Pedoman Kriteria RS Tingkat Global (World Class Hospital)

1

Pedoman Penilaian Kinerja Rumah SakitMenuju Pelayanan Global (World Class Hospital)

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MAKetua Komite Medik

RSUP Fatmawati, Jakarta.

Pendahuluan

Meskipun pelayanan kesehatan sangat bervariasi dari dan dalam satu negara,propinsi maupun daerah di negara maju/industri maupun dunia ketiga. Akantetapi ciri dan sifat masalah tersebut tidak jauh berbeda satu sama lainnyadalam hal yang mendasar yakni semakin meningkatnya jumlah populasi usialanjut (perubahan demografi), tuntutan dan harapan pasien akan pelayanan,perkembangan teknologi kedokteran dan semakin terbatasnya sumber dana.1,2

Mutu/kualitas itu sendiri dapat ditinjau dari berbagai perspektif baik itudari perspekstif pasien dan penyandang dana, manajer dan profesi daripemberi jasa rumah sakit maupun pembuat dan pelaksana kebijakan layanankesehatan di tingkat regional, nasional dan institusi. (Quality is differentthings to different people based on their belief and norms).3

Perkembangan evolusi mengenai bidang mutu (Quality), kaidah tehnikmekanisme pengambilan keputusan untuk profesi seperti Evidence-based(Medicine, Nursing, Healthcare, Health Technology Asssessment), danSistem Layanan Kesehatan di rumah sakit sangat perlu dan penting untukdiketahui terlebih dahulu sebelum menetapkan arah pengembangan suatusarana layanan kesehatan (rumah sakit) sehingga akan lebih mudah dalammenilai progresivitas dan kinerja (performance) dalam bentuk indikatorindikator yang mencerminkan keadaan yang sesungguhnya.

Disampaikan pada Pertemuan Kelompok Kerja (Pokja) Pengembangan RS Kelas Dunia (World ClassHospital), Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Yogyakarta Plaza Hotel,Yogyakarta 22–23 Desember 2008.

1 Davidson T, Levin LA. Do individuals consider expected income when valuing health states? Int JTechnol Assess Health Care 2008;24(4):488-94.

2 Simpson S, Packer C, Carlsson P et al. Early identification and assessment of new and emerging healthtechnologies: Action, progress, and the future direction of an international collaboration – EuroScan.

Int J Technol Assess Health Care 2008;24(4): 518-24.3 Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence

2000; 4(3):19-23.

2

Secara ringkasnya bagan dalam Gambar 1 berikut menunjukkan evolusi mutudari inspection, quality control, quality assurance hingga total quality sertakomponen komponennya; dan evolusi epidemiologi klinik, evidence-based,health technology assessment sampai information mastery. 4,5,6,7,8

Gambar 1. Evolusi bidang mutu dan epidemiologi klinik.2-6

4 Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik. Disampaikanpada seminar dan business meeting “Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti (Evidence-

ased Medicine/EBM) menuju Clinical Governance” dalam rangka HUT RSUP Fatmawati ke 40 di GedungBidakara Jakarta 30 Mei 2000.

5 Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard of procedures,clinical guidelines, pathways of care and evidence-based medicine. What are they? J Manajemen &Administrasi Rumah Sakit Indonesia 1999; 1(3): 139-144.

6 Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S. Dasar dasarmetodologi penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002.

7 Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada Pendalaman materirapat kerja RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001.

8 Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards Clinical Governance.Presented at the plenary session in World IPA, Beijing 23rd July 2001.

3

Dalam Gambar 1 di atas terlihat bahwa penilaian (assessment dan akreditasi)berdasarkan BSI 5757, ISO 9000:2000, Malcolm Baldrige National QualityAward (MBNQA), European Quality Award (EQA), Benchmarking Award,Deming Prize Award (DPA) maupun Service Quality Leadership Award (SQL)merupakan bagian dalam quality system dari salah satu komponen dari totalquality, merupakan kelanjutan dari komponen kedua (conform to/withstandards) dari quality assurance.

Sedangkan evolusi sistem layanan kesehatan di rumah sakit secara prinsipnyamulai dari yang bercirikan ’doing things cheaper’ dalam hal ini efficiency padatahun 1970an pada waktu krisis keuangan dan gejolak OPEC, kemudianekonomi mulai pulih dan masyarakat menuntut layanan kesehatan bercirikan’doing things better’ dalam hal ini quality improvement.

Selama dua dekade tersebut manajemen bercorak ’doing things right’ yangmerupakan kombinasi ’doing things cheaper’ dan ’doing things better’.Ternyata prinsip ’doing things right’ tidak memadai mengikuti perkembangankemajuan teknologi maupun tuntutan masyarakat yang semakin kritis; danprinsip manajemen ‘doing things right’ tersebut telah ketinggalan zaman dandianggap sebagai prinsip dan cara manajemen kuno.

Pada abad 21 ini menjelang era globalisasi dibutuhkan tidak hanya ’doingthings right’, akan tetapi juga diperlukan prinsip manajemen ‘doing the rightthings’ (dikenal sebagai increasing effectiveness) sehingga kombinasikeduanya disebut sebagai prinsip manajemen layanan modern ‘doing the rightthings right’. (Gambar 2). 9,10,11 ,

9 Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. GlobalHealth Journal 2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm

10 Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, andimplementation. Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm

11 Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999;1(1):43-9.

4

Gambar 2. Evolusi prinsip manajemen layanan kesehatan.13-15

Maka bila ketiga filosofi dan konsep di atas dipadukan sertadiimplementasikan dalam praktek layanan kesehatan di rumah sakit melaluisuatu sistem yang terintegrasi dinamakan clinical governance.

Berbagai tantangan dari luar saat ini adalah era globalisasi pasar terbukayang telah memasuki modus operandi tahap empat (resources) dengan caraharmonizations of reciprocal agreement (dalam hal standarisasi danindikator).

WHO Regional Eropa12 melakukan implementasi dalam menilai kinerja rumahsakit melalui instrumen yang dinamakan PATH (Performance Assessment Toolfor Quality Improvement in Hospitals). Instrumen PATH tersebut terdiri 6dimensi yang saling berkaitan yakni clinical effectiveness, safety, patientcenteredness, responsive governance, staff orientation dan efficiency(Gambar 3).13,14,15,16,17

12 WHO Regional Office for Europe. Performance Assessment Tool for Quality Improvement inHospitals. Copenhagen, 2007.

13 World Health Organization. Measuring hospital performance to improve the quality of care inEurope: a need for clarifying the concepts and defining the main dimension. (2003) Copenhagen:WHO Regional Office for Europe. Report on a WHO Workshop Barcelona, Spain, 10-11 January2003.

14 Veillard J, Champagne F, Klazinga N, et al. A performance assessment framework for hospitals: theWHO regional office for Europe PATH project. Int J Qual Health Care. 2005;17:487-96

5

Definisi kinerja rumah sakit (hospital performance) sangat dipengaruhi olehnilai dan norma serta standar yang berlaku dari profesi, pasien danmasyarakat - akan dikatakan memuaskan bila kinerja rumah sakit tersebutdapat memberikan pelayanan sesuai dengan norma dan standar dari ke tigaperspektif di atas.4,6

Pada saat ini, sedang dilakukan uji coba suatu instrumen yang akan digunakanuntuk menilai kinerja mutu (performamce) rumah sakit oleh WHO regionalEropa yang dinamakan Performance Assessment Tools for Hospital(PATH).18,19,20,21 Instrumen tersebut kemungkinan akan diterapkan olehseluruh rumah sakit di dunia sebagaimana halnya program WHO WorldAlliance for Patient Safey – Move Program30 sebagai world class hospitals’benchmarking.

15 Groene O. Pilot Test of the Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals(PATH). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. The Performance Assessment Tool forQuality Improvement (PATH): preparing for the second wave of data collection. (2007) Copenhagen:WHO Regional Office for Europe. Report on Indicator Descriptions (March 2007)

16 World Health Organization. Assessing health systems performance: first preparatory meeting forthe WHO European Ministerial Conference on Health Systems, 2008, Brussels. Copenhagen: WHORegional Office for Europe. 29-30.

17 Groene O, Klazinga N, Kazandjian V, Lombrail P, Bartels P. The World Health OrganizationPerformance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH): An Analysis of thePilot Implementation in 37 Hospitals. Int J Qual Health Care. 2008;20(3):155-161.

18 WHO Regional Office for Europe. Measuring hospital performance to improve the quality of care inEurope: a need for clarifying the concepts and defining the dimensions. January 2003

19 WHO Regional Office for Europe. How can hospital performance can be measured and monitored.August 2003.

20 WHO Regional Office for Europe. PATH (Performance Assessment Tools for Quality Improvementin Hospitals). 2007.

21 WHO Regional Office for Europe. Assuring the quality of care in the European Union. 2008

6

Gambar 3. Pendekatan multi dimensi dalam menilai kinerja rumah sakitberdasarkan instrumen PATH (Performance Assessment Tools for QualityImprovement in Hospitals) dari WHO Regional Eropa. 48-53

Groene dan kawan kawan53 melaporkan hasil penelitian uji coba di 37 rumahsakit di Eropa bahwa implementasi PATH sebaiknya ditanamkan (embedded)atau patch in dengan sistem yang telah ada dan sedang berjalan di rumahsakit tersebut.

Penilaian kinerja rumah sakit tersebut berdasarkan kompetensi kemampuanprofesi mengamalkan praktek keprofesiannya berlandaskan pengetahuanmutakhir dan tanggap akan kebutuhan pasien/ masyarakat denganmemberikan layanan secara terpadu terhadap seluruh pasien tanpamembedakan latar belakangnya, memanfaatkan sarana dan teknologi yangtersedia dengan seefisien dan risiko seminimal mungkin untuk mencapaiderajat kesehatan yang optima.48-53

(A satisfactory level of hospital performance is themaintenance of a state of functioning that corresponds tosocietal, patient and professional norms..

7

High hospital performance should be based on professionalcompetences in application of present knowledge, availabletechnologies and resources; Efficiency in the use of resources;Minimal risk to the patient; Responsiveness to the patient;Optimal contribution to health outcomes.

Within the health care environment, high hospital performanceshould further address the responsiveness to community needsand demands, the integration of services in the overall deliverysystem, and commitment to health promotion.

High hospital performance should be assessed in relation to theavailability of hospitals’ services to all patients irrespective ofphysical, cultural, social, demographic and economic barriers). 10-

15

Terlihat disini terjadi pergeseran titik fokus yang sebelumnya lebih kepadahal administrasi dan manajerial ke arah profesionalisme dan kompetensiprofesi dalam mekanisme pengambilan keputusan untuk memberikan layananyang terpadu, efisien dan berefek risiko minimal. Pergesaran tersebutmerupakan suatu evolusi dari komponen ke tiga dalam quality assurance yakniquality improvement – dari prinsip prinsip doing things cheaper (efisiensi) kedoing things better (quality improvement) dan doing the rights things(effectiveness) menjadi doing the right things right.22

Secara ringkas sebagaimana telah ditulis di atas PATH terdiri 6 dimensi yangsaling berkaitan. Komponen dari dimensi PATH tersebut terdiri dari 6dimensi dengan 4 domain (clinical effectiveness, efficiency, staff orientationand responsive governance) yang merangkum 2 perspektif transversal(safety, patient centeredness)23,24,25 sebagaimana dalam Gambar 4 berikut.

22 Gary JAM. Evidence-based health care: how to make health policy and management decisions.Churchill Livingstone, London 1999.

23 WHO Regional Office for Europe. First Workshop on Pilot Implementation of the PerformanceAssessment Tool for quality improvement in Hospitals. February 2004.

24 Oliver Groene O, Skau JKH, Frølich A. An international review of projects on hospital performanceassessment. International Journal for Quality in Health Care 2008 20(3):162-171

25 Groene O, Klazinga N, Kazandjian VB, Lombrail P, Bartels P. The World Health OrganizationPerformance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH): An Analysis of thePilot Implementation in 37 Hospitals. International Journal for Quality in Health Care 2008

20(3):155-161.

8

Dari ke enam keterkaitan dimensi tersebut ada 17 indikator utama (coreindicators) sebagaimana dalam Tabel 1 dan 24 indikator tambahan sesuaikondisi dan kemampuan rumah sakit (tailored indicators).26

Ke tujuh belas indikator utama tersebut terdiri dari:

A. Dimensi kombinasi Clinical effectiveness dan Safety:1. Caesarean section2.Prophylactic antibiotic use3.Mortality4.Readmission5.Day surgery6.Admission after day surgery7.Return to Intensive Care Unit (ICU)

B. Dimensi Efisiensi:8.Length of stay9.Surgical theatre use

C. Dimensi kombinasi Staff orientation dan Safety:10. Training expenditure11. Absenteeism12. Excessive working hours13. Needle injuries14. Staff smoking prevalence

D. Dimensi Responsive governance15. Breastfeeding at discharge16. Health care transitions

E. Dimensi Patient Centeredness17. Patient expectations

26 WHO Regional Office for Europe. Performance Assessment Tool for Quality Improvement inHospitals – Indicator descriptions (core sets), Copenhagen, 2007.

