Pedoman Pelayanan Radiologi

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan adalah salah satu unsur yang penting untuk menjadikan

sumber daya manusia yang berkualitas dan produktif dan kesehatan

bukanlah semata-mata merupakan tanggung jawab departemen kesehatan,

melainkan juga tanggungjawab dan seluruh sektor, termasuk masyarakat

dan swasta. Derajat kesehatan masyarakat sangat di pengaruhi oleb upaya

pembangunan dan kondisi lingkungan sosial masyarakat yang kondusif bagi

terciptanya status kesehatan masyarakat. Dalam melaksanakan

pembangunan berwawasan kesehatan, partisipasi aktif lintas sektoral dan

seluruh potensi masyarakat termasuk swasta sangatlah diharapkan.

Menciptakan kondisi kesehatan masyarakat telah terbingkai dalam

pembangunan kesehatan yang tertuang dalam Undang - undang No 23 tahun

1992, bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi

masyarakat. Salah satu tujuan dan pembangunan kesehatan di Indonesia

adalah upaya untuk memperbaiki kualitas pelayanan kesehatan. Pelayanan

yang berkualitas ini harus dapat dilaksanakan di seluruh sarana pelayanan

kesehatan pemerintah maupun swasta. Dengan pelayanan bermutu ini

diharapkan masyarakat akan lebih berminat untuk memanfaatkan sarana

pelayanan kesehatan Rumah Sakit dan sarana pelayanan kesehatan Iainnya.

Rumah Sakit rnenyediakan dan menawarkan beberapa bentuk

pelayanan medis sebagai bentuk pendukung dan pelayanan bermutu kapada

masyarakat, salahsatu diantaranya adalah pelayanan Radiologi. Pelayanan

Radiologi merupakan pelayanan penunjang medis yang bertujuan

memberikan hasil diagnosa. Radiologi dalam operasionalnya memanfaatkan

radiasi pengion dalarn hal ini Sinar - X , yang telah diketahui selain

manfaatnya juga efek atau dampak negative dan sinar- X perlu mendapat

perhatian . Sehingga dalam pemanfaatan sinar - X nya dapat memperhatikan

kaidah -kaidah dan keselamatan pasien.

Untuk mencapai hal-hal tersebut diperlukan Standar Pelayanan

Instalasi Radiologi ini yang disusun dan berbagai buku acuan dan standar

yang berlaku, yang disesuaikan dengan kondisi RS Khusus Bedah

Rawamangun sehingga dapat memberikan gambaran Pelayanan Unit

Radiologi dan sisi landasan hukum. Mekanisme pelayanan, sarana

pendukung SDM, logistik dan fasilitas setra peralatan. sanitasi dan K3, dan

1

tak kalah penting pembiayaan dan pengawasan dan pengendalian mutu.”

Buku Standar Pelayanan Instalasi Radiolog” ini juga merupakan acuan bagi

pelaku pelayanan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari.

B. Ruang Lingkup

Pelayanan Radiologi di RS Khusus Bedah Rawamangun mempunyai ruang

lingkup Radiodiagnostik sederhana dan Ultrasonografi (USG)

C. Batasan Operasional

a. Radiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang menggunakan energi

pengion dan bentuk energi lainnya (nonpengion) dalam bidang diagnostik

imejing dan terapi, yang meliputi energi pengion lain dihasilkan oleh

generator dan bahan radio aktif seperti antara lain Sinar Rontgen (Sinar

X), sinar gama, pancaran partikel pengion (elektron. neutron, positron dan

proton) serta bukan energi pengion (non pengion) seperti antara lain

gelombang ultrasonik, gelombang infrared, gelombang magnetis.

gelombang mikro (microwave) dan radio frekwensi.

b. Radiodiagnostik Imaging adalah cabang dan Ilmu Radiologi dalam

bidang diagnosik yang rnenggunakan alat-alat yang memancarkan energi

radiasi pengion maupun bukan pengion (nonpengion) yang dihasilkan oleh

generator dan bahan radio aktif yang menghasilkan citra (imej) dan

morfologi tubuh manusia dan faal tubuh manusia untuk diagnosis medis

yang menggunakan sinar rontgen (sinar x), sinar inframerah, radio nuklir,

gelombang ultrasonik, gelombang magnetis dan emisi positron

c. Radioterapi adalah cabang dan Ilmu Radiologi dalam bidang terapi yang

menggunakan alat - alat yang menghasilkan radiasi pengion dan bukan

pengion (nonpengion) yang dihasilkan oleh generator dan bahan radioaktif

yang mengeluarkan sinar rontgen(sinai x), sinar gamma, pancaran partikel

pengion dan gelombang yang menghasilkan panas yang dihasilkan antara

lain oleh gelombang mikro,gelombang radio frekwensi dan gelombang

ultrasonik.

d. Pelayanan Radiologi Sederhana adalah pelayanan penunjang untuk

diagnostik dan terapi dengan menggunakan peralatan radiologi sederhana

yang meliputi pemeriksaan Thorax dan Abdomen polos

e. Standar Pelayanan Radiologi adalah sumber yang berlaku sesuai dengan

tingkat atau kelas rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya

yang menyelenggarakan pelayanan radiologi tersebut.

