Pedoman Pengorganisasian RM

72
BAB I PENDAHULUAN Pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Permata Medika seiring berkembangnya klasifikasi atau standar yang telah dicapai, mengalami perubahan atau peningkatan menuju pelayanan profesional dan terjangkau sesuai visi rumah sakit. Sebelum tahun 2011 pengelolaan rekam medis masih memanfaatkan ilmu dan pengetahuan sebatas bagaimana pelayanan langsung kepada pasien dapat berjalan, namun kesinambungan informasi medis belum dapat sesuai dengan harapan. Mengingat sistem penomoran menggunakan sistem penomoran langsung, sehingga satu pasien bisa mempunyai lebih dari satu nomor rekam medis. Sistem penyimpanan yang berpengaruh terhadap kesinambungan informasi medis pasien juga belum tertata dengan baik. Ketidakefektifitas dan efisiensi pengelolaan penyimpanan dikarekan dokumen rekam medis disimpan di poli-poli yang dikunjungi. Sistem penjajaran / penataan berkas diurutkan secara urut nomor langsung (straight file) yang juga mempengaruhi penyajian data (retrievel), sehingga informasi medis yang sesuai dengan batas waktu tertentu untuk diretensi tidak tercapai karena hanya dapat ditahan di tempat penyimpanan selama 2 tahun. Pada akhir tahun 2011, pengelola rekam medis Rumah Sakit Permata Medika mulai dilakukan sesuai tuntutan parameter setiap standar yang harus dipenuhi, agar kualitas pelayanan tetap terjaga. Setiap komponen pendukung rekam medis merumuskan bagaimana mencapai standar harapan yang relatif berkembang seiring dengan ilmu pengetahuan dan teknologi serta paradigma baru tentang sarana pelayanan umum / kesehatan yang berkualitas yaitu pendekatan kepada kepuasan pelayanan. Kebijakan serta standar pelayanan banyak direvisi sesuai kebutuhan dan tuntutan pelayanan. Hingga dilakukan pendekatan mutu yang diharapkan dapat dipenuhi melalui penerapan sistem informasi rekam medis berbasis teknologi informasi termasuk sarana fisik dan peralatan pendukung sesuai dengan rencana pengembangan (master plan) rumah sakit. Diharapkan sarana fisik dan pendukung pengelolaan rekam medis (SDM, kebijakan, SOP) dapat segera (Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 1

description

iyi

Transcript of Pedoman Pengorganisasian RM

BAB IPENDAHULUAN

Pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Permata Medika seiring berkembangnya klasifikasi atau standar yang telah dicapai, mengalami perubahan atau peningkatan menuju pelayanan profesional dan terjangkau sesuai visi rumah sakit.

Sebelum tahun 2011 pengelolaan rekam medis masih memanfaatkan ilmu dan pengetahuan sebatas bagaimana pelayanan langsung kepada pasien dapat berjalan, namun kesinambungan informasi medis belum dapat sesuai dengan harapan. Mengingat sistem penomoran menggunakan sistem penomoran langsung, sehingga satu pasien bisa mempunyai lebih dari satu nomor rekam medis. Sistem penyimpanan yang berpengaruh terhadap kesinambungan informasi medis pasien juga belum tertata dengan baik. Ketidakefektifitas dan efisiensi pengelolaan penyimpanan dikarekan dokumen rekam medis disimpan di poli-poli yang dikunjungi. Sistem penjajaran / penataan berkas diurutkan secara urut nomor langsung (straight file) yang juga mempengaruhi penyajian data (retrievel), sehingga informasi medis yang sesuai dengan batas waktu tertentu untuk diretensi tidak tercapai karena hanya dapat ditahan di tempat penyimpanan selama 2 tahun.

Pada akhir tahun 2011, pengelola rekam medis Rumah Sakit Permata Medika mulai dilakukan sesuai tuntutan parameter setiap standar yang harus dipenuhi, agar kualitas pelayanan tetap terjaga. Setiap komponen pendukung rekam medis merumuskan bagaimana mencapai standar harapan yang relatif berkembang seiring dengan ilmu pengetahuan dan teknologi serta paradigma baru tentang sarana pelayanan umum / kesehatan yang berkualitas yaitu pendekatan kepada kepuasan pelayanan.

Kebijakan serta standar pelayanan banyak direvisi sesuai kebutuhan dan tuntutan pelayanan. Hingga dilakukan pendekatan mutu yang diharapkan dapat dipenuhi melalui penerapan sistem informasi rekam medis berbasis teknologi informasi termasuk sarana fisik dan peralatan pendukung sesuai dengan rencana pengembangan (master plan) rumah sakit.

Diharapkan sarana fisik dan pendukung pengelolaan rekam medis (SDM, kebijakan, SOP) dapat segera terwujud, sehingga sistem pengelolaan atau penyelenggaraan rekam medis dapat optimal sesuai dengan standar minimal sebagai berikut : Sistem Penomoran dengan Unit Numbering System, Penjajaran dengan Terminal Digit Filing System, Sistem Pelaporan sesuai dengan Sistem pelaporan (SIRS) menurut Depkes RI, optimalisasi pengelolaan data dan informasi medis berbasis teknologi informasi, serta penelitian dan pengembangan untuk menjaga mutu agar sesuai harapan.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 1

BAB II

FALSAFAH, PENGERTIAN, TUJUAN SERTA KEGUNAAN

Tujuan Rekam Medis Rumah Sakit Permata Medika mengacu pada tentang Visi, Misi dan Tujuan Rumah Sakit Permata Medika, sehingga terjalin kesinambungan program atau cita-cita antar bagian/unit sistem pelaksana pelayanan, termasuk pelayanan rekam medis. Penjabaran tersebut dapat diuraikan sebagai berikut:

VISI :“ rumah sakit dengan pelayanan profesional dan terjangkau”

MISI :1. Meningkatkan kualitas dan kuantitas Sumber Daya Manusia secara bertahap,

berjenjang, dan berkelanjutan.

2. Meningkatkan kuantitas dan kualitas sarana dan prasarana di semua bidang secara

bertahap, berjenjang, dan berkelanjutan.

3. Memberikan pelayanan kesehatan dengan cepat, tepat untuk mewujudkan kepuasan

pasien dan keluarga.

Tujuan

Tujuan merupakan penjabaran atau implementasi dari visi misi RSU Permata

Medika Kebumen, dan meletakkan kerangka prioritas untuk memfokuskan arah

semua program dan kegiatan dalam melaksanakan visi misi. Tujuan dicanangkan

untuk jangka waktu 5 (lima) tahun. Berdasarkan misi dan faktor-faktor kunci

keberhasilan, RSU Permata Medika Kebumen menetapkan tujuan sebagai berikut.

Rencana pengembangan RSU Permata Medika Kebumen untuk 5 (lima) tahun ke

depan (2015-2020) adalah sebagai berikut:

1. Terwujudnya pelayanan yang berkualitas yang ditunjukkan dengan semakin

meningkatnya kualitas proses pelayanan kepada pasien dan terintegrasinya

proses pelayanan pasien.

2. Meningkatnya kepercayaan dan kepuasan pasien

3. Terwujudnya karyawan yang produktif dan berkomitmen yang ditunjukkan

dengan meningkatnya pendidikan dan pelatihan karyawan serta meningkatnya

etos atau semangat kerja karyawan

4. Terwujudnya proses pelaporan dan akses informasi yang cepat dan akurat

melalui sistem informasi manajemen rumah sakit yang terintegrasi untuk

seluruh unit

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 2

5. Terwujudnya pelayanan non fungsional untuk kepuasan pasien

Sasaran yang hendak dicapai dalam 5 (lima) tahun ke depan (2015-2020) adalah:

1. Meningkatnya cakupan layanan kesehatan

Sasaran yang ditetapkan adalah :

a. Meningkatnya jumlah kunjungan pasien gawat darurat

b. Meningkatnya jumlah kunjungan pasien rawat jalan

c. Meningkatnya jumlah kunjungan pasien rawat inap

d. Meningkatnya angka pemanfaatan tempat tidur (BOR)

e. Meningkatnya jumlah pasien miskin yang terlayani

2. Meningkatnya kualitas layanan kesehatan, Sasaran yang ditetapkan adalah :

a. Meningkatnya alat kesehatan/ kedokteran yang sesuai standar

b. Meningkatnya jumlah tenaga dokter spesialis

c. Meningkatnya kualitas tenaga paramedis

Tugas Pokok :1 Tugas Rumah Sakit Permata Medika adalah melaksanakan upaya

kesehatan secara berdayaguna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan,

2 pemulihan yang dilaksanakan secara serasi,3 terpadu dengan upaya peningktan serta pencegahan dan melaksanakan

Upaya rujukan

Fungsi :

1 Menyelanggarakan Pelayanan Medis2 Menyelenggarakan Pelayanan Penunjang Medis dan Non Medis3 Menyelenggarakan Pelayanan Rujukan4 Menyelenggarakan Pelayanan dan Asuhan Keperawatan5 Menyelenggarakan Pendidikan dan Pelatihan6 Menyelenggarakan Penelitian dan Pengembangan7 Menyelenggarakan Administrasi Umum dan Keuangan

A. Falsafah Rekam Medis

Rumah Sakit Permata Medika adalah rumah sakit umum tipe D yang berada di bawah naungan badan hukum Yayasan Nurul Barokah Agung Persada. Dalam rangka mencapai pelayanan profesional dan terjangkau sesuai visi dan misi rumah sakit diperlukan suatu tetib administrasi. Rekam medis merupakan salah satu bagian yang menangani

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 3

pencataan dan pelaporan data dan informasi medis yang dipimpin seorang kepala seksi rekam medis & penunjang diagnostik, yang bertanggung jawab kepada kepala bidang Penunjang Medis. Rekam medis mempunyai visi dan misi.

VISI REKAM MEDIS“ Terwujudnya mutu pelayanan rekam medis dan informasi pelayanan kesehatan kepada masyarakat ”

MISI REKAM MEDIS1. Mewujudkan pengelolaan rekam medis dan informasi pelayanan

kesehatan 2. Mewujudkan sumber daya manusia profesional dan berkualitas di bidang

rekam medis dan informasi pelayanan kesehatan 3. Meningkatkan sarana dan prasarana pengelolaan rekam medis.

B. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien.

Proses pelayanan diawali dengan Identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya.

C. Tujuan Rekam Medis

Tujuan Umum1. Meningkatkan pelayanan Rumah Sakit Permata Medika , khususnya di

bidang rekam medis dan informasi pelayanan kesehatan.2. Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka

meningkatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Permata Medika .

Tujuan Khusus1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang

ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan pengobatan perawatan kepada pasien.

2. Untuk menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban.

3. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

4. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di Rumah Sakit

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien Rumah Sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

6. Sebagai bahan yang berguna untuk penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada psien.

7. Menyediakan data – data khusus yang berguna untuk penelitian dan pendidikan.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 4

D. Kegunaan Rekam Medis

Ditinjau dari kegunaannya, rekam medis dapat dibagi atas beberapa aspek, antara lain :1. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek MedisSuatu berkas rekam medis bernilai medis karena dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

3. Aspek HukumSuatu berkas rekam medis bernilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

4. Aspek KeuanganSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pendapatan pelayanan di rumah sakit, tanpa adanya bukti tindakan atau pelayanan maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.

5. Aspek PenelitianSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

6. Aspek PendidikanSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis kepada pasien. Data tersebut dapat digunakan sebagai bahan referensi pendidikan dalam suatu profesi tertentu.

7. Aspek DokumentasiSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai pertanggungjawaban dan pelaporan rumah

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 5

BAB IIIPENGORGANISASIAN REKAM MEDIS

A. ORGANISASI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA KEBUMEN

Rekam Medis Rumah Sakit Permata MedikaRekam dipimpin oleh seorang Kepala Seksi Rekam Medis & Penunjang Diagnostik yang bertanggung jawab kepada kepala bagian Penunjang Medis.

Dalam melaksanakan tugasnya, Kepala Seksi Rekam Medis & Penunjang Diagnostik dibantu oleh beberapa staf.

Berdasarkan surat keputusan Yayasan Nurul Barokah Agung Persada No. 002/NBAP/SK/II/2015, tentang Bagan Struktur Organisasi RSU Permata Medika Kebumen.

Gambar 1. Bagan Organisasi Rekam Medis Rumah Sakit Permata Medika

B. URAIAN TUGAS REKAM MEDIS

Berdasar Surat Keputusan Yayasan Nurul Barokah Agung Persada No. 002/NBAP/SK/II/2015, tentang uraian tugas rekam medis RSU Permata Medika Kebumen adalah :

1. Menghimpun, memelihara dan mensistematisasikan catatan medis rumah sakit

2. Melakukan kegiatan rekam medis3. Menyajikan informasi rekam medis bagi pihak yang membutuhkan4. Menyelenggarakan penerimaan pasien rawat jalan, rawat inap, gawat

darurat dan pemeriksaan penunjang.5. Menyediakan dokumen rekam medis bagi pasien lama yang berobat

ulang.6. Meneliti kelengkapan catatan medis di dokumen rekam medis.7. Merakit / menyusun ulang dokumen rekam medis pasien.8. Menyimpan dokumen rekam medis.9. Melayani peminjaman dokumen rekam medis.10.mengkode dan mengindek diagnosa.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 6

Urusan Administrasi

Rekam Medis

Urusan Pengolahan Data

& Litbang RM

PenanggungjawabAdministrasi Rekam

medis

Kepala SeksiRekam Medis & Penunjang

Diagnostik

11.menyediakan formulir – formulir rekam medis.12.Merekap dan membuat laporan yang dibutukan, baik laporan intern

maupun laporan ekstern.13.Melayani permintaan pembuatan Medical Report, Visum et Repertum

dan K1.14.Menyusun program kerja rekam medis dalam rangka penyusunan

program kerja rumah sakit.15.Mengajukan kebutuhan tenaga, peralatan dan anggaran biaya untuk

menunjang kegiatan dan pelaksanaan tugas serta pengembangan rekam medis.

16.Mengatur dan mengawasi serta bertanggung jawabterhadap semua peralatan dan sarana di bagian rekam medis agar selalu dalam keadaan baik, lengkap dan selalu siap dipakai.

17.Menetapkan uraian tugas bagi staf yang berada di bawah urusan rekam medis.

18.Melakukan evaluasi terhadap kegiatan di bagian rekam medis.19.Mengadakan koordinasi dengan unit kerja lain yang terkait dengan

rekam medis untuk menyusun laporan kegiatan pelayanan rekam medis dan penyelenggaraan pelayanan rekam medis.

20.Melaksanakan pendidikan dan pelatihan kepada pegawai di bagian rekam medis untuk lebih meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan di bidang tugasnya.

