PBL Blok 14a

download PBL Blok 14a

If you can't read please download the document

  • date post

    10-Apr-2016
  • Category

    Documents

  • view

    25
  • download

    1

Embed Size (px)

description

pbl

Transcript of PBL Blok 14a

Artritis Gout (Pirai)

ARTRITIS PIRAI (ARTRITIS GOUT)

Ade Frima Segara ManurungFakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara no. 6, Jakarta Barat 11470PENDAHULUANGout adalah kelompok penyakit heterogen yang terjadi akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat pada cairan ekstraselular.Dasar gangguan metabolit Gout adalah hiperurisemia yaitu kadar asam urat (menurut Council For InternationalbOrganisation of Medical Sciences/CIOMS) untuk pria > 7 mg/dL dan wanita 6 mg/dL;sedangkan Roche mengatakan kadar normal untuk pria berkisar 3,4-7,0mg/dL dan wanita2,4-5,7 mg/dL.

Penyakit ini menyerang dewasa muda,terutama pada pria. Pada wanita insiden menjadi sama setelah menopause.Prevalensi cenderung makin meningkat akibat peningkatan standar hidup/perubahan gaya hidup. Prevalensi bervariasi diseluruh dunia, pada 1986 di USA diperkirakan mencapai 2% dengan proporsi 13,6/1000 pria dan 6,4/1000 wanita;Spanyol 7% dan Prancis 17%.Sedangkan di Indonesia belum ada angka resmi tapi pada beberapa daerah dilaporkan Sinjai (Sulawesi Selatan) pria 10% dan wanita 4%, Minahasa ( Sulawesi Utara) pria 34,3% dan wanita 23,31% dan Bandungan ( Jawa Tengah) pria 24,3% dan 11,7% pada wanita.Manifestasi klinik gout mencakup 1.Artritis gout bisa disertai tophus,2.Batu asam urat,3.Nefropati gout.1DEFINISIGout timbul berupa sendi yang sangat nyeri dan meradang akibat deposisi kristal urat. Sendi yang paling sering terkena adalah sendi metatarsofalang pertama tetapi sendi lain seperti lutut dan pergelangan kaki juga bisa terkena.Prevalensinya 0,1%.4 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Tlp: 085249015809 e-mail : frima.segara@yahoo.comArtritis gout adalah suatu sindrom klinis yang mempunyai gambaran khusus,yaitu artritis akut.Artritis gout lebih banyak terdapat pada pria dan wanita.Pada pria sering mengenai usia pertengahan,sedangkan pada wanita mendekati masa menopause.3 PATOFISIOLOGIAsam urat merupakan produk akhir degradasi purin.Kelarutan MSU pada plasma sekitar 6,8 mg/dL pada suhu 370C. Pada manusia, Gout merupakan konsekuensi kekurangan enzim uric acid oxidase atau uricase yang dapat mengoxidase asam urat menjadi senyawa yang larut air,allantoin.

Hiperurisemia merupakan akibat peningkatan produksi asam urat, penurunan ekskresi asam urat atau kombinasi keduanya. Sebagian besar disebabkan oleh penurunan ekskresi asam urat Faktor predisposisi yang berperan adalah faktor genetik (defiensi enzim HGPRT(hipoxantin guanin fosforibosil transferase) dan peningkatan aktivitas PRPP (5-fosforibosil-1-pirofosfat) synthetase),diet yang kaya protein dan fruktosa,penggunaan obat dan alkohol dan akibat penyakit lain (gagal ginjal, penyakit hematologi,psoriasis,malignansi, hipertensi dan obesitas.1Asam urat didalam tubuh bisa berasal dari luar yaitu diet tinggi purin dan dari dalam yaitu dari hasil metanolisme purin.Sumber asam urat yang berasal dari luar mempunyai peran yang sangat kecil dalam menimbulkan hiperurisemia. Hal ini dapat dilihat pengaruh diet rendah purin hanya menurunkan 1mg/dL kadar asam urat dalam darah.Dalam keadaan normal kadar asam urat dalam darah 5,1+ 1,0mg/dL.Eksresinya sebagian besar melalui ginjal dan hanya sepertiga dieksresi melalui usus.Eksresi normal melali ginjal sekitar 425 + 80 mg/hari.

Dalam keadaan normal terjadi keseimbangan antara pembentukan dan degradasi purin serta kemampuan ginjal dalam mengeksresikan asam urat.Bila keseimbangan ini terganggu, maka akan terjadi hiperurisemia.

Bila kadar asam urat di dalam plasma melampaui batas kejenuhannya,maka asam urat dapat mengendap di jaringan. Jika pengendapan terjadi di sinovia maka terjadi gout artritis karena kristal monosodium urat di dalam intraartikuler difagositosis oleh sel PMN yang akhirnya terjadi pelepasan mediator dan reaksi inflamasi. Pada gout kronis inflamasi tidak hanya terbatas sinovia,tetapi meliputi rawan sendi yang akhirnya menimbulkan erosi tulang.5Peningkatan kadar asam urat serum dapat terjadi karena pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat ,atau keduanya.Untuk memahami mekanisme yang mendasari gangguan pembentukan dan eksresi asam urat,kita perlu membahas secara singkat sintesis dan eksresi normal asam urat.

Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin.Peningkatan sintesis asam urat,suatu gambaran yang sering terjadi pada gout primer,terjadi karena adanya abnormalitas pada pembentukan nukleotida purin.Sintesis nukleotida purin terjadi melali dua jalur,yang disebut jalur de novo dan jalur penghematan.