9

Gambar 4. Hubungan yang berkaitan antar 6 komponen dimensi PATH dengan17 indikator utama (core indicators) yang telah di modifikasi.55

Tabel 1. Tujuh belas indikator utama (core indicators) dari 6 dimensiPATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement inHospitals). 55

10

Bila diperhatikan ke tujuh belas indikator utama di atas tidak semua dimensisaling berkaitan (hanya dimensi kombinasi Clinical effectiveness/ Safety danimensi kombinasi Staff orientation/Safety). Maka indikator lain darikombinasi lainnya disesuaikan dengan situasi, kondisi dan kemampuan rumahsakit setempat yang terdiri dari 24 indikator tambahan penyesuaian (tailoredindicators).13-17,19

Pada tanggal 20 November 2008 The Joint Commission meluncurkan Guidingprinciples for the development of future hospital27 yang terdiri dari 5prinsip utama yakni economic viability, technology adoption, patient-centeredcare, staffing dan hospital designs. Dalam kelima prinsip utama tersebutterdiri dari 26 parameter kriteria yang bila dikaji dan ditarik ke pilar pilardasarnya akan terlihat sebagaimana pada Gambar 5 berikut.

Gambar 5. Pilar dasar (dengan modifikasi) dalam The Joint Commission 2008Guiding principles for the development of future hospital.28

27 The Joint Commission. Guiding principles for the development of future hospital. November 20,2008.

28 Firmanda D. Kojian Komite Medik mengenai perkembangan PATH, The Joint Commission 2008 -Guiding principles for the development of future hospital dan Sistem Komite Medik RS Fatmawati.Disampaikan pada Sidang Pleno Terbatas Komite Medik 21 November 2008 dan Sidang Pleno Komite

11

Alangkah tepatnya bila bersiap untuk mengantisipasi hal tersebut dengansituasi dan kondisi rumah sakit Indonesia sekarang ke arah PATH dan TheJoint Commission 2008 Guiding principles for the development of futurehospital tersebut dengan merangkum sistem yang telah ada dan berjalan saatini.

Rumah Sakit Pelayanan Global (Kelas Dunia - World ClassHospital)

Ciri ciri untuk menjadi kelas dunia tersebut terdiri dari spektrum kinerjaatau performance sebagai berikut29:

1. Melampaui standar/target nasional (Exceeding national targets)2. Melakukan upaya benchmarking3. Melaksanakan upaya peningkatan mutu berkesinambungan (Continuous

Quality Improvement)

Ketiga hal di atas dapat dicapai melalui tahapan self-assessment danakreditasi.30

Sedangkan definisi akreditasi adalah suatu proses penilaian dalam rangkapengakuan telah memenuhi standar yang telah ditentukan. Akreditasimerupakan langkah kedua dari 3 langkah dalam program quality assurance.

Program quality assurance terdiri dari:1. Standarisasi – meliputi kriteria yang terukur (measurable) dan

indikator satuan waktu (time-frame).2. Akreditasi – dilakukan setelah yang akan dinilai melaksanakan penilian

diri (self-assessment) maksimal 2 (dua) kali terlebih dahulu.3. Kegiatan mutu berkesinambungan (contiuous quality improvement)

dengan mempergunakan kaidah mutu (Plan-Do-Check-Action) dalamrangka mempertahankan dan atau meningkatkan mutu.

Medik 24 November 2008.29 UK Cabinet Office. Excellence and fairness – achieving world class. London, 2008.30 WHO and WFME. WHO/WFME guidelines for accreditation of basic medical education. Geneva/

Copenhagen, 2005.

12

Ruang lingkup Akreditasi harus jelas dan eksplisit dalam rangka pelayanan,pendidikan dan penelitian meliputi kriteria struktur, proses, output,outcome dan impact bila memungkinkan.

Adapun tujuan Akreditasi tersebut adalah dalam rangka:1. Untuk pembinaan dan pengembangan institusi tersebut mendapat

pengakuan telah memenuhi standar yang telah ditentukan.2. Untuk dapat melaksanakan benchmarking antar institusi dalam dan luar

negri.3. Untuk memberikan jaminan kepada pihak yang berkepentingan atau

stakeholders (pasien dan keluarganya, peserta didik, tenaga didik,pemilik institusi dan penyandang dana).

4. Pemasaran (marketing) dan kebanggaan institusi (corporate proudness)dan staf untuk meningkatkan moral dan motivasi berprestasi.

Sedangkan konsep Akreditasi adalah memenuhi persyaratan standar nasionalyang telah ditentukan dan standar international yang dikehendaki dengan nilainorma norma dalam profesi dan masyarakat serta sesuai dengan peraturandan perundangan yang berlaku.

Struktur Akreditasi terdiri dari instrumen penilaian diri (self assessment)dan proses akreditasi itu sendiri.

Model Akreditasi dapat secara pendekatan secara bottom-up approach untukpenilaian diri (self-assessment) dan secara top-down approach denganinstrumen yang telah digunakan untuk akreditasi serta kombinasi keduanyauntuk pembinaan/pengembangan dan peningkatan mutu.

Implementasi Akreditasi mekanisme:1. Penilaian dilakukan oleh surveyor/asesor yang berlisensi untuk me-

laksanakan akreditasi.2. Lisensi tersebut berjenjang dari pratama, madya dan utama serta

diberikan oleh pihak berwenang yang diakui oleh pemerintah.3. Kriteria penjenjangan lisensi surveyor/asesor tersebut ditentukan dan

diatur secara terpisah oleh pemerintah (Departemen Kesehatan RIdan melibatkan pihak terkait).

13

Monitoring dan evaluasi Akreditasi dilakukan oleh oleh pemerintah(Departemen Kesehatan RI dan pihak lain yang terkait) untuk tindak lanjutupaya perbaikan/peningkatan mutu. Sedangkan sertifikat Akreditasiberdasarkan klasifikasinya ditentukan/diberikan oleh pemerintah bersamapihak lain yang terkait untuk batasan waktu tertentu bila telah memenuhiatau mencapai standar yang telah ditentukan.

Nilai Komponen Bidang:Klasifikasi Akreditasi: Pelayanan Pendidikan PenelitianWorld Class > 85 % > 85 % > 85 %Utama 81 – 85 % 81 – 85 % 81 – 85 %Madya 76 – 80 % 76 – 80 % 76 – 80 % Pratama 71 – 75 % 71 – 75 % 71 – 75 %Tidak Lulus Akreditasi ≤70 % ≤70 % ≤70 %

Darimana kita mulai?

Untuk suatu rumah sakit yang akan mulai berbenah diri, sebaiknya terlebihdahulu membuat Sistem Rumah Sakit (Corporate Governance) yang terdiridari sistem manajemen rumah sakit, sistem profesi medis (Komite Medik danSMF – Clinical Governance), sistem keperawatan, dengan berbagai subsistemuntuk pelayanan, pendidikan/pelatihan serta penelitian rumah sakit denganberbagai peraturan di tingkat rumah sakit (Hospital Bylaws) dan tingkatprofesi medis (Medical Staff Bylaws) dengan mengacu kepada KeputusanMenteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang PeraturanInternal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit.31

Akhir akhir ini QA di bidang kesehatan/kedokteran telah bergeser ke arahsatu variasi yang dinamakan ‘Clinical Governance (CG)’ denganmenitikberatkan dalam hal dampak (impact) yakni PatientsSafety.32,33,34,35,36,37

31 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan InternalStaf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit, Jakarta 25 April 2005.

32 Donaldson L. Championing patient safety: going global – a resolution by the World Health Assembly.Qual Saf Health Care 2002; 11:112.

33 US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on healthcare quality. 10 October 2001.

34 World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18

14

Konsep garis besar ‘Clinical Governance (CG)’ dikatakan sebagai upaya dalamrangka continuous quality improvement (CQI) berdasarkan pendekatanintegrasi Evidence-based Medicine (EBM), Evidence-based Health Car(EBHC) dan Evidence-based Policy yang terdiri dari empat aspek utama darienam aspek yaitu professional performance, resource use (efficiency), riskmanagement dan patients’ satisfaction. Penerapan Clinical Governance dalamsuatu organisasi pelayanan kesehatan memerlukan beberapa persyaratanyakni organisastion-wide transformation, clinical leadership dan positiveorganizational cultures.38,39,40,41

Clinical Governance (CG) adalah suatu cara (sistem) upaya menjamin danmeningkatkan mutu pelayanan secara sistematis dalam satu organisasipenyelenggara pelayanan kesehatan (rumah sakit) yang efisien. Clinicalgovernance is “a framework through which organisations are accountable forcontinuously improving the quality of their services and safeguarding highstandards of care by creating an environment in which excellence in clinicalcare will flourish.” 42

Secara konsep komponen utama Clinical Governance terdiri dari:1. Akauntabilitas dan alur pertanggung jawaban yang jelas bagi mutu

pelayanan secara umum dan khusus.2. Kegiatan program peningkatan mutu yang berkesinambumgan.3. Kebijakan manajemen resiko.

January 2002.35 Moss F, Barach P. Quality and safety in health care: a time of transition. Qual Saf Health Care

2002;11:1.36 Leach DC. Changing education to improve patient care. Qual Health Care 2001; 10:54-8.37 Lilford RJ. Patient safety research: does it have legs? Qual Saf Health Care 2002; 11:113-4.38 Firmanda D. The evolution and roles of Evidence-based Health Policy in Health Service Management.

Presented in seminar and discussion panel on “Evidence-based Policy for the era of IndonesianHealth Decentralized System in 21st Century”. Center for Public Health Research, Faculty ofMedicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta 1st March 2001.

39 Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS inEngland. BMJ 1998; 317(7150):61-5.

40 Heard SR, Schiller G, Aitken M, Fergie C, Hall LM. Continuous quality improvement: educatingtowards a culture of clinical governance. Qual Health Care 2001; 10:70-8.

41 Sausman C. New roles and responsibilities of chief executives in relation to quality and clinicalgovernance. Qual Health Care 2001;10(Suppl II):13-20.

42 Buetow SA, Roland M. Clinical governance: bridging the gap between managerial and clinicalapproaches to quality of care. Qual Health Care 1999;8:184-190.

15

4. Prosedur profesi dalam identifikasi dan upaya perbaikan/peningkatankinerja.

Agar keempat komponen utama tersebut dapat terlaksana dengan baik danhasil yang optimum, maka dalam rencana strategisnya ditekankan akan ‘mutu’dari segi performance dalam ‘inputs’, proses, output/outcome dan impactuntuk ketiga bidang komponen (pelayanan, pendidikan dan penelitian) diinstitusi rumah sakit tersebut.

Sudah seyogyanya ketiga bidang komponen (pelayanan, pendidikan danpenelitian) kesehatan/kedokteran terstruktur dengan baik dandiselenggarakan secara simultan serta berkesinambungan melalui suatusistem dan subsistem yang jelas dan konsisten dalam hal kebijakan (policy)dan panduan (manual).43,44,45,46

43 Groll R, Baker R, Moss F. Quality improvement research: understanding the science of change inhealth care – essential for all who want to improve health care and education. Qual Saf Health Care2002; 11:110-1.44 Pittilo RM, Morgan G, Fergy S. Developing programme specifications with professional bodies andstatutory regulators in health and social care. Qual Assur Education 2000; 8(4):215-21.45 Ancarani A, Capaldo G. Manegement of standarised public services: a comprehensive approach toquality assessment. Managing Service Qual 2001;11(5):331-41.46 Carroll JS, Edmondson AC. Leading organisational learning in health care. Qual Saf Health Care2002;11:51–6.

16

Kerangka Model Pengembangan Menuju RS Pelayanan(World Class Hospital)

17

KRITERIA PENILAIAN KINERJA (PERFORMANCE)RUMAH SAKIT MENUJU PELAYANAN GLOBAL

(WORLD CLASS HOSPITAL)

18

DATA DASAR RUMAH SAKIT

Nama Institusi Rumah Sakit .....................................................................................................................................................................................

Alamat Lengkap danKode Pos

.......................................................................................................

.......................................................................................................Telepon/Fax .......................................................................................................

E-mail .......................................................................................................

Website .......................................................................................................

Nama Pemilik .......................................................................................................

Dewan Pengawas:Nama DewanPengawas

1. ...........................................................................................2. ...........................................................................................3. ...........................................................................................4. ...........................................................................................5. ...........................................................................................

Direksi:Nama Direktur(Utama) RS .......................................................................................................

Nama DirekturPelayanan .......................................................................................................

Nama DirekturSDM .......................................................................................................

Nama DirekturPendidikan danPenelitian

.......................................................................................................

Nama Direktur.............................. .......................................................................................................

