PBL Skenario 3 GIT

8/12/2019 PBL Skenario 3 GIT

http://slidepdf.com/reader/full/pbl-skenario-3-git 1/26

LI.1. Mampu Memahami dan Menjelaskan Anatomi Saluran Cerna

Bagian Bawah

LO.1.1. Makroskopis

Usus Halus dibagi menjadi 3 bagian: Duodenum, Jejenum dan Ileum. Fungsi Utama usus

halus adalah pencernaan dan absorbsi hasil-hasil pencernaan.

Duodenum

Berbentuk huruf C yang

panjangnya 25cm yang

menghubungkan lambung

dengan jejenum. Duodenum ini

sangat penting karena dalam

duodenum terdapat muara

saluran empedu dan saluran

pankreas. Duodenum Terletak

pada regio epigastrium dan regio

umbilicalis dan dibagi dalam 4

bagian:

Bagian Pertama Duodenum

Panjangnya 5cm, dimulai dari pylorus dan berjalan keatas dan belakang pada sisi kanan

vertebra lumbalis pertama. Jadi bagian ini terletak pada bidang transpilorica.

Batas-batas

Anterior : Lobus Quadratus hati dan kandung empedu

Posterior : Bursa Omentalis (hanya 2,5 cm Pertama), a.gastroduodenalis, ductus

choledochus dan V.Porta, serta vena cava inferior.

Superior : Foramen Epiploicum Winslow

Inferior : Caput Pancreas

Bagian Kedua Duodenum

Panjangnya 8cm.Bagian ini berjalan kebawah didepan hilus ginjal kanan disebelah kanan

vertebra lumbalis kedua dan ketiga.

Batas-batas

Anterior : Fundus Kandung empedu dan lobus kanan hati, colon transversum, dan

lekukan-lekukan usus halus

Posterior : Hilus Ginjal kanan dan ureter kanan.

Lateral : Colon Ascenden, Flexura coli dextra, dan lobus kanan hati

Medial : Caput pancreas

Bagian Ketiga Duodenum



Panjangnya 8cm, bagian ini berjalan horizontal kekiri pada bidang subcostalis, mengikuti

pinggir bawah caput pancreas.

Batas-batas

Anterior : Pangkal mesentrium usus halus, AV. Mesenterica superior yang terdapatdidalamnya dan lekukan-lekukan jejenum.

Posterior : Ureter kanan, M.psoas kanan, V.cava inferior dan aorta

Superior : Caput Pancreas

Inferior : Lekukan-Lekukan Jejunum

Bagian Keempat Duodenum

Panjangnya 5cm, bagian ini berjalan keatas dan kiri dan kemudia memutar kedepan pada

perbatasan duodenum-jejunum. Disini terlihat jelas lipatan peritoneum yang dinamakan

ligamentum Treitz, berjalan ke atas disebelah kanan crus diaphragma dan menahan juncturaduodeno-jejunalis pada tempatnya.

Batas-batas

Anterior : Permulaan pangkal mesenterium dan lekukan-lekukan jejunum

Posterior : Pinggir kiri Aorta dan pinggir medial psoas kiri.

(Sumber : Snell RS. Clinical Anatomi for Medical Student. 3th ed. EGC, Jakarta. 1997 )

Lengkung antara pars superior duodeni dan pars descendens duodeni disebut Flexura

duodeni superior.

Lengkung antara pars descendens duodeni dan pars Inferior Duodeni disebut Flexura

duodeni inferior.

Permulaan duodenum yang melebar disebut bulbus duodeni dan berakhir pada lengkung

yang disebut Flexura duodenojejunalis.

Pada duodenum akan bermuara: Ductus

Pancreaticus accecorius / minor

(Santorini, tidak selalu ada), muara lebihke oral menonjol disebut pappila

duodeni minor.

Ductus Pancreaticus Major (Wirsungi),

serta ductus choledochus, muara bersama

lebih ke anal, menonjol disebut pappila

duodeni major yang meluas ke kranial

sebagai plica longitudinalis duodeni.

( sumber : Sofwan,Ahmad.Tractus digestivus (Apparatus Digestorius).FK Yarsi.2013.)



Pembuluh arteri yang memperdarahi

separoh bagian atas duodenum adalah a.

Pancreaticoduodenalis superior, suatu

cabang a.gastroduodenalis. Separoh

bawah duodenum diperdarahi oleha.pancreaticoduodenalis inferior, suatu

cabang a.mesenterica superior. Vena-

vena duodenum yang sesuai mengalirkan

darahnya ke sirkulasi portal. Vena

Superior mengalirkan langsung ke vena

porta dan vena inferior bermuara pada

vena mesenterica superior.

Pembuluh Limfe Duodenum mengikuti arteri dan mengalirkan cairan limfe ke atas melalui

nodi lymphatici pancreaticoduodenalis dan kemudian ke nodi lymphatici coeliacus; dankebawah, melalui nodi lymphatici pancreatiocoduodenalis ke nodi lympatici mesentericus

superior sekitar pangkal a.mesenterica superior.