2

f. Pesawat X-Ray Sederhana adalah peralatan radiodiagostik yang paling

sederhana (radiografi dan fluroskopi)

g. Tenaga Profesional / Formal Radiologi adalah tenaga yang mencakup

dokter spesialis radiologi (Radiologist), Radiografer, Fisikawan Medik.

h. Tenaga Penunjang Radiologi adalah tenaga yang mencakup Teknisi

Pesawat rontgen pesawat radiologi, dokier umum ditatar dibidang

radiologi, paramedis, ditatar dibidang radiologi, petugas administrasi

radiologi, petugas kamar gelap.

i. Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah kumpulan

instruksi/langkah-langkah yang telah dibakukan untuk menyelesaikan

proses kerja rutin tertentu.

j. Tim Monitoring Pelayanan Radiologi adalah tim yang berada di Dinas

Kesehatan yang bertugas memonitor dan membina pelayanan radiologi

yang berada diwilayahnya.

k. Foto Rontgen adalah pemeriksaan organ tubuh manusia yang

menggunakan sinar X, yaitu gelombang elektromagnetik yang

mempunyai panjang gelombang yang sangat pendek (0,05A- 0,125A)

sehingga mempunyai daya tembus tinggi.

l. Fluoroscopy adalah alat pemeriksaan dengan menggunakan sinar -X

dimana petugas radiologi dapat secara langsung melihat obyek dengan

menggunakan layar (screen) atau monitor TV.

m. Ultrasonografi (USG) adalah alat pemeriksaan organ tubuh manusia

dengan menggunakan gelombang suara yang frekwensinya 1-10juta Hz.

n. CT Scan (Computerizes Tomografi Scaner ) adalah suatu alat

pencitraan dengan menggunakan sinar- X yang bergerak secara memutar

dan hasil gambarnya diproses dengan komputer.

o. Informed Concent adalah surat persetujuan pasien/keluarga untuk

pelaksanaan tindakan medis.

p. Apron adalah alat pelindung diri dari radiasi sinar- X

q. Grid adalah suatu alat berbentuk lempengan berisi kisi-kisi, berfungsi

untuk menghilangkan sinar hambar yang mengenai kaset.

r. Developer dan Fixer adalah zat kimia yang berfungsi untuk memproses

film sehingga terbentuk bayangan tampak.

s. Marker adalah tanda atau kode yang terbuat dan bahan tidak tembus sinar

X yang berfungsi untuk indentifikasi pasien.

t. Kaset adalah alat yang digunakan untuk menempatkan film sehingga

terlindung dari cahaya pada saat pemeriksaan rontgen.

3

u. Pemeriksaan khusus dengan Media kontras adalah pemeriksaan yang

menggunakan media kontras, meliputi : BNO- IVP, colon in loop.

myelografi, cystografi, urethrografi, HSG, barium follow through,

fistulografi, CT Scan Abdomen Kontras, Kepala Kontras. Thorax Kontras,

SPN Kontras dli ).

v. AP (Antero Posterior) yaitu arah sinar dan sisi pasien menuju ke sisi

belakang pasien sejajar bidang sagital.

w. Lateral yaitu arah sinar dari sisi samping pasin atau sejajar dengan

bidang coronal pasien.

x. Oblique yaitu arah sinar membentuk sudut 450 dan bidang sagital atau

coronal pasien.

y. Prosedur Mutu adalah prosedur kerja yang mengatur pekerjaan secara

umum di unit radiologi

z. lnstruksi kerja adalah pedoman langkah-langkah kerja tehnis di Unit

Radiologi

D. Landasan Hukum

1. Undang-Undang No 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang NO 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

3. Peraturan Pernerintah No . II tahun 1975 tentang Keselamatan Kerja

Terhadap Radiasi.

4. Peraturan Pemerintah No. 12 tahun 1975, tentang Izin peniakaian zat

radioakif dan atau sumber radiasi lainnya.

5. Peraturan MENKES No.366.MENKES/PERJV/I 997, tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi

6. Buku Pedoman Peayanan Radiologi Rumah Sakit dan Sarana

Pelayanan Kesehatan Lainnya.

7. Surat Edaran Dirjen Yan Medik Depkes RI No. 943/Yanrned/RS-

8. UmdikJVII/l 985, tentang Rekomendasi Penggunaan Zat Radio aktif

dan Sumber Radiasi lainnya dibidang kesehatan, serta Surat Edaran

Dirjen Yan Medik

9. Depkes RI No. 627IYanmed/RS-UmdikfVI/1991 tentang

Penyempumaan Surat

10. Edaran Dirjen Yan Medik Depkes RI No. 943IYanmed/Rs-

UmdikIVll!1985

11. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1992 tentang Tenaga Kesehatan

Surat Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Dirjen BATAN

4

12. No.525/Menkes/VI1I/I 989-!VI11/1 989 - No 01.0 1/94/DJ/89

tentang Pendelegasian Wewenang Pemeriksaan Terhadap Pemakaian

Zat Radioaktif dan atau Sumber Radiasi Lainnya Di Bidang

Kesehatan Dan BATAN kepada Departemen Kesehatan R.I

5

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

Untuk menjalankan pelayanan Radiologi didukung oleh tenaga

profesional radiologi dan tenaga penunjang radiologi.

