Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan di Puskesmas diperlukan suatu pedoman yang dapat digunakan sebagai acuan dalam pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang pedoman Menejemen Informasi dan Rekam Medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2014 Tentang Sistem Informasi Kesehatan;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

6. Peraturan Menteri Kesehatan 1796/MenKes/Per/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 603);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun tentang Rahasia Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 915);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PEDOMAN MENEJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS PUSKESMAS KOTA.

Pasal 1

Dalam Surat Keputusan ini yang dimaksud dengan:1. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah

unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten/kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja.

2. Menejemen Informasi Rekam Medis ( M I R M ) adalah k e g i a t a n menjaga, memelihara dan melayani rekam medis baik secara manual maupun elektronik sampai menyajikan informasi kesehatan.

3. Rekam Medis adalah berkas dan catatan yang berisi dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan.

4. Perekam Medis adalah seseorang yang telah lulus pendidikan rekam medis dan informasi kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 2

Pedoman Menejemen informasi dan rekam medis di Puskesmas bertujuan untuk:a. Terciptanya komunikasi antar pemberi layanan kesehatan;b. menjamin kepastian hukum bagi tenaga perekam medis; danc. Tercapainya tertib administrasi puskesmas.

Pasal 3

(1) Pedoman MIRM di Puskesmas meliputi :a. Sistem Pendaftaran Pasien; b. Sistem Pengolahan dan Penyimpanan;c. Sistem Pelaporan;

(2) Sistem Pendaftaran Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi:a. Pendaftaran pasien Rawat jalan;b. Pendaftaran Pasien Rawat Darurat;c. Pendaftaran Pasien Rawat Inap;

(3) Sistem Pengolahan dan Penyimpanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, meliputi:a. pembuatan Indek Dokter, Penyakit, Tindakan;b. pemberian kode penyakit (icd10) dan tindakan(icd 9cm);c. Penyimpanan, peminjaman dan penyusutan;

(4) Sistem Pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, meliputi:a. pembuatan laporan kunjungan;b. menyiapkan permintaan data penyakit;

(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai MIRM dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

LAMPIRANSURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTANOMOR TAHUN 2014TENTANGPEDOMAN MENEJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS PUSKESMAS KOTA

PEDOMAN MENEJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS

PUSKESMAS KOTA

BAB I

PENDAHULUAN

A. SEJARAH DAN TUJUAN REKAM MEDIS

1.    Sejarah Rekam Medis

Rekam medis ada dan berkembang sejajar dan seiring dengan ilmu kedokteran. Rekam medis muncul dari zaman batu (paleolithicum) kira-kira tahun 25.000 SM yang berupa pahatan pada dinding gua, kemudian di zaman Mesir Kuno (Egyption Period) kira-kira pada tahun 3.000 SM lahir tokoh diantaranya Dewa Thoth yang merupakan ahli pengobatan yang mengarang 36-42 buah buku, 6 diantaranya mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, alat-alat yang dipakai, obat-obatan, penyembuhan, dan kebidanan). Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis, hidup di zaman pyramid 3000-2500 SM dia merupakan pegawai negeri tinggi Fir’aun yang dihormati sebagai medikal demiggot dan dia juga membuat papyrus (dokumen ilmu kedokteran yang berisi 43 kasus bedah). Papyrus ebers ditulis sejak 1550 SM yang ditemukan di kaki mumi pada tahun 1475. (Sejarah Rekam Medik, 2009:2)

Pada zaman Yunani Aesculapius dianggap sebagai Dewa Kedokteran yang mempunyai tongkat dililit ular yang merupakan simbol ilmu kedokteran sedangkan Hipocrates (460 SM) dikenal sebagai bapak ilmu kedokteran.Dia berpikir secara rasional yaitu menggunakan ilmu pengetahuan modern serta mengajarkan kepada anak-anaknya cara mencatat hasil rekam medis dan penemuan medik. Di zaman Yunani Romawi Gallen 600 tahun setelah Hipocrates (130-121 SM) telah menyusun catatan tentang ilmu pengobatan dan ilmu penyakit.Pada salah satu bukunya menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan oleh ginjal. Santo Jamore adalah orang yang pertama kali menyatakan rumah sakit atau hospital atau hospitalia (latin), hospera , host = tamu. Di zaman Bizantium pengarang buku ilmu kedokteran adalah Aetius, Alexander Otiubasius satu-satunya pekerjaan rekam medik yang dilakukan yaitu Pararohib (Dokter Kuno).

