STRUMA DIFUSI TOKSIK

1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Kelenjar Tiroid 1.1 Makroskopik

Kelenjar tiroid merupakan salah satu kelenjar terbesar, yang normalnya memiliki berat 15 sampai 20 gram. Tiroid mengsekresikan tiga macam hormon, yaitu tiroksin (T4), triiodotironin (T3), dan kalsitonin. o Glandula thyroidea terdiri atas lobus kanan dan kiri yang dihubungkan oleh isthmus yang sempit. o Kelenjar ini dibungkus oleh selubung yang berasal dari lamina pretrachealis fasciae profunda. Selubung ini melekatkan glandula pada larynx dan trachea.1

o Setiap lobus berebntuk buah alpukat, dengan apex menghadap ke atas sampai linea oblique cartilago thyroideae, basisnya terletak dibawah setinggi cincicn ke-4 atau ke-5. o Dihubungkan oleh isthmus (jembatan) yang terletak di depan trachea tepat di bawah cartilago cricoidea, di depan cincin trachea 2,3,4. o Kadang juga terdapat lobus tambahan yang membentang ke atas (ventral tubuh), yaitu lobus piramida. (sumber: Snell RS,(2006),Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran, edisi 6, Jakarta, EGC) Kelenjar tiroid dialiri oleh beberapa arteri: 1. A. thyroidea superior (arteri utama). 2. A. thyroidea inferior (arteri utama). 3. Terkadang masih pula terdapat A. thyroidea ima, cabang langsung dari aorta atau A. anonyma. Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena utama: 1. V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna). 2. V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna). 3. V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri). Aliran limfe terdiri dari 2 jalinan: 1. Jalinan kelenjar getah bening intraglandularis 2. Jalinan kelenjar getah bening extraglandularis Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. jugularis. Dari sekitar V. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum superior. Persarafan kelenjar tiroid:1. Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inferior 2. Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens (cabang N.vagus)

N. laryngea superior dan inferior sering cedera waktu operasi, akibatnya pita suara terganggu (stridor/serak). (sumber : di akses dari http://bigworld027.wordpress.com/2009/02/15/kelenjar-tiroid-danhubungannya-dengan-yodium/ ) 1.2 Mikroskopik

2

terdiri folikel

selapis suatu yang -

Jaringan tiroid atas ribuan yang mengandung bulatan berepitel dengan lumen berisikan substansi gelatinosa disebut koloid.

Sel-sel folikel berbenuk gepeng sampai silindris dan folikel mempunyai diameter yang sangat bervariasi. Kelenjar dibungkus oleh simpai jaringan ikat longgar yang menjulurkan sepa ke dalam parenkim. Septa ini berangsur-angsur menipis mencapai semua folikel, yang saling terpisah oleh jaringan ikat halus ak beraturan yang terutama terdiri atas serat retikulin. Sel endotel kapiler-kapiler ini bertingkap seperti pada kelenjar endokrin lain. Konfigurasi molekul anara sel-sel kelenjar dan kapiler darah. Kelenjar dikatakan hipoakif bila komposisi rata-rata folikel ini berupa epitel gepeng. Tirotropin merangsang sintesis hormon tiroid sehingga epitel folikel tersebut meninggi. Keadaan ini diikuti pengurangan jumlah koloid dan ukuran folikel. Membran basal selsel folikel memiliki banyak reseptor. Epitel tiroid terletak di lamina basal. Epitel folikel memiliki semua ciri sel yang secara serenak menyintesis, menyekresi, mengabsorpsi, dan mencerna protein. Bagian basal kaya akan retikulum endoplasma kasar. Intinya biasanya bulat dan terletak di pusat sel. Kutub apikal memiliki kompleks golgi yang jelas dan granula sekresi kecil dengan ciri morfologi kiloid folikel. Membran sel kutub apikal memiliki cukup banyak mikrovili. Mitokondria dan sisterna reikulum endoplasma kasar tersebar di seluruh sitoplasma, Jenis sel lain, yaitu sel parafolikel atau sel C, terdapa sebagai bagian dari epitel folikel aau sebagai kelompok tersendiri di antara folikel-folikel tiroid. Sel parafolikel : Agak lebih besar3

-

-

-

-

-

Pucat dibandingkan dengan folikel tiroid Mengandung sedikit retikulum endoplasma kasar Mitokondria panjang Kompleks golgi besar Banyak granula kecil berisi hormon (ciri paling mencolok) Berfungsi membuat dan menyekresi kalsitonin, yakni, hormon yang pengaruh utamanya penurunan kadar kalsium darah dengan cara menghambat resorpsi tulang Sekresi kalsionin dipacu oleh peningkatan kadar kalsium darah. (sumber: Junqueira LC,(2007), Histologi Dasar Teks dan Atlas, edisi 10, Jakarta, EGC)

2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Kelenjar Tiroid

Sintesis Hormon Tiroid

Bahan dasar untuk sintesis hormon tiroid adalah tirosin dan iodium, yang keduanya harus diserap dari darah oleh sel-sel folikel. Pembentukan, penyimpanan, dan sekresi hormon tiroid terdiri dari langkah-langkah berikut;

Semua langkah sinesis hormon tiroid berlangsung di molekul trigobulin di dalam koloid. Tiroglobulin itu sendiri dihasilkan oleh kompleks golgi/retikulum endoplasma sel folikel tiroid. Tirosin menyatu ke dalam molekul tiroglobulin sewaktu molekul besar ini diproduksi. Setelah diproduksi, tiroglobulin yang mengandung tirosin dikeluarkan dari sel folikel ke dalam koloid melalui eksositasis.

