pbl blok 23-1

download pbl blok 23-1

of 18

  • date post

    30-Sep-2015
  • Category

    Documents

  • view

    216
  • download

    2

Embed Size (px)

description

dv

Transcript of pbl blok 23-1

Mata dengan Penurunan Ketajaman PenglihatanSinggih Arto*10-2012-005Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA*Alamat Korespendensi:Singgih ArtoFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510No. Telp (021) 5694-2061, e-mail: singgih.arto@civitas.ukrida.ac.id

Skenario 4Seorang laki-laki-laki 42 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan utama penurunan ketajaman penglihatan sehari yang lalu. Pasien memakai kaca mata dengan ukuran -9.00 D OD dan -9.50 D OS. Visus dengan koreksi 20/30 OD, 20/200 Os tidak maju dengan pin hol. Pasien menderita DM dan hipertensi yang kurang terkontrol.PendahuluanGangguan penglihatan adalah kondisi yang ditandai dengan penurunan tajam penglihatan ataupun menurunnya luas lapangan pandang, yang dapat mengakibatkan kebutaan. Mata adalah organ sensorik yang mentransmisikan rangsang melalui jaras pada otak ke lobus oksipital dimana rasa penglihatan ini diterima. Sesuai dengan proses penuaan yang terjadi, tentunya banyak perubahan yang terjadi, diantaranya alis berubah kelabu, dapat menjadi kasar pada pria, dan menjadi tipis pada sisi temporalis baik pada pria maupun wanita. Konjungtiva menipis dan berwarna kekuningan,produksi air mata oleh kelenjar lakrimalis yang berfungsi untuk melembabkan dan melumasi konjungtiva akan menurun dan cenderung cepat menguap, sehingga mengakibatkan konjungtiva lebih kering.1Kelainan mata sering kali kita ditemukan, seperti pada kasus ini pasien mengeluh bahwa penglihtannya terganggu hal ini mungkin terjadi karena adanya penurunan visus yang dialami oleh pasien. Pasien juga diketahui memiliki riwayat penyakit diabetes miletus dan hipertensi.1Oklusi vena retina merupakan penyebab penurunan visus yang sering terjadi pada pasien usia lanjut. Akan tetapi penyebab gangguan visus yang paling sering adalah retinopati diabetika maupun retinopati hipertensi.1Gangguan penglihatan pasien dibagi berdasarkan penurunan visus yang terjadi secara mendadak atau secara perlahan. Gangguan penglihatan dengan visus menurun secara mendadak di bagi berdasarkan beberapa penyakit seperti neuritis optik, ablasi retina, oklusi vena retina sentral, oklusi arteri retina sentral. Sedangkan penyakit berupa gangguan penglihatan dengan visus yang turun secara perlahan adalah katarak, glaukoma, dan retinopati.1Anatomi Retina Retina adalah lembaran jaringan saraf berlapis yang tipis dan semitransparan yang melapisi bagian dalam 2/3 posterior dinding bola mata. Retina membentang ke anterior hampir sejauh korpus siliare dan berakhir pada ora serrata dengan tepi yang tidak rata. Ketebalan retina kira-kira 0,1 mm pada ora serata dan 0,56 mm pada kutub posterior. Di tengah-tengah retina posterior terdapat makula lutea yang berdiameter 5,5 sampai 6 mm, yang secara klinis dinyatakan sebagai daerah yang dibatasi oleh cabang-cabang pembuluh darah retina temporal.2,3

