PBL SK 3 blok GIT

download PBL SK 3 blok GIT

of 41

description

PBL SK 3 blok GIT

Transcript of PBL SK 3 blok GIT

A. Skenario

Perut KembungSeorang pria, 40 tahun, datang ke dokter dengan keluhan perut kembung disertai dengan muntah, nyeri perut, tidak bisa buang angina dan tidak bisa buang air besar sejak 1 hari yang lalu.Pada pemeriksaan fisik distensi abdomen, pemeriksaan colok dubur didapatkan tonus sphincter ani baik, ampula kolaps, serta tidak ditemukan feses, lender dan darah. Untuk memastikan diagnosis dilakukan pemeriksaan radiologi foto polos dan BNO 3 posisi. Kemudian dokter merencanakan untuk melakukan tindakan operasi. Pasien bersedia dilakukan tindakan operasi karena tidak bertentangan dengan ajaran islam.

B. Identifikasi Distensi abdomen : proses peningkatan tekanan abdominal sehingga menekan dinding perut Ampula Kolaps : ampula (yang berada dibawah plica transveralis pada rectum) mengempes Tonus Sfincter Ani : Kontraksi otot yang berkelanjutan pada otot di rectum (otot sphincter ani) BNO : pemeriksaan radiografi pada daerah abdomen khususnyautnuk melihat kelainan yang ada pada traktus digestivusC. Brainstorming1. Mengapa perut kembung disertai dengan muntah?2. Mengapa tidak bisa buang angina dan buang air besar?3. Mengapa bisa terjadi distensi abdomen?4. Apakah penatalaksanaan selain operasi?5. Kenapa harus dilakukan operasi? Faktor-faktor dilakukannya operasi?6. Apa diagnosisnya? Dan diagnose bandingnya?7. Apa pemeriksaan penunjang lainnya selain foto polos abdomen dan BNO?8. Tindakan operasi menurut ajaran islam?9. Mengapa terjadi ampula kolaps sementara tonus sphincter ani masih baik?10. Faktor-faktor yang dapat menimbulkan manifestasi klinis?11. Apa faktor-faktor predisposisinya?12. Kalau anak-anak bisa terkena penyakit ini?13. Apa saja 3 posisi BNO dan hasil yang mendukung diagnosis?14. Apa saja macam-macam operasi?D. Analisis Masalah1. Karena tersumbat ususnya dan membuat tidak bisa turun, akhirnya terjadi reflux naik keatas dan dapat terjadi muntah.2. Karena terjadi penyumbatan pada usus3. Karena di usus terjadi penyumbatan4. Berupa farmako, dikasih obat antiemetic (untuk mengatasi mual) dan pencahar (untuk melancarkan BAB)5. Karena adanya obstruksi (tergantung etiologi), atau kongenital (yang harus dilakukan operasi) dan tergantung derajat keparahan6. Diagnosis yang didapat Obstruksi Usus. Dan kemungkinan diagnosis bandingnya Ileus Paralitik7. USG, pemeriksaan lab darah (melihat eritrosit, hemoglobin, dll) dan urine (melihat elektrolit, adanya dehidrasi atau tidak)8. Boleh, kalau lebih menguntungkan dan tujuan untuk dilakukannya operasi untuk berobat. Dalam islam, berobat itu hukumnya sunah9. Dari etiologi dan faktor predisposisi terjadi penyempitan sehingga yang terkena hanya ampula saja sementara kontraksi ototnya tidak terpengaruh10. Etiologinya berupa, ascariasis, tumor, hernia, batu empedu, dan volvulus11. Invaginasi usus, kongenital, adhesi atau perlekatan12. Anak-anak bisa terkena kalo kongenital dan infeksi cacing13. 3 posisi BNO berupa : Abdomen AP Supine, Abdomen AP setengah duduk, Abdomen LED. Hasilnya : kemungkinan ada heering bone (bentuk tulang ikan), atau air float level14. Simple correction, bypass (bentuk saluran baru), membuat fistula enterokutaneus, melakuakn reseksi ussu & anastomosisE. Hipotesa SementaraPenyakit seperti tumor, ascariasis, hernia, batu empedu, volvulus, kongenital yang dapat menyebabkan invaginasi usus atau adhesi atau perlekatan. Etiologi speerti itu dapat menyebabkan terjadinya penyumbatan usus yang dapat menimbulkan manifestasi klinis seperti mual, muntah, tidak dapat buang air besar dan nyeri perut. Apabila dilakukan pemeriksaan foto polos, BNO dengan 3 posisi dan pemeriksaan lain berupa USG, pemeriksaan lab darah, pemeriksaan urine yang kemungkinan ditemukan hasil seperti heering bone atau air float level. Dari manifestasi klinis dan pemeriksaan yang dilakukan dapat didiagnosis terjadinya ILEUS OBSTRUKTIF. Diagnosis bandingnya dapat berupa ileus paralitik, carcinoma, tumor. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan yaitu secara farmakologi berupa diberi antiemetic dan pencahar, sementara secara non-farmakologi berupa tindakan bedah dan operatif yang menurut islam boleh dan hukumnya sunah karena berupa pengobatan.

F. Sasaran Belajar1. Memahami & Menjelaskan Saluran Cerna Bawah (Duodenum Rectum)1.1. MakroskopisDUODENUM

Panjangnya 12 jari ataun 25 cm, melengkung seperti huruf C Dibagi menjadi 3 bagian : Pars superior duodeni Pars descendens duodeni Pars inferior duodeni, dapat dibedakan : pars horizontalis & ascendens Lengkung antara pars superior dan descendens duodeni disebut flaxura duodeni superior Lengkung antara pars descendens dan inferior duodenia disebut flexurs duodeni inferior Permulaan duodenum yang melebar disebut bulbus duodeni Akhir duodenum disebut flexura duodenojejunalis Pada duodenum akan bermuara : Ductus pancreaticus accessories/minor (Santorini, tidak selalu ada) dan letaknya lebih ke oral. Bagiannya yang menonjol disebut papilla duodeni minor Ductus pancreaticus major (Wirsungi) serta ductus choledochus letaknya lebih ke anal. Bagiannya yang menonjol disebut papilla duodeni major Papilla yang meluas ke cranial sebagai plica longitudinalis duodeni Di dalam dinding papilla duodeni major terdapat suatu rongga disebut ampulla yang dindingnya terdapat suatu otot yaotu m.sphincter Oddi, yang melingkar. Bila berkontraksi dapat menutup muara bersama dutus tersebut.JEJENUM DAN ILEUM

Terletak pada region umbilikalis 2/3 proximal usus halus merupakan jejunum, 3/5 distal merupakan ileum. Diameter jejunum cenderung lebih besar daripada ileum Mesentrium jejunum cenderung lebih tebal daripada ileum Ciri ileum : arcade lebih banyak tingkatnya, vasa recta lebih banyak, plica sirkulares lebih jarang, dan ukuran lebih kecil Ciri Jejunum : Arcade lebih sedikit tingkatannya Vasa cecta lebih banyak Plica sirkulares lebih padat Ukuran lebih besar Arteriae : berasal dari cabang A.mesentrica superior, cabang-cabangnya membentuk anyaman yaitu arcade jejunalis dan ilei A.ileocolica menuju bagian bawah ileum Vena : senama dengan arterinya Inervasi : simpatis dan parasimpatis berasal dari NX dari plexus mesentericus superior

USUS BESAR (COLON)