19

Komite:Nama Ketua KomiteMedik .......................................................................................................Nama Ketua SatuanPengawas Intern .......................................................................................................Nama Ketua KomiteEtik dan Hukum .......................................................................................................Nama Ketua KomiteKeperawatan .......................................................................................................Nama Ketua KomitePengembangan .......................................................................................................

1. Departemen/Bagian/SMF: Kesehatan AnakNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF .......................................................................................................Nama KoordinatorPelayanan Medikdan Keperawatan

.......................................................................................................

Nama KoordinatorEtik dan Mutu

.......................................................................................................

Nama KetuaProgram Studi S1 ......................................................................... ..............................Nama KetuaProgram Studi Sp.1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.2 .......................................................................................................

2. Departemen/ Bagian/SMF: Obstetri dan GinekologiNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF .......................................................................................................Nama KoordinatorPelayanan Medikdan Keperawatan

.......................................................................................................

Nama KoordinatorEtik dan Mutu .......................................................................................................

20

Nama KetuaProgram Studi S1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.2 .......................................................................................................

3. Departemen/Bagian/SMF: BedahNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF .......................................................................................................Nama KoordinatorPelayanan Medikdan Keperawatan

.......................................................................................................

Nama KoordinatorEtik dan Mutu .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi S1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.1Bedah Umum

.......................................................................................................

Nama KetuaProgram Studi Sp.1Bedah Urologi

.......................................................................................................

Nama KetuaProgram Studi Sp.1Bedah Plastik

.......................................................................................................

Nama KetuaProgram Studi Sp.1Bedah Toraks

.......................................................................................................

Nama KetuaProgram Studi Sp.1Bedah Ortopedik

.......................................................................................................

Nama KetuaProgram Studi Sp.2Bedah Digestif

.......................................................................................................

Nama KetuaProgram Studi Sp.2 .......................................................................................................

21

Bedah AnakNama KetuaProgram Studi Sp.2Bedah Onkologi

.......................................................................................................

4. Departemen/Bagian/SMF: Penyakit DalamNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF .......................................................................................................Nama KoordinatorPelayanan Medikdan Keperawatan

.......................................................................................................

Nama KoordinatorEtik dan Mutu .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi S1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.2 .......................................................................................................

5. Departemen/Bagian/SMF: RadiologiNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF .......................................................................................................Nama KoordinatorPelayanan .......................................................................................................Nama KoordinatorEtik dan Mutu .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi S1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.2 .......................................................................................................

6. Departemen/SMF/Bagian: Laboratorium KlinikNama Ketua

22

Departemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF .......................................................................................................Nama KoordinatorPelayanan .......................................................................................................Nama KoordinatorEtik dan Mutu .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi S1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.2 .......................................................................................................

7. Departemen/SMF/Bagian: AnestesiNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF .......................................................................................................Nama KoordinatorPelayanan Medikdan Keperawatan

.......................................................................................................

Nama KoordinatorEtik dan Mutu .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi S1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.2 ......................................................................... ..............................

8. Departemen/SMF/Bagian: OptalmologiNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF .......................................................................................................Nama KoordinatorPelayanan Medikdan Keperawatan

.......................................................................................................

Nama KoordinatorEtik dan Mutu .......................................................................................................

23

Nama KetuaProgram Studi S1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.2 .......................................................................................................

9. Departemen/SMF/Bagian: THTNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF .......................................................................................................Nama KoordinatorPelayanan Medikdan Keperawatan

.......................................................................................................


10. Departemen/SMF/Bagian: Kulit dan KelaminNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF .......................................................................................................Nama KoordinatorPelayanan Medikdan Keperawatan

.......................................................................................................


24

11. Departemen/SMF/Bagian: SarafNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF .......................................................................................................Nama KoordinatorPelayanan Medikdan Keperawatan

.......................................................................................................


12. Departemen/SMF/Bagian: KardiologiNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF .......................................................................................................Nama KoordinatorPelayanan Medikdan Keperawatan

.......................................................................................................

Nama KoordinatorEtik dan Mutu ............................................................................................... ........Nama KetuaProgram Studi S1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.2 .......................................................................................................

13. Departemen/SMF/Bagian: RespirologiNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF .......................................................................................................

25

Nama KoordinatorPelayanan Medikdan Keperawatan

.......................................................................................................


14. Departemen/SMF/Bagian: OrthopedikNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF .......................................................................................................Nama KoordinatorPelayanan Medikdan Keperawatan

.......................................................................................................

Nama KoordinatorEtik dan Mutu .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi S1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.1 .......................................................................................................

15. Departemen/SMF/Bagian: Rehabilitasi MedikNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF ......................................................................... ..............................Nama KoordinatorPelayanan Medikdan Keperawatan

.......................................................................................................

Nama KoordinatorEtik dan Mutu .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi S1 .......................................................................................................

26

Nama KetuaProgram Studi Sp.1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.2 .......................................................................................................

16. Departemen/SMF/Bagian: Bedah SarafNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF ............................................................................................... ........Nama KoordinatorPelayanan Medikdan Keperawatan

.......................................................................................................


17. Departemen/SMF/Bagian: Gigi dan MulutNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF .......................................................................................................Nama KoordinatorPelayanan Medikdan Keperawatan

.......................................................................................................


27

18. Departemen/SMF/Bagian: Kesehatan JiwaNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF .......................................................................................................Nama KoordinatorPelayanan Medikdan Keperawatan

.......................................................................................................

Nama KoordinatorEtik dan Mutu ............................................................................................... ........Nama KetuaProgram Studi S1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.2 .......................................................................................................

19. Departemen/SMF/Bagian: Mikrobiologi KlinikNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF .......................................................................................................Nama KoordinatorPelayanan .......................................................................................................Nama KoordinatorEtik dan Mutu .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi S1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.1 .......................................................................................................

20. Departemen/SMF/Bagian: Patologi AnatomiNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF .......................................................................................................Nama KoordinatorPelayanan .......................................................................................................Nama KoordinatorEtik dan Mutu .......................................................................................................Nama Ketua

28

Program Studi S1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.1 .......................................................................................................

21. Departemen/SMF/Bagian: Kedokteran ForensikNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF .......................................................................................................Nama KoordinatorPelayanan .......................................................................................................Nama KoordinatorEtik dan Mutu .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi S1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.1 .......................................................................................................

22. Departemen/SMF/Bagian: Farmakologi KlinikNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF .......................................................................................................Nama KoordinatorPelayanan .......................................................................................................Nama KoordinatorEtik dan Mutu .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi S1 .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi Sp.1 .......................................................................................................

23. Departemen/SMF/Bagian: Gizi KlinikNama KetuaDepartemen/Bagian .......................................................................................................Nama Ketua SMF .......................................................................................................

Nama KoordinatorPelayanan .......................................................................................................Nama Koordinator

29

Etik dan Mutu .......................................................................................................Nama KetuaProgram Studi S1Gizi Klinik

.......................................................................................................

Nama KetuaProgram Studi Sp.1Gizi Klinik

.......................................................................................................

30

Standar 1: Legalitas Rumah Sakit

S1 P1 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional pelayanankesehatan dari pihak yang berwenang.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai izinoperasional dari pihak yang berwenang.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional daripihak yang berwenang, akan tetapi sudah tidakberlaku lagi.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasionalyang masih berlaku dari pihak yang berwenang.

S1 P2 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional laboratorium daripihak yang berwenang.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai izinoperasional laboratorium dari pihak yang berwenang.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasionallaboratorium dari pihak yang berwenang, akan tetapisudah tidak berlaku lagi.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasionallaboratorium yang masih berlaku dari pihak yangberwenang.

31

S1 P3 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional apotik dari pihakyang berwenang.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai izinoperasional apotik dari pihak yang berwenang.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasionalapotik dari pihak yang berwenang, akan tetapi sudahtidak berlaku lagi.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasionalapotik yang masih berlaku dari pihak yang berwenang.

S1 P4 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional untuk radioaktifdari pihak yang berwenang.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai izinoperasional untuk radioaktif dari pihak yangberwenang.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasionaluntuk radioaktif dari pihak yang berwenang, akantetapi sudah tidak berlaku lagi.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasionaluntuk radioaktif yang masih berlaku dari pihak yangberwenang.

32

S1 P5 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasional untuk pengelolaanlimbah dari pihak yang berwenang.

Nilai: Kriteria:0 Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai izin

operasional untuk pengelolaan limbah dari pihak yangberwenang.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasionaluntuk pengelolaan limbah dari pihak yang berwenang,akan tetapi sudah tidak berlaku lagi.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai izin operasionaluntuk pengelolaan limbah yang masih berlaku daripihak yang berwenang.

S1 P6 Rumah Sakit tersebut telah mempunyai ikatan kerjasama denganFakultas Kedokteran setempat dalam rangka pendidikankedokteran/spesialis (Sp.1 maupun Sp.2) sesuai dengan SistemPendidikan Nasional RI.

Nilai: Kriteria:0 Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai ikatan

kerjasama dengan Fakultas Kedokteran setempat.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai ikatan kerjasamadengan Fakultas Kedokteran setempat dalam rangkapendidikan kedokteran/spesialis (Sp.1 maupun Sp.2)sesuai dengan Sistem Pendidikan Nasional RI, akantetapi sudah tidak berlaku lagi.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai ikatan kerjasamadengan Fakultas Kedokteran setempat dalam rangkapendidikan kedokteran/spesialis (Sp.1 maupun Sp.2)sesuai dengan Sistem Pendidikan Nasional RI yangmasih berlaku.

33

S1 P7 Rumah Sakit tersebut mempunyai Statuta Rumah Sakit (HospitalBylaws).

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyaiStatuta Rumah Sakit (Hospital Bylaws) secaratertulis.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Statuta RumahSakit (Hospital Bylaws) secara tertulis, akan tetapibelum/tidak disahkan oleh Dewan Pengawas danpemilik rumah sakit.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Statuta RumahSakit (Hospital Bylaws) secara tertulis dan telahdisahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumahsakit.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Statuta RumahSakit (Hospital Bylaws) secara tertulis dan telahdisahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumahsakit serta seluruh staf mengetahui dan memahamiakan hal tersebut.

4 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisiakan Statuta Rumah Sakit (Hospital Bylaws) dan adabukti rencana tindak lanjut secara tertulis

34

S1 P8 Rumah Sakit tersebut mempunyai Peraturan Interna Staf Medik(Medical Staff Bylaws).

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyaiPeraturan Interna Staf Medik (Medical Staff Bylaws)secara tertulis.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Peraturan InternaStaf Medik (Medical Staff Bylaws) secara tertulis,akan tetapi belum/tidak disahkan oleh DewanPengawas dan pemilik rumah sakit.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Peraturan InternaStaf Medik (Medical Staff Bylaws) secara tertulisdan telah disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilikrumah sakit.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Peraturan InternaStaf Medik (Medical Staff Bylaws) secara tertulisdan telah disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilikrumah sakit serta seluruh staf medis mengetahui danmemahami akan hal tersebut.

4 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisiakan Peraturan Interna Staf Medik (Medical StaffBylaws) dan ada bukti rencana tindak lanjut secaratertulis

35

Standar 2: Visi, Misi, Tujuan (Objektif), Target dan Nilai Nilai RumahSakit.

S2 P1 Rumah Sakit tersebut mempunyai visi, misi, tujuan (objektif) dantarget serta nilai nilai rumah sakit meliputi bidang pelayanan,pendidikan dan penelitian.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyai visi, misi,tujuan (objektif) dan target serta nilai nilai secaratertulis.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai visi, misi, tujuan(objektif) dan target serta nilai nilai secara tertulis, akantetapi tidak mencakup seluruh (hanya sebagian) bidang.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai visi, misi, tujuan(objektif) dan target serta nilai nilai secara tertulis,mencakup seluruh 3 bidang di atas, akan tetapibelum/tidak disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilikrumah sakit.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai visi, misi, tujuan(objektif) dan target serta nilai nilai secara tertulis untukketiga bidang di atas dan telah disahkan oleh DewanPengawas dan pemilik rumah sakit.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai visi, misi, tujuan(objektif) dan target serta nilai nilai secara tertulis untukketiga bidang di atas, telah disahkan oleh Dewan Pengawasdan pemilik rumah sakit, serta seluruh staf mengetahuidan memahami akan hal tersebut.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akanvisi, misi, tujuan (objektif), target dan nilai nilai untukketiga bidang di atas, serta ada bukti rencana tindaklanjut secara tertulis

36

S2 P2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Rencana Strategis untukmencapai visi dan misi untuk ke tiga bidang (pelayanan, pendidikandan penelitian) di atas yang mengacu kepada Sistem KesehatanNasional Depkes RI dan Sistem Pendidikan Nasional RI. RencanaStrategis tersebut disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumahsakit.

