pbl blok 10 cenisia traktus urogenitalia.docx

36
Mekanisme Kerja Ginjal dalam Mengatur Keseimbangan Cairan Tubuh Cenisia Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana Jln. Arjuna Utara No. 6 Jakarta barat Alamat korespondensi : [email protected] Abstrak: Tubuh kita memiliki banyak sistem dalam mempertahankan homeostasis, salah satunya adalah ginjal. Ginjal berfungsi meregulasi air, mengeluarkan zat-zat yang tidak dibutuhkan melalui urin dan juga mereabsropsi kembali atau menyerap kembali nahan-bahan yang masih diperlukan. Urin yang dihasilkan berasal dari filtrasi plasma darah yang dilakukan dengan bantuan sekresi dan reabsorpsi. Dalam mereabsorpsi terutama, ginjal dibantu oleh hormon-hormon yang mengatur permeabilitas dinding tubuli ginjal. Dengan ini ginjal dapat memastikan cairan tubuh tetap seimbang, dan tidak ada zat baik yang terbuang maupun zat racun yang tertinggal dalam darah. Kata kunci : Homeostasis, Filtrasi, Reabsropsi, Sekresi Abstract: Our body has many systems in maintaining homeostasis, one of which is the kidney. Kidney function regulating water, removing substances that are not needed in the urine and also mereabsropsi back or restrain re-absorb the material is still needed. Urine produced from blood plasma filtration is carried out with the help of secretion and reabsorption. In mereabsorpsi especially, kidney aided 1

Transcript of pbl blok 10 cenisia traktus urogenitalia.docx

Mekanisme Kerja Ginjal dalam Mengatur Keseimbangan Cairan TubuhCenisiaMahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Krida WacanaJln. Arjuna Utara No. 6 Jakarta baratAlamat korespondensi : [email protected]

Abstrak: Tubuh kita memiliki banyak sistem dalam mempertahankan homeostasis, salah satunya adalah ginjal. Ginjal berfungsi meregulasi air, mengeluarkan zat-zat yang tidak dibutuhkan melalui urin dan juga mereabsropsi kembali atau menyerap kembali nahan-bahan yang masih diperlukan. Urin yang dihasilkan berasal dari filtrasi plasma darah yang dilakukan dengan bantuan sekresi dan reabsorpsi. Dalam mereabsorpsi terutama, ginjal dibantu oleh hormon-hormon yang mengatur permeabilitas dinding tubuli ginjal. Dengan ini ginjal dapat memastikan cairan tubuh tetap seimbang, dan tidak ada zat baik yang terbuang maupun zat racun yang tertinggal dalam darah.Kata kunci : Homeostasis, Filtrasi, Reabsropsi, Sekresi

Abstract: Our body has many systems in maintaining homeostasis, one of which is the kidney. Kidney function regulating water, removing substances that are not needed in the urine and also mereabsropsi back or restrain re-absorb the material is still needed. Urine produced from blood plasma filtration is carried out with the help of secretion and reabsorption. In mereabsorpsi especially, kidney aided by hormones that regulate permeability of the kidney tubules. With this kidney can ensure body fluids stay balanced, and there is no substance either wasted or toxic substance that remains in the blood. Keywords: Homeostasis, Filtration, Reabsropsi, Secretion

Pendahuluan Kelangsungan hidup dan berfungsinya sel secara normal bergantung pada pemeliharan konsenstrasi garam,asam,dan elektrolit lain di lingkungan cairan internal. Kelangsungan hidup sel juga bergantung pada pengeluaran secara terus menerus zat sisa metabolisme toksik dihasilkan oleh sel pada saat melakukan berbagai reaksi demi kelangsungan hidup. Sistem kemih berfungsi untuk menghasilkan filtrat yang akan dibuang keluar tubuh. Filtrat ini harus dikeluarkan karena bersifat beracun bagi tubuh. Organ yang termasuk sistem kemih diantaranya adalah ginjal, ureter, vesica urinaria, dan urethra. Pada gangguan keseimbangan cairan erat kaitannya dengan ginjal. Ginjal berperan penting dalam mempertahankan homeostatis dengan mengatur banyak plasma terutama elektrolit dan air,dengan mengeliminasi zat sisa metabolisme. Selain berperan penting pada pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit, ginjal juga merupakan jalan penting untuk mengeluarkan zat metabolik yang toksik dan senyawa asing dalam tubuh. Karena itu akan dibahas dalam makalah ini tentang struktur secara makroskopis dan mikroskopis dari ginjal. Selain itu akan dibahas pula tentang fungsi dan mekanisme kerja dari ginjal.Sistem KemihSaluran kemih adalah suatu sistem saluran dalam tubuh manusia, meliputi ginjal dan saluran keluarnya yang berfungsi untuk membersihkan tubuh dari zat-zat yang tidak diperlukan. Zat yang diolah oleh sistem ini selalu berupa sesuatu yang larut dalam air. Sistem ini terdiri dari sepasang ginjal dengan saluran keluar urin berupa ureter dari setiap ginjal. Ureter itu bermuara pada sebuah kadung kemih (vesika urinaria) diperut bagian bawah dibelakang tulang kemaluan. Urin selanjutnya dialirkan keluar melalui sebuah urethra.1 Sistem ini merupakan salah satu sistem utama untuk mempertahankan homeostatis (kekonstanan lingkungan internal).2 Dengan menyesuaikan jumlah air dan berbagai konstituen plasma yang dipertahankan di tubuh atau dikeluarkan di urin, ginjal dapat mempertahankan keseimbangan air dan elektrolit dalam kisaran yang sangat sempit yang memungkinkan kehidupan, meskipun pemasukan dan pengeluaran konstituen-konstituen ini melalui saluran lain sangat bervariasi.2Vesika Urinaria (makroskopik)Vesika urinaria adalah organ estra peritoneal mempunyai bentuk seperti bagian depan perahu dengan empat permukaan masing-masing sudut melekat urchus pada apeks, kanan dan kiri melekat pada ureter kearah posterolateral dan urethra pada sudut inferior atau leher. Fundus vesika urinaria merupakan permukaan atas dan hanya lapisan ini yang dilapisi oleh peritoneum. Vesika urinaria dapat menampung kira-kira 300 ml urin sebelum terasa ingin miksi (berkemih). Vesika urinaria dapat menampung urin yang lebih besar lagi jumlahnya.3Vesika urinaria dewasa muda yang kosong mempunyai empat facies, yaitu facies superior, facies inferior, dan dua facies inferolateral. Facies posterior disebut juga fundus atau basis. Facies superior dan kedua facies inferolateral bertemu disebelah ventral pada bagian yang disebut collum. Bagian vesika urinaria, terletak diantara apeks disebelah ventral dan basis disebelah dorsal disebut korpus.3Facies superior bagian kranial basis diliputi oleh peritoneum yang merupakan refleksi dari peritoneum yang melapisi dinding lateral pelvis dan dinding ventral abdomen tepat setinggi simfisis pubis jika vesika urinaria dalam keadaan kosong. Apabila mulai terisi urin, vesika urinaria membesar dan fundus naik ke kavum abdomen sehingga refleks peritoneum juga ikut terangkat.3 Pada wanita, refleksi tersebut menuju uterus sehingga membentuk excavasio vesikouterina dan selanjutnya menjadi rektum dan membentuk excavatio rektouterina (kavum Douglasi). Dekat dengan facies superior terdapat intestinum tenue dan kolon sigmoid. Pada wanita jika vesika urinaria kosong terletak disebelah kranialnya. Diantara facies inferolateral dan simfisis pubis terdapat suatu ruangan yang disebut spatium retropubis. Bagian basis berhubungan dengan jaringan ikat longgar pada vagina.3Vesika urinaria difiksasi oleh beberapa struktur yaitu:31. Collum vesicae Collum vesicae adalah bagian dari vesika urinaria yang paling tidak dapat bergerak dan melekat dengan erat pada diafragma pelvis.2. Ligamentum pubovesikaleLigamentum ini melekatkan collum vesicae ke dinding posterior corpus os pubis.3. Ligamentum vesikal lateralBerjalan dari basis vesika urinaria kearah posterolateral dan melanjutkan diripada plica rectouterina. Plica ini berisi cabang-cabang visceral dari arteri iliaca interna, plexus nervous vesicae, dan ureter.Selain ligamen-ligamen yang memfiksasi vesika urinaria, disini juga terdapat ligamen yang merupakan sisa dari perkembangan fetus dan berhubungan dengan vesika urinaria, yaitu ligamentum umbilicale mediale yang merupakan sisa dari urachus yang berjalan dari apeks vesika urinaria menuju umbilicus, ligamen umbilicale lateral yang merupakan sisi dari arteri umbilicalis. Dinding vesika urinaria berisi lapisan otot yang tebal yang dipisahkan dari epitel transisional oleh jaringan ikat longgar submukosa yang menyebabkan mukosa dapat bergerak diatas otot. Dasar dari vesika urinaria mempunyai kontak dengan vagina dan sering memiliki bentuk seperti segitiga yang disebut sebagai trigonum yang terbentuk dari otot tebal di antara duara muara utetra pada apeks.3Suplai arteri ke kandung kemih berasal dari arteri vesicalis superior dan inferior yang merupakan cabang arteri iliaca interna. Aliran vena terdapat plexus disekitar leher vesika urinaria yang merupakan gabungan vena dari vagina dan klitoris menuju vena iliaca interna. Aliran limfatik bersama dengan aliran yang menuju kelenjar getah bening interna dan eksterna. Persarafan vesika urinaria berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis dari plexus sacralis.3