21.Melaksanakan pembinaan petugas di bagian rekam medis.22.Mengawasi dan bertanggung jawab terhadap tata tertib, disiplin,

kebersihan, keamanan dan kelancaran tugas di bagian rekam medis.23.Memberi saran, baik diminta atau tidak oleh kepala bagian

Perencanaan dan Rekam Medis tentang segala sesuatu yang berkaitan dengan bidang tugasnya.

24.Melaksanakan kegiatan lain sesuai pengarahan kepala bagian Perencanaan dan Rekam Medis.

25.Mengawasi dan bertanggung jawab terhadap tata tertib, disiplin, kebersihan, keamanan dan kelancaran tugas di bagian rekam medis.

26.Memberi saran, baik diminta atau tidak oleh kepala bagian Perencanaan dan Rekam Medis tentang segala sesuatu yang berkaitan dengan bidang tugasnya.

27.Melaksanakan kegiatan lain sesuai pengarahan kepala bagian Perencanaan dan Rekam Medis.

C. TATA KERJA

Petugas rekam medis harus mengadakan pertemuan satu kali satu bulan. Menitikberatkan perhatian kepada perbaikan mutu, Pelayanan idealnya petugas rekam medis harus mempelajari rekam medis. Semua pasien yang keluar dari rumah sakit dalam sebulan yang lalu terutama menilai kasus – kasus tanpa diagnosa, perbedaan pendapat tentang diagnose dan sebab – sebab kematian. Biasanya menilai rekam medis pasien pulang secara random saja.

Untuk ini harus dibuat jadwal penilaian rutin yang harus benar – benar dituruti untuk menjamin bahwa semua macam kasus yang mungkin dirawat di rumah sakit dapat termasuk dalam penilaian.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 7

Petugas rekam medis menyerahkan rekam medis yang tidak memenuhi standar kepada Penanggungjawab rekam medis. Rekam medis dapat diambil secara khusus dari salah satu golongan pasien. Petugas rekam medis harus meneliti rekam medis pasien yang masih dirawat di rumah sakit. Penilaian khusus secara teratur harus dilakukan oleh Penanggungjawab rekam medis terhadap rekam medis di UGD. Rekam medis dari pasien-pasien yang meninggal dalam jangka waktu 24 jam setelah masuk rumah sakit harus diperhatikan. Tanggung jawab petugas rekam medis tidak hanya untuk menilai rekam medis dan mutu pelayanan medis pasien rawat inap saja tetapi juga pasien rawat jalan.

Semua lembaran – lembaran rekam medis harus diperiksa oleh petugas rekam medis, hal ini untuk mencegah duplikasi, menyeragamkan bentuk dan ukuran rekam medis serta mengurangi jumlah rekam medis.

Agar tugas dan fungsi panitia rekam medis dapat berdaya guna dan berhasil guna, panitia rekam medis mempunyai wewenang:- Memberikan penilaian akhir terhadap kwalitas pengisian data klinis- Menolak rekam medis yang tidak memenuhi standar- Menerapkan tindakan – tindakan kearah perbaikan mutu rekam

medis

1. Hubungan kerja a) Unit Rekam Medis, Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap, Unit Gawat

Darurat dan unit – unit lain yang terkait bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan rekam medis, sesuai dengan batas wewenang dan tanggung jawabnya.

b) Dalam melaksanakan tugasnya, Kepala Seksi rekam medis & penunjang diagnostik wajib menerapkan Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi baik dalam lingkungan intern unit dengan unit-unit lainnya.

c) Kepala Seksi rekam medis & penunjang diagnostik dan unit yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis, bertanggung jawab dan mengkoordinasikan bawahannya masing – masing serta memberikan petunjuk pelaksanaan bagi petugas bawahannya.

d) Kepala Seksi rekam medis & penunjang diagnostik dan unit – unit lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis, wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan tanggung jawab kepada atasan masing – masing dan menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya.

e) Dalam melaksanakan tugasnya kepala Seksi rekam medis & penunjang diagnostik dan unit – unit lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis, dalam rangka pembinaan dan pemberian bimbingan wajib mengadakan rapat berkala, baik antar petugas rekam medis, maupun antara Kepala seksi rekam medis & penunjang diagnostik dengan unit – unit lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit.

f) Unit rekam medis mempunyai hubungan koordinatif dengan unit – unit lain pada bagian adm umum & keuangan, Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap, Unit Gawat Darurat, unit – unit penunjang dan unit yang berkaitan dengan pelaksanaan rekam medis di rumah sakit.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 8

BAB IV

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI RSU PERMATA MEDIKA KEBUMEN

A. Sistem Rekam Medis

1. Sistem Penomoran

Sistem penomoran arsip yang digunakan dalam pengelolaan arsip cukup banyak, diantaranya adalah sistem Sistem Penomoran Seri (Serial Numbering System), Sistem Penomoran Unit (Unit Numbering System), Sistem Penomoran Seri Unit (Serial Unit Numbering System), Alfabetical-Numbering System, Geographical System serta sistem penomoran lainnya. Semua sistem tersebut mempunyai kelebihan dan kekurangan masing-masing.

Mengingat dan menimbang kelebihan yang didapatkan sistem penomoran secara unit (Unit Numbering System), maka kebijakan yang diambil oleh pengelola rekam medis RSU Permata Medika Kebumen menetapkan bahwa sistem penomoran yang digunakan adalah Sistem Penomoran Unit atau yang lebih sering dikenal dengan istilah Unit Numbering System.

Gambaran penerapan sistem ini di RSU Permata Medika Kebumen adalah dengan memberikan satu nomor rekam medis kepada pasien pada saat seorang pasien berkunjung pertama kali ke RSU Permata Medika Kebumen, baik kepada pasien berobat jalan (Unit Rawat Jalan/ poliklinik, Unit Laboratorium, Unit Radiologi) maupun pasien yang dirawat darurat serta rawat inap di Rumah Sakit Permata Medika. Nomor rekam medis tersebut akan dipakai sebagai pedoman petunjuk awal (primary key) saat menggunakan fasilitas pelayanan / kunjungan selanjutnya, sehingga pengelolaan database pasien dapat optimal dan informasi medis / klinik pasien dapat berkesinambungan. Gambaran teknis penerapan khusus untuk pasien rawat jalan baru yang akan menggunakan fasilitas rawat inap dalam pengelolaan nomor rekam medisnya adalah petugas pendaftaran/petugas administrasi UGD wajib mencatat identitas, termasuk nomor rekam medis pasien pada dokumen rekam medis rawat darurat/rawat inap milik pasien tersebut pada kolom nomor rekam medis, untuk pasien rawat jalan lama dan pernah dirawat inap yang akan menggunakan fasilitas rawat inap, maka nomor rekam medis harus berpedoman pada Nomor Rekam Medis lama (yang ada) yang tertera di Kartu Identitas Berobat (KIB) atau nomor rekam medis rawat jalan.

2. Sistem Penamaan Sistem Penamaan sebetulnya hanyalah salah satu identitas

yang membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya disamping umur, alamat dan nomor rekam medis sebagai kata kunci utama (primary key), oleh karena itu sistem penamaan harus dilakukan secara ‘luwes’.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 9

Dalam penulisan nama pasien diharapkan ditulis dengan huruf cetak dan jelas dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam dokumen rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :- Nama lengkap pasien sendiri,- Nama lengkap pasien sendiri, ditambah nama orang tua

dibelakangnya,- Nama lengkap pasien sendiri, ditambah perkataan Tn / Ny / Sdr /

Nn sesuai statusnya,- Bila pasien mempunyai titel, titel dicantumkan di akhir nama

lengkap.3. Sistem Penyimpanan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) /

Database-elektronik Utama PasienKartu Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk

menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat atau hilang, maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien (searching data). KIUP merupakan salah satu kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang disimpan abadi selama instansi berdiri.

Menyikapi perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi dan rekam medis elektronik yang terus berkembang saat ini fungsi KIUP digantikan dengan sistem penyimpanan Database-elektronik Utama Pasien.

Implementasi prosedur pendaftaran menyesuaikan dengan Instruksi Pengoperasionalan Sistem Pendaftaran yang ditetapkan oleh Tim SIRS. Logika sistem penyimpanan secara digital / elektronik tersebut adalah dimasukkannya langsung data setiap pasien baru yang berkunjung (dan akan tersimpan otomatis di database komputer) yang sekaligus sebagai KIUP. Untuk menghindari angka kesalahan identifikasi pasien, maka database-elektronik utama pasien tersebut harus dibuat secara terperinci dan lengkap sebagai berikut :

o Nama lengkap pasieno Nomor Rekam Mediso Alamato Nama Ibuo Nama Ayaho Agamao Jenis Kelamino Umur

o Status Perkawinano Tempat/tanggal lahiro Pekerjaano Orang yang dihubungi bila terjadi

seuatuo Tanggal o kunjugan o poliklinik o pertama

Database tersebut mempunyai tahapan keamanan dalam akses data, bila terjadi kesalahan dalam entry data dan sudah terlanjur dilakukan proses pembebanan, maka dapat dilaporkan ke bagian EDP di Tim SIRS.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 10

B. Prosedur Rekam Medis

Mengigat dan menimbang sistem informasi rumah sakit berbasis teknologi informasi (SIRS-TI) sudah dalam tahap pelaksanaan, maka ujung tombak pemasukan (entry data) harus terekam pada awal proses pelayanan pasien, yaitu di Tempat Pendaftaran Pasien (TPP), sehingga di pengelolaan selanjutnya atau khususnya proses kodifikasi (coding) atau pengelolaan data untuk dirubah menjadi kode standar dapat dilaksanakan oleh koder (petugas kode) sehingga dapat terindeks (indeksing) sebagaimana mestinya dan dapat diakses sesuai kebutuhan untuk penyusunan sistem pelaporan yang dibutuhkan.

Pada dasarnya pencatatan pendaftaran secara elektronik (komputerisasi) harus berpedoman pada instruksi operasional sistem pendaftaran yang diterbitkan khusus oleh Tim SIRS, namun pada dasaran tata cara penulisan identitas atau database utama tersebut harus juga merujuk pada pedoman pada tatacara penamaan yang berlaku di RSU Permata Medika Kebumen.

Proses registrasi atau pendaftaran sesuai dengan tuntutan SIRS-TI tentunya belum tentu dapat langsung dilaksanakan mengingat dari kesiapan dan kebijakan serta standar prosedur pengoperasian yang ada, dan mengingat visi dan misi serta tujuan rumah sakit, maka prosedur manual dapat dikurangi secara bertahap atau sesuai dengan kebijakan yang ada.

1. Prosedur Pendaftaran a. Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Setiap pasien rawat jalan yang berobat di Rumah Sakit Permata Medikaharus mendaftar melalui tempat pendaftaran pasien dan didata oleh petugas pendaftaran.

Khusus bagi pasien BPJS dan Asuransi Kesehatan lainnya sebelum mendaftar harus sudah melengkapi persyaratan (bagi pasien rawat jalan), sedangkan untuk pasien rawat inap diberikan waktu 3x24 jam untuk melengkapi persyaratan.

Bagi pasien rawat jalan lama atau yang sudah pernah berobat di Rumah Sakit Permata Medika , petugas meminta KIB pasien untuk dicarikan dokumen rekam medisnya, kemudian ditulis identitas pasiennya di buku pendaftaran. Apabila pasien lupa membawa kartu atau hilang, rusak dan lain sebagainya dapat ditelusuri di fasilitas menu pencarian data pasien pada program atau perangkat lunak sistem informasi Rumah Sakit (software SIRM) yang disediakan atau metode pencarian manual lainnya.

Setelah selesai proses pendaftaran, pasien diminta menunggu pelayanan di ruang tunggu.

Semua dokumen rekam medis rawat jalan akan diantar oleh petugas menuju piliklinik yang dituju. Pengelolaan pendaftaran dapat dilakukan secara komputerisasi dan manual. Berikut proses pendaftaran secara manual pasien rawat jalan di Rumah Sakit Permata Medika sebagai berikut:1. Pasien mendaftar di tempat pendaftaran pasien,2. Bagi pasien baru :

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 11

- Petugas mencatat : nomor rekam medis, nama pasien, umur, alamat, poliklinik tujuan dan sebagainya di Register Pendaftaran,

- Petugas membuatkan KIB, - Petugas menyediakan dokumen rekam medis Bagi pasien lama :- Petugas meminta KIB pasien untuk dicarikan dokumen rekam

medis lamanya,- Petugas mencatat identitas di buku pendaftaran sambil

menanyakan poliklinik tujuan,3. Bagi pasien peserta BPJS dimohon melengkapi persyaratan.4. Dokumen rekam medis ditumpuk sesuai poliklinik tujuan dan

akan diambil oleh petugas menuju masing – masing poliklinik,5. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,

diagnosa, terapi, nama dan paraf dokter pada dokumen rekam medis,

6. Setelah pelayanan medis di poliklinik selesai, petugas poliklinik mencatat di buku register poliklinik dan membuat sensus harian rawat jalan,

7. Setelah semua pelayanan poliklinik selesai, petugas poliklinik menyerahkan dokumen rekam medis rawat jalan ke unit rekam medis bagian rawat jalan dengan membawa buku expedisi,

8. Petugas jaga sore meneliti kelengkapan isi dokumen rekam medis dan yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya,

9. Setelah dokumen rekam medis lengkap, petugas pendaftaran jaga sore memasukkan kembali dokumen rekam medis rawat jalan ke rak file,

10.Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.

b. Prosedur Pendaftaran Pasien Gawat Darurat / Rawat Inap

Pada prinsipnya proses pendaftaran pasien gawat darurat / rawat inap kurang lebih sama dengan proses pendaftaran rawat jalan. Perbedaan yang mendasar adalah pada kunjungan kasusnya, yaitu kunjungan pasien dengan kasus gawat darurat dan atau rawat inap, kemudian sistem retribusi administrasi dasar yang dilakukan di akhir pelayanan (back office) atau pada saat ada perintah pulang atau pulang atas permintaan sendiri di Kasir Utama (Rawat Inap / Rawat Darurat).

