Pbl b10 Sk.2 Endokrin

46
SKENARIO 2 GONDOK Nn. B, 36 tahun, mengeluh terdapat benjolan di leher sebelah kanan yang semakin membesar sejak 6 bulan yang lalu. Tidak ada keluhan nyeri menelan, perubahan suara ataupun gangguan pernafasan. Pasien juga tidak mengeluh berdebar- debar, banyak berkeringat dan perubahan berat badan. Pada leher sisi sebelah kanan teraba nodul berukuran 5x4 cm, berbatas tegas, tidak nyeri tekan dan turut bergerak saat menelan, Tidak didapatkan kelainan pada mata, jantung, paru, abdomen ataupun ekstremitas. Dokter menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan labortoriun fungsi tiroid, USG tiroid, sidik tiroid (thyroid scintigraphy) dan pemeriksaan aspirasi jarum halus. Hasil sitologi yang diperoleh menunjukkan tidak didapatkannya sel ganas, sehingga pasien diberikan terapi hormon tiroksin sambil dimonitor fungsi tiroidnya.Pasien juga diingatkan bahwa bila nodulnya makin membesar maka perlu dilakukan operasi tiroidektomi. Mendengar penjelasan dokter, pasien yang merupakan muslimah merasa cemas menghadapi kemungkinan akandilakukannya tindakan operasi. 1

Transcript of Pbl b10 Sk.2 Endokrin

Page 1: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

SKENARIO 2

GONDOK

Nn. B, 36 tahun, mengeluh terdapat benjolan di leher sebelah kanan yang semakin membesar sejak 6 bulan yang lalu. Tidak ada keluhan nyeri menelan, perubahan suara ataupun gangguan pernafasan. Pasien juga tidak mengeluh berdebar-debar, banyak berkeringat dan perubahan berat badan.

Pada leher sisi sebelah kanan teraba nodul berukuran 5x4 cm, berbatas tegas, tidak nyeri tekan dan turut bergerak saat menelan, Tidak didapatkan kelainan pada mata, jantung, paru, abdomen ataupun ekstremitas.

Dokter menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan labortoriun fungsi tiroid, USG tiroid, sidik tiroid (thyroid scintigraphy) dan pemeriksaan aspirasi jarum halus.

Hasil sitologi yang diperoleh menunjukkan tidak didapatkannya sel ganas, sehingga pasien diberikan terapi hormon tiroksin sambil dimonitor fungsi tiroidnya.Pasien juga diingatkan bahwa bila nodulnya makin membesar maka perlu dilakukan operasi tiroidektomi. Mendengar penjelasan dokter, pasien yang merupakan muslimah merasa cemas menghadapi kemungkinan akandilakukannya tindakan operasi.

1

Page 2: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

SASARAN BELAJAR

LI 1. Memahami dan menjelaskan tentang kelenjar tiroid

LO 1.1 Memahami dan menjelaskan tentang makroskopis kelenjar tiroid

LO 1.2 Memahami dan menjelaskan tentang mikroskopis kelenjar tiroid

LI 2. Memahami dan menjelaskan tentang fisiologi dan biokimia kelenjar tiroid

LO 3. Memahami dan menjelaskan tentang kelainan kelenjar tiroid

LO 3.1 Memahami dan menjelaskan tentang definisi kelainan kelenjar tiroid

LO 3.2 Memahami dan menjelaskan tentang etiologi kelainan kelenjar tiroid

LO 3.3 Memahami dan menjelaskan tentang epidemiologi kelainan kelenjar tiroid

LO 3.4 Memahami dan menjelaskan tentang klasifikasi kelainan kelenjar tiroid

LO 3.5 Memahami dan menjelaskan tentang patofisiologis kelainan kelenjar tiroid

LO 3.6 Memahami dan menjelaskan tentang manifestasi klinis kelainan kelenjar tiroid