4

Tiroid menangkap iodium dari darah dan memindahkannya ke dalam koloid melalui suatu pompa iodium yang sangat aktif atau iodine-trapping mechanismprotein pembawa yang sangat kuat dan memerlukan energi yang terletak di membran luar sel folikel. Hampir semua iodium di tubuh dipindahkankan melawan gradien konsentrasinya ke kelenjar tiroid untuk mensintesis hormon tiroid.

Di dalam koloid, iodium dengan cepat melekat ke sebuah tirosin di dalam molekul tiroglobulin. Perlekatan sebuah iodium ke tirosin menghasilkan monoiodotirosin (MIT). Perlekatan dua iodium ke tirosin menghasilkan diiodotirosin (DIT)

Kemudian, terjadi proses penggabungan antara molekul-molekul tirosin beriodium untuk membentuk hormon tiroid. Penggabungan dua DIT menghasilkan tetraiodotironin (T4 atau tiroksin) yaitu bentuk hormon tiroid dengan empat iodium. Penggabungan satu MT(dengan satu iodium) dan satu DIT (dengan dua iodium) menghasilkan triiodotironin atau T3 (dengan tiga iodium). Penggabungan tidak terjadi antara dua molekul MIT. (sumber: Sherwood L,(2001), Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, edisi 2, Jakarta, EGC)

1. Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase. 2. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi. Kelenjar tiroid merupakan satu-satunya jaringan yang dapat mengoksidasi I hingga mencapai status valensi yang lebih tinggi. Tahap ini melibatkan enzim peroksidase. 3. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu tirosil dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan enzim tiroperoksidase (tipe enzim peroksidase). 4. Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT (diiodotirosin) menjadi T4 (tiroksin, tetraiodotirosin) atau perangkaian MIT (monoiodotirosin) dan DIT5

menjadi T3 (triiodotirosin). reaksi ini diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase. 5. Hidrolisis yang dibantu oleh TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) tetapi dihambat oleh I, sehingga senyawa inaktif (MIT dan DIT) akan tetap berada dalam sel folikel. 6. Tiroksin dan triiodotirosin keluar dari sel folikel dan masuk ke dalam darah. Proses ini dibantu oleh TSH. 7. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi, dimana tirosin akan dipisahkan lagi dari I. Enzim deiodinase sangat berperan dalam proses ini. 8. Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan kompleks golgi.

Pengangkutan Tiroksin dan Triiodotirosin ke Jaringan

struktur-hormon-tiroidSetelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik secara cepat berikatan dengan beberapa protein plasma. Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1% T4 tetap berada dalam bentuk tidak terikat (bebas). Keadaan ini memang luar biasa mengingat bahwa hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki akses ke sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek. Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid: TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan 65% T3 yang ada di dalam darah. Albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik, termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3. TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang mengikat sisa 35% T4.6

Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki aktivitas biologis sekitar empat kali lebih poten daripada T4. Namun, sebagian besar T4 yang disekresikan kemudian dirubah menjadi T3, atau diaktifkan, melalui proses pengeluaran satu yodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari sekresi T4 yang mengalami proses pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan demikian, T3 adalah bentuk hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat sel.

Fungsi Fisiologis Hormon Tiroid Meningkatkan transkripsi gen ketika hormon tiroid (kebanyakan T3) berikatan dengan reseptornya di inti sel. Meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria sehingga pembentukkan ATP (adenosin trifosfat) meningkat. Meningkatkan transfor aktif ion melalui membran sel. Meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak, terutama pada masa janin.

Pengaturan Sekresi Hormon Tiroid

Mula-mula, hipotalamus sebagai pengatur mensekresikan TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone), yang disekresikan oleh ujung-ujung saraf di dalam eminansia mediana hipotalamus. Dari mediana tersebut, TRH kemudian diangkut ke hipofisis anterior lewat darah porta hipotalamus-hipofisis. TRH langsung mempengaruhi hifofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TSH.7

TSH merupakan salah satu kelenjar hipofisis anterior yang mempunyai efek spesifik terhadap kelenjar tiroid: Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang disimpan dalam folikel, dengan hasil akhirnya adalah terlepasnya hormon-hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah dan berkurangnya subtansi folikel tersebut. Meningkatkan aktifitas pompa yodium, yang meningkatkan kecepatan proses iodide trapping di dalam sel-sel kelenjar, kadangakala meningkatkan rasio konsentrasi iodida intrasel terhadap konsentrasi iodida ekstrasel sebanyak delapan kali normal. Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormon tiroid. Meningkatkan ukuran dan aktifitas sensorik sel-sel tiroid. Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai dengan dengan perubahan sel kuboid menjadi sel kolumner dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke dalam folikel.