Gambar 1: Vesika urinaria4Urethra Pada urethra wanita jauh lebih pendek dibandingkan urethra pria. Panjangnya kira-kira 4 cm, tetapi dapat sangat memanjang, mulai dari orfisium uretra internum sampai orfisium uretra externum yang terletak diantar kedua labium minus disebelah ventral vagina dan disebelah dorsocaudal dari glans klitoridis. Diameter lubangnya adalah 6 mm, tetapi lubang ini dapat dilebarkan dengan mudah dengan menggunakan kateter urinarius. Utethra bersatu dengan dinding anterir vagina dan dapat dipalpasi (diraba) per vaginam antar dinding anterior vagian dan simpisis pubis. Urethra dilekatkan pada pubis oleh serabut-serabut ligamen pubovesikalis. Letak urethra meninggalkan ostium urethra internum pada apeks trigonum hampir dengan sudut tegak lurus, yaitu sudut uretrovesicale. Urethra memanjang dari ostium pada apeks trigonum ke ostium urethra eksternum atau meatus yang bermuara kedalam vestibulum vaginae. Bagian inferior urethra terkubur dalam dinding anterior vagina, sedangkan sebagian permukaan atasnya terpisah dari vagina oleh jaringan pengikat. Urethra wanita berbentuk seperti huruf S dan berupa pipa dengan lubang ke luar berupa beberapa crypta buntu. Crypta tersebut merupakan sisa-sisa kelenjar prostat (glandula prostata) embrional. Bagian atas urethra divaskularisasi oleh arteri vesicalis inferior, bagian tengah oleh arteri vesicalis inferior dan arteri uterina dan bagian bawah oleh arteri pudenda interna. Darah vena dialirkan melalui plexus vesikalis munuju ke vena pudenda interna.3Gambar 2: Organ Genitalia wanita5Vesica Urinaria (mikroskopis)Kandung kemih atau vesika urinaria menampung urin yang dibentuk di ginjal dan disalurkan keluar. Kaliks, pelvis renalis, ureter dan kandung kemih memiliki struktur dasar histologis yang serupa, dengan dinding ureter yang secara angsur menebal sewaktu mendekati kandung kemih. Mukosa organ-organ ini terdiri atas epitel transisional dan lamina propria dari jaringan ikat yang padat sampai longgar. Suatu selubungan anyaman otot polos padat mengelilingi lamina propria dan organ-organ tersebut.6Epitel transisional kantung kemih dalam keadaan tidak teregang, memiliki tebal lima atau enam sel; sel superficial membulat dan menonjol kedalam lumen. Bila epitel ini teregang, ketika kantung kemih dipenuhi oleh urin, epitel transisional hanya setebal tiga atau empat sel, dan sel superficial menjadi gepeng. Sel superficial dari epitel transisional mempunyai suatu membran lempeng tebal khusus yang dipisahkan ileh pita tipis dari membran yang lebih tipis dan berfungsi sebagai sawar osmotik antara urin dan cairan jaringan. Bila kandung kemih berkontraksi, membran tersebut akan melipat disepanjang daerah yang lebih tipis, dan lempeng yang lebih tebal berinvaginasi membentuk vesikel sitoplasma fusiformis. Vesikel ini merupakan suatu penampung dari lembaga-lembaga tebal tersebut yang dapat disimpan dalam sitoplasma kandung kemih yang kosong dan dipergunakan untuk menutupi perluasan didalam permukaan sel kandung kemih yang penuh. Lapisan otot dalam kaliks, pelvis renalis, dan ureter mempunyai susunan yang berpilin. Sewaktu sel otot ureter mencapai kandung kemih, sel otot tersebut berubah menjadi panjang. Serabut ototo kandung kemih berjalan kesegala arah (tanpa batas dan lapisan yang jelas) sampai mendekati leher kandung kemih dengan tiga lapisan berbeda yang dikenali: lapisan longitudinal interna, yang berada disebelah distal dari kandung kemih, menjadi sirkular disekeliling ureter pars prostatika dan parenkim prostat pada pria. Lapisan tersebut meluas sampai ke meatus externa pada wanita. Serabut-serabutnya memebentuk urethra yang involunter sesungguhnya. Lapisan medial berakhir pada leher kandung kemih, dan lapisan longitudinal luar berlanjut keujung prostat pada pria dan berlanjut pada meatus urethra eksterna pada wanita. Saluran keluar kemih dibungkus oleh membran adventisia dibagian luarnya kecuali dibagian atas kandung kemih, yang dibungkus oleh perineum serosa.6 Otot polosEpitel transitional berlapis gepeng

