PBL SK3 IPT

39
SKENARIO 3 BLOK INFEKSI DAN PENYAKIT TROPIK MALARIA KELOMPOK A4 Ketua : Fadli Fadil Ramadhan R 1102009102 Sekretaris: Annisa Azlika Rizqita 1102009037 Anggota : Aqsha Amanda 1102009038 Arani Nadhira 1102009039 Edo Pramana Putra 1102009093 Indah Frysdia Lestari 1102009138 Indah Tri Handayani 1102009139 Anugrah Maha Dewa PM 1102008039 Iman Sulaiman 1102008121 Julian Pratama 1102008127 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

description

ipt 3

Transcript of PBL SK3 IPT

Page 1: PBL SK3 IPT

SKENARIO 3

BLOK INFEKSI DAN PENYAKIT TROPIK

MALARIA

KELOMPOK A4

Ketua : Fadli Fadil Ramadhan R 1102009102

Sekretaris: Annisa Azlika Rizqita 1102009037

Anggota : Aqsha Amanda 1102009038

Arani Nadhira 1102009039

Edo Pramana Putra 1102009093

Indah Frysdia Lestari 1102009138

Indah Tri Handayani 1102009139

Anugrah Maha Dewa PM 1102008039

Iman Sulaiman 1102008121

Julian Pratama 1102008127

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2009 – 2010

Page 2: PBL SK3 IPT

Malaria

Pak Mardoni, seorang pegawai Biro Pusat Statistik di Jakarta baru kembali dari melakukan

studi lapangan di Papua selama dua minggu. Dua minggu setelah kembali dari Papua pak Mardoni

di rawat di RS YARSI karena mengalami demam selama seminggu. Demam dirasakan setiap dua

hari sekali dimana setiap kali demam didahului menggigil dan setelah demam berkeringat. Setelah

demam Pak Mardoni dapat pulih seperti biasa. Dokter menduga pak Mardoni menderita malaria.

Setelah melakukan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi, dokter mengatakan pak Mardoni

terinfeksi Plasmodium falciparum. Menjawab pertanyaan dokter tentang obat profilaksis malaria,

Pak Mardoni mengatakan sudah mendapat obat tetapi tidak meminumnya.

Pak Mardoni bertanya apakah keluarganya yang tinggal serumah dapat tertular dari dirinya.

Dokter menjelaskan karena vektor malaria yaitu nyamuk Anopheles tidak terdapat di Jakarta maka

keluarga pak Mardoni kecil kemungkinan akan tertular malaria dari ayahnya. Dokter kemudian

memberikan penyuluhan/KIE (Komunikasi Informasi dan Edukasi) yang merupakan salah satu

bentuk implementasi strategi kegiatan Gerakan Berantas Kembali Malaria (Gebrak Malaria)

yang telah dicanangkan oleh Depkes RI pada tahun 2000.

Page 3: PBL SK3 IPT

TIU 1 Memahami dan Menjelaskan tentang Vektor Malaria (Anopheles)

1.1 Definisi Vektor

1.2 Epidemiologi Vektor Malaria

1.3 Morfologi Vektor Malaria dan Daur Hidup Vektor Malaria

1.4 Kasifikasi Vektor Malaria

1.5 Bionomik Vektor Malaria

1.6 Pemberantasan dan Pencegahan Vektor Malaria

TIU 2 Memahami dan Menjelaskan tentang Plasmodium yang menyebabkan Malaria

2.1 Definisi plasmodium

2.2 Klasifikasi

2.3 Morfologi dan daur hidup Plasmodium

2.4 Epidemiologi

2.5 Patologi dan gejala klinis

2.6 Transmisi

TIU 3 Memahami dan Menjelaskan tentang Malaria

3.1 Definisi Malaria

3.2 Etiologi Malaria

3.3 Epidemiologi Malaria

3.4 Manifestasi Klinis Malaria

3.5 Diagnosis Malaria

3.6 Pemeriksaan Penunjang Malaria

3.7 Prognosis Malaria

TIU 4 Memahami dan Menjelaskan tentang obat-obat Malaria

4.1.1 Klasifikasi

4.1.2 Farmakodinamik

4.1.3 Farmakokinetik

4.2.1 Tatalaksana

Page 4: PBL SK3 IPT

TIU 1 Memahami dan Menjelaskan tentang Vektor Malaria (Anopheles)

1.1 Definisi

Vektor adalah jasad (biasanya serangga) yang dapat menularkan penyakit kepada

hewan dan manusia.

1.2 Epidemiologi

Penentuan vektor malaria didasarkan atas penemuan sporozoit malaria di kelenjar liur

nyamuk anophelini yang hidup di alam bebas.Cara yang digunakan adalah pembedahan nyamuk

betina.Berbagai faktor yang perlu diketahui untuk menentukan vektor di suatu daerah endemmi

malaria adalah :1)Pada pembedahan nyamuk alam positif mengandung sporozoit;2)kebiasaan

nyamuk anophelini mengisap darah manusia(antropofilik);3)umur nyamuk betina lebih dari 10

hari;4)kepadatan yang tinngi dan mendominasi spesies lain;5)hasil infeksi percobaan di

laboratorium yang menunjukan kemampuan untuk mengembangkan plasmodium menjadi

stadium sporozoit.

Prevalensi kasus malaria di satu daerah endemi malaria dan di daerah endemi malaria

lainnya tidak sama,tergantung pada prilaku spesies nyamuk yang menjadi vektor.

1.3 Morfologi dan Daur Hidup

Morfologi

a).Stadium telur :

-Berbentus seperti perahu yang bagian bawahnya konveks dan bagian atasnya konfaks.

-Mempunyai sepasang pelampung yang terletak pada sebelah lateral.

b).Stadium larva :

bagian-bagian badan berbentuk khas,yaitu :

-Spirakel pada bagian posterior abdomen,

-Tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen

-Bulu palma pada bagian lateral abdomen

c).Stadium pupa

-Mempunyai tabung pernafasan(respiratory trumpet)yang berbentuk lebar dan pendek

d).Stadium dewasa

Page 5: PBL SK3 IPT

-Pulpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang

probosisnya

-Nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada(club form),nyamuk betina ruas

palpusnya mengecil

-Sayap pada bagian pinggir(kosta dan vena I)ditumbuhi sisik sayap yang berkelompok

membentuk gambaran belang-belang hitam putih dan bagian ujung sisk sayap membentuk

lengkung(tumpul)

- Bagian posterior abdomennya sedikit lancip

Daur Hidup

Nyamuk anopheleni mengalami metamorforsis sempurna.telu menetas menjadi larva yang

kemudian melakukan pengelupasan kulit/eksoskelet sebanyak 4 kali;lalu tumbuh menjadi pupa dan

akhirnya menjadi nyamuk dewasa jantan atau betina.Waktu yang diperlukan untuk pertumbuhan

sejak telur diletakan sampai menjadi dewasa bervariasi antara 2-5 minnggu,tergantung pada

spesies,makanan yang tersedia dan suhu udara.Tempat perindukan anophelini bermacam-macam

tergantung pada spesies dan dapat dibagi menurut 3 kawasan yaitu kawasan pantai,pedalaman,kaki

gunung dan kawasan gunung.

