Penyebab, Diagnosis, dan Penanganan Malaria

Anthony Frederick

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaAlamat Korespondensi Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510

I. PENDAHULUANMalaria adalah suatu penyakit yang disebabkan protozoa genus plasmodium dan hidup

intrasel yang dapat bersifat akut atau kronik. Tiap tahun ada sekitar 100 juta kasus malaria di seluruh dunia. Di Indonesia, ada beberapa provinsi yang sudah terbebas dari malaria, namun masih ada juga provinsi-provinsi yang merupakan daerah endemis tinggi malaria (>5 penderita malaria per 1000 penduduk). Provinsi yang termasuk ke dalam daerah endemis tinggi malaria adalah Papua Barat, Papua, NTT, Maluku, Maluku Utara, dan Sumatera Utara.1

Dalam makalah ini, akan dibahas mengenai kasus seorang laki-laki berusia 30 tahun, mengeluh demam sejak 2 hari lalu. Demam sempat menghilang kemudian naik lagi disertai menggigil, berkeringat, sakit, kepala, dan mual. Setelah berkonsultasi ke dokter Puskesmas, ia diberi obat penurun panas namun gejala-gejalanya tidak berkurang. Pasien selama ini tinggal di Jakarta dan baru 1 bulan ini pindah ke Ppaua. Hasil pemeriksaan fisik adalah suhu tubuh 39C dengan kecepatan napas 18x/menit, kecepatan denyut jantung 98x/menit, dan tekanan darah 120/80 mmHg.

II. PEMBAHASANAnamnesisPada anamnesis yang perlu diperhatikan antara lain adalah:2

a. Keluhan utama seperti demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare serta nyeri otot atau pegal-pegal.

b. Riwayat berkunjung dan bermalam sekitar 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria.

c. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.d. Riwayat sakit malaria.e. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.f. Riwayat mendapat transfusi darah.

Etiologi dan VektorPenyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang berasal dari famili plasmodidae.

Plasmodium pada manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami perkembangbiakan secara aseksual di jaringan hati dan eritrosit. Untuk perkembangan seksualnya terjadi dalam tubuh nyamuk anopheles betina.3

Di dunia terdapat sekitar 170 spesies plasmodium yang dikenal, tetapi hanya 4 yang menjadi penyebab malaria pada manusia yaitu:3

1. Plasmodium falciparum, dulu dikenal sebagai “Subtertian atau malaria tertiana maligna”, merupakan spesies yang paling mematikan dan jika tidak diobati dapat fatal dalam beberapa hari sejak awitan. Plasmodium ini merupakan penyebab malaria tropika/malaria serebral.

2. Plasmodium vivax. Spesies ini dapat bersembunyi di dalam tubuh (hati) dan dapat kambuh selama 3 tahun ke depan. Plasmodium ini merupakan penyebab malaria tertiana.

3. Plasmodium ovale. Spesies ini jarang, tapi bisa pula bersembunyi di dalam tubuh. Plasmodium ini merupakan penyebab malaria ovale.

4. Plasmodium malariae. Spesies ini dapat bersembunyi dalam aliran darah selama bertahun-tahun tanpa menimbulkan gejala. Meskipun begitu, orang yang telah terinfeksi dapat menularkan ke orang lain melalui gigitan nyamuk atau transfusi darah. Tiga spesies plasmodium terakhir dapat mengalami rekurensi berminggu-minggu

setelah terlihat penyembuhan dari suatu serangan primer. Hal ini berbeda dengan infeksi-infeksi Plasmodium falciparum yang kecuali pada kasus strain-strain yang resisten terhadap obat, jarang mengalami rekurensi setelah pemberian obat standar.3

Plasmodium memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya yaitu manusia dan nyamuk anopheles betina (lihat gambar 1). Siklus pada manusia mulai terjadi saat nyamuk anopheles infektif menghisap darah manusia. Sporozoit yang berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih kurang 1/2 jam. Setelah itu sporozoit masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon di hati yang terdiri dari 10.000-30.000 merozoit hati (tergantung spesiesnya). Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama lebih kurang 2 minggu. Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).2

Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah masuk ke peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Hal ini disebut sebagai sporulasi. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit, tergantung spesiesnya). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer.2

Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah membentuk stadium seksual (gametosit jantan dan betina). Apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan betina melakukan pembuahan sehingga dihasilkan zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk, ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya pecah mengeluarkan ribuan sporozoit. Sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.2

Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa inkubasi bervariasi tergantung spesies plasmodium (lihat tabel 1).2

Masa prepaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah tepi dengan pemeriksaan mikroskopik.2

Tabel 1 Masa Inkubasi Penyakit Malaria2

Plasmodium Masa inkubasi (dalam hari)P. falciparum 9 – 14

P. vivax 12 – 17P. ovale 16 – 18

P. malariae 18 – 40

Gambar 1 Siklus Hidup Plasmodium2

Malaria ditularkan melalui suatu vektor yaitu nyamuk dari genus Anopheles. Sekitar 70 spesies dari 400 spesies dari nyamuk Anopheles menjadi vektor malaria. Di Indonesia yang benar-benar menjadi vektor malaria berdasarkan distribusi geografis dan pemastian peranan seagai vektor, terdapat 24 spesies yang menjadi vektor penting malaria. Berdasarkan distribusi geografisnya, untuk daerah Jawa dan Bali, terdapat Anopheles sundaicus, Anopheles aconitus, Anopheles maculatus, Anopheles subpictus, Anopheles flavirostris, Anopheles tesselatus. Di Sumatra terdapat Anopheles sundaicus, Anopheles aconitus, Anopheles nigerrimus, Anopheles barbirostris, Anopheles sinensis, Anopheles kochi, Anopheles leucosphyrus, Anopheles subpictus, Anopheles flavirostris, Anopheles minimus, Anopheles vanus. Di Kalimantan terdapat Anopheles sudaicus, Anopheles umbrosus, Anopheles balabacensis, Anopheles baezai. Dan terakhir di Irian Jaya terdapat Anopheles farauti, Anopheles punctulatus, Anopheles bancrofti, dan Anopheles koliensis.4

PatofisiologiDemam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon (sporulasi) yang

mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini merangsang selsel makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain TNF (tumor necrosis factor). TNF akan dibawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada keempat plasmodium memerlukan waktu yang bebeda-beda. P. falciparum memerlukan waktu 36-48 jam, P. vivax dan P. ovale 48 jam, dan P. malariae 72 jam. Demam pada P. falciparum dapat terjadi setiap hari, P. vivax / P.ovale selang waktu satu hari, dan P. malariae demam timbul selang waktu 2 hari.2,5

Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Plasmodium falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis. Plasmodium vivax dan P. ovale hanya menginfeksi sel darah merah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah merah, sedangkan Plasmodium malariae menginfeksi sel darah merah tua yang jumlahnya hanya 1% dari jumlah sel darah merah. Sehingga anemia yang disebabkan oleh P. vivax, P. ovale dan P. malariae umumnya terjadi pada keadaan kronis.2,5

Splenomegali terjadi karena limpa merupakan organ retikuloendothelial, dimana Plasmodium dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limposit. Penambahan sel-sel radang ini menyebabkan limpa membesar.2,5

Malaria berat akibat Plasmodium falciparum mempunyai patogenesis yang khusus. Eritrosit yang terinfeksi P. falciparum akan mengalami proses sekuestrasi yaitu tersebarnya eritrosit yang berparasit tersebut ke pembuluh kapiler alat dalam tubuh. Selain itu pada permukaan eritrosit yang terinfeksi akan membentuk knob yang berisi berbagai antigen Plasmodium falciparum. Pada saat terjadi proses sitoadherensi, knob tersebut akan berikatan dengan reseptor sel endotel kapiler. Akibat dari proses ini, terjadilah obstruksi (penyumbatan) dalam pembuluh kapiler yang menyebabkan iskemia jaringan. Terjadinya sumbatan ini juga didukung oleh proses terbentuknya "rosette" yaitu bergerombolnya sel darah merah yang berparasit dengan sel darah merah lainnya. Pada proses sitoaderensi ini diduga juga terjadi proses imunologik yaitu terbentuknya mediator-mediator antara lain sitokin (TNF, interleukin), di mana mediator tersebut mempunyai peranan dalam gangguan fungsi pada jaringan tertentu.2,5

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik pada malaria tanpa komplikasi adalah:2- Demam (pengukuran dengan termometer ≥ 37,5°C)- Konjungtiva atau telapak tangan pucat- Pembesaran limpa (splenomegali)- Pembesaran hati (hepatomegali)