Gambar 3: Vesika urinaria secara mikroskopis7UrethraUrethra adalah saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang menghubungkan kandung kemih ke lingkungan luar tubuh. Pada wanita panjang urethra sekitar 2,5 sampai 4 cm dan terletak antara klitoris dan pembukaan vagina serta dilapisi oleh epitel gepeng berlapis dan memiliki area dengan epitel silindris bertingkat. Lapisan urethra wanita terdiri dari :6a. Tunika muskularis (lapisan sebelah luar)b. Lapisan spongiosac. Lapisan mukosa ( lapisan sebelah dalam)

Gambar 4: Uretra8Mekanisme Kerja GinjalGinjal melakukan penyesuaian terhadap perubahan pemasukan atau pengeluaran berbagai bahan sebagai usaha untuk mempertahankan CES (cairan ekstra sel) dalam batas-batas sempit yang sesuai dengan kehidupan. Fungsi ginjal sebagian besar dalam mempertahankan kestabilan lingkungan cairan internal antara lain adalah :91. Mempertahankan keseimbangan air dalam tubuh.2. Mengatur jumlah dan konsentrasi sebagian besar ion CES, termasuk Na+, Cl-, K+, HCO3-, Ca2+, Mg++, SO42-, PO43- dan H+. bahkan fluktuasi minor pada konsentrasi sebagian elektrolit ini dalam CES dapa menimbulkan pengaruh besar.3. Memelihara volume plasma yang sesuai dalam pengaturan keseimbangan asam basa dan H20.4. Membantu memelihara keseimbangan asam basa tubuh dengan menyesuaikan pengeluaran H+ dan HCO3- melalui urin. 5. Memelihara osmolaritas berbagai cairan tubuh, t.u melalui pengaturan keseimbangan H20.6. Mengeksresikan produk-produk sisa (buangan) dari metabolism tubuh, misalnya asam urat, urea dan kreatinin. Zat-zat ini bersifat toksik sekiranya terjadi penumpukan.7. Mengeksresikan banyak senyawa asing, misalnya obat, zat penambah pada makanan dll.8. Mensekresikan eritropoeitin, hormone yang dapat merangsang pembentukan SDM.9. Mensekresikan rennin, suatu hormone yang memicu reaksi konversi garam oleh ginjal.10. Mengubah vitamin D ke bentuk aktifnya.

Setiap ginjal terdiri sekitar 1 juta unit fungsional mikroskopik yang dikenal sebagai nefron, yang disatukan oleh jaringan ikat. Nefron adal ah unit terkecil yang mampu membentuk urin. Setiap nefron terdiri dari komponen vaskular dan komponen tubular dan keduanya saling berkaitan erat secara struktural dan fungsional.9

Gambar 5. Nefron10Bagian dominan komponen vaskular nefron adalah glomerulus. Cairan hasil filtrasi glomerulus ini kemudian mengalir melewati komponen tubular nefron, tempat berbagai proses transpor mengubahnya menjadi urin. Ketika masuk ke ginjal, arteri renalis bercabang-cabang hingga akhirnya membentuk banyak pembuluh halus yang dikenal sebagai arteriol aferen. Setiap nefron mendapat satu arteriol aferen ini. Arteriol aferen mengalirkan darah ke glomerulus. Kapiler-kapiler glomerulus kembali menyatu untuk membentuk arteriol lain, arteriol eferen, yang dilalui oleh darah yang tidak terfiltrasi untuk meninggalkan glomerulus menuju komponen tubular. Arteriol eferen adalah satu-satunya arteriol di tubuh yang mengalirkan darah dari kapiler.9Arteriol eferen segera bercabang-cabang menjadi set kapiler kedua, kapiler peritubulus, yang memasok darah ke jaringan ginjal dan penting dalam pertukaran antara sistem tubulus dan darah sewaktu perubahan cairan filtrasi menjadi urin. Kapiler peritubulus melilit di sekitar sistem tubulus. Kapiler-kapiler peritubulus menyatu membentuk venula yang akhirnya mengalirkan isinya ke vena renalis.9Komponen tubular nefron adalah suatu tabung berongga berisi cairan yang dibentuk oleh satu lapisan sel epitel. Komponen ini dibagi menjadi berbagai segmen berdasarkan perbedaan struktur dan fungsinya. Komponen tubulus berawal dari kapsula Bowman. Dari kapsula Bowman, cairan yang difiltrasi mengalir ke tubulus proksimal. Segmen berikutnya, ansa Henle membentuk lengkung berbentuk U tajam yang masuk ke dalam medula ginjal. Pars descendens ansa Henle masuk dari korteks ke dalam medula; pars ascendens berjalan balik ke korteks. Sel-sel tubulus dan vaskular di titik ini mengalami spesialisasi untuk membentuk aparatus jukstaglomerulus. Setelah aparatus jusktaglomerulus kembali membentuk kumparan erat menjadi tubulus distal. Tubulus distal mengalirkan isinya ke dalam duktus koligentes, dengan masing-masing duktus menerima cairan dari hingga delapan nefron berbeda.9Ginjal berperan dalam proses pembentukan urin yang terjadi melalui serangkaian proses, yaitu: penyaringan (filtrasi), penyerapan kembali (reabsorpsi) dan sekresi.Filtrasi (penyaringan)Proses pembentukan urin di awali dengan penyaringan darah yang terjadi di kapiler glomerulus. Cairan yang difiltrasi dari glomerulus ke dalam kapsul bowman harus melewati tiga lapisan berikut yang membentuk membran glomerulus: (1) dinding kapiler glomerulus, (2) membran basal, dan (3) lapisan dalam kapsul bowman.9Gambar 6. Membran Glomerolus11 Sel-sel kapiler glomerulus yang berpori (podosit), tekanan dan permeabilitas yang tinggi pada glomerulus mempermudah proses penyaringan. Selain penyaringan, di glomelurus juga terjadi penyerapan kembali sel-sel darah, keping darah, dan sebagian besar protein plasma. Bahan-bahan kecil yang terlarut di dalam plasma darah, seperti glukosa, asam amino, natrium, kalium, klorida, bikarbonat dan urea dapat melewati saringan dan menjadi bagian dari endapan. Hasil penyaringan di glomerulus disebut filtrat glomerolus atau urin primer, mengandung asam amino, glukosa, natrium, kalium, dan garam-garam lainnya.9

