PBL Mandiri Blok 18 True

37
TBC Relaps Stephen Dharmawan Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara no.6 Kebon Jeruk Jakarta BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Organisme ini disebut pula sebagai basil tahan asam (BTA). Penularan terjadi melalui udara (airborne spreading) melalui droplet infeksi. Sumber infeksi adalah penderita TB paru yang membatukkan dahaknya, dimana pada pemeriksaan hapusan dahak umumnya ditemukan BTA positif. Penyakit tuberkulosis merupakan penyakit menahun, bahkan dapat seumur hidup. Setelah seorang terinfeksi kuman tuberkulosis, hampir 90% penderita secara klinis tidak sakit, hanya didapatkan test tuberkulin positif, 10% akan sakit. Penderita yang sakit, bila tanpa pengobatan, setelah 5 tahun, 50% penderita TB paru akan mati, 25% sehat dengan pertahanan tubuh yang baik dan 25% menjadi kronik dan infeksius. Diperkirakan sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis. Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian akibat TB di 1

Transcript of PBL Mandiri Blok 18 True

Page 1: PBL Mandiri Blok 18 True

TBC Relaps

Stephen Dharmawan

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara no.6 Kebon Jeruk Jakarta

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium

tuberculosis. Organisme ini disebut pula sebagai basil tahan asam (BTA). Penularan terjadi

melalui udara (airborne spreading) melalui droplet infeksi. Sumber infeksi adalah penderita

TB paru yang membatukkan dahaknya, dimana pada pemeriksaan hapusan dahak umumnya

ditemukan BTA positif.

Penyakit tuberkulosis merupakan penyakit menahun, bahkan dapat seumur hidup.

Setelah seorang terinfeksi kuman tuberkulosis, hampir 90% penderita secara klinis tidak

sakit, hanya didapatkan test tuberkulin positif, 10% akan sakit. Penderita yang sakit, bila

tanpa pengobatan, setelah 5 tahun, 50% penderita TB paru akan mati, 25% sehat dengan

pertahanan tubuh yang baik dan 25% menjadi kronik dan infeksius.

Diperkirakan sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium

tuberculosis. Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian

akibat TB di seluruh dunia. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian TB di seluruh

dunia terjadi pada negara-negara berkembang.

Di Indonesia TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pasien TB

di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah pasien

sekitar 10% dari total jumlah pasien TB di dunia.

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Telepon: 081905559776, Email : [email protected]

NIM : 10-2009-194, Kelompok : C7

1

Page 2: PBL Mandiri Blok 18 True

1.2. Tujuan

1. Mengetahui pemeriksaaan-pemeriksaan yang dilakukan guna mendiagnosa TB

2. Mengetahui epidemiologi dan etiologi TB

3. Mengetahui patogenesis terjadinya TB

4. Mengetahui gejala klinis TB

5. Mengetahui penatalaksanaan dan pencegahaan TB

6. Mengetahui komplikasi dan prognosis TB

2

Page 3: PBL Mandiri Blok 18 True

BAB II

Pembahasan

2.1. Anamnesis

Anamnesis adalah langkah pertama yang harus dilakukan oleh dokter apabila

berhadapan dengan pasien. Anamnesis bertujuan untuk mengambil data berkenaan dengan

pasien melalui wawancara bersama pasien maupun keluarga pasien. Anamnesis perlu

dilakukan dengan cara-cara khas yang berkaitan dengan penyakit yang bermula dari

permasalahan pasien. Anamnesis yang baik akan membantu dokter memperoleh maklumat

seperti berikut :

Penyakit atau kondisi yang mungkin menjadi punca keluhan pasien

(kemungkinan diagnosis)

Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab

munculnya keluhan pasien (diagnosis banding)

Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut

(faktor predisposisi, predileksi dan faktor risiko)

Kemungkinan penyebab penyakit (etiologi)

Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien

(faktor prognostik, termasuk upaya pengobatan)

Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan untuk

menentukan diagnosisnya

Bagi pasien yang pertama kali datang ke dokter, pertanyaan yang perlu diajukan adalah data

pribadi pasien seperti:

1. Nama lengkap pasien

2. Jenis kelamin

3. Umur pasien

4. Tempat lahir pasien

5. Status perkawinan

3

Page 4: PBL Mandiri Blok 18 True

6. Agama

7. Suku bangsa

8. Alamat

9. Pendidikan

10. Pekerjaan

11. Riwayat keluarga yang meliputi kakek dan nenek sebelah ayah, kakek dan nenek

sebelah ibu, ayah, ibu, saudara kandung dan anak-anak

Seterusnya adalah pertanyaan yang berkaitan dengan keluhan pasien1

- Apakah ada keluhan batuk lebih dari 3 minggu?

- Ada dahak atau tidak ?

- Apakah batuk disertai darah?

- Terdapat keluhan berat badan menurun drastis, sesak napas dan sakit di dada atau tidak?

- Apakah pasien terkena demam? Apakah demam sudah lebih dari sebulan ?

- Apakah terdapat penghuni satu atap atau di tempat beraktivitas sehari-hari yang

mengalami gejala yang sama / merupakan penderita tuberkulosis BTA positif?

- Apakah pasien mengalami keringat pada malam hari?

- Apakah pasien tidak/ turun napsu makan?

- Apakah ada riwayat penyakit lain yang menyertai / pernah mengalami penyakit lain

seperti diabetes?

- Apakah pernah mendapat pengobatan sebelumnya?

- Apakah pasien merasa sakit kepala, meriang, nyeri otot?