Sedangkan pada malaria dengan komplikasi dapat ditemukan keadaan:2- Penurunan derajat kesadaran dengan Glasgow Coma Scale < 11 (lihat gambar 2)- Keadaan umum yang lemah (tidak bisa duduk/berdiri)- Kejang-kejang- Panas sangat tinggi (temperatur rektal mencapai 40C)- Nadi cepat dan lemah

- Tekanan darah sistolik < 70mmHg pada orang dewasa dan pada anak-anak <50 mmHg- Frekuensi napas >35x/menit pada orang dewasa atau >40x/menit pada balita atau

>50x/menit pada anak di bawah umur 1 tahun- Manifestasi perdarahan (petekie, purpura)- Tanda anemia berat (konjungtiva pucat, telapak tangna pucat, lidah pucat)- Mata atau tubuh kuning- Gagal ginjal yang ditandai dengan oliguria sampai anuria

Gambar 2 Glasgow Coma Scale6

Pemeriksaan PenunjangSebagai pemeriksaan penunjang, dapat dilakukan pemeriksaan dengan mikroskop dan

pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid diagnostic test).2Pada pemeriksaan dengan mikroskop, sediaan darah tebal dan tipis di Puskesmas/

lapangan/rumah sakit diperiksa untuk menentukan:21. Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif).2. Spesies dan stadium plasmodium3. Kepadatan parasit

a) Semi kuantitatif(-) = negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB/lapangan pandang besar)(+) = positif 1 (ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB)(++) = positif 2 (ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB)(+++) = positif 3 (ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB)(++++) = positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB)

b) KuantitatifJumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal (leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit)Untuk penderita tersangka malaria berat, bila pemeriksaan sediaan darah pertama

negatif, perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut. Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan.2

Pada pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test), mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metode imunokromatografi, dalam bentuk dipstik. Tes ini sangat bermanfaat pada unit gawat darurat, pada saat terjadi kejadian luar biasa, dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas lab serta untuk survei tertentu.2

Tes yang tersedia di pasaran saat ini mengandung HRP-2 dan p-LDH. HRP-2 (Histidine rich protein 2) diproduksi oleh trofozoit, skizon dan gametosit muda Plasmodium falciparum. Sedangkan enzim parasit laktat dehidrogenase (p-LDH) dan aldolase diproduksi oleh parasit bentuk aseksual atau seksual Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale dan Plasmodium malariae.2

Kemampuan rapid test yang beredar pada umumnya ada 2 jenis, yaitu single yang hanya mampu mendiagnosis infeksi Plasmodium falciparum dan kombo yang mampu mendiagnosis infeksi infeksi P. falciparum maupun non falciparum.2

Oleh karena perkembangan zaman, dianjurkan untuk menggunakan rapid test dengan kemampuan minimal sensitivitas 95% dan spesifisitas 95%. Hal penting lainnya adalah penyimpanan RDT sebaiknya dalam lemari es tetapi tidak dalam freezer pendingin.2

Pemeriksaan penunjang lainnya untuk malaria berat adalah:21. Hemoglobin dan hematokrit2. Hitung jumlah leukosit dan trombosit3. Kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT & SGPT, alkali fosfatase,

albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, analisis gas darah)4. EKG5. Foto toraks6. Analisis cairan serebrospinalis7. Biakan darah dan uji serologi8. Urinalisis

Gejala KlinisGejala klinis yang khas dari malaria adalah demam periodik yang berkaitan dengan

pecahnya skizon matang. Pada malaria tertiana dan malaria ovale, karena pematangan skizon tiap 48 jam, maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3. Sedangkan untuk malaria kuartana, karena pematangan skizon terjadi setiap 72 jam, maka periodisitas demamnya setiap hari ke-4. Pada malaria tropika, karena pematangan skizon bervariasi antara 24-48 jam, maka demam terjadi setiap hari.3

Pada malaria, juga terdapat demam yang khas yaitu demam yang terdiri dari 3 stadium. Pertama adalah menggigil selama 15 menit sampai 1 jam. Kemudian diikuti dengan puncak demam yang terjadi selama 2-6 jam. Terakhir fase ketiga adalah berkeringat selama 2-4 jam. Demam mereda secara bertahap karena tubuh mampu beradaptasi terhadap parasit dalam tubuh dan adanya respon imun. Selain demam, gejala lainnya yang sering terjadi adalah splenomegali, ikterus, dan anemia.3

DiagnosisManifestasi klinis malaria dapat bervariasi dari ringan sampai membahayakan jiwa.