Dapat dibagi menjadi : Colon ascendens, di sebelah kanan pada region lumbalis dextra naik dari caudal ke cranial, dimulai dari caecum. Pada ujung caecum bermuara bangunan kecil berupa pipa menyerupai cacing disebut processus (appendix) vermiformis Colon transversum Colon descendens Colon sigmoid CAECUM Pada region ileaca dextra Dibagian bawah terdapat juncture ileocolica tempat bermuaranya ileum Panjang sekitar 6 meter Dilengkapi valvula ileocolica yang terdiri dari labium superius dan inferius. Kedua labium dibentuk oleh lipatan stratum circular eke ventral dan dorsal bersatu membentuk frenulum. Disebelah oral lipatan, stratum circulare menebal dan membentuk suatu sfingter yang mengatur masuknya isi usus ke dalam colon Terdapat appendix vermiformis, yaitu : Bentuk seperti cacing dengan panjang 8-13cm Ada beberapa tipe : Post caecalis : dibelakang caecum Descending atau pelvic type : dibewah ileum terminalis Subcaecalis : dibawah caecum Ante ilei : di depan ileum terminalis Post ilei : di belakang ileum terminalis Terletak di region iliaca dextra Mempunyai penutup peritoneum yang lengkap pada bagian bawah mensenterium usus halus, disebut dengan mesoappendix Pada orang hidup dapat ditemukan 2 tipe : Mobile type : bisa berubah-ubah dapat ditemukan semua tipe Fixed type : tetap dapat ditemukan bila ujung appendix pada peritoneum dan type retrocaecal Cara pemeriksaan appendix vermiformis, yaitu dengan cara menarik garis antara umbilicus dengan SIAS dextra kemudian dibagi tiga. Titik sepertiga lateral adalah letak appendix disebut dengan titik Mc.Burney.

pada kolon terdapat taenia : taenia mesocolica : perlekatan alat penggantung dibelakang taenia omentalis : perlekatan omentum majus di depan taenia libera : dinding kaudal tidak ada alat yang melekat taenia ini, berkas stratum longitudinal karena lebih pendek dari stratum circulare, mengakibatkan stratum circulare berlipat-lipat. Lipatan keluar disebut haustra dan lipatan ke dalam disebut plica semilunaris lekuk diantara haustra disebut incisura. Pada colon ascendens, taenia libera terletak ventral , taenia omentalis terletak lateral dan taenia mesocolica terletak medial Colon descendens berjalan dari cranial ke caudal. Taenia libera terletak di ventral, taenia omentalis di lateral dan taenia mesocolica di medial

PERDARAHAN ArteriAorta abdominalis bercabang menjadi :1. A.coeliacaa. A. gastric sinistrab. A.lienalisc. A. hepatica communis A. hepatica propria A. gastric dextra A. gastroduodenalis : A. gastroduodenalis dextra A. pancreaticoduodenalis superior (memperdarahi duodenum superior dan caput pancreas bagian atas)

2. A. mesenterica superiora. A. colica media (ke cranial di sebelah ventral pancreas masuk ke dalam mesocolon transversum 2/3 proximal menuju ke colon transversum dan memperdarahinyab. A. pancreaticoduodenalis inferior (memperdarahi pancreas dan duodenum)c. A. colica dextra (member cabang-cabang ke colon ascendens)d. Aa. Jejenalis (masuk ked alma mesenterium member cabang-cabang ke jejunum, jumlah 12-15, setiap arteri akan membelah menjadi dua dan bersatu dengan arteri yang berdekatan membentuk arcade, kemudia bercabang lagi dan bersatu membentuk arcade 2,3,4)e. A. ileocolica (pergi ke kanan caudal member cabang ke colon ascendens dan ileum) Ramus superior (beranastomosis dengan A.colica dextra) Ramus inferior : A. caecalis anterior A. caecalis posterior, bercabang lagi menjadi A. appendicularis

3. A. renalis

4. A. mesenterica inferiora. A. colica sinistra (pergi ke kiri dan member cabang-cabang ke ramus ascendens : 1/3 distal colon transversum, flexura coli sinistra, ramus descendens memperdarahi bagian atas colon descendens)b. A. sigmoidea (member cabang-cabang ke colon descendens bagian bawah dan colon sigmoideum)c. A. hemorrhoidalis superior (rectalis superior) (memberi cabang-cabang ke dorsal rectum dan anus)

Cabang-cabang a. colica media, a. colica dextra, aa. Jejenalis, aa.ileae, a. colica sinistra dan a. sigmoidea berhubungan satu sama lain menjadi A.marginalis (Drummon), sehingga terjadi lengkung-lengkung disebut arcades.

Vena1. Vena Mesentrica InferiorMenerima aliran balik dari : V. colica sinistra Vv. Sigmoideae V. Rectalis superior

2. Vena Mesentrica SuperiorMenerima aliran balik dari : V. ileocolica Vv. Jejenalis Vv. Pancreaticoduodenalis (bersatu dulu dengan v. gastroepiploica dextra ke v. mesenterica superior) V. gastroepiploica dextra Vv. Ileae V. colica dextra V. colica media

3. Vena LienalisBersatu dengan v. mesenterica superior menjadi V.portae.

PERSARAFANOleh saraf otonom, yaitu :

a. Simpatis Dikenal sepasang n.Splachnicus major dan minor dextra dan sinistra. Melewati crus media dan intermedia pars lumbalis diafragmatica yang berpangkal di truncus coeliacus Serabut postganglionnya mengikuti a.mesenterica superior serta cabang-cabangnya dan dari chorda posterior membentuk plexus mesentericus superior Plexus mesentericus inferior di bentuk oleh neurit-neurit sel-sel yang ada di dalam ganglion mesentericum inferius serta serabut-serabut rr.Visceralis plexus pudenda Sifat simpatis efferent yang membawa impuls yang menyebabkan penghambatan sekresi kelenjar, vasokonstriksi pembuluh darah, relaksasi pada otot-otot dinding vesica felea, ventriculus dan usus.

b. Parasimpatis N. vagus (X) sinistra N.Vagus (X) dextra Menembus diafragma di belakang esophagus (chorda posterior) Menuju langsung ke pangkal truncus coeliacus dan plexus coeliacus untuk menginervasi : intestinum tenue dan crassum, gaster, 2/3 colon transversum, lien, pancreas, hepar 1/3 lateral colon transversum, colon desendens, colon sigmoid diinervasi oleh sacral 2,3,4 (pusat parasimpatis).

1.2. MikroskopisUSUS HALUSBangunan bangunan khusus pada mukosa: Plika semisirkularis Kerkringi Plica mukosa dan submucosa berbentuk bulan sabit mengelilingi1/2- 2/3 lingkaran lumen usus Berkembang secara maksimal pada akhir duodenum dan pada bagian proksimal jejunum, setelah itu berkurang dan menghilang pada setengah bagian distal ileum.

Vilus dan Kriptus Vilus, merupakan tonjolan kecil mirip jari atau daun pada membran mukosa Panjangnya 0,5 1,5 mm dan hanya terdapat pada usus kecil Kontraksi sel-sel otot polos di tengah vili menyebabkan vili dapat mengkerut dan memendek, jadi membantu aliran limf. Pada umumnya vili memendek bila usus mengembang. Kriptus Lieberkuhn, bangunan-bangunan berbentuk tabung bermuara di antara dasar vili. Susunan kriptus tidak serapat kelenjar-kelenjar lambung, ruang-ruang di antaranya terisi oleh jaringan ikat lamina propria.

Mikrovili Masing-masing mikrovili diliputi oleh membran plasma, yang lapisan luarnya dilengkapi dengan jala filamen halus yang memberi gambaran kabur. Tonjolan-tonjolan dinding sel ke permukaan lumen merupakan brushborder.

Tunika mukosaEpitel usus halus merupakan epitel silindris, tetapi berbeda dengan epitel permukaan lambung, oleh karena terdapat lebih dari satu jenis sel.

a. Sel silindris ( sel absorptif) Terletak di atas lamina basal Intinya lonjong dan terletak di bagian basal sel Tiap sel mempunyai batas yang bergaris (striated border) atau berbentuk sikat (brush border) yang terdiri atas mikrovili berjajar dan berhimpitan. Lapisan glikoprotein dibentuk oleh sel-sel silindris dan mengandung enzim-enzi, pencernaan seperti disakarida dan dipeptidase yang memecah gula dan peptida Sel silindris juga membentuk enzim fosfatase alkali dan enterokinase yang terdapat pada lapisan permukaan.

b. Sel goblet Tersebar di antara sel-sel silindris Jumlahnya bertambah dari duodenum sampai ujung ileum. Pada umumnya dasar sel ramping berwarna gelap dan berisi inti. Puncaknya mengembung berbentuk khusus karena kumparan butir-butir sekret mukus. Seperti sel silindris, sel goblet bermigrasi dari kriptus ke vilus Kemudian semakin banyak butir sekret yang ditimbun, bentuk selnya makin menyerupai piala, dan dilepaskan diujung vilus.