Dikawasan pantai dengan tanaman bakau di danau pantai atau lagun(lagoon),rawa dan

empang sepanjang pantai,ditemuka anopheles sundaicus.Selain an.sundaicus,dapat juga ditemukan

an.subpitus di tempat perindukan tersebut terutama danau di pantai dan empang.Di kawasan

pedalaman yang ada sawah,rawa,empang,saluran irigasi dan sungai ditemukan

an.aconitus,an.barbirostis,an.farauti,an.bancofti,an.niggerimus dan an.sinensis.Kawasan kaki

gunung dengan perkebunan atau hutan detemukan an.balabacesis,sedangkan di daerah gunung di

temukan an.maculatus.

1.4 Klasifikasi

NO VEKTORTEMPAT PERINDUKAN

LARVA

PERILAKU NYAMUK

DEWASA

1 An.sundaicus Muara sungai yang dangkal pada musim kemarau, tambak ikan yang kurang terpelihara, parit- parit di sepanjang pantai bekas galian yang terisi air payau, tempat

Antropofilik > zoofilik; mengigit sepanjang malam

Tit: di dalam dan di luar rumah

Page 6: PBL SK3 IPT

penggaraman (Bali) di air tawar (kaltim dan Sum)

2 An. aconitus

Persawahan dengan saluran irigasi, tepi sungai pada musim kemarau, kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinya

Zoofilik > antropofilik

eksofagik mengigit di waktu senja sampai dengan dini hari

Tit: di luar rumah (pit traps)

3 An. subpictus

Kumpulan air yang permanan/ sementara, celah tanah bekas kaki bnatang, tambak ikan dan bekas galian di pantai (pantai utara pulau jawa)

Ntropofilik > zoofilik

Mengigit di waktu malam

Tit: di dalam dan di luar rumah (kandang)

4 An. barbirostisSawah dan saluran irigasi, kolam, rawa, mata air, sumur dan lain- lain

Antropofilik (sul & NT) zoofilik (jawa & sumatera) eksofagik > endofagik

Mengigit malam

Tit: di luar rumah (pada tanaman)

5. An. balanbacensis

Bekas roda yang tergenang air, air, bekas jejak kaki binatang yang berlumpur yang berair, tepi sungai pada musim kemarau, kolam atau kali yang berbatu di hutan atau daerah pedalaman

Antropofilik < zoofilik endofilik mengigit malam

Tit: di luar rumah (di sekitar kandang)

6. An. LetiferAir tergenang (tahan hidup ditempat asam) terutama dataran pinggir pantai

Antropofilik > zoofilik

Tit: bagian bawah atap di luar rumah

7. An. farauti

Kebun kangkung, kolam, genangan air dalam perahu, genangan air hujan, rawa- rawa dan saluran air

Antropofilik > zoofilik

Eksofagikmengigit malam

Tit: di dalam dan diluar rumah

8. An. punctulatus Air di tempat terbuka dan terkena sinar matahari, pantai (pada musim penghujan), tepi

Antrofopolik > zoofilik

Page 7: PBL SK3 IPT

sungaiMengigit malam

Tit: di dalam rumah

9. An. LodlowiSungai di daerah pergunungan

Antropofilik >> zoofilik

10. An. koliensis

Bekas jejak roda kendaraan, lubang- lubang di tanah yang berisi air, saluran- saluran, kolam, kebun kangkung dan rawa- rwa tertutup

Antropofilik >> zoofilik

Mengigit malam

Tit: di dalam rumah

11. An. nigerrimusSawah, kolam dan rawa yang ada tanaman air

Zoofilik > antropofilik

Mengigit pada senja- malam

Tit: di luar rumah (kandang)

12. An. sinensisSawah, kolam dan rawa yang ada tanaman air

Zoofilik > antropofilik

Mengigit pada senja- malam

Tit: di luar rumah (kandang)

13. An. flavirostisSungai dan mata air terutama apabila bagian tepinya berumput

Zoofilik > antropofilik

Tit: belum ada laporan

14. An. karwariAir tawar yang jernih yang terkena sinar matahari, di daerah pergunungan

Zoofilik > antropofilik

Tit: di luar rumah

15. An. Maculatus

Mata air dan sungai dengan air jernih yang mengalir lambat di daerah pergunungan dan perkebunan teh (di jawa)

Zoofilik > antropofilik

Mengigit malam

Tit: di luar rumah (sekitar kandang)

16. An. bancrofti

Danau dangan tumbuhan bakung, air rawa yang tergenang dan rawa dengan tumbuhan pakis

Zoofilik > antropofilik

Tit: belum jelas

17 An. barbumbrosus Di pinggir sungai yang terlindung dengan air yang

Bionomiknya belum banyak dipelajari

Page 8: PBL SK3 IPT

mengalir lambat dekat hutan di dataran tinggi

antropofiliknya

1.5 Bionomik

Sifat- sifat nyamuk anopheleni yang merupakanvektor malaria:

1. Aktivitasnya sangat dipengaruhi kelambaban udara dan suhu2. Aktif menghisap darah hospes pada malam hari atau sejak senja sampai dini hari3. Jarak terbang biasanya 0,5- 3 km4. Jarak terbang dapat dipengaruhi olah transportasi dan kencangnya angin5. Umur nyamuk dewasa di labotorium dapat mencapai 3- 5 minggu

1.6 Pemberantasan dan pencegahan(Gebrak Malaria)

Pemberantasan malaria dapat dilakukan melalui berbagai cara,di antaranya:

1. mengobati penderita malaria.

2. mengusahakan agar tidak terjadi kontak antara nyamuk anophelini dan manusia,yaitu dengan

memasang kawat kasa di bagian terbuka rumah(jendela dan pintu)menggunakan kelambu dan

repellent.

3. mengadakan penyuluhan tentang sanitasi lingkungan dan pendidikan kesehatan kepada

masyarakat yang berkaitan dengan upaya memusnahkan tempat-tempat perindukan nyamuk dan

penetapan kandang ternak di antara tempat perindukan dan rumah penduduk.

Pencegahan

Tindakan pencegahan infeksi malaria sangat penting untuk individu yang non- imun, khususnya

pada turis nasional maupun international. Salah satu cara unutk pencegahan adalah dengan

melakukan kemoprofilaktis. Bila akan mengunakana kemoprofilaktis perlu diketahui sensitivitas

plasmodium di tempat tujuan. Bila daerah dengan klorukuin sensitif (seperti Minahasa) cukup

profilaktis dengan 2 tablet klorokuin (250 mg klorokuin diphosphat) tiap minggu 1 minggu

sebelum berangkat dan 4 minggu setelah tiba kembali. profilaktis juga dipakai pada wanita

hamil di daerah endemikatau terbukti pada individu yang imunitasnya rendah (sering terinfeksi

malaria). Pada daerah yang resisten dengan klokuin dianjurkan doksisiklin 100 mg/ hari atau

mefloquin 250 mg/ minggu atau klorokuin 2 tablet/ minggu ditambah proguanil 200 mg/ hari.