3. Memahami dan Menjelaskan Kelainan Kelenjar Tiroid

3.1

Hipotiroid

Hipotiroidisme adalah defisiensi aktivitas tiroid, ditandai dengan penurunan laju metabolisme basal, kelelahan, dan letargi; bila tidak diobati dapat berkembagn menjadi myxedema. Pada orang dewasa ini lebih sering mengenai wanita daripada pria, dan pada bayi dapat menyebabkan kretinisme. Disebut juga athyria, athyroidosis, hypothyrosis, thyroprivia, dan thyroid insufficiency. Kretinisme merupakan suatu kondisi akibat hipotiroidisme ekstrem yang diderita janin, bayi, atau kanak-kanak yang ditandai dengan gagalnya pertumbuhan tubuh anak tersebut dan retardasi mental. Kretinisme bisa disembuhkan jika diobati sebelum terlambat yaitu dua minggu setelah kelahiran. Miksedema adalah keadaan dimana asam hialorunat sangat meningkat dan bersama dengan kondroitin sulfat yang terikat dengan protein membentuk jaringan gel yang berlebihan di ruang interestrial dan jaringan gel ini menyebabkan jmlah total cairan interestrial meningkat. Ditandai dengan adanya pelonggaran di bawah mata dan pembengkakan di wajah.

8

3.2 Hiperiroid Keadaan yang disebabkan oleh berlebihannya produksi hormon tiroid yang teriodinasi, produksi dan sekresi hormon tiroid meningkat akibat hiperfungsi kelenjar tiroid. Pada keadaan ini uptake yodium oleh kelenjar meningkat, ini dibuktikan dengan tes uptake yodium radioaktif selama 24 jam. Pada kebanyakan pasien hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar 2-3 kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyak hiperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini sangat meningkat. Selain itu setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat; dan penelitian ambilan yodium radioaktif menunjukan bahwa kelenjar-kelenjar hiperplastik ini mensekresi hormon tiroid dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal. Hipertiroidisme dapat timbul secara spontan atau akibat asupan hormone tiroid secara berlebihan. Terdapat 2 tipe hipertiroidisme spontan yang paling sering dijumpai, yaitu (1) penyakit Graves dan (2) goiter nodular toksik. Gejala yang sering muncul adalah sangat mudah terangsang, intoleransi terhadap panas, berkeringat banyak, berat bada berkurang sedikit atau banyak, berbagai derajat keparahan diare, kelemahan otot, kecemasan atau kelainan psikis lainnya, rasa capai yang sangat, namun pasien tidak dapat tidur, dan tremor pada tangan. Manifestasi klinis khasnya adalah exofthalus, yaitu akibat pembengkakan pada jaringan retroorbita dan timbulnya perubahan degenerative pada otot-otot ekstraokular. 4. Memahami dan Menjelaskan Hipertiroid 4.1 Definisi dan Klasifikasi

Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana suatu kelenjar tiroid yang terlalu aktif menghasilkan suatu jumlah yang berlebihan dari hormon-hormon tiroid yang beredar dalam darah. Thyrotoxicosis adalah suatu kondisi keracunan yang disebabkan oleh suatu kelebihan hormon-hormon tiroid dari penyebab mana saja. Thyrotoxicosis dapat disebabkan oleh suatu pemasukan yang berlebihan dari hormon-hormon tiroid atau oleh produksi hormon-hormon tiroid yang berlebihan oleh kelenjar tiroid. Menurut Martin A. Walter, hipertiroid adalah kondisi umum yang berkaitan dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas, khususnya yang disebabkan oleh komplikasi kardiovaskuler. Sebagian besar disebabkan oleh penyakit graves, dengan nodul toksik soliter dan goiter multinodular toksik menjadi bagian pentingnya walaupun dengan frekuensi yang sedikit.

Klasifikasi :

a) Goiter Toksik Difusa (Graves Disease)

9

Kondisi yang disebabkan, oleh adanya gangguan pada sistem kekebalan tubuh dimana zat antibodi menyerang kelenjar tiroid, sehingga menstimulasi kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon tiroid terus menerus.

Graves disease lebih banyak ditemukan pada wanita daripada pria, gejalanya dapat timbul pada berbagai usia, terutama pada usia 20 40 tahun. Faktor keturunan juga dapat mempengaruhi terjadinya gangguan pada sistem kekebalan tubuh, yaitu dimana zat antibodi menyerang sel dalam tubuh itu sendiri.

b) Nodular Thyroid Disease Pada kondisi ini biasanya ditandai dengan kelenjar tiroid membesar dan tidak disertai dengan rasa nyeri. Penyebabnya pasti belum diketahui. Tetapi umumnya timbul seiring dengan bertambahnya usia.

c) Subacute Thyroiditis

Ditandai dengan rasa nyeri, pembesaran kelenjar tiroid dan inflamasi, dan mengakibatkan produksi hormon tiroid dalam jumlah besar ke dalam darah. Umumnya gejala menghilang setelah beberapa bulan, tetapi bisa timbul lagi pada beberapa orang.d) Postpartum Thyroiditis

Timbul pada 5 10% wanita pada 3 6 bulan pertama setelah melahirkan dan terjadi selama 1 -2 bulan. Umumnya kelenjar akan kembali normal secara perlahan-lahan.