Gambar 7. Mekanisme kerja ginjal12Area antara glomerulus dan kapsula bowman disebut bowman space dan merupakan bagian yang mengumpulkan filtrate glomerular, yang menyalurkan ke segmen pertama dari tubulus proksimal. Struktur kapiler glomerular terdiri atas 3 lapisan yaitu : endothelium capiler, membrane dasar, epitelium visceral. Endothelium kapiler terdiri satu lapisan sel yang perpanjangan sitoplasmik yang ditembus oleh jendela atau fenestrate.9Untuk melaksanakan filtrasi glomerulus, harus terdapat gaya yang mendorong sebagian dari plasma di glomeulus menembus lubang-lubang di membran glomerulus. Tidak terdapat mekanisme transpor aktif atau pengeluaran energi lokal yang berperan dalam memindahkan cairan dari plasma menembus membran glomerulus menuju kapsul bowman. Filtrasi glomerulus dilakukan oleh gaya-gaya fisik pasif yang serupa dengan yang bekerja di kapiler tempat lain. Tiga gaya fisik terlibat dalam filtrasi glomerulus: tekanan darah kapiler glomerulus, tekanan hidrostatik kapsul bowman, dan tekanan osmotik koloid plasma.9Tekanan darah kapiler glomerulus adalah tekanan cairan yang ditimbulkan oleh darah di dalam kapiler glomerulus. Tekanan ini pada akhirnya bergantung pada kontraksi jantung dan resistensi terhadap aliran darah yang ditimbulkan oleh arteriol aferen dan eferen. Tekanan darah kapiler glomerulus diperkirakan 55 mmHg (lebih tinggi dari tempat lain). Penyebab lebih tingginya tekanan darah di kapiler glomerulus adalah diameter arteriol aferen lebih besar daripada arteriol eferen. Darah lebih mudah masuk arteriol aferen yang lebar dan keluar di arteriol eferen yang lebih sempit menyebabkan terbendungnya darah di kapiler glomerulus.9Tekanan hidrostatik kapsul bowman, tekanan yang ditimbulkan oleh cairan di bagian awal tubulus ini, diperkirakan sekitar 15 mmHg. Tekanan ini, yang cenderung mendorong cairan keluar kapsul bowman, melawan filtrasi cairan dari glomerulus menuju kapsul bowman.9Tekanan osmotik koloid plasma ditimbulkan oleh distribusi tak seimbang protein-pritein plasma di kedua sisi membran glomerulus. Karena tidak dapat difiltrasi maka protein plasma terdapat di kapiler glomerulus tetapi tidak di kapsul bowman. Karena itu, konsentrasi H2O lebih tinggi di kapsul bowman daripada kapiler glomerulus. Timbul kecenderungan H2O berpindah melalui osmosis menuruni gradien konsentrasi sendiri dari kapsul bowman ke dalam glomerulus melawan filtrasi glomerulus. Gaya osmotik oposan ini rata-rata 30 mmHg. Tekanan ini lebih tinggi karena H2O yang difiltrasi keluar darah glomerulus jauh lebih banyak sehingga konsentrasi protein plasma lebih tunggi dari pada tempat lain.9

Gambar 8. Tekanan Filtrasi di Korpus Renalis13Tiga tekanan yang mempengaruhi filtrasi glomerulus tersebut ditotal, kelebihannya adalah 10 mmHg menuju ke arah filtrasi. Meskipun tekanannya terlihat tidak tinggi, ketika digabung dengan sifat kapiler glomerulus (fenestrated) yang bocor, menyebabkan cairan filtrasi cepat menuju tubulus.9Volume cairan yang difiltrasi menuju kapsula bowman tiap unit waktu disebut GFR (Laju filtrasi glomerulus). Rata-rata GFR adalah 125mL/menit, jumlah yang menakjubkan melihat volume total plasma adalah sekitar 3L. Jika kebanyakan filtrat tidak direabsorbsi selama melewati nefron, kita akan kehilangan plasma dalam waktu hanya 24 menit dari filtrasi.9Karena tekanan filtrasi berlebih menyebabkan filtrasi glomerulus hanyalah disebabkan oleh ketidakseimbangan gaya-gaya fisik yang saling berlawanan antara plasma kapiler glomerulus dan cairan kapsul bowman, maka perubahan di salah satu dari gaya-gayta fisik ini dapat mempengaruhi GFR.9Faktor-faktor yang mempengaruhi laju filtrasi glomerulus (GFR) sebagai berikut:91. Tekanan glomerulus: semakin tinggi tekanan glomerulus semakin tinggi laju filtrasi, semakin tinggi tekanan osmotic koloid plasma semakin menurun laju filtrasi, dan semakin tinggi tekanan capsula bowman semakin menurun laju filtrasi.2. Aliran darah ginjal: semakin cepat aliran daran ke glomerulus semakin meningkat laju filtrasi.3. Perubahan arteriol aferen: apabila terjadi vasokontriksi arteriol aferen akan menyebabakan aliran darah ke glomerulus menurun. Keadaan ini akan menyebabkan laju filtrasi glomerulus menurun begitupun sebaliknya.4. Perubahan arteriol efferent: pada kedaan vasokontriksi arteriol eferen akan terjadi peningkatan laju filtrasi glomerulus begitupunsebaliknya.5. Pengaruh perangsangan simpatis, rangsangan simpatis ringan dan sedang akan menyebabkan vasokontriksi arteriol aferen sehingga menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus.6. Perubahan tekanan arteri, peningkatan tekanan arteri melalui autoregulasi akan menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah arteriol aferen sehingga menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulusDua mekanisme intrarenal berperan dalam otoregulasi adalah mekanisme miogenik yang berespons terhadap perubahan tekanan di dalam komponen vaskular nefron dan mekanisme umpan balik tubuloglomerulus yang mendeteksi perubahan kadar garam di cairan yang mengalir melalui komponen tubular nefron.9Mekanisme miogenik dari arteriol aferen serupa dengan otoregulasi di sistem arteriol lain. Ketika otot di dinding arteriol teregang karena meningkatnya tekanan darah, channel ion regang terbuka, dan sel otot terdepolarisasi. Depolarisasi membuka pintu ion Ca2+, dan otot dinding pembuluh darah kontraksi. Vasokontriksi menambah tahanan darah yang mengalir, dan kemudian darah yang melalui arteriol berkurang. Pengurangan darah yang mengalir mengurangi tekanan filtrasi di glomerulus.9Jika tekanan darah menurun, tingkat ketonusan kontraksi arteriol menurun, dan arteriol mengalami dilatasi maksimal. Namun, vasodilatasi tidak begitu efektif dalam menangani GFR dalam melakukan vasokonstriksi karena normalnya arteriol aferen hampir mengalami relaksasi. Karenanya, ketika tekanan darah turun di bawah 80 mmHg, GFR menurun. Penurunan ini bisa menyesuaikan dengan adanya rangsangan dari plasma yang sedikit difiltrasi sehingga kemungkinan kelebihan cairan yang dibuang bersama urine menurun. Dengan kata lain, penurunan GFR membantu tubuh mempertahankan volume darah.9Mekanisme umpan balik tubuloglomerulus adalah kontrol lokal dimana cairan mengalir melalui tubulus mempengaruhi GFR. Konfigurasi nefron yang terpilin-pilin membuat bagian akhir dari ansa henle ascendens untuk melalui antara arteriol aferen dan eferen. Tubulus dan dinding arteriol dimodifikasi di daerah dimana mereka bertemu satu sama lain dan bersama-sama membentuk apparatus juxtaglomerular.9