Nilai: Kriteria:0 Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Rencana Strategis

secara tertulis.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Rencana Strategissecara tertulis, akan tetapi tidak mencakup seluruh (hanyasebagian) bidang.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Rencana Strategissecara tertulis, akan tetapi belum/tidak mengacu kepadaSistem Kesehatan Nasional Depkes RI, Sistem PendidikanNasional RI dan Rencana Pembangunan Daerah (untukRSUD) setempat.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Rencana Strategissecara tertulis mengacu kepada Sistem KesehatanNasional Depkes RI, Sistem Pendidikan Nasional RI danRencana Pembangunan Daerah setempat akan tetapibelum/tidak disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilikrumah sakit.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai Rencana Strategissecara tertulis mengacu kepada Sistem KesehatanNasional Depkes RI, Sistem Pendidikan Nasional RI danRencana Pembangunan Daerah setempat dan telahdisahkan oleh oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumahsakit.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisiakan Rencana Stratgis tersebut, dan ada tindak lanjut.

37

Standar 3. Program Rumah Sakit

S3 P1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Efisiensi Biaya PelayananKesehatan.

Yang dimaksud dengan Program Efisiensi Biaya adalah termasuk :1. Pengambilan keputusan dalam pengadaan alat

kesehatan/kedokteran dan bahan habis pakai sesuai denganhasil kajian Penilaian Teknologi Kesehatan (Health TechnologyAssessment).

2. Tata kelola obat obatan sesuai dengan 5 Langkah dan 12Kegiatan dari Tata Kelola Farmasi dan Terapi (Drugs andTherapeutics Committee).

3. Kebijakan dan Pedoman penggunaan antibiotik.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai ProgramEfisiensi Biaya Pelayanan Kesehatan.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai 1 dari 3 dari ProgramEfisiensi Biaya Pelayanan Kesehatan di atas secaratertulis.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai 2 dari 3 dari ProgramEfisiensi Biaya Pelayanan Kesehatan di atas secaratertulis.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai 3 dari ProgramEfisiensi Biaya Pelayanan Kesehatan di atas secaratertulis.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai 3 dari ProgramEfisiensi Biaya Pelayanan Kesehatan di atas secaratertulis dan telah diimplementasikan.

5 Rumah Sakit tersebut melakukan evaluasi/revisi dari dariProgram Efisiensi Biaya Pelayanan Kesehatan dan adabukti tertulis akan tindak lanjutnya.

38

S3 P2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Layanan KesehatanTerpadu.

Yang dimaksud dengan Program Layanan Kesehatan Terpadu adalahtermasuk :

1. Kebijakan Dokter Penanggung Jawab Pasien (by name).2. Layanan diberikan secara kerjasama antar profesi

berorientasi kepada pasien (patient-centredness)3. Rencana layanan terpadu tersebut jelas/eksplisit, bersifat

time-lines/timeframe dan berkesinambungan (clinicalpathways).

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Program LayananKesehatan Terpadu.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai 1 dari 3 dari LayananKesehatan Terpadu di atas secara tertulis.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai 2 dari 3 dari LayananKesehatan Terpadu di atas secara tertulis.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai 3 dari LayananKesehatan Terpadu di atas secara tertulis.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai 3 dari LayananKesehatan Terpadu di atas secara tertulis dan telahdiimplementasikan.

5 Rumah Sakit tersebut melakukan evaluasi/revisi dari dariProgram Layanan Kesehatan Terpadu dan ada buktitertulis akan tindak lanjutnya.

39

S3 P3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Keselamatan Pasien.

Yang dimaksud dengan Program Keselamatan Pasien adalah termasuk:

1. Kebijakan tentang Keselamatan Pasien.2. Pedoman Keselamatan Pasien.3. Identifikasi Pasien4. Standarisasi alat penunjang pemeriksaan5. Standarisasi alat operasi dan kamar operasi6. Standarisasi alat penunjang kegawatan/life saving7. Standarisasi alat dan instrumen monitoring8. Pengendalian Infeksi Nosokomial

.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai ProgramKeselamatan Pasien.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai mnimal 3 dari 8 dariProgram Keselamatan Pasien secara tertulis.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai 6 dari 8 dari ProgramKeselamatan Pasien secara tertulis.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai 8 dari ProgramKeselamatan Pasien di atas secara tertulis.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai 8 dari ProgramKeselamatan Pasien secara tertulis dan telahdiimplementasikan.

5 Rumah Sakit tersebut melakukan evaluasi/revisi dari dariProgram Keselamatan Pasien dan ada bukti tertulisakan tindak lanjutnya.

40

S3 P4 Rumah Sakit tersebut mempunyai pedoman pelayanan kesehatan.Yang dimaksud dengan pedoman pelayanan adalah:

1. Pedoman/Panduan/Standar Pelayanan Medis untuk ProfesiMedis

2. Asuhan Keperawatan untuk Profesi Perawat3. Pedoman/Panduan/Standar Pelayanan Farmasi untuk Profesi

Apoteker.4. Pedoman/Panduan/Standar Pelayanan Laboratorium untuk

penata laboratorium5. Pedoman/Panduan/Standar Pelayanan Anestesi untuk penata

anestesi6. Pedoman/Panduan/Standar Pelayanan Radiologi untuk penata

radiologi7. Pedoman/Panduan/ Standar Pelayanan Nutrisi untuk penata

gizi8. Pedoman/Panduan/Standar Rekam Medis untuk petugas rekam

medik dan koder9. Pedoman/Panduan/Standar Akuntasi untuk petugas akuntasi10. Pedoman/Panduan/Standar Pelaporan Rumah Sakit untuk

petugas laporan data.

Nilai: Kriteria:0 Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai pedoman pelayanan

kesehatan .1 Rumah Sakit tersebut hanya mempunyai kurang dari 4

pedoman di atas dan belum disahkan oleh pimpinan rumahsakit.

2 Rumah Sakit tersebut hanya mempunyai kurang dari 4pedoman di atas dan sudah disahkan oleh pimpinan rumahsakit.

3 Rumah Sakit tersebut hanya mempunyai 4 – 8 pedoman diatas dan sudah disahkan oleh pimpinan rumah sakit.

4 Rumah Sakit tersebut hanya mempunyai seluruh pedomandi atas dan sudah disahkan oleh pimpinan rumah sakit.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan revisi akanpedoman tersebut dan ada bukti tertulis rencana tindaklanjutnya.

41

S3 P5 Rumah Sakit tersebut tersebut mempunyai Program PendidikanDokter yang mengacu kepada Program Pendidikan Dokter FakultasKedokteran setempat dan Standar Pendidikan Profesi Dokter dariKolegium terkait yang telah disahkan oleh Konsil KedokteranIndonesia.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai ProgramPendidikan Dokter secara tertulis.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai ProgramPendidikan Dokter secara tertulis, akan tetapibelum/tidak mengacu kepada Program PendidikanDokter Fakultas Kedokteran setempat dan StandarPendidikan Profesi Dokter.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai ProgramPendidikan Dokter Spesialis secara tertulis mengacukepada Program Pendidikan Dokter FakultasKedokteran setempat dan Standar Pendidikan ProfesiDokter akan tetapi belum/tidak disahkan olehpimpinan institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/Direktur Rumah Sakit).

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai ProgramPendidikan Dokter mengacu kepada ProgramPendidikan Dokter Fakultas Kedokteran setempat danStandar Pendidikan Profesi Dokter serta telahdisahkan oleh pimpinan institusi (Dekan FakultasKedokteran/ Direktur Rumah Sakit).

4 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisiakan Program tersebut.

5 Rumah Sakit tersebut mempunyai bukti tertulistindak lanjut dari hasil revisi.

42

S3 P6 Rumah Sakit tersebut tersebut mempunyai Program PendidikanDokter Spesialis (Sp.1) yang mengacu kepada Program PendidikanDokter Spesialis (Sp.1) Fakultas Kedokteran setempat dan StandarPendidikan Profesi Dokter Spesialis (Sp.1) dari Kolegium terkaityang telah disahkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia.

Nilai: Kriteria:0 Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Program

Pendidikan Dokter Spesialis (Sp.1) secara tertulis.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai ProgramPendidikan Dokter Spesialis (Sp.1) secara tertulis,akan tetapi belum/tidak mengacu kepada ProgramPendidikan Dokter Spesialis (Sp.1) FakultasKedokteran setempat dan Standar Pendidikan ProfesiDokter Spesialis (Sp.1).

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai ProgramPendidikan Dokter Spesialis (Sp.1) secara tertulismengacu kepada Program Pendidikan Dokter Spesialis(Sp.1) Fakultas Kedokteran setempat dan StandarPendidikan Profesi Dokter Spesialis (Sp.1) akan tetapibelum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi (DekanFakultas Kedokteran/ Direktur Rumah Sakit).

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai ProgramPendidikan Dokter Spesialis (Sp.1) mengacu kepadaProgram Pendidikan Dokter Spesialis (Sp.1) FakultasKedokteran setempat dan Standar Pendidikan ProfesiDokter Spesialis (Sp.1) serta telah disahkan olehpimpinan institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/Direktur Rumah Sakit).


5 Rumah Sakit tersebut mempunyai bukti tertulistindak lanjut dari hasil revisi.

43

S3 P7 Rumah Sakit tersebut tersebut mempunyai Program PendidikanDokter Spesialis Konsultan (Sp.2) yang mengacu kepada ProgramPendidikan Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) Fakultas Kedokteransetempat dan Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Konsultan(Sp.2) dari Kolegium terkait yang telah disahkan oleh KonsilKedokteran Indonesia.


Pendidikan Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) secaratertulis.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program PendidikanDokter Spesialis Konsultan (Sp.2) secara tertulis, akantetapi belum/tidak mengacu kepada Program PendidikanDokter Spesialis Konsultan (Sp.2) Fakultas Kedokteransetempat dan Standar Pendidikan Profesi Dokter SpesialisKonsultan (Sp.2).

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program PendidikanDokter Spesialis Konsultan (Sp.2) secara tertulis mengacukepada Program Pendidikan Dokter Spesialis Konsultan(Sp.2) Fakultas Kedokteran setempat dan StandarPendidikan Profesi Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) akantetapi belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi (DekanFakultas Kedokteran/ Direktur Rumah Sakit).

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program PendidikanDokter Spesialis Konsultan (Sp.2) mengacu kepadaProgram Pendidikan Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2)Fakultas Kedokteran setempat dan Standar PendidikanProfesi Dokter Spesialis Konsultan (Sp.2) serta telahdisahkan oleh pimpinan institusi (Dekan FakultasKedokteran/ Direktur Rumah Sakit).


5 Rumah Sakit tersebut mempunyai bukti tertulis tindaklanjut dari hasil revisi.

44

S3 P8 Rumah Sakit tersebut tersebut mempunyai Program PenelitianKesehatan (Kedokteran, Keperawatan dan Manajemen Rumah Sakit).


Penelitian Kesehatan (Kedokteran, Keperawatan,Manajemen Rumah Sakit) secara tertulis.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program PenelitianKesehatan (Kedokteran, Keperawatan, ManajemenRumah Sakit) secara tertulis, akan tetapi belum/tidakmengacu kepada Rencana Strategis dan Rencana BiayaAnggaran (RBA) Rumah Sakit.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program PenelitianKesehatan (Kedokteran, Keperawatan, ManajemenRumah Sakit) secara tertulis dan telah mengacu kepadaRencana Strategis dan Rencana Biaya Anggaran (RBA)Rumah Sakit akan tetapi belum/tidak disahkan olehpimpinan institusi.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program PenelitianKesehatan (Kedokteran, Keperawatan, ManajemenRumah Sakit) secara tertulis dan telah mengacu kepadaRencana Strategis dan Rencana Biaya Anggaran (RBA)Rumah Sakit serta telah disahkan oleh pimpinan institusi.


5 Rumah Sakit tersebut mempunyai bukti tertulis tindaklanjut dari hasil revisi.

45

S3 P9 Rumah Sakit tersebut mempunyai Portfolio atau Log Book Kinerja(Performance) bagi seluruh staf rumah sakit.

Portofolio atau Log Book tersebut meliputi seluruf staf dari tingkatkaryawan terendah sampai tingkat direksi sesuai dengan fungsi dantugas pokok masing masing sebagaimana tertulis dalam HospitalBylaws , Medical Staf Bylaws dan uraian tugas setiap individu rumahsakit.

Nilai: Kriteria:

0Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Portfolio atauLog Book Kinerja (Performance) bagi seluruh stafrumah sakit.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Portfolio atau LogBook Kinerja (Performance) kurang dari 20% jumlahseluruh staf rumah sakit.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Portfolio atau LogBook Kinerja (Performance) 20 - 40% dari jumlahseluruh staf rumah sakit.



5 Rumah Sakit tersebut mempunyai Portfolio atau LogBook Kinerja (Performance) untuk seluruh stafrumah sakit.

46

S3 P10 Rumah Sakit tersebut mempunyai Log Book untuk peserta didik yangmengacu kepada Panduan Pendidikan Dokter/Spesialis Sp.1/Sp.2 diinstitusi tersebut dan Kurikulum Pendidikan Dokter/Spesialis yangdikeluarkan oleh Kolegium terkait.