c. Sel enteroendokrin Mengeluarkan peptida pengatur aktif yang berhubungan dengan sekresi lambung, motilitas intestinal, sekresi pankreas, dan kontraksi kandung empedu. Tersebar diantara sel-sel absortif dan sel goblet:Sel gastrinintestinal pada vili dan kriptus Sel penghasil somastatin (sel D) sepanjang usus halus Sel penghasil cholecystokinine (sel I) crypti duodenum dan jejunum Sel penghasil enteroglucagon/glycentine (sel L) pada mucosa jejunum dan ileum Sel enterochromaffin sel EC1) sepanjang mukosa usus halus , penghasil serotonin dan substan P Sel K paling sering terlihat pada crypti duodenum dan jejunum, mengahsilkan gastric inhibitory peptide.

d. Sel paneth Ditemukan hanya pada dasar cryptus usus halus Berbentuk piramid dengan dasar lebar dan puncak sempit Sel paneth menghasilkan lisozim suatu enzim yang mencerna dinding sel bakteri tertentu , dan agaknya berkemampuan memfagositosis bakteri tertentu. Walaupun fungsinya belum diketahui dengan pasti, ia mungkin mengatur flora mikrobial usus. Sel paneth dewasa mengandung banyak granula dan terletak di dasar kriptus Sel yang kurang dewasa terletak agak tinggi pada kriptus Pergantian sel paneth lebih lambat (30-40 hari) dibanding dengan sel silindris atau sel goblet.

Lamina propria terdapat diantara kelenjar intestinal dan di tengah vilus. Digambarkan sebagai jaringan ikat longgar yang menjurus ke arah limfoid. Di dalam jala serat retikulin terdapat sel retikular primitif denga inti besar, lonjong, dan pucat, limfosit, makrofag dan sel plasma. Terdapat pula sejumlah besar folikel solietr atau noduli limfatisi yang menyendiri, jumlahnya semakin banyak pada bagian distal usus. Membentuk agregrat besar terdiri dari 20 atau lebih lympho nodulus disebut plaque payeri. Dari sudut pandang imunologik, lamina propria adalah penting dengan sel limfosit dan makrofag sebagai sawar antara tubuh dan antigen, mikroorganisme dan bahan asing lainnya yang selalu ada di dalam lumen usus.

Tunika Submukosa Kelenjar submukosa duodenum (Brunner) terdiri atas sel kubis tinggi dengan inti gelap, gepeng, terletak di basal sel dan sitoplasmanya jernih bervakuola. Kelenjar Brunner menghasilkan mukus basa Sekret asam lambung dapat menyebabkan erosi pada mukosa duodenum, dan sekresi kelenjar submukosa mencegah hal tersebut dengan mukusnya. Sifat alkalinya diduga disebabkan oleh kapasitas bufer bikarbonat. Sel kelenjar Brunner mengandung urogastrone, suatu peptida yang menghambat sekresi asam hidroklorida di dalam lambung.

USUS BESAR Fungsi usus besar : Absorpsi cairan Mensekresi mukus pelumasan menjadi lebih penting karena cairan diabsorpsi dan feses menjadi lebih keras sehingga kemungkinan merusak mukosa menjai lebih besar. Pencernaan yang dilakukan oleh enzim yang ada di dalam makanan. Pembusukan oleh bakteri yang selalu ada di dalam usus besar. Usus besar tidak mempunyai plika dan vili Epitel permukaan tampak lebih rata daripada yanga ada di usus kecil Sel goblet jumlahnya lebih banyak. Batas ileosekal Terjadi perubahan mendadak pada mukosa, yaitu membentuk lipatn anterior dan posterior menjadi dua daun katup. Terdiri dari mukosa dan submukosa yang diperkuat oleh massa otot polos melingkar.CryptusN. Lymphaticus soliter

APPENDIX Panjangnya 25 cm Dalam potongan melintang, lumennya sempit dan biasanya dengan batas yang tidak teratur. Vili tidak ada dan kelenjar intestinal jumlahnya sedikit dan panjang tidak teratur Epitel permukaan tersusun dari sel silindris dengan striated border dan sel gobletnya sedikit, Di dalam kriptus terdapat sedikit sel paneth, dan banyak sel enteroendokrin. Apendiks seringkali sebagai tempat peradangan akut dan kronis, sehingga sukar mendapatkan apendiks yang normal. Biasanya terdapat eosinofil dan neutrofil dalam lamina propria dan submukosa. Dalam jumlah banyak eosinofil dan neutrofil berturut-turut menunjukkan adanya infeksi menahun dan infeksi akut.

SEKUM, KOLON, REKTUM Kelenjar intestinal lebih dalam pada usus besar dari pada usus kecil dan letaknya lebih berhimpitan. Di kolon dalamnya 0,5 mm, sedangkan di rektu mencapai 0,75 mm. Sel goblet jumlahnya banyak dan sel enteroendokrinkadangkala terdapat di bawah di dalam kelenjar. Sel paneth tidak ada Lamina propria di antara kelenjar sama dengan yang ada di usus halus, dan mengandung noduli limfatisi yang letaknya tersebar meluas di submukosa. Pada sekum dan kolon, lapisan muskularis longitudinal tidak merupakan lapisan yang utuh tetapi membentuk 3 pta memanjang, sebagai taeniae coli. Pada rektum lapisan longitudinal ini kembali menjadi lapisan yang utuh. Tunika serosa, pada permukaan yang tidak melekat di dinding abdomen pagian posterior, membentuk tonjolan-tonjolan kecil terdiri atas jaringan lemak yaitu apendiks epiploika.

Batas rektum anus Disini membran mukosa membentuk lipatan-liptan memanjang disebut Kolumna Rektalis Morgagni. Epitel silindris tiba-tiba berubah menjadi epitel berlapis gepeng yang meluas sedikit ke bawah sebagai daerah peralihan antara epitel usus dan kulit. Pada anus, epitelnya mengandung lapisan tanduk dan dibawahnya terdapat kelenjar tubulosa bercabang disebut kelenjar sirkumanal Pada bagian bawah rektum, dan pada saluran anus, lapisan dalam muskularis menebal, sebagai sfingter ani internum Mengelilingi saluran anus adalah berkas-berkas otot lurik, yang membentuk sfingter ani eksternum.SaluranT.mukosaL. propriaT.muskularis mukosaT.submukosaT.muskularisT.serosa / adv