Di zaman Muhammad Rhazes di rumah sakit Persia telah menulis banyak buku kedokteran begitu pula Ibnu Sena (Afecina) juga banyak menulis buku yang menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik di rumah sakit tersebut. Bartelomeus (London) yang mulai membuat catatan-catatan dari pasien yang dirawat di rumah sakit tersebut dan sebagai perintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu medikal record management. Andreas Vasalius( 1514-1564) telah menggunakan record (catatan) dengan baik sehingga bisa menyusun buku anatomi tubuh William Harbey seorang dokter yang merekam pentingnya pembuatan record dari pengobatab penderita.

Pada tahun 1935 dibuka 4 sekolah khusus rekam medis yang diselenggarakan di beberapa tempat yaitu :

a.         RSU Massachuchetts, Boston dengan instruktur Genevive chase.

b.         RSU Rochester, New York dengan instruktur Je Hurned Bufkin.

c.         RSU St Mary’s Duluth Minnesota dengan Instruktur suster MPatinda,OSB.

d.        RS St Joseph,Chicago dengan Instruktur Edna K Huffman.

Kebutuhan tentang perlunya rekam medis di seluruh dunia pada awal abad 20 tersebut semakin berkembang dengan adanya akreditasi dan didirikanya asosiasi-asosiasi perekam medis di setiap Negara.Munculnya Standarisasi pada abad ini dimulai pada tahun 1913 oleh dr. Franklin H Martin yaitu standarisasi pembedahan dan pada tahun 1919 adanya standarisasi rumah sakit yaitu program efisiensi medis yang diberikan pasien pada saat itu yang akan datang, kepentingan hukum pasien, rumah sakit, dokter dan penelitian ilmu kedokteran.

Perkembangan rekam medis di Indonesia sudah mulai sejak pra kemerdekaan, akan tetapi, pencatatanya belum baik. Sesuai dengan PP NO 10 Tahun 1996 yang berisikan bahwa semua petugas kesehatan wajib menyimpan rahasia kedokteran termasuk Berkas Rekam Medik. Tahun 1972 terbit surat keputusan Menteri Kesehatan No 034/Birhup/1972 tentang kejelasan rumah sakit untuk kewajiban menyelenggarakan rekam medis. Tahun 1984 terbitlah Permenkes No 749a Menkes/per-XV/Tahun 1984 tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum tenaga medis dan paramedis dalam rekam medik. Tahun 1991 terbit surat keputusan Direktur Jendral pelayanan medis No 78 tahun 1991 tentang petunjuk pelayanan rekam medis.

2.    Definisi Rekam Medis

a.    Menurut surat keputusan direktorat jendral pelayanan medis no. 78 tahun 1991Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas, anamnesa, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit baik di unit rawat jalan maupun unit rawat inap dan gawat darurat

b.    Menurut Huffman EK, 1992Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa,

bilamana, dan bagaimana, pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengenali pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.

c.    Menurut Permenkes 749a tahun 1989 Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

d.   Menurut Permenkes No 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008, BAB IRekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

idntitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan lain yang telah diberikan kepada pasien.