Gambar 9. Mekanisme Umpan Balik Tubuloglomerular14Jika GFR meningkat akibat peningkatan tekanan arteri maka cairan yang difiltrasi dan mengalir melalui tubulus distal lebih besar dari normal. Sebagai respons terhadap peningkatan penyaluran garam ke tubulus distal, sel-sel makula densa mengeluarkan adenosin yang bekerja secara parakrin lokal pada arteriol aferen sekitar untuk menyebabkannya berkontriksi sehingga aliran darah glomerulus berkurang dan GFR kembali ke normal. Dalam keadaan karena penurunan spontan GFR akibat penurunan tekanan darah arteri, maka adenosin yang dikeluarkan oleh makula densa juga berkurang.9

Gambar 10 . Autoregulasi15Hal ini menyebabkan vasodilatasi arteriol aferen sehingga aliran darah tubulus meningkat dan GFR kembali normal. Karena itu, melalui mekanisme tubuloglomerular tubulus suatu nefron mampu memantau kadar garam di cairan yang mengalir melaluinya dan mengatur laju filtrasi melalui glomerulusnya sendiri agar cairan di awal tubulus distal dan penyaluran garam konstan.9Komposisi Filtrat GlomerulusDalam cairan filtrat tidak ditemukan eritrosit, sedikit mengandung protein (1/200 protein plasma). Jumlah elektrolit dan zat-zat terlarut lainnya sama dengan yang terdapat dalam cairan interstitisial pada umumnya. Dengan demikian komposisi cairan filtrat glomerulus hampir sama dengan plasma kecuali jumlah protein yang terlarut. Sekitar 99% cairan filtrat tersebut direabsorpsi kembali ke dalam tubulus ginjal.9Volume urin manusia hanya 1% dari filtrat glomerulus. Oleh karena itu, 99% filtrat glomerulus akan direabsorbsi secara aktif pada tubulus kontortus proksimal dan terjadi penambahan zat-zat sisa serta urea pada tubulus kontortus distal. Substansi yang masih berguna seperti glukosa dan asam amino dikembalikan ke darah. Sisa sampah kelebihan garam, dan bahan lain pada filtrat dikeluarkan dalam urin. Tiap hari tabung ginjal mereabsorbsi lebih dari 178 liter air, 1200 g garam, dan 150 g glukosa. Sebagian besar dari zat-zat ini direabsorbsi beberapa kali.9Setelah terjadi reabsorbsi maka tubulus akan menghasilkan urin sekunder yang komposisinya sangat berbeda dengan urin primer. Pada urin sekunder, zat-zat yang masih diperlukan tidak akan ditemukan lagi. Sebaliknya, konsentrasi zat-zat sisa metabolisme yang bersifat racun bertambah, misalnya ureum dari 0,03, dalam urin primer dapat mencapai 2% dalam urin sekunder. Meresapnya zat pada tubulus ini melalui dua cara. Gula dan asam mino meresap melalui peristiwa difusi, sedangkan air melalui peristiwa osmosis. Reabsorbsi air terjadi pada tubulus proksimal dan tubulus distal.9Mekanisme terjadinya reabsorpsi pada tubulus melalui dua cara yaitu:9a. Transfort aktifPada transport aktif terjadi pemompaan materi (ion atau molekul) melewati membran dan melawan gradien konsentrasi, sehingga membutuhkan energi. Pada transpor aktif diperlukan protein pembawa (carrier protein) dalam membwa materi melewati membran. Zat-zat yang mengalami transfort aktif pada tubulus proksimal yaitu ion Na+, K+, PO4-, NO3-, glukosa dan asam amino. Terjadinya difusi ion-ion khususnya ion Na+, melalui sel tubulus ke dalam pembuluh kapiler peritubuler disebabkan perbedaan potensial listrik di dalam epitel tubulus(-70mvolt) dan diluar sel (-3m volt). Perbedaan konsentrasi ion Na+di dalam dan diluar sel tubulus membantu meningkatkan proses difusi tersebut. Meningkatnya difusi natrium disebabkan permiabilitas sel tubuler terhadap ion natrium relative tinggi. Keadaan ini dimungkinkan karena terdapat banyak mikrovilli yang memperluas permukaan tubulus. Proses ini memerlukan energi dan dapat berlangsung terus-menerus.b. Transfor pasifTransport pasif terjadi apabila suatu bahan melintasi membran mengikuti penurunan gradien elektrokimia. Jenis transport ini mungkin atau mungkin tidak diperantai oleh suatu protein. Padaa Zat yang mengalami transfor pasif, misalnya ureum, sedangkan air keluar dari lumen tubulus melalui prosese osmosis. Perbedaan potensial listrik di dalam lumen tubulus dibandingkan diluar lumen tubulus menyebabkan terjadinya proses difusi ion Na+dari lumen tubulus kedalam sel epitel tubulus dan selanjutnya menuju kedalam sel peritubulus. Bersamaan dengan perpindahan ion Na+diikuti pula terbawanya ion Cl-, HCO3-kedalam kapiler peritubuler. Kecepatan reabsorsi ini ditentukan pula oleh perbedaan potensial listrik yang terdapat didalam dan diluar lumen tubulus.Reabsorpsi Reabsorbsi tubulus adalah proses yang sangat selektif. Semua konstituen kecuali protein plasma memiliki konsentrasi yang sama di filtrat glomerulus dan di plasma. Pada sebagian kasus, jumlah setiap bahan yang diserap adalah jumlah yang diperlukan untuk mempertahankan komposisi dan volume lingkungan cairan internal yang sesuai. Tubulus memiliki kapasitas reabsorbsi yang besar untuk bahan-bahan yang dibutuhkan oleh tubuh dan kecil atau tidak ada untuk bahan-bahan yang tidak bermanfaat.Karena itu hanya sedikit konstituen plasma yang terfiltrasi dan bermanfaat bagi btubuh terdapat urin karena sebagian besar telah direabsorbsi dan dikembalikan ke darah. Hanya bahan esensial yang berlebihan yang diekskresikan di urin. Untuk konstituen plasma esensial yang diatur ginjal, kapasitas reabsorbsi dapat bervariasi bergantung pada kebutuhan tubuh. Sebaliknya, sebagian produk sisa yang terfiltrasi terdapat di urin. Bahan sisa ini, yang tidak bermanfaat, sama sekali tidak direabsorbsi. Zat-zat ini menetap di tubulus untuk dikeluarkan di urin. Sewaktu H2O dan bahan penting lain direabsorbsi, produk-produk sisa yang tertinggal di cairan tubulus menjadi sangat pekat.Di seluruh panjangnya, dinding tubulas memiliki ketebalan sat sel dan letak dekat dengan kapiler peritubulus yang mengelilinginya. Sel-sel tubulus yang berdekatan tidak berkontak satu sama lain kecuali di tempat mereka disatukan oleh taut erat di tepi-tepi lateral dekat membran luminalnya, yang menghadap ke lumen tubulus. Cairan interstisium terletak di celah antara sel-sel yang berdekatan, serta serta di tubulus dan kapiler. Membran basolateral menghadap cairan interstisium di bagian basal dan tepi lateral sel. Taut erat umumnya menghambat bahan mengalir di antara sel sehingga bahan harus menembus sel untuk meninggalkan lumen tubulus dan masuk ke darah.