Gambar 1. Bola mataLapisan-lapisan retina, mulai dari sisi dalamnya, adalah sebagai berikut :1. Membran limitans interna, merupakan membran hialin antara retina dan badan kaca2. Lapisan serat saraf, merupakan lapis akson sel ganglion menuju ke arah saraf optik. Di dalam lapisan-lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah retina3. Lapisan sel ganglion, merupakan lapisan badan sel dari neuron kedua4. Lapisan pleksiformis dalam, merupakan lapisan aseluler tempat sinaps sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion5. Lapisan inti dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal, dan sel Muller. Lapis ini mendapat metabolisme dari arteri retina sentral6. Lapisan pleksiformis luar, merupakan lapisan aseluler dan tempat sinaps sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal7. Lapisan inti luar, merupakan susunan lapis inti sel batang dan sel kerucut8. Membran limitans eksterna, merupakan membran ilusi9. Lapisan sel kerucut dan sel batang (fotoreseptor), merupakan lapisan terluar retina, terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk ramping, dan sel kerucut10. Epitelium pigmen retina, merupakan lapisan kubik tunggal dari sel epithelial berpigmen.

Secara klinis, makula dapat didefinisikan sebagai daerah pigmentasi kekuningan yang disebabkan oleh pigmen luteal atau xantofil. Definisi alternatif secara histologis adalah bagian retina yang lapisan ganglionnya mempunyai lebih dari satu lapis sel. Di tengah makula sekitar 3,5 mm disebelah lateral diskus optikus, terdapat fovea yang secara klinis merupakan suau cekungan yang memberikan pantulan khusus bila dilihat dengan oftalmoskop. Fovea merupakan zona avaskuler di retina. Secara histologis, fovea ditandai dengan menipisnya lapisan inti luar dan tidak adanya lapisan-lapisan parenkim karena akson-akson sel fotoreseptor (lapisan serat Henle) berjalan oblik dan penggeseran secara sentrifugal lapisan retina yang lebih dekat ke permukaan dalam retina. Foveola adalah bagian paling tengah pada fovea, disini fotoreseptornya adalah kerucut, dan bagian retina yang paling tipis.2,3Substrat metabolisme dan oksigen dikirim ke retina dicapai melalui 2 sistem vaskuler terpisah, yaitu : sistem retina dan koroid. Metabolisme retina secara menyeluruh tergantung pada sirkulasi koroid. Pembuluh darah retina dan koroid semuanya berasal dari arteri oftalmik yang merupakan cabang dari arteri karotis interna.2,3Sirkulasi retina adalah sebuah sistem end-arteri tanpa anostomose. Arteri sentralis retina keluar pada optic disk yang dibagi menjadi dua cabang besar. Arteri ini berbelok dan terbagi menjadi arteriole di sepanjang sisi luar optic disk. Arteriol ini terdiri dari cabang yang banyak pada retina perifer.2,3Sistem vena ditemukan banyak kesamaan dengan susunan arteriol. Vena retina sentralis meninggalkan mata melalui nervus optikus yang mengalirkan darah vena ke sistem kavernosus.Retina menerima darah dari dua sumber : khoriokapilaris yang berada tepat di luar membrana Bruch, yang mendarahi sepertiga luar retina, termasuk lapisan fleksiformis luar dan lapisan inti luar, fotoresptor, dan lapisan epitel pigmen retina; serta cabang-cabang dari sentralis retina, yang mendarahi 2/3 sebelah dalam. Fovea sepenuhnya diperdarahi oleh khoriokapilaria dan mudah terkena kerusakan yang tak dapat diperbaiki bila retina mengalami ablasi. Pembuluh darah retina mempunyai lapisan endotel yang tidak berlubang, yang membentuk sawar darah-retina. Lapisan endotel pembuluh koroid dapat ditembus. Sawar darah retina sebelah luar terletak setinggi lapisan epitel pigmen retina.2,3