Nilai: Kriteria:1 Rumah Sakit tersebut tidak mempunyai Log Book

untuk peserta didik.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Log Book untukpeserta didik, akan tetapi belum/tidak mengacukepada Panduan Pendidikan Dokter/Spesialis diinstitusi tersebut dan Kurikulum PendidikanDokter/Spesialis yang dikeluarkan oleh Kolegium.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Log Book untukpeserta didik mengacu kepada Panduan PendidikanDokter/Spesialis dan Kurikulum Pendidikan Dokter/Spesialis yang dikeluarkan oleh Kolegium, akan tetapibelum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai Log Book untukpeserta didik telah disahkan oleh pimpinan institusiserta seluruh staf pengajar rumah sakit dan pesertadidik mengetahui dan memahami penggunaan LogBook tersebut.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisiakan Log Book untuk peserta didik, dan ada rencanatindak lanjut secara tertulis.

47

S3 P11 Portfolio atau Log Book Kinerja Staf dan Log Book Peserta Didiktersebut diimplementasikan secara kontinyu dan konsisten.

Nilai: Kriteria:

1 Portfolio atau Log Book Kinerja Staf dan Log BookPeserta Didik di RS tersebut belum/tidakdiimplementasikan secara kontinyu dan konsisten.

2 Portfolio atau Log Book Kinerja Staf dan Log BookPeserta Didik di RS tersebut telahdiimplementasikan akan tetapi belum/tidak kontinyudan konsisten (baru sebagian yang telahdiimplementasikan).

3 Portfolio atau Log Book Kinerja Staf dan Log BookPeserta Didik di RS tersebut telahdiimplementasikan sepenuhnya secara kontinyu dankonsisten.

4 Portfolio atau Log Book Kinerja Staf dan Log BookPeserta Didik di RS tersebut tersebut telahdiimplementasikan sepenuhnya secara kontinyu dankonsisten serta setiap aktifitas staf rumah sakit danpeserta didik dibubuhi tanda tangansupervisor/atasan terkait.

5 Portfolio atau Log Book Kinerja Staf dan Log BookPeserta Didik di RS tersebut telah melakukanevaluasi/revisi akan proses implementasi dan adarencana tindak lanjut secara tertulis.

48

Standar 4: Penilaian Kinerja (Performance) Rumah Sakit

S4 P1 Rumah Sakit tersebut melaksanakan pengadaan alat kedokteran danbahan habis pakai berdasarkan pendekatan hasil kajian PenilaianTeknologi Kesehatan (Health Technology Assessment).

Nilai: Kriteria:O Rumah Sakit tersebut merealisasikan pengadaan alat

kedokteran dan bahan habis pakai kurang dari 20%berdasarkan pendekatan hasil kajian Penilaian TeknologiKesehatan (Health Technology Assessment).

1 Rumah Sakit tersebut merealisasikan pengadaan alatkedokteran dan bahan habis pakai 20%-40% berdasarkanpendekatan hasil kajian Penilaian Teknologi Kesehatan(Health Technology Assessment) dengan tingkatrekomendasi evidens B.




5 Rumah Sakit tersebut merealisasikan pengadaan alatkedokteran dan bahan habis pakai 100% berdasarkanpendekatan hasil kajian Penilaian Teknologi Kesehatan(Health Technology Assessment) dengan 80% tingkatrekomendasi evidens B dan minimal 20% tingkatrekomendasi evidens A.

49

S4 P2 Rumah Sakit tersebut menggunakan obatan obatan sesuai denganDaftar Formularium Rumah sakit yang telah disusun dalam 3 tahunterakhir.

Nilai: Kriteria:O Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut kurang

dari 60% sesuai dengan Daftar Formularium RumahSakit.

1 Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut 60-80%sesuai dengan Daftar Formularium Rumah Sakit.

2 Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut lebihdari 80% sesuai dengan Daftar Formularium RumahSakit dan telah mempergunakan sistem UDD.

3 Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut lebihdari 80% sesuai dengan Daftar Formularium RumahSakit dan telah mempergunakan sistem UDD dan stopordering.

4 Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut lebihdari 80% sesuai dengan Daftar Formularium RumahSakit dan telah mempergunakan sistem UDD, stopordering serta melakukan pengukuran kadar obatdalam darah untuk beberapa jenis obat.

5 Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut lebihdari 80% sesuai dengan Daftar Formularium RumahSakit dan telah mempergunakan sistem UDD, stopordering serta melakukan pengukuran kadar obatdalam darah untuk beberapa jenis obat secaraberkala dan random sampling.

50

S4 P3 Rumah Sakit tersebut menggunakan antibiotik secara azas manfaatdan selektif.

Nilai: Kriteria:O Realisasi penggunaan antibiotik di rumah sakit tersebut

kurang dari 60% berdasarkan pola kuman rumah sakitserta hasil kultur dan resistensi.

1 Realisasi penggunaan antibiotik di rumah sakit tersebutkurang dari 60-80% berdasarkan pola kuman rumah sakitserta hasil kultur dan resistensi.

2 Realisasi penggunaan antibiotik di rumah sakit tersebutlebih dari 80% berdasarkan pola kuman rumah sakit sertahasil kultur dan resistensi.

3 Realisasi penggunaan obat di rumah sakit tersebut lebihdari 80% berdasarkan pola kuman rumah sakit serta hasilkultur dan resistensi; dan kurang dari 30% dari golonganantibiotika dari linea ke tiga (top 6 guns).



51

S4 P4 Rumah Sakit tersebut memberikan pelayanan pasien sesuai dengankegiatan Dokter Penanggung Jawab Pasien.

Nilai: Kriteria:O Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut kurang

dari 60% ada Dokter Penanggung Jawab Pasien.

1 Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut 60 -80% ada Dokter Penanggung Jawab Pasien.

2 Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebihdari 80% ada Dokter Penanggung Jawab Pasien.

3 Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebihdari 80% ada Dokter Penanggung Jawab Pasien. dan 60-80% tercatat dalam Portfolio atau Log Book Kinerja(Performance) dokter tersebut.

4 Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebihdari 80% ada Dokter Penanggung Jawab Pasien. dan lebih80% tercatat dalam Portfolio atau Log Book Kinerja(Performance) serta kurang dari 20% kejadian medicalerrors tipe aktif dokter tersebut.

5 Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebihdari 80% ada Dokter Penanggung Jawab Pasien. dan lebih80% tercatat dalam Portfolio atau Log Book Kinerja(Performance) serta kurang dari 10% kejadian medicalerrors tipe aktif dokter tersebut.

52

S4 P5 Rumah Sakit tersebut memberikan pelayanan pasien sesuai denganStandar Pelayanan Medis.

Nilai: Kriteria:O Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut kurang

dari 60% sesuai dengan Standar Pelayanan Medis.

1 Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut 60 -80% sesuai dengan Standar Pelayanan Medis.

2 Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebihdari 80% sesuai dengan Standar Pelayanan Medis.

3 Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebihdari 80% sesuai dengan Standar Pelayanan Medis dan 60-80% tercatat dalam Portfolio atau Log Book Kinerja(Performance) dokter tersebut.

4 Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebihdari 80% sesuai dengan Standar Pelayanan Medis dan lebih80% tercatat dalam Portfolio atau Log Book Kinerja(Performance) serta kurang dari 20% kejadian medicalerrors tipe laten dan kurang dari 10% kejadian medicalerrors tipe aktif dokter tersebut.

5 Realisasi pelayanan pasien di rumah sakit tersebut lebihdari 80% sesuai dengan Standar Pelayanan Medis dan lebih80% tercatat dalam Portfolio atau Log Book Kinerja(Performance) serta kurang dari 10% kejadian medicalerrors tipe laten dan kurang dari 10% kejadian medicalerrors tipe aktif dokter tersebut.

53

S4 P6 Rumah Sakit tersebut mempunyai Clinical Pathways dalammemberikan pelayanan pasien.

Nilai: Kriteria:

O Rumah Sakit tersebut mempunyai Clinical Pathways kurangdari 20%

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Clinical Pathways kurangdari 40%



4 Rumah Sakit tersebut mempunyai Clinical Pathways lebihdari 80%

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisiClinical Pathways dan ada bukti tertulis akan tindak lanjut.

54

S4 P7 Rumah Sakit tersebut melaksanakan program cuci tangan dalammemberikan pelayanan pasien.

Nilai: Kriteria:

O Sarana cuci tangan pada ruang rawat inap di rumah sakittersebut kurang dari 60% dan kurang dari 80% stafrumah sakit melakukan cuci tangan sebelum dan sesudahmemeriksa pasien.

1 Sarana cuci tangan pada ruang rawat inap di rumah sakittersebut kurang dari 80% dan lebih dari 80% staf rumahsakit melakukan cuci tangan sebelum dan sesudahmemeriksa pasien.

2 Sarana cuci tangan terdapat pada seluruh kamar ruangrawat inap di rumah sakit tersebut dan lebih dari 80%staf rumah sakit melakukan cuci tangan sebelum dansesudah memeriksa pasien.

3 Sarana cuci tangan terdapat pada seluruh kamar ruangrawat inap di rumah sakit tersebut dan lebih dari 80%staf rumah sakit melakukan cuci tangan sebelum dansesudah memeriksa pasien serta rumah sakit melakukanpeta kuman ruang rawat inap minimal setiap 6 bulan.

4 Seluruh ruang operasi, ruang rawat intensif(ICU/ICCU/PICU/NICU), ruang hemodialisis dan ruangkateterisasi jantung mempunyai sarana cuci tanganmenggunakan chlorhexidine-alcohol based dan tidakditemukan kuman E. coli pada pemeriksaan peta kuman.

5 Tidak ditemukan kuman E. coli pada pemeriksaan petakuman di seluruh ruangan perawatan (rawat jalan, inap,emergensi, dsb).

55

S4 P8 Utilisasi Ruang Operasi Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

O Pembatalan rencana operasi elektif lebih dari 20%.

1 Pembatalan rencana operasi elektif 15 - 20%.



4 Pembatalan rencana operasi elektif kurang dari 5%.

5 Tidak ada pembatalan rencana operasi elektif.

56

S4 P9 Operasi sectio caesaria Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

O Sectio caesaria lebih dari 40% jumlah kelahiran hidup dirumah sakit tersebut.

1 Sectio caesaria 30 - 40% jumlah kelahiran hidup di rumahsakit tersebut.

2 Sectio caesaria kurang dari 30% jumlah kelahiran hidup dirumah sakit tersebut.




57

S4 P10 Penggunaan antibiotik profilaksis operasi Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

O Penggunaan antibiotik profilaksis lebih dari 30% jumlahkasus operasi di rumah sakit tersebut.

1 Penggunaan antibiotik profilaksis kurang dari 30% jumlahkasus operasi di rumah sakit tersebut.





58

S4 P11 Kasus operasi ulang Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

O Kasus operasi ulang lebih dari 20% jumlah kasus operasi dirumah sakit tersebut.

1 Kasus operasi ulang kurang dari 20% jumlah kasus operasidi rumah sakit tersebut.





59

S4 P12 Kasus rawat inap ulang Rumah Sakit (re-admission) untuk kasusserupa.

Nilai: Kriteria:

O Kasus pasien rawat inap ulang lebih dari 10% jumlah kasusrawat inap di rumah sakit tersebut.

1 Kasus pasien rawat inap ulang kurang dari 10% jumlahkasus rawat inap di rumah sakit tersebut.

2 Kasus pasien rawat inap ulang kurang dari 7.5% jumlahkasus rawat inap di rumah sakit tersebut.

3 Kasus pasien rawat inap ulang kurang dari 5% jumlah kasusrawat inap di rumah sakit tersebut.

4 Kasus pasien rawat inap ulang kurang dari 2.5% jumlahkasus rawat inap di rumah sakit tersebut.

5 Kasus pasien rawat inap ulang kurang dari 1% jumlah kasusrawat inap di rumah sakit tersebut.

60

S4 P13 Attack Rate Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

O Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Aliran DarahPrimer (IADP) Rumah Sakit tersebut lebih dari 10%

1 Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Aliran DarahPrimer (IADP) Rumah Sakit tersebut kurang dari 10%





61

S4 P14 Attack Rate Plebitis Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

O Rerata (Means) Attack Rate Plebitis Rumah Sakittersebut lebih dari 10%

1 Rerata (Means) Attack Rate Plebitis Rumah Sakittersebut kurang dari 10%





62

S4 P15 Attack Rate Infeksi Saluran Kemih (ISK) pasca pemasangan kateterurin Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

O Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Saluran Kemih(ISK) pasca pemasangan kateter urin di Rumah Sakittersebut lebih dari 35%

1 Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Saluran Kemih(ISK) pasca pemasangan kateter urin di Rumah Sakittersebut kurang dari 35%





63

S4 P16 Attack Rate Infeksi Luka Operasi (ILO) Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

O Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Luka Operasi(ILO) di Rumah Sakit tersebut lebih dari 20%

1 Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Luka Operasi(ILO) di Rumah Sakit tersebut kurang dari 20%




5 Rerata (Means) Attack Rate Infeksi Luka Operasi(ILO) di Rumah Sakit tersebut kurang dari 2.5%

64

S4 P17 Attack Rate Pneumonia Ventilator (Ventilator AssociatedPneumonia/VAP) Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

O Rerata (Means) Attack Rate Pneumonia Ventilator(Ventilator Associated Pneumonia/VAP) di RumahSakit tersebut lebih dari 60%

1 Rerata (Means) Attack Rate Pneumonia Ventilator(Ventilator Associated Pneumonia/VAP) di RumahSakit tersebut kurang dari 60%





65

S4 P18 Rumah Sakit tersebut melaksanakan penilaian terhadap pesertadidik dokter/dokter spesialis sesuai dengan Standar PendidikanProfesi Dokter/Dokter Spesialis dari Kolegium terkait yang telahdisahkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI).