4.2 Etiologi dan Patofisiologi

Lebih dari 95% kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit graves, suatu penyakit tiroid autoimun yang antibodinya merangsang sel-sel untuk menghasilkan hormon yang berlebihan. Penyebab hipertiroid lainnya yang jarang selain penyakit graves adalah: 1. Toksisitas pada strauma multinudular10

2. Adenoma folikular fungsional atau karsinoma (jarang) 3. Edema hipofisis penyekresi-torotropin (hipertiroid hipofisis) 4. Tumor sel benih, misal karsinoma (yang kadang dapat menghasilkan bahan mirip-TSH) atau teratoma (yang mengandung jarian tiroid fungsional) 5. Tiroiditis (baik tipe subkutan maupun hashimato) yang keduanya dapat berhubungan dengan hipertiroid sementara pada fase awal. Patofisiologi Penyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit graves, goiter toksika. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyak hiperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Juga, setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal. Pada hipertiroidisme, kosentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu yang menyerupai TSH, Biasanya bahan bahan ini adalah antibodi immunoglobulin yang disebut TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), yang berikatan dengan reseptor membran yang sama dengan reseptor yang mengikat TSH. Bahan bahan tersebut merangsang aktivasi cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Karena itu pada pasien hipertiroidisme kosentrasi TSH menurun, sedangkan konsentrasi TSI meningkat. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid, yakni selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung satu jam. Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior. Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid dipaksa mensekresikan hormon hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel sekretori kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan akibat proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardi atau diatas normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada sistem kardiovaskuler. Eksopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar.

4.3 Epidemiologi

Distribusi jenis kelamin dan umur pada penyakit hipertiroidi amat bervariasi dari berbagai klinik. Perbandingan wanita dan laki-laki yang didapat di RSUP Palembang adalah 3,1 : 1 di RSCM Jakarta adalah 6 : 1, di RS. Dr. Soetomo 8 : 1 dan di RSHS Bandung 10 :1. Sedangkan distribusi menumt umur di RSUP Palembang yang terbanyak adalah pada usia 21 30 tahuii (41,73%), tetapi menurut beberapa penulis lain puncaknya antara 3040 tahun.Jumlah penderita penyakit ini di seluruh dunia pada tahun 1960 diperkirakan 200 juta, 12 juta di11

antaranya terdapat di Indonesia. Angka kejadian hipertiroidi yang didapat dari beberapa klinik di Indonsia berkisar antara 44,44% 48,93% dari seluruh penderita dengan penyakit kelenjar gondok. Di AS diperkirakan 0,4% populasi menderita Hipertiroid, biasanya sering pada usia di bawah 40 tahun

4.4

Manifestasi Klinis

Pada stadium yang ringan sering tanpa keluhan. Demikian pula pada orang usia lanjut, lebih dari 70 tahun, gejala yang khas juga sering tidak tampak. Tergantung pada beratnya hipertiroid, maka keluhan bisa ringan sampai berat. Keluhan yang sering timbul antara lain adalah : Peningkatan frekuensi denyut jantung Peningkatan tonus otot, tremor, iritabilitas, peningkatan kepekaan terhadap katekolamin Peningkatan laju metabolisme basal, peningkatan pembentukan panas, intoleran terhadap panas, keringat berlebihan Penurunan berat badan (tampak kurus), peningkatan rasa lapar (nafsu makan baik) Peningkatan frekuensi buang air besar Gondok (biasanya), yaitu peningkatan ukuran kelenjar tiroid Gangguan reproduksi Tidak tahan panas Cepat letih Tanda bruit Haid sedikit dan tidak tetap Mata melotot (exoptalmus). 4.5 Pemeriksaan Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum penderita, kesadaran dan status psikologisnya Tekanan darah meningkat Denyut jantung cepat dan tidak teratur oleh karena atrium fibrila Adanya gambaran kolateral di daerah tiroid oleh karena hipervaskularisasi. Pada palpasi tiroid didapatkan struma yang noduler, batasnya jelas, dan konsistensi kenyal. Cara melakukan pemeriksaan ini, penderita disuruh duduk dan pemeriksa memeriksa dari belakang pasien dengan menggunakan 3 jari, pasien disuruh menelan. Yang bergerak saat menelan adalah tiroid. Pada auskultasi di daerah tiroid terdengar bising sistolik / vascular bruit. Hiperefleski pada pemeriksaan refleks APR (Ankle Patella Refleks) , KPR (Knee Patella Reflex), refleks biseps dan triseps. Tremor halus pada tangan penderita. Cara melakukan pemeriksaan ini, penderita dalam keadaan duduk, tangan dan jari direntangkan (kira-kira tegak lurus pada posisi badan yang duduk) lalu lihat ada tremor atau tidak. Palpasi untuk melihat apakah ada pembesaran hati Refleks kulit abdomen meningkat sehingga terjadi retraksi kulit abdomen12