Saraf-saraf duodenum berasal dari saraf parasimpatis (vagus) dari plexus mesentericus

superior dan plexus coeliacus.

(Sumber: Snell RS. Clinical Anatomi for Medical Student. 3th ed. EGC, Jakarta. 1997 .)

Jejunum dan Ileum

Panjangnya sekitar 6m, 2/5 bagian atas merupakan jejunum. Jejenum mulai dari juncutaduodenojejunalis dan ileum berakhir pada junctura ileocaecalis.dalam keadaan hidup,

jejenum dapar dibedakan dari ileum oleh gambaran sebagai berikut:

1. Lekukan-lekukan jejunum

terletak pada bagian atas rongga

periteneum dibawah sisi kiri

mesocolon transversum; ileum

terletak pada bagian bawah

rongga peritoneum dan dalam

pelvis.

2. Jejunum lebih besar, berdinding

lebih tebal dan lebih merah

daripada ileum. Dinding jejunum

terasa lebih tebal karena lipatan

mukosa yang lebih permanen

yaitu plica sircularis, lebih besar

lebih banyak dan pada jejunum

lebih berdekatan; sedangkan pada

bagian atas ileum lebar dan pada bagian bawah lipatan ini tidak ada.



3. Mesenterium Jejunum melekat pada dinding posterior abdomen diatas dan kiri aorta,

sedangkan mesenterium ileum melekat dikanan dan bawah aorta.

4. Pembuluh darah mesenterium jejunum hanya membentuk 1-2 arkade dengan cabang-

cabang yang panjang dan jarang yang berjalan ke dinding usus halus. Ileum menerima

banyak pembuluh darah yang pendek, yang berasal dari 3 atau 4 atau lebih arkade.5. Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat pangkal dan lemak jarang

ditemukan dekat dinding usus halus. Pada ujung mesenterium ileum lemak disimpan

diseluruh bagian, sehingga lemak ditemukan dari pangkal sampai dinding usus halus.

6. Kelompok jaringan Limfoid (Agmen Peyer) terdapat pada mukosa ileum dibagian

bawah sepanjang pinggir antimesenterik. Pada orang hidup kelompok jaringan limfoid

ini dapat dilihat pada dinding ileum yang dilihat dari luar.

Pembuluh Arteri yang memperdarahi jejunum dan ileum berasal dari cabang-cabang

a.mesenterica superior. Cabang-cabang intestinal berasal dari sisi kiri arteri dan berjalan

dalam mesenterium untuk mencapai usus. Pembuluh-pembuluh ini beranastomiasis satu samalain untuk membentuk serangkaian arkade. Bagian ileum yang yang terbawah juga

diperdarahi oleh a.ileocolica.

Vena Jejunum dan ileum sesuai dengan cabang-cabang a.mesenterica superior dan

mengalirkan darahnya ke v.mesenterica superior.

Pembuluh Limfe Jejunum dan Ileum berjalan melalui banyak nodi lymphatici mesentericus

dan akhirnya mencapai nodi lymphatici mesentericus superior, yang terletak sekitar

a.mesenterica superior.

Saraf untuk Jejunum dan Ileum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (n.vagus) dari

plexus mesentericus superior.


Usus Besar

Usus Besar dibagi dalam: Caecum, appendix

vermiformis, colon ascenden, colon transversum,

colon descenden, colon sigmoideum, rectum dan

anus.

Caecum

Caecum adalah bagian usus besar yang terletak

dibawah perbatasan antara ileum dan usus besar.

Caecum Terletak pada fossa iliaca, panjangnya

sekitar 6cm, dan seluruhnya diliputi peritoneum.

Seperti kantong dengan ujung buntu

menonjol kebawah

Terletak pada region ileaca dextra



Dibagian bawah terdapat juncture ileocolica tempat bermuaranya ileum

Pada sisi media bawah caecum terdapat appendix vermiformis:

o Bentuk seperti cacing dengan panjang 8-13 cm

o Pada orang mati dapat ditemukan beberapa tipe:

Post caecalis (65%), terletak dibelakang caecum

Diescending = pelvic type (31%), terletak dibawah ileum

Subcaecalis (2,6%), terletak dibawah caecum

Ante ilei (1,0%), terletak didepan ileum

Post ilei (0,4%) terletak di belakang ileum

o Letak diregio iliaca

o Pada orang hidup dapat ditemukan semua type, karena caecum selalu

berkontraksi sehingga ujung appendix berubah-ubah, sedangkan pada

orang mati tetap

o Pada orang hidup dapat ditemukan 2 type:

Mobile type, bias berubah-ubah dapat ditemukan pada semua type

Fixed type, tetap dapat ditemukan bila ujung appendix pada

peritoneum dan type retrocaecal

o Appendix punya penutp peritoneum yang lengkap pada bagian bawah usus

halus diesbut mesiappendix

o Cara pemeriksaan appendix vermiformis dengan sepertiga titik MC.