Duodenum EST+ SG+mikrovili+vilusKriptus lieberkuhnkel. Brunner T. adv

Jejunum EST+ SG+ vilus KLplica semisircular kekringiT.serosa

IleumEST+ SG+ vilusKL+plaque peyeriT.serosa

RectumEST+SG> KLT.adv

AppendixEST+SG>>KL+NL seluruh dindingT.serosa

2. Memahami & Menjelaskan Fisiologi & Biokimiawi Usus2.1. Proses AbsorbsiUsus Halus (intestinum minor)Usus halus mempunyai 2 fungsi utama pencernaan dan absorbsi bahan-bahan nutrisi dan air. Semua akitivitas lainnya mengatur atau mempermudah berlangsungnya proses ini. Proses pencernaan ini dimulai dari mulut dan lambung oleh kerja ptialin, asam klorida dan pepsin terhadap makanan yang masuk. Proses dilanjutkan didalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak dan protein menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enzim-enzim. Sekresi empedu dan hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas.Kerja empedu terjadi sebagai akibat dari sifat deterjen asam-asam empedu yang dapat melarutkan zat-zat lemak dengan membentuk misel. Misel merupakan agregat asam empedu dan molekul-molekul. Lemak membentuk inti hidrofobik, sedangkan asam empedu karena merupakan molekul polar, membentuk permukaan misel dengan ujung hidrofobik mengarah ke dalam dan ujung hidrofilik menghadap keluar menuju medium cair. Bagian sentral misel juga melarutkan vitamin-vitamin larut lemak dan kolesterol. Jadi asam-asam lemak bebas, gliserida dan vitamin-vitamin yang larut dalam lemak dipertahankan dalam larutan sampai mereka dapat di absorbsi oleh permukaan sel epitel.Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah usus (sukus enteriukus). Banyak di antara enzim-enzim ini terdapat pada brush border vili dan mencernakan zat-zat makanan sambil diabsorbsi. Enzim-enzim utama pencernaan adalah kelenjar ludah menghasilkan amylase (ptyalin) ludah; kelenjar ludah menghasilkan pepsin dan lipase lambung; mukosa duodenum menghasilkan enterokinase; kelenjar eksokrin pankreas menghasilkan tripsin, kemotripsin, karbosipeptidase, nuclase, lipase pankreas; amilase pankreas; hati menghasilkan asam empedu (bukan enzim), kelenjar usus menghasilkan aminopeptidase, dipeptidase, maltase, lactase, sukrosa, lipase usus, nucleotidase.Dua hormon penting dalam pengaturan usus. Lemak yang bersentuhan dengan mukosa duodenum menyebabkan kontraksi kantong empedu yang diperantarai oleh kerja kolesistokinin. Hasil-hasil pencemaan tak lengkap yang bersentuhan dengan mukosa duodenum, merangsang sekresi getah pankreas yang kaya akan enzim; hal ini diperantarai oleh kerja pankreozimin.Parikreozimin dan kolesistokinin sekarang diduga merupakan satu hormon yang sama, yang mempunyai efek berbeda, hurmon ini dinamakan CCK (beberapa buku teks menyebut hormon ini CCK-PZ). Hormon ini dihasilkan oleh mukosa duodenum.Asam yang bersentuhan dengan mukosa usus menyebabkan dikeluarkan hormon lain, sekretin dan jumlah yang keluarkan sebanding dengan asam yang mengalir melalui duodenum. Sekretin merangsang sekresi getah yang mengandung bikarbonat dari pankreas, dan empedu dari hati.Sekretin memperbesar kerja CCK.Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus, dan pergerakkan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorbsi optimal dan suplai kontinue isi lambung.\Absorbsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pengamatan karbohidrat, lemak dan protein (gula sederhana, asam-asam lemak dan asam-asam amino) melalui dindirig usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel- sel tubuh. Selain itu air, elektrolit dan vitamin juga diabsorbsi. Absorbsi berbagai zat berlangsung dengan mekanisme transpor aktif dan pasif yang sebagian besar kurang dimengerti.Besi dan kalsium sebagian besar diabsorbsi dalam duodenum dan abscrbsi kalsium memerlukan vitamin D, vitamin yang larut dalam lemak (A, D, E dan K) diabsorbsi dalam duodenum dan memerlukan garam-garam empedu. Asam folat dan vitamin-vitamin lain yang larut dalam air juga diabsorbsi di duodenum. Absorbsi gula, asam-asam amino dan lemak sebagian besar diselesaikan menjelang kimus mencapai jejunum. Absorbsivitamin B12 berlangsung pda ileum terminal melalui mekanisme transport khusus yang memerlukan faktor intrinsik lambung. Sebagian besar asam-asam empedu yang dikeluarkan oleh kandung empedu ke dalam duodenum untuk membantu pencernaan lemak, akan diabsorbsi pada ileum terminal dan masuk kembali ke hati. Siklus ini dinamakan sirkulasi enterohepatik garam-garam empedu dan sangat penting dalam mempertahankan cadangan empedu.Dengan demikian asam-asam atau garam-garam empedu mampu bekerja mencenakan leniak berkali-kali sebelum dikeluarkan dalam feses.Penyakit atau reseksi ileum terminal dapat menyebabkan deifisiensi garam-garam empedu dan mengganggu pencernaan lemak. Masuknya garam- garam empedu dalam jumlah besar ke dalam kolon menyebabkan iritasi kolon dan diare.Usus Besar Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsi air dan elektrolit, yang sudah nampir lengkap pada kolon. bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung.Kolon mengabsorbsi sckitar 600 ml air per/ hari, bandingkan dengan usus halus yang mengabsorbsi sekitar 8 000 ml. Kapasitas absorpsi usus besar adalah sekitar 2000 ml/hari. Bila jumlah ini dilampaui, misalnya karena adanya kiriman yang berlebihan dan ileum, maka akan terjadi diare. Berat akhir feses yang dikeluarkan per hari sekitar 200 g, 75% diantaranya berupa air. Sisanya terdiri dari residu makanan yang tidak diabsorpsi, bakteri, sel epitel yang mengelupas, dan mineral yang tidak diabsorbsi.Sedikitnya pencernaan yang terjadi di usus besar terutama diakibatkan oleh bakteri dan bukan karena kerja enzim. Usus besar mengsekresikan mucus alkali yang tidak mengandung enzim. Mukus ini bekerja untuk melumasi dan melindungi mukosa.Bakteri usus besar munsintesis vitamin K. dan beberapa vitamin B. Pembusukan oleh bakteri dari sisa-sisa protein menjadi asam amino dan zat- zat yang lebih sederhana seperti peptida, indol, skatol, fenol dan asam lemak.Pembentukan berbagai gas seperti NH3, CO2, H2 dan CH4 membantu pembentukan flatus di kolon. Beberapa subtansi ini dikeluarkan dalam feses, sedangkan zat lainnya diabsorpsi dan diangkut ke hati di mana zat-zat ini akan diubah manjadi senyawa yzng kurang toksik dan diekskresikan melalui kemih. Fermentasi bakteri pada sisa karbohidrat juga melepaskan CO2 , H2 dan CH4 yang merupakan komponen flatus. Dalam sehari secara normal dihasilkan sekitar 1.000 ml flatus. Kelebihan gas dapat terjadi pada aerofagia (menelan udara secara berlebihan) dan pada peningkatan gas di dalam lumenusus, yang biasanya berkaitan dengan jenis makanan yang dimakan. Makanan yang mudah membentuk gas seperti kacang-kacangan mengandung banyakkarbohidrat yang tidak dapat dicerna.Pada umumnya, pergerakan usus besar adalah lambat. Pergerakan usus besar yarg khas adalah gerakan mengaduk haustra. Kantong-kantong atau haustra teregang dan dari waktu ke waktu otot sirkular akan berkontrasi untuk mengosongkannya. Pergerakannya tidak progresif, tetapi menyebabkan isi usus bergerak bolak-balik dan meremas-remas sehingga memberi cukup waktu untuk absorbsi. Terdapat dua jenis peristaltik propulsif; (1) kontraksi lamban dan tidak teratur, berasal dari segmen proksimal dan bergerak ke depan, menyumbat beberapa haustra, dan (2) penstaltik massa, merupakan kontraksi yang mengbatkan segmen kolon. Gerakan peristaltik ini menggerakkan massa feses ke depan, akhirnya merangsang defekasi. Kejadian ini timbul dua sampai tiga kali sehari dan dirangsang oleh refleks gastrokolik setelah makan, khususnya setelah makanan pertama masuk pada hari itu.BiokimiaUsus halus Usus halus memiliki tiga bagian yaitu, usus dua belas jari (duodenum), usus tengah (jejunum), dan usus penyerapan (ileum). Suatu lubang pada dinding duodenum menghubungkan usus 12 jari dengan saluran getah pancreas dan saluran empedu. Pankreas menghasilkan enzim tripsin, amilase, dan lipase yang disalurkan menuju duodenum. Tripsin berfungsi merombak protein menjadi asam amino. Amilase mengubah amilum menjadi maltosa. Lipase mengubah lemak menjadi asam lemak dan gliserol. Getah empedu dihasilkan oleh hati dan ditampung dalam kantung empedu. Getah empedu disalurkan ke duodenum. Getah empedu berfungsi untuk menguraikan lemak menjadi asam lemak dan gliserol.

Selanjutnya pencernaan makanan dilanjutkan di jejunum. Pada bagian ini terjadi pencernaan terakhir sebelum zat-zat makanan diserap. Zat-zat makanan setelah melalui jejunum menjadi bentuk yang siap diserap. Penyerapan zat-zat makanan terjadi di ileum. Glukosa, vitamin yang larut dalam air, asam amino, dan mineral setelah diserap oleh vili usus halus; akan dibawa oleh pembuluh darah dan diedarkan ke seluruh tubuh. Asam lemak, liserol, dan vitamin yang larut dalam lemak setelah diserap oleh vili usus halus; akan dibawa oleh pembuluh getah bening dan akhirnya masuk ke dalam pembuluh darah.