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Berikut ini adalah daftar kualifiasi SDM di Instalasi Radiologi. Adapun

daftar kualifikasi

No Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi

1 Ka.Instalasi

Radiologi

S2 Radiolog

2 Dokter

Radiolog

S2 Radiolog

3 Ka.Operasinal

Radiologi

D3 ATRO STR, SIB

4 Radiografer D3 ATRO STR, SIB

B. Distribusi Ketenagaan

Pengaturan tenaga kerja di Instalasi Radiologi RS.Khusus Bedah

Rawamangun berdasarkan non shift / shift .Tenaga kerja di Instalasi saat

ini berjumlah 5 orang yang memegang tanggung jawab sebagai :

a) Ka. Instalasi Radiologi 1 orang

b) Ka.operasional 1 orang

c) Staff Radiologi (Radiografer) 2 orang

d) Dokter Radiolog 1 orang

Kedua tenaga di Instalasi Radiologi ini bekerja setiap hari Senin – Sabtu

dimulai dari pukul 08.00 wib

C. Pengaturan Jaga

Hari kerja di Perusahaan adalah 6 (enam) hari kerja dalam seminggu dan

jam kerja standar perusahaan adalah 40 jam dalam satu minggu. Rumah

Sakit Khusus Bedah Rawamangun merupakan rumah sakit yang

beroperasional 24 jam sehari untuk melayani masyarakat umum dan

disesuaikan dengan ketentuan jam kerja standar perusahaan..

Adapun di Instalasi Radiologi RS. Khusus Bedah Rawamangun, pelayanan

tidak 24 jam tetapi untuk mendukung pelayanan 24 jam diberlakukan

6

dengan jadwal ON CALL terlampir. Untuk perhitungan system On Call

mengikuti perhitungan system dari HRD.

Bagi karyawan yang bekerja secara shift, maka waktu kerja akan diatur

secara mandiri oleh unit kerja yang bersangkutan dan tetap mengacu pada

jam kerja standar yaitu selama 40 jam dalam satu minggu dengan 6 hari

kerja. Untuk karyawan yang waktu kerja melebihi jam kerja standar maka

kelebihan tersebut akan diperhitungkan dalam kebijakan lembur perusahaan.

Adapun untuk tata tertib jam kerja adalah sebagai berikut :

a) Batas toleransi keterlambatan karyawan dalam satu bulan adalah 30

menit

b) Apabila keterlambatan karyawan terjadi melebihi dari batas toleransi

yang diberikan maka karyawan tersebut akan mendapatkan evaluasi

kedisiplinan dari atasan langsung.

c) Apabila terjadi keterlambatan selama 3 bulan dalam satu tahun,

karyawan akan diberikan surat peringatan

Izin meninggalkan dinas maksimal adalah 3 jam dalam satu hari kerja

dengan persyaratan mengisi form izin meninggalkan dinas (IMD) yang

ditanda tangani oleh atasan langsung dan dapat dipertanggung jawabkan

urgensinya

Aturan tenaga kerja di RS.Khusus Bedah Rawamangun berdasarkan sistem

shift dan non shift dapat dilihat dibawah ini :

a. Karyawan Shift

Senin – Minggu

Shift 1 : 08.00 – 15.00 wib

Shift 2 : 15.00 – 21.00 wib

Shift 3 : 21.00 – 08.00 wib (On Call)

b. Karyawan Non Shift

Senin – Jumat : 08.00 – 16.30 wib

7

BAB III

STANDAR FASILITAS RADIOLOGI

A. Lokasi atau Denah

lnstalasi Radiologi berdiri pada lahan seluas 22.19 m2. Instalasi Radiologi

memiliki fasilitas ruang yang terdiri dari :

• 1 Ruang Radiologi Konvensional

• I Ruang Operator Radiologi

• I Ruang Baca Dokter dan Admnistrasi

• Ruang Tunggu Pasien

Denah Instalasi Radiologi

Adapun Luas Ruang Kerja

1. Ruang Radiologi Konvensional (Ruang Toshiba 640 mA).

Ruang pemeriksaan dengan ukuran 3m x 4m . Tembok terbuat dan

bata dengan ketebalan 20 cm dilapisi dengan timbal setebal 2 mm.

8

HALAMAN450 CM

LABO HR AA L

T

300

CM

300

CMA

O MR AI NUM

KORIDOR

Ruang ini digunakan untuk pemeriksaan radiologi kontras dan non

kontras

2. Ruang Operator

Ruang operator dengan ukuran 2 m x 2 m. Tembok terbuat dari bata

dengan ketebalan 20cm dilapisi dengan timbal setebal 2 mm. Ruang

ini digunakan untuk pengoperasian alat radiologi.