LO 3.7 Memahami dan menjelaskan tentang diagnosis dan diagnosis banding kelainan kelenjar tiroid

LO 3.8 Memahami dan menjelaskan tentang tatalaksana kelainan kelenjar tiroid

LO 3.9 Memahami dan menjelaskan tentang komplikasi kelainan kelenjar tiroid

LO 3.10 Memahami dan menjelaskan tentang pencegahan kelainan kelenjar tiroid

LO 3.11 Memahami dan menjelaskan tentang prognosis kelainan kelenjar tiroid

LI 4. Memahami dan menjelaskan tentang pandangan agama Islam dalam menghadapi kecemasan akan operasi

LI 1. Memahami dan menjelaskan tentang kelenjar tiroid

2

Page 3: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

LO 1.1 Memahami dan menjelaskan tentang makroskopis kelenjar tiroid

Secara anatomi, tiroid merupakan kelenjar endokrin (tidak mempunyai ductus) dan bilobular (kanan dan kiri), dihubungkan oleh isthmus (jembatan) yang terletak di depan trachea tepat di bawah cartilago cricoidea. Kadang juga terdapat lobus tambahan yang membentang ke atas (ventral tubuh), yaitu lobus piramida.

Secara embriologi, tahap pembentukan kelenjar tiroid adalah:

A. Kelenjar tiroid mulanya merupakan dua buah tonjolan dari dinding depan bagian tengah farings, yang terbentuk pada usia kelahiran 4 minggu. Tonjolan pertama disebut pharyngeal pouch, yaitu antara arcus brachialis 1 dan 2. Tonjolan kedua pada foramen ceacum, yang berada ventral di bawah cabang farings I.

B. Pada minggu ke-7, tonjolan dari foramen caecum akan menuju pharyngeal pouch melalui saluran yang disebut ductus thyroglossus.

C. Kelenjar tiroid akan mencapai kematangan pada akhir bulan ke-3, dan ductus thyroglossus akan menghilang. Posisi akhir kelenjar tiroid terletak di depan vertebra cervicalis 5, 6, dan 7.

D. Namun pada kelainan klinis, sisa kelenjar tiroid ini juga masih sering ditemukan di pangkal lidah (ductus thyroglossus/lingua thyroid) dan pada bagian leher yang lain.

3

Page 4: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

Vaskularisasi : Arteria

- arteri thyroidea superior - arteri thyroidea inferior cabang

dari subclavia - arteri thyroidea ima cabang dari

arcus aorta / a. Brachio cephalica

1. Arteri thyroidea superiorCabang dari arteri carotis externa dan memberi darah sebagian besar ( 15-20%) . sebelum mencapai kelenjar thyroid arteri ini bercabang dua menjadi ramus anterior dan ramus posterior yang akan beranastomose dengan cabang arteri

thyroidea inferior.2. Arteri thyroidea inferior

Lanjutan dari trunkus tyrocervicalis yang berasal dari arteri subclavia , dan memberikan darah paling banyak yait 76 – 78 % . Tepat dikutub caudal tyroid, arteri akan bercabang dua yaitu ramus anterior dan posterior yang beranastomose dengan cabang arteri tyroidea superior.

3. Arteri tyroidea imaBerjalan kearah isthmus thyroid , merupakan cabang dari arcus aorta atau arteri brachiosefalika dan memberi darah 1 – 2 %. Arteri Ima tidak selalu ada pada kelenjar thyroid.

Vena

Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena utama:1. V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna).2. V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna).3. V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri).