Sejumlah besar molekul organic seperti glukosa dan asam amino difiltrasi setiap hari. Karena normalnya subtansi ini direabsorpsi ke dalam darah dengan energy dan Na+ dependent mekanisma yang terletak pada tubulus proksimal. Tidak ada satupun dari bahan-bahan ini yang disekresikan dalam urin. Glukosa dan asam amino ditransfer lewat transport aktif sekunder. Dengan proses ini, karier khusus pada tubulus mentransfer baik Na+ dan molekul organic tersebut ke dalam sel. Semua substansi yang terabsorpsi secara aktif berikatan dengan karier membrane plasma lewat membrane dengan melawan gradient konsentrasi. Tiap ko-transpor dan molekulnya adalah spesifik, namun jumlahnya pun terbatas. Tingkatan maximum reabsorpsi tercapai ketika ketika semua karier telah digunakan (jenuh). Transpor maximum ini dikenal sebagai tubular maximum (Tm). Jadi setiap substansi yang melebihi Tmnya tidak akan direabsorpsi.9 Glukosa merupakan contoh subtansi yang terabsorpsi secara aktif ko-tranport dengan Na-carrier (simport) tapi tidak diregulasi ginjal. Glukosa secara bebas dapat difiltrasi pada glomerulus, melewati kapsula Bowman dengan konsentrasi sama pada plasma 100 mg glukosa/100ml plasma. Ini berarti jika 125ml cairan difiltrasi per menit (GFR=125ml/min), maka 125mg glukosa melewati kapsula Bowman dan difiltrasi. Jumlah yang terfiltrasi per menit dikenal sebagai muatan terfiltrasi (filtered load). Filtered load ialah konsentrasi subtansi tertentu dalam plasma di kali dengan GFR. Pada GFR konstan, filtered load dari glukosa sama dengan konsentrasi glukosa plasma. Ginjal mempunyai Tm pada glukosa sebanyak 375mg/menit. Konsentrasi plasma di mana Tm suatu subtansi dicapai dan subtansi muncul pada urin disebut ambang ginjal (Renal Threshold). Pada glukosa idealnya sekitar 300mg/100ml. Jika lebih besar dari ambang ini glukosa tidak akan direabsorpsi lagi maka terdapat glukosa di urin. 9