Dan hasil dari anamnesis adalah batuk yang tak kunjung sembuh selama 4 bulan. Batuk

berdahak putih kental dan 3 hari lalu ada bercak darah saat batuk. Tidak ada sesak dan nyeri

dada. Pasien merasa semakin kurus dalam 3 bulan terakhir. Pasien juga sering merasa

badannya terasa hangat, hilang timbul selama 1 bulan terakhir. Riwayat pengobatan paru

selama 6 bulan, dan dinyatakan sembuh oleh dokter Puskesmas sekitar 7 tahun lalu. Riwayat

penyakit kencing manis diketahui sejak 1 tahun lalu. Riwayat keluarga dengan penyakit

serupa tidak ada.

4

Page 5: PBL Mandiri Blok 18 True

2.2. Pemeriksaan1-5

a. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik pasien sering tidak menunjukkan suatu kelainan pun

terutama pada kasus-kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimptomatik.

Demikian juga bila sarang penyakit terletak di dalam akan sulit menemukan

kelainan pada pemeriksaan fisik karena hantaran getaran atau suara yang lebih dari

4 cm ke dalam paru sulit dinilai secara palpasi, perkusi, dan auskultasi. Secara

anamnesis dan pemeriksaan fisik, TB paru sulit dibedakan dengan pneumonia

biasa.

- Pada pemeriksaan fisik umum, diperiksa : tingkat kesadaran pasien, tekanan

darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas, suhu tubuh.

- Pada pemeriksaan fisik khusus paru / thoraks, diperiksa :

Inspeksi

Inspeksi keadaan umum pasien, mungkin ditemukan konjungtivitas mata atau

kulit pucat karena anemia, badan kurus, atau berat badan menurun

Palpasi

Bila sarang penyakit terdapat di dalam sulit untuk dipalpasi karena hantaran

getaran/suara yang lebih dari 4 cm ke dalam paru-paru. Pada limfadenitis

tuberkulosa didapatkan pembesaran kelenjar limfe, sering di daerah leher,

kadang disertai adanya skrofuloderma.

Perkusi

Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks. Bila

dicurigai ada infiltrat yang agak luas, maka didapatkan perkusi yang redup.

Bila terdapat cavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor

atau timpani. Bila TB mengenai pleura , terjadi efusi pleura, pada perkusi

terdengar suara beda.

Auskultasi

TB paru yang menimbulkan infiltrat yang luas didapatkan auskultasi suara

napas bronchial, didapatkan pula suara tambahan seperti ronchi basah, dan

amforik.

Tetapi bila infiltrat diliputi oleh penebalan pleura, suara napas menjadi

vesikuler lemah. Pada efusi pleura akibat TB paru menimbulkan suara napas

yang melemah sampai tidak terdengar sama sekali pada auskultasi toraks.

5

Page 6: PBL Mandiri Blok 18 True

b. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

- Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang-

kadang meragukan, hasilnya tidak sensitif, dan juga tidak spesifik. Pada

saat tuberkulosis baru mulai aktif akan didapatkan jumlah leukosit yang

sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit

masih di bawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit

mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih

tinggi. Laju endap darah turun ke arah normal lagi.

Hasil pemeriksaan darah lain juga didapatkan:

Anemia ringan dengan gambaran normokrom dan normositer

Gama globulin meningkat

Kadar natrium darah menurun

Pemeriksaan tersebut nilainya juga tidak spesifik.

Pemeriksaan serologis yang pernah dipakai adalah reaksi Takahashi.

Pemeriksaan ini dapat menunjukkan proses tuberkulosis masih aktif atau

tidak. Kriteria positif yang dipakai di Indonesia adalah 1/128.

Pemeriksaan ini juga kurang mendapat perhatian karena angka-angka

positif palsunya masih besar.

Belakangan ini terdapat pemeriksaan serologis yang banyak dipakai

yaitu Peroksidase Anti Peroksida (PAP-TB) yang oleh beberapa ahli

mendapatkan nilai sensitivitas dan spesifitasnya cukup tinggi (85-95%)

tetapi beberapa peneliti lain meragukannya karena mendapatkan angka-

angka yang lebih rendah. PAP-TB masih dipakai tetapi kurang

bermanfaat bila digunakan sebagai sarana tunggal untuk diagnosis TB.

Uji serologis lain yang sama dengan PAP-TB adalah uji Mycodot. Di

sini dipakai antigen LAM (Lipoarabinomannan) yang dilekatkana pada

suatu alat berbentuk sisir plastik. Sisir ini dicelupkan ke dalam serum

pasien. Antibodi spesifik anti LAM dalam serum akan terdeteksi sebagai

perubahan warna pada sisir yang intensitasnya sesuai dengan jumlah

antibodi.

6

Page 7: PBL Mandiri Blok 18 True

- Pemeriksaan bakteriologis

Spesimen pemeriksaan bisa berupa dahak, cairan pleura, cairan serebro

spinalis, bilasan lambung, urin dan biopsi.

Waktu yang terbaik untuk mengumpulkan sputum adalah segera

sesudah bangun di pagi hari sesudah berpuasa, karena sekresi bronkus

yang abnormal cenderung tertimbun waktu sedang tidur.