Burney

o Letak taenia pada colon transversum :

Perlekatan alat penggantung

dibelakang disebut taeniamesocolica

Perletakatan omentum

majus dimuka disebut taenia

omentalis

Diding caudal tidak ada alat

yang melekat disebut taenia

libera

o Taenia ini, berkas longitudinale,

karena lebih pendek dari stratumcirculare, mengakibatkan stratum

circulare melipat-lipat. Lipatan

keluar disebut haustra dan lipatan

kedalam disebut plica semilunaris.

o Lekuk diantara haustra disebut

incisura

o Pada caecum dilengkapi valvula

ileocolica (valvula ileocaecalis)

yang terdiri dari labium superios dan labium inferior. Labium ini dibentuk

oleh lipatan stratum circular eke ventral dan dorsal membentuk frenulum



( sumber : Sofwan,Ahmad.Tractus digestivus (Apparatus Digestorius).FK Yarsi.2013.)

Batas-batas

Anterior : lekukan-lekukan usus halus, sebagian

omentum majus, dinding anterior abdomen pada regio iliaca kanan

Posterior : M.psoas dan M.iliacus, n.Femoralis,

dan n.cutaneus femoralis lateralis. Appendix

vermiformis sering ditemukan di belakang

caecum

Colon ascenden

panjangnya sekitar 13cm dan terletak pada

reegio iliaca kanan. Colon ascenden berjalan keatas dari caecum sampai permukaan inferior

lobus kanan hati, dimana kolon ascenden secara

tajam ke kiri, membentuk Flexura coli dextra,

dan dilanjutkan sebagai colon Transversum.

Peritoneum menutupi pinggir dan permukaan

depan colon ascenden dan menghubungkannya

dengan dinding posterior abdomen.

Batas-batas

Anterior : lekukan usus halus, omentum majus,

dan dinding anterior abdomen

Posterior : m.iliacus, crista iliaca, m.quadratus

lumborum, origo m.transversus abdominis dan

kutub bawah ginjaln kanan. N ilihypogastricus

dan ilioinguinalis berjalan dibelakangnya.

Pembuluh arteri yang memperdarahi colon ascenden adalah a.iliocolica dan a.colica dextra

yang merupakan cabang a.mesenterica superior. Vena sesuai dengan arterinya dan

mengalirkan darahnya ke V.mesenterica superior.

Kelenjar limfe mengalirkan cairan limfe ke kelenjar limfe yang terletak sepanjang perjalanan

av.colica dan akhirnya mencapai nodi lymphatici mesentericus superior.

Saraf colon ascenden berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (n.vagus) dari plexus

mesentericus superior.


Colon Transversum



Panjangnya sekitar 38cm dan berjalan menyilang abdomen, menduduki regio umbilicalis dan

hipogastricum. Colon transversum mulai pada flexura coli dextra (flexura hepatica) dibawah

lobus kanan hati dan tergantung kebawah, tergantung pada mesocolon transversum.

Kemudian colon ini berjalan keatas sampai flexura coli sinistra (flexura lienalis) tepat inferior

terhadap limpa. Flexura coli sinistra lebih tinggi daripada Flexura coli dextra dan tergantung pada diphragma oleh ligamentum phrenicocolica.

Mesocolon transversum melekat pada pinggir superior colon transversum, dan lapisan

posterior omentum majus melekat pada pinggir inferior. Karena panjang mesocolon

transversum sangat variabel dan dapat mencapai pelvis.

Batas-batas

Anterior : omentum majus, dan dinding anterior abdomen

Posterior : bagian kedua duodenum, caput pancreas, dan lekukan-lekukan jejunum dan

ileum.

Pembuluh arteri 2/3 proksimal colon Transversum adalah a.colica media, suatu cabang

a.mesenterica superior. 1/3 distal diperdarahi oleh a.colica sinistra, suatu cabang dari

a.mesenterica inferior.

Vena-vena sesuai arterinya mengalirkan darah ke v.mesenterica inferior.

Pembuluh limfe mengalirkan cairan limfe ke kelenjar limfe yang terletak sepanjang

perjalanan av.colica. cairan limfe dari 2/3 proksimal colon transversum akan masuk ke nodi

lymphatici mesentericus superior. Sedangkan 1/3 distalnya akan masuk ke nodi lymphaticiinferior.

Saraf yang mempersarafi colon transversum berasal dari saraf simpatis dan n.vagus dan dari

saraf parasimpatis pelvis. Serabut simpatis berjalan dari plexus mesentericus superior dan

inferior. Serabut-serabut n.vagus hanya mempersarafi 2/3 proksimal colon transversum; 1/3

distal dipersarafi oleh saraf parasimpatis n.pelvicus.


Colon descenden

Panjangnya sekitar 25 cm dan terletak pada regio iliaca kiri. Colon descenden berjalan ke

bawah dari flexura coli sinistra sampai pinggir pelvis. Peritoneum meliputi permukaan depan

dan pinggir-pinggir dan menghubungkannya dengan dinding posterior abdomen.

Batas-batas

Anterior : lekukan-lekukan usus halus, omentum majus, dan dinding anterior abdomen.

Posterior : pinggir lateral ginjal kiri, origo m.transversus abdominis, m.quadratus

lumborum, crista iliaca, m.iliacus, dan m.psoas kiri, n.iliohypogastricus dan

n.ilioinguinalis, n.cutaneus femoris lateralis dan n.femoralis.