3.    Tujuan Rekam Medis

Tujuan dari rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Dalam hal manfaat rekam medis menurut Gibony, 1991 mempunyai 6 kegunaan rekam medis yang biasanya disingkat dengan ALFRED, yaitu :

a.    Administration (Aspek Administrasi) Menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b.    Legal (Aspek Hukum) Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

c.    Financial (Aspek Keuangan) Menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

d.   Research (Aspek Penelitian) Menyangkutdata atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

e.    Education (Aspek pendidikan) Menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dipergunakan sebagai bahan referensi pelajaran bidang profesi pemakai.

f.     Documentation (Aspek Dokumentasi) Menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan atau dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Menurut Depkes RI Keputusan No. 78 tahun 1991, rekam medis mempunyai tujuan, yaitu:

a.    Sebagai sumber informasi medis pasien guna pengobatan.b.    Sebagai alat komunikasi antara tenaga kesehatan.c.    Sebagai bukti tertulis terhadap pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.d.   Sebagai alat untuk analisa kualitas pelayanan kesehatan.e.    Sebagai alat untuk perlindungan.

Menurut Permenkes 749a tahun 1989 rekam medis mempunyai tujuan, yaitu:

a.    Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan.b.    Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum.c.    Sebagai dasar perhitungan biaya kesehatan.d.   Sebagai bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan.e.    Sebagai data analisa statistik kesehatan.

B. SISTEM DAN SUBSISTEM REKAM MEDISBerdasarkan peran dan kedudukan rekam medis dalam sistem pelayanan kesehatan

maka rekam medis merupakan salah satu subsistem. Sistem merupakan kumpulan dari bagian-bagian yang berhubungan dan membentuk satu kesatuan yang majemuk dan saling bekerjasama secara bebas dan terikat untuk mencapai sasaran kesatuan, sistem terbentuk dari dua atau lebih subsistem yang ada di bawahnya. Begitu juga dalam rekam medis terdiri dari beberapa sistem yaitu sistem penamaan, sistem penomoran, sistem penyimpanan rekam medis dan sistem penjajaran rekam medis. Adapun uraian masing-masing sistem diatas adalah:

1. Sistem Penamaan

Nama merupakan suatu identitas yang paling pokok dalam diri seseorang. Nama juga dapat membedakan antara orang yang satu dengan orang yang lain. Suatu bangsa, suku, atau negara mempunyai cara dan ciri tersendiri di dalam penulisan nama seseorang. Untuk itu penulisan nama pasien di setiap formulir rekam medis sangat penting, artinya di dalam penulisan nama hendaknya perlu diperhatikan sistem pencatatannya agar tidak terjadi kesalahan. Penulisan nama hendaknya menghindari singkatan. Berikut macam-macam cara penulisan dalam sistem penamaan :

a.     Menuliskan nama orang Indonesia1)   Nama Tunggal

Nama tunggal yaitu nama orang yang hanya terdiri dari satu kata, diindeks sebagaimana nama itu disebut tanpa ada perubahan dan ditulis apa adanya.

Contoh:

NAMA DIINDEKS

BAMBANG BAMBANG

2)  Nama MajemukNama majemuk yaitu nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si

pemilik nama itu ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis tanpa ada perubahan.

Contoh:

NAMA DIINDEKS

BAMBANG PERKASA BAMBANG PERKASA

3)   Nama Keluarga, Marga, Suku dan orang luar negriNama keluarga yaitu nama orang Indonesia yang menggunakan nama

keluarga, yang menggunakan nama Kepala Keluarganya (ditulis sesuai dengan identitas resmi).

Contoh:

NAMA DIINDEKS (sesuai dengan identitas)(

RAODAH M.ALI RAODAHBAMBANG H.M.NOER BAMBANGIKA RAJAGUKGUK IKA RAJAGUKGUKKHONG HUAN CHU KHONG HUAN CHUGEORGE BUSH GEORGE BUSHMAHMUD AHMADINEJAD MAHMUD AHMADINEJAD

b.     Menuliskan nama gelar1)   Gelar Kesarjanaan

Gelar kesarjanaan bukanlah bagian dari nama, sehingga pada penulisannya (bila diperlukan) ditempatkan dibelakang nama dan didahului dengan tanda koma.