Pemeriksaan dahak dilakukan 3 kali (SPS / Sewaktu-Pagi-Sewaktu),

interpretasi pembacaan didasarkan skala IUATLD atau bronkhorst. Hasil

pemeriksaan dinyatakan positif bila sedikitnya 2 dari 3 spesimen dahak

ditemukan BTA (+). Bila hanya 1 spesimen positif, perlu pemeriksaan

foto thoraks atau SPS ulang. Bila foto thoraks mendukung TB maka

didiagnosis sebagai TB paru BTA (+). Bila foto thoraks tidak mendukung

lakukan SPS ulang. Bila hasilnya negatif berarti bukan TB. Bila SPS

positif berarti TB BTA (+). Bila foto thoraks mendukung TB, SPS negatif,

maka diagnosis adalah TB paru BTA (-) rontgen (+).

Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya

kuman BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dipastikan. Selain itu

pemeriksaan sputum juga memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang

sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga dapat

dikerjakan di puskesmas. Kadang-kadang tidak mudah mendapatkan

sputum terutama pasien yang tidak pernah batuk atau batuk yang non-

produktif. Dalam hal ini dianjurkan satu hari sebelum pemeriksaan

sputum, pasien dianjurkan minum air sebanyak 2 liter dan diajarkan

refleks natuk. Dapat juga menggunakan tambahan obat-obat mukolitik

ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20-30

menit.

Bila masih sulit, sputum dapat diperoleh dengan cara bronkoskopi

diambil dengan brushing atau bronchial washing atau BAL (broncho

alveolar lavage). BTA dari sputum bisa juga didapat dengan cara bilasan

lambung. Hal ini sering dilakukan pada anak-anak karena mereka sulit

mengeluarkan dahaknya. Sputum yang diperiksa hendaknya sesegar

mungkin.

7

Page 8: PBL Mandiri Blok 18 True

Kriteria sputum positif jika sekurang-kurangnya ditemukan 3 kuman

batang BTA padsa satu sediaan. Dengan kata lain diperlukan 5.000 kuman

dari 1 mL sputum.

Pewarnaan yang biasa digunakan adalah pewarnaan Tan Thiam Hok

(Kinyoun-Gabbet) atau Ziehl Neelsen.

Cara pemeriksaan sputum yang dilakukan adalah:

Pemeriksaan langsung dengan mikroskop biasa

Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresens

(pewarnaan khusus)

Pemeriksaan dengan biakan (kultur)

Pemeriksaan terhadap resistensi obat

Selain dilakukan kultur pada sputum, perlu dilakukan juga uji resistensi

bakteri M.tuberculosis dengan cara proporsi pada media Lowenstein-

Jensen, dimana dilakukan pengujian menggunakan 4 OAT lini pertama

yaitu INH, Streptomycin, Rifampicin, Ethambutol. Pembacaan hasil

dilakukan dengan cara membagi jumlah koloni pada media dengan obat

dengan jumlah koloni pada media yang bebas obat lalu dikalikan 100.

bakteri dianggap sensitif bila hasilnya <1%, sedangkan bila >1% maka

dianggap bakteri resisten terhadap suatu OAT.

Pemeriksaan radiologis

Saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis

untuk menemukan lesi tuberkulosis. Pemeriksaan ini terutama memberikan

keuntungan seperti pada kasus tuberkulosis anak – anak dan tuberkulosis

milier. Pada keadaan tersebut, diagnosis dapat diperoleh melalui pemeriksaan

radiologis dada, sedangkan pemeriksaan sputum hampir selalu negatif.

Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal

lobus atas atau segmen apikal lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus

bawah (bagian inferior) atau di daerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya

pada tuberkulosis endobronkial)

Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang – sarang

pneumonia, gambaran radiologis berupa bercak – bercak seperti awan dan

dengan batas – batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan

8

Page 9: PBL Mandiri Blok 18 True

ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini

dikenal dengan nama tuberkuloma.

Pada kavitas, bayangannya berupa cincin yang mula–mula berdinding

tipis, lama kelamaan dinding menjadi sklerotik dan tampak menebal. Bila

terjadi fibrosis, akan tampak bayangan yang bergaris–garis. Pada kalsifikasi,

bayangannya tampak sebagai bercak–bercak padat dengan densitas tinggi.

Pada atelektasis tampak seperti fibrosis yang luas disertai penciutan yang

dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru2.

TB milier memberikan gambaran berupa bercak–bercak halus yang

umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru.

Gambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberkulosis paru

adalah penebalan pleura (pleuritis), massa cairan di bagian bawah paru (efusi

pleura atau empiema), bayangan hitam radiolusen di pinggir paru atau pleura

(pneumothoraks)

Pada satu foto dada seringkali didapatkan bermacam-macam bayangan

sekaligus, seperi infiltrat, garis–garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas (nonsklerotik

atau sklerotik) maupun atelektasis dan emfisema.

TB sering memberikan gambaran yang berbeda–beda, terutama pada

gambaran radiologisnya, sehingga tuberkulosis sering disebut sebagai the

greatest imitator. Gambaran infiltrasi dan tuberkuloma sering diartikan

sebagai pneumonia, mikosis paru, karsinoma bronkus atau karsinoma

metastasis. Gambaran kavitas sering diartikan sebagai abses paru.

Pemeriksaan khusus yang kadang – kadang diperlukan adalah

bronkografi, yakni untuk melihat kerusakan bronkus atau paru yang

disebabkan oleh tuberkulosis.Pemeriksaan ini umumnya dilakukan bila pasien

akan menjalani pembedahan paru.

Pemeriksaan lain yang dapat digunakan adalah CT scan dan MRI.

Pemeriksaan MRI tidak sebaik CT scan, tetapi dapat mengevaluasi proses-

proses dekat apeks paru, tulang belakang, perbatasan dada–perut. Sayatan bisa

dibuat transversal, sagital dan koronal

- Pada penderita DM perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk

mengetahui tingkat gula darah yang turut berpengaruh kepada pasien TB.