3. Ruang Kamar Gelap

Kamar Gelap berukuran 1.5 m x 1,8 m

4. Ruang Tunggu pasien

Berukuran 1,5m x 1,5 m

B. Standar Fasilitas

Peralatan di Instalasi Radiologi RS,Khusus Bedah Rawamangun, meliputi:

No Nama Peralatan Jumlah Keterangan

1 Pesawat x-ray 640 kv 1 buah Merk Toshiba

2 Manual Prossesiing

3 Open pengering 1 buah Kondisi rusak

4 Kamar Gelap 1 buah

5 Safe light 1 buah

6 Tangki Developer 20 liter 2 buah Dev + fixer

7 Exhaust fan 1 buah

8 Bak air bersih 1 buah

9 Hanger 24cmx24 cm 3 buah Rusak

10 Hanger 30cmx40cm 2 buah

11 Hanger 35cmx35cm 4 buah

12 Labeling 1 buah

13 Meja Stationer tanpa bucky 1 buah

14 Control table 1 buah

15 Termometer dinding dikamar gelap Tdk ada

16 Meja tulis 2 buah

17 Komputer 1 buah

18 Printer 1 buah

19 Apron 1 buah Kurang 1

20 TLD 4 buah

21 Dispenser 1 buah

22 Bangku tunggu pasien di luar ruangan 3 buah

23 Lampu Baca (Lekas) 1 buah

9

24 Tiang infuse 1 buah

25 Standar Kaset 1 buah

26 Grid Lysolm uk.24 1 buah



29 Wastafel 1 buah

30 Rak arsip 3 buah Arsip,obat,atk

31 Tangga tempat tidur 1 buah

32 Meja Administrasi 2 buah

33 Kursi besi buat dokter 1 buah

34 Kaset 30 1 buah

35 Kaset 35 1 buah

36 Kaset 24 1 buah

37 Autometik Prossesing 1 buah

Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X

Data ruang radiologi Keterangan

Nama ruangan

: Instalasi Radiologi

Ukuran ruang : 4 m x 3 m x 2.8 mNomor izin pemanfaatan :Data pesawat Merk pesawat sinar-X : ToshibaTipe/model pesawat sinar-X : KXO 15 RNo. Seri pesawat sinar-X : 4F807Tahun pembuatan : 2004Tahun pemasangan : 2005Data tabungMerk tabung : Toshiba RotanodeTipe tabung : DRX-1603BNo. Seri tabung : 4G113FBeda tegangan maksimum kV)

: 150 kV

Arus (mA) maksimum : 320 mAwaktu (s) maksimum : 9.9 sBeban kerja pesawat sinar-x1 Minggu : 20 pasien1 Bulan : 100 pasien1 Tahun : 1800 pasien

10

Lokasi disekitar ruang radiologi Tebal dinding Jenis material + Pb

Pengukuran paparan (mR/jam)

Kanan : Laboratorium 25 cm Bata Merah 2mmKiri : Halaman 25 cm Bata merah 2mmAtas : Bangsal anak 20 cm Beton -Bawah : Lantai 15 cm Keramik -Belakang : Halaman 25 cm Bata merah 2mmDepan : Koridor 25 cm Bata merah 2mmTanda bahaya radiasi

: Lampu tanda radiasi berfungsi baik Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca

11

BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

Pemeriksaan radiologi harus berdasarkan permintaan dari dokter. Dalam hal

ini dokter yang meminta pemeriksaan dapat terjadi kemungkinan sebagai

berikut :

a) Dokter Internal RS Khusus Bedah Rawamangun :

Dokter mengirim pasien rawat maupun rawat jalan harus mengisi

Formulir Permintaan Pemeniksaan Radiologi di sertai klinisnya

sebelum dilakukan pemeriksaan radiologi.

Pasien rawat jalan membawa sendiri Formulir Permintaan

Pemeriksaan Radiologi dan dokter pengirim ke Unit Radiologi.

Perawat ruangan mengantarkan pasien rawat map untuk

pemeriksaan Radiologi ke Unit Radiologi. Apabila pemeriksaan

memerlukan persiapan, perawat cukup menghubungi radiografer

untuk menjadwalkan pemeniksaan.

b) Dokter Eksternal RS Khusus Bedah Rawamangun :

Pasien rawat jalan dan luar yang akan dilakukan pemeriksaan

radiologi harus membawa surat pengantar pemeriksaan radiologi

dan dokter pengirirnnya.

A. Jenis Pelayanan Radiologi RS Khusus Bedah Rawamangun

a) Pemeriksaan Rutin (Non Kontras I Tanpa Persiapan)

1. Kepala

2. Abdomen / BNO

3. Sinus Paranasal (SPN)

4. Abdomen 3 Posisi

5. Thorax AP/PA/Lateral /RLD

6. Pelvis

7. Extremitas Atas ( Humerus, Antebrachi, Manus)

8. Columna Vertebrae (Cervical, Thoracal, Lumbal, Sacral,

Cocygeus)

9. Extremitas Bawah (Femur, Cruris,Pedis, Cruris, Pedis, Genu,

Ankle,Caicaneus Hip Joint

b) Pemeriksaan Khusus (Dengan Kontras / Dengan Persiapan)

12

1. USG Abdomen

2. BNO – IVP

3. APPENDICOGRAM

Dalam pelaksanaan persiapan pemeriksaan, persiapan pasien rawat inap

dilakukan oleh perawat, sedangkan pasien rawat jalan dilakukan oleh

petugas Radiologi.