Gejala utama demam sering didiagnosis dengan infeksi lain seperti demam tifoid, demam

dengue, leptospirosis, chikungunya dan infeksi saluran napas. Adanya thrombositopenia sering didiagnosis dengan demam dengue atau tifoid.2,7

Mengingat bervariasinya manifestasi klinis malaria, maka anamnesis riwayat perjalanan ke daerah endemis malaria pada setiap penderita dengan demam harus dilakukan. Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti malaria apabila ditemukan parasit malaria dalam darah.2,7

Malaria tanpa komplikasi harus dapat dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut:2,7

Demam tifoid : Demam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut (diare, obstipasi), lidah kotor, bradikardi relatif, roseola, leukopenia, limfositosis relatif, aneosinofilia, uji Widal positif bermakna, biakan empedu positif.

Demam dengue : Demam tinggi terus menerus selama 2 – 7 hari, disertai keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji tourniquet positif, penurunan jumlah trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit pada demam berdarah dengue, tes serologi inhibisi hemaglutinasi, IgM atau IgG anti dengue positif.

Leptospirosis ringan : Demam tinggi, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual, muntah, conjunctival injection (kemerahan pada konjungtiva bola mata), dan nyeri betis yang menyolok. Pemeriksaan serologi Microscopic Agglutination Test  (MAT) atau tes Leptodipstik positif.

Chikungunya : Demam muncul tiba-tiba dan umumnya berlangsung selama 5 hari, nyeri dan linu pada sendi, pembesaran kelenjar getah bening, lemas, pada anak-anak mata berubah merah, gangguan pada perut, mual, muntah.

Malaria berat dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut:2,7

Radang otak (meningitis/ensefalitis): Penderita panas dengan riwayat nyeri kepala yang progresif, hilangnya kesadaran, kaku kuduk, kejang dan gejala neurologis lainnya.

Stroke (gangguan serebrovaskuler): Hilangnya atau terjadi gangguan kesadaran, gejala neurologik lateralisasi (hemiparese atau hemiplegia), tanpa panas dan ada penyakit yang mendasari (hipertensi, diabetes mellitus dan lain-lain).

Tifoid ensefalopati: Gejala demam tifoid ditandai dengan penurunan kesadaran dan tanda-tanda demam tifoid lainnya (khas adalah adanya gejala abdominal seperti nyeri perut,diare).

Hepatitis: Prodromal hepatitis (demam, mual, nyeri pada hepar, muntah, tidak bisa makan diikuti dengan timbulnya ikterus tanpa panas), mata atau kulit kuning, urin seperti air teh. Kadar SGOT dan SGPT meningkat > 2 x.

Leptospirosis berat: Demam dengan ikterus, nyeri pada betis, nyeri tulang, riwayat pekerjaan yang menunjang adanya transmisi leptospirosis (pembersih got, sampah dan lain lain), leukositosis, gagal ginjal dan sembuh dengan pemberian antibiotika (penisilin).

Glomerulonefritis akut atau kronik: Gagal ginjal akut akibat malaria umumnya memberikan respon terhadap pengobatan malaria secara dini dan adekuat.

Sepsis: Demam dengan fokal infeksi yang jelas, penurunan kesadaran, gangguan sirkulasi, leukositosis dengan granula-toksik yang didukung hasil biakan mikrobiologi.

Demam berdarah dengue atau Dengue shock syndrome:  Demam tinggi terus menerus selama 2 – 7 hari, disertai syok atau tanpa syok dengan keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, manifestasi perdarahan (epistaksis, gusi, petekie, purpura, hematom,

hemetemesis dan melena), sering muntah, uji torniquet positif, penurunan jumlah trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit, tes serologi inhibisi hemaglutinasi, IgM atau IgG anti dengue positif.

Pemeriksaan tetes darah untuk malaria antara lain adalah tetesan preparat darah tebal dan tipis, tes antigen (P-F test), tes serologi (ELISA, RIA), dan PCR.2,7

Sebagai acuan utama (gold standard) adalah pemeriksaan dengan mikroskop pada preparat darah tebal dan tipis. Melalui pemeriksaan ini dapat ditentukan jenis (lihat gambar 3) dan kepadatan parasit sehingga dapat memastikan keberadaan plasmodium bila memang benar malaria. Namun, bila dalam keadaan darurat dan dibutuhkan hasil yang segera, maka tes antigen dapat dilakukan. Bila terdapat antigen HRP-2, hal ini merupakan hasil dari tropozoit dan gametosit muda Plasmodium falciparum. Sedangkan bila terdapat antigen p-LDH, hal ini merupakan hasil dari bentuk aseksual atau seksual keempat plasmodium.2,7