Usus besar

Bahan makanan yang sudah melalui usus halus akhirnya masuk ke dalam usus besar. Usus besar terdiri atas usus buntu (appendiks), bagian yang menaik (ascending colon), bagian yang mendatar (transverse colon), bagian yang menurun (descending colon), dan berakhir pada anus. Bahan makanan yang sampai pada usus besar dapat dikatakan sebagai bahan sisa. Sisa tersebut terdiri atas sejumlah besar air dan bahan makanan yang tidak dpat tercerna, misalnya selulosa.

Usus besar berfungsi mengatur kadar air pada sisa makanan. Bil kadar iar pada sisa makanan terlalu banyak, maka dinding usus besar akan menyerap kelebihan air tersebut. Sebaliknya bila sisa makanan kekurangan air, maka dinding usus besar akan mengeluarkan air dan mengirimnya ke sisa makanan. Di dalam usus besar terdapat banyak sekali mikroorganisme yang membantu membusukkan sisa-sisa makanan tersebut. Sisa makanan yang tidak terpakai oleh tubuh beserta gas-gas yang berbau disebut tinja (feses) dan dikeluarkan melalui anus.

2.2. Proses DefekasiPropulsi feses ke rektum mengakibatkan distensi dinding rektum dan merangsang refleks defekasi. Defekasi dikendalikan oleh stingier ani eksterna dan interna. Sfingter interna dikendalikan oleh sistem saraf otonom, dan sfingter eksterna berada di bawah kontrol volunter. Refleks defekasi terintegrasi pada segmen sakralis kedua dan keempat dari medula spinalis.Serabut-serabut parasimpatis mencapai rektum melalui saraf splangnikus panggul dan bertanggung jawab atas kontraksi rektum dan relaksasi sfingter interna. Pada waktu rektum yang mengalami distensi -berkontraksi, otot levator ani berelaksasi, sehingga menyebabkan sudut dan anulus anorektal menghilang. Otot-otot sfingter intema dan ekstema berelaksasi pada waktu anus tertarik atas melebihi tinggi massa feses. Defekasi dipercepat dengan adanya peningkatan tekanan intraabdomen yang terjadi akibat kontraksi volunter otot-otot dada dengan glotis ditutup, dan kontraksi secara terus- menerus dari otol-otot abdomen (menuver ata'i peregangan valsava). Defekasi dapat dihambat oleh kontraksi volunter otot-otot sfingtcr ekstema dan levator ani. Dinding rektum secara bertahap akan relaks, dan keinginan untuk berdefekasi menghilang. Kelainan dari proses defekasi adalah konstipasi dan diare. Konstipasi terjadi karena kegagalan pengosongan rektum saal terjadi peristaltik massa.Bila defekasi tidak sempurna, rektum relaksasi dan hasrat untuk defekasi hilang. Air tetap terus diabsorpsi dari massa feses, menyebabkan feses menjadi keras, sehingga defekasi selaniutnya lebih sukar. Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal (lebih dari 3 kali/ hari), serta perubahan dalam isi (lebih dari 200 g/hari) dan konsistensi (feses cair) hal ini biasanya dihubungkan dengan dorongan, ketidaknyamanan perianal, inkontinensia atau kombinasi dari faktor-faklor ini. Adanya kondisi yang menyebabkan perubahan pada sekresi usus, absorbsi mukosa atau motilitas dapat menyebabkan diare. Diare dapat disebabkan oleh obat-obatan tertentu (penggantian hormone tiroid, pelunak feses dan laksatif, antibiotik kemoterapi dan antasida), pemberian makanan per selang, gangguan metabolik dan endokrin (diabetes, addisnn, tirotoksikosis) serta proses infeksi virus/bakteri (disentri, shigelosis, keracunan makanan). Proses penyakit lain yang dihubungkan dengan diare adalah gangguan nutrisi dan malabsorbsi (sindrom usus peka, kolitis ulseratif, enteritis regional, dan penyakit seliaka) defisit sfingter anal, sindrom, zollinger - ellison, paralitik ileus dan obstruksi usus.Frekuensi defekasi meningkat bsrsamaan dengan meningkatnya kandungan cairan dalam feses. Pasien mengeluh kram perut, distensi, gemuruh usus (borborigimus), anoreksia dan haus. Kontraksi spasmodik vang nyeri dan peregangan yang tidak efektif pada anus (tenesmus), dapat terjadi pada setiap defekasi.Feses berair adalah karakteristik dari penyakit usus halus, sedarigkan feses semi padat lebih sering dihubungkan dengan gangguan kolon. Feses yang sangat besar dan berminyak menunjukkan malabsorbsi usus, dan adanya mukus dan pus dalam feses menunjukkan enteritis inflamasi atau kolitis.3. Memahami & Menjelaskan Ileus Obstruktif3.1. DefinisiObstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial atau total. Obstruksi usus biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsino ma dan perkembangannya lambat. Sebahagaian dasar dari obstruksi justru mengenai usus halus.Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.

3.2. EpidemiologiObstruksi usus halus menempati sekitar 20% dari seluruh pembedahan darurat, dan mortalitas dan morbiditas sangat bergantung pada pengenalan awal dan diagnosis yang tepat. Hernia strangulata adalah salah satu keadaan darurat yang sering dijumpai oleh dokter bedah dan merupakan penyebab obstruksi usus terbanyak. Mc Iver mencatat 44% dari obstruksi mekanik usus disebabkan oleh hernia eksterna yang mengalami strangulasi. Walaupun di negara berkembang seperti di Indonesia, adhesi bukanlah sebagai penyebab utama terjadinya obstruksi usus. Penyebab tersering obstruksi usus di Indonesia, adalah hernia, baik sebagai penyebab obstruksi sederhana (51%) maupun obstruksi usus strangulasi (63%).Adhesi pasca operasi timbul setelah terjadi cedera pada permukaan jaringan, sebagai akibat insisi, kauterisasi, jahitan atau mekanisme trauma lainnya. Dari laporan terakhir pasien yang telah menjalani sedikitnya sekali operasi intra abdomen, akan berkembang adhesi satu hingga lebih dari sepuluh kali. Obstruksi usus merupakan salah satu konsekuensi klinik yang penting. Di negara maju, adhesi intraabdomen merupakan penyebab terbanyak terjadinya obstruksi usus. Pada pasien digestif yang memerlukan tindakan reoperasi, 30-41% disebabkan obstruksi usus akibat adhesi. Untuk obstruksi usus halus, proporsi ini meningkat hingga 65-75%.

3.3. Etiologi

1. Perlengketan : Lengkung usus menjadi melekat pada area yang sembuh secara lambat atau pada jaringan parut setelah pembedahan abdomen

2. Intusepsi : Salah satu bagian dari usus menyusup kedalam bagian lain yang ada dibawahnya akibat penyempitan lumen usus. Segmen usus tertarik kedalam segmen berikutnya oleh gerakan peristaltik yang memperlakukan segmen itu seperti usus. Paling sering terjadi pada anaka-anak dimana kelenjar limfe mendorong dinding ileum kedalam dan terpijat disepanjang bagian usus tersebut (ileocaecal) lewat coecum kedalam usus besar (colon) dan bahkan sampai sejauh rectum dan anus.

3. Volvulus : Usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri dengan demikian menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gelungan usus yang terjadi amat distensi. Keadaan ini dapat juga terjadi pada usus halus yang terputar pada mesentriumnyaGbr Menunjukan bentuk normal intestin (atas warna pink) dan intestin yang mengalami volvulus (bawah warna ungu)Tindakan bedah, infeksi dan bahkan endometriosis sering menyebabkan peradangan peritoneum loka atau generalisata (peritonitis). Pada penyembuhan dapat terjadi perlekatan antara segmen usus atau dinding abdomen dan tempat operasi.

4. Hernia :Protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen atau defek di dinding rongga peritoneum yang memungkinkan terbentukkan tonjolan peritoneum mirip kantong yang dilapisi serosa

5. Tumor : Tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus.

6. Inkarserasi (terperangkap) massa visera yang meningkat di dalam hernia sehingga massa tersebut terperangkap akibat adanya stasis dan edema secara permanen.

7. Strangulasi gangguan lebih lanjut dimana pasokan darah dan drainase menyebabkan infark segmen yang terperangkapGbr strangulasi intestinal

Faktor Predisposisi

Penyakit ini merupakan penyakit bawaan yang disebabakan disfungsi umum kelenjar eksokrin pancreas. Keadaan ini menyebabakan berkurangnya enzim pancreas yang mengalir ke lumen usus halus sehingga issi usus halus menjadi kental dan menyumbat lumen usus. Gambaran radiologist yang ditemukan ialah pelebaran usus dan tampak bayangan udra yang granular diantara mekonium yang kental tersebut.