B. Informed Consent

Pemeriksaan radiologi yang memerlukan informed concent adalah :

1. Pemeriksaan yang menggunakan bahan kontras intravena

2. Pemeriksaan yang menggunakan bahan kontras peroral.

Bila diperlukan tindakan medis di Radiologi maka pasien atau keluarga

pasien menandatangani Formulir Persetujuan Tindakan Medis yang telah

disediakan

C. Penyerahan Hasil Radiologi

Pasien Rawat Jalan

Semua pemeriksaan radiologi yang telah dilakukan mendapat expertise

dari dokter spesialis radiolog dan diasistensi oleh petugas radiologi.

Pasien rawat jalan mengambil sendiri dengan menyerahkan kwitansi

pembayaran dan tanda tangan pada buku pengambilan hasil.

Pasien Rawat Inap

Petugas ruangan atau perawat mengambil foto dan hasil pemeriksaan

setelah ditelepon dari petugas radiologi dan tanda tangan pada buku

pengambilan hasil.

13

BAB V

LOGISTIK

Kebutuhan barang – barang logistic radiologi terdiri dari :

a. Obat –obtan dan bahan abis pakai (BHP)

b. Barang rumah tangga (RT) dan alat tulis kantor (ATK)

Pengelolaan keduanya meliputi alur , perencanaan, permintaan,

penyimpanan, penggunaan, pencatatan dan pelaporn

1. Alur Permintaan

Obat –obtan dan bahan abis pakai (BHP)

Barang rumah tangga (RT) dan alat tulis kantor (ATK)

2. Perencanan

Petugas radiologi mendata kebutuhan obat-obatan dan bahan habis pakai

maupun barang rumah tangga dan alat tuliskantor setiap bulan. Kemudian

mengajukan kebutuhan tersebut ke bagian Farmasi dan Logistik Umum.

Rencana kebutuhan berdasar pemakaian bulanlalu dan ditambah 10%

3. Permintaan

Petugas radiologi mengajukan permintaan ke Intalasi farmasi dan logistic

umum setiap tanggal 1 dan 10 setiap bulannya.

4. Penyimpanan dan Pemakaian

Penyimpanan dilakukan digudang radiologi untuk pemakaian selama

sebulan sesuai kebutuhan.

14

Petugas Radiologi

Ka. Ins Farmasi

Ka. Operasional Radiologi

Petugas Radiologi

Staf Logistik Umum

Ka. Operasional Radiologi

BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian

Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana

rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi

assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaaan hal yang berhubungan

dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar

dad insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk

meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat

mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat

rnelaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang

seharusnya dilakukan.

B. Tujuan

Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.

Meningkatakan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan

masyarakat.

Meminimalkan kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.

Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi

pengulangan kejadian tidak diharapkan.

C. Tatalaksana Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien merupakan salah satu kegiatan rumah sakit yang

dilakukan melalui assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaaan hal yang

berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,

kemampuan belajar dari insiden dan tindak Ianjutnya serta implementasi

solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Di RS Khusus Bedah

Rawamangun kegiatan ini dilakukan melalui : monitoring indicator mutu

pelayanan tiap unit kerja terutama yang terkait dengan pelaksanaan patien

safety, tindakan preventif, pengendalian proses/produk tidak sesuai,

tindakan korektif dan audit mutu internal

1. Monitoring indikator mutu pelayanan

Kegiatan ini merupakan kegiatan assesmen risiko. Indikator mutu pelayanan

rumah sakit dan unit kerja secara rinci dijelaskan pada Pedoman Mutu

Pelayanan, Pedoman mutu pelayanan Radiologi secara rinci ada pada

15

Bab.VII Pengendalin Mutu. Indikator Mutu merupakan milik unit

kerja,ditentukan periode pengambilan data dan analisisnya. Bila terjadi

penyimpangan atau terjadi kejadian tidak diinginkan, pimpinan unit

melaporkan pada pertemuan manajemen seperti diatur pada tindakan

preventif.

1. Tindakan preventif

Tindakan preventi sebenarnya dalah sistem yang diharapkan dapat

mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat

melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang

seharusnya dilakukan. Tindakan preventif dilakukan melalui pencegahan

kejadian tidak diinginkan dan peralatan yang memenuhi K3 dan pertemuan

rutin di rapat struktural seminggu sekali, morning report, evaluasi prosedur

tiap 3 bulan dan audit internal.

2. Pengendalian proses/produk tidak sesuai

Pengendalian adalab identifikasi dan pengelolaaan hal yang berhubungan

dengan risiko pasien. Kejadian tidak diinginkan yang menyangkut

keselamatan pasien juga merupakan salah satu mekanisme pengendalian

proses/produk tidak sesuai. Identifikasinya melalui: audit mutu internal,

audit mutu eksternal, temuan okh manajemen, laporan pelanggan. Lapoan

identifikasi tersebut ditindak lajuti melalui: rapat tertututup direksi dan

kepala bidang, ketua komite dan unit terkait untuk menemukan akar

perniasalahan dan jalan keluarnya Kepala bidang melakukan perbaikan

sesuai dengan tindakan korekiif.