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut melaksanakan penilaianbelum/tidak sesuai dengan Standar PendidikanProfesi Dokter/Dokter Spesialis dari Kolegium.

1 Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan penilaiankepada sebagian (belum seluruh) kurang dari 60%peserta didik sesuai dengan Standar PendidikanProfesi Dokter/Dokter Spesialis dari Kolegium.

2 Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan penilaiankepada sebagian (belum seluruh) 60-90% pesertadidik sesuai dengan Standar Pendidikan ProfesiDokter/Dokter Spesialis dari Kolegium.

3 Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan penilaiankepada seluruh peserta didik sesuai dengan StandarPendidikan Profesi Dokter/Dokter Spesialis dariKolegium.

4 Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan penilaiankepada seluruh peserta didik sesuai dengan StandarPendidikan Profesi Dokter/Dokter Spesialis danmendokumentasikannya dengan lengkap.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisiakan pelaksanaan penilain tersebut sesuai denganStandar Pendidikan Profesi Dokter/Dokter Spesialiskepada peserta didik untuk setiap jenjangpendidikan. dan ada rencana tindak lanjut secaratertulis.

66

S4 P19 Log Book Peserta Didik di Rumah Sakit tersebut mencerminkanaktifitas penilaian yang akan dinilai dari peserta didik dan mengacukepada Panduan Pendidikan Dokter/Dokter Spesialis di institusitersebut dan Standar Pendidikan Profesi Dokter/Dokter Spesialisdari Kolegium terkait.

Nilai: Kriteria:0 Log Book di Rumah Sakit tersebut belum/tidak

mencerminkan aktifitas penilaian yang akan dinilaidari peserta didik di institusi tersebut.

1 Log Book di Rumah Sakit tersebut telahmencerminkan aktifitas penilaian yang akan dinilaidari peserta didik, akan tetapi belum/tidak mengacukepada Panduan Pendidikan Dokter/Dokter Spesialisdi institusi tersebut dan Standar Pendidikan ProfesiDokter/Dokter Spesialis dari Kolegium.

2 Log Book di Rumah Sakit tersebut telahmencerminkan aktifitas penilaian yang akan dinilaidari peserta didik dan mengacu kepada PanduanPendidikan Dokter/Dokter Spesialis dan Kurikulumdari Kolegium, akan tetapi belum/tidak disahkan olehpimpinan institusi (Dekan FakultasKedokteran/Direktur Rumah Sakit).

3 Log Book di Rumah Sakit tersebut telahmencerminkan aktifitas penilaian yang akan dinilaidari peserta didik dan mengacu kepada PanduanPendidikan Dokter/Dokter Spesialis dan Kurikulumdari Kolegium, dan telah disahkan oleh pimpinaninstitusi (Dekan Fakultas Kedokteran/Direktur RumahSakit) serta seluruh staf pengajar dan peserta didikpeserta didik mengetahui dan memahami aktivitaspenilaian.

67

4 Log Book peserta didik tersebut telah di validasi olehstaf pengajar.

5 Rumah Sakit tersebut bersama Fakultas Kedokteranterkait telah melakukan evaluasi/revisi akan LogBook sebagai cerminan aktifitas penilaian yang akandinilai dari untuk peserta didik, dan ada rencanatindak lanjut secara tertulis.

68

S4 P20 Rumah Sakit sebagai mitra Institusi Pendidikan Dokter/DokterSpesialis mempergunakan metoda Mini-CEX dalam penilaian pesertadidik.

Nilai: Kriteria:

0 Belum/tidak mempergunakan metoda Mini-CEX dalampenilaian peserta didik.

1 Telah mempergunakan metoda Mini-CEX dalampenilaian peserta didik akan tetapi kurang dari duakali dalam setahun.

2 Telah mempergunakan metoda Mini-CEX dalampenilaian peserta didik dua sampai empat kali dalamsetahun.

3 Telah mempergunakan metoda Mini-CEX dalampenilaian peserta didik lebih dari empat kali dalamsetahun.

4 Telah mempergunakan metoda Mini-CEX dalampenilaian peserta didik lebih dari enam kali dalamsetahun.

5 Rumah Sakit tersebut bersama Fakultas Kedoteranterkait telah melakukan evaluasi/revisi akan metodapenilaian Mini-Cex, dan ada rencana tindak lanjutsecara tertulis.

69

S4 P21 Rumah Sakit sebagai mitra Institusi Pendidikan Dokter/DokterSpesialis mempergunakan metoda ujian OSCE dalam penilaianpeserta didik.

Nilai: Kriteria:

0 Belum/tidak mempergunakan metoda OSCE dalampenilaian peserta didik.

1 Telah mempergunakan metoda OSCE dalam penilaianpeserta didik akan tetapi kurang dari dua kali dalamsetahun.

2 Telah mempergunakan metoda OSCE dalam penilaianpeserta didik dua sampai empat kali dalam setahun.

3 Telah mempergunakan metoda OSCE dalam penilaianpeserta didik lebih dari empat kali dalam setahun.

4 Telah mempergunakan metoda OSCE dalam penilaianpeserta didik lebih dari enam kali dalam setahun.

5 Rumah sakit bersama Fakultas Kedokteran terkaittelah melakukan evaluasi/revisi akan metoda penilaianOSCE, dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

70

S4 P22 Rumah sakit sebagai mitra Institusi Pendidikan Dokter/DokterSpesialis mempergunakan metoda ujian DOPS dalam penilaianpeserta didik.

Nilai: Kriteria:

0 Belum/tidak mempergunakan metoda DOPS dalampenilaian peserta didik.

1 Telah mempergunakan metoda DOPS dalam penilaianpeserta didik akan tetapi kurang dari dua kali dalamsetahun.

2 Telah mempergunakan metoda DOPS dalam penilaianpeserta didik dua sampai empat kali dalam setahun.

3 Telah mempergunakan metoda DOPS dalam penilaianpeserta didik lebih dari empat kali dalam setahun.

4 Telah mempergunakan metoda DOPS dalam penilaianpeserta didik lebih dari enam kali dalam setahun.

5 Rumah sakit bersama Fakultas Kedokteran terkaittelah melakukan evaluasi/revisi akan metoda penilaianDOPS, dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

71

S4 P23 Rumah sakit sebagai mitra Institusi Pendidikan Dokter/DokterSpesialis mempergunakan metoda ujian PORTFOLIO dalam penilaianpeserta didik.

Nilai: Kriteria:

0 Belum/tidak mempergunakan metoda PORTFOLIOdalam penilaian peserta didik.

1 Telah mempergunakan metoda PORTFOLIO dalampenilaian peserta didik akan tetapi kurang dari duakali dalam setahun.

2 Telah mempergunakan metoda PORTFOLIO dalampenilaian peserta didik dua sampai empat kali dalamsetahun.

3 Telah mempergunakan metoda PORTFOLIO dalampenilaian peserta didik lebih dari empat kali dalamsetahun.

4 Telah mempergunakan metoda PORTFOLIO dalampenilaian peserta didik lebih dari enam kali dalamsetahun.

5 Rumah sakit bersama Fakultas Kedokteran terkaittelah melakukan evaluasi/revisi akan metoda penilaianPORTFOLIO, dan ada rencana tindak lanjut secaratertulis.

72

S4 P24 Penelitian Kedokteran di Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit telah melakukan penelitian kedokterandan mempublikasikan di majalah ilmiah kedokterannasional terakreditasi A kurang dari 5 penelitiandalam 3 tahun terakhir.

1 Rumah Sakit telah melakukan penelitian kedokterandan mempublikasikan di majalah ilmiah kedokterannasional terakreditasi A lebih dari 5 penelitian dalam3 tahun terakhir.

3 Rumah Sakit telah melakukan penelitian kedokterandan mempublikasikan di majalah ilmiah kedokterannasional terakreditasi A lebih dari 15 penelitian dalam3 tahun terakhir.

4 Rumah Sakit telah melakukan penelitian kedokterandan mempublikasikan di majalah ilmiah kedokterannasional terakreditasi A lebih dari 15 penelitiandengan minimal 3 penelitian biomolekular dalam 3tahun terakhir.

5 Rumah Sakit telah melakukan penelitian kedokterandan mempublikasikan di majalah ilmiah kedokterannasional terakreditasi A lebih dari 15 penelitiandengan minimal 3 penelitian biomolekular, dan minimal5 penelitian dipublikasikan di majalah ilmiah tingkatinternasional dalam 3 tahun terakhir.

73

S4 P25 Hasil Penelitian Kedokteran di Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

0 Tidak ada hasil penelitian Rumah Sakit yang terdaftardi lembaga hak paten yang diakui pemerintah.

1 Kurang dari 3 hasil penelitian Rumah Sakit tersebuttelah terdaftar hak paten pada lembaga yang diakuioleh pemerintah dalam 3 tahun terakhir.

2 Lebih dari 3 hasil penelitian Rumah Sakit tersebuttelah terdaftar hak paten pada lembaga yang diakuioleh pemerintah dalam 3 tahun terakhir.

3 Lebih dari 10 hasil penelitian Rumah Sakit tersebuttelah terdaftar hak paten pada lembaga yang diakuioleh pemerintah dalam 3 tahun terakhir.

4 Lebih dari 10 hasil penelitian Rumah Sakit tersebuttelah terdaftar hak paten pada lembaga yang diakuioleh pemerintah dan kurang dari 3 hasil penelitianterdaftar pada lembaga hak paten internasional dalam3 tahun terakhir.

5 Lebih dari 10 hasil penelitian Rumah Sakit tersebuttelah terdaftar hak paten pada lembaga yang diakuioleh pemerintah dan lebih dari 3 hasil penelitianterdaftar pada lembaga hak paten internasional dalam3 tahun terakhir.

74

Standar 5. Sumber Daya Manusia (SDM) Rumah Sakit

S5 P1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Panduan yang menerangkan tentangmekanisme proses rekrutmen dan kriteria penerimaan sertapemberhentian staf.

Nilai: Kriteria:

0 Tidak mempunyai Panduan tentang mekanisme prosesrekrutmen dan kriteria penerimaan serta pemberhentianstaf.

1 Rumah Sakit mempunyai Panduan tentang mekanismeproses rekrutmen dan kriteria penerimaan sertapemberhentian staf, akan tetapi belum/tidak mengacuSistem Kepegawaian atau (untuk staf pengajar) kepadakebijakan FK setempat dan Kurikulum serta StandarPendidikan Profesi Dokter/Dokter Spesialis dari Kolegiumterkait.

2 Panduan tersebut menerangkan tentang mekanisme prosesrekrutmen dan kriteria penerimaan serta pemberhentianstaf sesuai dengan Sistem Kepegawaian atau (untuk stafpengajar) Kurikulum dari Kolegium, akan tetapibelum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi.

3 Panduan tersebut menerangkan tentang mekanisme prosesrekrutmen dan kriteria penerimaan serta pemberhentianstaf telah disahkan oleh pimpinan institusi.

4 Panduan tersebut diimplementasikan secara konsisten dankonsekuen.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisiakan mekanisme proses rekrutmen dan kriteria penerimaanserta pemberhentian staf, dan ada rencana tindak lanjutsecara tertulis.

75

S5 P2 Kriteria SDM tenaga profesi (medis, keperawatan dan apoteker)Rumah Sakit.

Nilai: Kriteria:

0 Kurang dari 30% tenaga profesi rumah sakit tersebutlulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (TopQS Institutes)

1 Lebih dari 30% tenaga profesi rumah sakit tersebutlulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (TopQS Institutes)

2 Lebih 50% tenaga profesi rumah sakit tersebutlulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (TopQS Institutes)




76

S5 P3 Kriteria SDM pengelola Rumah Sakit (direksi/manajer).

Nilai: Kriteria:

0 Kurang dari 30% pengelola rumah sakit tersebutlulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (TopQS Institutes)

1 Lebih dari 30% pengelola rumah sakit tersebutlulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia. (TopQS Institutes)

2 Lebih 50% pengelola rumah sakit tersebut lulusandari institusi dalam ranking 300 dunia. (Top QSInstitutes)




77

S5 P4 Rumah Sakit tersebut mempunyai dokumentasi kualifikasi dan lisensiprofesi setiap staf profesi sesuai dengan peraturan danperundangan yang berlaku.