Pembuluh arteri yang memperdarahi colon descenden adalah a.colica sinistra dan a.sigmoidea

(a. colica inferior sinistra) yang merupakan cabang a.mesenterica inferior.

Vena-vena sesuai dengan arterinya, mengalirkan darah ke v.mesenterica inferior.

Pembuluh limfe mengalirkan cairan limfe ke kelenjar limfe yang terletak sepanjang perjalanan av. Colica, dan cairan limfe akhirnya menuju ke nodi lymphatici mesentericus

inferior yang terletak sekitar origo a.mesenterica inferior.

Saraf yang mempersarafi colon descenden berasal dari serabut-serabut simpatis dari plexus

mesentericus inferior dan saraf parasimpatis n.pelvicus.


Colon sigmoideum

Panjangnya 25-38cm

Batas-batas

Anterior:

Pada pria : Vesica urinaria

Pada wanita : Permukaan posterior uterus dan bagian atas vagina

Posterior: Rectum dan Sacrum

Perdarahan oleh rami sigmoideus a.mesenterica inferior

Vena-venanya oleh vena colon sigmoideum dipercabangkan di sistem vena porta

Pembuluh limfe mengalirkan cairan limfe ke kelanjar limfe sepanjang a.sigmoidea; dari kelenjar limfe

ini cairan limfe dialirkan nodi lymphatici mesenterica inferior.

Persarafan Plexus hypogastricus inferior. Sara berjalan ke atas pada atap mesocolon sigmoideum.

LO.1.2. Mikroskopis

Usus halus (Intestinum Tenue)

Merupakan saluran berkelok-kelok, panjangnya kira-kira 5 meter. Usus ini terbentang dari

batas lambung sampai ke usus besar atau kolon. Usus halus dibagi dalam 3 bagian:Duodenum, Jejenum, Ileum. Peralihan dan perbedaan mikroskopik ketiga segmen hanya

sedikit.



Duodenum

Terdiri Atas 4 Lapisan :

Mukosa

o Plika Sirkularis adalah lipatan atau peninggian mukosa permanen, berjalan berpilin

dan terjulur kedalam lumen usus; plika yang paling besar terdapat di bagian

proksimal usus halus yang merupakan tempat sebagian besar absorbsi berlangsung

dan makin mengecil ke arah ileum.

o Vili Intestinal adalah Tonjolan

permanen mirip jari pada lamina

propria mukosa yang juga terjulur

kedalam lumen. Vili ditutupi oleh

epitel selapis silindris dan lebih

banyak terdapat di bagian proksimal

usus halus. Pusat jaringan ikat setiap

vilus mengandung kapiler limfatikyang disebut lakteal, kapiler darah

dan berkas otot polos. Terdapat sel-sel goblet yang terpulas pucat dan kelenjar

intestinal tubular pendek (kripti Lieberkuhn) didalam lamina propria. Lamina

Propria juga mengandung serat-serat jaringan ikat halus dengan sel retikulum,

jaringan limfoid difus dan/atau limfonoduli.

o Mikrovili adalah juluran sitoplasma yang menutupi apeks sel-sel absorptif. Dalam

Mikroskop cahaya mikrovili tampak sebagai striated (brush) border.

Submukosa

o Di duodenum hampir seluruh submukosanya diisi oleh kelenjar duodenal tubular

yang sangat bercabang (Kelenjar Brunner).



o Di antara lapisan mukosa dan submukosa dipisahkan oleh mukosa muskularis

Muskularis Eksterna

o Lapisan Circularis dalam

o Lapisan Longitudinal Luar

o Sel-sel ganglion parasimpatis pleksus saraf mienterikus (Auerbach)

Serosa (Peritoneum Viseral) Mengandung sel-sel jaringan ikat, pembuluh darah, dan

sel-sel lemak.

Jejenum dan Ileum

Histologi nya serupa dengan duodenum , perkecualiannya adalah tidak ada kelenjarduodenal (Brunner) yang

hanya tebatas pada bagian

duodenum. Vili memiliki

ukuran yang bervariasi pada

bagian-bagian usus halus

berbeda. Dibagian akhir

ileum, terdapat kumpulan

limfonoduli (plak peyer)

dengan interval tertentu.

Pada dasar kelenjar intestinal / kriptus liberkuhn dapat ditemukan

1. Sel Paneth : Berbentuk Piramid,

Granul asidofilik besar

mendesak inti kedasar sel

2. Sel Enteroendokrin : Granul

halus dibagian basal sitoplasma,

inti diatas granul

3. Sel Miotik



Usus Besar

Usus besar terdapat di antara anus dan

ujung terminal ileum. Usus besar tediri atas

segmen awal sekum, kolon asenden, kolon

transversum, kolon desenden, kolon

sigmoid, rektum dan anus. Pada usus Besar

Sel goblet jumlah nya semakin banyak,

bertambah dari sekum sampai kolon

sigmoid. Usus Besar tidak memiliki plika

sirkularis dan vili intestinal, sel paneth dan

sel enteroendokrin. Kelenjar usus /

intestinal lebih dalam daripada usus halus.