Kulit teraba lembab karena peningkatan produksi kelenjar keringat. Pada mata dapat terjadi morbus sign, juga dapat terjadi pembengkakan di belakang mata yang dikenal dengan istilah eksoftalamus/ Conjungtiva Chemosis. Palpebra edema. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium Kadar T4 meningkat, Kadar T3 meningkat (tirotoksikosis) Tirotropin Reseptor Assay (TSIs) berfungsi untuk menegakkan diagnosis Grave disease. Tes faal hati Monitoring kerusakan hati karena penggunaan obat antitiroid seperti thioamides. Pemeriksaan Gula darah Pada pasien diabetes, penyakit grave dapat memperberat diabetes, sebagai hasilnya dapat terlihat kadar A1C yang meningkat dalam darah Kadar antibodi terhadap kolagen XIII menunjukan Grave Oftalmofati yang sedang aktif.

Pemeriksaan Radiologi Foto Polos Leher --> Mendeteksi adanya kalsifikasi, adanya penekanan pada trakea, dan mendeteksi adanya destruksi tulang akibat penekanan kelenjar yang membesar. Radio Active Iodine (RAI)--> scanning dan memperkirakan kadar uptake iodium berfungsi untuk menentukan diagnosis banding penyebab hipertiroid. USG Murah dan banyak digunakan sebagai pemeriksaan radiologi pertama pada pasien hipertiroid dan untuk mendukung hasil pemeriksaan laboratorium CT Scan --> Evaluasi pembesaran difus maupun noduler, membedakan massa dari tiroid maupun organ di sekitar tiroid, evaluasi laring , trakea (apakah ada penyempitan, deviasi dan invasi). MRI --> Evaluasi Tumor tiroid (menentukan diagnosis banding kasus hipertiroid) Radiografi nuklir --> dapat digunakan untuk menunjang diagnosis juga sebagai terapi.

4.6 Diagnosa dan Diagnosis Banding Untuk kasus hipertiroidisme yang biasa, diagnosis yang tepat adalah dengan melakukan pengukuran langsung konsentrasi tiroksin bebas di dalam plasma dengan menggunakan cara pemeriksaan radioimunologik yang tepat. Uji lain yang sering digunakan adalah sebagai berikut :

13

a. kecepatan metabolisme basal biasanya meningkat sampai + 30 hingga + 60 pada

hipertiroidisme yang berat.b. Konsentrasi TSH di dalam plasma diukur dengan radioimunologik. Pada tipe tirotoksis

yang biasa , sekresi TSH oleh hipofisis anterior sangat ditekan secara menyeluruh oleh sejumlah besar tiroksin dan triiodotironin yang sedang bersirkulasi sehingga hamper tidak ditemukan TSH dalam plasma. c. Konsentrasi TSI diukur dengan radioimunologik. TSI normalnya tinggi pada tipe tirotoksikosis yang biasa tetapi rendah pada adenoma tiroid. Diagnosis Banding: 1. TNG (Toxic Nodular Goiter) TNG merupakan keadaan dimana kelenjar tiroid mengandung nodul tiroid yang berfungsi secara otonom yang mengakibatkan hipertiroidisme atau dengan kata lain terjadi hipersekresi hormon-hormon tiroid yang menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang bernodul-nodul. TNG, atau penyakit Plummer, pertama kali dideskripsikan oleh Henry Plummer pada tahun 1913. TNG adalah penyebab kedua paling umum yang menyebabkan hipertiroid di Amerika dan Eropa setelah penyakit Graves. 2. Feokromositoma Feokromositoma adalah suatu tumor yang berasal dari sel-sel kromafin kelenjar adrenal, menyebabkan pembentukan katekolamin yang berlebihan. Katekolamin adalah hormon yang menyebabkan tekanan darah tinggi dan gejala lainnya. Beberapa penderita memiliki penyakit keturunan yang disebut sindroma endokrin multipel, yang menyebabkan mereka peka terhadap tumor dari berbagai kelenjar endokrin (misalnya kelenjar tiroid, paratiroid dan adrenal). Feokromositoma juga bisa terjadi pada penderita penyakit von Hippel-Lindau, dimana pembuluh darah tumbuh secara abnormal dan membentuk tumor jinak (hemangioma); dan pada penderita penyakit von Recklinghausen (neurofibromatosis, pertumbuhan tumor berdaging pada saraf). 3. Thyroid Papillary Carcinoma Bentuk ganas pada kelenjar tiroid. Sangat jarang terjadi, namun apabila terjadi dapat menyebabkan hiperfungsi hormon-hormon tiroid sehingga sekresinya berlebihan di dalam darah menyebabkan tirotoksikosis dan hipertiroid. 4. Macro and Micro Pituitary Adenoma Tumor jinak pada hipofisis. Apabila tumor lebih dari 10 mm disebut sebagai makroadenoma , dan bila kurang dari 10mm disebut mikroadenoma. Epidemiologi adenoma hipofisis lebih sering terjadi dibandingkan karsinoma hipofisis. Baik mikro maupun makro adenoma , keduanya sama-sama menyebabkan hiperfungsi kelenjar hipofisis, seperti : Hipersekresi ACTH --> Cushing Syndrome Hipersekresi GH --> Akromegali Hipersekresi TSH --> yang menyebabkan hipertiroid (sebagai diagnosis banding pada penyakit hipertiroid)14

