Pbl Sk 1 Neoplasia

53
MENTARI AMIR 1102012161 LI 1. Memahami dan Menjelaskan anatomi payudara Anatomi Makroskopis Mammae Anatomi Makroskopis Payudara Payudara sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu ke- enam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut garis susu yang terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Dua pertiga dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari setelah lahir, pada bayi, dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan yang disebut mastitis neonatorum ini disebabkan oleh berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir kadar hormon ini menurun, dan ini merangsang hipofisis untuk memproduksi

Transcript of Pbl Sk 1 Neoplasia

MENTARI AMIR1102012161

LI 1. Memahami dan Menjelaskan anatomi payudara

Anatomi Makroskopis Mammae

Anatomi Makroskopis Payudara

Payudara sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu ke-enam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut garis susu yang terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Dua pertiga dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari setelah lahir, pada bayi, dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan yang disebut mastitis neonatorum ini disebabkan oleh berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir kadar hormon ini menurun, dan ini merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbulkan perubahan payudara. Kelenjar susu yang bentuknya bulat ini merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit yang terletak di fascia pektoralis. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mamma, yang disebut duktus laktiferus. Diantara kelenjar susu dan fascia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Diantara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara.

Vaskularisasi

Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a.mammaria interna, a.torakalis yang bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa a.interkostalis. Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Penyaluran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaluran yang ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10 sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke m.rectus abdominis lewat ligamentum falsifarum hepatis ke hati, ke pleura, dan ke payudara kontralateral.

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Neoplasma

Sel mempunyai dua tugas utama yaitu bekerja dan berkembang biak. Bekerja bergantung kepada aktivitas sitoplasma sedangkan berkembang biak bergantung pada aktivitas intinya. Proliferasi sel adalah proses fisiologis yang terjadi hampir pada semua jaringan tubuh manusia pada berbagai keadaan sel untuk berkembang biak. Homeostasis antara proliferasi sel dan kematian sel yang terprogram (apoptosis) secara normal dipertahankan untuk menyediakan integritas jaringan dan organ.

Mutasi pada DNA sel menyebabkan kemungkinan terjadinya neoplasma sehingga terdapat gangguan pada proses regulasi homeostasis sel. Karsinogenesis akibat mutasi materi genetik ini menyebabkan pembelahan sel yang tidak terkontrol dan pembentukan tumor atau neoplasma.

Jadi neoplasma ialah kumpulan sel abnormal yang terbentuk oleh sel-sel yang tumbuh terus menerus secara tidak terbatas, tidak berkoordinasi dengan jaringan sekitarnya dan tidak berguna bagi tubuh.

Pada sel neoplasma terjadi perubahan sifat, sehingga sebagian besar energi digunakan untuk berkembang biak. Pertumbuhan tak terkontrol yang seringnya terjadi dengan cepat itu dapat mengarah ke pertumbuhan jinak (benign) maupun ganas (malignant atau kanker). Tumor jinak biasanya tidak menginvasi dan tidak menyebar ke jaringan lain sekitarnya. Tumor jinak biasanya juga tidak mengancam jiwa kecuali bila iaterletak pada area struktur vital. Sedangkan tumor ganas dapat menginvasi jaringan lain dan beranak sebar ke tempat jauh ( metastasis) bahkan

dapat menimbulkan kematian. Sel-sel malignant ini mempunyai sifat resisten terhadap apoptosis, tidak sensitif terhadap faktor anti pertumbuhan dan contact inhibitionnya disupresi.

Untuk terjadinya karsinogenesis diperluka lebih dari satu mutasi. Bahkan pada kenyataannya, beberapa serial mutasi terhadap kelas gen tertentudiperlukan untuk mengubah suatu sel normal menjadi sel-sel kanker. Hanya mutasi pada jenis gen tertentu yang berperan penting pada divisi sel, apoptosis sel dan DNA repairyang akan mengakibatkan suatu sel kehilangan regulasi terhadap proliferasinya.

Hampir semua sel neoplasma berasal dari satu sel yang mengalami mutasi karsinogenik. Sel tersebut mengalami proses evolusi klonal yang akan menambah resiko terjadinya mutasi ekstra pada sel desendens mutan. Sel-sel yang hanya memerlukan sedikit mutasi untuk menjadi ganas diperkirakan bersumber daritumor jinak. Ketika mutasi berakumulasi, maka sel dari tumor jinak itu akan menjadi tumor ganas.

Mekanisme Karsinogenesis

Penyakit kanker pada dasarnya merupakan penyimpangan gen yang menimbulkan proliferasi berlebihan, progresif dan irreversible. Knudsonmenyatakan bahwa karsinogenesis memerlukan dua hit. Proses pertama menyangkut inisiasi dan karsinogen penyebab disebut inisiator. Proses kedua , yang menyangkut pertumbuhan neoplastik adalah promosi dan agennya disebut promoter. Sekarang dipercaya bahwa sebenarnya terjadi hit multipel (lima atau lebih) , dan berbagai faktor dapat menyebabkan hit ini . Setiap hit menghasilkan perubahan pada genom dari sel terpapar yang ditransmisikan kepada progeninya (sel turunannya , yang disebut sebagai klon neoplastik). Periode antara hit pertama dan berkembangnya kanker klinis disebut sebagai lag periode.

Proses transformasi sel kanker terjadi melalui pengaturan proliferasi oleh beberapa jenis gen yaitu :

1.Protoonkogen dan onkogen Protoonkogen berfungsi mengatur proliferasi dan diferensiasi sel normal . Rangsangan faktor pertumbuhan ekstraselular diterima olehreseptor faktor pertumbuhan (gen ras) di permukaan membran (aktivasi tyrosine kinase) dan diteruskan melalui transmembran sel (guanine nucleotide–binding protein) ke dalam sitoplasma dan ke dalam inti sel. Bila kemudian terjadi ‘hit’ oleh bahan karsinogen maka akan terjadi proliferasi sel abnormal yang berlebihan dan tak terkendali, dimana protoonkogen berubah menjadi onkogen.