Mukosa

Pada Gambar sediaan ini menampakan lipatan Temporer yang bersifat sementara.

Dilapisi oleh epitel selapis silindris dengan sel goblet dan sedikit mikrovili. Epitel ini

berlanjut kedalam kelenjar intestinal, tempat terdapatnya banyak sel goblet yang

terpotong memanjang, melintang atau oblik.

Lamina propria seperti pada usus halus, mengandung banyak jaringan limfoid difus

disebut limfonodus. Terdapat muskularis mukosa, submukosa.

Muskularis Eksterna tampak lain, lapisan memanjang muskularis eksterna disusun berupauntaian serat otot polos yang disebut taenia koli. Ganglia parasimpatis pleksus

mienterikus, terlihat diantara lapisan otot muskularis eksterna.

Serosa menutupi kolon transversum dan kolon sigmoid, tetapi kolon asenden dan

desenden letaknya retroperitoneal dan lapisan luar permukaan posteriornya adalah

Adventisia.

Apendiks

Potongan melintang dari appendiks

vermiformis dengan pembesaran lemah.

Secara struktural mirip kolon, kecuali

beberapa modifikasi yang khas untuk

appendiks.

Kelenjar intestinal pada Appendiks

kurang berkembang, lebih pendek, dan

sering berjauhan letaknya. Disini terdapat

sangat banyak limfonoduli dengan pusat

germinal, dan sangat khas untuk appendiks.



Rektum

Histologi potongan melintang

melalui rektum bagian atas tampak

serupa dengan kolon; lapisan

dindingnya sama, termasuk unsur-

unsur setiap lapisan. Kecuali

lapisan otot longitudinal yang

mengelilingi lumen. Lipatan

memanjang pada rektum bagian

atas dan kolon bersifat sementara.

Lipatan memanjnag permanen pada

rektum bagian bawah, yaitu saluran

atau liang anus.

Muskularis Eksternanya kembali seperti saluran cerna lainnya yakni sirkular dalam dan

longitudinal luar. Adventisia menutupi bagian rektum dan serosa menutupi sisanya.

Liang Anus

Terdapat 2 bagian : bagian liang

atas anus (merupakan bagian

terbawah rektum) dan Bagian

liang bawah anus yang dibatasi

oleh taut anorektal yang terjadi

pada bagian apeks Valvula ani.

Bagian mukosanya serupa

dengan mukosa kolon namun

kelenjar intestinal lebih pendek

dan lebih longgar susunannya.

Limfonodulinya lebih banyak.

Mukosa Muskularis dan

kelenjar intestinal berakhir di

dekat Valvula ani. Lamina

Propria Rektum diganti oleh

jaringan ikat padat tidak teratur lamina propria liang anus yang merupakan daerah yang

sangat vaskular; Pleksus Vena Hemoroidal internaterletak didalam mukosa liang anus.

Lapisan otot sirkular eksterna bertambah tebal dibagian atas liang anus dan membentuk

sfingter ani interna. Dibagian bawah sfingter ani interna diganti oleh otot rangka sfingter

ani eksterna. Diluar sfingter ini terdapat muskulus levator ani. Lapisan longitudinal

muskularis eksterna menipis dan hilang di jaringan ikat sfingter ani eksterna.

(Sumber : Eroschenko VP. Atlas Histologi Di Fiore. 9th ed.Penerbit Buku Kedokteran.EGC.2001)



LO 2 Memahami dan Menjelaskan Ileus

LI 2.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Ileus

Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran

normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial atau

total. Obstruksi usus biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsino ma dan

perkembangannya lambat. Sebagaian dasar dari obstruksi justru mengenai usus halus.

Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan

tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.

LI 2.2 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Ileus

1. Perlengketan

Lengkung usus menjadi melekat pada area yang sembuh secara lambat atau pasda

jaringan parut setelah pembedahan abdomen

2. Intusepsi

Salah satu bagian dari usus menyusup kedalam bagian lain yang ada dibawahnya akibat

penyempitan lumen usus. Segmen usus tertarik kedalam segmen berikutnya oleh gerakan

peristaltik yang memperlakukan segmen itu seperti usus. Paling sering terjadi pada anak-

anak dimana kelenjar limfe mendorong dinding ileum kedalam dan terpijat disepanjang

bagian usus tersebut (ileocaecal) lewat coecum kedalam usus besar (colon) dan bahkan

sampai sejauh rectum dan anus.



3. Volvulus

Usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri dengan demikian

menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gelungan usus yang terjadi amat

distensi. Keadaan ini dapat juga terjadi pada usus halus yang terputar pada

mesentriumnya. Tindakan bedah, infeksi dan bahkan endometriosis sering menyebabkan

peradangan peritoneum loka atau generalisata (peritonitis). Pada penyembuhan dapat

terjadi perlekatan antara segmen usus atau dinding abdomen dan tempat operasi.