Obat baru yang dipakai untuk pencegahan yaitu primakuin dosis 0’5 mg/kgBB/ hari; Etaquin,

atovaquone/ proguanil (malarone) dan Azitromycin

TIU 2 Memahami dan Menjelaskan tentang Plasmodium yang menyebabkan Malaria.

Page 9: PBL SK3 IPT

2.1 Definisi Plasmodium

Plasmodium adalah genus sporozoa famili plasmodiidae yang bersifat parasitik pada

eritrosit hewan dan manusia, dapat menyebabkan empat jenis malaria spesifik pada

manusia.

2.2 Kasifikasi

1)plasmodium viva

2)plasmodium ovale

3)plasmodium falciparum

4)plasmodium malariae

2.3 Daur Hidup dan Morfologi

DAUR HIDUP PLASMODIUM

Erythrocytic cycle

Nyamuk menggigit manusia→sporozoit masuk melalui probosis yang ditusukkan ke kulit→peredaran darah perifer→ ± ½ jam masuk ke sel hati→banyak yang dihancurkan oleh fagosit tetapi sebagian masuk dalam sel hati (hepatosit)→trofozoit hati→berkembang biak→skizon dan sebagian jadi hipnozoit→Proses skizogoni hati (skizon hati berada dalam daur praeritrosit atau daur

Page 10: PBL SK3 IPT

eksoeritrosit primer yang berkembangbiak secara aseksual)→hipnozoit istirahat di sel hati beberapa waktu→aktif lagi→daur eksoeritrosit sekunder→merozoit dri skizon→masuk ke darah→infeksi eritrosit lain (skizogoni darah or daur eritrosit)→trofozoit muda (cincin)→trofozoit tua→skizon muda→skizon tua.

Sebagian dari parasit pada stadium trofozoit muda→gametosit→makrogametosit dan mikro gametosit.

Sporogonic cycleNyamuk betina menggigit manusia yang terinfeksi→gametosit terhisap→perut tengah nyamuk→gamet→zigot motil (ookinet)→menembus dan lepas dari perut tengah→membran perut luar→menghasilkan sporozoit halus memanjang→kelenjar liur nyamuk

Tabel skizogoni jaringan pada malaria

Spesies Fase praeritrosit Besar skizon Jumlah merozoit

P.vivax 6 - 8 hari 45 mikron 10.000

P.falciparum 5 ½ - 7 hari 60 mikron 40.000

P.Malariae 12 - 16 hari 45 mikron 2.000

P.ovale 9 hari 70 mikron 15.000

Tabel sifat dan diagnostik 4 spesies plasmodium pada manusia

P.Falciparum P.Vivax P.Ovale P.malariae

Daur praeritrosit 5,5 hari 8 hari 9 hari 10-15 hari

Hipnozoit - + + -

Jumlah merozoit hati

40.000 10.000 15.000 15.000

Skizon hati 60 mikron 45 mikron 70 mikron 55 mikron

Daur eritrosit 48 jam 48 jam 50 jam 72 jam

Eritrosit yang dihinggapi

Muda dan normosit

Retikulosit dan normosit

Retikulosot dan normosit muda

Normosit (eritrosit tua)

Pembesaran eritrosit

- ++ + -

Page 11: PBL SK3 IPT

Titik-titik eritrosit

Maurer schuffner Schuffner (james)

Zieman

Pigmen Hitam Kuning tengguli Tengguli tua Tengguli hitam

Jumlah merozoit eritrosit

8-24 12-18 8-10 8

Daur dalam nyamuk pada 270C

10 hari 8-9 hari 12-14 hari 26-28 hari

Pada plasmodium falciparum: Biasanya tidak berlangsung pada darah tepi (kecuali yang sudah akut),Eritrosit yang dihinggapinya akan menggumpal dan menyumbat kapiler.

Plasmodium malariae

Daur praeritrosit pada manusia belum pernah ditemukan. Inokulasi sporozoit P. malariae manusia pada simpanse dengan tusukan nyamuk Anopheles membuktikan adanya stadium praeritrosit P. malariae. Parasit ini dapat hidup pada simpanse yang merupakan hospes reservoir yang potensial.

Skizon praeritrosit menjadi matang 13 hari setelah infeksi. Bila skizon matang, merozoit dilepaskan ke aliran darah tepi, siklus eritrosit aseksual dimulai dengan periodisitas 72 jam. Stadium trofozoit muda dalam darah tepi tidak banyak berbeda dengan P. vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan Giemsa tampak lebih gelap. Eritrosit yang dihinggapi P. malariae tidak membesar. Dengan pulasan khusus, pada sel darah merah dapat tampak titik-titik yang disebut titik Ziemann. Trofozoit yang lebih tua bila membulat besarnya kira-kira setengah dari eritrosit. Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoit dapat melintang sepanjang eritrosit, merupakan bentuk pita, yaitu bentuk yang khas pada P. malariae. Butir-butir pigmen jumlahnya besar, kasar, dan berwarna gelap. Skizon muda membagi intinya dan akhirnya terbentuk skizon matang yang mengandung rata-rata 8 merozoit. Skizon matang mengisi hampir seluruh eritrosit dan merozoit biasanya mempunyai susunan yang teratur sehingga merupakan bentuk bunga daisy atau disebut juga roset.

Derajat parasitemia pada malaria kuartana lebih rendah daripada malaria yang disebabkan oleh spesies lain dan parasit count jarang melampaui 10.000 parasit per mm3 darah. Siklus aseksual dengan periodisitas 72 jam biasanya berlangsung sinkron dengan bentuk-bentuk parasit di dalam darah. Gametosit P. malariae mungkin dibentuk dalam alat-alat dalam dan tampak dalam darah tepi bila telah tumbuh sempurna. Makrogametosit mempunyai sitoplasma berwarna biru tua, berinti kecil, dan padat. Mikrogametosit mempunyai sitoplasma berwarna biru pucat, berinti difus, dan lebih besar. Pigmen tersebar pada sitoplasma.

Daur sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu rata-rata 26–28 hari. Pigmen di dalam ookista berbentuk granula kasar, berwarna tengguli tua, dan tersebar di tepi.