Pemeriksaan yang dilakukan yaitu pemeriksaan kadar gula darah, terutama

9

Page 10: PBL Mandiri Blok 18 True

pemeriksaan KGD sewaktu / 2PP, KGD N/puasa, dan pemeriksaan

HbA1c. Hasil rujukan :

KGD puasa : normal 80-100 mg/dL

KGD 2PP/ sewaktu : normal 80-144 mg/dL

Kadar HbA1c : normal ≤ 6%

2.3. Diagnosis

a. Working Diagnosis1

Pada kasus ini diambil working diagnostic adalah Tuberkulosis paru relaps. Ini

dibuktikan dengan pasien tersebut telah mendapatkan pengobatan selama 6 bulan

sampai sembuh dan timbul kembali akibat diabetes yang dideritanya 1 tahun yang

lalu.

Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau malah

banyak pasien ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan

kesehatan. Keluhan yang terbanyak adalah:

1. Demam

Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas

badan dapat mencapat 40-41oC. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar

tetapi kemudian dapat timbul kemudian. Hilang timbulnya demam influenza ini

menyebabkan pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza.

Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya

infeksi kuman yang masuk.

2. Batuk-batuk berdarah

Gejala ini banyak ditemukkan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkhus,

Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena

terlibatnya bronkhus pada setiap penyakit tidak sama mungkin saja batuk baru ada

setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu

atau berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering

kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif. Keadaan yang lanjut

adalah berupa batuk berdarah karena terdapat pembuluh darah yang pecah.

Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas tetapi dapat juga

terjadi pada ulkus dinding alveolus.

3. Sesak napas

10

Page 11: PBL Mandiri Blok 18 True

Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak

napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut yang infiltrasinya sudah

meliputi setengah bagian paru-paru

4. Nyeri dada

Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah

sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura

sewaktu pasien menarik atau melepaskan napasnya.

5. Malaise

Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering

ditemukan berupa anoreksia tidak ada napsu makan, badan semakin kurus (berat

badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat pada malam hari, dan lain-

lain. Gejala malaise ini semakin lama semakin berat dan terjadi hilang timbul

secara tidak teratur.

b. Differential Diagnostic6,7,8

CA paru

CA paru dibedakan menjadi small cell dan non small cell (adenocarcinoma,

large cell, squamous carcinoma). CA paru sering tersembunyi, dan dapat

terpajan tanpa adanya gejala sampai CA berkembang lebih jauh. Sebanyak 7-

10% pasien dengan CA paru merupakan asimptomatik. Manifestasi klinis dari

CA paru dibedakan menurut tumor primer, lokasi penyebaran, metastase. Pada

DD untuk tuberculosis lebih banyak pada non small cell yang merupakan

penyebab dari 85% CA paru.

Gejala klinis:

- CA tumor yang mengobtruksi yang terletak sentral dapat menyebabkan

collapse dari seluruh paru dengan ketiadaan suara nafas dari sisi lesi. Lesi

perifer bisa menyebabkan segmen/ lobus collaps, menyebabkan dullness

pada perkusi dan atau berkurangnya suara nafas.

- Efusi pleura juga menyebabkan dullness dan berkurangnya suara nafas,

tergantung pada besarnya.

11

Page 12: PBL Mandiri Blok 18 True

- Insufisiensi pernafasan ditandai dengan dyspnoe dan bertambahnya usaha

untuk bernafas, retraksi, orthopnea, dan sianosis. Obstruksi saluran udara

atas bermanifestasi dengan stridor dan wheezing. Obstruksi saluran udara

bawah dengan suara nafas asimetric, efusi pleura, pneumothorax, infiltrat.

Hemoptysis pada CA paru terjadi terutama pada CA dibagian sentral

seperti squamous cell carcinoma.

Diagnosis pada CA paru berupa, pemeriksaan paru, yaitu melihat massa,

meraba massa, perkusi paru yang pekak dan suara nafas yang abnormal. Selain

itu dapat dilakukan biopsi jaringan, rontgen thorax, CT-scan, serta tes

spirometry untuk mengukur keabnormalan dari pernafasan.

Histoplasmosis

Histoplasmosis disebabkan oleh Histoplasma capsulatum. Sering ditularkan

melalui kotoran unggas (ayam, burung, termasuk kelelawar). Kebanyakan

individu dengan histoplasmosis adalah asimptomatik. Umumnya yang

mengalami manifestasi klinis adalah pasien dengan immunocompromised atau

terekspos inokulum dalam jumlah besar. Spesies histoplasma dapat bersifat

laten pada granuloma yang sembuh dan dapat relaps, menyebabkan cell-

mediated immunity impairment. Penularan dengan cara inhalasi spora.

Gejala klinis berupa timbulnya infiltrat paru dan pembesaran kelenjar hilus,

bila terjadi penyebaran hematogen akan masuk ke RES menyebabkan

hepatomegali, splenomegali. Gejala umum seperti demam, batuk, sesak nafas

mirip tuberkulosis.

Diagnosis berupa sputum, dengan pulasan giemsa, terlihat sel ragi intraseluler

pada suhu 37 derajat. Serologi dengan pemeriksaan titer histoplasmin, bila

terus menerus meningkat maka positif.

Aspergillosis

Penyakit Aspergillosis banyak disebabkan oleh Aspergillus fumigatus dan

Aspergillus niger, dan yang lebih jarang disebabkan oleh Aspergillus flavus

dan Aspergillus clavatus. Transmisi dari spora fungal ke manusia lewat

inhalasi.