Ketidakseimbangan sekresi Gonadotropin dan Estrogen menyebabkan amenorhea pada wanita. 4.7 Komplikasi Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkembang secara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah pelepasan HT dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 1060F), dan apabila tidak diobati dapat menyebabkan kematian. Komplikasi lainnya adalah penyakit jantung hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati Graves, infeksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan obat antitiroid.Hipertiroid yang terjadi pada anak-anak juga dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan. 4.8 Tatalaksana 1) Farmakoterapi Obat anti tiroid (PTU/Propiltiourasil, MMI/Metimazole, Karbimazol/CMZ MMI) . Efeknya adalah menghambat sintesis hormon tiroid dan imunosupresif, PTU juga menghambat konversi T4 T3. Indikasi pengobatan dengan antitiroid ialah sebagai pengobatan lini pertama pada Graves dan obat jangka pendek pra bedah/RAI Antagonis Adrenergik Beta (Propanolol, Metoprolol, Atenolol, Nadolol). Efeknya ialah mengurangi dampak hormon tiroid pada jaringan. Indikasi ialah sebagai obat tambahan , kadang sebagai obat tunggal tiroiditis Bahan yang mengandung iodine (Kalium Iodida). Efeknya ialah menghambat keluarnya T4 dan T3 serta produksi ekstratiroidal. Indikasi persiapan tiroidektomi pada krisis tiroid. 2) Tiroidektomi Prinsip umum, operasi baru dikerjakan kalau keadaan pasien sudah eutiroid, baik secara klinis maupun biokimiawi.

3) Radioterapi (RAI/Radio Active Iodium) Oftalmopati Graves Dalam mengobati morbus graves, sering kita melupakan ophtalmopati graves (OG). OG mengganggu kualitas hidup pasien. Meskipun patogenesisnya sudah sedikit terungkap, pengobatan belum memadai. OG ringan cukup diberi pengobatan lokal (air mata artifisial dan salep, tetes mata obat penghambat Beta, kacamata hitam, prisma, mata waktu malam ditutup , dan hindari rokok). Pada OG yang lebih berat, dibutuhkan pengobatan yang lebih agresif. Kalau OG aktif, modus pengobatan ialah glukokortikoid15

dosis besar, radioterapi orbital atau dekompresi orbital. Apabila keadaan berat namun inaktif dianjurkan dekompresi. Obat Anti Tiroid indikasi pemberian OAT adalah : Sebagai terapi yang bertujuan memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis1.

sebagai obat untuk control tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif.2. 3. 4. 5.

sebagi persiapan untuk tiroidektomi untuk pengobatan pada pasien hami9l pasien dengan krisis tiroid

Obat Anti Tiroid yang sering digunakan adalah karbimazol, metimazol, dan propitiourasil.

pengobatan dengan yodium radioaktif

indikasi pengobatan dengan iodium radioaktif adalah :1. Pasien umur 35 tahun ke atas 2. Hipertiroidisme yang kambuh setelah operasi 3. gagal mencapai remisi sesudah pemberian OAT 4. tidak mampu atau tidak mau dengan pengobatan OAT 5. Adenoma toksik, goiter multinudular toksi

Operasi

indikasi operasi adalah :1. 2. 3. 4. 5.

pasien umur muda dengan struma yang besar pada wanita hamil yang membutuhkan OAT dalam dosis besar alergi terhadap OAT adenoma toksik atatu struma multinodular toksik pada penyakit graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul.

Pengobatan tambahan 1.

sekat beta adrenergic16

2. 3. 4.