Gambar 3 Spesies Plasmodium pada Berbagai Stadium8

PenatalaksanaanUntuk penatalaksanaan kasus malaria berat, dibagi menjadi 4 bagian yaitu tindakan

umum, pengobatan simptomatik, pemberian obat anti malaria, dan penanganan komplikasi. Pada tindakan umum, bebaskan jalan napas dan mulut untuk menghindari asfiksia dan bila perlu diberi oksigen. Berikan cairan untuk memperbaiki keadaan umum penderita. Lakukan pengecekan terhadap tanda-tanda vital setiap 30 menit. Lakukan pemeriksaan darah tebal untuk konfirmasi diagnosis. Sedangkan untuk kasus malaria tanpa komplikasi, hanya dilakukan pemeriksaan darah tebal untuk konfirmasi.2

Selanjutnya pada pengobatan simptomatik, berikan antipiretik seperti parasetamol pada penderita demam untuk mencegah hipertermia dan berikan antikonvulsan seperti diazepam pada penderita dengan kejang.2

Tahap ketiga adalah pemberian obat antimalaria. Obat antimalaria yang beredar umumnya dikelompokkan menjadi obat antimalaria kelompok kuinolon (klorokuin, kina, primakuin, amodiakuin, meflokuin, dan halofantrin), obat antimalaria kelompok anti-folat (sulfadoksin, primetamin, proguanil, klorproguanil, dan dapson), dan kelompok obat antimalaria baru (artemisinin, lumefantrin, atovakuon, tafenokuin, pironaridin, piperakuin, artemison, WR99210 dan antibiotik). Di Indonesia saat ini selain tersedia obat antimalaria standar (klorokuin, kina, primakuin dan sulfadoksin-pirimetamin) juga obat antimalaria artesunat dalam kemasan kombinasi dengan amodiakuin.2

Obat antimalaria terdiri dari 5 jenis, antara lain:2

1. Skizontisid jaringan primer yang membasmi parasit pra-eritrosit, yaitu proguanil, pirimetamin

2. Skizontisid jaringan sekunder yang membasmi parasit ekso-eritrosit, yaitu primakuin3. Skizontisid darah yang membasmi parasit fase eritrosit, yaitu kina, klorokuin, dan

amodiakuin4. Gametosid yang menghancurkan bentuk seksual. Primakuin adalah gametosid yang ampuh

bagi keempat spesies. Gametosid untuk P.vivax, P.malaria, dan P.ovale adalah kina, klorokuin, dan amidokuin

5. Sporontosid mencegah gametosid dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoid dalam nyamuk anopheles, yaitu primakuin dan proguanil.

Saat ini, pengobatan ACT merupakan pilihan obat utama karena efektif mengatasi plasmodium yang resisten terhadap pengobatan lain. Selain itu, artemisin dapat membunuh semua spesies plasmodium penyebab malaria pada semua stadium. Penggunaan obat ACT (Artemisin base Combination Therapy) diberikan karena pemberian golongan artemisin secara monoterapi akan mengakibatkan terjadinya rekrudensi. Di Indonesia, ACT yang tersedia adalah artesunat 200 mg + amodiaquin 200 mg yang diberikan selama 3 hari. Gabungan artesunat dan amodiaquin ini memiliki nama dagang Artesumoon. Namun, untuk pemakaian obat golongan artemisin ini, harus disertai dengan pemeriksaan parasit yang positif, bila tidak, tetap digunakan obat non ACT seperti:2

- Klorokuin 250 mg, 4 tablet hari I & II, lalu 2 tablet hari III.- Sulfadoksin 500 mg + pirimetamin 25 mg (SP), 3 tablet dosis tunggal.- Kina sulfat 220 mg, 3x10 mg/KgBB selama 7 hari.- Primakuin 15 mg, 3 tablet dosis tunggal untuk P. falciparum dan 1 tablet/hari selama 14

hari untuk P. vivaxTerakhir adalah penanganan komplikasi. Bila terjadi gejala serebral, maka dapat

