Tenaga medis (dokter dan dokter gigi)b.Tenaga keperawatan (perawat dan bidan)c. Tenaga kefarmasiand.Tenaga kesehatan masyarakate.Tenaga gizif. Tenaga keterapian fisikg. Tenaga ketehnisan medis

SRI REJEKI-KARS

KREDENSIAL

SURAT PENUGASAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

SRI REJEKI-KARS

BERKAS PEGAWAI• Proses rekruitmen• Proses dan hasil seleksi• Ijasah (dilakukan verifikasi)• Sertifikat kompetensi• Surat tanda registrasi (PMK N0. 1796 thn 2001)• Surat penugasan• Uraian tugas, sasaran kerja pegawai (PNS –PP No. 48 thn 2011)• Surat penugasan klinik• Rincian kewenangan klinik• Riwayat kerja• Catatan pendidikan & pelatihan• Hasil evaluasi kinerja

SRI REJEKI-KARS

TELUSUR

SRI REJEKI-KARS

105

RegulasiNasional/Referensi

RegulasiNasional/Referensi

Regulasi RS:•Kebijakan•Pedoman/ Panduan•SPO

Regulasi RS:•Kebijakan•Pedoman/ Panduan•SPO

UNSUR PENILAIAN

BUKTI PENELUSURAN

Telusur Telusur Individu Sistem

SRI REJEKI-KARS

107

PENUTUP Akreditasi merupakan suatu proses perjalanan tanpa

akhir !!

Yang berfokus pada pasien

Dengan budaya dan semangat Continuous improvement

Dan membentuk RS dgn pelayanan yang bermutu dan aman (Quality & Safety)

Pastikan bahwa persiapan akreditasi hanyalah sebagian dari rangkaian perjalanan ini.

Diagram Persiapan .....

6 - 24 Bulan

Survei

Mulai

PROSES PERSIAPAN AKREDITASI

Asesmen

Organisasi

Evaluasi kinerja

RS

terhadap standar

akred, Buat re

ncana

perbaikan thd

pemenuhan standar

Tambah ProsesKembangkan-implementasi

kebijakan, SPO, program baru

Monitor – Evaluasi – Perbaiki Evaluasi efektivitas proses, perbaiki bila

perlu

Review

Dokumen &

Proses

Lakukan asesmen

thd dokumen,

proses, data, th

d

kepatuhan standar

akreditasi

Kembangkan

Kebijakan &

SPO

Kembangkan,

lengkapi Kebija

kan&

SPO sesuai standar

akreditasi

•Bimbingan

•Simulasi S

urvei

- Bim

bingan utk

persistensi proses &

masalah yg sulit

SUMBER & REFERENSI Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012

Panduan Penilaian Survei

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

.....Materi-materi KARS berbasis web.....

UU & Peraturan, Standar Nasional, Standar Profesi, dsb

Workshop Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012

Bimbingan Akreditasi

Simulasi Survei

Referensi lain : JCI, JCR, ISQua

Lain-lain 109

SEMOGA BERMANFAAT

SRI REJEKI-KARS

Terima kasihatas perhatiannya

Sri RejekiKARS