Jalur denovo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat dari prekusor non purin . Substrat awal untuk jalur ini adalah ribosa-5-fosfat,yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat,asam guanilat,dan asam adenilat).Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme regulasi yang kompleks. Yang penting dalam pembahasan kita adalah pengembalian umpan balik negatif enzim amidofosforibosiltransferase (amido-PRT) dan 5-fosforibosil-1-pirofosfat (PRPP) sintetase oleh nukleotida purin dan pengaktifan amido-PRT oleh substratnya, PRPP.Jalur penghematan mencerminkan suatu mekanisme basa purin bebasnya, yang berasal dari katabolisme nukleotida purin, pemecahan asam nukleat,dan asupan makanan,digunakan untuk membentuk nukleotida purin. Hal ini terjadi dalam reaksi satu tahap;basa purin bebas (hipoxantin,guanin,dan adenin)berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat (setiap asam inosinat,asam guanilat dan asam adenilat). Reaksi ini dikatalisis oleh dua transferase:hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT)7

Metabolisme purin.Perubahan PRPP menjadi nukleotida purin dikatalisis oleh amido-PRT pada jalur de novo dan APRT serta HGPRT di jalur penghematan.APRT,adenosin fosforibosiltransferase;HGPRT,hipoxantin guanin fosforibosiltransferase,PRPP.5-fosforibosil-1-pirofosfat;PRT,fosforibosiltransferaseAsam urat dalam darah difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan hampir seluruhnya diresorpsi dalam tubulus proksimal ginjal.Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian disekresikan di nefron distal dan dieksresikan melalui urin.

Seperti telah dinyatakan,hiperurisemia dapat disebabkan oleh pembentukan berlebih atau ekskresi yang kurang dari asam urat atau kombinasi kedua proses ini. Sebagian besar kasus gout ditandai dengan pembentukan berlebihan asam urat,dengan atau tanpa peningkatan ekskresi asam urat;pada kebanyakan kasus ini,penyebab pembentukan berlebihan tersebut tidak diketahui.Meskipun jarang,dapat terjadi hiperurisemia walaupun laju pembentukan asam urat normal,karena eksresi asam urat oleh ginjal berkurang. Penyebab biosintesis berlebihan asam urat tidak diketahui pada kebanyakan kasus,tetapi beberapa pasien dengan defek enzim tertentu memberi petunjuk mengenai regulasi biosintesis asam urat. Hal inidiambarkan oleh pasien dengan defisiensi herediter enzim HGPRT.

Ketiadaan total HGPRT menimbulkan syndrom Lesch Nyhan. Gangguan genetik terkait X ini,yang hanya ditemukan pada laki-laki ditandai dengan ekskresi berlebihan asam urat,kelainan neurologis berat disertai retardansi mental,dan mutilasi diri. Karena HGPRT hampir sama sekali tidak ada,sintesis nukleotida purin melalui jalur penghematan terhambat. Hal ini menimbulkan dua efek,penimbunan PRPP,suatu substrak kunci jalur de Novo dan peningkatan enzim amido-PRT,yaitu hasil efek ganda pengaktifan alosterik yang ditimbulkan oleh PRPP dan penurunan inhibisi umpan balik karena berkurangnya nukleotida purin. Keduanya menimbulkan efek memperkuat biosintesis purin melalui jalur de novo sehingga akhirnya terjadi penumpukan produk akhir asam urat.Perlu diketahui bahwa artritis gout tipikal jarang terjadi dan bukan merupakan gambaran klinisutama pada penyakit ini.Defisiensi enzim ini yang lebih ringan (dikenal sebagai defisiensi HGPRT parsial) dapat terjadi,dan para pasien secara klinis mempunyai gejala sebagai artritis gout yang parah,yang dimulai pada masa remaja dan kelainan neurologis ringan pada beberapa kasus.

Pada gout sekunder,hiperurisemia dapat disebabkan oleh meningkatnya produksi asam urat (misal,lisis sel yang secara cepat selama pengobatan limfoma atau leukimia) atau menurunnnya ekskresi (insufiensi ginjal kronis),atau kombinasi keduanya.Penurunan ekskresi injal juga dapat disebabkan ole obat, misalnya diuretik tiazid,mungkin melalui efek pada transport asam urat di tubulus ginjal.

Apapun penyebabnya,peningkatan kadar asam urat dalam darah dan cairan tubuh,misal sinovium) menyebabkan pengendapan kristam mononatrium urat. Pengendapan kristal pada gilirannya memicu serangkaian kejadian yang berpuncak pada cedera sendi. Kristal yang dibebaskan bersifat kemotaktik dan juga mengaktifkan komplemen,dengan pembentukan C3a dan C5a yang menyebabkan penimbunan neutofil dan makrofag di sendi dan membran sinovium.Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien terutama Leukotrien B.Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.Makrofag juga ikut serta dalam cedera sendi ini. Setelah menelan kristal urat,sel ini mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi ,seperti IL1,IL6 dan IL8 dan TNF.Mediator ini disatu pihak memperkuat respon peradangan dan dipihak lain mengaktifkan sinovium dan sel tulang rawan untuk mengeluarkan protease (misalnya colagenase) yang menyebabkan cedera jaringan. Oleh karena itu terjadi artritis akut,yang biasanya mereda (dalam beberapa hari hingga minggu)meskipun tidak diobati.7

Patogenesis artritis gout akutTabel klasifikasi goutKategori Klinis

Defek Metabolik

Gout Primer (90% kasus)

Defek enzim tidak diketahui

Pembentukan berlebihan asam urat(85% sampai 90% dari gout

Ekskresi normal (mayoritas)

Primer)

Ekskresi memi