2.Anti onkogen Terjadinya kanker tidak semata disebabkan oleh aktivasi onkogen tapi dapat oleh inaktifasi anti onkogen (growth suppressor gen). Pada sel normal terdapat keseimbangan antara onkogen dan

anti onkogen. Anti onkogen yang sudah dikenal secara umum adalah tp53. Apabila tp53 gagal mengikat DNA, maka kemampuan mengontrol proliferasi menjadi hilang dan proliferasi sel berjalan terus menerus dan tidak terkendali. Inaktifasi p53 dapat terjadi oleh translokasi atau delesi. Gen tp53 ini merupakan tumor supresor gen yang paling sering mengalami mutasi dalam kanker. Dalam sel-sel non-stressed ia mempunyai waktu paruh yang singkat yaitu hanya 20 menit. Tp 53 bekerja dengan menginduksi gen penginduksi apoptosis yaitu gen BAX. Jessy Chrestella : Neoplasma, 2009

3.Gen ‘repair’ DNA Dalam keadaan normal, kerusakan gen akibat faktor-faktor endogen maupun eksogen dapat diperbaiki oleh mekanisme ‘excission repair DNA lession’. Kegagalan mekanisme ini menimbulkan DNA yang cacat dan diturunkan pada keturunan berikutnya sebagai mutasi permanen yang potensial menjadi kanker. Gen lain yang ikut berpengaruh secara tidak langsung adalah sandi protein ‘ check point’ (contoh : ATM) yang berfungsi mencegah perkembangan sel yang berasal dari sel cacat.

4.Gen anti apoptosis Pada berbagai sel organ tubuh terdapat kematian sel secara terprogram yang disebut apoptosis. Seperti misalnya protein ABL yang terdapat dalam nukleus. Ia berperan untuk memulai proses apoptosis sel yang menderita kerusakan pada DNA. Sel nekrosis tanpa reaksi radang diabsorbsi oleh makrofag.

5.Gen anti metastasis Para pakar telah mengidentifikasikan gen nmE1dan nmE2sebagai anti metastasis. Pada beberapa kasus insiden metastase tinggi , hilangnya fungsi gen tertentu tampaknya berpotensi sebagai petanda agresifitas tumor.

6.Imunitas Peran imunitas ikut mempengaruhi proses pertumbuhan kanker baik imunitas humoral maupun selular. Bukti-bukti menunjukkan bahwa adanya keterlibatan proses immune dalam neoplasia dengan insidens tinggi terutama pada pasien dengan imunodefisiensi dan pasien pasca transplantasi yang diberi obat imunosupresif.

Karsinogen

Karsinogen adalah substansi yang dikenal menyebabkan kanker atau setidaknya menghasilkan peningkatan insidens kanker pada hewan atau populasi manusia.

1.Onkogen kemikal Onkogen kemikal contohnya adalah hidrokarbon polisiklik, tembakau, aflatoksin, nitrosamine, agen kemoterapi, asbestos, metal berat, vinyl chloride,dll.

2.Onkogen radiasi Contohnya adalah radiasi oleh ultraviolet, X ray, radioisotope dan bom nuklir. Jessy Chrestella : Neoplasma, 2009

3.Onkogen viral Contohnya adalah onkogen oleh virus RNA (retrovirus )seperti HIV , dan onkogen oleh virus DNA (seperti papilloma virus, Molluscum contangiosum, herpes simpleks, EBV, Avian , hepatitis B, CMV, dsb).

4.Onkogen hormonal Contohnya : estrogen , diethylstilbestrol (DES), steroid .

5.Onkogen genetik Metabolisme sel neoplasma Sel-sel neoplasma mendapat energi terutamadari glikolisis anaerob karena kemampuan sel untuk oksidasi berkurang, walaupun mempunyai enzim-enzim lengkap untuk oksidasi.

Berbeda dengan sel-sel jaringan normal yang susunan enzimnya berbeda-beda maka susunan enzim semua sel neoplasma ialah lebih kurang sama (uniform). Sel neoplasma lebih mengutamakan pembiakan daripada melakukan fungsinya sehingga susunan enzim untuk katabolisme menjadi tidak penting lagi.

Banyak pasien kanker yang menderita anemia yang diikuti kelemahan tubuh yang sangat atau disebut dengan cachexia. Sel-sel neoplasma agaknya diberikan prioritas untuk mendapat asam-asam amino sehingga sel-sel tubuh lainnya akan mengalami kekurangan. Juga karena penderita kanker kehilangan lemak tubuh dan massa tubuh yang progresif, penggunaan kalori dan BMR yang tetap meninggi. Ini dapat menerangkan mengapa penderita tumor ganas stadium akhir mengalami cachexia (Boyd). Penyebabnya sangat multifaktorial, seperti intake makanan yang berkurang karena abnormalitas indera perasa dan kontrol nafsu makan dari pusat. Ada juga kemungkinan terlibatnya faktor TNF dan IL-1 yang dihasilkan oleh makrofag yang teraktivasi. Disini TNF menekan nafsu makan dan menginhibisi aksi lipoprotein lipase, menginhibisi pelepasan asam lemak bebas dari lipoprotein.

Suatu tumor dikatakan jinak bila ciri-ciri makroskopik dan sitologinya tergolong relatif tidak berbahaya, yaitu diantaranya tetap di lokasinya, tidak dapat menyebar ke tempat lain, oleh karena itu, biasanya mudah diangkat dengan pembedahan lokal dan tidak menyebabkan kematian penderita. Tetapi harus diperhatikan ialah bahwa tumor jinak dapat juga menghasilkan bukan hanya suatu benjolan di lokasinya dan kadang-kadang dapat menyebabkan penyakit yang nyata.

Tumor ganas secara keseluruhan dinyatakan sebagai kanker, yang berasal dari kata dalam bahasa Latin yang berarti kepiting, sesuai dengan sifatnya yang melekat pada setiap bagian dan mencengkeram dengan erat seperti seekor kepiting. Suatu neoplasma dikatakan ganas bila dapat Jessy Chrestella : Neoplasma, 2009 menembus dan menghancurkan struktur yang berdekatan dan menyebar ke tempat yang jauh (metastasis) dan dapat menyebabkan kematian. Memang tidak semua kanker mempunyai perjalanan penyakit yang demikian ganas. Beberapa diantaranya dapat ditemukan secara dini dan dapat diobati dengan berhasil. Namun demikian penamaan ganas sudah merupakan suatu peringatan keras.

Tumor tidak dapat membesar lebih dari 1–2 mm kecuali tumor ini memiliki vaskularisasi yang baik. Zona 1–2 mm merupakan jarak maksimal nutrisi dan oksigen yang berasal dari pembuluh darah dapat berdifusi ke jaringan sekitarnya. Oleh karena itu, untuk dapat mecapai ukuran yang lebih besar, maka diperlukan pembentukan neovaskularasi guna mendukung nutrisi jaringan tumor baru, yaitu dengan menstimulasi sekresi polipeptida seperti IGF (Insulin like Growth Factor ), PDGF, granulosit macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) dan IL I. Angiogenesis juga diperlukan untuk proses metastase jaringan tumor.

Pertumbuhan tumor dikontrol oleh keseimbangan antara faktor angiogenik dan faktor yang menghambat proses angiogenesis. Faktor anti angiogenesis adalah antara lain trombosponsdin 1, angiostatin, endostatin dan vaskulostatin. Sedangkan faktor angiogenesis yang ada antara lain adalah hypoxia inducible factor I (HIF-I) .

Lesi Prakanker

Kebanyakan pertumbuhan neoplasmadidahului oleh proliferasi dari sel non neoplastik di dalam epithelium asalnya. Proliferasi ini tidak neoplastik karena mereka bersifat dapat reversibel. Sesuatu menyebabkan sel mulai berproliferasi dalam aturan abnomal dan bila stimulus awal dibuang maka sel akan kembali normal (walaupun dapat saja tidak memungkinkan untuk menyingkirkan stimulus). Bila sel dengan pertumbuhan non neoplastik ini mempunyai pola tidak teratur, maka proses pertumbuhan ini disebut displasia.

Sel displasia abnormal secara histologis, karakteristik epitel displastik mencakup disorganisasi sel, lokasi mitosis abnormal, dan nukleus yang tampak lebih gelap dari biasanya (hiperkromatik). Sel-sel ini tampak tidak serupa satu dengan lainnya karena perbedaan ukuran dan bentuk (pleomorphism). Tingkatan displasia ditentukan oleh ketebalan epitel yang mengalami perubahan ini. Tingkatan displasia termasuk displasia ringan, sedang dan berat. Konsep dasar neoplasia intraepitel ini sangat penting untuk proses displasia mencakup serviks, vulva , prostat, esofagus, gaster, colon, dan lain-lain.

Tumor dinamakan sesuai dengan tipe sel neoplastik yang sedang berproliferasi. Tumor jinak biasanya dinamakan dengan memberikan akhiran ‘-oma’ pada asal sel. ‘Adeno’ adalah awalan

yang berarti kelenjar, jadi adenoma adalah neoplasma kelenjar benigna. Papilloma berarti neoplasma kelenjar beningna yang berpenampakan seperti tonjolan papilar (menyerupai jari) dan Jessy Chrestella : Neoplasma, 2009 mempunyai pusat fibrovaskular. Sebaliknya tumor malignan dinamai dengan menambah akhiran ‘karsinoma’ atau ‘sarcoma’ kepada asal sel tergantung pada apakah tumor berasal dari struktur epitel atau struktur mesenkim

Sistem TNM

TNM merupakan singkatan dari “T” yaitu tumor size atau ukuran tumor, “N” yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan “M” yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :

1. Ukuran Tumor (T) :

Ukuran Tumor (T) Interpretasi

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada bukti adanya suatu tumor (Tidak terdapat tumor primer)

Tis LCIS, DCIS, atau Paget’s disease*

T1T1a

T1b

T1c

Diameter tumor ≤ 2cmTidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis (Tumor ≤ 0,5 cm.)Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis (Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm.)Tumor ≥ 1 cm dan ≤ 2 cm.

T2T2aT2b

Diameter tumor 2-5 cmTidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralisDengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis

T3T3aT3b

Diameter tumor ≤ 5 cmTidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralisDengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis

T4T4aT4bT4cT4d

Bebepa pun diameternya, tumor telah melekat padadinding dada dan mengenai pectoral lymph nodeDengan fiksasi ke dinding toraksDengan edema, infiltrasi, atau ulserasi di kulitGabungan T4a dan T4bKarsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)

Keterangan * :Tis : Karsinoma insitu Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor (Catatan: Paget penyakit yang terkait dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor)

2. Palpable Lymph Node (N):

3. Metast ase

(M) :

Palpable LymphNode (N)

Interpretasi

N0 Kanker belum menyebar ke lymph node

N1 Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateraldan dapat digerakkan

N2

N2a

Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateraldan melekat antara satu sama lain (konglumerasi) ataumelekat pada struktru lengan

Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain. Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB

N3

N3aN3b

N3c

Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB aksila atau adanya metastase pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna .

Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila Metastase pada KGB supraklavikula

Metastase Interpretasi

Mx Metastase jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak ada metastase ke organ yang jauh

M1 Metastase ke organ jauh

Stadium klinisStadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0 T2 N0 M0

Stadium II B T2 N1 M0 T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0 T4 N1 M0

T4 N2 M0 Stadium III C Semua T N3 M0 Stadium IV Semua T Semua N M1 (American Joint Committee on Cancer, 2002)

Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau penyebaran luas.

Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN

Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar dari 5 cm tanpa keterlibatan LN

Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumor dengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh

Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular.

Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh.

LI 3. Memahami dan Menjelaskan Karsinoma Mamae

3.1 Definisi

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD).

3.2 Epidemiologi

Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang (Moningkey, 2000). Di Amerika Serikat, kira-kira 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya (Oemiati, 1999). American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya meninggal antara 1990-2000 (Moningkey, 2000).

Kanker payudara merupakan kanker kedua terbanyak sesudah kanker leher rahim di Indonesia (Tjindarbumi, 1995). Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut (Moningkey, 2000). Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab penyakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8.

Epidemiologi Karsinoma Mamae

3.3 Etiologi dan Faktor Resiko

Etiologi kanker mammae masih belum jelas.Tapi data menunjukkan terdapat kaitan erat dengan faktor berikut :

1. UmurRisiko Ca mammae bertambah seiring dengan umur. Wanita umur 60 tahun memiliki risiko terkena ca mammae 100 kali lipat dibanding dengan wanita umur 20 tahun

2. Jenis KelaminRisiko terkena ca mammae pada pria sangat rendah, namun prognosisnya lebih buruk karena cenderung terlambat diagnosis.

3. HerediterBRCA 1 dan BRCA 2 merupakan gen autosomal dominan yang berperan pada familial breast cancer. Wanita yang mengalami mutasi BRCA berisiko 60%-80% terkena ca mammae.

4. Prior Cancer

Orang yang pernah didiagnosa dengan ca ovarium atau ca uterus memiliki risiko terkena ca mammae lebih tinggi.

5. Faktor Makanan

a. AlkoholMengkonsumsi alkohol 1-2 gelas/hari memiliki risiko terkena ca mammae 150% dibanding normal dan mengkonsumsi alkohol 6 gelas/hari memiliki risiko terkena ca mammae 330% dibanding normal.Alkohol dapat meningkatkan :o Kadar estrogen dan androgen

o Kerentanan gen terhadap bahan carcinogenik

o Kerusakan DNA mammae

o Potensi metastase

o Proses angiogenesis tumor

b. Intake Lemako Tidak terdapat pengaruh signifikan pada ca mammae, namun berdasarkan statistik, orang

dengan diet rendah lemak memiliki risiko yang lebih rendah Penggunaan kontrasepsi hormonal jangka panjang meningkatkan risiko terkena ca mammae

o daripada diet tinggi lemak

o Intake lemak yang tinggi kemungkinan hanya berpengaruh pada wanita premenopause

c. IodineIodine dapat menurunkan sensitivitas reseptor estrogen, mengurangi pertumbuhan sel tumor, dan menyebabkan apoptosis pada sel yang malignant.

6. ObesitasPeningkatan berat badan setelah menopause dapat meningkatkan risiko terkena ca mammae.

7. HormonPeningkatan estrogen dan androgen darah yang persisten dapat meningkatkan risiko ca mammae, namun peningkatkan progesteron dapat menurunkan risiko pada wanita premenopausea. Kehamilan dan menyusuio Umur saat melahirkan anak pertama (<24 tahun), memiliki anak (7%/anak), dan menyusui

(4,3%/tahun menyusui) dapat menurunkan risiko terkena ca mammae.o Hamil pertama saat umur 30 tahun mengalamin peningkatan risiko terkena ca mammae dua

kali lipat dibanding pada umur <25 tahun. Tidak mempunyai anak meningkatkan risiko terkena ca mammae sebesar tiga kali lipat

b. Kontrasepsi hormonal

c. Terapi pengganti hormonTerapi estrogen + progesteron memiliki efek signifikan pada ca mammae dan meningkatkan agresivitas serta prognosis yang lebih buruk, namun apabila terapi jangka pendek dengan indikasi sindrom menopause, maka tidak ada pengaruh pada risiko

8. Faktor Lingkungana. Perokok pasifMeningkatkan risiko terkena ca mammae 70% pada wanita premenopause

b. Radiasi

Wanita umur <30 tahun yang menerima radiasi ionisasi dosis tinggi berisiko terkena ca mammae lebih tinggi dibanding normal

3.4 Klasifikasi

Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara

Berikut

penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara:

1. Non-invasif

a. Non invasive ductal carcinoma

b. Lobular karsinoma in situ

2. Invasif

a. Karsinoma invasif duktal

b. Karsinoma invasif duktal dengan komponen

intraduktal yang predominant

c. Karsinoma invasif lobular

d. Karsinoma mucinous

e. Karsinoma medullary

f. Karsinoma papillary

g. Karsinoma tubular

h. Karsinoma adenoid cystic

i. Karsinoma sekretori (juvenile)

j. Karsinoma apocrine

k. Karsinoma dengan metaplasia

i. Tipe squamous

ii. Tipe spindle-cell

iii. Tipe cartilaginous dan osseous

iv. Mixed type

l. Lain-Lain

3. Paget’s disease of the nipple

a. Karsinoma duktal Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada komponen scirrhous.

b. Karsinoma lobular (9%)Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus.

c. Comedocarcinoma (5%)Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.

d. Karsinoma medular (4%)Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di dalam tumor.

e. Karsinoma koloid (3%)Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.

f. Karsinoma mukoid/musinus (3%)Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).

g. Karsinoma skirus (schirrous)Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.

h. Karsinoma inflamasi (1%)Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.

i. Penyakit Paget (1%)Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini

ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget.

3.5 Patofisiologi

Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan cirri-ciri: proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya.

Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

Fase induksi: 15-30 tahun

Sampai saat i9ni belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi factor lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.

Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

Fase in situ: 1-5 tahun

pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

Fase invasi

Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.

Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.

Fase diseminasi: 1-5 tahun

Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.

Jalur penyebaran karsinoma mammae yaitu :

1. Invasi Lokal

kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar. Tumor pada mulanya menjalar dalam duktus,lalu menginvasi dinding duktus dan ke sekitarnya,ke anterior mengenai kulit,posterior ke otot pektoralis hingga dinding toraks.

2. Manifestasi Kelenjar Limfe Regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar. Semakin lanjut stadiumnya,diferensiasi sel kanker makin buruk,angka metastatis makin tinggi.Kelenjar limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting.Menurut observasi klinik patologik,bila timor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilaris positif ,angka metastatis kelenjar limfe mamaria interna adalah 50%.Jika kelenjar limfe aksilar negatif,angka metastatis adalah 15%. Karena vasa limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis,ada sebagian lesi walaupun letaknya di sisi lateral,juga mungkin metastase ke kelenjar limfe mamaria interna.Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe mamaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe supraklavikular.

3. Metastasis Hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah,juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau system vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen.hasil autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru,hati,pleura,dan adrenal.

Patofisiologi Karsinoma Mamae

3.6 Manifestasi Klinis

Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau de’orange), pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak . Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah :

1. Tanda lesung. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae, ligamen tersebut akan memendek hingga kulit setempat menjadi cekung, yang disebut dengan ’tanda lesung’

2. Perubahan kulit jeruk (peau de’orange). Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai ’tanda kulit jeruk’

3. Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut ’tanda satelit’

4. Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwrna merah atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut ’tanda kembang kol’

5. Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut ’karsinoma mammae inflamatorik’, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut ’tanda peradangan’. Tipe ini sering ditemukan pada kanker payudara waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah :

1. Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi jaringan subpapilar

2. Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar

3. Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid (Paget disease). Klinis tampak areola, papilla mammae tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim.

Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker payudara hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, ini disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

3.7 Pemeriksaan fisik dan penunjang

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi pasien diminta duduk tegak, berbaring atau keduanya. Perhatikan bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan, adanya kulit berbintik, seperti kulit jeruk, ulkus. Dengan lengan terangkat lurus keatas, kelainan terlihat lebih jelas.

Frekuensi lokasi Ca Mamae(Current Medical Diagnosis and Treatment 2009)

Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring diatas bantal tipis dipunggung. Telapak tangan digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara. Pemeriksaan aksila lebih mudah pada posisi duduk tegak.

Algoritme Massa di Payudara (Harrisons, Principle of Internal Medicine)

Dengan memijat halus puting susu dapat diketahui adanya

pengeluaran cairan, nanah, atau darah. Cairan yang keluar dari kedua puting harus dibandingkan. Yang diperhatikan pada cairan dari puting payudara: Sifat cairan (serous, hemoragik, susu) Ada/tidaknya sel tumor Unilateral atau bilateral Dari satu atau dari beberapa duktus Keluar spontan atau setelah dipijat Keluar bila seluruh mamma dipijat atau dari segmen tertentu Berhubungan dengan daur haid

Pramenopause/pascamenopause Penggunaan obat hormon

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium meliputi:o Morfologi sel darah

o Laju endap darah

o Tes faal hati

o Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma

o Pemeriksaan sitologik

Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar spontan dari puting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi.

Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu noninvasive dan invasive.

Non-Invasif

1. Mammografi Dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Prediksi malignansi dapat dipermudah dengan menerapkan

kategori BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data system). Adapun kategori BI-RADS, yaitu : 1. Kategori 0 : diperlukan pemeriksaan tambahan2. Kategori 1 : tidak tampak kelainan3. Kategori 2 : lesi benigna4. Kategori 3 : kemungkinan lesi benigna, diperlukan follow up

6 bulan5. Kategori 4 : kemungkinan maligna6. Kategori 5 : sangat dicurigai maligna atau maligna

Lesi ganas memperlihatkan gambaran stelata dan batas irreguler, kelompok mikrokalsifikasi yang berspikula, distorsi parenkim disekitar lesi. Lesi jinak mempunyai batas tegas dan bulat, bila ada kalsifikasi berbentuk bulat dan jarang berkelompok.

Faktor yang mempengaruhi gambaran mammografi :1. Usia

Bila usia < 30 tahun, struktur fibroglandular yang padat akan memberikan gambaran densitas yang tinggi sehingga sulit mendeteksi mikrokalsifikasi atau distorsi parenkim. Dengan meningkatnya usia, struktur fibroglandular akan berkurang

kepadatannya sehingga gambaran mammografi lebih lusen dan memudahkan untuk mendeteksi kelainan pada payudara.

2. Siklus haid/laktasi

Kompresi pada payudara akan memberikan rasa tidak nyaman bahkan nyeri pada payudara. Oleh karena itu pemeriksaan mammografi dianjurkan dilakukan setelah haid dan sekaligus memastikan tidak ada kehamilan.

Indikasi mammografi : Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan samar

dipayudara Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker payudara Mencari karsinoma primer jika ada metastasis sedangkan

sumbernya tidak diketahui Penapisan karsinoma mamma pada resiko tinggi Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau kosmetik

2. Ultrasound Untuk mengevaluasi densitas payudara dan dalam membedakan antara kista dengan massa padat.

Tidak dapat divisualisasi untuk massa yang lebih kecil antara 5-10 mm

Massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi. Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak nyeri.

3. Computed Tomography dan Magnetic Resonannce Imaging Scans

Untuk mengevaluasi aksila, mediastinum dan area supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam melakukan staging pada proses keganasan.

Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat mengidentifikasi secara tepat antara tumor primer atau residual dan secara akurat memprediksi ekstensi penyakit pada pasien dengan diagnosis kanker payudara.

Invasif 1. Sitologi Aspirasi

Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukuran 20 atau lebih kecil) dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara tepat, prosedur ini sangat akurat.

Tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil struktur jaringan sekitarnya.

Kelemahan : ketidakmampuan untuk menentukan secara akurat reseptor esterogen dan progesteron pada specimen yag sangat kecil.

2. Core Needle Biopsy (CNB)

Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive dibandingkan dengan aspirasi jarun.

Lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan reseptor

esterogen dan progesteron serta bisa dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi.

Bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan bantuan ultrasound.

3. Biopsi Terbuka

a. Biopsi eksisi

Mengangkat seluruh masa yang terlihat dan biasanya dengan sedikit batas jaringan yang sehat.

b. Biopsi insisiUntuk lesi yang besar dan sulit untuk dilakukan biopsy eksisi biasanya dilakukan biopsy insisi dengan hanya mengambil sedikit jaringan.

c. Needle-Guided Biopsy (NGB)

Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip menghilangkan lesi secara presisi tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitarnya.

d. Ultrasound-Guided Biopsy (UGB)

Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui ultrasound. Bisa dilakukan biopsy dengan bantuan ultrasound.

UGB dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan payudara discan menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditandai dengan pensil; lalu dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa dilakukan dengan bantuan ultrasound

e. Nipple Discharge Smear (NDS)

Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yang keluar bisa diusap pada gelas kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi secara sitologi.

f. Nipple Biopsy

Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau nipple discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting.

Sebuah potongan nipple/areola complex bisa dieksisi dalam local anstesia dengan tepi yang minimal.

3.8 Diagnosis dan Diagnosis Banding

I. Prosedur DiagnostikA. Pemeriksaan klinis

1. Anamnesis

a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya Benjolan Kecepatan tumbuh Rasa sakit Nipple discharge Nipple retraction dan sejak kapan Krusta pada areola Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi Perubahan warna kulit Benjolan di ketiak Edema lengan

b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasia, antara lain: Nyeri tulang (vertebra, femur) Rasa penuh di ulu hati Batuk Sesak Sakit kepala hebat

2. Pemeriksan fisika. Status generalis, performance status

Tabel 3. Skala Karnofsky 2,5

Kategori Umum Indeks Kriteria Spesifik

Dapat melakukan aktivitas normal, tanpa memerlukan perawatan khusus

100 Normal, tanpa keluhan bukti penyakit

90 Dapat melakukan aktivitas normal, tanda atau keluhan minor penyakit

80 Melakukan aktivias normal dengan usaha, beberapa tanda dan keluhan penyakit

Tidak dapat bekerja, mampu tinggal di rumah dan membutuhkan perawatan untuk sebagian besar kebutuhan pribadi memerlukan bantuan dalam kadar yang bervariasi

70 Merawat diri sendiri, tidak dapat melakukan aktivitas normal atau melakukan pekerjaan

60 Kadang-kadang memerlukan bantuan dari orang lain, tetapi dapat merawat keperluan sehari-hari

50 Memerlukan bantuan yang cukup besar dari orang lain dan seringkali memerlukan perawatan medis

Tidak dapat merawat diri sendiri, membutuhkan perawatan institusi rumah sakit atau sejenisnya penyakit mungkin berkembang dengan pesat

40 Tidak mampu, memerlukan perawatan dan bantuan khusus

30 Sangant tidak mapu, dianjurkan dirawat di rumah sakit, kematian tidak mengancam.

20 Sangat sakit perlu perawatan di RS; memerlukan perawatan suportif aktif

10 Sekarat

0 Meninggal

b. Status Lokalis: Payudara kanan atau kiri harus diperiksa Masa tumor:- Lokasi- Ukuran- Konsistensi- Permukaan- Bentuk dan batas tumor- Jumlah tumor- Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada Perubahan kulit- Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit- Peau d’orange, ulserasi NippleTertarik, erosi, krusta, discharge Status Kelenjar Getah Bening- KGB aksila : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar.- KGB infraklavikula: idem- KGB supraklavikula: idem Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis:Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)

B. Pemeriksaan Radiodiagnostik/ Imaging :

1. Diharuskan (recommended)

a. USG payudara dan mamografi untuk tumor diameter 3 cmb. Foto thoraks

c. USG abdomen (hepar)

2. Optional (atas indikasi)

a. Bone scanning dan atau bone survey (bilamana sitologi dan atau klinis sangat mencurigai pada lesi >5cm).

b. CT scan

C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy dan sitologi

Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas. Catatan: belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan untuk diperiksa triple diagnostic.

D. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan atau parafin. Bahan pemeriksaan hitopatologi diambil melalui:

1. Core biopsi2. Biopsi eksisional untuk tumor ukuran <3 cm3. Biopsi insisional untuk tumor:a. operabel ukuran >3 sebelum operasi definifb. inoperabel4. Spesimen masektomi disertai dengan pemeriksaan KGB5. Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu / human epidermal growth

factor receptor-2 ), cathepsin-D, p53 (situasional)6. Biopsi aspirasi.7. True-cut (pengambilan jaringan dengan jarum ukuran besar).8. Biopsi terbukaMerupakan prosedur pengambilan jaringan dengan operasi kecil, eksisi maupun insisi yang dilakukan sebagai diagnosis pre operatif ataupun durante operationam.

E. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan darah sesuai dengan perkiraan metastasis.

II. Screening

Metode Deteksi Dini :Pendektesian kanker payudara sedini mungkin merupakan faktor penting dalammenanggulangi kanker payudara. Oleh karena kanker payudara merupakan jenis kanker yang mudah dideteksi.

Untuk menemukan kanker pada stadium awal dilakukan dengan pemeriksaan medis antara lain :A. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI).Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir

B. Pemeriksaan payudara secara klinis (SARARI).

C. Pemeriksaan mammografi

Adalah foto payudara dengan alat khusus. Wanita di atas 35-50 tahun dianjurkan melakukan pemeriksaan ini setiap 2 tahun Pada wanita di atas 50 tahun setiap 1 tahunCatatan: Pada daerah yang tidak ada mammografi/USG untuk deteksi dini dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.

Diagnosis Pasti

a. Eksisional biopsi Untuk stadium dini Dilakukan pemeriksaan PA Keakuratan 97,65% (Muchlis, 2002) Tidak ada false positive

b. Insisional biopsi untuk stadium ganas atau lanjutc. FNABd. Needle core biposy pada Jarum Silevermann

Bila pada pemeriksaan klinis maupun penunjang tidak ada kelainan di payudara dianjurkan untuk mengadakan pemeriksaan ulang 1 tahun lagi. bila hanya termogram dan USG yang mencurigakan, lakukan pemeriksaan ulang 6 bulan lagi

DIAGNOSIS BANDING

(1)   Fibroadenoma mammae (FAM), merupakan tumor jinak payudara yang biasa terdapat pada usia muda (15-30 tahun), dengan konsistensi padat kenyal, batas tegas, tidak nyeri dan mobile.

(2)   Kelainan fibrokistik, merupakan tumor yang tidak berbatas tegas, konsistensi padat kenyal atau kistik, terdapat nyeri terutama menjelang haid, ukuran membesar, biasanya bilateral/multipel.

(3)   Kistosarkoma filoides menyerupai FAM yang besar, berbentuk bulat lonjong, berbatas tegas, mobile, dengan ukuran dapat mencapai 20-30 cm.

(4)   Galaktokel, merupakan massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran/duktus laktiferus, terdapat pada ibu yang baru/sedang menyusui.

(5)   Mastitis, yaitu infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap, bahkan dapat berkembang menjadi abses, biasanya terdapat pada ibu yang menyusui.

(6)   Lipoma, merupakan tumor pada jaringan lemak dengan batas tegas, lunak, tidak nyeri tekan, dan dapat digerakkan.

(7)   Nekrosis lemak, berbatas tegas, keras, kadang disertai dengan penarikan kulit.

3.9 Tatalaksana

1. Terapi Bedah

Mastektomi radikalReaksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m. pektoralis mayor dan minor dan jaringan limfatik, lemak subskapular. Mastektomi radikal modifikasiLingkup reseksi sama dengan tekhnik radikal, tapi mempertahankan m. pektoralis mayor dan minor. Mastektomi totalHanyamembuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma insitu atau pada pasien lanjut usia. Mastektomi segmentalDiseksi kelenjar limfe aksilar. Secara umum disebut dengan operasi konversi mammae. Biasanya dibuat insisi dua terpisah di mammae normal dan aksila. Bartujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor.

2. Kemoterapi

Kemoterapi pra-operasi (neoadjuvan)Terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-arterial. Kemoterapi adjuvant pasca operasiDewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi relative luas, terhadap semua pasien karsinoma invasif dengan diametr terbesar tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant. Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan metastatikKemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil masih memakai regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin.

3. Terapi Hormon

Terapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip terapi ini berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi kanker. Ketika berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi transkripsi gen dan menginduksi apoptosis.Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara primer atau metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Tumor dengan reseptor estrogen tanpa ada reseptor progesteron memiliki respon sebesar 30%, sedangkan jika memiliki reseptor estrogen dan progesteron, respon terapi dapat mencapai 70%. Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan ketersediaan. Pada banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor aromatase. Untuk wanita dengan reseptor estrogen yang positif, respon terhadap inhibitor aromatase lebih besar dibandingkan dengan tamoxifen.Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada perempuan dengan kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan tamoxifen harus diteruskan selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker payudara yang telah metastasis, lebih sering digunakan inhibitor aromatase. Namun, bagi pasien yang yang memburuk setelah mendapat inhibitor aromatase, tamoxifen dapat memberikan manfaat. Selain itu, tamoxifen juga bermanfaat sebagai kemopreventif kanker payudara.Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari karena waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain hot flushes, kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina, walaupun tidak mengancam penglihatan. Efek samping yang harus diperhatikan adalah bahwa tamoxifen dapat menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita premenopause dan kanker endometrium.Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut status menstruasi:o PremenopauseTerapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi.o PostmenopauseTerapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen.o 1-5 Tahun MenopauseJenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan pemberian obat-obatan anti estrogen.

4. Radioterapi

Merupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally advanced),dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi di daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difus dan berbau yang mengganggu sekitarnya. Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang berada pada keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan DNA dan menyebabkan terbentuknya radikal bebas dari air yang dapat merusak membran, protein, dan organel sel. Tingkat keparahan radiasi tergantung pada oksigen. Sel yang hipoksia akan lebih resisten terhadap radiasi dibandingkan dengan sel yang tidak hipoksia. Hal ini terjadi karena radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan sel berasal dari oksigen. Oleh karena itu, pemberian oksigen dapat meningkatkan sensitivitas radiasi.

Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu :

a) TeleteraphyTeknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki jarak yang cukup jauh dari tumor.

Teknik ini dapat digunakan sendirian atau kombinasi dengan kemoterapi untuk memberikan kesembuhan terhadap tumor atau kanker yang lokal dan mengkontrol tumor primer. Teleterapi paling sering digunakan dalam radioterapi.b) Bachytherapy

Teknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam jaringan kanker atau jaringan disekitarnya.c) Systemic therapy

Teknik ini berupa pemberian radionuklida ke dalam masa tumor atau kanker.

3.10 Komplikasi

Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin lesion yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion.Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgen sebagai gambaran osteolitik atau destruksi yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kompresi.

Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :

A. Metastasis melalui sistem venaMetastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui sistem vena,

B. Metastasis melalui sistem limfeMetastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang terkena. Metastasi ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah bening sentral. Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral. Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya. Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila metastase tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral limfatik. Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula tanpa melalui sentinel nodes. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila. Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis hepar.

3.11 Pencegahan

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:

Pencegahan primer

Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.

Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasiat risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melaluimammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:

Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.

Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%

Pencegahan tertier

Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

3.12 Prognosis

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :1. Stadium KankerSemakin dini semakin baik prognosisnya.

5-years survival rateStadium Survival rate (%)

0 99

I 98II a 82II b 65III a 47III b 44IV 14

2. Tipe HistopatologiCIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan invasif.3. Reseptor Hormon Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis lebih baik.

LI 4. Memahami dan Menjelaskan sikap dan tindakan yang harus dihadapi pasien pada stadium terminal

TawakalMakna Dan Hakekat Tawakal Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata ‘tawakala’ yang memiliki arti; menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada Allah SWT.

Derajat Tawakal1. Ma’rifat kepada Allah SWT dengan segala sifat-sifat-Nya 2. Memiliki keyakinan akan keharusan melakukan usaha3. Adanya ketetapan hati dalam mentauhidkan (mengesakan) Dzat yang ditawakali, yaitu Allah SWT. 4. Menyandarkan hati sepenuhnya hanya kepada Allah SWT, dan menjadikan situasi bahwa hati yang tenang hanyalah ketika mengingatkan diri kepada-Nya5. Husnudzan (baca ; berbaik sangka) terhadap Allah SWT6. Memasrahkan jiwa sepenuhya hanya kepada Allah SWT7. Menyerahkan, mewakilkan, mengharapkan, dan memasrahkan segala sesuatu hanya kepada Allah SWT.

�اِد� �ِع�َب �اْل ِب �ِص�يٌر� ِب �َه� اْلَّل �َّن� ِإ �َه� اْلَّل �ْل�ى ِإ ْم�ٌر�ي� َأ َف�ِّو�ُض�

� َو�َأDan aku menyerahkan urusanku kepada Allah. Sesungguhnya Allah Maha Melihat akan hamba-hamba-Nya".

Tawakal Dalam Al-Qur’an1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.Allah berfirman dalam Al-Qur’an (QS. 8 : 61)2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong)Allah berfirman (QS. 17:2)3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.Allah berfirman (QS. 3 : 122) :4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang kuat)

Allah berfirman (QS. 3 : 159)5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)Allah berfirman (QS. 3: 173)6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.Allah berfirman (QS. 8 : 49)7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)Allah berfirman (QS. 16: 41-42)8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.Allah berfirman (QS. 65:3)

Tawakal Dalam Hadits1. Orang yang bertawakal hanya kepada Allah, akan masuk ke dalam surga tanpa hisab.2. Tawakal merupakan sunnah Rasulullah SAW.3. Allah merupakan sebaik-baik tempat untuk bertawakal.4. Tawakal akan mendatangkan nasrullah.5. Tawakal yang benar tidak akan menjadikan seseorang kelaparan.6. Tawakal adalah setelah usaha.

TaubatAsal makna taubat adalah kembali dari kesalahan dan dosa kepada keta'atan.Orang yang bertaubat kepada Allah adalah orang yang kembali dari perbuatan maksiat menuju perbuatan ta'at. Seseorang dikatakan bertaubat jika ia mengakui dosa - dosanya, menyesal, berhenti dan berusaha tidak mengulangi perbuatannya.Taubat merupakan fardbu 'ain yang harus dilakukan setiap muslim dan muslimah.Perintah taubat merupakan perintah wajib yang harus segera dilaksanakan sebelum ajal tiba. Allah berfirman (artinya): "8ertaubatlah Kalian kepada Allah, hai orang-orang yang beriman supaya kamu beruntung. "(An Nur: 31). "Hai orang-orang yang beriman, bertaubatlah kamu kepada Allah dengan taubat yang benar (Ikhlas). "(AtTahrim: 8). Syarat-syarat Taubat.Para ulama menjelaskan syarat-syarat taubat yang diterima Allah, sbb:1. Orang yang berbuat dosa itu harus berhenti dari perbuatan dosa dan maksiat yang selama ini ia lakukan.2. Dia harus menyesali perbuatan tersebut.3. Dia harus berazam (mempunyai tekad bulat) tidak mengulangi perbuatan itu. Jika perbuatan dosa itu ada hubungannya dengan orang lain maka di samping tiga syarat terdahulu, ada satu syarat lagi yaitu:4. Harus ada pernyataan bebas dari hak kawan yang dirugikan. Jika yang dirugikan itu hartanya maka harta itu harus dikembalikan. Jika berupa tuduhan jahat maka dia harus minta maaf. Demikian seterusnya. Di samping syarat-syarat tersebut diatas, orang yang bertaubat dianjurkan melakukan shalat dua raka'at. Shalat ini dikenal dengan nama shalat taubat.Dalilnya, lihat hadits hasan riwayat At Tirmidzi, no. 404, Ahmad 1:10, Abu Daud dan Ibnu Majah )

Janji Allah kepada orang-orang yang bertaubat dan beristiqamah dalam taubatnya1. Taubat menghapuskan dosa-dosa seolah-olah ia tidak berdosa."orang yang bertaubat dari dosa seolah-olah ia tidak berdosa" (HR. Ibnu Majah, Shahih Jami'us Shaghir 3005)2. Allah berjanji menerima taubat mereka.Allah berfirman(artinya): " Tidakkah mereka mengetahui bahwasanya Allah menerima taubat dari hamba-hambaNya dan menerima zakat, dan bahwasanya Allah Maha Penerima taubat lagi Maha Penyayang. " (O.S. 9: 104). 3. Orang yang istiqamah dalam taubatnya adalah sebaik-baiknya manusia. Nabi SAW bersabda: "Setiap anak Adam pasti berbuat salah dan sebaik-baik orang yang berbuat salah adalah yang bertaubat. " (HR. Ahmad 3: 198. Shahih Jami'us Shaghir 4391).

DAFTAR PUSTAKA

1. Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC

2. Price, Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit

Edisi 6. Jakarta : EGC

3. Sjamsuhidajat, R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC

4. Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUI

5. http://www.eramuslim.com/syariah/

6. Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna R.S Kanker

Dharmais 2003. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini , edisi 1, Pustaka Obor,

Jakarta.

7. Kapita Selekta Kedokteran 2000. edisi 3. Jilid II, Jakarta: Media Aesculapius FKUI