Gambaran proses pendaftaran secara manual sebagai berikut pasien gawat darurat / rawat inap di Rumah Sakit Permata Medika sebagai berikut:

1. Pasien / pengantar mendaftar di tempat pendaftaran pasien2. Bagi pasien baru :

- Petugas mencatat : nomor rekam medis, nama pasien, umur, alamat, dsb di Register pendaftaran,

- Petugas membuatkan KIB, - Petugas membuatkan dokumen rekam medis Bagi pasien lama :

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 12

- Petugas meminta KIB pasien untuk dicarikan dokumen rekam medis lamanya,

- Petugas mencatat identitas di buku pendaftaran. 3. Petugas pendaftaran mengarahkan pasien menuju ke UGD.4. Dokumen rekam medis diantar oleh petugas menuju ke UGD,5. Petugas administrasi UGD mencatat identitas pasien di buku

register UGD,6. Dokter UGD mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan

fisik, terapi, keterangan perlu dirawat atau tidak dan nama beserta paraf dokter pada dokumen rekam medis,

7. Bila pasien tidak perlu dirawat, pasien dipersilahkan membayar di kasir dan dipersilahkan menunggu untuk mengambil obat,

8. Setelah dilengkapi, dokumen rekam medis segera diserahkan kembali ke bagian unit rekam medis rawat jalan oleh petugas,

9. Bila pasien perlu dirawat, setelah pelayanan medis dan kelengkapan lainnya di UGD selesai, petugas mengirimkan dokumen rekam medis bersama – sama dengan pasien ke ruang rawat inap yang dimaksud,

10.Pasien diterima oleh petugas ruang rawat inap dan dicatat di buku masuk keluar pasien dengan menambah dokumen rekam medis rawat inap sesuai kebutuhab pelayanan yang diberikan kepada pasien,

11.Perawat / Bidan / Petugas administrasi wajib membuat sensus harian rawat inap yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 WIB sampai 24.00 WIB. Sensus harian rawat inap ditanda tangani Kepala Ruang Rawat Inap dan dikirim ke Unit Rekam Medis,

12.Setelah pasien pulang, petugas ruangan memeriksa kelengkapan dokumen rekam medis dan harus segera diserahkan ke Unit Rekam Medis paling lambat 24 jam setelah pasien pulang,

13.Petugas rekam medis mencatat di buku register rawat inap,14.Petugas rekam medis mengolah dokumen rekam medis yang

sudah lengkap untuk dikode, diindeks, disusun dan disimpan di rak file dokumen rekam medis rawat inap berdasar nomor urut,

15.Apabila ada permintaan dokumen rekam medis, petugas mengeluarkan dokumen rekam medis dengan terlebih dahulu menulis di buku pinjam, selain itu petugas juga menulis identitas peminjam di sampul dokumen rekam medis,

16.Dokumen rekam medis inaktif pasien yang tidak pernah berobat lagi ke Rumah Sakit Permata Medika selama lima tahun terakhir, dinyatakan sebagai dokumen in aktif,

17.Setelah dokumen rekam medis dinyatakan in aktif, dokumen rekam medis dapat dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat daftar pertelaan dan berita acara pemusnahan yang akan dilaporkan ke Depkes.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 13

2. Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis RSU Permata Medika Kebumen ( Pencatatan Dan Pengolahan Data )

a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis Rumah Sakit Permata Medika sebagai salah satu sarana

pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat, demi terwujudnya tertib administrasi sesuai visi dan misinya Terwujudnya mutu pelayanan rekam medis dan informasi pelayanan kesehatan kepada masyarakat .Yang membuat / mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya : 1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi

spesialis yang melayani pasien di Rumah Sakit Permata Medika,

2) Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Permata Medika ,

3) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan di Rumah Sakit Permata Medika ,

4) Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis non perawatan yang langsung terlibat di Rumah Sakit Permata Medika , antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen, Petugas Rekam Medis dan lain sebagainya.

b. Ketentuan Pengisian Rekam MedisRekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan, dengan ketentuan :

1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat – lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran – lembaran rekam medis.

2) Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal

3) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.

4) Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.

5) Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

6) Penghapusan dengan cara apapun tidak dipebolehkan.

c. Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis1) Formulir Kartu Identitas Berobat ( KIB )

Formulir KIB memuat : - Nomor rekam medis ; diisi nomor rekam medis pasien- Nama pasien ; diisi nama pasien- Tanggal lahir / umur ; diisi tanggal lahir / umur pasien- Jenis kelamin ; coret salah satu- Alamat ; tulis alamat lengkap pasien.

2) Dokumen rekam medis rawat jalan

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 14

Formulir ini memuat :- Kolom paling atas ; diisi nomor rekam medis - Kolom dua digit kanan atas ; diisi volume / edisi- Kolom Alergi ; diisi bila pasien alergi terhadap sesuatu- Nama ; diisi nama pasien- L / P ; coret salah satu sesuai jenis kelamin pasien- Tanggal lahir ; diisi tanggal lahir pasien, bila tidak tahu tulis

umur pasien- Alamat ; diisi alamat lengkap pasien- Tanggal ; dicap oleh petugas pendaftaran pada saat pasien

berobat - Kolom Anamnesa ; diisi setelah pasien diperiksa - Kolom Diagnosa ; diisi diagnosa pasien- Kolom Therapy ; diisi terapi yang diberikan kepada pasien- Kode Dokter ; diisi kode dokter ynag menangani pasien- Kolom Tanda tangan ; diisi nama terang dan tandatangan

dokter yang menangani.

3) Formulir Rekam Medis Rawat Inapa) Surat Pernyataan Persetujuan mondok di Rumah Sakit

Permata Medika ; Petugas administrasi UGD mengisi identitas pasien yang akan rawat inap dan ,meminta pasien atau keluarga menandatangani. Petugas melingkari salah satu kategori pasien tsb ( sebagai pasien ; Umum, BPJS, Asuransi kesehatan lainnya)

b) RM2 Data dasar medisDiisi dengan data dasar medis pasien, rencana tindak lanjut dan ditanda tangani oleh dokter yang memeriksa.

c) RM04 ( lembar masuk keluar ) - Kolom nomor rekam medis ; diisi nomor rekam medis

pasien- Kolom Identitas Pasien, informasi tentang identitas

pasien sekurang – kurangnya memuat :- Nama pasien, Tanggal lahir / Umur, Pekerjaan dan

Alamat lengkap. Kolom Penanggung jawab Pembayaran dan Cara Bayar ; diisi siapa yang bertanggung jawab membayar semua biaya perawatan.

- Kolom Masuk Rumah Sakit ; diisi tanggal dan jam masuk beserta nama dan paraf yang menerima.

- Kolom Keluar Rumah Sakit ; diisi tanggal dan jam keluar, keadaan keluar, cara keluar beserta nama dan paraf dokter yang merawat. Kolom Anamnesa ( Tanggal, Jam, Nama dan paraf ) ; diisi oleh Dokter yang menerima.

- Kolom Diagnosa, Komplikasi, Penyakit – penyakit lain, Operasi Catatan dan Sebab dirawat diisi oleh dokter yang merawat.

- Sebab Kematian ; diisi keterangan sebab – sebab meninggal beserta nama dan paraf dokter yang menyaksikan.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 15

d) RM05 ( Catatan Grafik ) diisi ruang rawat inap, identitas pasien, tanggal dan hari pemeriksaan, suhu, tekanan darah, pernafasan pasien, pemasukan dan pengeluaran cairan dan catatan lain.

e) RM 06( Ringkasan Pasien Pulang ) ; diisi identitas pasien, diagnosa pulang, tanggal dan jam pulang, cara pasien pulang ( pilih salah satu ), keadaan pulang, pengetahuan pasien akan diagnosa, bila dirujuk ke…, penelitian inventaris, obat pulang, penjelasan ke keluarga, nomor bukti pembayaran serta nama dan tanda tangan pembuat ringkasan pulang.

f) RM 07 ( Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Fisik Lanjutan ) diusahakan diisi lengkap oleh dokter, hindari kode – kode atau simbol yang tidak baku di Rumah Sakit Permata Medika , penulisan diusahakan dengan menggunakan huruf balok. lembar perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan ) diisi proses pengobatan harian yang diberika kepada pasien.

g) RM 08 Catatan perawat mengenai observasi dan tindakan yang berisi Vital Sign, Infus dan Transfusi Darah ; diisi identitas pasien, nama ruang rawat inap dan catatan pemberian infus. Lembar Balance Cairan ; diisi identitas pasien, nama ruang rawat inap, diagnosa dan catatan pemasukan dan pengeluaran cairan.

h) RM 09 Catatan perawat mengenai pemberian obatDiisi dengan pemberian obat berdasarkan instruksi dokter meliputi, nama obat, dosis, jumlah dan waktu pemberian.

i) RM 10 ( Hasil Pemeriksaan Laborat/Penunjang ), hasil laborat/pemeriksaan penunjang diisi di kolom lembar rm 10, sedang lembaran hasil laborat disusun di halaman paling belakang.

j) RM 11 Data dasar pasien kebidanan ( Bagian Kebidanan / Anamnesa Kebidanan ) ; diisi identitas Bayi, Ruang rawat inap, Ayah bayi, Ibu bayi, Tanggal Rawat, Riwayat kebidanan dan obstetri, Riwayat penyakit dahulu dan hal – hal yang berhubungan dengan obsgyn beserta nama dan tanda tangan pemeriksa.( Pemeriksaan Obstetri ) ; diisi nama ruang rawat inap, identitas pasien, status praesens, status obstetri, pemeriksaan penunjang serta kesimpulan sementara serta nama dan tanda tangan pemeriksa.

k) RM 12 ( Laporan Persalinan ) ; diisi nama ruang rawat inap, identitas pasien, tanggal masuk, vital sign dan keadaan umum lainnya. ( Laporan Persalinan 2 ) ; diisi nama ruang rawat inap, identitas pasien, keadaan ibu pasca persalinan, apgar score, tindakan kebidanan lain – lain, serta nama dan tanda tangan dokter, nama bidan dan tanda tangan dan nama penolong persalinan beserta tanda tangan.

l) RM 13 Partogram, grafik pemamtauan pasien bersalin.m) CM 7 ( Laporan Nifas ) ; diisi nama ruang rawat inap,

identitas pasien, catatan nifas, pemeriksaan sebelum pulang

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 16

( ibu dan anak ), kesimpulan akhir serta nama dan tanda tangan pemeriksa.

n) RM 14 ( Catatan Bayi Baru Lahir ) ; diisi nama ruang rawat inap, identitas, tanggal dan jam lahir, status praesens dan keadaan umum.Cara pengisian identitas bayi :

Nama ibu : Ny. XYNama bayi : By. Ny. XY ( jika belum diberikan nama )

o) RM 00 ( Pengkajian dan Perencanaan ) ; diisi identitas pasien, nama ruang rawat inap, diagnosa dan perencanaan pengobatan pasien.

p) RM 00 ( Pelaksanaan ) ; diisi identitas pasien, nama ruang rawat inap dan catatan tindakan keperawatan.

q) RM 00 ( Evaluasi ) ; diisi identitas pasien, nama ruang rawat inap dan catatan perkembangan pasien.

C. Proses Pengolahan Rekam Medis

1. Perakitan ( Assembling ) Dokumen Rekam Medis Rumah Sakit Permata Medika .

Jenis dokumen rekam medis yang dirakit terdapat dua kelompok, yaitu rawat jalan dan rawat inap sebagai berikut.a) Perakitan Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan

Dokumen rekam medis rawat jalan Rumah Sakit Permata Medikaberupa satu lembar dokumen, bila ternyata pasien sering datang berobat, dan membutuhkan lembar tambahan, maka lembar rekam medis rawat jalan yang baru dijadikan satu dengan dokumen rekam medis lama dengan cara distaples di bawah lembar dokumen rekam medis rawat jalan yang lama, dengan tetap diberi identitas lengkap dengan ditambah nomor volume / edisi 2,3 dst.

b) Perakitan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Permata Medika. Khusus untuk perakitan dokumen rawat inap dibagi menjadi 3 kelompok untuk efisensi dan efektifitas pengelolaan, yaitu :

1) Perakitan Dokumen Rekam Medis Pasien Umum : Lembar poliklinik Data dasar Medis Surat Persetujuan Rawat Lembar masuk dan keluar Pasien Grafik suhu nadi Resume Medis Catatan dokter mengenai perkembangan pasien Catatan perawat mengenai observasi dan tindakan Catatan perawat mengenai Pemberian obat Penempelan hasil pemeriksaan penunjang Lembar Vital Sign, Infus dan Transfusi Darah Lembar Balance Cairan Lembar Penempelan Resep

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 17

2) Perakitan Dokumen Rekam Medis Pasien Obstetri :Surat Pernyataan Penggunaan Fasilitas Lembar poliklinik Data dasar Medis Kebidanan Surat Persetujuan Rawat Lembar masuk dan keluar Pasien Grafik suhu nadi Resume Medis Catatan dokter mengenai perkembangan pasien Catatan perawat mengenai observasi dan tindakan Catatan perawat mengenai Pemberian obat Penempelan hasil pemeriksaan penunjang Lembar Vital Sign, Infus dan Transfusi Darah Lembar Balance Cairan Lembar Penempelan Resep Laporan persalinan Partogram Catatan dan Identifikasi bayi baru lahir Surat Identitas Bayi Anamnesis medis dasar khusus perinatal Anambesis medis tambahan khusus perinatal

2. Koding ( Coding )Koding adalah pemberian penetapan kode dengan

menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.

Kegiatan dan tindakan serta Diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diber kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO ( World Health Organization ) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.

Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya untuk menggunakan klasifikasi penyakit revisi –10 ( ICD – 10, International Statitical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revisi ).

Penetapan Diagnosa seorang pasien merupakan kewajiban. Hak dan tanggung jawab dokter ( tenaga medis ) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya, diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD – 10.

Pengkodean diagnosa di Rumah Sakit Permata Medikadilakukan oleh petugas bagian pengkodean dengan berdasar pada buku ICD X. Pengkodean diagnosa dilakukan setelah dokumen rekam medis dicatat di buku register rawat inap oleh bagian administrasi rekam medis.

3. Indeksing

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 18

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks – indeks, indeks – indeks yang biasa dibuat :

1. Indeks Penyakit2. Indeks Pasien ( Diagnosis ) dan Operasi3. Indeks Obat – obatan4. Indeks Dokter5. Indeks Kematian

Kegiatan indeksing di Rumah Sakit Permata Medika telah menggunakan sistem komputerisasi melalui apliksi sistem informasi rekam medis (SIRM)

Indeks Penyakit adalah proses mengkode penyakit. Informasi yang ada dalam proses ini adalah :

1) Diagnosa - Lama dirawat2) Bulan - Dirawat ke3) Nomor Kode - Umur4) Nomor Register - Penyakit lain5) Tanggal Masuk - Keterangan Kematian6) Tanggal Keluar - Referal

Kegunaan Indeks1) Untuk mengambil rekam medis tertentu, guna keperluan

lain sebagai berikut : Mempelajari kasus – kasus terdahulu dari suatu

penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit – penyakit / masalah – masalah kesehatan pada saat ini.

Untuk menguji teori – teori membandingkan data – data tentang penyakit / pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan – tulisan ilmiah.

Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit untuk menyusun keperluan alat – alat baru, tempat tidur dll.

Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.2) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam

survey kemampuan rumah sakit.3) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat

diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.

4) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat dll.

Kartu indeks dibuat dengan bantuan komputer dan tersimpan dalam file database. Pengindekan di Rumah Sakit Permata Medika dilakukan oleh petugas bagian pengkodean.

4. Pelaporan Rekam Medisa) Jenis Laporan

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat,

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 19

tepat dan akurat. Pelaporan Rumah Sakit Permata Medika dibedakan menjadi dua kelompok :1) Laporan Intern Rumah Sakit Permata Medika

o Sensus harian rawat jalan untuk mengetahui jumlah pengunjung rawat jalan

o Sensus harian rawat inap untuk mengetahui : Jumlah pasien rawat inap Jumlah pasien rawat inap keluar hidup Jumlah pasien keluar meninggal kurang dari 48 jam

dan lebih dari 48 jam Jumlah lama rawat Jumlah hari rawat Persentase pemakaian tempat tidur ( BOR ) Rerata pemakaian tempat tidur ( LOS ) Jeda pemakaian tempat tidur ( TOI ) Frekuensi pemakaian tempat tidur ( BTO ) Jumlah angka kematian bersih ( NDR ) Jumlah angka kematian kotor ( GDR )

o Laporan kejadian luar biasa ( Demam Berdarah, HIV dll)o Laporan Pemantauan Perawatan Ulang Pasien Rawat

Inapo Laporan Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan

Mediso Laporan dari masing – masing instalasi / pelayanan untuk

menyusun laporan RL 1, RL 3, RL 4, RL 5 dan RL 6.

2) Laporan Ekstern Rumah Sakit Permata Medika Berdasar Surat Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1410 tanggal 1 Oktober 2003 jenis laporan yang dibuat dan dikirim rumah sakit adalah :o RL 1 (Data Kegiatan Rumah Sakit )o RL 2a (Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap )o RL 2b (Data Keadaan Morbiditas Paisen Rawat

Jalan )o RL 2a1 (Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat

Inap Rumah Sakit )o RL 2b1 (Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat

Jalan Rumah Sakit )o RL 2.1 (Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap

Umum )o RL 2.2 (Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap

Obstetri )o RL 2.3 (Data Individual Morbiditas Pasien Bayi Baru

Lahir)o RL 2c (Data Status Imunisasi )o RL 3 (Data Dasar Rumah Sakit )o RL4 (Data Ketenagaan Rumah Sakit )o Rl 4a (Data Individual Ketenagaan Rumah Sakit,

khusus Rumah Sakit vertikal di bawah Depkes )

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 20

o RL 5 Data Peralatan Medis Rumah Sakit dan Data Kegiatan Kesehatan Lingkungan

o RL 6 Data Infeksi Nosokomial Rumah sakito Laporan Data Penyakit Menular dan Penyakit Tidak

Menular Rawat Jalan dan Rawat Inap. b) Periode Laporan

a) Laporan InternLaporan intern, sensus harian rawat jalan dibuat oleh masing – masing poliklinik setiap hari dan disetor ke bagian rekam medis setiap hari. Untuk sensus harian rawat inap dibuat oleh masing – masing ruang rawat inap tiap hari dan disetor ke rekam medis setipa hari juga. Untuk laporan – laporan Kejadian Luar Biasa wajib dilaporkan ke bagian rekam medis pada saat terjadinya kasus, karena ini akan menjadi dasar pelaporan rumah sakit ke Dinas Kesehatan Kabupaten.Untuk laporan – laporan dari masing – masing instalasi / pelayanan dilapor sesuai permintaan dari bagian rekam medis.

b) Laporan Eksterno RL 1 ( Kegiatan Rumah Sakit ) dan RL 6 ( Data Infeksi

Nosokomial Rumah Sakit ) dibuat tiap tiga bulan sekali.o RL 2 a & RL 2 b ( Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat

Inap dan Rawat Jalan ), RL 2 c ( Data Status Imunisasi ) di buat tiap tiga bulan sekali.

o RL 2a1 & RL 2 b1( Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan Surveilans Terpadu ) dan Laporan Data Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular Rawat Jalan dan Rawat Inap dibuat tiap bulan.

o RL 2., RL 2.2 dan RL 2.3 ( Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Umum, Obstetri dan Bayi Baru Lahir ) dibuat sampling tanggal 1 s/d 10 bulan Februari, Mei, Agustus dan Nopember.o RL 3 ( Data Dasar Rumah Sakit ), RL 4 ( Data

Ketenagaan Medis Rumah Sakit ) dan RL 5 ( Data Peralatan Medis Rumah Sakit ) dibuat satu tahun sekali.

5. Korespondensi Rekam MedisPengertian : Korespondensi atau surat menyurat.

Korespondensi rekam medis adalah surat menyurat yang berhubungan dengan rekam medis. Kegiatan pelayanan ini di Rumah Sakit Permata Medika dilaksanakan oleh Urusan Administrasi Rekam Medis.

Adapun surat menyurat rekam medis terbagi atas berbagai jenis surat yaitu :

Resume Medis, Medical Report, Visum et Repertum Formulir Asuransi yang terkait dengan pelayanan

kesehatan Surat keterangan medis untuk ijin terbang.

Pengertian:

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 21

Resume Medis adalah ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien telah keluar dari RS baik dalam keadaan hidup atau mati.

Formulir Asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan yang ada saat ini tergantung dari peserta yang memegang kartu asuransi, formulir auransi biasanya tergantung dari perusahaan yang mengeluarkan atau menyelenggarakan jasa tersebut.

Surat keterangan medis untuk ijin terbang adalah surat yang menerangkan keadaan kesehatannya untuk persyaratan keluar negeri.Prosedur Korespondensi sebagai berikut :1. Menerima konsep resume yang telah dibuat oleh dokter yang

merawat dari berkas rekam medis pasien keluar rawat yang telah di assembling dan dilakukan pengecekan tentang data pasien berdasarkan dokumen rekam medis tersebut;

2. Konsep resume yang telah diteliti kebenarannya diketik dengan alat bantu (komputer) dan dicetak minimal rangkap dua;

3. Menyerahkan resume tersebut kepada dokter yang merawat untuk dimintakan tanda tangan (legalisasi),

4. Menyerahkan Cetakan Asli pertama kepada Bagian Keuangan (Kasir) untuk dilakukan pembebanan jasa, selebihnya disimpan (refile) ke folder atau dokumen pasien tersebut dan harus tercatat dalam buku Register Resume Medis.Arsip kegiatan korespondensi rekam medis, khususnya resume medis dapat menjadi bahan kajian untuk pengendalian mutu rekam medis.

5. Melakukan kegiatan pembuatan atas korespondensi lainnya :a. Surat Terbang,b. Surat Keterangan lahir,c. Resume Melahirkan,d. Resume Kelahiran Bayi,e. Korespondensi rekam medis lainnya

6. Membuatkan surat bukti penerimaan atas klaim biaya perawatan pasien, baik dari perusahaan penanggung biaya pasien, perusahaan asuransi, asuransi perusahaan dari pihak ketiga yang memerlukan informasi kesehatan (berdasarkan surat kuasa atau surat ijin tertulis dari dokter dan pasien) untuk kepentingan pasien.

7. Melakukan pembukuan atas semua permintaan informasi kesehatan pasien dengan bukti pelepasan informasi yang bermaterai.

D. Analisa 1. Analisa Mutu Rekam Medis

Tanggung jawab terhadap mutu rekam medis adalah para tenaga kesehatan, sebab mereka ynag melakukan perekaman medis. Hal ini dijelaskan dalam SK Menkes No 749a diatas yang dalam pasal 2 berbunyi : Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis,

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 22

Pasal 3 :Rekam medis dimana maksud dalam pasal 2 ayat dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan kesehatan kepada pasien.Pasal 4,Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan.

Kegiatan untuk mengendalikan mutu yang terintregrasi dengan tim pengendali mutu rumah sakit adalah ditetapkannya salah satu Indikator Mutu rumah sakit yang menjadi tanggungjawab perekam medis, yaitu; Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (Angka KLPCM), Pemantauan Perawatan Ulang Pasien Rawat Inap, serta optimalisasi data dan informasi yang dihasilkan oleh sistem informasi rumah sakit. Pelaksana kegiatan harian tersebut di Rumah Sakit Permata Medika dilaksanakan oleh Urusan Litbang RMIK.

Pengendalian mutu dilaksanakan mulai saat berkas rekam medis dikembalikan (setor) ke Urusan Assembling, petugas akan meneliti kelengkapan dokumen rekam medis. Tugas ini disebut penganalisaan mutu (kualitative analysis).

Kegiatan yang harus dilaksanakan dalam penganalisaan mutu adalah :- Menilik balik (review) isi RM yang mengandung unsur

ketidaktepatan ataupun bila ada penghapusan yang dapat menyebabkan RM menjadi tidak akurat dan tidak lengkap.

- Untuk melaksanakan tugas penganalisaan biasanya tugas ini dilakukan oleh perekam medis yang sudah mahir dan mendapat pendidikan khusus. Yaitu diperlukan pengetahuan tentang terminologi medis, anatomi fisiologi, dasar-dasar proses kepenyakitan, isi rekam medis, dan standar yang digunakan baik medis maupun non medis.

Hal ini dijelaskan dalam SK Menkes No 749a diatas yang dalam pasal 5 berbunyi :Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.Selanjutnya, pasal 6 :

(1) Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan.

(2) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkanJadi, bila ada berkas rekam medis yang juga tidak

memenuhi kebutuhan ketetapan diatas maka petugas RM wajib meminta petugas kesehatan (medis/paramedis) yang bersangkutan untuk melengkapinya. Petugas RM hanya boleh

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 23

menyimpan (refile) dokumen rekam medis yang benar-benar sudah lengkap (sesuai prosedur quality control) ke dalam penjajaran rak file (filing storage).

Tujuan Analisa Mutu Rekam Medis : Agar RM lengkap dan dapat digunakan bagi referensi

pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada,

Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance),

Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean kepenyakitan,

bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.

2. Analisa Kelengkapan Rekam MedisPenanggung jawab Kuantitas Rekam Medis dibagi menjadi dalam dua kategori :a. Pihak medis yang melaksanakan rekaman medis, harus

mengisi lembaran-lembaran rekam medis secara lengkap dan benar.

b. Petugas rekam medis menemukan hal-hal yang kurang dalam perekaman yang dilakukan oleh pengisi yang berwenang pada lembaran tersebut. Bila terjadi ketidaklengkapan dalam perekaman sesuai peraturan maka akan dikembalikan ke unit terkait. Kegiatan tersebut termasuk dalam proses menjaga mutu rekam medis.Suatu cara atau metode dalam mengumpulkan bahan indikator klinik ( Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medis ) Catatan Medis dikatakan Lengkap bila : Catatan medis tersebut telah berisi seluruh informasi tentang pasien, sesuai dengan formulir yang disediakan, isi harus lengkap dan benar, khususnya Resume Medis dan Resume Keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang.Catatan Medis dikatakan benar bila : Catatan medis tersebut sudah diperiksa kelengkapannya oleh Kepala Catatan medis atau petugas yang ditunjuk, dan kemudian telah diperiksa juga oleh Panitia Rekam Medis ( dokter ) tentang kebenaran isi resume medis yang dibuat, termasuk adanya diagnosa akhir.Batas waktu maksimal melengkapi adalah 14 hari. Khusus lembar hasil Pemeriksaan khusus batas waktu maksimal 30 hari segera dikirim ke Bagian Rekam Medis.

Prosedur analisa kelengkapan dokumen rekam medis tersebut digambarkan sebagai berikut :1. Petugas rekam medis menerima dokumen rekam medis

dari ruang rawat inap/jalan/darurat, 2. Petugas administrasi IRJA/IRNA/IGD/IPP menulis dan

menandatangani lembar analisa dan Buku Ekspedisi Dokumen Rekam Medis,

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 24

3. Petugas analisa meneliti kelengkapan dan kebenaran dokumen rekam medis,

4. Bila petugas rekam medis (assembling) menemukan dokumen rekam medis tidak lengkap dan benar, maka dokumen rekam medis dikembalikan ke petugas yang berwenang melengkapi, dengan terlebih dulu petugas Assembling Rekam Medis menyertakan Lembar Analisa Kelengkapan Dokumen Rekam Medis termasuk batas tenggat waktu harus dilengkapi di halaman pertama per folder/dokumen yang tidak lengkap; Batas pengembalian dokumen rekam medis adalah sebagai berikut:a) Batas maksimal rawat jalan (IRJA) 1 x 24 jam harus

dikembalikan ke bagian rekam medis, kecuali one day care.

b) Batas maksimal rawat inap/darurat (IRNA/IGD) 2 x 24 jam harus dikembalikan ke bagian rekam medis,

c) Bila poin a maupun b belum lengkap maka harus dilengkapi oleh Petugas terkait yang dikoordinir oleh Kepala Ruang/Poli terkait dengan batas waktu maksimal 14 hari sejak pasien pulang, terkecuali khusus lembar hasil pemeriksaan penunjang khusus batas waktu maksimalnya adalah 30 hari harus segera dikirimkan hasilnya ke bagian rekam medis, misal : Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi dan lainnya.

5. Untuk menghindari ketidakpatuhan pada sistem untuk melengkapi berkas rekam medis, maka petugas rekam medis akan menagih menggunakan saluran mekanisme yang ada.

6. Hal-hal yang tidak sesuai dengan mekanisme yang ada (termasuk ketidak lengkapan catatan medis) akan menjadi bahan laporan untuk ditindaklanjuti oleh Panitia Mutu RS.

E. Sistem Pengarsipan Rekam Medis

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis Rumah Sakit Permata Medikamenggunakan sistem desentralisasi, yaitu sistem penyimpanan terpisah antara dokumen rekam medis rawat jalan dan dokumen rekam medis rawat inap. Hal ini dilakukan mengingat untuk efisiensi waktu, sehingga pasien rawat jalan dapat terlayani dengan cepat dan beban kerja petugas pendaftaran akan lebih ringan.

Dokumen rekam medis rawat jalan disimpan di tempat penyimpanan rawat jalan di belakang tempat pendaftaran pasien, sedang untuk dokumen rekam medis rawat inap disimpan di rak file dokumen rekam medis rawat inap di ruang penyimpanan di kantor pengelolaan rekam medis.