Gambar 2. Normal fundus

2.1 Fisiologi Retina Retina adalah jaringan mata yang paling kompleks. Sel-sel batang dan kerucut di lapisan fotoreseptor mampu mengubah rangsangan cahaya menjadi impuls saraf yang dihantarkan oleh lapisan serat saraf retina melalui saraf optikus dan akhirnya ke korteks penglihatan. Makula bertanggung jawab untuk ketajaman penglihatan yang terbaik dan untuk penglihatan warna, dan sebagian besar selnya adalah sel kerucut. Di fovea sentralis, terdapat hubungan hampir 1:1 antara fotoreseptor kerucut, sel ganglionnya, dan serat saraf yang keluar, dan hal ini menjamin penglihatan yang paling panjang. Di retina perifer, banyak fotoreseptor dihubungkan ke sel ganglion yang sama, dan diperlukan system pemancar yang lebih kompleks. Akibat dari susunan seperti itu adalah makula digunakan terutama untuk penglihatan sentral dan warna (penglihatan fotopik) sedangkan bagian retina lainnya, yang sebagian besar terdiri dari fotoreseptor batang, digunakan terutama untuk penglihatan perifer dan malam (skotopik).2,3Fotoreseptor kerucut dan batang terletak di lapisan terluar yang avaskuler pada retina sensorik dan merupakan tempat berlangsungnya reaksi kimia yang mencetuskan proses penglihatan. Setiap sel fotoreseptor kerucut mengandung rhodopsin, yang merupakan suatu pigmen penglihatan fotosensitif. Rhodopsin merupakan suatu glikolipid membran yang separuh terbenam di lempeng membrane lapis ganda pada segmen paling luar fotoreseptor. Penglihatan skotopik diperantarai oleh fotoreseptor sel batang. Pada bentuk penglihatan adaptasi gelap ini, terlihat bermacam-macam nuansa abu-abu, tetapi warna ini tidak dapat dibedakan. Penglihatan siang hari terutama diperantarai oleh fotoreseptor kerucut, senjakala oleh kombinasi sel kerucut dan batang, dan penglihatan malam oleh fotoreseptor batang.2,3Anamnesis Keluhan Utama : 1 hari yang lalu ini pasien mengeluh mata sebelah kirinya mendadakmenjadi gelap/ pandangan kabur/ ketajaman penglihatan menurun Keluhan tambahan : tidak diketahui Riwayat perjalanan Penyakit: Pasien pertama kalinya berobat ke polikinik dengan keluhan 1 hari yang lalu mata sebelah kirinya tiba-tiba gelap, perubahan itu mendadak saja. Perlu diketahui kapan terjadinya keluhan pasien ini, apakah dapat melihat kilatan cahaya atau tidak, melihat benda-benda melayang (- / +) gatal(- / +) mata merah (-), nyeri mata (- / +), silau (- / +) , bayangan seperti pelangi (- / +), pasien mengeluh sakit kepala (- / +). Riwayat trauma (- / +) Sebelumnya pasien mengenakan kacamata dengan ukuran -9.00 D OD dan -9.50 D OS. Lalu di dapatkan visus dengan koreksi 20/30 OD, dan 20/ 200 Os tidak maju dengan pin hole. Riwayat Penyakit Terdahulu Riwayat Penyakit Sistemik Riwayat penyakit tekanan darah tinggi ada . Riwayat penyakit diabetes mellitus. Riwayat Trauma

Riwayat Penyakit dalam Keluarga Riwayat keluarga dengan katarak , Riwayat keluarga dengan glaukoma .

Riwayat Gizi

Keadaan Sosial Ekonomi

Penyakit Sistemik Tract. Resp:Ada / Tidak ada keluhan Tract. Digest:Ada / Tidak ada keluhan Cardio vasc:Ada / Tidak ada keluhan Endokrin:Ada / Tidak ada keluhan Neurologi:Ada / Tidak ada keluhan Kulit:Ada / Tidak ada keluhan THT:Ada / Tidak ada keluhan Gigi mulut:Ada / Tidak ada keluhan

Pemeriksaan Fisik Status Generalisata Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Pemeriksaan visus jarak jauh Snellen chart Finger counting test Hand movement test Light projection test Pemeriksaan segmen anterior Palpebra Konjungtiva Kornea Pupil