3. Tindakan korektif

Tindakan korektif adalah pelaporan dan analisis insiden, kernampuan

belajar dan insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk

meminimalkan timbulnya risiko Tindakan korektif dilakukan terhadap

laporan yang diputuskan dalam pertemuan tertutup oleh kepala bidang

melalui inspeksi dan verifikasi . Hasil inspeksi harus menunjukan telah

dilakukannya tindakan koreksi.

4. Audit mutu internal

Audit mutu internal dilakukan tiap 6 bulan. Audit mutu ekstemal tiap tahun.

Audit mutu dilakukan untuk menilai proses dan sasaran mutu, termasuk

didalamnya pelaksanaan keselamatan pasien melalui indikator mutu

pelayanan.

16

Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien

Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan

bahwa paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra

radiografi yang layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan

radiasi untuk pasien dilakukan dengan cara:

a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya;

b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah

dipahami;

c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;

d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi;

e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki

jika hasil uji tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.

Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien

Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien. Pendamping

pasien diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan paparan radiasi yang

diterimanya. Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien,

17

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Pelayanan di Unit Radiologi menggunakan peralatan yang menggunakan zat

radio aktif atau sumber radiasi lainnya. Zat-zat tersebut mengandung resiko

bahaya radiasi terhadap pekerja, pasien, rnaupun Iingkungan, maka memerlukan

pengamanan. Pengamanan petugas, pasien dan Iingkungan dan bahaya radiologi

diatur dalam Prosedur Mutu, sebagai berikut:

a. Bangunan.

Bangunan ruang X- Ray didesain sesuai dengan persyaratan Depkes RI

untuk pengamanan bagi petuas. pasien dan lingkungan dan bahaya radiasi.

b. Petugas dan Pasien

1) Dokter radiologi. petucias radiologi dan pengantar pasien wajib

memakai apron apabila berada di area radiasi pada saat pemeniksaan

2) Petugas melarang orang yang tidak berkepentingan berada diruang

pemeriksaan pada saat perneriksaan berlangsung.

3) Unit Radiologi menolak permintaan foto rotagen untuk pasien

wanita hamil kecuali ada indikasi penting, dan pada pelaksanaan

permotretan daerah abdomen ditutup dengan apron.

c. Pengelolaan TLD Sesuai dengan lnstruksi Kerja Pengelolaan TLD

1) Dokter Radiologi dan petugas radiologi wajib memakai alat monitor

sinar X (film badge) pada saat bertugas

2) Petugas Proteksi radiasi (PPR) mengirimkan TLD ke BPFK setiap

3 bulan sekali untuk dievaluasi dan hasil evaluasi TLD dikirim

kembali ke radiologi untuk dicatat dalam kantu dosis dan diarsipkan.

d. Pengukuran Paparan Sinar X dan Kalibrasi Pesawat Sinar X

1) Setiap dua tahun sekali dilakukan kalibrasi pesawat sinar X dan

pengukuran paparan radiasi disekitar ruang rontgen.

2) Apabila ada pesawat sinar X barn atau perubahan bangunan ruang

rotagen maka PPR koordinasi dengan Instalasi Perneliharaan

Peraiatan Medis untuk melakukan kaiibrasi dengan pengukuran

paparan radiasi disekitar ruang rotagen yang akan dilakukan oleh

BPFK. Setiap karyawan radiologi mendapat extra makanan setiap

bulan dan pemeriksaan kesehatan secara berkala.

18

BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

A. Pengertian

Mutu Pelayanan harus memiliki standart mutu yang jelas, artinya setiap

jenis pelayanan haruslah mempunyai indikator dan standarnya. Dengan

demikian pengguna jasa dapat membedakan pelayanan yang baik dan tidak

baik melalui indikator dan standartnya

B. Indikator Mutu Pelayanan dan Standar Mutu Unit Radiologi

Mutu terkait dengan Input , Proses, Output Pengukuran mutu pelayanan

kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 variabel, yaitu : Indikator

mutu input, proses dan output.Pengukuran ketiga indikator tersebut sebagai

berikut:

1. Indikator input

Input ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan

pelayanan kesehatan, diantaranya tenaga. , fasilitas. peralatan,. Pelayanan

kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula.

indikator input Unit Radiologi diperlukan agar manajemen dapat

mengevaluasi sejauh mana kemampuan manajemen memenuhi

sumberdaya di unit Radiologi.

Indikator input adalah kelengkapan peralatan, kelayakan peralatan dan

ketersediaan SDM., sehagai berikut

a. Kelengkapan Peralatan

Tujuan

Untuk menilai sampai sejauh mana manajemen berhasil memenuhi

kelengkapan minimal peralatan medis pada masing- masing unit

pe!ayanan.