Page 12: PBL SK3 IPT

Plasmodium ovale

Morfologi P. ovale mempunyai persamaan dengan P. malariae tetapi perubahan pada eritrosit yang dihinggapi parasit mirip dengan P. vivax. Trofozoit muda berukuran kira-kira 2 mikron atau sepertiga dari eritrosit. Titik-titik Schuffner, disebut juga titik James, terbentuk sangat dini dan tampak jelas. Stadium trofozoit berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P. malariae. Pada stadium ini, eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong oval dan pinggir eritrosit bergerigi pada salah satu ujungnya dengan titik-titik Schuffner yang menjadi lebih banyak.

Stadium praeritrosit mempunyai periode prapaten 9 hari. Skizon hati besarnya 70 mikron dan mengandung 15.000 merozoit. Perkembangan siklus eritrosit aseksual pada P. ovale hampir sama dengan P. vivax dan berlangsung selama 50 jam. Stadium skizon berbentuk bulat dan bila matang dapat mengandung 8–10 merozoit yang letaknya teratur di tepi mengelilingi granula pigmen yang berkelompok di tengah.

Stadium gametosit betina (makrogametosit) bentuknya bulat, berinti kecil, kompak, dan mempunyai sitoplasma berwarna biru. Gametosit jantan (mikrogametosit) mempunyai inti difus, sitoplasma berwarna pucat kemerahan, berbentuk bulat. Pigmen dalam ookista berwarna coklat tengguli tua dan granulanya mirip dengan yang tampak pada P. malariae. Siklus sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu 12–14 hari pada suhu 27oC.

Morfologi plasmodium Vivax,

1. Stadium trofozoit muda (Ring form): -Bentuk cincin (besarnya 1/3 eritrosit)-eritrosit membesar-titik Schuffner mulai tampak

Page 13: PBL SK3 IPT

2. Stadium trofozoit tua (Mature ring) : -Bentuk ameboid (masih terdapat vakuol)-Eritrosit membesar-Titik schuffner jelas

3. Stadium skizon muda (Early schizont) : -inti membelah,jumlah 4-8-Eritrosit membesar-Titik schuffner jelas

4. Stadium skizon matang (Mature schizont): -jumlah inti 12-24-Pigmen kuning tengguli berkumpul-Eritrosit membesar-titik schuffner masih tampak di pinggir eritrosit.

5. Stadium Makrogametosit (female gametosit):-inti kecil padat,merah-pigmen di sekitar inti-Protoplasma biru-Eritrosit membesar-Titik schuffner masih tampak di pinggir

6. Stadium mikrogametosit (Male gametosit): -Inti besar,tidak padat,pucat-Pigmen tersebar-Protoplasma biru kemerahan pucat-Eritrosit membesar-Titik schuffner masih tampak di pinggir

1. PLASMODIUM FALCIPARUM

Page 14: PBL SK3 IPT

1. Stadium trofozoit muda (ring form) : -eritrosit tidak membesar-Titik Maurer-cincin agak besar-sitoplasma lebih tebal-pada INFEKSI MULTIPLE :tampak >1 parasit di eritrosit,halus dan bentuk cincin.

2. Stadium skizon muda (Early schizont) : -inti membelah,jumlah 2-6-Eritrosit tidak membesar-pigmen menggumpal dan berwarna hitam

3. Stadium skizon matang (Mature schizont): -jumlah inti 8-24-Parasit : biasanya tidak mengisi seluruh eritrosit (2/3 eritrosit),pigmen menggumpal (warna hitam)-Eritrosit tidak membesar

4. Stadium Makrogametosit (female gametosit): -Parasit: bentuk seperti pisang,lonjong-plasma biru-Protoplasma biru-Eritrosit tidakmembesar

5. Stadium mikrogametosit (Male gametosit): -Parasit : seperti sosis-Pigmen tersebar-Plasma merah muda-Eritrosit tidak membesar-Inti tidak padat

1. PLASMODIUM MALARIAE

Page 15: PBL SK3 IPT

1. Stadium trofozoit muda (early band form) : -Bentuk cincin (besarnya 1/3 eritrosit)-Eritrosit tidak membesar-Sitoplasma lebih tebal,gelap (pulasan giemsa)-Tampak titik-titik ziemann

2. Stadium trofozoit tua (band form): -Membulat,besarnya kira-kira ½ eritrosit-Dapat melintang sepanjang sel darah merah-Berbentuk pita -Pigmen kasar,gelap,dan besar

3. Stadium skizon muda (early skizon): -Membagi inti

4. Stadium skizon matang (Mature skizon):-Rata-rata berisi 8 buah merozoit-Mengisi hampir seluruh eritrosit-Merozoit mempunyai bentuk yang teratur seperti bunga DAISY atau ROSETTE

5. Stadium makrogametosit (female gametosit):-Sitoplasma berwarna biru tua-Inti kecil dan padat

6. Stadium mikrogametosit (Male gametosit) : -Sitoplasma berinti kecil dan padat- Sitoplasma berwarna biru pucat-Inti difus-Lebih besar intinya-Pigmen tersebar di sitoplasma

Page 16: PBL SK3 IPT

-Pigmen berbentuk granula kasar,berwarna tengguli tua dan tersebar di tepi (pada ookista)

PLASMODIUM OVALE

1. Stadium Trofozoit muda (Young ring) :- ukurannya 1/3 eritrosit-Titik schuffner atau james terbentuk dini dan tampak

jelas.-Bentuknya bulat-Kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar-Eritrosit agak membesar,berbentuk oval (lonjong)-Pinggir eritrosit bergerigi,salh satu ujung dengan titik

james menjadi lebih banyak

2. Stadium skizon :- Bulat- Saat skizon matang : mengandung 8-10 merozoit yang letaknya teratur di

tepi mengelilingi granula pigmen yang berkelompok di tengah.

3. Stadium makrogametosit (female gametosit):-Bentuknya bulat-Inti kecil,kompak-Sitoplasma biru

4. Stadium mikrogametosit (male gametosit) :-Inti difus-Sitoplasma pucat kemerahan-bentuknya bulat

-Pigmen berwarna coklat/tengguli tua,granula granula kasar,berwarna tengguli tua dan tersebar di tepi (pada ookista).

2.4 Epidemiologi

Page 17: PBL SK3 IPT

PLASMODIUM VIVAX1. Ditemukan di daerah subtropik (Korea selatan,cina,mediterania,Timur,Turki,dan

sebagainya).2. Di daerah tropik ditemukan di Asia Timur (Cina,daerah Mekong) dan Selatan (Srilangka dan

India),Indonesia,Filipina serta di wilayah pasifik seperti papua nugini,kepulauan Solomon dan vanuatu.

3. Afrika jarang ditemukan4. Di indonesia p.vivax tersebar di seluruh kepulauan dan pada musim kering,umumnya di

daerah endemi mempunyai frekuensi tertinggi di antara spesies lain.

PLASMODIUM MALARIAE

Ditemukan di daerah Tropis dengan frekuensi rendah.Ditemukan pada afrika barat dan utara,papua barat,NTT,dan sumatra selatan.