12

Page 13: PBL Mandiri Blok 18 True

Aspergillus dapat menyebabkan penyakit dengan spektrum luas pada manusia,

dari reaksi hipersensitivitas sampai direk angioinvasion. Aspergillus secara

primer menyerang paru-paru, menyebabkan 4 sindrom utama, yaitu allergic

bronchopulmonary aspergillosis / ABPA, chronic necrotizing pulmonary

aspergillosis / CNPA, aspergilloma, dan invasive aspergillosis. Namun pada

pasien dengan imunocompromised, aspergillus dapat menyerang melebihi

paru-paru, seperti endophtalmitis, endocarditis, dan abses pada myocardium,

ginjal, hati, lien, jaringan lunak, dan tulang.

Gejala klinis pada aspergillosis tidak spesifik :

- Pada ABPA, pasien dapat menderita demam. Wheezing dapat ditemukan

ketika auscultasi dada. Pasien dapat memproduksi mucous plugs ketika

batuk.

- Pada invasive aspergillosis dan chronic aspergillus pneumonia, pasien

demam dan dapat terlihat konsolidasi dari paru. Pasien dapat menderita

hemoptysis. Pasien dengan invasive aspergillosis bisa takipnoe dan

hipoxemia yang terus memburuk.

- Pasien dengan aspergilloma, sering terjadi hemoptysis.

Diagnosis pada aspergillosis :

Diagnosis lab :

- Pada ABPA : asthma, eosinophilia, skin tes positif untuk A.fumigatus, IgE

diatas 1000 IU/dL, infiltrat paru, bronkiektasis sentral, sputum terdeteksi

aspergillus.

- Pemeriksaan karakter fungi dengan Gomori methenamine silver stain atau

calcufluor atau hasil positif dari sputum, biopsi, atau bronchoalveolar

lavage (BAL)

- Pemeriksaan lain dengan mendeteksi galactomannan, yaitu komponen

penting dari dinding aspergillus

- Pada aspergilloma tidak memberikan banyak karakteristik pada

pemeriksaan lab. Hasil tes aspergillus precipitin antibody seperti IgG

umumnya positif.

Diagnosis radiologi :

- Invasive aspergillosis, pada pemeriksaan radiografi dada, terlihat nodul

soliter atau multiple, lesi cavitary, atau infiltrat alveolar yang lokal atau

bilateral dan lebih tersebar bersamaan dengan progres dari penyakit.

13

Page 14: PBL Mandiri Blok 18 True

- Hasil CT-scan : terdapat halo sign, namun nantinya dapat berbentuk sabit

udara di sekitar nodul, indikasi dari kavitasi.

- Pada aspergilloma, radiografi dada terlihat massa pada kavitas, umumnya

di lobus atas.

2.4. Penatalaksanaan1-4 , 9

Tujuan pengobatan tuberkulosis adalah untuk menyembuhkan penderita, mencegah

kematian, mencegah relaps, menurunkan penularan ke orang lain, dan mencegah terjadinya

resistensi OAT. Untuk itu diperlukan OAT yang efektif dengan pengobatan jangka pendek.

Standarisasi regimen untuk pengobatan TB didasarkan pada rekomendasi WHO.

Terdapat 4 populasi kuman TB yaitu:

a. “Metabolically active” yaitu kuman yang terus tumbuh dalam kavitas

b. “Basili inside cell” misalnya dalam makrofag

c. “Semi-dorman bacilli” (persistens)

d. ”Dorman bacilli”

Pengobatan tuberkulosis memerlukan waktu yang lama karena sulit untuk membunuh

kuman semi dorman.

Terdapat 3 aktivitas anti tuberkulosis yaitu:

a. Obat bakterisidal : INH, Rifampisin, pirazinamid

b. OAT dengan kemampuan sterilisasi : Rifampisin, PZA

c. OAT dengan kemampuan mencegah resistensi : Rifampisin dan INH sedangkan

streptomisin dan etambutol kurang efektif

Tabel 2.8.1. Obat Anti TB

Obat anti TB Sifat Potensi

Dosis mg/kg

HarianIntermiten

3x/minggu 2x/minggu

Isoniazid (INH) Bakterisid Kuat 5 10 15

Rifampicin (R) Bakterisid Kuat 10 10 10

Pyirazinamid (Z) Bakterisid Lemah 25 35 50

Streptomycin (S) Bakterisid Lemah 15 15 15

Etambutol (E) Bakteriostatik Lemah 15 30 45

14

Page 15: PBL Mandiri Blok 18 True

Pengobatan TB terdiri dari 2 fase yaitu:

a. Fase initial atau fase intensif (2 bulan)

Pada fase ini mumbunuh kuman dengan cepat. Dalam waktu 2 minggu penderita

yang infeksius tidak infeksius dan gejala klinis membaik. Kebanyakan penderita

BTA positif akan menjadi negatif dalam waktu 2 bulan. Pada fase ini sangat

penting adanya pengawasan minum obat oleh PMO (Pengawas Minum Obat)

b. Fase lanjutan (4-6 bulan)

Fase ini bertujuan membunuh kuman persister (dorman) dan mencegah relaps. Fase

ini juga perlu adanya PMO.