Yang dimaksud dengan kualifikasi adalah Ijazah Spesialis 1 dan atau2, S2 dan S3 yang dikeluarkan dan telah dilakukan sertifikasi olehpihak berwenang dan diakui oleh pemerintah.

Sedangkan yang dimaksud dengan lisensi profesi adalah Surat TandaRegistrasi (STR), Surat Izin Praktek (SIP) dan Surat Keputusansebagai tenaga pengajar di institusi/rumah sakit tersebut yangdikeluarkan oleh pihak berwenang dan diakui oleh pemerintah sertamasih berlaku.

Nilai: Kriteria:1 Tidak ada dokumentasi kualifikasi dan lisensi profesi

setiap staf pengajar sesuai dengan peraturan danperundangan yang berlaku.

2 Ada dokumentasi kualifikasi setiap staf pengajar akantetapi belum/tidak lengkap dokumentasi lisensi profesisetiap staf pengajar sesuai dengan peraturan danperundangan yang berlaku.

3 Ada dokumentasi kualifikasi dan lisensi profesi setiap stafpengajar sesuai dengan peraturan dan perundangan yangberlaku akan tetapi belum/tidak disahkan oleh pimpinaninstitusi.

4 Ada dokumentasi dan kualifikasi lisensi profesi setiap stafpengajar sesuai dengan peraturan dan perundangan yangberlaku dan telah disahkan oleh pimpinan institusi.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisiakan dokumentasi dan kualifikasi lisensi profesi setiap stafpengajar, dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

78

S5 P5 Rumah Sakit tersebut mempunyai dokumentasi kualifikasi dan lisensipengelola rumah sakit (direksi/manajer) sesuai dengan peraturandan perundangan yang berlaku.

Yang dimaksud dengan kualifikasi adalah Ijazah S1,atau S2 dan S3yang dikeluarkan dan telah dilakukan sertifikasi oleh pihakberwenang dan diakui oleh pemerintah.

Sedangkan yang dimaksud dengan lisensi pengelola adalah SertifikatKompetensi mengelola rumah sakit, dan Surat Keputusan sebagaipngelola di rumah sakit tersebut yang dikeluarkan oleh pihakberwenang dan diakui oleh pemerintah serta masih berlaku.

Nilai: Kriteria:0 Tidak ada dokumentasi kualifikasi dan lisensi pengelola

sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

1 Ada dokumentasi kualifikasi setiap staf pengajar akantetapi belum/tidak lengkap dokumentasi lisensi pengelola(kurang dari 50%) sesuai dengan peraturan danperundangan yang berlaku.

2 Ada dokumentasi kualifikasi setiap staf pengajar akantetapi belum/tidak lengkap dokumentasi lisensi pengelola(kurang dari 80%) sesuai dengan peraturan danperundangan yang berlaku.

3 Ada dokumentasi kualifikasi dan lisensi pengelola sesuaidengan peraturan dan perundangan yang berlaku akantetapi belum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi.

4 Ada dokumentasi dan kualifikasi lisensi pengelola sesuaidengan peraturan dan perundangan yang berlaku dan telahdisahkan oleh pimpinan institusi.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisiakan dokumentasi dan kualifikasi lisensi profesi setiap stafpengajar, dan ada rencana tindak lanjut secara tertulis.

79

S5 P6 Kemampuan SDM tenaga profesi (medis, keperawatan dan apoteker)Rumah Sakit berkomunikasi mempergunakan bahasa internasional.

Nilai: Kriteria:

0 Kurang dari 30% tenaga profesi rumah sakit tersebutmempunyai sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atauIELTS 21.

1 Lebih dari 30% tenaga profesi rumah sakit tersebutmempunyai sertifikat nilai minimal TOEFL 550 atauIELTS 21.





80

S5 P7 Kemampuan SDM pengelola Rumah Sakit (direksi/manajer)berkomunikasi mempergunakan bahasa internasional.

Nilai: Kriteria:

0 Kurang dari 30% SDM pengelola Rumah Sakit(direksi/manajer) Rumah Sakit tersebut mempunyaisertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau IELTS 21.

1 Lebih dari 30% SDM pengelola Rumah Sakit(direksi/manajer) Rumah Sakit tersebut mempunyaisertifikat nilai minimal TOEFL 550 atau IELTS 21.





81

Standar 6. Sarana Rumah Sakit

S6 P1 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana peralatan penunjangdiagnostik dan terapeutik yang dibutuhkan dalam mencapai objektifbidang pelayanan, pendidikan dan penelitian untuk tingkat tersier.

Nilai: Kriteria:0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai sarana

peralatan penunjang diagnostik dan terapeutik yangdibutuhkan untuk mencapai objektif bidang pelayanan,pendidikan dan penelitian.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana peralatanpenunjang diagnostik dan terapeutik yang dibutuhkanuntuk pelayanan tingkat tersier, akan tetapi belum/tidaklengkap untuk pendidikan dan penelitian.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana peralatanpenunjang diagnostik dan terapeutik yang dibutuhkanuntuk pelayanan dan pendidikan tingkat tersier, akantetapi belum/tidak lengkap untuk bidang penelitian.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana peralatanpenunjang diagnostik dan terapeutik yang dibutuhkanuntuk pelayanan, pendidikan dan tingkat tersier, akantetapi sarana peralatan hanya berfungsi baik sesuaistandar kurang dari 80%.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana peralatanpenunjang diagnostik dan terapeutik yang dibutuhkanuntuk pelayanan, pendidikan dan tingkat tersier, danberfungsi baik sesuai standar lebih dari 80%.

5 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana peralatanpenunjang diagnostik dan terapeutik yang dibutuhkanuntuk pelayanan, pendidikan dan tingkat tersier, danberfungsi baik sesuai standar lebih dari 80% serta rumahsakit tersebut telah melaksanakan pemutakhiran peralatantersebut lebih dari 20%.

82

S6 P2 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana teknologi informasi danaudio-visual.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai saranateknologi informasi dan audio-visual.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana teknologiinformasi dan audio-visual, akan tetapi belum/tidakada dokumentasi database sarana tersebut.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana teknologiinformasi dan audio-visual dan telah terdokumentasidengan baik dan sistematik, akan tetapi belum/tidakada prosedur tertulis tentang mekanisme penggunaansarana tersebut.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana teknologiinformasi dan audio-visual, telah terdokumentasidengan baik dan sistematik serta ada prosedurtertulis tentang mekanisme penggunaan saranatersebut.

4 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisiakan sarana teknologi informasi dan audio-visual,mekanisme penggunaan sarana dan sistematikdokumentasi, serta ada rencana tindak lanjut secaratertulis.

5 Sarana teknologi informasi dan audio-visual RumahSakit tersebut berfungsi baik sesuai standar lebih dari80% serta rumah sakit tersebut telah melaksanakanpemutakhiran peralatan tersebut lebih dari 20%.

83

S6 P3 Rumah sakit tersebut mempunyai sarana perpustakaan denganberbagai bentuk kompilasi (buku, jurnal, VCD, CD dsb).

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai saranaperpustakaan.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai saranaperpustakaan, akan tetapi belum/tidak adadokumentasi database daftar buku, jurnal, VCD/CDsecara sistematik.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai saranaperpustakaan dan telah terdokumentasi dengan baikdan sistematik, akan tetapi belum/tidak ada prosedurtertulis tentang mekanisme penggunaan saranatersebut baik untuk peminjaman dan pengembaliannya.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai saranaperpustakaan dan telah terdokumentasi dengan baikdan sistematik serta ada prosedur tertulis tentangmekanisme penggunaan sarana tersebut baik untukpeminjaman dan pengembaliannya.

4 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisiakan sarana perpustakaan, mekanisme penggunaansarana dan sistematik dokumentasi, serta adarencana tindak lanjut secara tertulis.

5 Sarana perpustakaan Rumah Sakit tersebut telahmelaksanakan pemutakhiran sarana tersebut lebih dari20% dalam 3 tahun terakhir.

84

S6 P4 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana tempat pertemuan ilmiahuntuk seluruh staf dan peserta didik di institusi tersebut.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai saranapertemuan ilmiah untuk seluruh staf dan peserta didik diinstitusi tersebut.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana pertemuan ilmiahuntuk seluruh staf dan peserta didik di institusi tersebut,akan tetapi belum/tidak ada prosedur tertulis tentangmekanisme penggunaan dan jadwal pemakaiannya.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana pertemuan ilmiahuntuk seluruh staf dan peserta didik di institusi tersebutserta ada prosedur tertulis tentang mekanismepenggunaan dan jadwal pemakaiannya.

3 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisiakan sarana pertemuan ilmiah untuk seluruh staf danpeserta didik, mekanisme penggunaan sarana dansistematik dokumentasi, serta ada rencana tindak lanjutsecara tertulis.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai rencana induk (masterplan) tentang pengembangan sarana pertemuan ilmiahuntuk seluruh staf dan peserta didik dan disetujui olehpimpinan/pemilik institusi serta tertuang dalam rencanabiaya anggaran (RBA) institusi.

5 Sarana pertemuan ilmiah Rumah Sakit tersebut telahmelaksanakan pemutakhiran sarana tersebut lebih dari20% dalam 3 tahun terakhir.

85

S6 P5 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana tempat diskusi kelompoksetiap unit (Divisi/Sub Bagian) dalam institusi tersebut.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai saranatempat diskusi kelompok setiap unit (Divisi/SubBagian) dalam institusi tersebut.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana tempatdiskusi kelompok setiap unit (Divisi/ Sub Bagian)dalam institusi tersebut.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana tempatdiskusi kelompok setiap unit (Divisi/ Sub Bagian)dalam institusi tersebut.

3 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisiakan sarana tempat diskusi kelompok setiap unit(Divisi/ Sub Bagian) dan ada rencana tindak lanjutsecara tertulis.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai rencana induk(master plan) tentang pengembangan sarana tempatdiskusi kelompok setiap unit (Divisi/ Sub Bagian) dandisetujui oleh pimpinan/pemilik institusi sertatertuang dalam rencana biaya anggaran (RBA)institusi.

5 Sarana diskusi kelompok Rumah Sakit tersebut telahmelaksanakan pemutakhiran sarana tersebut lebih dari20% dalam 3 tahun terakhir.

86

S6 P6 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana media komunikasi antarstaf (termasuk staf pengajar dan peneliti) dan peserta didik.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai saranamedia komunikasi.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana mediakomunikasi akan tetapi belum/tidak lengkap untukmencapai objektif pelayanan, pendidikan (KurikulumPendidikan) dan penelitian.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana mediakomunikasi lengkap untuk mencapai objektifpelayanan, pendidikan (Kurikulum Pendidikan) danpenelitian.

3 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisiakan sarana media komunikasi lengkap untukmencapai objektif dan ada rencana tindak lanjutsecara tertulis.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai rencana induk(master plan) tentang pengembangan sarana mediakomunikasi untuk mencapai objektif dan disetujui olehpimpinan/pemilik institusi, serta tertuang dalamrencana biaya anggaran (RBA) institusi.

5 Sarana media komunikasi lengkap dan Rumah Sakittersebut telah melaksanakan pemutakhiran saranatersebut lebih dari 20% dalam 3 tahun terakhir.

87

S6 P7 Rumah Sakit tersebut mempunyai sarana dan tempat pengaduanstaf, pasien/keluarga dan peserta didik baik untuk bidang pelayanan,pendidikan dan penelitian termasuk hal akademis maupun nonakademis.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyaikebijakan tentang sarana dan tempat pengaduan.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentangsarana dan tempat pengaduan secara tertulis, akantetapi belum/tidak mempunyai sarana dan tempatpengaduan di institusi tersebut.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentangsarana dan tempat pengaduan secara tertulis dantelah ada sarana dan tempat pengaduan peserta didikdi institusi tersebut.

4 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisiakan kebijakan tentang sarana dan tempat pengaduandan ada rencana tindak lanjut.

5 Rumah Sakit tersebut telah memasukkan tentangsarana dan tempat pengaduan dalam rencana induk(master plan) pengembangan Rumah Sakit.

88

S6 P8 Rumah Sakit tersebut mempunyai staf sebagai pembimbing konselorbagi pasien/keluarga dan peserta didik yang mempunyai masalah.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyai stafsebagai pembimbing konselor.

1 Rumah Sakit tersebut ada staf sebagai pembimbingkonselor akan tetapi belum/tidak ada jadwalkonseling.

2 Rumah Sakit tersebut ada staf sebagai pembimbingkonselor dan ada jadwal konseling, akan tetapibelum/tidak ada Panduan Konseling.

3 Rumah Sakit tersebut ada staf sebagai pembimbingkonselor dan ada jadwal konseling, serta telahmempuyai Panduan Konseling.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisiakan Panduan Konseling ada rencana tindak lanjut.