Gambar 11: Reabsropsi 16Perbedaan kemampuan reabsorpsi tubulus proksimal ginjal mempunyai banyak mitokondria dan memerlukan energi untuk mengaktifkan sistem pompa natrium guna transport aktif ion Na+. Karena adanya reabsopsi di tubulus proksimal ini hanya 1/3 dari hasil filtrat glomerulus akan dilepaskan ke ansa Henle. Bagian ansa henle decendens mempunyai sedikit mitokondria di sel epitelnya, dan mempunyai permeabilitas yang tinggi terhadap air dan agak permeabel terhadap urea dan ion natrium. Bagian ascendens bersifat sedikit permeabel terhadap air dan urea, sehingga mencegah peningkatan konsentrasi urin karena terlepasnya air ke jaringan sekitar. Tubulus distal yang bersifat impermeable, dengan epitel endotel yang unik memungkin difusi pasif dari ion negatif yang akan diikuti oleh difusi pasif ion positif. Sedangkan bagian akhir epitelnya mendukung tranport aktif ion K+ke dalam lumen tubulus, namun impermeable terhadap urea.Pada duktus koligentes permeabilitasnya dipengaruhi oleh hormon ADH, peningkatan ADH akan menyebabkan peningkatan permeabilitas dan menimbulkan reabsopsi air yang meningkat. Selain itu epitelnya mendukung transport aktif ion positif (K+, Na+, H+dan Ca+). 9SekresiSekresi tubulus melibatkan transpor transepitel, tetapi langkah-langkahnya dibalik. Dengan menyediakan rute pemasukan kedua ke dalam tubulus untuk bahan-bahan tertentu, sekresi tubulus, pemindahan diskret bahan dari kapiler peritubulus ke dalam lumen tubulus, menjadi mekanisme pelengkap yang meningkatkan eliminasi bahan-bahan ini dari tubuh. Setiap bahan yang masuk ke cairan tubulus baik melalui filtrasi glomerulus maupun sekresi tubulus, akan dieliminasi dalam urin.9Sekresi H+ ginjal sangat penting dalam mengatur keseimbangan asam-basa di tubuh. Ion hidrogen yang disekresikan ke dalam cairan tubulus dieliminasi dari tubuh melalui urin. Ion hidrogen dapat disekresikan oleh tubulus proksimal, distal, atau koligentes, dengan tingkat sekresi H+ bergantung pada keasaman cairan tubuh. Ketika cairan tubuh terlalu asam maka sekresi H+ meningkat. Sebaliknya, sekresi H+ berkurang jika konsentrasi H+ di cairan tubuh terlalu rendah.9Ion kalium secara selekif berpindah dalam arah berlawanan di berbagai bagian tubulus; ion ini secara aktif direabsorbsi di tubulus proksimal dan secara aktif disekresikan di tubulus distal dan koligentes. Di awal tubulus ion kalium direabsorbsi secara konstan dan tanpa dikendalikan, sementara sekresi K+ di bagian distal tubulus bervariasi dan berada di bawah kontrol. Karena K+ difiltrasi hampir seluruhnya direabsorbsi di tubulus proksimal maka sebagain besar K+ di urin berasal dari sekresi terkontrol K+ di bagian distal nefron dan bukan dari filtrasi.Selama deplesi K+, sekresi K+ di bagian distal nefron berkurang sampai minimum sehingga hanya sebagian kecil dari K+ yang terfiltrasi yang lolos dari reabsorbsi di tubulus proksimal akan diekskresikan di urin. Dengan cara ini, K+ yang seharusnya keluar di urin ditahan tubuh. Sebaliknya ketika kadar K+ plasma meningkat, sekresi K+ disesuaikan sehingga terjadi penambahan K+ ke filtrat untuk mengurangi konsentrasi K+ plasma ke normal. Karena itu, sekresi K+ yang berubah-ubah di bawah kontrol untuk mengatur tingkat ekskresi K+ dan memelihara konsentrasi K+ sesuai kebutuhan.9Sekresi ion kalium di tubulus distal dan koligentes digabungkan dengan reabsorbsi Na+ oleh pompa Na+-K+ basolateral dependen energi. Pompa ini tidak hanya memindahkan Na+ keluar sel menuju ruang lateral tetapi juga memindahkan K+ dari ruang lateral ke dalam sel tubulus. Konsentrasi K+ intrasel yang menungkat mendorong pemindahan kelebihan K+ dari sel ke dalam lumen tubulus. Perpindahan menembus membran luminal berlangsung secara pasif melalui sejumlah besar saluran K+ di membran ini di tubulus distal dan koligentes. Dengan menjaga konsentrasi K+ cairan interstisium rendah, pompa basolateral mendorong perpindahan pasif K+ keluar plasma kapiler peritubulus menjuju cairan interstisium. Ion kalium yang meninggalkan plasma dengan cara ini kemudian dipompa ke dalam sel, dari sini ion tersebut secara pasif berpindah ke dalam lumen. Dengan cara ini, pompa basolateral secara aktif menginduksi sekresi kelebihan K+ dari plasma kapiler peritubulus ke dalam lumen tubulus di bagian distal nefron.9Karena sekresi K+ dikaitkan dengan reabsorbsi Na+ oleh pompa Na+-K+, K+ tidak disekresikan di sepanjang segmen tubulus yang melakukan reabsorbsi Na+. Di tubulus distal dan koligentes, saluran K+ terkonsentrasi pada membran luminal, menyediakan rute bagi K+ yang dipompa ke dalam sel untuk disekresikan. Di segmen tubulus lainnya, saluran K+ terutama letaknya di membran basolateral. Akibatnya, K+ yang dipompa ke dalam sel dari ruang lateral oleh pompa Na+-K+ mengalir balik ke ruang lateral melalui saluran-saluran ini. Daur ulang K+ ini memungkinkan pompa Na+-K+ terus-menerus melakukan reabsorbsi Na+ tanpa efek lokal kelebihan pada K+.9Beberapa faktor dapat mengubah laju sekresi K+. Dengan yang terpenting adalah aldosteron. Hormon ini merangsang sekresi K+ oleh sel tubulus di akhir nefron sekaligus meningkatkan reabsorbsi Na+ oleh sel-sel ini. Peningkatan konsentrasi K+ plasma secara langsung merangsang korteks adrenal untuk meningkatkan pengeluaran aldosteronnya, yang pada gilirannya mendorong sekresi dan akhirnya ekskresi kelebihan K+ di urin. Sebaliknya, penurunan konsentrasi K+ plasma menyebabkan penurunan sekresi aldosteron dan penurunan sekresi K+ ginjal yang dirangsang oleh aldosteron.9Faktor lain yang dapat secara tidak sengaja mengubah tingkat sekresi K+ adalah status asam-basa tubuh. Pompa basolateral di bagian distal nefron dapat mensekresikan K+ atau H+ untuk dipertukarkan dengan Na+ yang direabsorbsi. Peningkatan laju sekresi K+ atau H+ disertai oleh penurunan laju sekresi ion yang lain. Dalam keadaan normal, ginjal cenderung mensekresikan K+ tetapi jika cairan tubuh terlalu asam dan sekresi H+ ditingkatkan sebagai tindakan kompensasi, maka sekresi K+ berkurang. Penurunan sekresi ini menyebabkan retensi K+ yang tidak sesuai di cairan tubuh.9 Pada eksresi urin biasanya, dari 125 ml plasma yang difiltrasi per menit, 124 ml/menit direabsorpsi, sehingga jumlah akhir urin yang terbentuk rata-rata adalah 1ml/menit. Dengan demikian, urin yang tereksresi per hari adalah 1,5 liter dari 180 liter yang terfiltrasi. Urin mengandung berbagai produk sisa dengan konsentrasi tinggi ditambah sejumlah bahan dengan jumlah bervariasi yang diatur oleh ginjal, dan kelebihannya akan dikeluarkan melalui urin. Bahan-bahan yang bermanfaat ditahan melalui proses reabsorpsi sehingga tidak muncul di urin.9

Mekanisme hormon ADH (anti diureti hormon) adalah hormon yang dihasilkan oleh hipitalamus dan disekresikan ke dalam sirkulasi umum oleh kelenjar hipofisis posterior. Hormon bekerja pada duktus koligentes ginjal untuk meningkatkan reabsropsi (penghematan) air dan memungkinkan eksresi urin yang pekat. Faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan pelepasa ADH adalah apabila terjadi peningkatan osmolaritas plasma yang dideteksi oleh osmoreseptor yang terletak dihipotalamus, penurunan cairan ekstra sel yang dideteksi oleh reseptor volume yang terletak didalam sistem pembuluh darah yang dideteksi oleh baro reseptor, dan sering digunakan pada pembedahan atau anatesis tertentu. Faktor yang menurunkan pelepasan ADH seperti terjadinya penurunan osmolaritas plasma, peningkatan cairan ekstra sel, peningkatan tekanan darah.