Tabel Regimen Pengobatan TB

Kategori

diagnosa TB

Regimen pengobatan TB

Fase inisial

(harian atau 3x/minggu

Fase lanjutan

(harian atau 3x/minggu

I 2HRZE 4HR atau 6HE setiap hari

II 2HRZES/1HRZE 5HRE

III 2HRZE 4HR atau 6HE setiap hari

Penderita TBC dibagi menjadi 3 kategori yaitu :

a.Kategori 1 (2 HRZE + 4 H3R3) diberikan untuk :

- Penderita baru BTA positif

- Penderita baru BTA negatif / rontgen positif yang sakit berat dan ekstra

paru berat.

b. Kategori 2 (2 HRZES / 1 HRZE + 5 H3R3E3) diberikan untuk :

- Kambuh (relaps) BTA positif

- Gagal (failure) BTA positif

c.Kategori 3 (2 HRZE + 4 H3R3) diberikan untuk :

- Penderita baru BTA negatif / rontgen positif

- Penderita ekstra paru ringan

Bila pemberian kategori 1 dan 2 pada akhir fase awal / intensif BTA masih positif,

diberikan obat sisipan selama satu bulan setiap hari yaitu 1 HRZE.

15

Page 16: PBL Mandiri Blok 18 True

Pada pasien yang mengalami resistensi obat OAT, dapat diberikan pengobatan

resistensi seperti yang dikeluarkan oleh WHO :

2.5. Etiologi2,3,4

Pada jaringan, Basil tuberkulosis adalah bakteri batang tipis lurus berukuran

sekitar 0,4 x 3 cm. Pada medium artifisial, bentuk kokoid dan filamen terlihat dengan

bentuk morfologi yang bervariasi dari satu spesies ke spesies lainnya. Mycobacterium

tidak dapat diklasifikasikan menjadi gram positif atau gram negatif. Jika sudah

diwarnai dengan bahan celup dasar, organisme ini tidak dapat dipudarkan dengan

alkohol. Basil tuberkulosis yang sejati ditandai dengan “tahan asam” yaitu 95% etil

alkohol mengandung 3% asam hidrolkorat (asam-alkohol) dengan cepat menghilangkan

semua bakteri kecuali Mycobacterium. Sifat tahan asam ini tergantung pada integritas

selubung yang terbuat dari lilin. Teknik pewarnaan Ziehl-Neelsen digunakan untuk

mengidentifikasi bakteri tahan asam. Pada sediaan sputum atau potongan jaringan,

Mycobacterium dapat ditunjukan dengan fluoresensi kuning-orange setelah pewarnaan

dengan fluorokrom (misalnya auramin dan rodamin)

a. Habitat

16

Page 17: PBL Mandiri Blok 18 True

Mycobacterium tuberculosis biasanya terdapat pada manusia yang sakit

tuberkulosis. Penularan terjadi melalui jalan pernapasan.

b. Sifat pertumbuhan

Pertumbuhan secara aerob obligat. Energi didapat dari oksidasi senyawa karbon

yang sederhana. Peningkatan tekanan CO2 dapat merangsang pertumbuhan.

Aktivitas biokimia tidak khas dan laju pertumbuhannya lebih lambat daripada

kebanyakan bakteri serta waktu pembelahan sekitar 20 jam. Suhu pertumbuhan

optimal 370C. Pada perbenihan, pertumbuhan tampak setelah 2-3 minggu. Koloni

cembung, kering, kuning gading.

c. Daya tahan

Daya tahan kuman Tuberkulosis lebih besar apabila dibandingkan dengan kuman

lainnya karena sifat hidrofobik permukaan sel. Hijau malakhit sifat hidrofobik

dapat membunuh kuman lain tetapi tidak membunuh Mycobacterium tuberculosis,

demikian juga asam dan alkali. Dengan fenol 5% memerlukan waktu 24 jam untuk

membunuh Mycobacterium tuberculosis. Pada sputum kering yang melekat pada

debu dapat bertahan hidup 8-10 hari. Pengaruh pemanasan daya tahannya sama

dengan kuman lainnya, jadi dengan pasteurisasi kuamn ini sudah dapat dibunuh.

d. Reaksi terhadap bahan fisik dan kimia

Mycobacterium cenderung lebih resisten terhadap bahan-bahan kimia daripada

bakteri lainnya karena sifat hidrofobik permukaan selnya dan pertumbuhannya

yang berkelompok. Bahan celup seperti malakhit hijau atau zat antibakteri seperti

penisilin yang bersifat bakteriostatik terhadap bakteri lain dapat dimasukkan ke

dalam medium tanpa menghambat pertumbuhan basil Mycobacterium.

Asam dan basa memungkinkan beberapa tuberkel yang terpajan dapat hidup dan

digunakan untuk membantu mengeliminasi organisme pengkontaminasi dan untuk

“konsentrasi” spesimen klinis. Bsil tuberkel tahan pengeringan dan dapat hidup

untuk waktu yang lama pada ssputum yang dikeringkan.

e. Variasi

Variasi dapat muncul pada penampilan koloni, pigmentasi, virulensi, tmperatur

pertumbuhan optimal, dan banyak sifat pertumbuhan atau selular lainnya.

f. Komponen basil tuberkel

Lemak

Mycobacterium mengandung banyak lemak seperti lemak kompleks, asam

lemak, dan lilin. Dalam sel, lemak tergabung pada protein dan polisakarida

17

Page 18: PBL Mandiri Blok 18 True

Komponen lemak ini dianggap yang bertanggung jawab terhadap reaksi sel

jaringan terhadap kuman tuberkulosis. Fraksi fosfatida menyebabkan reaksi

tuberkel dengan kaseosa nekrosis pada jaringan. Lemak juga berperanan pada

sifat tahan asam. Apabila kuman tuberkulosis dihilangkan dengan eter maka

sifat tahan asam ini akan hilang. Lemak ini bersifat spesies spesifik. Strain

virulen dari kuman tuberkulosis membentuk serpentin cord yaitu susunan

paralel dari kuman. Pembentukkan cord ini dihubungkan dengan virulensi.