Sistem penjajaran dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap menggunakan metode angka langsung atau yang biasa disebut straight numerical, yaitu suatu sistem penjajaran dokumen dalam rak

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 25

penyimpanan secara urut sesuai nomor rekam medisnya. Dengan demikian akan sangat mudah bagi petugas untuk mengambil nomor rekam medis secara berurutan pada saat diminta untuk keperluan pendidikan, maupun untuk pengambilan dokumen rekam medis yang tidak aktif lagi ( in aktif ). Untuk sementara, melihat kondisi ruang penyimpan dokumen rekam medis, dokumen rekam medis inaktif masih disimpan di rak penyimpanan.

Satu hal yang paling menguntungkan dari sistem ini adalah mudahnya melatih petugas – petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan atau pengambilan dokumen rekam medis. Namun demikian sistem penjajaran dengan menggunakan sistem angka langsung mempunyai kelemahan yang tidak dapat dihindarkan, pada saat penyimpanan dan pengambilan dokumen rekam medis, petugas harus memperhatikan seluruh angka pada nomor rekam medis sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan. Makin besar angka yang diperhatikan, makin besar pula kemungkinan membuat kesalahan, hal ini harus diantisipasi agar petugas harus lebih teliti dalam memasukkan atau mengambil dokumen rekam medis.

1. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanana) Penyimpanan Dokumen Rekam

Medis Rawat JalanDokumen rekam medis rawat jalan Rumah Sakit Permata

Medika disimpan di rak penyimpanan berupa rak – rak terbuka yang disusun bertingkat dengan alasan : - Harga lebih murah,- Menghemat ruangan, karena dapat menampung lebih banyak

dokumen rekam medis dan tidak terlalu banyak makan tempat,- Petugas dapat mengambil dan menyimpan dokumen rekam

medis lebih cepat, karena letaknya berada di belakang tempat pemdaftaran, hal ini dimaksudkan agar proses pelayanan pasien pendaftaran dapat berlangsung cepat, terutama dalam pengambilan dokumen rekam medis lama milik pasien dapat terlayani dengan cepat sehingga proses pendaftaran dapat efisien, mengingat petugas pendaftaran poliklinik pagi hanya dua orang.

b) Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

Penyimpanan dokumen rekam medis rawat inap Rumah Sakit Permata Medika disimpan di tempat penyimpanan di ruang pengelolaan rekam medis. Dokumen rekam medis rawat inap disimpan di lemari rak terbuka diusun bertingkat dan disertai penunjuk alokasi nomor rekam medis. Sebelum disimpan, pastikan dokumen rekam medis rawat inap diberi sampul pelindung yang ditulis identitas pasien yang berisi nomor rekam medis, nama pasien, tanggal keluar, tahun keluar, kunjungan ke berapa dan volume atau edisi ke berapa.

Ruang penyimpanan dokumen rekam medis aktif dan inaktif sudah terpisah, pemisahan dokumen rekam medis rawat inap dilakukan berdasar tahun kunjungan dan berdasar volume

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 26

muatan dari rak penyimpanan yang ada, karena mengingat sangat terbatasnya ruang penyimpanan.

c) Ketentuan Pokok Yang Harus Ditaati di Ruang Penyimpanan

Tidak satupun dokumen rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis tanpa tanda keluar / kartu permintaan. Peraturan ini tidak berlaku bagi orang – orang di luar ruang rekam medis saja, tetapi berlaku juga bagi petugas rekam medis sendiri.

Peminjam harus mematuhi peraturan yang telah ditetapkan, mematuhi prosedur yang ada dan berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu.

Dokter – dokter atau pegawai – pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam dokumen rekam medis untuk dibaca di ruang yang telah disediakan di ruang pengelolaan rekam medis dengan tetap mematuhi peraturan yang berlaku.

2. Sistem Peyimpanan Arsip Rekam MedisAda dua cara penyimpanan arsip rekam medis yaitu :

a. Sentralisasib. Desentralisasi

Sentralisasi diartikan sistem penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat. Sistem ini disamping banyak kebaikannya juga ada kekurangannya.

Penyimpanan Desentralisasi ini merupakan penyimpanan yang terpisah pada dokumen rekam medis pasien sebagaimana yang digunakan yaitu dokumen rekam medis rawat jalan masih terpisah dengan berkas rekam medis rawat inap, namun informasi antara rawat jalan dengan rawat inap masih berkesinambungan, pada saat pasien rawat jalan akan menggunakan fasilitas rawat inap maka dokumen rekam medis rawat jalan akan disatukan ke dokumen rawat inap, namun setelah pasien pulang dokumen rekam medis rawat jalan dipisahkan dan disimpan tempat penyimpanan dokumen rekam medis rawat jalan, serta dokumen rekam medis rawat inap disimpan di tempat penyimpanan rekam medis rawat inap.

Mekanisme perubahan sistem penyimpanan dari desentral menuju sentral diatur dengan prosedur sebagai berikut :

1. Dokumen pasien rawat inap yang mempunyai dokumen rekam medis rawat jalan segera digabungkan pada dokumen rekam medis rawat inap pada saat pasien menggunakan fasilitas rawat inap,

2. Catat kegiatan tersebut dalam Buku Penggabungan Dokumen RM,

3. Batas ketidaklayakan penggabungan dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap tergantung dari Jadual Retensi Arsip (JRA) atau dokumen rekam medis rawat jalan sudah lebih dari 5 tahun, terkecuali dokumen rekam medis rawat jalan dengan kasus tertentu sesuai kebijakan (misal : Jiwa, mata dll).

4. Metode penjajaran disesuaikan dengan sistem yang dipakai.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 27

Sistem penjajaran pada umumnya terdapat tiga model : sistem nomor langsung (straight digit file), sistem angka akhir (terminal digit file), sistem angka tengah (midle digit file). Saat ini sistem penjajaran / penataan yang dipakai di Rumah Sakit Permata Medika adalah sistem angka akhir (terminal digit file).

Direncanakan alokasi nomor rekam medis yang akan digunakan adalah 6 digit (angka) atau sebanyak 999999 nomor rekam medis, bila telah melebihi nomor tersebut maka akan ditambah pembeda secara alfabetik, misal A900101, A900102, A9000103, dst. Apabila kelompok A sudah habis maka tinggal menambah alfabetik didepannya lagi, misal B900103, B005452, B204834, dst. Khusus untuk perencanaan Sistem Informasi RS alokasi nomor rekam rencana akan diantisipasi sebanyak 8 digit. Untuk menekan kesalahan dalam penyimpanan dapat juga dimodifikasi antara simbol warna-warna.

Untuk menjaga keamanan dan kualitas dokumen rekam medis maka perlu dibuat prosedur-prosedur sebagai berikut :Prosedur penyimpanan secara sistem angka akhir (terminal digit file): 1) Sebelum rekam medis disimpan maka petugas rekam medis

dapat melakukan kegiatan sebagai berikut :- Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis

maka petugas dapat menyortir berdasarkan kelompok nomor, sebelum di assembling (sesuai prosedur assembling diatas) guna mempercepat proses penyimpanan,

- Rekam medis yang rusak atau lembarannya lepas segera diperbaiki untuk mencegah rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.

- Rekam medis yang sedang diproses / dipakai oleh petugas bagian rekam medis harus diletakakan di atas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.

- Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid,- Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus

membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi: Jumlah rekam medis yang dikeluarkan dari rak

penyimpanan untuk memenuhi permintaan, Jumlah Permintaan darurat, Jumlah salah simpan, Jumlah rekam medis yang tidak ditemukan

Data tersebut berguna utnuk rencana pengelolaan danpengawan penyimpanan rekam medis.

2) Pada waktu menyimpan, petugas filing harus melihat angka akhir (primary digit), contoh :

Nomor RM : 30 04 7830 04 78

angka ketiga angka kedua angka pertama(tertiary digit) (secondary digit) (primary digit)

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 28

Angka akhir tersebut menunjukan kelompok pertama, kemudian angka kedua menunjukkan kelompok kedua serta angka ketiga menunjukkan kelompok angka ketiga. Sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor, maka kelompok ketiga (tertiary digit) yang selalu berlainan.

3) Masukkan berdasarkan kelompok-kelompok nomor pada rak yang telah disediakan, mulai dari angka pertama, kedua, dan ketiga.

4) Sebelum memasukan (refile) ke tempat yang benar dan tepat maka periksa kelompok nomor, warna (jika ada), nomor rekam medis didepan dan dibelakangnya yang akan disimpan,

5) periksa sekali lagi poin 3 untuk memastikan bahwa telah disimpan sesuai dengan prosedur.

6) untuk memastikan bahwa semua dokumen telah disimpan sesuai dengan prosedur maka pada akhir pelayanan shift jaga dilakukan penyisiran sebagai berikut :- Perhatikan apakah ada nomor yang tidak pada tempatnya,- Bila didapatkan nomor yang tidak pada tempatnya segera

lakukan pembenaran.- Bila didapati sampul rusak, lembaran yang tercecer, kurang rapi

maka dapat dilakukan perbaikan.- Petugas filing harus tetap menjaga kerapian penjajaran.

3. Pengendalian Arsip Rekam Medis

Aktifitas dan frekuensi sera durasi pemanfaatan dokumen rekam medis mempunyai potensi kesalahan dalam pengelolaan, maka untuk mengantisipasi kesalahan tersebut perlu diperhatikan hal-hal dibawah ini :

1) Penyajian Dokumen Rekam Medis (Retrievel),2) Petunjuk Dokumen saat keluar,3) Ketentuan dan prosedur penyimpanan,4) Distribusi Rekam Medis,5) Serta perencanaan rekam medis yang tidak aktif.

Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :- Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam

medis, tanpa tanda keluar / kartu permintaan (Bon Peminjaman RM). Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.

- Seseorang yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu sesuai kebijakan,

- Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan.

- Rekam medis yang dipinjam untuk kepentingan pekerjaan boleh dibawa ke ruang kerja selama jam kerja, namun setelah selesai jam kerja harus dikembalikan ke rekam medis. Aktifitas peminjaman harus melalui prosedur peminjaman yang berisi siapa peminjam, untuk keperluan apa sesuai kebijakan yang berlaku.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 29

- Untuk mengetahui dokumen rekam medis tersebut keluar maka dapat dibuktikan dengan Buku Ekspedisi Peminjaman Dokumen RM atau Petunjuk Keluar (Tracer) yang telah disediakan kemudian Tracer tersebut disimpan sebagai pengganti (out guide) atau bukti bahwa dokumen tersebut sedang keluar, yang lengkap siapa peminjam, untuk keperluan apa.

Pendistribusian dokumen rekam medis sebaiknya menggunakan kurir khusus dibawah Sumpah dalam Menjaga Rahasia Medis. Kurir tersebut mempunyai tugas untuk mengirim dan mengambil dokumen yang dipinjam. Tidak dibenarkan pasien/keluarga sendiri membawa dokumen rekam medis. Untuk kepentingan darurat maka petugas yang berkepentingan dapat mengambil langsung dibagian rekam medis namun tetap melalui prosedur peminjaman.

Untuk mendukung keamanan dan kenyamanan petugas sehingga dproduktifitas dapat optimal. Tidak menutup kemungkinan media penyimpanan (rak file) dapat menggunakan Roll o’ Pack, namun bila tidak memungkinkan maka model rak terbuka dapat diadakan asalkan desain memperhatikan ergonomi. Pertimbangan alokasi ruangan juga menjadi pertimbangan pengelola untuk mencukupi kapasitas berkas sesuai dengan kebijakan waktu penyimpanan dokumen dan jadual retensi yang ditetapkan.

Keamanan dan kenyaman standar minimal adalah :- jarak antar rak minimal 90 cm, jika saling berhadapan

minimal 150 cm,- peraturan keselamatan harus terpampang dengan

disetiap bagian penyimpanan,- penerangan lampu harus cukup, suhu dan kelembaban

udara, pencegahan debu, dan pencegahan kebakaran (alat pemadan).

Perencanaan terhadap rekam medis yang tidak aktif (in aktif) perlu dilakukan antisipasi. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 88 Tahun 1999 tentang Teknik penyimpanan Arsip dalam bentuk mikrofilm atau media lainnya.

4. Penyusutan dan Penghapusan Dokumen Rekam Medis

a) Penyusutan Dokumen Rekam MedisPenyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan. Penyusutan dilaksanakan sesuai dengan jadual retensi yang telah ditetapkan rumah sakit. Tujuan penyusutan dokumen rekam medis :

1) Mengurangi jumlah dokumen rekam medis yang semakin bertambah

2) Tetap terjaganya kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan dokumen rekam medis jika sewaktu – waktu diperlukan.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 30

3) Menyiapkan tempat / fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan dokumen rekam medis yang baru.

Prosedur Penyusutan atau Pemisahan Dokumen Rekam Medis Aktif Ke In Aktif :1) Memindahkan dokumen rekam medis in aktif dari rak aktif ke

rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan;

2) Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan dokumen adalah Jadwal Retensi Arsip (JRA), rancangan JRA disusun oleh Panitia Rekam Medis dan Penyelenggara Rekam Medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan niali arsip rekam medis;

3) Penentuan jangka waktu penyimpanan dokumen reklam medis ditentukan atas dasar nilai guna tiap-tiap arsip;

4) Rancangan Jadwal Retensi Arsip (JRA), diajukan ke direktur RS untuk dilegalisasi menjadi pedoman resmi JRA yang berlaku

b) Jadwal Retensi Arsip

Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan dokumen rekam medis adalah Jadwal Retensi Arsip ( JRA ). Jadwal Retensi Arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang – kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai kegunaannya yang wajib dimiliki oleh setiap badan pemerintah sebagai pedoman dalam penyusutan dokumen.Penentuan jangka waktu penyimpanan dokumen ( retensi ) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap – tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menetukan nilai kegunaan tersebut, maka jadwal retensi arsip disusun oleh Panitia Rekam Medis yang mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit Permata Medikasebelum dijadikan pedoman resmi bagi petugas rekam medis dalam meretensi. Berdasar Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Permata MedikaNo. 445/164/2005 tentang Jadwal Retensi Arsip Rumah Sakit Permata Medika , sebagai berikut :

Tabel 1. Jadual Retensi Arsip (JRA) Rekam Medis Rumah Sakit Permata Medika

No KelompokAktif In – Aktif

Rawat Jalan

Rawat Inap

Rawat Jalan

Rawat Inap

1 Umum 5 tahun 5 Tahun 2 tahun 2 tahun2 Mata 5 tahun 10 tahun 2 tahun 2 tahun3 Jiwa 10 tahun 5 tahun 5 tahun 5 tahun4 Orthopedi 10 tahun 10 tahun 2 tahun 2 tahun5 Kusta 15 tahun 15 tahun 2 tahun 2 tahun6 Ketergantungan

Obat15 tahun 15 tahun 2 tahun 2 tahun

7 Jantung 10 tahun 10 tahun 2 tahun 2 tahun8 Paru 5 tahun 10 tahun 2 tahun 2 tahun

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 31

9 Riset & Edukasi10 Legal Aspek (* 10 tahun 10 tahun 23 tahun 23 tahun11 Perkosaan 10 tahun 10 tahun 23 tahun 23 tahun12 HIV 15 tahun 15 tahun 10 tahun 10 tahun13 Pasien orang

asing15 tahun 15 tahun 10 tahun 10 tahun

14 Kasus Adopsi 10 tahun 10 tahun 23 tahun 23 tahun

Ket : (* Dokumen rekam medis diretensi 10 tahun setelah ketetapan terakhir selesai

c) Pemusnahan Dokumen Rekam MedisPemusnahan adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik dokumen rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi dan bentuknya.