yodium ipodate litium

PENATALAKSANAAN HIPOTIROID Kecuali untuk hipotiroidisme yang disebabkan oleh obat-obatan, yang dapat ditangani hanya dengan menghentikan obat yang menekan tiroid, strategi umum pengobatan yang cocok adalah dengan terapi pengganti. Preparat yang paling memuaskan adalah levitiroksin, yang diberikan dalam preparat paten atau generik. Terapi dengan levotiroksin plus liotironin tidak terbukti lebih baik ketimbang penggunaan levotiroksin sendiri. Bayi dan anak memerlukan lebih banyak T4 per kilogram berat badan ketimbang orang dewasa. Lansia mungkin memerlukan lebih sedikit tiroksin sebagai pengganti. Terdapat variabilitas dalam absorpsi tiroksin sehingga dosis ini akan bervariasi dari satu pasien ke pasien lainnnya. Karena interaksi dengan obat-obatan dan makanan tertentu dapat mengganggu absorbsinya, tiroksin harus diberikan pada keadaan lambung kosong (misalnya 30 menit sebelum makan atau 1 jam setelah makan). Karena tiroksin mempunyai waktu paruh yang panjang selama 7 hari, obat ini dapat diberikan sekali sehari. Anak-anak harus dipantau apakah pertumbuhan dan perkembangannya normal. TSH dan tiroksin bebas harus diukur dengan interval yang teratur dan TSH dipertahankan dalam kisaran optimal sebesar 0,5-2,5 mU/L. hal tersebut memerlukan waktu 6-8 minggu setelah pemberian tiroksin dimulai hingga mencapai kadar mantap (steady state) dalam aliran darah. Jadi perubahan dosis harus dilakukan secara perlahan-lahan. Pada hipotiroidisme yang sudah lama, pada pasien yang lebih tua, dan pada pasien dengan penyakit jantung, pengobatan harus dimulai dengan dosis yang lebih rendah. Pada pasien dewasa seperti ini, levotiroksin diberikan dalam dosis 12,5-25 mcg/hari setiap 2 minggu sampai eutiroidisme tercapai atau sampai terlihat tanda toksisitas obat. Pada pasien yang lebih tua, jantung sangat sensitive terhadap kadar tiroksin yang bersirkulasi, dan bila angina pectoris atau aritmia jantung terjadi, pemberian tiroksin harus segera dihentikan atau dikurangi dosisnya. Pada pasien yang lebih muda atau pasien dengan penyakit yang sangat ringan, terapi penggantian penuh dapat dimulai secepatnya. Toksisitas tiroksin berhubungan langsung dengan kadar hormone tersebut. Pada anak-anak, kegelisahan, insomnia, serta percepatan maturasi tulang dan pertumbuhan dapat merupakan tanda-tanda toksisitas tiroksin. Pada orang dewasa, peningkatan kecemasan, intoleransi panas, episode palpitasi dan takikardia, atau penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan dapat merupakan gejala-gejala toksisitas tiroksin. Bila gejala-gejala ini muncul, kadar TSH serum harus dipantau, yang akan menentukan apakah gejala-gejala tersebut disebabkan oleh kadar tiroksin darah yang berlebihan. Terapi berlebihan dalam jangka panjang dengan T4, khususnya pada pasien lansia, dapat meningkatkan risiko fibrilasi atrium dan percepatan osteoporosis. PENATALAKSANAAN HIPERTIROID17

Hipertiroidisme yang tersering adalah penyakit graves. Tiga metode utama untuk mengontrol hipertiroidisme adalah dengan pemberian antitiroid, pembedahan tiroidektomi, dan destruksi kelenjar dengan iodine radioaktif. A. Terapi dengan obat antitiroid. Terapi obat merupakan terapi yang paling bermanfaat pada pasien muda dengan kelenjar yang kecil dan kelainan yang ringan. Metimazol atau propiltiourasil diberikan sampai terjadi remisi spontan. Hanya terapi ini yang mempertahankan keutuhan kelenjar tiroid, tetapi terapi ini memerlukan observasi jangka panjang (12-16 bulan) dan insiden kekambuhan berkisar antara 50-58%. Metimazol lebih disukai ketimbang propiltiourasil (kecuali pada kehamilan) karena obat ini dapat diberikan sekali sehari, yang dapat menambah kepatuhan pasien. Terapi obat antitiroid biasanya dimulai dengan dosis terbagi, yang kemudian beralih pada terapi pemeliharaan dengan dosis tunggal sekali sehari jika pasien telah menjadi eutiroid secara klinis. Walaupun demekian tirotoksikosis berderajat ringan sampai agak berat seringkali dapat dikontrol dengan metimazol dosis tunggal pada pagi hari sebesar 20-40 mg pada awalnya, selama 4-8 minggu untuk menormalkan kadar hormon. Terapi rumatan memerlukan dosis 5-15 mg sekali sehari. Pilihan lain adalah memulai terapi dengan propiltiourasil, dengan dosis 100-150 mg setiap 6 atau 8 jam sampai pasien menjadi eutiroid, yang dilanjutkan dengan penurunan dosis secara perlahan hingga tercapai kadar pemeliharaan sebesar 50-150 mg sekali sehari. Selain menghambat organifikasi iodine, propiltiourasil juga menghambat konversi T4 menjadi T3 sehingga hal ini menyebabkan kadar hormone tiroid aktif menurun lebih cepat ketimbang pada pemakaian metimazol. Petunjuk klinis terbaiknya adalah berkurangnya ukuran goiter. Uji laboratorium yang paling bermanfaat dalam memantau hasil terapi adalah kadar FT3, FT4, dan TSH serum. Reaksi terhadap obat antitiroid seperti ruam kulit yang minor seringkali dapat dikontrol dengan terapi antihistamin. Karena reaksi agranulositosis yang lebih berat sering disertai dengan radang tenggorokan atau demam tinggi, pasien yang menerima obatobat antitiroid harus diinstruksikan untuk menghentikan pemberian obat tersebut dan segera mencari pertolongan medis jika gejala-gejala tersebut timbul. Sel darah putih dan hitung jenis serta kultur apusan tenggorok diindikasikan untuk kasus seperti ini, dan diikuti dengan terapi antibiotic yang sesuai. B. Tiroidektomi Tiroidektomi subtotal merupakan pengobatan terpilih untuk pasien dengan pembesaran kelenjar tiroid yang sangat besar atau goiter multinodular. Pasien ini diobati lebih dahulu dengan obat-obat antitiroid sampai mencapai keadaan autiroid (kira-kira 6 minggu). Tambahan pula, 10-14 hari sebelum pembedahan, pasien diberi larutan jenuh kalium iodide, 5 tetes 2 kali sehari, untuk mengurangi vaskularitas kelenjar dan mempermudah pembedahan. Sekitar 80-90% pasien akan memerlukan tambahan hormone tiroid setelah menjalani tireoidektomi subtotal.18