diberikan diazepam, paraldehid, chlorpromzin, atau fenobarbital. Pemakaian kortikosteroid seperti deksamethason tidak dianjurkan karena justru memperpanjang koma, menimbulkan komplikasi pneumonia dan perdarahan gastrointestinal. Bila terjadi gangguan fungsi ginjal, keseimbangan cairan dan elektrolit darah harus dijaga melalui pemberian infus normal saline dan furosemid. Bila terjadi anemia berat (Hb < 6g% atau hematokrit < 20% atau jumlah eritrosit < 2 juta/mm3) diberikan transfusi darah dan obat anti anemia yaitu asam folat 5 mg selama 3-4 minggu. Bila terjadi gangguan hati, diberikan klorokuin dengan dosis 5 mg/kgBB. Bila terjadi black water fever, rawat secara intensif dan istirahat total. Bila terjadi edema

paru, kurangi beban jantung kanan dengan tidur setengah duduk, beri furosemid dan oksigen serta membatasi pemberian cairan.2

EpidemiologiSecara umum, malaria ditemukan dari 64 lintang utara (Rusia) sampai 32 lintang

selatan (Argentina) dari daerah rendah 400 m di bawah permukaan laut (Laut Mati) hingga 2600 m di atas permukaan laut (Kenya) atau 2800 m (Bolivia). Antara batas garis lintang dan bujur terdapat daerah yang bebas malaria. Di Indonesia penyakit malaria ditemukan tersebar di seluruh kepulauan terutama di kawasan timur Indonesia.9

Malaria tertiana yang disebabkan Plasmodium vivax ditemukan di daerah subtropis seperti Korea Selatan, Cina, Mediterania timur, Turki, beberapa negara Eropa pada saat musim panas, Amerika Selatan dan Utara. Di daerah tropis ditemukan di Asia Timur dan Selatan, di Indonesia, Filipina, serta wilayah Pasifik seperti Papua Nugini dan kepulauan Solomon. Di Indonesia, Plasmodium vivax tersebar di seluruh kepulauan dan pada musim kering, umumnya di daerah endemi mempunyai frekuensi tertinggi di antara spesies lainnya.9

Malaria kuartana yang disebabkan Plasmodium malariae dapat ditemukan di daerah tropik, tetapi frekuensinya rendah. Di Afrika terutama ditemukan di abgian barat dan utara, sedangkan di Indonesia, ditemukan di Papua barat, Nusa Tenggara Timur termasuk Timor Leste dan Sumatera Selatan.9

Malaria ovale yang disebabkan Plasmodium ovale terutama terdapat di daerah tropik Afrika bagian Barat, Pasifik Barat dan di beberapa bagian lain di dunia. Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau Owi sebelah selatan Biak di Irian Jaya dan di Pulau Timor.9

Malaria tropika/tertiana maligna yang disebabkan Plasmodium falciparum ditemukan di daerah tropik terutama di Afrika dan Asia Tengara. Di Indonesia, parasit ini tersebar di seluruh kepulauan.9

Jadi, jenis plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah P. falciparum dan P. vivax, sedangkan P. malariae dapat ditemukan di beberapa provinsi antara lain : Lampung, Nusa Tenggara Timur, dan Papua. P. ovale pernah ditemukan di Nusa Tenggara Timur dan Papua.9

PencegahanObat pencegahan (profilaksis) terhadap malaria dapat dilakukan dengan tujuan agar

tidak terjadi infeksi serta timbul gejala malaria. Hal ini sebaiknya dilakukan pada orang-orang yang melakukan perjalanan ke daerah endemis malaria. Orang yang akan mengunjungi daerah endemis ini harus minum obat anti malaria (OAM) sekurang-kurangnya seminggu sebelum berangkat sampai empat minggu setelah yang bersangkutan meninggalkan daerah endemis malaria.10

Secara umum, pemakaian obat yang bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi disebut kemoprofilaksis. Menurut fase siklus plasmodium yang menjadi sasarannya, ada 2 jenis obat yang dipakai dalam kemoprofilaksis yaitu obat profilaksis kausal dan klinis/supresif. Obat profilaksis kausal adalah obat yang dipakai untuk mencegah infeksi oleh sporozoit. Sedangkan obat profilaksis supresif adalah obat yang dipakai untuk mencegah timbulnya gejala klinis malaria dengan mengurangi jumlah parasit dalam stadium eritrositik aseksual menjadi demikian rendah dalam darah.10