89

Standar 7. Program Monitoring dan Evaluasi di Rumah Sakit

S7 P1 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoring dan EvaluasiPelayanan yang mencakup:

1. Organisasi pelayanan rumah sakit2. Jenis pelayanan rumah sakit3. Metoda pelayanan rumah sakit4. Sarana pelayanan rumah sakit5. Hasil pelayanan rumah sakit6. Kepuasan pelanggan rumah sakit7. Keselamatan pasien di rumah sakit8. Kinerja (performance) staf

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tidak mempunyai Program Monitoring danEvaluasi Pelayanan.

1 Rumah sakit tersebut mempunyai Program Monitoringdan Evaluasi Pelayanan secara tertulis, akan tetapibelum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoringdan Evaluasi Pelayanan secara tertulis dan telahdisahkan oleh pimpinan institusi.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoringdan Evaluasi Pelayanan secara tertulis dan telah disahkanoleh pimpinan institusi serta seluruh staf pengajar danpeserta didik mengetahui dan memahami Programtersebut.

4 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akanProgram Monitoring dan Evaluasi Pelayanan dan adarencana tindak lanjut secara tertulis.

5 Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan perbaikantindak lanjut atas hasil Monitoring dan EvaluasiPelayanan.

90

S7 P2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoring dan EvaluasiPendidikan Dokter/ Dokter Spesialis yang mencakup:

1. Organisasi pendidikan Dokter/Dokter Spesialis di rumah sakit2. Materi pendidikan Dokter/Dokter Spesialis di rumah sakit3. Metoda dan instrumen dalam pelaksanaan pendidikan Dokter/

Dokter Spesialis di rumah sakit4. Sarana pendidikan di rumah sakit di rumah sakit5. Hasil pendidikan di rumah sakit6. Kinerja (performance) staf (staf pengajar) yang terlibat dalam

pendidikan di rumah sakit

Nilai: Kriteria:0 Rumah Sakit tidak mempunyai Program Monitoring dan

Evaluasi Pendidikan.

1 Rumah sakit tersebut mempunyai Program Monitoringdan Evaluasi Pendidikan secara tertulis, akan tetapibelum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoringdan Evaluasi Pendidikan secara tertulis dan telahdisahkan oleh pimpinan institusi.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoringdan Evaluasi Pendidikan secara tertulis dan telahdisahkan oleh pimpinan institusi serta seluruh stafpengajar dan peserta didik mengetahui dan memahamiProgram tersebut.

4 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akanProgram Monitoring dan Evaluasi Pendidikan dan adarencana tindak lanjut secara tertulis.

5 Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan perbaikantindak lanjut atas hasil Monitoring dan EvaluasiPendidikan.

91

S7 P3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoring dan EvaluasiPenelitian yang mencakup:

1. Organisasi Penelitian di rumah sakit2. Materi Penelitian di rumah sakit3. Metoda dan instrumen dalam pelaksanaan Penelitian di rumah sakit4. Sarana Penelitian di rumah sakit di rumah sakit5. Hasil Penelitian di rumah sakit6. Kinerja (performance) staf yang terlibat dalam Penelitian di rumah

sakit

Nilai: Kriteria:0 Rumah Sakit tidak mempunyai Program Monitoring dan

Evaluasi Penelitian.

1 Rumah sakit tersebut mempunyai Program Monitoringdan Evaluasi Penelitian secara tertulis, akan tetapibelum/tidak disahkan oleh pimpinan institusi.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoringdan Evaluasi Penelitian secara tertulis dan telahdisahkan oleh pimpinan institusi.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai Program Monitoringdan Evaluasi Penelitian secara tertulis dan telah disahkanoleh pimpinan institusi serta seluruh staf terkaitmengetahui dan memahami Program tersebut.

4 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisi akanProgram Monitoring dan Evaluasi Penelitian dan adarencana tindak lanjut secara tertulis.

5 Rumah Sakit tersebut telah melaksanakan perbaikantindak lanjut atas hasil Monitoring dan EvaluasiPenelitian.

92

Standar 8. Tatakelola dan administrasi di Rumah Sakit

S8 P1 Rumah Sakit tersebut mempunyai struktur organisasi yang telahdisahkan oleh pimpinan/pemilik institusi dan ada penjelasan secaratertulis akan fungsi, tugas, wewenang, kewajiban dan tanggungjawab setiap unit dalam bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut tidak/belum mempunyaistruktur organisasi dan uraian penjelasan akan fungsi,tugas, wewenang, kewajiban dan tanggung jawabsetiap unit dalam bidang pelayanan, pendidikan danpenelitian secara tertulis.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai mempunyai strukturorganisasi dan uraian penjelasan akan fungsi, tugas,wewenang, kewajiban dan tanggung jawab secaratertulis, akan tetapi tidak mencakup seluruh (hanyasebagian) bidang.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai mempunyai strukturorganisasi dan uraian penjelasan akan fungsi, tugas,wewenang, kewajiban dan tanggung jawab setiap unitsecara tertulis, mencakup seluruh 3 bidang di atas,akan tetapi belum/tidak disahkan oleh DewanPengawas dan pemilik rumah sakit.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai mempunyai strukturorganisasi dan uraian penjelasan akan fungsi, tugas,wewenang, kewajiban dan tanggung jawab stiap unitsecara tertulis untuk ketiga bidang di atas dan telahdisahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumahsakit.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai mempunyai strukturorganisasi dan uraian penjelasan akan fungsi, tugas,wewenang, kewajiban dan tanggung jawab secara

93

tertulis untuk ketiga bidang di atas, telah disahkanoleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah sakit, sertaseluruh staf mengetahui dan memahami akan haltersebut.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisiakan mempunyai struktur organisasi dan uraianpenjelasan akan fungsi, tugas, wewenang, kewajibandan tanggung jawab untuk ketiga bidang di atas, sertaada bukti rencana tindak lanjut secara tertulis

94

S8 P2 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentang mekanismepengambilan keputusan secara tertulis dan disahkan olehpimpinan/pemilik institusi.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyaikebijakan tentang mekanisme pengambilan keputusansecara tertulis.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentangmekanisme pengambilan keputusan secara tertulis,akan tetapi belum/tidak mempunyai PanduanPengambilan Keputusan.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentangmekanisme pengambilan keputusan secara tertulis danPanduan Pengambilan Keputusan, akan tetapi tidakmencakup seluruh (hanya sebagian) bidang.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentangmekanisme pengambilan keputusan secara tertulis danPanduan Pengambilan Keputusan, sudah mencakupseluruh ketiga bidang pelayanan, pendidikan danpenelitian akan tetapi belum/ tidak disahkan olehpimpinan/pemilik institusi.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentangmekanisme pengambilan keputusan secara tertulis danPanduan Pengambilan Keputusan sudak lengkap, sertatelah disahkan oleh pimpinan/pemilik institusi telahdiketahui dan difahami oleh seluruh staf pengajar diinstitusi tersebut sebagai Hospital Bylaws.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisiakan Panduan Pengambilan Keputusan dan ada buktitertulis rencana tindak lanjut.

95

S8 P3 Rumah Sakit tersebut memberikan umpan balik (feedback) secaratertulis dan rutin mengenai:

1. Pelayanan di rumah sakit akan:i. pengaduan pasien/keluarga/ penyandang dana.ii. rujukan pasien

2. Pendidikan di rumah sakit: mengenai perkembanganpencapaian peserta didik kepada peserta didik, atasanpeserta didik, pengirim maupun penyandang dana pesertadidik tersebut.

3. Penelitian di rumah sakit: mengenai perkemabangan penelitianyang dilakukan kepada pemilik rumah sakit dan pihakpenyandang dana penelitian.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyaikebijakan tentang umpan balik (feedback) secaratertulis dan rutin.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentangumpan balik (feedback) secara tertulis dan rutin, akantetapi. belum/tidak mempunyai format umpan balik(feedback).

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentangumpan balik (feedback) dan formatnya tersebutsecara tertulis, akan tetapi akan tetapi tidakmencakup seluruh (hanya sebagian) bidang.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentangumpan balik (feedback), formatnya secara tertulisdan mencakup seluruh bidang akan tetapi belum/tidakdilaksanakan secara teratur.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentangumpan balik (feedback), formatnya secara tertulis,mencakup seluruh bidang dan telah dilaksanakan

96

secara teratur.

5 Rumah Sakit tersebut telah melakukan evaluasi/revisiakan mekanisme umpan balik (feed back) tersebutdan ada rencana tindak lanjutnya.

97

Standar 9. Program Peningkatan Mutu (Quality Improvement)

S9 P1 Rumah Sakit tersebut melaksanakan pertemuan rutin tingkat unitdan institusi yang terjadwal mengenai perkembangan pencapaian(pelayanan, pendidikan dan penelitian) rumah sakit, peserta didik dansarana serta proses yang dilaksanakan di institusi tersebut.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyaikebijakan tentang pertemuan rutin tingkat unit daninstitusi.

1 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan tentangpertemuan rutin tingkat unit dan institusi, akan tetapibelum/tidak ada jadwal yang teratur.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan dan adajadwal yang teratur tentang pertemuan rutintersebut, akan tetapi belum/tidak dilaksanakan.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan dan adajadwal serta dilaksanakan teratur tentang pertemuanrutin tersebut akan tetapi realisasi pelaksanaantersebut kurang dari 80%.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan dan adajadwal serta dilaksanakan teratur tentang pertemuanrutin tersebut serta realisasi pelaksanaan lebih dari80%.

5 Rumah Sakit tersebut telah melaksanakanevaluasi/revisi mengenai kebijakan pertemuan rutintersebut, serta ada rencana tindak lanjut.

98

S9 P2 Rumah Sakit tersebut mempunyai program upaya perbaikan danpeningkatan mutu (pelayanan, pendidikan dan penelitian) di tingkatunit maupun institusi.

Nilai: Kriteria:

0 Rumah Sakit tersebut belum/tidak mempunyaikebijakan tentang upaya perbaikan dan peningkatanmutu (pelayanan, pendidikan dan penelitian) di tingkatunit maupun institusi.

1 Rumah Sakit IPDS tersebut mempunyai kebijakantentang upaya perbaikan dan peningkatan mutu(pelayanan, pendidikan dan penelitian) di tingkat unitmaupun institusi akan tetapi belum/tidak RencanaProgram Kerja Peningkatan Mutu.

2 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan,Rencana Program Kerja Peningkatan Mutu tentangupaya perbaikan dan peningkatan mutu (pelayanan,pendidikan dan penelitian) di tingkat unit maupuninstitusi, akan tetapi belum/tidak dilaksanakan.

3 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan, RencanaProgram Kerja Peningkatan Mutu dan realisasipelaksanaan program upaya perbaikan dan peningkatanmutu (pelayanan, pendidikan dan penelitian) di tingkatunit maupun institusi kurang dari 80% serta telahmelaksanakan evaluasi/audit lebih dari 50%.

4 Rumah Sakit tersebut mempunyai kebijakan, RencanaProgram Kerja Peningkatan Mutu dan realisasipelaksanaan program upaya perbaikan dan peningkatanmutu (pelayanan, pendidikan dan penelitian) di tingkatunit maupun institusi lebih dari 80% serta telahmelaksanakan evaluasi/audit lebih dari 80%.

99

5 Rumah Sakit tersebut telah melaksanakanevaluasi/audit/ revisi secara teratur dan ada tindaklanjutnya.

100

PENILAIAN KRITERIA:

Bobot NilaiStandar 1 Legalitas 40 Jumlah Nilai/26 x 40 = ...............

Standar 2 VMOT 40 Jumlah Nilai/10 x 40 = ...............Standar 3 Program 80 Jumlah Nilai/55 x 80 = ...............

Standar 4 Penilaian 500 Jumlah Nilai/125 x 500 = ............

Standar 5 SDM 100 Jumlah Nilai/35 x 100 = ..............

Standar 6 Sarana 90 Jumlah Nilai/40 x 90 = ...............

Standar 7 Monev 50 Jumlah Nilai/15 x 50 = ...............

Standar 8 Kelola 50 Jumlah Nilai/15 x 50 = ...............

Standar 9 CQI 50 Jumlah Nilai/10 x 50 = ...............

1 000 Jumlah Nilai = ..............

Klasifikasi Rumah Sakit: Jumlah Nilai/ 1 000 x 100% = .......%

Nilai Komponen Bidang:Klasifikasi Akreditasi: Pelayanan Pendidikan PenelitianWorld Class > 85 % > 85 % > 85 %Utama 81 – 85 % 81 – 85 % 81 – 85 %Madya 76 – 80 % 76 – 80 % 76 – 80 % Pratama 71 – 75 % 71 – 75 % 71 – 75 %Tidak Lulus ≤70 % ≤70 % ≤70 %

Pedoman Kriteria RS Tingkat Global (World Class Hospital)

Documents

Transcript of Pedoman Kriteria RS Tingkat Global (World Class Hospital)