Contoh:

NAMA DIINDEKS

DR. SYAFRUDDIN SYAFRUDDIN, DRDRS. ROHANI BUNGA ROHANI BUNGA, DRS

2)   Gelar KebangsawananGelar kebangsawanan merupakan bagian dari nama, maka ditulis

namanya dan diikuti gelarnya setelah tanda koma.Contoh:

NAMA DIINDEKS

RADENMAS BAGUS BAGUS, RMRORO ZENAB AYU ZAENAB AYU, RRDAE BAMBANG BAMBANG, DAE

3)   KepangkatanPangkat tidak termasuk gelar, maka jika hal tersebut dianggap penting

ditulis dibagian belakang dan dalam tanda kurung.Contoh:

NAMA DIINDEKS

KAPTEN ADEN NGANTUK ADEN NGANTUK (KAPTEN)GUBERNUR BASUKI PURNAMA BASUKI PURNAMA (GURBERNUR)

4)   Status KeluargaStatus keluarga merupakan identitas mengenai status seseorang.

Cara penulisannya yaitu ditulis namanya dan diikuti status nya.Contoh:

NAMA DIINDEKS

NYONYA RATNA RATNA, NYNYONYA DOKTER RORO RATNA WIRATOMO

RATNA, DR, RR, WIRATOMO, NYTUAN JONI JONI, TNPUTRI BULAN (BELUM KAWIN >14 TAHUN)

PUTRI BULAN, SDRPUTRA PURNAMA (<14 TAHUN) PUTRA PURNAMA, AN

.

2. Sistem Penomoran

3. Sistem Penyimpanan

4. Sistem Penjajaran

5.

C.

- 9 -

BAB II- 13 -

BAB III

BAB IV

SUMBER DAYA

A. Sumber Daya Manusia

Contoh-contoh SPO sebagaimana terlampir.

2. Pendidikan dan PelatihanPendidikan dan pelatihan adalah salah suatu proses atau upaya peningkatan pengetahuan dan keterampilan di bidang kefarmasian atau bidang yang berkaitandengan kefarmasian

secara berkesinambungan untukmengembangkan potensi dan produktivitas tenaga

kefarmasian secara optimal. Puskesmas dapat menjadi tempat pelaksanaan program pendidikan, pelatihan serta penelitian dan pengembangan bagi calon tenaga .

Tujuan Umum:

a. .

Tujuan Khusus:

a. .

- 21 -

3. Pengembangan Tenaga

B. Sarana dan Prasarana:

1. Ruang

2. Ruang

- 22 -

3. Ruang

4. Ruang

5. Ruang

6. Ruang

Istilah ‘ruang’ di sini tidak harus diartikan sebagai wujud ‘ruangan’ secarafisik, namun lebih kepada fungsi yang dilakukan. Bila

memungkinkan, setiap fungsi tersebut disediakan ruangan secara tersendiri. Jika tidak, maka dapat digabungkan lebih dari 1 (satu) fungsi, namun harus terdapat pemisahan yang jelas antar fungsi.

- 23 -

BAB VPENGENDALIAN MUTU PELAYANAN

Unsur-unsur yang mempengaruhi mutu pelayanan:a. Unsur masukan (input), yaitu sumber daya manusia, sarana dan

prasarana, ketersediaan dana, dan Standar Prosedur Operasional.b. Unsur proses, yaitu tindakan yang dilakukan, komunikasi, dan kerja sama.c. Unsur lingkungan, yaitu kebijakan, organisasi, manajemen, budaya, respon

dan tingkat pendidikan masyarakat.

Pengendalian mutu Pelayanan terintegrasi dengan program pengendalian mutu pelayanan kesehatan Puskesmas yang dilaksanakan secara berkesinambungan.

Kegiatan pengendalian mutu Pelayanan meliputi:

a. Perencanaan, yaitu menyusun rencana kerja dan cara monitoring dan evaluasi untuk peningkatan mutu sesuai standar.

b. Pelaksanaan, yaitu:1) monitoring dan evaluasi capaian pelaksanaan rencana kerja

(membandingkan antara capaian dengan rencana kerja); dan2) memberikan umpan balik terhadap hasil capaian. c.