PLASMODIUM OVALE

Bukan merupakan masalah kesehatan masyarakat,karena frekuensinya amat rendah dan dapat sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan.Parasit ini ditemukan di pula owi,Irian Jaya,Flores, dan Timor.

PLASMODIUM FALCIPARUM

Ditemukan di daerah tropik,terutama di afrika dan asia tenggara.Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan.

2.5 Patologi dan Gejala Klinis Infeksi

Plasmodium malariae

Masa inkubasi pada infeksi P. Malariae berlangsung selama 18 hari dan kadang-kadang sampai 30–40 hari. Gambaran klinis pada serangan pertama mirip malaria vivaks. Serangan demam lebih teratur dan terjadi pada sore hari. Parasit P. Malariae cenderung menghinggapi eritrosit yang lebih tua. Kelainan ginjal yang disebabkan oleh P. Malariae bisa bersifat menahun dan progresif dengan gejala lebih berat dan prognosisnya buruk. Perjalanan penyakitnya tidak terlalu berat. Anemia kurang jelas daripada malaria vivaks dan penyulit lain agak jarang. Splenomegali dapat mencapai ukuran yang besar. Parasitemia asimtomatik tidak jarang dan menjadi masalah pada donor darah untuk transfusi. Nefrosis pada malaria kuartana sering terdapat pada anak di Afrika dan sangat jarang terjadi pada orang non-imun yang diinfeksi P. Malariae. Semua stadium parasit aseksual terdapat dalam peredaran darah tepi pada waktu yang bersamaan, tetapi parasitemia tidak tinggi, kira-kira 1% eritrosit yang diinfeksi. Mekanisme rekurens (relaps jangka panjang) pada malaria malariae disebabkan oleh parasit dari daur eritrosit yang menjadi banyak; stadium aseksual daur eritrosit dapat bertahan di dalam badan, dalam beberapa hal parasit-parasit ini

Page 18: PBL SK3 IPT

dilindungi oleh pertahanan sistem kekebalan selular dan humoral manusia; ada vektor evasi, yaitu parasit dapat menghindarkan diri dari pengaruh zat anti dan fagositosis dan di samping itu bertahannya parasit-parasit ini tergantung pada variasi antigen yang terus menerus berubah dan dapat menyebabkan relaps.

Plasmodium ovale

Gejala klinis malaria ovale mirip dengan malaria vivaks. Serangannya sama hebat tetapi penyembuhannya sering secara spontan dan relapsnya lebih jarang. Parasit sering tetap berada dalam darah (periode laten) dan mudah ditekan oleh spesies lain yang lebih virulen. Parasit ini baru tampak lagi setelah spesies yang lain lenyap. Infeksi campur P. Ovale sering terdapat pada orang yang tinggal di daerah tropik Afrika dengan endemi malaria.

2.6 Transmisi

TIU 3 Memahami dan Menjelaskan tentang Malaria

3.1 Definisi Malaria

Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit

dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria memberikan

gejala berupa demam, mengigil, anemia, dan spelomegali. Dapat berlangsung akut maupun kronik.

Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang

dikenal sebagai malaria berat.

3.2 Etiologi Malaria

Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus plasmodium.Pada manusia Plasmodiumterdiri

dari 4 spesies,yaitu plasmodium vivax,plasmodium falciparum,plasmodium ovale dan

plasmodium malariae.plasmodium falciparum menyebabkan infeksi berat bahkan dapat

menimbulakan kematian.Keempat species plasmodium yang terdapat di Indonesia yaitu

plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika,plasmodium vivax yang

menyebabkan malaria tertiana,plasmodium malariae yang menyebabkan malaria kuartana dan

plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale.

Seorang dapat terinfeksi lebih dari satu jenis plasmodium,dikenal sebagai infeksi

campuran/majemuk(mixed infection).Pada umumnya dua jenis plasmodium yang paling banyak

dijumpai adalah campuran antara plasmodium falciparum dan plasmodium vivax atau

plasmodium malariae.Kadang-kadang dijumpai tiga jenis plasmodium sekaligus,meskipun hal

ini jarang sekali terjadi.Infeksi campuran biasanya terdapat di daerah dengan angkan penularan

tinggi.

Page 19: PBL SK3 IPT

3.3 Epidemiologi Malaria

Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika (bagian

selatan) dan daerah Oceania dan kepulauan Caribia. Lebih dari 1.6 triliun manusia terpapar oleh

malaria dengan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun. Beberapa negara

yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Canada, negara di eropa (kecuali Russia), Israel,

Singapura, Hongkong, Jepang, Taiwan, Korea, Brunei, dan Australia. Negara tersebut terhindar dari

malaria karena vektor kontrolnya yang baik; walaupun demikian banyak dijumpai kasus malaria

yang di import karena pendatang dari negara malaria ataupun penduduknya mengunjungi daerah-

daerah malaria.

Plasmodium falciparum dan Plasmodium Malariae umumnya di jumpai pada semua negara

dengan malaria; Afrika, Haiti dan Papua Nugini umunya Plasmodium falciparum; Plasmodium

vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, negara Oceania dan India

umumnya Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Plasmodium ovale biasanya hanya di

Afrika. Di Indonesia kawasan Timur mulai dati Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai Utara,

Maluku, Irian Jaya dan dari Lombor sampai Nusatenggara Timur serta Timor Timur merupakan

daerah endemis malaria dengan Plasodium falciparum dan Plasmodium vivax. Beberapa daerah di

Sumatra mulai dari Lampung, Riau, Jambi dan Batam kasus malaria cenderung meningkat.

3.4 Manifestasi Klinis Malaria

Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, anemia dan spleniomegali. Masa inkubasi berfariasi pada masing – masing plasmodium. keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, anoreksia, perut tak enak.

Keluhan prodromal sering terjadi pada p.Vivak dan p. Ovale. Gejala yang klasik yaitu terjadinya “ trias malaria” secara berurutan priode dingin ( 15 – 60 menit) : mulai menggigil penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi saling terantuk di ikuti dengan meningkatnya temperatur ; di ikuti dengan priode panaspenderita muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetpa tinggi beberapa jam . di ikuti dengan keadaan berkeringat ; kemudian periode berkeringat, pendearita berkeringat banyak dan temperatur turun, Dan penderita merasa sehat. Trias malaria lebih sering terjadi pada infksi p vivax. Anemia merupakan gejala yang sering di jumpai pada infeksi malaria

Beberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria ialah :

Serangan primer : yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin, panas, berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan parasit dan keadaan imunitas penderita.

Page 20: PBL SK3 IPT

Periode laten : yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya malaria. Biasanya terjadi diantara dua keadaan paroksismal.

Recrudescense : berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer. Recrudescense dapat terjadi berupa berulangnya gejala klinik sesudah priode laten dari serangan primer.

Relaps atau rechute : ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan priodik dari infeksi primer yaitu setelah priode yang lama dari masa laten(sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk di luar eritrosit(hati) poada malaria vivaks atau ovale.