Obstruksi mekanik, menurut lokalisasinya dibagi menjadi : 1. Obstruksi mekanik rendahObstruksi mulai dari caecum sampai anorektal. Obstruksi ini paling banyak disebabkan oleh tumor ganas, penyebab lainnya adalah :- Volvulus- Scibala- 2. Obstruksi mekanik tinggiMenurut letaknya dapat dibedakan menjadi :a. Obstruksi diatas pylorus, dapat disebabkan :- Stenosis pylorus- Strictur- Obstruksi oleh karena keganasan- BezoarPada obstruksi ini gejalanya yang menonjol adalah : muntah-muntah dimana muntahannya dapat dirasakan seperti asam lambung, serangan rasa nyeri lebih sering, distensi abdomen agak kurang.

b. Obstruksi dibawah pylorus. Obstruksi terjadi mulai dari pylorus sampai ileocaecal junction, obstruksi ini sering ditemukan pada :- Adhesion (perlengketan)- Hernia interna- Volvulus- Gumpalan AscarisPada obstruksi ini muntahannya faeculent (feces) warna kuning seperti tinja. Serangan nyeri perut agak jarang, tetapi perut lebih distensi.

3.4. Klasifikasi

1. ILEUS MEKANIK

Paralise colon distal (pseudoparalise)a. Berdasarkan Lokasi Obstruksi Letak Tinggi : Bila mengenai usus halus (dari gaster sampai ke ileum terminal) Letak Rendah : Bila mengenai usus besar (dari ileum terminal sampai anus)

b. Berdasarkan sifat sumbatan : Partial obstruction : Terjadi sumbatan sebagian lumen. Simple obstruction : terjadi sumbatan total yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah. Biasanya terjadi pada obstruksi usus yang disebabkan oleh tumor atau askaris. Strangulated obstruction: Terjadi jepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. Biasanya terjadi pada obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi, dan volvulus.a. Berdasarkan kecepatan timbul (speed of onset): Akut : dalam hitungan jam Kronik : dalam hitungan minggu Kronik dengan serangan akut

2. ILEUS NEUROGENIK a. Adinamik/Ileus Paralitik : Ileus timbul karena adanya lesi saraf (terjepit, peritonitis umum) sehingga terjadi paralisis yang berakibat ileus paralitik. 1b. Dinamik/Ileus Spastika : Ileus terjadi karena rangsangan saraf, keracunan, histeri, neurasteni, sehingga timbul kenaikan rangsang terlalu kuat saraf parasimpatik di tunika muskularis yang berkontraksi bersamaan dimana normalnya bergantian yang berakibat spasme dan makanan tidak bisa menuju distal. 13. ILEUS VASCULARIleus yang berhubungan dengan penyakit jantung, karena adanya thrombus/embolus pada pembuluh darah sehingga timbul iskemik, gangren, nekrosis, bisa juga perforasi.

Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok (Bailey,2002): a. Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu. b. Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi. c. Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi.

3.5. PatofisiologiEtiologi1 penyumbatan intestinal penyempitan lumen usus pasase lumen usus terganggu Bagian proksimal3 obstrusi tersumbat Pengumpulan isi lumen2

Distensi4

Tekanan intralumen sekresi kelenjar pencernaan aliran air dan Na+

Iskemik akumulasi cairan dan gas - Dehidrasi terus bertambah - HipotensiKehilangan cairan ke Peritoneum seluruh bagian obstruksi menyumbat NekrosisPermabilitas hiperperistaltik

Kolik abdomen Muntah

Kehilangan cairan dan elektrolit

Perfusi jaringan Asidosis metabolit Syok hipovolumik

3.6. Manifestasi Klinis1. Obstruksi sederhanaObstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi, maupun oleh muntah. Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung. Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri bisa berat dan menetap. Nyeri abdomen sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen.1,2,10Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdomen dapat dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Bising usus yang meningkat dan metallic sound dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.101. Obstruksi disertai proses strangulasiGejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.1. Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi.

Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif (Winslet, 2002; Sabiston, 1995) 1. Nyeri abdomen 2. Muntah 3. Distensi 4. Kegagalan buang air besar atau gas(konstipasi). Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada (Winslet, 2002; Sabiston, 1995):1. Lokasi obstruksi 2. Lamanya obstruksi 3. Penyebabnya 4. Ada atau tidaknya iskemia ususGejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok hypovolemik, pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis. Terhadap setiap penyakit yang dicurigai ileus obstruktif, semua kemungkinan hernia harus diperiksa (Winslet, 2002). Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Ia sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruktif usus halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruktif usus besar. Nyeri dari ileus obstruktif usus halus demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen, sedangkan yang dari ileus obstruktif usus besar biasanya tampil dengan nyeri intaumbilikus. Dengan berlalunya waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi jarang, sampai akhirnya berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka ileus obstruksi strangulata harus dicurigai (Sabiston, 1995). Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang memuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu (Harrisons, 2001). Setelah ia mereda, maka muntah tergantung atas tingkat ileus obstruktif. Jika ileus obstruktif usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika ileus obstruktif usus besar, maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap stagnasi. Karena panjang usus yang terisi dengan isi demikian, maka muntah tidak mendekompresi total usus di atas obstruksi (Sabiston, 1995).Distensi pada ileus obstruktif derajatnya tergantung kepada lokasi obsruksi dan makin membesar bila semakin ke distal lokasinya. Gerkakan peristaltik terkadang dapat dilihat. Gejala ini terlambat pada ileus obstruktif usus besar dan bisa minimal atau absen pada keadaan oklusi pembuluh darah mesenterikus (Sabiston, 1995). Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut ( dimana feses dan gas tidak bisa keluar) dan relatif (dimana hanya gas yang bisa keluar) (Winslet, 2002). Kegagalan mengerluarkan gas dan feses per rektum juga suatu gambaran khas ileus obstruktif. Tetapi setelah timbul obstruksi, usus distal terhadap titik ini harus mengeluarkan isinya sebelum terlihat obstipasi. Sehingga dalam ileus obstruktif usus halus, usus dalam panjang bermakna dibiarkan tanpa terancam di usus besar. Lewatnya isi usus dalam bagian usus besar ini memerlukan waktu, sehingga mungkin tidak ada obstipasi, selama beberapa hari. Sebaliknya, jika ileus obstruktif usus besar, maka obstipasi akan terlihat lebih dini. Dalam ileus obstuksi sebagian, diare merupakan gejala yang ditampilkan pengganti obstipasi (Sabiston, 1995).Dehidarasi umumnya terjadi pada ileus obstruktif usus halus yang disebabkan muntah yang berulang-ulang dan pengendapan cairan. Hal ini menyebabkan kulit kering dan lidah kering, pengisian aliran vena yang jelek dan mata gantung dengan oliguria. Nilai BUN dan hematokrit meningkat memberikan gambaran polisitemia sekunder (Winslet, 2002).Hipokalemia bukan merupakan gejala yang sering pada ileus obstruktif sederhana. Peningkatan nilai potasium, amilase atau laktat dehidrogenase di dalam serum dapat sebagai pertanda strangulasi, begitu juga leukositosis atau leukopenia (Winslet, 2002). Pireksia di dalam ileus obstruktif dapat digunaklan sebagai petanda (Winslet, 2002) : 1. Mulainya terjadi iskemia 2. Perforasi usus 3. Inflamasi yang berhubungan denga penyakit obsruksi Hipotermi menandakan terjadinya syok septikemia. Nyeri tekan abdomen yang terlokalisir menandakan iskemia yang mengancam atau sudah terjadi. Perkembangan peritonitis menandakan infark atau perforasi (Winslet, 2002).Sangat penting untuk membedakan antara ileus obstruktif dengan strangulasi dengan tanpa strangulasi, karena termasuk operasi emergensi. Penegakan diagnosa hanya tergantung gejala kilnis. Sebagai catatan perlu diperhatikan (Winslet, 2002): 1. Kehadiran syok menandakan iskemia yang sedang berlansung 2. Pada strangulasi yang mengancam, nyeri tidak pernah hilang total 3. Gejala-gejala biasanya muncul secara mendadak dan selalu berulang 4. Kemunculan dan adanya gejala nyeri tekan lokal merupakan tanda yang sangat penting, tetapi, nyeri tekan yang tidak jelas memerlukan penilaian rutin. Pada ileus obstruktif tanpa strangulasi kemungkinan bisa terdapat area dengan nyeri tekan lokal pada tempat yang mengalami obstruksi; pada srangulasi selalu ada nyeri tekan lokal yang berhubungan dengan kekakuan abdomen.. 5. Nyeri tekan umum dan kehadiran kekakuan abdomen/rebound tenderness menandakan perlunya laparotomy segera. 6. Pada kasus ileus obstruktif dimana nyeri tetap asa walaupun telah diterapi konservatif, walaupun tanpa gejala-gejala di atas, strangulasi tetap harus didiagnosa. 7. Ketika srangulasi muncul pada hernia eksternal dimana benjolan tegang, lunak, ireponibel, tidak hanya membesar karena reflek batuk dan benjolan semakin membesar. Pada ileus obstruksi usus besar juga menimbulkan sakit kolik abdomen yang sama kualitasnya dengan sakit ileus obstruktif usus halus, tetapi intensitasnya lebih rendah. Keluhan rasa sakit kadang-kadang tidak ada pada penderita lanjut usia yang pandai menahan nafsu. Muntah-muntah terjadi lambat, khususnya bila katup ileocaecal kompeten. Muntah-muntah fekulen paradoks sangat jarang. Riwayat perubahan kebiasaan berdefekasi dan darah dalam feses yang baru terjadi sering terjadi karena karsinoma dan divertikulitis adalah penyebab yang paling sering. Konstipasi menjadi progresif, dan obstipasi dengan ketidakmapuan mengeluarkan gas terjadi. Gejala-gejala akut dapat timbul setelah satu minggu (Harrisons, 2001).