Sebagai profilaksis supresif, klorokuin banyak digunakan karena murah, tersedia secara luas, dan relatif aman untuk anak-anak, ibu hamil maupun ibu menyusui. Pada dosis pencegahan, obat ini aman digunakan untuk jangka waktu 2-3 tahun. Efek samping yang mungkin ditimbulkan antara lain adalah gangguan traktus pencernaan seperti mual, muntah, sakit perut dan diare. Efek samping ini dapat dikurangi dengan meminum obat sesudah makan.11

Untuk pencegahan pada anak, klorokuin menjadi pilihan pertama karena paling aman. Dosisnya adalah 5 mg/KgBB/minggu. Dalam bentuk sediaan tablet rasanya pahit sehingga sebaiknya dicampur dengan makanan atau minuman, atau dapat juga dipilih yang berbentuk suspensi.11

Untuk pencegahan perorangan, bagi pendatang sementara, klorokuin diminum 1 minggu sebelum tiba di daerah malaria, selama berada di daerah malaria dan dilanjutkan selama 4 minggu setelah meninggalkan daerah malaria. Sedangkan bagi penduduk setempat dan pendatang yang akan menetap, pemakaian klorokuin seminggu sekali sampai lebih dari 6 tahun dapat dilakukan tanpa efek samping. Bila transmisi di daerah tersebut hebat sekali atau selama musim penularan, obat diminum 2 kali seminggu. Penggunaan 2 kali seminggu dianjurkan hanya untuk 3 - 6 bulan saja. Dosisnya adalah 5 mg/KgBB atau 2 tablet untuk dewasa.11

Untuk pencegahan kelompok, khususnya pendatang non-imun yang sedang berada di daerah endemis malaria diperlukan pengawasan yang lebih baik. Obat diberikan melalui unit pelayanan kesehatan atau melalui pos obat desa (POD) yang menyediakan obat-obatan lain selain obat anti malaria. Dosis dan cara pengobatan sama seperti pengobatan pencegahan perorangan.11

Karena tidak ada obat yang secara pasti dapat mencegah malaria, maka para pendatang sebaiknya menghindari gigitan nyamuk dengan menggunakan repelan dietiltoluamid, dan tidur menggunakan kelambu yang dilapisi pyretrin.11

KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi pada penderita malaria antara lain adalah malaria

serebral, hiperpireksia, gagal ginjal akut, edema paru akut, komplikasi gastro intestinal, gagal hati, black water fever, dan anemia serta depresi sumsum tulang.3

Malaria serebral dapat terjadi perlahan-lahan atau segera setelah gejala permulaan timbul. Penderita mengalami nyeri kepala, tidak bertenaga, kemudian jatuh dan koma. Hal-hal ini disebabkan karena penyumbatan kapiler susunan saraf pusat oleh eritrosit yang terinfeksi parasit.3

Terkadang, hiperpireksia terjadi bersama-sama dengan malaria serebral. Hiperpireksia terjadi karena gangguan kapiler pusat pengatur panas di hipotalamus. Pada keadaan ini, suhu meningkat hingga 40C atau lebih, kulit panas dan kering, serta penderita dapat mengalami koma.3

Gagal ginjal akut disebabkan oleh anoksi ginjal karena berkurangnya aliran darah dalam ginjal dengan akibat filtrasi glomerulus dan aktivitas tubulus terhenti. Gagal ginjal akut ini dapat dilihat dengan terjadinya oliguria dan tekanan darah yang menurun.3

Edema paru akut merupakan komplikasi yang jarang terjadi. Edema paru akut ini disebabkan terjadinya transudasi cairan ke dalam alveolus.3

Pada komplikasi gastrointestinal mirip dengan kolera atau disentri. Diare cair, kejang otot dan dehidrasi menyerupai kolera. Diare dengan darah, lendir, pus disertai nyeri perut dan demam seperti disentri.3

Gagal hati dapat terjadi karena konstriksi pembuluh darah viseral sehingga aliran darah ke dalam hati berkurang. Pada hati terjadi vasokonstriksi cabang-cabang kecil vena porta dengan akibat hipertensi portal, degenerasi, dan nekrosis sel hati.3

Black water fever disebabkan karena penghancuran eritrosit yang banyak. Akibat dari hemolisis intravaskuler yang berat ini, terjadilah hemoglobinuria yang menyebabkan urin berwarna gelap.3,5

PrognosisPrognosis malaria ditentukan oleh berbagai faktor, diantaranya adalah:2,3

1. Prognosis malaria tergantung kecepatan dan ketepatan diagnosis serta pengobatan.2. Prognosis bergantung jenis parasitnya