Cord factor ini berfungsi untuk:

Mencegah migrasi leukosit

Menyebabkan granuloma kronik

Dapat menjadi adjuvan imunologik

Protein

Tiap tipe Mycobacterium mengandung beberapa protein yang menimbulakan

reaksi tuberkulin. Protein yang terikat pada fraksi lilin dapat membangkitkan

sensitivitas tuberkulin. Selain itu jauga merangsang pembentukan bermacam-

macam antibodi.

Polisakarida

Mycobacterium mengandung bermacam-macam polisakarida. Peranannya

dalam patogenitas belum jelas. Dapat merangsang timbulnya hipersensitivitas

cepat dan dapat mengganggu beberapa reaksi antigen-antibodi in vitro.

2.6. Patofisiologi2,3,4

Kuman yang dorman pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun

kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis post

primer= TB pasca primer = TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%.

Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol,

penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tuberkulosis pasca primer dimulai

dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru (bagian apikal-posterior lobus

susperior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke

nodus hiler paru.

Sarang dini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10

minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel

Histiosit dan sel Datia Langhans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh

limfosit-limfosit dan berbagai jaringan ikat.

18

Page 19: PBL Mandiri Blok 18 True

Tb pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda menjadi

TB usia tua.

Tergantung dari jumlah kuman, virulensinya, dan imunitas pasien, sarang dini

dapat berubah menjadi:

a. Direabsorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat

b. Sarang yang mula-mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan

fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras sehingga menimbulkan

pengkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang

menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahny mengalami

nekrosis menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju

dibatukkan keluar akan terjadi kavitas.

Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya menebal

karena infiltrasi jaringan ikat yang besar sehingga menjadi kavitas sklerotik

(kronik).

Terjadinya pengkijuan dan kavitas adalah hidrolisis protein lipid dan asam

nukleat oleh enzim yang diproduksi oleh makrofag dan proses yang berlebihan sitokin

dengan TNF-nya. Bentuk pengkijuan lain yang jarang adalah cryptic disseminate TB

yang terjadi pada imunodefisiensi dan usia lanjut.

Secara kesehuruhan akan terdapat 3 macam sarang yakni:

a. Sarang yang sudah sembuh

Sarang bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi

b. Sarang aktif eksudatif

Sarang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan sempurna

c. Sarang yang berada antara aktif dan sembuh

Sarang bentuk ini dapat sembuh spontan tetapi mengingat kemungkinan

terjadi eksaserbasi kembali sebaiknya diberikan pengobatan sempurna.

2.7. Epidemiologi1

Penyakit tuberculosis paru paling banyak terjadi akibat kontak erat dengan

penderita. Baik kontak antar anggota keluarga maupun pada petugas kesehatan yang

19

Page 20: PBL Mandiri Blok 18 True

sering sekali terpapar dengan penderita tuberculosis. Biasanya menyerang pada anak-

anak, orangtua, usia produktif yang berstatus gizi rendah atau mereka yang memiliki

penyakit imunosupresi (AIDS).

Laporan TB dunia oleh WHO yang terbaru (2006), masih menempatkan

Indonesia sebagai penyumbang TB terbesar nomor 3 di dunia setelah India dan Cina

dengan jumlah kasus baru sekitar 539.000 dan jumlah kematian sekitar 101.000 per

tahun. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995, menempatkan TB sebagai

penyebab kematian ketiga terbesar setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit

saluran pernafasan, dan merupakan nomor 1 terbesar dalam kelompok penyakit infeksi.

Baik di Indonesia maupun di dunia, TB masih tetap menjadi problem kesehatan

dunia yang utama. Walaupun sudah lebih dari seabad sejak penyebabnya ditemukan

oleh ilmuwan Jerman, Robert Koch, pada tahun 1882, TB belum dapat diberantas

bahkan terus berkembang.

Diperkirakan sekitar 1/3 penduduk dunia telah terinfeksi oleh MTB. Pada tahun

1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian akibat TB diseluruh

dunia. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB didunia, terjadi pada

negara-negara berkembang. Demikian juga, kematian wanita akibat TB lebih banyak

dari pada kematian karena kehamilan, persalinan dan nafas.

Selain merugikan secara ekonomis, TB juga memberikan dampak buruk lainnya

secara sosial bahkan dikucilkan oleh masyarakat3. Munculnya pandemi HIV/AIDS di

dunia menambah permasalahan TB. Koinfeksi dengan HIV akan meningkatkan risiko

kejadian TB secara signifikan. Pada saat yang sama, kekebalan ganda kuman TB

terhadap obat anti TB (multi drug resistance = MDR) semakin menjadi masalah akibat

kasus yang tidak berhasil disembuhkan. Keadaan tersebut pada akhirnya akan

menyebabkan terjadinya epidemic TB yang sulit ditangani.

Menurut MDGS tahun 2010, angka prevalensi kasus TB di Indonesia

mencapai angka 262 per 100.000 atau setara dengan 582.000 kasus setiap tahunnya.

Deteksi kasus mencapai 76% dan angka keberhasilan pengobatan DOTS: lebih dari

91%.

2.8. Komplikasi1

Penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan

komplikasi. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita TB umumnya berupa :

20

Page 21: PBL Mandiri Blok 18 True

- Hemoptysis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapet

mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas.

- Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial.

- Bronkiektasis dan fibrosis pada paru.

- Pneumothorak spontan : kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru.

- Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dll.