Ketentuan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis 1. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur

yang beranggotakan sekurang – kurangnya dari : Ketata Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan dan Komite Medis.

2. Rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.

3. Membuat pertelaan arsip rekam medisaktif yang telah dinilai.4. Daftar pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh

tim pemusnah, dilaporkan kepada Direktur dan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.

5. Dokumen rekam medis yang rusak atau tidak terbaca dibuatkan surat pernyataan diatas kertas segel oleh direktur.

6. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.

Mikrofilmisasi berkas rekam medis merupakan suatu proses merubah bentuk lembaran-lembaran rekam menjadi bentuk mikrofis.Tujuan Mikrofilmisasi adalah untuk melestarikan dokumen dalam bentuk mikro, sebelum dilakukan pemusnahan.

Prosedur pelaksanaan Mikrofilmisasi rekam medis:1) Penyusutan berkas rekam medis in aktif,2) Penilaian atas rekam medis yang telah disusutkan,3) Proses pemotretan atas rekam medis yang telah ditentukan,4) Proses pencucian film,5) Proses penjaketan (memasukkan mikrofis kedalam jaket film),6) Proses penjaketan (memasukkan mikrofis kedalam jaket film),7) Pemberian identitas pasien pada jaket film,8) Penjajaran bentuk mikrofilm dengan sistem terminal digit.

Ketentuan-ketentuan pengisian daftar pertelaan arsip rekam medis, Nomor urut, No. Rekam Medis nama pasien, diagnosa akhir, tahun

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 32

terakhir dilayani, keterangan. Dibawah ini contoh Daftar pertelaan Arsip Rekam Medis.

No No. RM Nama Pasien

Diagnosa Akhir

Thn Terakhir dilayani

Keterangan

1 2 3 4 5 6

Petunjuk pengisian Daftar pertelaan Arsip Rekam Medis :1) Nomor : Nomor urut2) Nomor RM : Nomor Arsip RM yang akan dimusnahkan,3) Nama pasien : Nama pasien yang tertera pada Arsip RM,4) Diagnosa Akhir : Diagnosa penyakit pasien pada saat

terakhir dilayani,5) Tahun terakhir : Tahun terakhir pasien dilayani6) Keterangan : Diisi menurut kebutuhan informasi

BAB VASPEK HUKUM REKAM MEDIS

A. Pertanggung jawaban terhadap rekam medisRekam medis adalah milik rumah sakit namun isi milik

pasien, segala sesuat dalam eksplorasi data atau informasi yang terdapat dalam isi rekam medis merupakan rahasia. Pengelolaan rekam medis yang tepat dan benar akan mempermudah pelayanan, sehingga mutu pelayanan dapat terukur.

Tujuan utama pengelolaan rekam medis adalah agar informasi rekam medis dapat berkesinambungan sesuai harapan. Seperti telah dijelaskan dalam Bab IV tentang siapa saja yang bertanggung jawab tentang mutu rekam medis.

Berikut standar-standar minimal wewenang yang berkenaan dengan pengisian rekam medis yang harus ditetapkan oleh rumah sakit :1. Yang berwenang adalah petugas rekam medis, petugas

administrasi pelayanan, petugas pelayanan medis dan keperawatan

2. Jelas adalah dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan,

3. Benar adalah sesuai dengan bukti pasien,4. Lengkap adalah dokumen rekam medis diisi secara lengkap

sesuai dengan pedoman tertulis,5. Tepat waktu adalah penyelesaian / pengisian rekam medis

sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman tertulis.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 33

Dokumen rekam medis yang dipinjam oleh ruang perawatan segera dikembalikan 2 x 24 jam setelah selesai episode asuhan pelayanan,Dokumen rekam medis yang dipinjam oleh ruang poliklinik rawat jalan segera dikembalikan 1 x 24 jam setelah selesai episode asuhan pelayanan,

6. Evaluasi pengisian akan ditindaklanjuti oleh tim audit klinis, tim rekam medis, serta tim studi dokumentasi lainnya sesuai instrumen standar Depkes atau profesi (Tim Mutu RS).

B. Pemilikan rekam medis dan kerahasian pasien,Rekam medis adalah milik rumah sakit namun isi milik pasien, segala sesuat dalam eksplorasi data atau informasi yang terdapat dalam isi rekam medis merupakan rahasiaTujuan dari pengertian tersebut adalah untukmenjaga aspek medico-legal rahasia medis / hak pasien dan kebijakan penyimpanan dokumen rekam medis.Ketentuan untuk mencapai tujuan diatas minimal harus dibuat kebijakan sebagai dberikut :

1. Rahasia Kedokteran adalah suatu hak pasien dan tiap dokter wajib menghormati hak pasien,

2. Semua dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit, isi dokumen milik pasien (Permenkes No. 749a/1989 pasal 10),

3. Orang yang melakukan tindak pidana untuk menjalankan perintah jabatan yang diberikan oleh pembesar yang berhak akan hal itu, tidak dapat dipidana (KUHP pasal 51),

4. Perintah jabatan yang diberikan oleh pembesar yang tidak berhak, tidak membebaskan dari pidana, kecuali kalau dengan hati jujur pegawai yang dibawahnya itu menyangka bahwa pembesar itu berhak memberi perintah itu menjadi kewajiban pegawai yang dibawah perintah itu (KUHP pasal 51)

5. Hal-hal yang berhubungan dengan eksplorasi data dan informasi pada dokumen rekam medis harus melalui ijin pemilik melalui direktur atau dikuatkan dengan pelepasan informasi oleh pemilik isi dokumen rekam medis melalui izin tertulis / surat kuasa, dokumen rekam medis tidak boleh keluar dari Rumah Sakit Permata Medika sebagai gantinya adalah Medical Report,

6. Hal-hal diluar kebijakan dan prosedur atau pelanggaran tentang aspek wajib simpan rahasia medis akan diselesaikan di muka hukum yang berlaku ( Mahkamah Kode Etik / Pengadilan ).

Kebijakan Pelaksanaan Audit / Studi Dokumentasi Yang Menggunakan Data-Data Dokumen Rekam Medis, perlu ditetapkan mekanisme pelaksanaannnya.

Tujuan pelaksanaan tersebut biasanya untuk mengevaluasi Pelayanan Medis dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan dan bukan untuk mencari kesalahan dan menghukum seseorang. Merupakan upaya pencegahan

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 34

malpraktik (avoidable risk) agar pelayanan lebih aman dan kualitas terjaga.

Berikut hal-hal yang harus diperhatikan dalam rangka pemanfaatan dokumen rekam medis sebagai bahan audit atau penelitian :1. Semua orang / staf yang turut serta dalam audit medis adalah

mereka yang telah disumpah untuk menjaga kerahasian kedokteran sebagaimana diatur dalam pasal 3 Peraturan Pemerintah No10 Tahun 1966, dikenal memiliki integritas yang tinggi dan memperoleh penunjukan resmi dari direksi.

2. Semua formulir data yang masuk dalam rangka audit medis tetap memiliki tingkat kerahasiaan yang sama dengan rekam medis, termasuk seluruh foto kopi, fax, disket, harddisk, CD, maupun penyimpanan data-data magnetik / elektronik lainnya.

3. Harus disepakati tentang sanksi bagi pelanggaran atas rahasia kedokteran ini, misalnya penghentian penugasan / akses atas rekam medis, atau bahkan penghentian kerja (administratif) maupun dituntut ke pengadilan yang berwenang (pidana/perdata),

4. Seluruh laporan audit tidak diperkenankan mencantumkan identitas pasien, baik secara langsung maupun tidak langsung,

5. Seluruh hasil audit medis Rumah Sakit Permata Medika ditujukan untuk kepentingan perbaikan pelayanan medis di Rumah Sakit Permata Medika , tidak dapat digunakan untuk sarana kesehatan lain dan tidak digunakan untuk menyalahkan atau menghukum seseorang atau satu kelompok orang,

6. Seluruh audit medis tidak dapat dipergunakan sebagai bukti di pengadilan (dalam keadaan tertentu, rekam medis tetap dapat digunakan sebagai bukti di pengadilan)

C. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Tujuan Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Ketentuan pelaksanaan persetujuan tindakan medis sebagai berikut :

1. Dokter yang akan melaksanakan tindakan medis mempunyai tanggung jawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan.

2. Informasi dan penjelasan disampaikan secara lisan.3. Informasi dan penjelasan harus memuat tentang :- tujuan dan prospek keberhasilannya- tata cara tindakan yang akan medis dilakukan - resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi- alternatif tindakan medis lain dan resikonya- prognosis penyakit apabila tindakan medis dilakukan

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 35

- diagnosis

Format isian Persetujuan Tindakan Medis ( Informed Consent ) atau Penolakan Tindakan Medis, sesuai ketentuan sebagai berikut :- diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. Perawat

bertindak sebagai salah satu saksi;- Materai tidak diperlukan;- Formulir asli harus disimpan dalam dokumen rekam medis

pasien;- Formulir harus sudah diisi dan ditandatangani 24 jam sebelum

tindakan medis dilakukan;- Dokter harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagai bukti

bahwa telah diberikan informasi dan penjelasan secukupnya;- Sebagai ganti tanda tangan, pasien atau keluarganya yang

buta huruf harus membubuhkan cap jempol ibu jari kanan.

Pihak yang berhak meyatakan Persetujan :- Pasien sendiri, apabila telah berumur 21 tahun atau sudah

menikah;- Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, Persetujuan atau

Penolakan diberikan oleh Ayah / Ibu kandung atau Saudara – saudara kandung;

- Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya berhalangna hadir, maka Persetujuan atau Penolakan diberikan oleh Ayah / Ibu adopsi, Saudara – saudara kandung, Induk semang;

- Bagi pasien dengan gangguan mental, Persetujuan atau Penolakan diberikan oleh Ayah / Ibu kandung, Wali yang sah, Saudara – saudara kandung;

- Bagi pasien dewasa yang berada di bawah pengampunan, Persetujuan atau Penolakan diberikan oleh Wali, Curator;

- Bagi pasien dewasa yang telah menikah / orang tua, Persetujuan atau Penolakan diberikan oleh Suami / Istri, Ayah / Ibu kandung, Anak – anak kandung, Saudara – saudara kandung.

A. Pemberian Informasi rekam medis,Untuk mempercepat dan mempertajam bergeraknya

informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan pelayanan medis komprehensif, maka rekam medis berbasis teknologi informasi adalah salah satu solusinya. Namun untuk pelaksanaan aplikasi perlu dipertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Informasi medis hanya dimasukkan kedalam komputer oleh personil yang berwenang,

2. Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil (user) tertentu hanya bisa mengakses data tertentu yang sesuai, dengan menggunakan level security tertentu,

3. Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien atau harus melalui prosedur pelepasan informasi yang berlaku. Distribusi informasi medis harus dibatasi hanya kepada orang-

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 36

orang yang berwenang saja. Orang-orang tersebut juga tidak diperkenankan memindahtangankan informasi tersebut kepada orang lain,

4. Data yang telah “tua” dapat dihapus setelah memberitahukan kepada dokter dan pasiennya (atau ahli warisnya) atau sesuai dengan kebijakan dan prosedur penghapusan/pemusnahan dokumen rekam medis yang berlaku,

5. Dokumen rekam medis berbasis komputer (elektronik/ Metafile / Dokumen lainnya dalam bentuk Harddisk, Disket, Floppy Flash Disk, CD, serta External Storage Electronic lainnya) dapat menjadi bukti otentik/legal setelah melaui proses cek silang dengan data manual /kertas (paperless) atau sesuai dengan Undang-undang yang telah ditetapkan oleh Negara.

6. Terminal on-line hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang.- Semua Work Station (user)- EDP- Server- Dan komputer-komputer serta media elektronik yang

terkoneksi (interface) dengan jaringan afiliasi rumah sakit Rumah Sakit Permata Medika (LAN/internet/intranet)

Kebebasan pers atau media massa saat ini perlu diantisipasi kebijakan yang relevan dengan kepentingan semua pihak yaitu tentang Pelayanan Humas Terhadap Eksplorasi Data / Informasi Medis Oleh Media Massa (Wartawan). Tujuannya adalah Mencegah kebocoran data / informasi Rahasia Medis (confidencial medis) kepada pihak-pihak yang tidak diinginkan yang melanggar Hukum Kesehatan dan Hukum Kedokteran. Maka diharapakan penanggung jawab atau juru bicara (humas RS) harus mentaati ketentuan-ketentuan dibawah ini :

1. Dokter dan petugas rumah sakit wajib menyimpan rahasia kedokteran mengenai pasien,

2. Dokter dan petugas rumah sakit pada umumnya tidak ada hubungan dengan wartawan,

3. Dokter dan petugas rumah sakit jangan melayani seseorang yang mengaku wartawan lewat atau yang tidak mau menunjukkan Kartu Wartawan (identitias),

4. Dokter dan petugas rumah sakit berhak meminta wartawan menunjukkan kartu wartawan yang masih berlaku. Dokter sebaiknya segera membuat fotokopi kartu wartawan tersebut atau mencatat apa yang tertera pada kartu wartawan tersebut. Dalam keragu-raguan mintalah konfirmasi kepada Persatuan Wartawan Indonesia (PWI) Cabang Semarang, alamat : GOR Tri Lomba Juang 4 – 5, Telp. (024) 317592, atau Jl. Ruko Puri Anjasmara Bl. DD-1/12-A, Telp. (024) 607112

5. Dokter dan petugas rumah sakit jangan melayanai wartawan di tempat umum, tetapi sebaiknya ditempat kerja atau kamar praktik,

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 37

6. Dokter dan petugas rumah sakit sebaiknya merekam seluruh pembicaraan seluruh pembicaraan wartawan pada Tape Recorder (media elektronik lainnya),

7. Dokter dan petugas rumah sakit jangan membicarakan kasus tertentu dengan wartawan kecuali kalau wartawan dapat menunjukkan bahwa ia suami/istri penderita atau ayah ibu penderita anak yang bersangkutan,

8. Dokter dan petugas rumah sakit Sebaiknya selalu memberikan penyuluhan kesehatan kepada wartwan,

9. Dokter dan petugas rumah sakit sebaiknya selalu melayani wartawan dengan memberi jawaban tertulis kepada wartawan, atau konferensi pers resmi,

10.Dokter dan petugas rumah sakit jangan terpengaruh oleh gertak/ intimidasi maupun pemerasan (chantage) oleh wartawan.