C. Iodin radioaktif Terapi iodine radiokatif (radioiodine) dengan menggunakan I131 merupakan pengobatan yang lebih disukai pada kebanyakan pasien-pasien berusia diatas 21 tahun. Pada pasien tanpa penyakit jantung, dosis terapi dapat segera diberikan dengan besar antara 80-120 Ci/g dari perkiraan berat tiroid yang dikoreksi untuk ambilan. Pada pasien dengan dasar penyakit jantung atau tirotoksikosis berat dan pada pasien lansia, terapi dengan obat-obat antitiroid sebaiknya dilakukan sampai keadaan eutiroid. Pemberian obat dihentikan selama 5-7 hari sebelum dosis I131 yang sesuai diberikan. Iodide harus dihindari untuk menjamin agar ambilan I131 maksimal. Enam sampai 12 minggu setelah pemberian radioiodine, kelenjar tiroid akan mengecil dan pasien biasanya mencapai keadaan eutiroid atau hipotiroid. Beberapa pasien mungkin memerlukan pemberian dosis kedua. Hipotiroidisme terjadi pada sekitar 80% pasien setelah menerima terapi dengan radioiodine. Kadar FT4 dan TSH serum harus dipantau secara teratur. Jika hipotiroidisme ditemukan, levotiroksin per oral 50-150 mcg/hari sebagai terapi pengganti harus segera diberikan. D. Tambahan untuk terapi antitiroid Selama fase akut tirotoksikosis, pemberian obat penyekat adrenoseptor- tanpa aktivitas simpatomimetik intrinsic sangat berguna. Propanolol oral dengan dosis 20-40 mg setiap 6 jam akan dapat mengontrol takikardia, hipertensi, dan fibrilasi atrium. Pemberian probanolol dihentikan secara bengangsur-angsur sampai kadar tiroksin kembali normal. Untuk mengontrol takikardia pada pasien dengan kontraindikasi pemberian penyekat , seperti pada asma, diltiazem sebanyak 90-120 mg 3-4 kali sehari, dapat digunakan penyekat saluran kalsium lainnya mungkin tidak seefektif diltiazem. Nutrisi yang cukup dan suplemen vitamin merupakan hal yang sangat penting. Barbiturate mempercepat pemecahan T4 (oleh induksi enzim hati) dan mungkin membantu menurunkan tingkat kadar T4 atau sebagai sedative.

(sumber: Katzung, Bertram G. Basic and Clinical Pharmacology. 10th ed. The McGraw-Hill Companies Inc. 2007.)

4.9 Prognosis

Prognosis penyakit-penyakit yang berhubungan dengan keadaan hipertiroid tidak sebaik keadaan hipotiroid. Kemampuan dan pengetahuan seorang pemeriksa sangat dibutuhkan untuk menentukan prognosis penyakit ini. Kegagalan terapi memberikan prognosis yang buruk terhadap penyakit hipertiroidism.

19

4.10 Pencegahan

Primer Tujuannya untuk menghindari diri dari faktor resiko. a. Berikan edukasi b. Konsumsi makanan sumber iodium (ikan laut, garam beryodium) c. Iodisasi air minum untuk wilayah dengan resiko tinggi d. Berikan kapsul minyak beriodium pada penduduk di daerah endemik berat dan sedang Sekunder a. Deteksi dini penyakit b. Upayakan orang yang sakit agar sembuh c. Hambat progresivitas penyakit Tersier Tujuannya untuk mengembalikan fungsi mental, fisik, dan sosial penderita setelah proses penyakitnya dihentikan.a. Kontrol berkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya

kekambuhan/penyebaran b. Lakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri, fisik sehat bugar dan keluarga serta masyarakat daopet menerima kehadirannya melalui fisioterapi c. Menekan munculnya komplikasi dan kecacata

20

DAFTAR PUSTAKA Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC. Dorland, W.A Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC. Gunawan, Sulistia Gan. Setiabudy, Rianto. Nafrialdi. Elysabeth. 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: FKUI. Price, Sylvia A dan Wilson, Lorraine M. 2005.Patofisiologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta : EGC. Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

21