Manifestasi klinis malaria tertiana/ m. Vivax/m. Beginda.

Inkubasi 12 – 17 hari, kadang – kadang lebih panjang. Pada hari pertama inkubasi panas ireguler, kadang kadang remiten atau intermiten. Pada saat tersebut perasaan dingin atau menggigil jarang terjadi. Pada akhir minggu tipe panas menjadi intermiten dan priodik setiap 48 jam dengan gejala klasik malaria. Seranagn paroksismal biasanya terjadi waktu sore hari. Pada minggu kedua limpa mulai teraba. Parasitemia mulai menurun setelah 14 hari, limpa masih besar dan panas masih berlangsung, pada akhir minggu kelima panas mulai turun secara krisis. Pada malaria vivax, manifestais klinik dapat terjdai secara berat tapi kurang membahayakan, limpa dapat membesar sampai derajat 4 atau 5. Mortalitas malaria vivax rendah tapi morbiditas tinggi karena terjadi relaps

Manifestasi klinis malaria malariae/ malaria Quartana

masa inkubasi 10 -14 hari. Manifestasi sama seperti malaria vivax hanya berlangsung lebih ringan, anemia jarang terjadi, spelnomegali sering terjadi walaupun pembesarannya ringan. Serangan paroksismal terjadi tiap 3 – 4 hari, biasanya pada waktu sopre dan parasitemia sangat rendah .

komplikasi yang terjadi, syndrom nefrotik di laporkan terjadi pada anak – anak afrika. Di duga komplikasi ginjal di sebabkan oleh karena deposit komplek imun pada glomerulus ginjal. Pada pemerikasaan dapat di jumpai edema, asites, proteinuria yang banyak , hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi

manifestasi klinis malaria ovale

merupakan bentuk yang paling ringan pada semua jenis malaria. Masa inkubasi 11 – 16 hari, serangan proksimal 3 – 4 hari terjadi mala hari dan jarang lebih dari 10 hari wlaupun tanpa terapi. Apabila terjadi infeksi campuran dengan plasmodium lain maka plasmodium ovale tidak akan tampak di darah tepi,tetapi plasmodium lain yang akan di temukan. Gejala klinins hampir dsama dengan plasmodium vivax, lebih ringan dan puncak panas lebih rendah dan perlangsungan lebih pendek, dan dapat sembuh sepontan tanpa pengobatan. Serangan menggigil jarang terjadi dan splenomegali jarang sampai dapat diraba.

Page 21: PBL SK3 IPT

Manifestasi klinis malaria tropika/ malaria falsiparum

Malaria tropika merpkaan bentuk yang paling berat, di tandai dengan panas yang ireguler,

anemia, splenomegali, parasitemia sering di jumpai dan sering terjadi komplikasi. Masa

inkubasi 9 – 14 hari. Malaria tropika mempunyai perlangsungan yang cepat, da parasaitemia

yang tinggi dan menyerang semua bentuk eritrosit. Gejalka prodromal yang sering di jumpai

yaitu sakit kepala, lesu, perasaan dingin, mual, muntah dan diare. Parasit sukar di temukan pada

penderita dengan pengobatan supresif. Panas biasanya ireguler tidak periodik, sering terajadi

hipereksia dengan temperatur di atas 400 C. Gejala lain berupa konvulsi, pneumonia aspirasi dan

banyak kerigat wlaqupun temperatur normal. Apabila infeksi memberat nadi cepat, nausea,

muntah, diare menjadi berat dan di ikuti kelainan paru(batuk). Splenomegali di jumpai lebih

sering dari hepatomegali dan nyeri pada perabaan, hati membesar di ikuti dengan adanya

ikterus. Kelainan urin dapat berupa albuminuria, hialin dan kristal yang granuler. Anemia lebih

menonjol dengan leukopenia dan monositosis.

3.5 Diagnosis Malaria

Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemik malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riwayat pengobatan kratif maupun preventip.

3.6 Pemeriksaan Penunjang Malaria

Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria

Pemeriksaaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat

penting untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak

mengenyampingkan dignosis malaria. Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka

diagnosis malaria dapat dikesampingkan. Pemeriksaan pada saat penderita demam atau

panas dapat meningkatkan kemmungkinan ditemukannya parasit. pemeriksaan parasit

malaria melalui aspirasi sumsum tulang belakang hanya untuk maksud akademis dan tidak

sebagai cara diagnosis yang praktis.

Tetesan darah tebal.

Page 22: PBL SK3 IPT

Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah

cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Pemeriksaan parasit dilakukan

selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat).

Preparat dinyatakan negatif bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan

pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit.

Tetesan darah tipis.

Digunakan untuk identifikasi plasmodium. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai

hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang

mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 10000/ul darah

menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan pronosa

penderita malaria, walaupun komplikasi juga dapat timbul dengan jumlah parasit

yang minimum.

2. Tes antigen : P-F test

Yaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat

hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan

alat khusus. Deteksi untuk antigen vivax sudah beredaran di pasaran yaitu dengan metode

ICT. Tes sejnis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan

cara immunochromatografic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat

mendeteksi dari 0-20 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum

atau P.vivax. sensitivitas sampai 95% dan hasil positif salah lebih rendah dai tes deteksi

HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (rapid test). Tes ini tersedia dalam

berbagai nama tegantung pabrik pembuatnya.

3. Tes serologi

Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1960 dengan memakai tekhnik indirect

flourescent antibody test. Tes ini berrguna untunk mendeteksi adanya antibodi spesifik

terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Manfaat tes serologi

terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer >1:200

dianggap sebagai infeksi baru; dan test >1:20 dinyatakan positif. Metode tes serologi yang

Page 23: PBL SK3 IPT

lain antara lain, indirect haemagglutination test, immuno-precipitation techniqu, ELISA test,

radio-immunoassay.

4. Pemeriksaan PCR

Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai

cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun

jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil yang positif. Tes ini baru dipakai

sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.

3.7 Prognosis Malaria

Prognosis.