Cara Mengukur:

Bobot Peralatan yang ad a x 100%

Bobot Peralatan sesuai Standar

Sumber Data

Daftar Inventaris Rumah sakit / Sistern Informasi Manajemen

Aset

Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Buku

Petugas Pengukur: Masing - masing Unit Pelayanan

Pemilik Indikator Bidang Pelayanan Medis

19

Standart: 80%

b. Kelayakan Peralatan

Tujuan

Untuk memenuhi sampai sejauh mana Manajemen berhasil

memenuhi kelayakan minimal peralatan medis pada masing-

masing unit pelayanan.

Cara Mengukur

Peralatan yang memiliki sertifikat kalibrasi

X I00%

Peralatan yang wajib kalibrasi

Peralatan dengan kondisi baik

X 100%

Peralatan yang ada

Sumber Data :Laporan Hasil Inventarisasi Peralatan

Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Anggaran

Petugas Pengukur : Masing - masing Unit Pelayanan

Pemilik Indikator: Unit Sarana Prasarana

Standart: 80%

c. Ketersediaan SDM

Tujuan

Untuk menilai sarnpai sejauh mana Rumah sakit berhasil

memenuhi ketersediaan tenaga pelayanan minimal sesuai

Rumah Sakit Type C.

Cara Mengukur :

Tenaga per unit pelayanan x Bobot

X 100%

Tenaga sesuai Standar x Bobot

Sumber Data: Daftar Pegawai

Waktu Pengukuran: Akhir Tahun Anggaran

Petugas Pengukur: PJ Personalia Unit Radiologi

Pemilik Indikator : Sub Bagian Kepegawaian

Standart: 80%

d. Ketersediaan Ruangan

20

Tujuan

Untuk memenuhi sampai sejauh mana Manajemen berhasil

memenuhi kelengkapan minimal luas ruangan pe!ayanan rnedis

sesuai Rumah Sakit Type C.

Cara Menguku

Luas ruangan per unit pelayanan

X 100%

Luas ruangan sesuai standar

Sumber Data: Daftar Inventaris Gedung

Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Anggaran

Petugas Pengukur: PJ Sarana prasaran

Pemilik Indikator: Sub Bag Rumah Tangga

Standar : 80%

2. Indikator proses

Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan

konsumen (pasien/masyarakat).

Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.

a. Dilaksanakannya Audit Mutu Internal setahun 2X, sesuai dengan

Prosedur Mutu Audit

b.Dilaksanakannya survey akreditasi tahap 3 tahun sekali, sesuai

dengan jadwal suvei akreditasi.

c. Dilaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan Unit Radiologi tiap

bulanan

3. Indikator output

Output ialah basil pelayanan kesehatan, merupakan alat untuk menilai

mutu pelayanan.

Indikator Mutu Pelayanan Radiologi

21

JENIS

PELAYANAN INDIKATOR

STANDART

PELAYANAN

MINIMAL

(SPM)

RADIOLOGI 1. Angka keterlambatan

penyerahan hasil :

a. Foto polos

b. Foto polos cito

c. Foto kontras

d. USG

2. Angka pengulangan

pemeriksaan

3. Angka penolakan expertise

4. Angka kejadian yg tdk

diharapkan(KTD)

5. Angka ketidak puasan pasien

10%

10%

10%

10%

10%

Agar indikator tersebut dapat dimonitor dan dievaluasi diperlukan

informasi formula penghitungan, standar minimal, periode pengukuran,

sumber data, pengumpul data, pembuat laporan dan periode analisa. Hal

tersebut dijelaskan pada profil indikator kinerja. Penjelasan profil

indikator kinerja mutu masing-masing indikator sebagai berikut:

Profil Indikator Kinerja Angka keterlambatan penyerahan hasil foto

1. Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan (waktu)

2. Indikator

Kinerja

Keterlambatan penyerahan hasil

3. Tujuan Untuk mengetahui ketepatan waktu pelayanan

4. Formula Jml px foto yg selesai > waktu px yg ditetapkan

x100%

Jumlah seluruh px foto sesuai jenisnya

5. Standart

Kerja

minimal

Foto polos rutin dan cito : 10%

Foto kontras rutin : 15%

USG rutin : 10%

6. Periode

pengukuran

Tiap bulan

7. Sumber data Penyerahan hasil yang terlambat

22

8. Pengumpul

data

Penanggung Jawab Administrasi

9. Pembuat

Laporan

Penanggung Jawab Pelayanan radiologi

10. Pemilik

indikator

Unit radiologi

11. Catatan Analisa dilakukan tiap 6 bulan

Standart waktu pelayanan :

Foto polos rutin

Foto polos cito

Foto kontras

USG rutin

Profil Indikator Kinerja Angka Pengulangan Pemeriksaan

1.Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan

2.Indikator Kinerja Pengulangan pemeriksaan

3.Tujuan Untuk mengetahui kompetensi Radiografer

4.Formula Jumlah foto yang diulang

X 100%

Jumlah pemeriksaan

5.Standart Kerjaan

minimal

5%

6.Periode pengukuran Tiap bulan

7.Sumber data Data foto yang diulang

8.Pengumpul data Pelaksana kamar gelap unit radiologi

9.Pembuat Laporan Pj kamar gelaP

10.Pemilik indikator Unit Radiologi

11. Catatan Analisa dilakukan 3 bulan :

Perhitungan foto yang diulang diukur dari total foto

yang rusak dan beberapa factor pengulangan spt :