Prognosis malaria yang disebabkan oleh P. vivax pada umumnya baik, tidak menyebabkan kematian, walaupun apabila tidak diobati, infeksi rata-rata dapat berlangsung sampai 3 bulan atau lebih lama oleh karena mempunyai sifat relaps. Sedangkan P. Malariae dapat berlangsung sangat lama dengan kecenderungan relaps. Pernah dilaporkan sampai 30-50 tahun. Infeksi P. falciparum tanpa penyulit berlangsung sampai satu tahun. Infeksi P. falciparum dengan penyulit, prognosis menjadi buruk, apabila tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat bahkan dapat meninggal terutama pada gizi buruk.

3. Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik daripada kegagalan 2 fungsi organ.a. Mortalitas dengan kegagalan 3 fungsi organ, > 50%b. Mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ, > 75%

4. Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:- Kepadatan parasit < 100.000 /ul, maka mortalitas < 1 %- Kepadatan parasit > 100.000/ul, maka mortalitas > 1 %- Kepadatan parasit > 500.000/ul, maka mortalitas > 50%

Indikator prognosis buruk yang dikemukakan WHO adalah apabila:2,3

Indikator klinis:a) Umur 3 tahun atau kurangb) Koma beratc) Kejang berulangd) Refleks kornea negatife) Dijumpai disfungsi organ (gagal ginjal, edema paru)f) Terdapat perdarahan retina

Indikator laboratorium:a) Hiperparasitemia (>250.000/ml atau >5%)b) Skizontemia dalam darah periferc) Leukositosisd) PCV (packed cell volume) <20 %e) Glukosa darah <40 mg/dlf) Ureum >60 mg/dl

g) Glukosa likuor serebrospinalis rendahh) Kreatinin > 3,0 mg/dli) Laktat likuor serebrospinalis meningkatj) SGOT meningkat > 3 kali normalk) Antitrombin rendahl) Peningkatan kadar plasma 5’-nukleotidase

III. PENUTUPHipotesis diterima. Dari hasil anamnesis, gejala-gejala yang dikeluhkan pasien, dan

pemeriksaan fisik yang dilakukan, semuanya mengarah pada malaria tanpa komplikasi. Namun untuk memastikannya, sebaiknya dilakukan pemeriksaan penunjang berupa tes sediaan darah tebal dan tipis sehingga dapat diketahui secara tepat mengenai jenis parasit yang menyerang dan selanjutnya dapat diberikan terapi yang sesuai sehingga didapatkan juga prognosis yang baik.

Daftar Pustaka1. Wijaya A. Data angka malaria di Indonesia. Maret 2012. Diunduh dari http://www.

infodokterku.com/component/content/article/25-data/data-kesehatan/204-data-angka-malaria-indonesia. 9 November 2013.

2. Departemen Kesehatan RI. Pedoman penatalaksanaan kasus malaria di Indonesia. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2008.h. 7.

3. Harijanto PN. Malaria. Ed. 5. Sudoyo AW, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h. 2813-25.

4. Natadisastra D, Agoes R. Parasitologi kedokteran ditinjau dari organ tubuh yang diserang. Astuti NZ, editor. Jakarta: EGC; 2009.h. 214.

5. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Hartanto H, editor. Jakarta: EGC; 2012.h. 258-9.

6. Arbour R. Intracranial hypertension. Mei 2005. Diunduh dari http://ccn.aacnjournals.org/ cgi/content-nw/full/24/5/19/04. 9 November 2013.

7. Tukan B, Iswandono D. Malaria. Desember 2012 Diunduh dari http://www.floresbangkit .com/2012/12/bagaimana-memastikan-pasien-menderita-malaria-dan-bukan-demam-biasa/. 9 November 2013.

8. Wiser MF. Plasmodium species infecting humans. November 2011. Diunduh dari http://www.tulane.edu/~wiser/protozoology/notes/pl_sp.html. 9 November 2013.

9. Departemen Parasitologi FKUI. Buku ajar parasitologi kedokteran. Sutanto I, editor. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2013.h. 189-241.

10. Anies. Manajemen berbasis lingkungan: solusi mencegah dan menanggulangi penyakit menular. Jakarta: PT Elex Media Komputindo; 2006.h. 101.

11. Brooks GF, Carroll KC, Butel JS, dkk. Mikrobiologi kedokteran. Adityaputri A, editor. Jakarta: EGC; 2012.h. 708-12.