Prognosis malaria yang disebabkan oleh P.vivax umumnya baik, tidak menyebabkan kematian,

walaupun apabila tidak diobati infeksi rata-rata dapat berlangsung sampai 3 bulan atau lebih lama

oleh karena mempunyai sifat relaps, sedangkan P. Malariae dapat berlangsung sangat lama dengan

kecenderungan relaps, pernah dilaporkan sampai 30-50 tahun. Infeksi P.falciparum tanpa penyulit

berlangsung sampai satu tahun. Infeksi P.falciparum dengan penyulit prognosis menjadi buruk,

apabila tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat bahkan dapat meninggal terutama pada gizi

buruk. WHO mengemukakan indikator pronosis buruk apabila :

1. Indikator klinik

Umur 3 tahun atau kurang

Komayang berat

Kejang berulang

Refleks kornea negatif

Deserebrasi

Dijumpai disfungsi organ (gagal ginjal, edema paru)

Terdapat pendarahan retina

2. Indikator laboratorium

Page 24: PBL SK3 IPT

Hiperparasitemia (>250000/ml atau >5%)

Skizontemia dalam darah perifer

Leukositosis

PCV (packed cell volume) < 12%

Hb <5 g/dl

Glukosa darah <40 mg/dl

Ureum >60 mg/dl

Glukosa likuor serebrospinal rendah

Kreatinin >3 mg/dl

Laktat dalam likuor serebrospinal meningkat

SGOT meningkat > 3 kali normal

Antitrombin rendah

Peningkatan kadar plasma 5’-nukleotidase

TIU 4 Memahami dan Menjelaskan tentang obat-obat Malaria

4.1.1 Klasifikasi

Klasifikasi Biologi Obat Malaria

Berdasrkan suseptibilitas berbagai stadium parasit malaria, maka obat malaria dibagi dalam 5 golongan:

1) Skizontosida jaringan primer : proguanil, pirimerin, dapat membasmi parasit praeritrosit sehingga mencegah masuknya parasit kedalm eritrosit; dapat digunakan sebagai profilaksis kasual.

2) Skizontosida jaringan sekunder : primakuin, dapat membasmi parasit daur eritrosit atau stadium jaringan. P.vivax dan P.ovale digunakan untuk pengobatan radikal sebagai obat anti relaps.

3) Skizontosida darah: membasmi parasit stadium eritrosit, yang berhubungan dengan penyakit akut disertai gejala klinis. SKizontosida darah juga mengeleminasi stadium seksual di eritrosit P.vivax, P.ovale dan P.malariae, tetapi tidak efektif terhadap gametosit P.falciparum yang matang. Skizontosida darah yang ampuh adalah kina, amodikuin, halofatrine, golngan artemisisin sedangkan efeknya terbatas adalah proguanil dan pirimetin.

4) Gametosida: mengeleminasi stadium seksual termasuk gametosit P.falciparum, juga mempengaruhi stadium perkembangan parasit malaria dalam nyamuk Anopheles. Beberapa obat gametosit bersifat sporontosida. Primakuin adlaah gametosisa untuk keempat spesies;

Page 25: PBL SK3 IPT

sedangkan kina, klorokuin, amodiakuin adalag gemetosida untuk P.vivax, P.malariae, P.ovale.

5) Sporotonsida: mencegah ata menghamabt gametosit dalam darah umtuk memebentuk ookistra dan spororzoit dalam nyamuk Anopheles. Obat ini mencegah transmisi pwnyakit malaria dan disebut juga obat sporogonik. Obat yang termasuk golongan ini adalah: primakuin dan proguanil.

4.1.2 Farmakodinamik,Farmakokinetik dan Efek Samping

Obat antimalaria

a. Klorokuin dan turunannya ( klorokuin, amodiakuin, dan hidroksiklokuin)– Farmakodinamik:

Aktivitas antimalaria: hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit. Efektivitasnya sangat tinggi terhadap plasmodium vivax, plasmodium malariae, plasmodium ovale, dan terhadap strain plasmodium falciparum yang sensitive klorokuin. Demam akan hilang dalam 24 jam dan sediaan hapus darah, umumnya negative dalam waktu 48-72 jam.

Mekanisme kerja obat : menghambat aktifitas polymerase heme plasmodia. Resistensi terhadap klorokuin ditemukan pada plasmodium falciparum yang

melibatkan berbagai mekanisme genetic yang kompleks– Farmakokinetik:

Absorbsi: setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan adanya makanan mempercepat absorbsi ini.

Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Kira-kira 55% dari jumlah obat dalam plasma akan terikat pada non-diffusible plasma constituent.

Metabolisme: berlangsung lambat sekali. Ekskresi: metabolit klorokuin (monodesetilklorokuin dan bisdesitilklorokuin)

diekskresi melalui urine.– Efek samping:

Sakit kepala ringan, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, dan gatal-gatal. Pengobatan kronik sebagai terapi supresi kadang kala menimbulkan sakit kepala,

penglihatan kabur, diplopia, erupsi kulit, rambut putih, dan perubahan gambaran EKG.

Dosis tinggi parenteral yang diberikan secara cepat dapat menimbulkan toksisitas terutama pada system kardiovaskular berupa hipotensi, vasodilatasi, penekanan fungsi miokard, yang pada akhirnya dapat menyebabkan henti jantung.

– Kontra indikasi: Pada pasien dengan penyakit hati, atau pada pasien dengan gangguan saluran cerna. Tidak dianjurkan dipakai bersama fenilbutazol atau preparat yang mengandung emas

karna menyebabkan dermatitis. Tidak dianjurkan dipakai bersama meflokuin karna akan meningkatkan resiko

kejang. Tidak dianjurkan dipakain bersama amiodaron atau halofantrin karna akan

meningkatkan resiko terjadinya aritmia jantung.

Page 26: PBL SK3 IPT

b. Pirimetamin Turunan pirimidin yang berbentuk bubuk putih, tidak terasa, tidak larut dalam air,

dan hanya sedikit larut dalam asam klorida.– Farmakodinamik:

Merupakan skizontosid darah yang bekerja lambat. Waktu paruhnya lebih panjang dibanding proguanil. Dalam bentuk kombinasi, pirimetamin dan sulfadoksin digunakan secara luas untuk

profilaksis supresi malaria, terutama yang disebabkan oleh strain plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin.

Mekanisme kerja: pirimetamin menghambat enzim dihidrofolat reduktase plasmodia yang bekerja dalam rangkainan reaksi sintesis purin, sehingga penghambatannya menyebabkan gagallnya pembelahan intipada pertumbuhan skizon dalam hati dan eritrosit.

Kombinasi dengan sulfonamide memperlihatkan sinergisme karna keduanya mengganggu sintesis purin pada tahap yang berurutan.

Resistensi pada pirimetamin dapat terjadi pada penggunaan yang berlebihan dan jangka lama yang menyebabkan terjadinya mutasi pada gen-gen yang menghasilkan perubahan asam amino sehingga mengakibatkan penurunan afinitas pirimetamin terhadap enzim dihidrofolat reduktase plasmodia .

– Farmakokinetik: Absorbs: melalui saluran cerna, barlangsung lambat tetapi lengkap. Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 4-6 jam. Ditimbun terutama di ginjal, paru, hati, dan limpa. Ekskresi: lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari dan metabolitnya diekskresi

melalui urine.– Efek samping:

Dengan dosis besar dapat terjadi anemia makrositik yang serupa dengan yang terjadi pada asam folat.

c. Primakuin Turunan 8-aminokuinolon

– Farmakodinamik: Efek toksisitasnya terutama terlihat pada darah. Aktifitas antimalaria: dalam penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale, karna

bentuk laten jaringan plasmodia ini dapat dihancurkan oleh primakuin. Golongan 8-aminokuinolon memperlihatkan efek gametosidal terhadap ke4 jenis

plasmodium terutama plasmodium falciparum. Mekanisme antimalaria: mungkin primakuiin berubah menjadi elektrolit yang

bekerja sebagai mediator oksidasi-reduksi. Aktivitas ini membantu aktivitas anti malaria melalui pembentuka oksigen reaktif atau mempengaruhi transportasi electron parasit.