Faktor exposi(FE),posisi,prossessing,dan lain-lain

Profil Indikator Kinerja Angka penolatan expertise

23


2.Indkator Kinerja Angka penolakan expertise

3.Tujuan Untuk mengetahui kompetensi dokter radiologi

4.Formula Jumlah expertise yang ditolak

X 100%

Jumlah seluruh expertise

5.Standart Kerja Minimal 2%


7.Sumber data Data penolakan expertise

8. Pengumpul data Pj Rekam mediK

9. Pembuat Laporan Dr.Spesialis Radiologi

10.Pemilik Indikator Unit Radiologi

11. Catatan Analisa dilakukan tiap 6 bulan

Profil Indikator Kinerja Keterlambatan Foto Ruangan


2.Indikator Kinerjs Keterlambatan Foto Ruangan

3.Tujuan Mengetahui Kualitas Pelayanan terhadap psaien

ruangan

4.Formula Jumlah Keterlambatan foto ruangan

X 100%

Jumlah seluruh foto ruangan

5.Standart Kerja

Minimal 2%

6.Periode pengukuran

Tiap bulan

7.Sumber data Data keterlambatan foto ruangan

8.Pengumpul data Pj rekam medik

9.Pembuat laporan Dr spesialis Radiologi

10.Pemilik indicator Unit Radiologi

11.Catatan Analisa tiap 6 bulan

Profil Indikator Kinerja Angka Kejadian yang tidak diharapkan(KTD)

24

1.Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan (Keselamatan Pasien)

2.Indikator Kinerja Angka kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

3.Tujuan Untuk mengetahui pelaksanaan keselamatan pasien

4.Formula Jumlah kejadian tidak diinginkan

X 100%

Jumlah seluruh pasien

5.Standar kejadian

minimal 0%


7.Sumber data Data KTD Radiologi

8.Pengumpul data PJ pelayanan radiologi

9.Pembuat Laporan Ka.inst.radiologi

10.Pemilik indikator Instalasi Radiologi

11.Catatan Analisa dilakukan tiap 6 bulan

Profil Indikator Kinerja Angka Ketidak puasan Pelanggan

1.Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan (kepuasan pasien)

2.Indikator kinerja Ketidak puasan pasien

3.Tujuan Untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap

radiologi

4.Formula Jumlah complain pasien

X 100%

Jumlah pasien

5.Standar Kejadian

minimal

20%

6.Periode pengukuran Tiap 3 bulan

7.Sumber data Jumlah complain pasien

8.Pengumpul data PJ administrasi radiologi

9.Pembuat Laporan PJ Pelayanan radiologi

10.pemilik indikat Radiologi

11.Catatan Analisa dilakukan tiap 6 bulan

BAB IX

25

PENUTUP

Era globalisasi menuntut perkembangan pengetahuan dan tehnologi

disegala bidang, termasuk bidang kesehatan. Pelayanan Radiologi di RS Khusus

Bedah Rawamangun sebagai bagian dan pelayanan kesehatan rumah sakit

tentunya senantiasa perlu penyesuaian mengikuti perkembangan tersebut.

Pelayanan Radiologi RS Khusus Bedah Rawamangun merupakan bagian

integral dan system pelayanan Rumah Sakit Khusus Bedah Rawamangun. Upaya

peningkatan mutu pelayanan radiologi berarti peningkatan mutu pelayanan numah

sakit

Upaya peningkatan mutu pelayanan memerlukan landasan hukum dan

batasan operasinal, standart ketenagaan, standart fasilitas, tata laksana, logistik.

Hal tersebut diperlengkapi dengan keselamatan pasien, keselamatan kerja dan

proteksi radiasi agar diperoleh mutu yang optimal. Untuk mengukur mutu

pelayanan diperlukan indikator mutu pelayanan. Pengukuran indikator mutu input,

proses, output dan outcome dapat memberikan gambaran mutu Unit Radiologi.

Standart Pelayanan Unit Radiologi ini disusun untuk membenikan informasi

tentang hal-hal tersebut.

Pedoman standart Pelayanan Radiologi ini diharapkan menjadi acuan bagi

pelaksanan kegiatan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan, sehingga iridikator

mutu output dapat dicapai. Bagi manajemen pedoman ini berharap dapat

bermanfaat untuk pemenuhan kebutuhan sumberdaya sehingga indikator mutu

input dapat tercapai.

Beberapa dokumen ISO 9001 : 2000 yang relevan dan esensinya sesuai

dengan akreditasi kita coba kombinasikan agar tercapai sinergi ISO dan akreditasi.

Sinergi mi tentunya akan menghasilkan mutu yang lebih optimal. Semoga

pedoman mi bermanfaat bagi semua pihak dengan harapan mutu pelayanan dapat

dijaga. Tidak lupa, sesuai perkembangan hendaknya buku ini secara berkala

dievaluasi dan direvisi.

26

Pedoman Pelayanan Radiologi

Documents

Transcript of Pedoman Pelayanan Radiologi