3.7. DiagnosisAnamnesisPada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya atau terdapat hernia (Sjamsuhudajat & Jong, 2004; Sabara, 2007). Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruksi usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama (Anonym, 2007)Pemeriksaan Fisik1. Inspeksi Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus (Gambar 2.4) yang bisa bekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik (Sabiston, 1995; Sabara, 2007)

1. Palpasi Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup defance musculair involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal (Sabiston, 1995; Sabara, 2007).

1. Auskultasi Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi strangulata (Sabiston, 1995).Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rektum dan pelvis. Ia bisa membangkitkan penemuan massa atau tumor serta tidak adanya feses di dalam kubah rektum menggambarkan ileus obstruktif usus halus. Jika darah makroskopik atau feses postif banyak ditemukan di dalam rektum, maka sangat mungkin bahwa ileus obstruktif didasarkan atas lesi intrinsik di dalam usus (Sabiston, 1995). Apabila isi rektum menyemprot; penyakit Hirdchprung (Anonym, 2007).1. Radiologi Pemeriksaan sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus obstruktif serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat. Adanya gelung usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola tangga pada film tegak sangat menggambarkan ileus obstruksi sebagai diagnosis. Dalam ileus obstruktif usus besar dengan katup ileocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam kolon merupakan satu-satunya gambaran penting (Sabiston, 1995). Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus (Anoym, 2007). 1. Laboratorium Leukositosis, dengan pergeseran ke kiri, biasanya terjadi bila terdapat strangulasi, tetapi hitung darah putih yang normal tidak menyampingkan strangulasi. Peningkatan amilase serum kadang-kadang ditemukan pada semua bentuk ileus obstruktif, khususnya jenis strangulasi (Harrisons, 2001)

1. Pemeriksaan colok dubur Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma Feses yang mengeras : skibala Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis

3.8. Diagnosis BandingIleus dapat disebabkan oleh adanya proses dalam intraabdominal dan retroperitoneal, termasuk iskemik usus, kolik ureter, fraktur pelvis dan setelah operasi abdomen. Jika terjadi ileus paralitik, nyeri biasanya tidak terlalu berat dan lebih konstan.Obstipasi dan distensi abdomen menunjukkan adanya obstruksi usus besar. Muntah jarang terjadi dan nyeri tidak bersifat kolik. Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan adanya hasil foto roentgen yang menunjukkan adanya obstruksi dilatasi kolon bagian proksimal.Obstruksi usus halus dapat dikacaukan dengan gastroenteritis akut, apendisitis akut dan pankreatitis akut. Obstruksi strangulasi mempunyai keluhan yang mirip dengan pankreatitis akut, enteritis iskemik atau penyumbatan vaskular mesenterika yang berhubungan dengan trombosis vena. Ileus obstruksi harus dibedakan dengan ileus paralitik.

3.9. PenatalaksanaanPre-operatifDasar pengobatan obstruksi usus meliputi :1. Penggantian kehilangan cairan dan elektrolit ke dalam lumen usus sampai pencapaian tingkat normal hidrasi dan konsentrasi elektrolit bisa dipantau dengan mengamati pengeluaran urin (melalui kateter), tanda vital, tekanan vena sentral dan pemeriksaan laboratoriumberurutan.2. Dekompressi tractus gastrointestinal dengan sonde yang ditempatkan intralumen dengan tujuan untuk dekompressi lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus, dan membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan,sehingga mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intalumen.3. Pemberian antibiotika untuk pencegahan pertumbuhan bakteri berlebihan bersama dengan produk endotoksin dan eksotoksin.Terapi OperatifSecara umum, pasien dengan obstruksi intestinal komplit membutuhkan terapi operatif. Pendekatan non operatif pada beberapa pasien dengan obstruksi intestinal komplit telah diusulkan, dengan alasan bahwa pemasangan tube intubasi yang lama tak akan menimbulkan masalah yang didukung oleh tidak adanya tanda-tanda demam, takikardia, nyeri tekan atau leukositosis. Namun harus disadari bahwa terapi non operatif ini dilakulkan dengan berbagai resikonya seperti resiko terjadinya strangulasi pada daerah obstruksi dan penundaan terapi pada strangulasi hingga setelah terjadinya injury akan menyebabkan intestinal menjadi ireversibel. Penelitian retrospektif melaporkan bahwa penundaan operasi 12 24 jam masih dalam batas aman namun meningkatkan resiko terjadinya strangulasi.Pasien dengan obstruksi intestinal sekunder karena adanya adhesi dapat diterapi dengan melepaskan adhesi tersebut. Penatalaksanaan secara hati hati dalam pelepasan adhesi tresebut untuk mencegah terjadinya trauma pada serosa dan untuk menghindari enterotomi yang tidak perlu. Hernia incarcerata dapat dilakukan secara manual dari segmen hernia dan dilakukan penutupan defek.Penatalaksanaan pasien dengan obstruksi intestinal dan adanya riwayat keganasan akan lebih rumit. Pada keadaan terminal dimana metastase telah menyebar, terapi non-operatif, bila berhasil, merupakan jalan yang terbaik; walaupun hanya sebagian kecil kasus obstruksi komplit dapat berhasil di terapi dengan non-operatif. Pada kasus ini, by pass sederhana dapat memberikan hasil yang lebih baik baik daripada by pass yang panjang dengan operasi yang rumit yang mungkin membutuhkan reseksi usus. Pada saat dilakukan eksplorasi, terkadang susah untuk menilai viabilitas dari segmen usus setelah strangulasi dilepaskan. Bila viabilitas usus masih meragukan, segmen tersebut harus dilepaskan dan ditempatkan pada kondisi hangat, salin moistened sponge selama 15-20 menit dan kemudian dilakukan penilaian kembali. Bila warna normalnya telah kembali dan didapatkan adanya peristaltik, berarti segmen usus tersebut aman untuk dikembalikan. Ke depannya dapat digunakan Doppler atau kontras intraoperatif untuk menilai viabilitas usus.