B. Rekam medis di pengadilan,Untuk mengantisipasi pengelolaan rekam medis yang salah oleh pengelola, pengisi, tim hukum independen dalam kaitan mal praktik, maka perlu diketahui oleh berbagai pihak sebagai berikut :

1. Penyidik bisa memperoleh ijin tertulis dari pasien yang memberi kuasa kepada penyidik untuk melihat (inzage) rekam medis vide pasal 12 Permenkes 1989 tentang rekam medis atau sesuai dengan pasal 131 (1) KUHAP junto pasal 34,

2. Bila izin “inzage” tidak dapat diperoleh maka oleh penyidik maka sesuai pasal 131 (1) KUHAP penyidik dapat menggeledah dan memeriksa rekam medis di rumah sakit,

3. Pasal 131 (10) KUHAP memberikan wewenang kepada penyidik untuk memeriksa rekam medis, tapi penyidik tidak boleh melakukan penyitaan dari rekam medis tersebut sesuai pasal 43 KUHAP,

4. KUHAP diatas mencegah kemungkinan untuk merubah, mengahapus sesuatu atau menghilangkan bukti (rekam medis),

5. Penghapusan tulisan dalam rekam medis dengan cara apapun tidak diperbolehkan (pasal 6 Permenkes 1989),

6. Ancaman hukuman mulai sanksi administratif mulai teguran lisan sampai pencabutan izin (pasal 6 Permenkes 1989),

7. Ancaman hukuman penjara maksimum 6 (enam) tahun untuk pemalsuan rekam medis (pasal 263 KUH Perdata),

8. Bila rumah sakit menyatakan rekam medis telah hilang termasuk dalam pelanggaran pasal 1365 KUH Perdata, yang mengakibatkan kerugian bagi pasien, dan rumah sakit dapat digugat,

9. Tim penyidik agar memperhatikan Kode etik profesi dan pasal 359 KUHP (hukum kedokteran)

10. Tim Advokat/Pengacara harus memperhatikan Pasal 359 KUHP dan Pasal 1365, 1367, 1370, 1371 KUH Perdata.

C. Adopsi

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 38

Pedoman RS yang menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya yang telah diangkat. Sebab, dengan pengangkatan itu seluruh hak orang tua telah berakhir.Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai orang tua asli berarti hak untuk memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya hingga mencapai dewasa. Namun orang tua baru tidak boleh melihat berkas rekam medis masa lampau si anak. Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli sewaktu orang tua baru memeriksa berkas rekam medis anak angkat yang telah menjadikan anak kandung.Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis dirinya pada saat mencapai usia dewasa namaun petugas rekam medis harus menurut identitas orang tua aslinya, seperti pada keterangan diatas.

BAB VI

PENELITIAN DAN PENGEMBANGANMUTU REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

Penelitian dan Pengembangan Mutu Rekam Medis dan Informasi Kesehatan melalui pendekatan mutu merupakan kajian baru dalam pengelolaan rekam medis yang diharapkan menjadi tolak ukur kinerja dari penyelenggaraan rekam medis.

Pendekatan penelitian untuk mengetahui mutu rekam medis tersebut dapat disajikan dengan cara, sebagai berikut: analisa kualitas (mutu) dan analisa kuantitas (jumlah/kelengkapannya).

Peran serta perekam medis dalam menjaga mutu pelayanan rekam medis khususnya dan mutu RS pada umumnya, maka perlu Urusan khusus semacam pelaksana harian untuk mengoptimalkan bidangnya masing-masing, maka di Rumah Sakit Permata Medika ditetapkan Petugas khusus untuk meneliti dan mengembangkan dalam kerangka teknis penelitian yang akan memberikan kontribusi kepada tim atau panitia rekam medis, serta membantu merencanakan dan melaksanakan serta memantau pengembangan sistem sesuai dengan perkembangan IPTEK.

Kegiatan rutin yang dilaksanakan adalah memantau program-program Peningkatan Mutu Rumah Sakit yang terkait dengan penyelenggaraan mutu. Meningkatnya optimalisasi data dan informasi medis oleh pengguna yang berhak dan berwenang, perlu didukung dengan sistem pengelolaan yang prima. Untuk mengetahui efektifitas dan efisiensi pengelolaan maka Litbang RMIK akan melaksanakan penelitian dengan menggunakan pendekatan mutu yang

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 39

relevan, diharapkan hasilnya akan memberikan masukan kepada kepala rekam medis untuk melaksanakan tindak lanjut.

Tuntutan teknologi tinggi (tepat guna) berbasis teknologi informasi komputer, menuntut peran khusus dari perekam medis untuk ikut serta dalam mengantisipasi pengelolaan sistem informasi tersebut. Pemikirian-pemikiran ini harus menjadi kajian penilitian dan pengembangan yang harus disiapkan oleh RS khususnya perekam medis.Kedepan khususnya untuk pengembangan kuantitas dan kualitas sumber daya manusia perekam medis sesuai standar (kemampuan), maka perlu dilaksanakan pemberdayaan petugas perekam medis. Pendekatan struktur lainnya adalah pengadaan sarana fisik yang representatif, peralatan pendukung termasuk teknologi sistem informasi klinik (informasi kesehatan) , kebijakan dan prosedur yang handal. Pendekatan proses dapat diupayakan optimalisasi jenis pelayanan yang standar dan diversifikasi pelayanan lainnya, sehingga hasil kinerja dapat diukur sebagai indikator mutu pelayanan rumah sakit.

A. Teknik Pengelolaan Jaga Mutu (Quality Assurance) Rekam Medis1. Apa Itu “Menjaga Mutu”

Mutu adalah derajat dipenuhinya standar profesi (Jacobalis, 1989). Mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan

(Crosby, 1984). Standar adalah keadaan ideal atau tingkat pencapaian dan sempurna yang dipergunakan sebagai batas penerimaan minimal, atau disebut pula sebagai kisaran variasi yang masih dapat diterima (Clinical Practice Grideline, 1990). Standar adalah tujuan produksi yang numerik, lazimnya ditetapkan secara sendiri namun bersifat mengikat, yang dipakai sebagai pedoman untuk memisahkan yang tidak diterima atau buruk dengan yang dapat diterima atau baik (James, 1986). Standar dapat dimanfaatkan untuk meminimalkan kesalahan manusia. Sehingga standar harus memenuhi syarat yaitu jelas, dapat diukur, masuk akal, mudah dimengerti dapat dilaksanakan dan mudah dicapai.

2. Intinya : Menjamin terjaganya mutu pelayanan kesehatan yang diberikan oleh para tenaga pelayanan kesehatan (baik secara langsung atau tidak langsung)

3. Yang dilihat :Apakah para tenaga Yankes melaksanakan tugas secara efektif, efisien dan layak : sesuai dengan keilmuan.

4. Caranya :Pantau berkesinambungan hasil keluaran Ukur pelayanan yang di berikan, Apakah perlu diperbaiki ?

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 40

5. Syarat Pelaksanaan Program Menjaga Mutu Untuk Rekam Medisa) Menguasai keilmuan dasar manajemen informasi kesehatan (rekam

medis), Ilmu Kesehatan, Klasifikasi Penyakit, Manajemen (MIK, Ilmu SosPol, Perilaku, dll) Teknik Evaluasi dan Riset

b) Mengetahui dasar hukum yang berkaitan UU, PP, SK, dll

c) Dukungan Pimpinan RS Rekruitmen Kualifikasi SDM, Kebijakan, dll

6. Menjaga Mutu MIK (RM) melibatkan 2 hal :a) Manajemen unit kerja : Kepegawaian, Sarana / Perlengkapan,

Metode Kerja, Sistem MIKb) Kelauaran Sistem MIK : Dasar Keilmuan MIK (rekam medis)

7. Delapan tahap pelaksanaan menjaga mutu Sistem MIK (rekam medis): a) Pilih Masalahb) Tegakkan Tujuan,c) Pilih Sampel,d) Kembangkan Kriteria (& Standar),e) Nilai Fakta (Telaah dan Hitung Hasil),f) Analisis Hasil,g) Ambil Tindakan Perbaikan (umpan balik ke staf dan buat

rekomendasi),h) Cek dan recek (tentukan tanggal penelaahan mendatang /perbaikan)

8. Tujuan Program Manajemen Informasi Kesehatan (Rekam Medis)a) Proses informasi Yankes secara prima demi meningkatkan kualitas

pelayanan kesehatan bagi masyarakat,b) Menjamin prosedur dan praktik pelayanan rekam medis sesuai

dengan standar akreditasi, peraturan, perijinan dan standar resiko manajemen,

c) Menjamin efektifitas manajemen biaya pelayanan medis,d) Memaksimalkan konstribusi pelayanan rekam medis demi

pencapaian tujuan institusi,e) Menilai secara akurat kualitas pelayanan yang diberikan Pengelolaan

Rekam Medis dalam mendokumentasikan aktifitas yang ada : Meningkatkan kualitas sesuai dengan harapan, Kinerja pelayanan rekam medis sehingga menuju pelayanan

primaf) Melakukan pengembangan staf melalui :

memberikan umpan balik tindakan koreksi yang diperlukan, mengidentifikasikan kebutuhan pelatihan in service, basis tujuan tindakan disiplin, mendorong setiap petuga untuk mencapai tingkat optimum, mengetahui tingkatan prima kinerja staf.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 41

9. Konsep Mutu menurut DONABEDIAN : Kualitas terdiri dari dari :

Struktur Proses Keluaran

Evaluasi

RINGKASNYA :

STRUKTUR PROSES KELUARAN EVALUASITENAGA, FISIK, PERALATAN

PELAYANAN YANG DIBERIKAN

HASIL AKHIR UKURAN

KEBERHASILAN EFEKTIFITAS

B. Indikator Klinik (indikator Mutu RS)Indikator Klinis RS adalah salah satu upaya kegiatan peningkatan mutu pelayanan di RS.

1. Tujuan umum yaitu untuk meningkatkan mutu pelayanan RS2. Tujuan khusus yaitu untuk meningkatkan mutu penyelenggaraan

pelayanan RS, yang dijabarkan sebagai berkut :a) Proses pelayanan unit kerja terkait secara prima demi

meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat atau memberikan jaminan kepuasan dan perlindungan kepada masyarakat;

b) Menjamin prosedur dan praktik pelayanan sesuai dengan standar akreditasi, peraturan, perijinan dan standar resiko manajemen atau menciptakan lingkungan intern RS yang konduksif untuk penyembuhan dan pengobatan termasuk peningkatan pencegahan sesuai standar struktur, proses dan hasil;

c) Menjamin efektifitas manajemen biaya pelayanan RS,d) Memaksimalkan kontribusi pelayanan administrasi medis

demi pencapaian tujuan institusi,e) Menilai secara akurat kualitas pelayanan yang diberikan

dalam mendokumentasikan aktifitas yang ada,f) Melakukan pengembangan staf, melalui;

Memberikan umpan balik tindakan koreksi yang diperlukan,

Mengidentifikasi kebutuhan pelatihan inservice, Basis tujuan tindakan disiplin, Mendorong setiap petugas untuk mencapai tingkat

optimum kinerja, Mengetahui tingkatan prima kinerja staf .

Berikut indikator mutu yang dapat dikembangkan di rumah sakit, namun standar akreditasi menetapkan minimal cukup 5 indikator yang dilaksanakan:

1. Angka pasien dengan dekubitus;2. Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis;3. Angka infeksi dengan jarum infus;4. Angka keterlambatan pelayanan pertama gawat darurat;

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 42

5. Angka infeksi luka operasi;6. Angka perawatan ulang;7. Angka Alos pra bedah;8. Angka kematian OK;9. Angka kematian di IGD (tidak termasuk DOA);10.Angka Infeksi ruangan RS peruangan;11.Angka kepuasan pasien/pasien;12.Angka Efisiensi Tempat Tidur menurut Barber Johnson.

Indikator mutu yang dikelola oleh rekam medis :

a. Angka Ketidaklengkapan Catatan Medik Definisi Operasional :Catatan Medis disebut lengkap bila Catatan Medis tersebut telah berisi seluruh informasi tentang pasien, sesuai dengan formulir yang disediakan, isi harus lengkap dan benar, khususnya Resume Medis dan Resume Keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang. Rekam Medis disebut benar bila :Rekam medis tersebut sudah diperiksa kelengkapannya oleh Kepala Catatan Medis atau petugas yang ditunjuk, dan kemudian telah diperiksa juga oleh Panitia Catatan Medis ( dokter ) tentang kebenaran isi resume medis yang dibuat, termasuk adanya diagnosa akhir.Formula : Angka ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (Angka KLPCM).

Total CM yang belum lengkap dan benar dalam 14 hariTotal Catatan medis yang masuk pada bulan tersebut X 100%

Angka ini menunjukkan tinggi rendahnya mutu administrasi dokter dan perawat yang merawat pasien pada periode tertentu dalam mengisi Catatan Medis tepat waktu ( kurang dari 14 hari ) Prosedur pengolahan indikator klinik

1. Petugas rekam medis menerima dokumen rekam medis dari petugas ruangan/peminjam,

2. Petugas rekam medis menulis jumlah total dokumen rekam medis yang diterima dalam satu hari di buku,

3. Petugas analisa meneliti kelengkapan dan kebenaran dokumen rekam medis berdasar lembar analisa kelengkapan dokumen rekam medis,

4. Bila dokumen rekam medis lengkap dan benar, maka petugas analisa langsung menyerahkan dokumen rekam medis ke bagian pengkodean,

5. Bila petugas analisa menemukan dokumen rekam medis tidak lengkap dan benar, maka dokumen rekam medis dikembalikan ke petugas / perawat / dokter yang berwenang melengkapi sambil menyerahkan lembar kelengkapan dokumen rekam medis dan petugas analisa mencatat data dokumen rekam medis di buku bantu analisa,

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 43

6. Sambil menyerahkan dokumen rekam medis yang tidak lengkap ke perawat / dokter, petugas analisa memberi tahu tanggal maksimal batas pengembalian dokumen rekam medis:

- Batas maksimal pengembalian dokumen rekam medis rawat jalan adalah 1 x 24 jam, sedang dokumen rekam medis rawat inap adalah 2 x 24 jam harus dikembalikan ke bagian rekam medis,

- Bila poin a belum terpenuhi, maka harus dilengkapi oleh petugas terkait yang dikoordinir oleh Kepala Ruang/Poli, dengan batas waktu maksimal 14 hari sejak pasien pulang, terkecuali hasil pemeriksaan penunjang khusus misal : Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi dan lainnya.