Gambar.12 Mekanisme hormon Aldosteron dan ADH.17Renin Angiotensin Aldosteron System atau disebut juga RAAS adalah suatu sistem/mekanisme hormon yang mengatur keseimbangan tekanan darah dan cairan dalam tubuh. Mekanisme kerja dari RAAS dapat dimulai dari 3 proses:1. 1 Penurunan volume darah yang menyebabkan terjadi penurunan tekanan darah di glomerulus.(hipotensi/renal artery stenosis)2. Stimulasi sel juxtaglomerular oleh saraf simpatis3. penurunan konsentrasi osmotic cairan tubular di macula densa.(penurunan kadar sodium) Tiga proses diatas dapat merangsang sel-sel jukstaglomerular di ginjal untuk melepaskan enzim renin, kemudian renin ini akan bersirkulasi ke seluruh tubuh yang kemudian akan bertemu dengan angiotensinogen yang diproduksi di hati untuk melepaskan enzim angiotensin I. Angiotensin I akan berubah menjadi Angiotensin II setelah diubah oleh Angiotensin Converting Enzim (ACE) yang dihasilkan oleh endotelium pembuluh paru. Angiotensin II akan menyebabkan beberapa efek, yaitu :1. Vasokontriksi diseluruh tubuh terutama diarteriol yang akan meningkatkan tahanan perifer total sehingga terjadi peningkatan tekanan arteri2. Menurunkan ekresi garam dan air sehingga meningkatkan volume ekstra sel yang menyebabkan peningkatan tekanan arteri.3. Merangsang central nervous system untuk menjadi haus sehingga kelenjar pituitary posterior mengeluarkan hormon vasopresin (ADH) yang akan menstimulasi reabsorpsi air di ductus collectivus dan peningkatan tonus simpatis, meningkatkan cardiac output.

Kesimpulan Ginjal sebagai salah satu organ pengatur regulasi homeostatis dalam tubuh memiliki tugas yang vital. Selain pengatur regulasi air, ginjal juga bertugas mengeluarkan zat-zat sisa ke dalam urin, melepaskan hormon, serta melakukan metabolisme zat-zat tertentu. Urin yang dihasilkan berasal dari filtrasi plasma darah yang dilakukan dengan bantuan sekresi dan reabsorpsi. Jika intake cairan tidak ditambah akan menyebabkan dehidrasi. Sel-sel tubuh bisa mengalami hipertonik karena kurangnya air dalam tubuh. Turgor kulit juga akan menurun karena komposisi cairan tubuh sudah tidak lagi seimbang. Na+ dan K+ mempunyai peran dalam mengawal jumlah air dalam tubuh dengan menentukan arah pengeseran cairan dari satu ruang ke ruang lain. Dengan ini ginjal dapat memastikan cairan tubuh tetap seimbang, dan tidak ada zat baik yang terbuang maupun zat racun yang tertinggal dalam darah. Dalam mereabsorpsi terutama, ginjal dibantu oleh hormon-hormon yang mengatur permeabilitas dinding tubuli ginjal. Bila terjadi ketidak seimbangan cairan, maka ginjal akan mengatur sedemikian rupa hingga keadaan tubuh tidak akan memburuk. Daftar Pustaka1. Faiz O, Moffat D. At a glance anatomi. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2004.h.432. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke-11. Jakarta: EGC; 2008.h.320.3. Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Jakarta: EGC; 2006.h.250-4.4. Kahle W, Frotscher M. Color atlas and textbook of human anatomy: vesika urinaria [gambar internet]. [Diakses 28 september 2014] Diakses dari books.google.co.id/books?isbn=1589006495. Jardins TRD.Organa genitalia wanita [gambar internet]. 5th Ed. USA: Delmar Cengage Learning; 2008. [Diakses 28 september 2014]. Diakses dari: books.google.co.id/books?isbn=14180427886. Carneiro J, Junqueira LC. Histologi dasar. Jakarta: EGC ; 2003.h. 385-77. Micheal H.Ross. Histology,a text and atlas. Edisi kelima. New York: Mcgraw Hill Series; 2006.8. Eroschenko VP. Atlas histologi di fiore dengan korelasi fungsional. Edisi ke-9. Jakarta: EGC; 2003.h.2489. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2011.h.553-8010. Sherwood L. Human physiology from cell to system. Seventh Editon. Belmont: Brooks/Cole; 2010.h.51411. Kusuma JL. Membran Glomerolus [Gambar dari internet]. 22 Des 2008 [Diakses 28 september 2014] Diakses dari: http://membranglomerolus-ginjal-rentopics.wordpress.com/2008/12/22/12. William. Mekanisme kerja ginjal [Gambar dari internet]. 24 Mei 2012. [Diakses 28 september 2014] Diakses dari : https://www.google.com/search?q=mekanismekerjaginjal&rlz=1C1SAVU13. Athisius. Tekanan Filtrasi di Korpus Renalis [Gambar dari internet]. 25 Jan 2012 [Diakses 28 september 2014] Diakses dari: http://filtrasi-tekananginjalworldders.com/2012/01.html14. Mutia A. Mekanisme umpan balik tubuloglomerolus[Gambar dari internet]. 5 Feb 2011 [Diakses 28 september 2014]Diakses dari: http://adademutia.blogspot.com/2011/02/organs-ginjal.html15. Glenderwis. Autoregulasi [Gambar dari internet]. 27 Sep 2010. [Diakses 28 September 2014] Diakses dari: http://en.academic.ru/dic.nsf/autoregulasi/enwiki/417240516. Saydan S. Transport glukosa [Gambar dari internet]. 20 Dec 2011 [Diakses 28 september 2014] Diakses dari: http://blog.uad.ac.id/solihin/2011/12/20/transport-glikosa 17. Horne MM, Swearingen PL. Keseimbangan cairan elektrolit dan asam basa. Jakarta : Penerbit EGC; 2001.h.19-21

2