4. Hernia

Protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen atau

defek di dinding rongga peritoneum yang memungkinkan terbentukkan tonjolan

peritoneum mirip kantong yang dilapisi serosa.

5. Tumor

Tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus

menyebabkan tekanan pada dinding usus.

6. Inkarserasi (terperangkap)

Massa visera yang meningkat di dalam hernia sehingga massa tersebut terperangkap

akibat adanya stasis dan edema secara permanen.

7. Strangulasi

Gangguan lebih lanjut dimana pasokan darah dan drainase menyebabkan infark segmen

yang terperangkap

Faktor Predisposisi



Penyakit ini merupakan penyakit bawaan yang disebabakan disfungsi umum kelenjar

eksokrin pancreas. Keadaan ini menyebabakan berkurangnya enzim pancreas yang mengalir

ke lumen usus halus sehingga issi usus halus menjadi kental dan menyumbat lumen usus.

Gambaran radiologist yang ditemukan ialah pelebaran usus dan tampak bayangan udra yang

granular diantara mekonium yang kental tersebut.

LI 2.3 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Ileus

Ada dua tipe obstruksi yaitu :

1. Mekanis (Ileus Obstruktif)

Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik. Ileus

obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang

melingkari. Misalnya intusepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu

empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses.

2. Neurogenik/fungsional (Ileus Paralitik)

Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf ototnom mengalami paralisis dan peristaltik

usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Contohnya amiloidosis,

distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti

penyakit Parkinson.

Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok :

a. Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu.

b. Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi.

c. Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi.

Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar,yaitu :

1. Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh

darah.

2. Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh

darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang

ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren.

3. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu

gelung usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi.

Untuk keperluan klinis, ileus obstruktif dibagi dua :

1. Ileus obstruktif usus halus, termasuk duodenum

2. Ileus obstruktif usus besar

LI 2.4 Memahami dan Menjelaskan Patogenesis Ileus



Obstruksi usus

Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa

memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional.

Perbedaan utama adalah obstruksi paralitik di mana peristaltik dihambat dari permulaan,

sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten,

dan akhirnya hilang.

Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70%

dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran

air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam

saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen

dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber

kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang

cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok-hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan

perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan

lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus.

Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas

akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan

sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.

Obstruksi M ekanik Simple.

Pada obstruksi simple, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan

neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan udara terkumpul dalam

jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian usus proksimal distensi, dan bagian

distal kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membran mukosa usus menurun, dan dinding usus

menjadi edema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat, dengan sendirinya secara terus

menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa dan

meningkatkan resiko dehidrasi, iskemia, nekrosis, perforasi, peritonitis, dan kematian.

Obstruksi Strangulata.

Pada obstruksi strangulata, kematian jaringan usus umumnya dihubungkan dengan

hernia inkarserata, volvulus, intususepsi, dan oklusi vaskuler. Strangulasi biasanya berawal

dari obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemia yang

cepat pada dinding usus. Usus menjadi edema dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene

dan perforasi.

I ntususepsi



Pada intinya, etiologi intususepsi adalah gangguan motilitas usus terdiri dari 2

kkomponen yaitu satu bagian usus yang bergerak bebas dan satu bagian yang terfiksir/kurang

bebas dibandingkan bagian lainnya. Karena rah peristaltik adalah dari oral ke anal sehingga

bagian yang masuk ke lumen usus adalah yang arah oral atau proksimal. Keadaan lainnya

karena suatu disritmik peristaltik usus. Pada keadaan khusus dapat terjadi sebaliknya yang

disebut retrogad intususepsi pada pasien pasca gatrojejunostomi. Akibat adanya segmen usus

yang masuk ke segmen usus yang lainnya akan menyebabkan dinding usus terjepit sehingga

mengakibatkan aliran darah menurun dan keadaan akhir adalah akan menyebabkan nekrosis

dinding usus.

Perubahan patologi yang diakibatkan intususepsi terutama mengenai intususeptum.

Intususepient biasanya tidak mengalami kerusakan. Perubahan pada intususeptum

ditimbulkan oleh penekanan bagian ini oleh karena kontraksi dari intususipient, dan juga

karena terganggunya aliran darah sebagai akibat penekanan dan tertariknya mesentrium.

Edema dan pembengkakan dapat terjadi. Pembengkakan dapat terjadi sedemikian besarnya

sehingga menghambat reduksi. Adanya bendungan menimbulkan perembesan (ozing) lendir

dan darah ke dalam lumen usus. Ulserasi pada usus dapat terjadi. Sebagai akibat strangulasi

tidak jarang terjadi gangren. Gangren dapat berakibat lepasnya bagian yang mengalami

prolaps. Pembengkakan dari intususeptum umumnya menutup lumen usus. Akan tetapi tidak

jarang pula lumen tetap patent, sehingga obstruksi komplit kadang-kadang tidak terjadi pada

intususepsi.

Invaginasi akan menimbulkan gangguan pasase usus (obstruksi) baik partial maupun

total dan strangulasi. Hiperperisaltik usus bagian proksimal yang lebih mobil menyebabkan

usus tersbut masuk ke lumen usus distal. Usus bagian distal yang menerima ini kemudian

berkonstraksi, terjadi edema. Akibatnya terjadi perlekatan yang tidak dapat kembali normal

sehingga terjadi invaginasi.