Terapi umum1.Istirahat Dirawat di ruangan gawat darurat Segera pasang sonde lambung (NGT) Selang rectal Pasang kateter2.Diet Pasien puasa Nutrisi perenteral total sampai ada bising usus atau mulai flatus3,MedikamentosaObat pertama : Prostigmin 3 x 1 sampai IV untuk memacu mobilitas usus Antibiotik

OBAT ANTIEMETIK Antagonis reseptor H1 Antagonis reseptor muskarinik Antagonis reseptor dopamin Antagonis reseptor serotonin Cannabinoid SteroidAntagonis reseptor H1 Cinnarizine, cyclizine, dimenhydrinate, promethazine Tidak dapat digunakan utk mual-muntah krn rangsangan pada CTZ Efektif utk mabuk kendaraan dan mual-muntah krn rangsangan pada lambung Diberikan sebelum timbul gejala mual-muntah Puncak antiemetik : 4 jam, bertahan selama 24 jam KI : wanita hamil trimester I (kec. Promethazine)Antagonis reseptor muskarinik Hyoscine Untuk mual-muntah krn gangguan labirin dan rangsangan lokal di lambung Tidak dapat digunakan utk mual muntah krn rangsangan pada CTZ Puncak antiemetik : 1-2 jam ES : drowsiness, mulut kering, penglihatan kabur, retensi urin

3.10. KomplikasiPada obstruksi kolon dapat terjadi dilatasi progresif pada sekum yang berakhir dengan perforasi sekum sehingga terjadi pencemaran rongga perut dengan akibat peritonitis umum.Komplikasi dari ileus obstruktif antara lain terjadinya nekrosis usus, perforasi usus, Sepsis, Syok-dehidrasi, Abses Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi, Pneumonia aspirasi dari proses muntah, gangguan elektrolit, meninggal.

Peritonitis septikemia Syok hipovolemia Perforasi usus ganguan elektrolit pnemonia aspirasi dari proses muntah sepsis nekrosis usus perfusi usus

3.11. PrognosisMortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur, etiologi, tempatdan lamanya obstruksi. Jika umur penderita sangat muda ataupun tua maka toleransinyaterhadap penyakit maupun tindakan operatif yang dilakukan sangat rendah sehinggameningkatkan mortalitas. Pada obstruksi kolon mortalitasnya lebih tinggi dibandingkan obstruksi usus halus.

Obstruksi yang tak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian sekitar 5%. Kebanyakan yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Obstruksi yang disertai dengan strangulasi mempunyai angka kematian 8%. Kalau operasi dilakukan dalam jangka waktu 36 jam sesudah timbulnya gejala yang bersangkutan.

4. Memahami & Menjelaskan Tindakan Bedah & Operasi dalam IslamTerkadang seorang muslim diuji oleh Allah dengan suatu penyakit, dia ingin sembuh dari penyakit tersebut, dia mengetahui bahwa berobat dianjurkan, akan tetapi penyakit di mana dia diuji oleh Allah dengannya, jalan menuju kepada kesembuhannya menurut para dokter adalah operasi. Tidak sedikit penyakit di mana kesembuhannya tergantung setelah Allah kepada operasi medis, tanpa operasi penyakit penderita akan memburuk dan membahayakannya, jika tim medis melakukannya dan penderita sembuh dengan izin Allah berarti mereka telah menyelamatkannya. Tanpa ragu ini termasuk perbuatan yang dipuji oleh ayat di atas. Adapun dari sunnah maka ada beberapa hadits yang bisa dijadikan pijakan dalam menetapkan dibolehkannya operasi medis, di antaranya: 1. Hadits hijamah (berbekam) Dari Ibnu Abbas bahwa Nabi saw berbekam di kepalanya. (HR. Al-Bukhari). Dari Jabir bahwa dia menjenguk orang sakit. Dia berkata, Aku tidak meninggalkan tempat ini sebelum kamu berbekam karena aku mendengar Rasulullah saw bersabda, Padanya terdapat kesembuhan. (HR. Al-Bukhari). Hadits tersebut menetapkannya disyariatkannya hijamah dan sudah dimaklumi bahwa hijamah dilakukan dengan membedah atau menyayat tempat tertentu pada tubuh untuk menyedot darah kotor dan membuangnya. Jadi disyariatkannya hijamah merupakan dasar dibolehkannya membedah tubuh untuk membuang penyakit atau penyebab penyakit. 2. Hadits Jabir bin Abdullah Jabir bin Abdullah berkata, Rasulullah SAW mengirim seorang tabib kepada Ubay bin Kaab maka tabib tersebut memotong pembuluh darahnya dan menempelnya dengan besi panas. (HR. Muslim). Dalam hadits ini Nabi SAW menyetujui apa yang dilakukan oleh tabib tersebut terhadap Ubay bin Kaab, dan apa yang dilakukan oleh tabib tersebut adalah salah satu bentuk operasi medis yaitu pemotongan terhadap anggota tertentu. Kemudian dari sisi pertimbangan kebutuhan penderita kepada operasi yang tidak lepas dari dua kemungkinan yaitu menyelamatkan hidup dan menjaga kesehatan, pertimbangan yang dalam kondisi tertentu bisa mencapai tingkat dharurat maka tidak ada alasan yang rajih menolak operasi medis. Syariat Islam tidak melarang operasi medis secara mutlak dan tidak membolehkan secara mutlak, syariat meletakkan larangan pada tempatnya dan pembolehan pada tempatnya, masing-masing diberi hak dan kadarnya. Jika operasi medis memenuhi syarat-syarat yang diletakkan syariat maka dibolehkan karena dalam kondisi ini target yang diharapkan yaitu kesembuhan dengan izin Allah bisa diwujudkan, sebaliknya jika tim medis berpandangan bahwa operasi tidak bermanfaat, tidak mewujudkan sasarannya atau justru menambah penderitaan penderita maka dalam kondisi ini syariat melarangnya. Inilah syarat-syarat dibolehkannya operasi medis yang diletakkan oleh fuqaha Islam dalam buku-buku mereka, syarat-syarat ini diambil dari dasar-dasar kaidah syariat. 1) Hendaknya operasi medis disyariatkan. 2) Hendaknya penderita membutuhkannya. 3) Hendaknya penderita mengizinkan. 4) Hendaknya tim medis menguasai. 5) Hendaknya peluang keberhasilan lebih besar. 6) Hendaknya tidak ada cara lain yang lebih minim mudharatnya. 7) Hendaknya operasi medis berakibat baik. 8) Hendaknya operasi tidak berakibat lebih buruk daripada penyakit penderita.

Perlakuan operasi menurut syariat hukumnya mubah yang bertujuan untuk kemaslatan hidup disamping memberikan dorongan hidup dan lepas dari najis,dampak negatif pada tubuh dan ancaman kematian serta merubah sunnatullah.

Firman Allah, Dan barangsiapa yang memelihara kehidupan seorang manusia, maka seolah-olah dia telah memelihara kehidupan manusia semuanya. (Al-Maidah: 32).

Colok dubur dalam islamSemua harus dilandasi dengan takwa dan rasa takut kepada Allah, Allah Taala menyebutkan dalam firman-Nya surat al-Anam ayat 119:

(padahal) sesungguhnya Allah telah menjelaskan kepadamu apa yang diharamkan-Nya atasmu. Kecuali apa yang terpaksa.

DAFTAR PUSTAKA

Anonym. Mechanical Intestinal Obstruction. http://www.Merck.com .(Diakses 21 Mei 2011)Anonymous. Ileus. [Online].2011 Mei [6 screens]. Available from:URL:http://medlinux.blogspot.com/2007/09/ileus.html.Biley & Loves . Short Practice of Surgery Ed: 26th byNorman S. Williams,Christopher JK Bulstrode(Editor),P.Ronan O'Connell(Editor)Ganiswara, SG, Setiabudy, R, Suyatna, FD, dkk, (2006), Farmakologi Dan Terapi, Edisi 5, Gaya Baru, Jakartahttp://ilmubedah.info/ileus-obstruksi-definisi-etiologi-gambaran-klinik-diagnosis-terapi-prognosishttp://www.infokedokteran.comhttp://www.suara-islam.com/index.php https://www.mdguidelines.com/intestinal-obstruction

Price, SA ., Wilson, LM . 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol 1. Ed. 6. Jakarta : EGC.Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi vol.2 . Ed. 7. Jakarta : EGC. 648-649Sjamsuhidajat r, De Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC,2003.Sofwan, Achmad. 2014. Tractus Digestivus. Fakultas Kedokteran YARSIwww.fk.uwks.ac.id/elib/.../TRAKTUS%20GASTROINTESTINAL

35