Tindakan hasil monitoring dan evaluasi, yaitu:1) melakukan perbaikan kualitas pelayanan sesuai standar; dan

2) meningkatkan kualitas pelayanan jika capaian sudah memuaskan.

Monitoring merupakan kegiatan pemantauan selama proses berlangsung untukmemastikan bahwa aktivitas berlangsung sesuai dengan yang

direncanakan. Monitoring dapat dilakukan oleh tenaga yang melakukanproses. Aktivitas monitoring perlu direncanakan untuk

mengoptimalkan hasil pemantauan.Contoh: .

Untuk menilai hasil atau capaian pelaksanaan Pelayanan , dilakukan evaluasi. Evaluasi dilakukan terhadap data yang dikumpulkan yang diperoleh melalui

metode berdasarkan waktu, cara, dan teknik pengambilan data.

- 24 -

Berdasarkan waktu pengambilan data, terdiri atas:a. Retrospektif:

pengambilan data dilakukan setelah pelayanan dilaksanakan. Contoh: survei kepuasan pelanggan, laporan mutasi barang.

b. Prospektif:pengambilan data dijalankan bersamaan dengan pelaksanaan pelayanan.Contoh: Waktu pelayanan kefarmasian disesuaikan dengan waktu pelayanan kesehatan di Puskesmas, sesuai dengan kebutuhan.

Berdasarkan cara pengambilan data, terdiri atas:a. Langsung (data primer):

data diperoleh secara langsung dari sumber informasi oleh pengambil data.Contoh: survei kepuasan pelanggan terhadap kualitas pelayanan .

b. Tidak Langsung (data sekunder):data diperoleh dari sumber informasi yang tidak langsung.Contoh: .

Berdasarkan teknik pengumpulan data, evaluasi dapat dibagi menjadi:a. Survei

Survei yaitu pengumpulan data dengan menggunakan kuesioner. Contoh: survei kepuasan pelanggan.

b. ObservasiObservasi yaitu pengamatan langsung aktivitas atau proses dengan menggunakan cek list atau perekaman. Contoh: pengamatan pasien.

Pelaksanaan evaluasi terdiri atas:a. Audit

Audit merupakan usaha untuk menyempurnakan kualitas pelayanandengan pengukuran kinerja bagi yang memberikan pelayanan dengan menentukan kinerja yang berkaitan dengan standar yang dikehendaki dan dengan menyempurnakan kinerja tersebut. Oleh karena itu, audit merupakan alat untuk menilai, mengevaluasi, menyempurnakan pelayanan kefarmasian secara sistematis.

Terdapat 2 macam audit, yaitu:1) Audit Klinis

Audit Klinis yaitu analisis kritis sistematis terhadap pelayanan, meliputi prosedur yang digunakan untuk pelayanan, penggunaan sumber daya, hasil yang didapat dan kualitas hidup pasien. Audit klinis dikaitkan dengan pengobatan berbasis bukti.

- 25 -

2) Audit ProfesionalAudit Profesional yaitu analisis kritis pelayanan olehseluruh tenaga terkait dengan pencapaian sasaran yang disepakati,

penggunaan sumber daya dan hasil yang diperoleh. Contoh: audit pelaksanaan sistem manajemen mutu.

b. Review (pengkajian)Review (pengkajian) yaitu tinjauan atau kajian terhadap pelaksanaan pelayanan tanpa dibandingkan dengan standar. Contoh:.

14

- 26 -

BAB VI PENUTUP

di Puskesmas ditetapkan sebagai acuan pelaksanaan Pelayanan di Puskesmas. Untuk keberhasilan pelaksanaan Standar Pelayanan di Puskesmas ini diperlukan komitmen dan kerja sama semua pemangku kepentingan terkait. Hal tersebut akan menjadikan Pelayanan di Puskesmas semakin optimal dan dapat dirasakan manfaatnya oleh pasien dan masyarakat yang pada akhirnya dapat meningkatkan citra Puskesmas dan kepuasan pasien atau masyarakat.

,

ttd