Patofisiologi

Berak berdarah lendir

Bagian atas usus, intususeptum, berinvaginasi ke dalam usus di bawahnya,

intususipiens sambil menarik mesentrium bersamanya ke dalam ansa usus pembungkusnya.

Pada mulanya terdapat suatu konstriksi mesentrium sehingga menghalangi aliran darah balik.

Penyumbatan intususeptium terjadi akibat edema dan perdarahan mukosa yang menghasilkan

tinja berdarah, kadang-kadang mengandung lendir.



Intususepsi

Obstruksi usus

Penumpukan cairan dan gas di proksimal obstruksi usus

Distensi usus

Merangsang pusat muntah

Antiperistaltik ileum ke lambung

↑ tekanan intragastrik

Muntah cairan hijau (cairan hijau berasal dari kantong

Muntah cairan hijau

Muntahan berasal dari duodenum, terjadi karena empedu yang dikeluarkan oleh hati

terhambat dibagian usus yang terjadi obstruksi sehingga akan terjadi aliran balik empedu ke

lambung yang kemudian akan dimuntahkan.



LI 2.5 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Ileus

1. Obstruksi Sederhana

Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai dengan

pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi,

maupun oleh muntah. Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai

kembung. Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang

jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri bisa berat dan

menetap. Nyeri abdomen sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas.

Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen.

Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibatkehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdomen

dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di

daerah distal. Bising usus yang meningkat dan “metallic sound” dapat didengar sesuai dengan

timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.

2. Obstruksi Disertai Proses Strangulasi

Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat.

Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai

tanda-tanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan

tidak menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis

usus.

3. Obstruksi Mekanis Di Kolon

Timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya terasa di epigastrium.

Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis.

Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah

gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus

besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah

refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan

pada usus halus. Muntah fekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang

paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya

paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan

distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan



terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa

menunjukkan adanya strangulasi.

Terdapat 4 tanda utama gejala ileus obstruktif,yaitu :

1. Nyeri abdomen

2. Muntah

3. Distensi

4. Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi).

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada

1. Lokasi obstruksi

2. Lamanya obstruksi

3. Penyebabnya

4. Ada atau tidaknya iskemia usus

Gejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok hypovolemik,

pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis. Terhadap setiap penyakit yang

dicurigai ileus obstruktif, semua kemungkinan hernia harus diperiksa.

Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik.

Nyeri abdomen sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan

obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5

menit dalam ileus obstruktif usus halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruktif usus

besar. Nyeri dari ileus obstruktif usus halus demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di

dalam abdomen, sedangkan yang dari ileus obstruktif usus besar biasanya tampil dengan

nyeri intaumbilikus. Dengan berlalunya waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga

gelombang peristaltik menjadi jarang, sampai akhirnya berhenti. Pada saat ini nyeri mereda

dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Jika nyeri abdomen

menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka ileus obstruksi strangulata

harus dicurigai.

Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang memuntahkan

apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang

kebanyakan cairan empedu.. Setelah muntah mereda, maka muntah tergantung atas tingkat

ileus obstruktif. Jika ileus obstruktif usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan

dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning. Usus didekompresi dengan regurgitasi,

sehingga tak terlihat distensi.

Distensi pada ileus obstruktif derajatnya tergantung kepada lokasi obsruksi dan makin

membesar bila semakin ke distal lokasinya. Gerkakan peristaltik terkadang dapat dilihat.



Gejala ini terlambat pada ileus obstruktif usus besar dan bisa minimal atau absen pada

keadaan oklusi pembuluh darah mesenterikus.

Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut ( dimana feses dan gas

tidak bisa keluar) dan relatif (dimana hanya gas yang bisa keluar). Kegagalan mengerluarkan

gas dan feses per rektum juga suatu gambaran khas ileus obstruktif.

Dehidarasi umumnya terjadi pada ileus obstruktif usus halus yang disebabkan muntah

yang berulang-ulang dan pengendapan cairan. Hal ini menyebabkan kulit kering dan lidah

kering, pengisian aliran vena yang jelek dan mata gantung dengan oliguria. Nilai BUN dan

hematokrit meningkat memberikan gambaran polisitemia sekunder.

Hipokalemia bukan merupakan gejala yang sering pada ileus obstruktif sederhana.

Peningkatan nilai potasium, amilase atau laktat dehidrogenase di dalam serum dapat sebagai

pertanda strangulasi, begitu juga leukositosis atau leukopeni.

LI 2.6 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Ileus

Anamnesis

Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya,

misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya atau terdapat hernia.

Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus

obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruksi usus

halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama.

Pemeriksaan Fisik

Fisik umum

Dari pemeriksaan fisik umum didapatkan adanya demam, takikardi, hipotensi dan gejala

dehidrasi yang berat. Demam menunjukkan adanya obstruksi strangulate.