7. Petugas analisa selalu meneliti waktu / tanggal maksimal pengembalian, bila ternyata dokumen rekam medis yang dikembalikan ( setelah dilengkapi ) belum melebihi batas waktu maksimal, maka petugas memberi tanda ( - ) yang berarti dokumen rekam medis tersebut tidak masuk kategori dokumen rekam medis yang tidak lengkap dan benar,

8. Bila ternyata dokumen rekam medis yang dikembalikan ( setelah dilengkapi ) sudah melebihi batas waktu maksimal, maka petugas memberi tanda ( + ) yang berarti dokumen rekam medis tersebut termasuk kategori dalam ketidaklengakapan yang melebihi batas waktu yang telah ditentukan.

9. Petugas analisa merekap jumlah dokumen rekam medis yang tidak lengkap dan benar ( + ) dari buku bantu ke formulir A1,

10. Tiap awal bulan, petugas analisa menyerahkan formulir A1 ke Panitia Rekam Medis.

3. Pemantauan Perawatan Ulang Pasien Rawat InapPetunjuk Teknis Pelaksanaan Tentang Cara Pengisian Data Pemantauan Perawatan

Ulang Pasien Rawat InapPendahuluanPerawatan Ulang adalah rawat inap ulang dari pasien dengan penyakit sama dalam kurun waktu kurang dari 7 (tujuh) hari setelah pasien pulang dari rumah sakit. Pasien pulang paksa tidak termasuk dalam kategori ini. Pasien yang dilakukan pemantauan adalah pasien dengan penyakit akut.Frekuensi dan Periode Laporan, Jadual Pengiriman, Saluran dan Mekanisme PengirimanData formulir REKMED/RAWAT ULANG atau DATA PEMANTAUAN PERAWATAN ULANG PASIEN RAWAT INAP diisi tiap hari oleh petugas Administrasi Ruang Rawat Inap.Data akan diambil tiap tanggal 5 pada bulan berikutnya oleh

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 44

Petugas Rekam Medis guna disusun Laporan Bulanan PEMANTAUAN PERAWATAN ULANG PASIEN RAWAT INAP.Prosedur Prosedur Pengisian Formulr DATA PEMANTAUAN PERAWATAN ULANG PASIEN RAWAT INAP sebagai berikut : (Formulir lihat Lampiran halaman ).Kolom 1, diisi Nomor urut,

1) Kolom 2, diisi Nomor Rekam Medis Pasien,2) Kolom 3, diisi Nama Pasien,3) Kolom 4, diisi Alamat Pasien,4) Kolom 5, diisi Umur Pasien,5) Kolom 6, diisi Diagnosa, 6) Kolom 7, diisi Tanggal Masuk Pasien sesuai dengan dokumen

rekam medis lama atau episode perawatan yang sudah berlalu. (rawat inap ulang dari pasien dengan penyakit sama dalam kurun waktu kurang dari 7 (tujuh) hari setelah pasien pulang dari rumah sakit. Pasien pulang paksa tidak termasuk dalam kategori ini. Pasien yang dilakukan pemantauan adalah pasien dengan penyakit akut), lihat pada lembar CM. 1 pada Kolom Cara Masuk Rumah Sakit pada dokumen rekam medis pasien tersebut;

7) Kolom 8, diisi Tanggal Keluar Pasien sesuai dengan dokumen rekam medis lama atau episode perawatan yang sudah berlalu (rawat inap ulang dari pasien dengan penyakit sama dalam kurun waktu kurang dari 7 (tujuh) hari setelah pasien pulang dari rumah sakit. Pasien pulang paksa tidak termasuk dalam kategori ini. Pasien ya7ng dilakukan pemantauan adalah pasien dengan penyakit akut), lihat pada lembar CM. 1 pada Kolom Cara Keluar Rumah Sakit pada dokumen rekam medis pasien tersebut;

8) Kolom 9, Tanggal Masuk Pasien sesuai dengan dokumen rekam medis baru atau episode perawatan yang terbaru (rawat inap ulang dari pasien dengan penyakit sama dalam kurun waktu kurang dari 7 (tujuh) hari setelah pasien pulang dari rumah sakit. Pasien pulang paksa tidak termasuk dalam kategori ini. Pasien yang dilakukan pemantauan adalah pasien dengan penyakit akut), lihat pada lembar CM. 1 pada Kolom Cara Masuk Rumah Sakit pada dokumen rekam medis terakhir pasien tersebut;

9) Kolom 10, Tanggal Keluar Pasien sesuai dengan dokumen rekam medis baru atau episode perawatan yang terbaru (rawat inap ulang dari pasien dengan penyakit sama dalam kurun waktu kurang dari 7 (tujuh) hari setelah pasien pulang dari rumah sakit. Pasien pulang paksa tidak termasuk dalam kategori ini. Pasien yang dilakukan pemantauan adalah

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 45

pasien dengan penyakit akut), lihat pada lembar CM. 1 pada Kolom Cara Keluar Rumah Sakit pada dokumen rekam medis terkahir pasien tersebut;

10) Kolom 11 s/d 15 pada prinsipnya sama dengan kolom 9 s/d

10.LAMPIRAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR YANG BERKAITAN DENGAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDISDI RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA PEDOMAN PELAPORAN RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA PENDAHULUANPelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat. Laporan berisi tentang informasi – informasi penting yang biasanya diperlukan untuk pengambilan keputusan tertentu oleh yang berwenang sebagai pengambil keputusan. Rumah sakit merupakan organisasi yang bertujuan mengeliminasi adanya penyakit, kecacadan dan kematian seseorang yang sedang menderita penyakit tertentu serta mengeliminasi ketidaknyamanan dan ketidakpuasan terhadap proses pelayanan yang diterima oleh yang sakit maupun yang berkunjung di rumah sakit. Selain itu, bertujuan pula memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam kerangka peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pelayanan administrasi. Untuk mencapai tujuan tersebut, organisasi rumah sakit ditata dan dikelola sesuai dengan visi dan misi rumah sakit. Rumah sakit sebagai suatu sistem, dalam pengelolaannya menggunakan sumber - sumber daya yang ditransformasikan dalam beberapa proses untuk memperoleh hasil yang diharapkan. Keberhasilan diukur dari kemampuannya menghasilkan produk pelayanan dengan efisien dan efektif; kemapuannya melakukan penegmbangan organisasi; kemapuannya melakukan adaptasi terhadap perubahan lingkungan dan kemapuannya memberikan kepuasan bagi pelanggan internal maupun eksternal. Untuk hal itu, maka pengambil keputusan dalam organisasi rumah sakit memerlukan informasi yang akurat, tepat waktu, dapat dipercaya, masuk akal, mudah dimengerti guna berbagai keperluan pengelolaan rumah sakit, oleh karena itu laporan ynag dibaca, dilihat dan dipelajarinya haruslah informatif.Laporan rumah sakit, selain dibutuhkan untuk pengambilan keputusan manajemen, diperlukan pula untuk menyusun profil rumah sakit dengan penambahan informasi yang diperlukan untuk menguraikan kemampuan organisasi rumah sakit yang bersangkutan. Selain itu, pihak luar organisasi rumah sakit memerlukan pula laporan tersebut.Informasi yang terkandung dalam laporan rumah sakit diperlukan untuk berbagai pihak, yaitu :INTERNAL, meliputi : Direktur, Wakil Direktur, Kepala Bagian / Kepala Bidang, Kepala Sub bagian / Kepala Seksi, Kepala Urusan, Medis, Parameis dan Non medis.

- EKSTERNAL, meliputi : Depkes RI, Dinkes Propinsi, Kandep / Dinkes Kabupaten / Kota, Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan, Pemilik ( Bupati / Walikota / Ketua Yayasan ), Kantor Pajak, Pemasok obat dan alkes.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 46

Informasi – informasi yang dihasilkan dapat digunakan untuk berbagai keperluan, yaitu :

1. Menilai mutu pelayanan dengan cara mencocokkan kesesuaian dengan standar, mengevaluasi kepuasan pelanggan dan proses pelayanan yang berkesinambungan.

2. mengevaluasi akuntabilitas, misalnya cost efectivness, cost benefit, cost utility.

3. mengevaluasi kelangsungan pengembangan organisasi, pemasaran, cost leader dan lain – lain.

4. Mengevaluasi kinerja rumah sakit, meliputi produktifitasnya, proses pelayanan, mutu pelayanan, profitabilitas, likuiditas, sovabilitas dan kepuasan pelanggan internal dan eksternal.

LAPORAN INTERN

Laporan Intern Rumah Sakit Permata Medikaterdiri ;- Sensus harian rawat jalandata yang harus diisikan : nama poliklinik, tanggal pelayanan, golongan sebab sakit, kasus baru menurut golongan umur, jenis kelamin, keterangan ( bayar, gratis / JPS, HI ), golongan sebab sakit untuk kasus lama, keterangan ( bayar, gratis / JPS, HI).- Sensus harian rawat inapdata yang harus diisikan : nama dan jumlah pasien masuk perruang, nama dan jumlah pasien pindahan, nama dan jumlah pasien dipindahkan, nama dan jumlah pasien keluar, cara keluar ( keluar hidup, dirujuk ke rumah sakit lebih tinggi, dirujuk ke Puskesmas, pindah ke rumah sakit lain, pulang paksa, lari, meninggal kurang dari 48 jam dan meninggal lebih dari 48 jam ) dan diagnosa keluar. - BOR ( Bed Occupancy Rate / Rerata pemakaian tempat tidur ) per ruang per bulan.- LOS ( Length of Stay / Rerata lama perawatan ) per ruang per bulan.- TOI ( Turn Over Interval / Rerata hari dimana tempat tidur tidak ditempati oleh pasien ) per ruang per bulan.- BTO ( Bed Turn Over / Berapa kali tempat tidur dipakai pasien dalam satuan waktu ) per ruang per bulan.- NDR ( Net Death Rate / Angka kematian > 48 jam setelah dirawat untuk tiap 1000 pasien keluar, dilaporkan per ruang per bulan.- GDR ( Gross Death Rate / Angka kematian umum untuk tiap – tiap 1000 pasien keluar per runag per bulan.- Laporan kejadian luar biasa ( Demam Berdarah, HIV dll ) adalah laporan dari ruang rawat inap bila terdapat diagnosa kasus kejadian luar biasa.- Laporan Pemantauan Perawatan Ulang Pasien Rawat Inap adalah laporan jumlah pasien rawat inap ulang dari pasien dengan penyakit sama dalam kurun waktu kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit, pasien pulang paksa tidak termasuk dalam kategori ini dan pasien yang dilakukan pemantauan adalah pasien dengan penyakit akut.- Laporan Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis adalah laporan dari Catatan Medis pasien yang belum lengkap dan benar, disebut lengkap bila

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 47

Catatan Medis tersebut telah berisi seluruh informasi tentang pasien, khususnya Resume Medis dan Resume Keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang.- Laporan dari masing – masing instalasi / pelayanan untuk menyusun laporan – laporan ekstern rumah sakit.

LAPORAN EKSTERN

Laporan rumah sakit, selain dibutuhkan untuk pengambilan keputusan manajemen, diperlukan pula untuk menyusun profil rumah sakit dengan penambahan informasi yang diperlukan untuk menguraikan kemampuan organisasi rumah sakit yang bersangkutan. Selain itu, pihak luar organisasi rumah sakit memerlukan pula laporan tersebut.

Adapun laporan – laporan ekstern Rumah Sakit Permata Medikamengacu pada keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1410 / Menkes / SK / X / 2003 Tanggal 1 Oktober 2003 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit Di Indonesia yang kemudian dikuatkan dengan dikeluarkannya surat keputusan Direktur Rumah Sakit Permata Medika nomor : 445 / 537 / 2005 yang memuat laporan :

o RL 1 (Data Kegiatan Rumah Sakit )o RL 2a (Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap )o RL 2b (Data Keadaan Morbiditas Paisen Rawat Jalan )o RL 2a1 (Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap

Rumah Sakit )o RL 2b1 (Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan

Rumah Sakit )o RL 2.1 (Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap

Umum )o RL 2.2 (Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap

Obstetri )o RL 2.3 (Data Individual Morbiditas Pasien Bayi Baru Lahir)o RL 2c (Data Status Imunisasi )o RL 3 (Data Dasar Rumah Sakit )o RL4 (Data Ketenagaan Rumah Sakit )o Rl 4a (Data Individual Ketenagaan Rumah Sakit, khusus

Rumah Sakit vertikal di bawah Depkes )o RL 5 Data Peralatan Medis Rumah Sakit dan Data Kegiatan

Kesehatan Lingkungan o RL 6 Data Infeksi Nosokomial Rumah sakito Laporan Data Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular

Rawat Jalan dan Rawat Inap. Periode Laporan

- Sensus harian rawat jalan dilaporkan ke bagian rekam medis tiap hari setelah selesai pelayanan poliklinik. - Sensus harian rawat inap dilaporkan tiap pagi pukul 07.00 WIB ke bagian rekam medis.- BOR, LOS, TOI, BTO, NDR dan GDR dilaporkan oleh bagian rekam medis ke bagian pelayanan dan keperawatan tiap bulan.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 48

- Laporan kejadian luar biasa dilaporkan dari ruang rawat inap ke bagian rekam medis untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten.- Laporan pemantauan perawatan ulang pasien rawat inap dilaporkan dari ruang rawat inap ke bagian rekam medis tiap bulan, dari bagian rekam medis akan dioleh dan diteruskan ke Panitia Rekam Medis.- Laporan Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis dilaporkan tiap bulan dari bagian rekam medis ke Panitia Rekam Medis.- Laporan dari masing – masing instalasi / pelayanan akan diminta bagian rekam medis tiap bulan untuk menyusun laporan – laporan ekstern rumah sakit.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 49

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSANYayasan Nurul Barokah Agung Persada Nomor :Tanggal :

BAGAN ORGANISASI REKAM MEDIS Rumah Sakit Permata Medika

Ketua Yayasan Nurul Barokah Agung Persada

Tjut Etty Ernawati

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis) Halaman 50

Urusan Tempat Pendaftaran Pasien

Urusan Administrasi Rekam Medis

Urusan Assembling

Urusan Koding

Urusan Pelaporan

Urusan Penyimpanan

Pet

ugas

Rek

am M

edis

Kepala Seksi RM & Penunjang Diagnostik

Kepala BagianPenunjang Medis

Urusan Litbang Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan