LI 1 : MM ANATOMI SALURAN PERNAFASAN ATAS1.1 Makroskopik

a. HidungHidung berfungsi sebagai jalan napas, pengatur udara, pengatur kelembaban udara (humidifikasi), pengatur suhu, pelindung dan penyaring udara, indra pencium, dan resonator suara.Ada 2 bagian dari hidung, yaitu : Eksternal : menonjol dr wajah disangga oleh os.nasi dan tulang rawan cartilago Internal : permukaan yang bermukosa berupa rongga ( vestibulum nasi) yang disekat oleh septum nasi. Vestibulum nasi terdapat cilia yang fungsinya untuk menyaring udara. Bagian rongga hidung yg berbentuk trowongan ( cavum nasi) , dimulai dari lubang hidung depan ( nares anterior) sampai lubang hidung belakang ( nares posterior) yang mempunya 3 concha nasalis, yaitu : Concha nasalis superior Concha nasalis media Concha nasalis inferiorAda 4 buah sinus yang berhubungan dengan cavum nasi : Sinus maxillaris Sinus ethmoidalis Sinus frontalis Sinus spenoidalisb. Faring Faring merupakan pipa berotot berbentuk cerobong yang letaknya bermula dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan esofagus pada ketinggian tulang rawan (kabrtilago) krikoid. Faring digunakan pada saat digestion (menelan) seperti pada saat bernapas. Berdasarkan letaknya faring dibagi menjadi tiga yaitu :

belakang hidung (naso-faring) : Naso-faring terdapat pada superior di area yang terdapat epitel bersilia (pseudo stratified) dan tonsil (adenoid), serta merupakan muara tube eustachius. Tenggorokan dikelilingi oleh tonsil, adenoid, dan jaringan limfoid lainnya. Struktur tersebut penting sebagai mata rantai nodus limfatikus untuk menjaga tubuh dari invasi organisme yang masuk ke dalam hidung dan tenggorokan. belakang mulut (oro-faring) : Oro-faring berfungsi untuk menampung udara dari naso-faring dan makanan dari mulut. Pada bagian ini terdapat tonsili platina (posterior) dan tonsili lingualis (dasar lidah) belakang laring (laringofaring).

c. Laring Fungsi utama laring adalah untuk pembentukan suara, sebagai proteksi jalan napas bawah dari benda asing dan untuk memfasilitasi proses terjadinya batuk.Laring terdiri atas: 1. Epiglotis; katup kartilago yang menutup dan membuka selama menelan. 2. Glotis; lubang antara pita suara dan laring. 3. Kartilago tiroid; kartilago yang terbesar pada trakhea, terdapat bagian yang membentuk jakun.4. Kartilago krikoid; cincin kartilago yang utuh di laring (terletak di bawah kartilago tiroid). 5. Kartilago aritenoid; digunakan pada pergerakan pita suara bersama dengan kartilago tiroid. 6. Pita suara; sebuah ligamen yang dikontrol oleh pergerakan otot yang menghasilkan suara dan menempel pada lumen laring.

Os hyoid Mempunyai 2 buah cornu, cornu majus dan minus. Berfungsi untuk perlekatan otot mulut dan cartilago thyroid Cartilago thyroid Terletak di bagian depan dan dapat diraba tonjolan yang disebut prominess laryngis atau lebih disebut jakun pada laki-laki. Jaringan ikatnya adalah membrana thyrohyoid. Mempunyai cornu superior dan inferior. Pendarahan dari a. Thyroidea superior dan inferior. Cartilago arytenoid Mempunyai bentuk seperti burung penguin. Ada cartilago corniculata dan cuneiforme. Kedua arytenoid dihubungkan m.arytenoideus transversus. EpiglotisTulang rawan berbentuk sendok. Melekat di antara cartilago arytenoid. Berfungsi untuk membuka dan menutup aditus laryngis. Saat menelan epiglotis menutup aditus laryngis supaya makanan tidak masuk ke laring. Cartilago cricoid Batas bawah adalah cincin pertama trakea. Berhubungan dengan thyroid dengan ligamentum cricothyroid dan m.cricothyroid medial lateral

Dalam cavum laryngis terdapat :Plica vocalis, yaitu pita suara asli sedangkan plica vestibularis adalah pita suara palsu. Antara plica vocalis kiri dan kanan terdapat rima glottidis sedangkan antara plica vestibularis terdapat rima vestibuli. Persyarafan daerah laring adalah serabut nervus vagus dengan cabang ke laring sebagai n.laryngis superior dan n. recurrent.( Raden, Inmar (2011).Anatomi Kedokteran Sistem Kardiovaskuler dan Sistem Respiratorius, Jakarta)

1.2 MikroskopikSistem pernapasan merupakan sistem yang berfungsi untuk mengabsorbsi O2 dan mengeluarkan CO2 dalam tubuh yang bertujuan untuk mempertahankan homeostasis. Fungsi ini disebut sebagai respirasi. Sistem pernapasan dimulai dari rongga hidung/mulut hingga ke alveolus, di mana pada alveolus terjadi pertukaran oksigen dan karbondioksida dengan pembuluh darah.

Sistem pernapasan biasanya dibagi menjadi 2 daerah utama:

Bagian konduksi: meliputi rongga hidung, nasofaring, laring, trakea, bronkus, bronkiolus dan bronkiolus terminalis

Bagian respirasi: meliputi bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris dan alveolus.Sebagian besar bagian konduksi dilapisi epitel respirasi, yaitu epitel bertingkat silindris bersilia dengan sel goblet. Dengan menggunakan mikroskop elektron dapat dilihat ada 5 macam sel epitel respirasi yaitu sel silindris bersilia, sel goblet mukosa, sel sikat (brush cells), sel basal, dan sel granul kecil.

Gambar: Epitel Respirasi

Rongga hidungRongga hidung terdiri atas vestibulum dan fosa nasalis. Pada vestibulum di sekitar nares terdapat kelenjar sebasea dan vibrisa (bulu hidung). Epitel di dalam vestibulum merupakan epitel respirasi sebelum memasuki fosa nasalis. Pada fosa nasalis (cavum nasi) yang dibagi dua oleh septum nasi pada garis medial, terdapat konka (superior, media, inferior) pada masing-masing dinding lateralnya. Konka media dan inferior ditutupi oleh epitel respirasi, sedangkan konka superior ditutupi oleh epitel olfaktorius yang khusus untuk fungsi menghidu/membaui. Epitel olfaktorius tersebut terdiri atas sel penyokong/sel sustentakuler, sel olfaktorius (neuron bipolar dengan dendrit yang melebar di permukaan epitel olfaktorius dan bersilia, berfungsi sebagai reseptor dan memiliki akson yang bersinaps dengan neuron olfaktorius otak), sel basal (berbentuk piramid) dan kelenjar Bowman pada lamina propria. Kelenjar Bowman menghasilkan sekret yang membersihkan silia sel olfaktorius sehingga memudahkan akses neuron untuk membaui zat-zat. Adanya vibrisa, konka dan vaskularisasi yang khas pada rongga hidung membuat setiap udara yang masuk mengalami pembersihan, pelembapan dan penghangatan sebelum masuk lebih jauh.

Gambar: Epitel Olfaktori

Sinus paranasalisTerdiri atas sinus frontalis, sinus maksilaris, sinus ethmoidales dan sinus sphenoid, semuanya berhubungan langsung dengan rongga hidung. Sinus-sinus tersebut dilapisi oleh epitel respirasi yang lebih tipis dan mengandung sel goblet yang lebih sedikit serta lamina propria yang mengandung sedikit kelenjar kecil penghasil mukus yang menyatu dengan periosteum. Aktivitas silia mendorong mukus ke rongga hidung.

FaringNasofaring dilapisi oleh epitel respirasi pada bagian yang berkontak dengan palatum mole, sedangkan orofaring dilapisi epitel tipe skuamosa/gepeng.

LaringLaring merupakan bagian yang menghubungkan faring dengan trakea. Pada lamina propria laring terdapat tulang rawan hialin dan elastin yang berfungsi sebagai katup yang mencegah masuknya makanan dan sebagai alat penghasil suara pada fungsi fonasi. Epiglotis merupakan juluran dari tepian laring, meluas ke faring dan memiliki permukaan lingual dan laringeal. Bagian lingual dan apikal epiglotis ditutupi oleh epitel gepeng berlapis, sedangkan permukaan laringeal ditutupi oleh epitel respirasi bertingkat bersilindris bersilia. Di bawah epitel terdapat kelenjar campuran mukosa dan serosa.

Di bawah epiglotis, mukosanya membentuk dua lipatan yang meluas ke dalam lumen laring: pasangan lipatan atas membentuk pita suara palsu (plika vestibularis) yang terdiri dari epitel respirasi dan kelenjar serosa, serta di lipatan bawah membentuk pita suara sejati yang terdiri dari epitel berlapis gepeng, ligamentum vokalis (serat elastin) dan muskulus vokalis (otot rangka). Otot muskulus vokalis akan membantu terbentuknya suara dengan frekuensi yang berbeda-beda.

Gambar: Epitel Laring(sumber: Leeson CR, Leeson TS, Paparo AA (1996). Buku Ajar Histologi. Edisi 5. Jakarta: EGC)

LI 2 : MM FISIOLOGI PERTAHANAN SALURAN PERNAFASAN ATAS2.1 Fungsi dari saluran pernafasan atas Hidung (lubang hidung)Hidung adalah pintu masuk dari saluran pernapasan dan membantu dalam memungkinkan udara mengalir masuk dan keluar. Hidung menghangatkan dan filter udara yang masuk Faring (tenggorokan)Faring terletak di bagian belakang mulut, dan menghubungkan mulut ke kerongkongan (pipa makanan). Ini adalah bagian untuk udara dan makanan. LaringLaring berada di bagian atas trakea dan mengandung pita suara. Hal ini juga dikenal sebagai kotak suara. Ia membantu dalam mengontrol pernapasan dan menelan. Trakea (tenggorokan)Trakea adalah struktur tubelike yang membantu dalam melewati pesawat dari laring ke bronkus. Hal ini juga menghangatkan udara dan mencegah benda asing memasuki paru-paru.(biologi-sel.com)2.2 Batuk dan bersinMEKANISME BATUK Batuk adalah mekanisme pertahanan tubuh yang berguna untuk membersihkan saluran trakeobronkial. Batuk yang tidak efektif dapat menimbulkan berbagai efek yang tidak mengun-tungkan berupa penumpukan sekret yang berlebihan, atelektasis, gangguan pertukaran gas dan lain-lain. Batuk yang tidak efektif mungkin terjadi karena gangguan di saraf aferen, pusat batuk atau di saraf eferen yang ada. Batuk yang berlebihan akan terasa mengganggu. Penyebab batuk juga amat beragam, mulai dari kebiasaan merokok sampai pada berbagai penyakit baik di paru maupun di luar paru. Keluhan batuk juga dapat menimbulkan berbagai komplikasi mulai dari yang ringan sampai yang beratMekanisme batuk dibagi menjadi 3 fase: Fase 1 (Inspirasi)Paru2 memasukan kurang lebih 2,5 liter udara, oesofagus dan pita suara menutup, sehingga udara terjerat dalam paru2 Fase 2 (Kompresi)Otot perut berkontraksi, diafragma naik dan menekan paru2, diikuti pula dengan kontraksi intercosta internus. Pada akhirnya akan menyebabkan tekanan pada paru2 meningkat hingga 100mm/hg. Fase 3 (Ekspirasi)Spontan oesofagus dan pita suara terbuka dan udara meledak keluar dari paru

MEKANISME BERSIN Reflek bersin mirip dengan reflek batuk kecuali bahwa refleks ini berlangsung pada saluran hidung, bukan pada saluran pernapasan bagian bawah. Rangsangan awal menimbulkan refleks bersin adalah iritasi dalam saluran hidung, impuls saraf aferen berjalan dalam nervus ke lima menuju medulla tempat refleks ini dicetuskan. Terjadi serangkaian reaksi yang mirip dengan refleks batuk tetapi uvula ditekan, sehingga sejumlah besar udara dengan cepat melalui hidung, dengan demikian membantu membersihkan saluran hidung dari benda asing

LI 3 : MM RHINITIS ALERGI3.1 DefinisiMenurut WHO ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) tahun 2001, rinitis alergi adalah kelainan pada hidung dengan gejala bersin - bersin, rinore, rasa gatal dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar alergen yang diperantarai oleh IgE

3.2 EtiologiRinitis alergi dan atopi secara umum disebabkan oleh interaksi dari pasien yang secara genetik memiliki potensi alergi dengan lingkungan. Genetik secara jelas memiliki peran penting. Pada 20 30 % semua populasi dan pada 10 15 % anak semuanya atopi. Apabila kedua orang tua atopi, maka risiko atopi menjadi 4 kali lebih besar atau mencapai 50 %. Peran lingkungan dalam dalam rinitis alergi yaitu alergen, yang terdapat di seluruh lingkungan, terpapar dan merangsang respon imun yang secara genetik telah memiliki kecenderungan alergi.Adapun alergen yang biasa dijumpai berupa alergen inhalan yang masuk bersama udara pernapasan yaitu debu rumah, tungau, kotoran serangga, kutu binatang, jamur, serbuk sari, dan lain-lain. Dermatophagoides farinae dan Dermatophagoides pteronyssinus,Rhinitis alergi adalah penyakit peradangan yang diawali oleh dua tahap sensitisasi yang diikuti oleh reaksi alergi. Reaksi alergi terdiri dari dua fase yaitu :Immediate Phase Allergic Reaction, Berlangsung sejak kontak dengan allergen hingga 1 jam setelahnya Late Phase Allergic Reaction, Reaksi yang berlangsung pada dua hingga empat jam dengan puncak 6-8 jam setelah pemaparan dan dapat berlangsung hingga 24 jam.Berdasarkan cara masuknya allergen dibagi atas: Alergen Inhalan, yang masuk bersama dengan udara pernafasan, misalnya debu rumah, tungau, serpihan epitel dari bulu binatang serta jamur. Alergen Ingestan, yang masuk ke saluran cerna, berupa makanan, misalnya susu, telur, coklat, ikan dan udang Alergen Injektan, yang masuk melalui suntikan atau tusukan, misalnya penisilin atau sengatan lebah. Alergen Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit atau jaringan mukosa, misalnya bahan kosmetik atau perhiasan (Kaplan, 2003).

3.3 Klasifikasi Menurut guideline dari ARIA, 2001 (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) disdasarkan pada waktu terjadinya gejala dan keparahannya adalah:1.Rhinitis intermiten : ketika total durasi episode peradangan kurang dari 6 minggu 2.Rhinitis persisten : bila gejala terus berlangsung sepanjang tahun . 3.Rhinitis ringan : ketika pasien umumnya bisa tidur normal dan melakukan kegiatan yang normal (termasuk kerja atau sekolah ) ; gejala ringan biasanya bersifat intermiten. 4.Rhinitis moderat /parah : jika gejalanya secara signifikan mempengaruhi atau mengganggu tidur dan kegiatan hidup sehari-hari

3.4 Patofisiologi Rinitis alergi merupakan suatu penyakit inflamasi yang diawali dengan tahap sensitisasi dan diikuti dengan reaksi alergi. Reaksi alergi terdiri dari 2 fase yaitu immediate phase allergic reaction atau reaksi alergi fase cepat (RAFC) yang berlangsung sejak kontak dengan alergen sampai 1 jam setelahnya dan late phase allergic reaction atau reaksi alergi fase lambat (RAFL) yang berlangsung 2-4 jam dengan puncak 6-8 jam (fase hiperreaktivitas) setelah pemaparan dan dapat berlangsung 24-48 jam. Pada kontak pertama dengan alergen atau tahap sensitisasi, makrofag atau monosit yang berperan sebagai sel penyaji (Antigen Presenting Cell/APC) akan menangkap alergen yang menempel di permukaan mukosa hidung. Setelah diproses, antigen akan membentuk fragmen pendek peptide dan bergabung dengan molekul HLA kelas II membentuk komplek peptide MHC kelas II (Major Histocompatibility Complex) yang kemudian dipresentasikan pada sel T helper (Th0). Kemudian sel penyaji akan melepas sitokin seperti interleukin 1 (IL-1) yang akan mengaktifkan Th0 untuk berproliferasi menjadi Th1 dan Th2. Th2 akan menghasilkan berbagai sitokin seperti IL-3, IL-4, IL-5, dan IL-13. IL-4 dan IL-13 dapat diikat oleh reseptornya di permukaan sel limfosit B, sehingga sel limfosit B menjadi aktif dan akan memproduksi imunoglobulin E (IgE). IgE di sirkulasi darah akan masuk ke jaringan dan diikat oleh reseptor IgE di permukaan sel mastosit atau basofil (sel mediator) sehingga kedua sel ini menjadi aktif. Proses ini disebut sensitisasi yang menghasilkan sel mediator yang tersensitisasi. Bila mukosa yang sudah tersensitisasi terpapar alergen yang sama, maka kedua rantai IgE akan mengikat alergen spesifik dan terjadi degranulasi (pecahnya dinding sel) mastosit dan basofil dengan akibat terlepasnya mediator kimia yang sudah terbentuk (Performed Mediators) terutama histamin. Histamin akan merangsang reseptor H1 pada ujung saraf vidianus sehingga menimbulkan rasa gatal pada hidung dan bersin-bersin. Histamin juga akan menyebabkan kelenjar mukosa dan sel goblet mengalami hipersekresi dan permeabilitas kapiler meningkat sehingga terjadi rinore. Gejala lain adalah hidung tersumbat akibat vasodilatasi sinusoid. Selain histamin merangsang ujung saraf Vidianus, juga menyebabkan rangsangan pada mukosa hidung sehingga terjadi pengeluaran Inter Cellular Adhesion Molecule 1 (ICAM1). Dengan masuknya antigen asing ke dalam tubuh terjadi reaksi yang secara garis besar terdiri dari:

1. Respon primer Terjadi proses eliminasi dan fagositosis antigen (Ag). Reaksi ini bersifat non spesifik dan dapat berakhir sampai disini. Bila Ag tidak berhasil seluruhnya dihilangkan, reaksi berlanjut menjadi respon sekunder.2. Respon sekunder Reaksi yang terjadi bersifat spesifik, yang mempunyai tiga kemungkinan ialah sistem imunitas seluler atau humoral atau keduanya dibangkitkan. Bila Ag berhasil dieliminasi pada tahap ini, reaksi selesai. Bila Ag masih ada, atau memang sudah ada defek dari sistem imunologik, maka reaksi berlanjut menjadi respon tersier3. Respon tersier Reaksi imunologik yang terjadi tidak menguntungkan tubuh. Reaksi ini dapat bersifat sementara atau menetap, tergantung dari daya eliminasi Ag oleh tubuh.(Price, silvya A. 1995. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit edisi 4, jakarta : EGC. )

3.5 Manifestasi Klinis1) Bersin berulang-ulang, terutama setelah bangun tidur pada pagi hari (umumnya bersin lebih dari 6 kali).2) Berdasarkan gejala yang menonjol, dibedakan atas golongan yang obstruksi dan rinorea. Pemeriksaan rinoskopi anterior menunjukkan gambaran klasik berupa edema mukosa hidung, konka berwarna merah gelap atau merah tua, dapat pula pucat. Permukaanya dapat licin atau berbenjol. Pada rongga hidung terdapat sekret mukoid, biasanya sedikit, namun pada golongan rinorea, sekret yang ditemukan biasanya serosa dan dalam jumlah banyak.3) Hidung meler. Cairan yang keluar dari hidung meler yang disebabkan alergi biasanya bening dan encer, tetapi dapat menjadi kental dan putih keruh atau kekuning-kuningan jika berkembang menjadi infeksi hidung atau infeksi sinus.4) Hidung gatal dan juga sering disertai gatal pada mata, telinga dan tenggorok.5) Badan menjadi lemah dan tak bersemangat.6) Gejala memburuk pada pagi hari waktu bangun tidur karena perubahan suhu yang ekstrim, udara lembab, juga karena asap rokok dan sebagainya. 7) Keluhan subyektif yang sering ditemukan pada pasien biasanya napas berbau (sementara pasien sendiri menderita anosmia), ingus kental hijau, krusta hijau, gangguan penciuman, sakit kepala, dan hidung tersumbat.8) Pada penderita THT ditemukan ronnga hidung sangat lapang, kinka inferiordan media hipotrofi atau atrofi, sekret purulen hijau, dan krusta berwarna hijauGejala klinis yang khas adalah bersin yang berulang. Bersin biasanya pada pagi hari dan karena debu. Bersin lebih dari lima kali sudah dianggap patologik dan perlu dicurigai adanya rinitis alergi dan ini menandakan reaksi alergi fase cepat.Gejala lain berupa keluarnya ingus yang encer dan banyak, hidung tersumbat, mata gatal dan banyak air mata. Pada anak-anak sering gejala tidak khas dan yang sering dikeluhkan adalah hidung tersumbat.Pada anak-anak, akan ditemukan tanda yang khas seperti:1.Allergic salute: adalah gerakan pasien menggosok hidung dengan tangannya karenagatal.2.Allergic crease: adalah alur yang melintang di sepertiga bawah dorsum nasiakibat sering menggosok hidung3.Allergic shiner: adalah bayangan gelap di bawahmata yang terjadi akibat stasis vena sekunder akibat obstruksi hidung.4."Bunny rabbit" sound: adalah suara yang dihasilkan karena lidah menggosok palatum yang gatal dangerakannya seperti kelinci mengunyah

3.6 Diagnosis, dd, pemeriksaan Diagnosis rinitis alergi ditegakkan berdasarkan:1. Anamnesis Anamnesis sangat penting, karena sering kali serangan tidak terjadi dihadapan pemeriksa. Hampir 50% diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis saja. Gejala rinitis alergi yang khas ialah terdapatnya serangan bersin berulang. Gejala lain ialah keluar hingus (rinore) yang encer dan banyak, hidung tersumbat, hidung dan mata gatal, yang kadang-kadang disertai dengan banyak air mata keluar (lakrimasi). Kadang-kadang keluhan hidung tersumbat merupakan keluhan utama atau satu-satunya gejala yang diutarakan oleh pasien (Irawati, Kasakayan, Rusmono, 2008). Perlu ditanyakan pola gejala (hilang timbul, menetap) beserta onset dan keparahannya, identifikasi faktor predisposisi karena faktor genetik dan herediter sangat berperan pada ekspresi rinitis alergi, respon terhadap pengobatan, kondisi lingkungan dan pekerjaan. Rinitis alergi dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, bila terdapat 2 atau lebih gejala seperti bersin-bersin lebih 5 kali setiap serangan, hidung dan mata gatal, ingus encer lebih dari satu jam, hidung tersumbat, dan mata merah serta berair maka dinyatakan positif.

2. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik pasien dengan dugaan rhinitis alergi harus mencakup penilaian tanda-tanda luar, hidung , telinga , sinus , posterior orofaring( daerah tenggorokan yang berada di bagian belakang mulut ) , dada dan kulit. Tanda-tanda lahiriah yang mungkin sugestif dari rhinitis alergi meliputi: Sering bernapas melalui mulut , menggosok-gosok hidung atau terlihat jelas lipatan nasal melintang , sering pilek atau kliring tenggorokan , dan alergi shiners ( lingkaran hitam di bawah mata yang disebabkan oleh hidung tersumbat ) . pemeriksaan hidung : biasanya mengungkapkan pembengkakan mukosa hidung dan pucat , sekresi tipis. Pemeriksaan hidung dengan endoskopi internal juga harus dipertimbangkan untuk menilai kelainan struktural dan polip hidung. Telinga umumnya tampak normal pada pasien dengan rhinitis alergi , namun , penilaian untuk disfungsi tuba Eustachian menggunakan otoscope pneumatik harus dipertimbangkan. Manuver Valsava itu ( meningkatkan tekanan dalam rongga hidung dengan mencoba untuk meniup melalui hidung sambil menutup telinga dan mulut ) juga dapat digunakan untuk menilain cairan di belakang gendang telinga. Pemeriksaan sinus harus mencakup palpasi sinus bukti kelembutan atau penyadapan dari gigi rahang atas dengan lidah depressor untuk bukti sensitivitas . Posterior orofaring juga harus diperiksa untuk tanda-tanda pasca nasal drip ( akumulasi lender di belakang hidung dan tenggorokan ) , dan dada serta kulit harus diperiksa dengan hati-hati untuk tanda-tanda asma ( misalnya , mengi ) atau dermatitis.3. Pemeriksaan Penunjanga. In vitro Hitung eosinofil dalam darah tepi dapat normal atau meningkat. Demikian pula pemeriksaan IgE total (prist-paper radio imunosorbent test) sering kali menunjukkan nilai normal, kecuali bila tanda alergi pada pasien lebih dari satu macam penyakit, misalnya selain rinitis alergi juga menderita asma bronkial atau urtikaria. Lebih bermakna adalah dengan RAST (Radio Immuno Sorbent Test) atau ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay Test). Pemeriksaan sitologi hidung, walaupun tidak dapat memastikan diagnosis, tetap berguna sebagai pemeriksaan pelengkap. Ditemukannya eosinofil dalam jumlah banyak menunjukkan kemungkinan alergi inhalan. Jika basofil (5 sel/lap) mungkin disebabkan alergi makanan, sedangkan jika ditemukan sel PMN menunjukkan adanya infeksi bakteri (Irawati, 2002).b. In vivo Alergen penyebab dapat dicari dengan cara pemeriksaan tes cukit kulit, uji intrakutan atau intradermal yang tunggal atau berseri (Skin End-point Titration/SET). SET dilakukan untuk alergen inhalan dengan menyuntikkan alergen dalam berbagai konsentrasi yang bertingkat kepekatannya. Keuntungan SET, selain alergen penyebab juga derajat alergi serta dosis inisial untuk desensitisasi dapat diketahui (Sumarman, 2000).(Harmadji S, 1993. Gejala dan Diagnosa Penyakit Alergi THT.Dalam : Kumpulan Makalah Kursus Penyegar Alergi Imunologi di Bidang THT, Bukit Tinggi)

DIAGNOSIS BANDING 1) Rhinitis vasomotor : suatu keadaan idiopatik yang didiagnosis tanpa adanya infeksi, alergi, eosinofilia, perubahan hormonal dan pajanan obat.2) Rhinitis medikamentosa : suatu kelainan hidung berupa gangguan respon normal vasomotor yang diakibatkan oleh pemakaian vasokontriktor topikal dalam waktu lama dan berlebihan sehingga menyebabkan sumbatan hidung yang menetap.3) Rhinitis simpleks : penyakit yang diakibatkan oleh virus. Biasanya adalah rhinovirus. Sangat menular dan gejala dapat timbul sebagai akibat tidak adanya kekebalan atau menurunnya daya tahan tubuh.4) Rhinitis hipertrofi : hipertrofi chonca karena proses inflamasi kronis yang disebabkan oleh bakteri primer atau sekunder.5) Rhinitis atrofi : infeksi hidung kronik yang ditandai adanya atrofi progresif pada mukosa dan tulang chonca.

3.7 Penatalaksanaan1. Terapi Non-farmakologi Terapi non-farmakologi yang paling ideal adalah dengan menghindari alergen penyebabnya (avoidance) dan eliminasi.

2. Terapi Farmakologi (Terapi Simptomatis)a.Medikamentosa-Terapi medikamentosa yaitu antihistamin, obat-obatan simpatomimetik, kortikosteroid danantikolinergik topikal.Antihistaminyang dipakai adalah antagonis H-1.Antagonis reseptor histamin H1 berikatan dengan reseptor H1 tanpa mengaktivasi reseptor, yang mencegah ikatan dan kerja histamin.Merupakan preparat farmakologik yang paling sering dipakai sebagai lini pertama pengobatan rinitis alergi. Pemberian dapat dalam kombinasi atau tanpa kombinasi dengan dekongestan secara peroral. Antihistamin dibagi dalam 2 golongan yaitu golongan antihistamin generasi-1 (klasik) dan generasi -2 (non sedatif). Antihistamin generasi-1 bersifat lipofilik, sehingga dapat menembus sawar darah otak (mempunyai efek pada SSP) dan plasenta serta mempunyai efek kolinergik.Generasi kedua lebih bersifat lipofobik dan memiliki ukuran molekul lebih besar sehingga lebih banyak dan lebih kuat terikat dengan protein plasma dan berkurang kemampuannya melintasi otak. Generasi kedua AH1 mempunyai rasio efektivitas, keamanan dan farmakokinetik yang baik, dapat diminum sekali sehari, serta bekerja cepat (kurang dari 1 jam) dalam mengurangi gejala hidung dan mata, namun obat generasi terbaru ini kurang efektif dalam mengatasi kongesti hidung.

Farmakokinetik AH generasi kedua (Cetirizin dan Loratadin).

Preparat simpatomimetikgolongan agonis adrenergik alfa dipakai dekongestan hidung oral dengan atau tanpa kombinasi dengan antihistamin atau topikal. Namun pemakaian secara topikal hanya boleh untuk beberapa hari saja untuk menghindari terjadinya rinitis medikamentosa. Beraksi pada reseptor adrenergik pada mukosa hidung untuk menyebabkan vasokonstriksi, menciutkan mukosa yang membengkak, dan memperbaiki pernapasan. Dekongestan oralDekongestan oral seperti efedrin, fenilefrin, dan pseudoefedrin, merupakan obat simpatomimetik yang dapat mengurangi gejala kongesti hidung. Penggunaan obat ini pada pasien dengan penyakit jantung harus berhati-hati. Efek samping obat ini antara lain hipertensi, berdebar-debar, gelisah, agitasi, tremor, insomnia, sakit kepala, kekeringan membran mukosa, retensi urin, dan eksaserbasi glaukoma atau tirotoksikosis. Dekongestan oral dapat diberikan dengan perhatian terhadap efek sentral. Pada kombinasi dengan antihistamin-H1 oral efektifitasnya dapat meningkat, namun efek samping juga bertambah. Dekongestan intranasalDekongestan intranasal (misalnya epinefrin, naftazolin, oksimetazolin, dan xilometazolin) juga merupakan obat simpatomimetik yang dapat mengurangi gejala kongesti hidung. Obat ini bekerja lebih cepat dan efektif daripada dekongestan oral. Penggunaannya harus dibatasi kurang dari 10 hari untuk mencegah terjadinya rinitis medikamentosa. Efek sampingnya sama seperti sediaan oral tetapi lebih ringan. Pemberian vasokonstriktor topikal tidak dianjurkan untuk rinitis alergik pada anak di bawah usia l tahun karena batas antara dosis terapi dengan dosis toksis yang sempit. Pada dosis toksik akan terjadi gangguan kardiovaskular dan sistem saraf pusat.Kortikosteroid intranasal Kortikosteroid intranasal (misalnya beklometason, budesonid, flunisolid, flutikason, mometason, dan triamsinolon) dapat mengurangi hiperreaktivitas dan inflamasi nasal. Obat ini merupakan terapi medikamentosa yang paling efektif bagi rinitis alergik dan efektif terhadap kongesti hidung. Efeknya akan terlihat setelah 6-12 jam, dan efek maksimal terlihat setelah beberapa hari. Kortikosteroid topikal hidung pada anak masih banyak dipertentangkan karena efek sistemik pemakaian lama dan efek lokal obat ini. Namun belum ada laporan tentang efek samping setelah pemberian kortikosteroid topikal hidung jangka panjang. Dosis steroid topikal hidung dapat diberikan dengan dosis setengah dewasa dan dianjurkan sekali sehari pada waktu pagi hari. Obat ini diberikan pada kasus rinitis alergik dengan keluhan hidung tersumbat yang menonjol.

b.Kortikosteroid oral/IM Kortikosteroid oral/IM (misalnya deksametason, hidrokortison, metilprednisolon, prednisolon, prednison, triamsinolon, dan betametason) poten untuk mengurangi inflamasi dan hiperreaktivitas nasal. Pemberian jangka pendek mungkin diperlukan. Jika memungkinkan, kortikosteroid intranasal digunakan untuk menggantikan pemakaian kortikosteroid oral/IM. Efek samping lokal obat ini cukup ringan, dan efek samping sistemik mempunyai batas yang luas. Pemberian kortikosteroid sistemik tidak dianjurkan untuk rinitis alergik pada anak. Pada anak kecil perlu dipertimbangkan pemakaian kombinasi obat intranasal dan inhalasi.

Sodium KromolinSebagai suatu penstabil sel mast sehingga mencegah degranulasi sel mast dan pelepasan mediator termasuk histamin dengan cara memblokade pengangkutan kalsium yang dirangsang antigen melewati membran sel mast.Preparat antikolinergiktopikal adalah ipratropium bromida, bermanfaat untuk mengatasi rinore, karena aktifitas inhibisi reseptor kolinergik permukaan sel efektor (Mulyarjo, 2006).Anti-leukotrienseperti montelukast, pranlukast, dan zafirlukast, akan memblok reseptor CystLT, dan merupakan obat yang menjanjikan baik dipakai sendiri ataupun dalam kombinasi dengan antihistamin-H1 oral, namun masih diperlukan banyak data mengenai obat-obat ini. Efek sampingnya dapat ditoleransi tubuh dengan baik.

c.Operatif - Tindakan konkotomi (pemotongan konka inferior) perlu dipikirkan bila konka inferior hipertrofi berat dan tidak berhasil dikecilkan dengan cara kauterisasi memakai AgNO3 25 % atau troklor asetat (Roland, McCluggage, Sciinneider, 2001).

d.Imunoterapi -Imunoterapi atau hiposensitisasi digunakan ketika pengobatan medikamentosa gagal mengontrol gejala atau menghasilkan efek samping yang tidak dapat dikompromi. Imunoterapi menekan pembentukan IgE. Imunoterapi juga meningkatkan titer antibodi IgG spesifik. Jenisnya ada desensitisasi, hiposensitisasi & netralisasi. Desensitisasi dan hiposensitisasi membentukblocking antibody. Keduanya untuk alergi inhalan yang gejalanya berat, berlangsung lama dan hasil pengobatan lain belum memuaskan. Netralisasi tidak membentukblocking antibodydan untuk alergi inhalan(Mulyarjo, 2006).Bila ada konjungtivitis, tambahkan :oPenghambat H1 oraloAtau penghambat H1 Intra-okuleroAtau kromolin intra-okulero(atau larutan garam fisiologis)Pertimbangkan Imunoterapi spesifikBila ada perbaikan turunkan ke tahap sebelumnya, kalau memburuk naikkan ketahap berikutnya.(rawati N, 2002. Panduan Penatalaksanaan Terkini Rinitis Alergi,Dalam :Kumpulan Makalah Simposium Current Opinion In Allergy andClinical Immunology, Divisi Alergi- Imunologi Klinik FK UI/RSUPN-CM, Jakarta:55-65)

3.8 KomplikasiKomplikasi rinitis alergi yang sering ialah: a. Polip hidung yang memiliki tanda patognomonis: inspisited mucous glands, akumulasi sel-sel inflamasi yang luar biasa banyaknya (lebih eosinofil dan limfosit T CD4+), hiperplasia epitel, hiperplasia goblet, dan metaplasia skuamosa. b. Otitis media yang sering residif, terutama pada anak-anak. c. Sinusitis paranasal merupakan inflamasi mukosa satu atau lebih sinus para nasal. Terjadi akibat edema ostia sinus oleh proses alergis dalam mukosa yang menyebabkan sumbatan ostia sehingga terjadi penurunan oksigenasi dan tekanan udara rongga sinus. Hal tersebut akan menyuburkan pertumbuhan bakteri terutama bakteri anaerob dan akan menyebabkan rusaknya fungsi barier epitel antara lain akibat dekstruksi mukosa oleh mediator protein basa yang dilepas sel eosinofil (MBP) dengan akibat sinusitis akan semakin parah (Durham, 2006).

3.9 PrognosisPrognosis baik apabila penderita tidak terpajan dengan alergen dan belum terjadi komplikasi serta tidak memiliki predisposisi seperti asma dan riwayat keluarga

3.10 pencegahan Cara terbaik untuk mencegah timbulnya alergi adalah dengan menghindari alergen. Ada 3 tipe pencegahan : Mencegah terjadinya tahap sensitasi : menghindari paparan terhadap alergen inhalan selama hamil, menunda pemberian susu formula dan makana padat. Mencegah gejala yang timbul dengan cara terapi medikamentosa Pencegahan melalui edukasi

3.11 EpidemiologiRinitis tersebar di seluruh dunia, baik bersifat endemis maupun muncul sebagai KLB. Di daerah beriklim sedang, insidensi penyakit ini meningkat di musim gugur, musim dingin, dan musim semi. Di daerah tropis, insidensi penyakit tinggi pada musim hujan. Sebagian besar orang, kecuali mereka yang tinggal di daerah dengan jumlah penduduk sedikit dan terisolasi, bisa terserang satu hingga 6 kali setiap tahunnya. Insidensi penyakit tinggi pada anak-anak di bawah 5 tahun dan akan menurun secara bertahap sesuai dengan bertambahnya umur.Rinitis merupakan salah satu penyakit paling umum yang terdapat di amerika Serikat, mempengaruhi lebih dari 50 juta orang. Keadaan ini sering berhubungan dengan kelainan pernapasan lainnya, seperti asma. Rhinitis memberikan pengaruh yang signifikan pada kualitas hidup. Pada beberapa kasus, dapat menyebabkan kondisi lainnya seperti masalah pada sinus, masalah pada telinga, gangguan tidur, dan gangguan untuk belajar. Pada pasien dengan asma, rinitis yg tidak terkontrol dapat memperburuk kondisi asmanya.Karena rinitis alergik ditimbulkan oleh tepung sari atau kapang (mold) yang terbawa angin, keadaan ini dditandai oleh insiden musiman di Negara empat musim : Awal musim semi- teung sari ( pollen) pohon (oak, elm,poplar) Awal musim panas (rose fever) tepung sari rerumputan(Timothy, red-top) Awal musim gugur tepung sari gulma (ragweed) Setiap tahunya, serangan dimulai dan berakhir pada waktu yang kurang-lebih sama.Spora kapang yang hangat dan lembab. Meskipun pola musiman yang kaku tidak terdapat, spora ini muncul pada awal musim semi, bertambah banyak selama musim panas dan berkurang serta menghilang menjelang turunnya salju yang pertama

Adab bersin Rasulullah SAW:1. Merendahkan suara dan menutup mulut serta wajah saat bersinDiriwayatkan dari Abu Hurairah radhiyallahu anhu berkata bahwa Rasulullah shallallahu alaihi wa sallam ketika bersin, maka beliau menutup wajahnya dengan tangan atau bajunya sambil merendahkan suaranya.2. Tidak memalingkan leher ke kiri atau ke kanan ketika bersinHal ini agar tidak membahayakan kesehatan meskipun dilakukan dengan alasan untuk menghindari orang yang ada di depannya.3. Mengeraskan bacaan hamdalah meskipun sedang shalat wajibPara ulama telah bersepakat atas dianjurkannya mengeraskan hamdalah ketika bersin dalam shalat, dan tidak disyariatkan menjawabnya bagi yang mendengarkannya. Hadits yang membolehkan menjawab hamdalah pada waktu sholat adalah hadits dhoif.4. Tasymit (mendoakan seserang yang bersin)Wajib bagi yang mendengar bacaan hamdalah untuk mengucapkan tasymit yaitu Yarhamukallaah dan jika tidak mendengar bacaan hamdalah dari orang yang bersin, maka maka tidak perlu mengucapkan tasymit bagi orang yang ada di sekelilingnya. Rasulullah SAW telah bersabda, Sesungguhnya Allah menyukai bersin dan membenci menguap, maka apabila ia bersin, hendaklah ia memuji Allah dengan mengucapkan Alhamdulillah. Dan kewajiban bagi setiap muslim yang mendengarnya untuk bertasymit (mendoakannya). (HR Bukhari). Hadits ini menunjukkan bahwa tasymit adalah wajib bagi muslim yang mendengar bacaan hamdalah dari orang yang bersin.5. Jawaban setelah mendengar orang yang bertasymitApabila seseorang yang bersin mengucapkan hamdalah kemudian orang yang mendengarnya bertasymit, maka dianjurkan bagi yang bersin untuk mengucapkan salah satu doa berikut. Dan merupakan sunnah untuk mengucapkan doa-doa tersebut secara bergantian. a. Mengucapkan Yahdiikumullaah wa yuslihu baalakum (semoga Allah memberi hidayah dan memperbaiki keadaan kalian). (HR. Bukhari) b. Mengucapkan Yaghfirullahu lanaa wa lakum (semoga Allah mengampuni kita dan kalian semua). (HR. Abu Dawud, an-Nasai, dan Tirmidzi)c. Mengucapkan Yaghfirullah lakum (semoga Allah mengampuni kalian semua). (HR. Bukhari dan an-Nasai)d. Mengucapkan Yarhamunallah wa iyyaakum wa yaghfirullahu lanaa wa lakum (semoga Allah merahmati dan mengampuni kami dan kalian semua. (HR. Malik)e. Mengucapkan Afaanallaah wa iyyaakum minan naari yarhamukumullaah (semoga Allah mengampuni kami dan kalian semua dari api neraka dan merahmati kalian semua) (HR. Bukhari)f. Mengucapkan Yarhamunallaah wa iyyakum (semoga Allah merahmati kami dan kalian semua) (HR. At-Thabari)