Spesifik

1. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen tampak distensi

2. Pireksia

3. Obstruksi mekanis ditandai dengan darm steifung dan darm counter.

4. Dance’s Sign dan Sausage Like Sign

Dance’s Sign dan Sausage Like Sign dijumpai pada ± 60% kasus, tanda ini

patognomonik pada invaginasi. Masa invaginasi akan teraba seperti batang sosis, yang

tersering ditemukan pada daerah paraumbilikal. Daerah yang ditinggalkan intususeptum

akan teraba kosong dan tanda ini disebut Dance’s Sign. Massa seperti sosis teraba di



daerah subcostal yang terjadi spontan. Sensasi kekosongan terjadi pada kuadran kanan

bawah karena masuknya sekum pada kolon ascenden.

5. Nyeri tekan (+)

6. Peristaltic meningkat (bunyi Borborigmi). Pada tahap lanjut dimana obstruksi terus

berlanjut, peristaltic akan melemah dan hilang.

7. Adanya feces bercampur darah dan lendir makroskopis pada pemeriksaan rectal

toucher dapat dicurigai adanya keganasan dan intusepsi. Feces bercampur darah dan

lendir pada sarung tangan merupakan suatu tanda yang patognomonik.

8. Pemeriksaan rectal toucher teraba seperti portio uteri (pseudoportio) akibat

invaginasi usus yang lama.

9. Tenda-tanda peritonitis dijumpai bila terjadi perforasi.

Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi

Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan

turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi,

parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik

usus yang bisa bekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah.

Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik.

2. Palpasi

Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri

tekan, yang mencakup “defance musculair‟ involunter atau rebound dan pembengkakan

atau massa yang abnormal.

3. Auskultasi

Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerincing logam

bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam

perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga

juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisa juga

ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi strangulata

Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rektum dan

pelvis. Ia bisa membangkitkan penemuan massa atau tumor serta tidak adanya feses di

dalam kubah rektum menggambarkan ileus obstruktif usus halus. Jika darah makroskopik

atau feses postif banyak ditemukan di dalam rektum, maka sangat mungkin bahwa ileus

obstruktif didasarkan atas lesi intrinsik di dalam usus. Apabila isi rektum menyemprot;

penyakit Hirdchprung.



4. Radiologi

Pemeriksaan sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus

obstruktif serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat.

Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema

diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus.

5. Laboratorium

Leukositosis, dengan pergeseran ke kiri, biasanya terjadi bila terdapat strangulasi,

tetapi hitung darah putih yang normal tidak menyampingkan strangulasi. Peningkatan

amilase serum kadang-kadang ditemukan pada semua bentuk ileus obstruktif, khususnya

jenis strangulasi.

6. Pemeriksaan colok dubur

Diagnosis Banding

Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadi

distensi abdomen. Ileus paralitik, bising usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan

dinding perut. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut, akan ada tanda dan gejala

dari penyebab primer tersebut. Gastroenteritis akut, apendisitis akut, dan pankreatitis akut

juga dapat menyerupai obstruksi usus sederhana.

LI 2.7 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Ileus

1. Peritonitis septikemia

2. Syok hipovolemia

3. Perforasi usus

4. ganguan elektrolit

5. pnemonia aspirasi dari proses muntah

6. sepsis

7. nekrosis usus

8. perfusi usus

LI 2.8 Memahami dan Menjelaskan Prognosis Ileus

Obstruksi yang tak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian sekitar

5%. Kebanyakan yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Obstruksi yang



disertai dengan strangulasi mempunyai angka kematian 8%. Kalau operasi dilakukan dalam

jangka waktu 36 jam sesudah timbulnya gejala yang bersangkutan.

LO 3 Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Colok dubur

Pemeriksaan colok dubur

a. Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease

b. Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma

c. Feses yang mengeras : skibala

d. Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi

e. Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi

f. Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis

LO 4 Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Radiologi

LI 4.1 Memahami dan Menjelaskan Foto Polos Abdomen

Pemeriksaan sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus

obstruktif serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat. Adanya gelung

usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola tangga pada film tegak sangat

menggambarkan ileus obstruksi sebagai diagnosis. Dalam ileus obstruktif usus besar dengan

katup ileocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam kolon merupakan satu-satunya

gambaran penting.

LI 4.2 Memahami dan Menjelaskan BNO 3 Posisi

Foto abdomen dengan 3 posisi.

Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran “step ladder” dan “air fluid level” pada

foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen

mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84%

pada obstruksi kolon.

Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran ”step ladder dan air fluid level”

terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi

stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya muosa yang reguler

dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan

adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan

peritonitis akibat adanya perforasi.



Foto setelah pemberian barium enema memperlihatkan gangguan pengisian atau

pembentukan cekungan pada ujung barium ketika bergerak maju dan dihalangi oleh

intususepsi tersebut. Plat datar dari abdomen menunjukkan pola yang bertingkat (invaginasi

tampak seperti anak tangga). Barium enema di bawah fluoroskopi menunjukkan tampilan

coiled spring pada usus.

PBL Skenario 3 GIT

Documents

Transcript of PBL Skenario 3 GIT