– Farmakokinetik: Absorbs: setelah pemberian oral, primakuin segera diabsorbsi. Distribusi: luas ke jaringan.

Page 27: PBL SK3 IPT

Pada pemeriksaan dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam 3jam dan waktu paruh eliminasinya 6 jam.

Metabolism: berlangsung cepat. Metabolism oksidatif primakuin menghasilkan 3 macam metabolit utama pada manusia dan merupakan metabolit yang tidak toksik, sehingga metabolit lain memiliki aktivitas hemolitik yang lebih besar dari primakuin.

Ekskresi: hanya sebagian kecil dari dosis yang dberikan yang diekskresi ke urine dalam bentuk asal.

– Efek samping: Yang paling berat adalah anemia hemolitik akut pada pasien yang mengalami

defisiensi enzim glukosa 6-fosfat dehidrogenase (g6pd). Dengandesis yang lebih tinggi dapat timbul spasme usus dan gangguan lambung.

Dosis yang lebih tinggi lagi dapat menyebabkan sianosis.– Kontra indikasi:

Pada pasien sistemik yang berat yang cenderung mengalami granulositopenia misalnya arthritis rheumatoid dan lupus eritematosus.

Tidak dianjurkan diberikan bersamaan dengan obat lain yang dapat menimbulkan hemolisis dan obat yang dapat menyebabkan depresi sumsum tulang.

Tidak diberikan pada wanita hamil.

d. Kina dan Alkaloid sinkoma Kina dan kuinidin serta sinkonin dan sinkonidin Kuinidin 2 kali lebih kuat dari pada kina, kekuatan 2 alkaloid lainnya hanya setengah

dari kina. Kuinidin sebagai antimalaria lebih kuat dari kina, tetapi juga lebih toksik.

– Farmakodinamik: Kina beserta pirimetamin dan sufadoksin masih merupakan regimen terpilih untuk

plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin. Kina terutama berefek skizontosid darah dan juga berefek gametosid terhadap

plasmodium vivax dan plasmodium malariae. Untuk terapi supresi dan serangan klinik, obat ini lebih toksik dan kurang efektif

dibanding dengankan dengan klorokuin. Mekanisme kerja : bekerja didalam organel (vakuol makanan) plasmodium

falciparum melalui penghambatan aktivitas heme polymerase, sehingga terjadi penumpukan substrat yang bersifat sitotoksik yaitu heme.

– Farmakokinetik Absorbs: baik terutama melalui usus halus bagian atas. Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah suatu dosis tunggal. Distribusi: luas, terutama ke hati dan melalui sawar uri, tetapi kurang ke paru, ginjal,

dan limpa. Metabolism: didalam hati Ekskresi: hanya kira-kira 20% yang di ekskresi dalam bentuk utuh di urine Waktu paruh eliminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedangkan pada pasien

malariae berat 18 jam.– Efek samping

Page 28: PBL SK3 IPT

Dosis terapi kina dapat menyebabkan sinkonisme yang tidak terlalu memerlukan penghentian pengobatan. Gejalanya mirip salsilimus yaitu tinnitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare, dan mual.

Pada keracunan yang lebih berat terlihat gangguan gastrointestinal, saraf, kardiovaskular, dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi gangguan ssp, seperti bingung, gelisah, dan delirium. Pernapasan mula-mula dirangsang, lalu dihambat: kulit menjadi dingin dan sianosis: suhu kulit dan tekanan darah menurun: akhirnya pasien meninggal karna henti napas.

Pada wanita hamil yang menderita malaria terjadi reaksi hipersensitivitas kina yang menyebabkan black water fever dengan gejala hemolisis berat, hemoglobinemia, dan hemoglobinurin.

– Indikasi: Untuk terapi malaria plasmodium falciparumyang resisten terhadap klorokuin.

4.2.1 Tatalaksana

Tatalaksana

1. Malaria vivaxPrinsip dasar pengobatan malaria vivaks adalah pengobatan radikal yang ditujukan

terhadap stadium hipnozoit di sel hati dan stadium lain yang berada di eritrosit.P.vivax yang mulai resisten terhadap klorokuin yang diberikan selam tiga hari disertai primakuin selama 14 hari. Dengan cara ini, maka primakuin akan bersifat sebagai skizontisida darah selain membunuh hipnozoit di sel hat. Obat lain yang sebagai alternative yang dapt ddiberikan adalah attesunat-amodikuin, dihidroartemisinin-piperakuin, atau non-altemisinin seperti meflokuin dan atovaquone-proguanil.

2. Malaria malariaePenderita malaria malariae dapat diobati dengan pemberian klorokuin basa yang akan

mengeleminasi semua stadium di sirkulasi darah. P.malariae sensitive terhadap obat antimalaria baru seperti artemisin dan pironaridin.

3. Malaria falsiparumPenderita malaria falsiparum tanpa komplikasi sebaiknya diberikan drug of choice

kombinasi artemisin, misalnya artesunat –amodikuin (masing-masing 3 hari) per oral tanpa menunggu penderita jatuh dalam malaria berat, dosis artesunat adalah 4 mg/kgbb/hari selam 3 hari, sedangkan amodikuin basa 10 mg/kgbb/hari selama 3 hari. Kombinasi artemisin lainnya adalah artemer-lumefantrine selama 3 hari dan dihidroartemisin-piperakuin selama 2 atau 3 hari. Bila terjadi kegagalan pengobatan dapat diberikan kombinasi kina dan doksisiklin. Dosis kina adalah 3x10 mg/kgbb/hari dan doksisiklin 100 mg/kgbb/hari, msing-masing selam 7 hari.

Pada penderita malaria falciparum berat dapat diberikan suntikan sodium artesunat

(intramuscular dan intravena) atau artemeter (intramuskular) selama 5-7 hari. Dosisi awal

artesunat 2,4 mg/kgbb i.m diikuti 1,2 mg/kgbb setiap 24 jam, selama 6 hari. Dosis awal

Page 29: PBL SK3 IPT

artemeter 3,2 mg/kb i.m. pada hari ke-1, diikuti 1,6 mg/kgbb sampai hari ke-6. Pemberian

lebih lanjut dengan pemberian kombinasi kina dan doksisiklin per oral dapat

dipertimbangkan bila dikuatirkan terjadi rekrundensensi (kekambuhan disebabkan oleh

proliferasi stadium eritrosit). Peningkatan gametosit setelah pemberian artemisinin bukan

merupakan indikasi terjadinya kegagalan pengobatan.