- Insufisiensi Kardio-Pulmoner

Pasien dengan komplikasi berat perlu dirawat inap di rumah sakit.

2.9. Prognosis

Prognosis penyakit TB berdasarkan seberapa berat penyakit tersebut sudah terdapat

komplikasi, dan pengobatan yang dilakukan. Umumnya baik bila mengikuti regimen yang

berlaku, namun perlu diingat penyakit TBC ini dapat terus relaps selama masih ada kuman

yang dormant, jadi prognosis dapat menjadi buruk bila, tidak ditangani dengan semestinya.

2.10. Pencegahaan2,3,4

1. Pengawasan Penderita, Kontak dan Lingkungan.

a. Oleh penderita, dapat dilakukan dengan menutup mulut sewaktu batuk dan

membuang dahak tidak disembarangan tempat

b. Oleh masyarakat dapat dilakukan dengan meningkatkan dengan terhadap bayi

harus harus diberikan vaksinasi BCG

c. Oleh petugas kesehatan dengan memberikan penyuluhan tentang penyakit TB

yang antara lain meliputi gejala bahaya dan akibat yang ditimbulkannya

d. Isolasi, pemeriksaan kepada orang-orang yang terinfeksi, pengobatan khusus

TBC

e. Disinfektan, cuci tangan dan tata rumah tangga kebersihan yang ketat, perlu

perhatian khusus terhadap muntahan dan ludah (piring, tempat tidur, pakaian),

ventilasi rumah dan sinar matahari yang cukup

f. Imunisasi orang-orang kontak. Tindakan pencegahan bagi orang-orang sangat

dekat (keluarga, perawat, dokter, petugas kesehatan lain) dan lainnya yang

terindikasi dengan vaksin BCG dan tindak lanjut bagi yang positif tertular

g. Penyelidikan orang-orang kontak.

21

Page 22: PBL Mandiri Blok 18 True

Tuberculin-test bagi seluruh anggota keluarga dengan foto rontgen yang

bereaksi positif, apabila cara-cara ini negatif, perlu diulang pemeriksaan tiap

bulan selama 3 bulan, perlu penyelidikan intensif.

2. Tindakan Pencegahan.

a. Status sosial ekonomi rendah yang merupakan faktor menjadi sakit, seperti

kepadatan hunian, dengan meningkatkan pendidikan kesehatan.

b. Tersedia sarana-sarana kedokteran, pemeriksaan pada penderita dan suspect

c. Pengobatan preventif, diartikan sebagai tindakan keperawatan terhadap

penyakit inaktif dengan pemberian pengobatan INH sebagai pencegahan.

d. Vaksinasi BCG

e. Memberantas penyakti TBC pada pemerah air susu dan tukang potong sapi,

dan pasteurisasi air susu sapi.

f. Pemeriksaan bakteriologis dahak pada orang dengan gejala tbc paru.

g. Pemeriksaan screening dengan tubercullin test pada kelompok beresiko tinggi,

seperti para emigrant, orang-orang kontak dengan penderita, petugas dirumah

sakit, petugas/guru disekolah, petugas foto rontgen.

BAB III

PENUTUP

22

Page 23: PBL Mandiri Blok 18 True

Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium

tuberculosis. Organisme ini disebut sebagai batang tahan asam.

Tuberkulosis relaps terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol,

penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tuberkulosis relaps ini dimulai dengan

sarang dini yang berlokasi di resio apeks dan invasinya ke daerah parenkim paru-paru dan

tidak ke nodus hiler paru.

Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang. Pemeriksaan penunjang terdiri atas pemeriksaan laboratorium dan radiologi.

Gejala klinis yang sering terjadi adalah demam, batuk-batuk berdarah, sesak napas,

nyeri dada, dan gejala malaise.

Pengobatan yang dilakukan berdasarkan kategori diagnosa TB

DAFTAR PUSTAKA

1. Santoso M. Masalah pengelolaan tbc paru di indonesia.Jakarta: Departemen Penyakit

Dalam Fakultas Kedokteran Ukrida; 2006. hlm 1-56.

23

Page 24: PBL Mandiri Blok 18 True

2. Departemen Penyakit Dalam FKUI. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III Dalam:

Zulkifli A, Asril B, penyunting. Tuberkulosis Paru. Edisi ke-5. Jakarta: Pusat

Penerbitan Penyakit Dalam; 2009.p. 2230-8.

3. Staff Pengajar FKUI. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran. Dalam: Robert U, Harul

H, penyunting. Kuman Tahan Asam. Edisi revisi. Jakarta: Bina Rupa Akhsara;

2007.p.228-9.

4. Jawets, Melnick, Adelberg. Mikrobiologi kedokteran. Dalam: Retna NE, penyunting.

Mikobakterium. Edisi ke-23. Jakarta: EGC; 2007.p.325-8.

5. Zieve D, Eltz DR. HbA1c. 26 April 2011. Diunduh dari

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003640.htm, 18 Juli 2011.

6. Tan WW, Harris JE. Non-small cell lung cancer. 16 Juni 2011. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/279960-overview, 18 Juli 2011.

7. Fayyaz J, Cunha BA. Histoplasmosis. 11 Juni 2010. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/299054-overview, 18 Juli 2011.

8. Harman EM, Mosenifar Z. Aspergillosis. 7 Juni 2011. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/296052-overview, 18 Juli 2011.

9. Syahrini H. Tuberkulosis paru resistensi ganda. Sumatera Utara : Departemen Ilmu

Penyakit Dalam R.S.U.P Adam Malik Medan Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara; 2008.

24