Persarafan

1. Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inferior2. Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens (cabang N.vagus)

N. laryngea superior dan inferior sering cedera waktu operasi, akibatnya pita suara terganggu (stridor/serak).

Aliran LimfeAliran limfe terdiri dari 2 jalinan:

1. Jalinan kelenjar getah bening intraglandularis2. Jalinan kelenjar getah bening extraglandularis

4

Page 5: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. jugularis. Dari sekitar V. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum superior.LO 1.2 Memahami dan menjelaskan tentang mikroskopis kelenjar tiroid

• Terdiri dari ribuan folikel2 dg diameter bervariasi, yg lumennya mengandung substansi gelatinosa disebut COLLOID

• Colloid tdd glikoprotein tiroglobulin• Warna colloid :

– Basofil : aktif, metabolisme tinggi– Asidofil : tdk aktif

1. Sel Folikular Bentuk beragam : kuboid Hipoaktif : rendah Hiperaktif : tinggi Berdiri di atas membrana

basalis Inti besar, vesikular, ditengah

atau ke arah basal Sitoplasma : bergranul halus,

basofil, bnyk mitokondria Dg ME : terlihat mikrovili Fungsi : mensintesis , iodinasi,

absorbsi, dan digesti thyroglobulin

2. Sel Parafolikular Terletak diantara sel2 follicular

(masih dlm membrana basalis) Inti eksentris Sitoplasma : bnyk granula

padat (terbungkus selaput) Mensekresi calsitonin

5

Page 6: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

LI 2. Memahami dan menjelaskan tentang fisiologi dan biokimia kelenjar tiroid

BIOKIMIA

Sintesis dan Sekresi Hormon Tiroid

1. Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase.2. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi dengan bantuan H2O2 dan

enzim TPO(tiroperoksidase). Kelenjar tiroid merupakan satu-satunya jaringan yang dapat mengoksidasi I hingga mencapai status valensi yang lebih tinggi..

3. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu tirosil dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan enzim tiroperoksidase (tipe enzim peroksidase) menghasilkan MIT dan DIT,proses ini disebut coupling.Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT (diiodotirosin) menjadi T4 (tiroksin, tetraiodotirosin) atau perangkaian MIT (monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triiodotirosin). Reaksi ini diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase.

4. Sesudah pembentukan hormon selesai,hormon dan yodium serta Tg disimpan ekstrasel (di lumen koloid) yang akan dikeluarkan apabila dibutuhkan ,tahap ini disebut storage.

5. Pengeluaran hormon dimulai dengan terbentuknya vesikel endositotik di ujung vili atas pengaruh TSH,resorpsi

6. Terjadi proses digesti oleh enzim lisosom dan endosom sehingga memisahkan produk yang beryodium dari Tg yang menghasilkan T3,T4,DIT dan MIT bebas,proses ini disebut proteolisis.

7. T3 & T4 berdifusi dan dilepaskan ke sirkulasi, sekresi

6

Page 7: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

8. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi, dimana tirosin akan dipisahkan lagi dari I. Enzim yodotirosin deiodinase sangat berperan dalam proses ini.

9. Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan kompleks golgi.

Setelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik secara cepat berikatan dengan beberapa protein plasma. Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1% T4 tetap berada dalam bentuk tidak terikat (bebas). Keadaan ini memang luar biasa mengingat bahwa hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki akses ke sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek.

Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid:

1. TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan 65% T3 yang ada di dalam darah.

2. Albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik, termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3.

3. TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang mengikat sisa 35% T4.

Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki aktivitas biologis sekitar empat kali lebih poten daripada T4. Namun, sebagian besar T4 yang disekresikan kemudian dirubah menjadi T3 oleh enzim deiodinase( DI,DII dan DIII) atau diaktifkan,organ yang mempunyai kapasitas untuk konversi ialah hati,ginjal,jantung dan hipofisis melalui proses pengeluaran satu yodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari sekresi T4 yang mengalami proses pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan demikian, T3 adalah bentuk hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat sel.

7

Page 8: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

Hormon tiroid unik karena mengandung 59-65% unsur iodin. Tironin yang diiodinisasi diturunkan dari iodinisasi cincin fenolik dari residu tirosin

dalam tiroglobulin membentuk mono- dan diiodotirosin, yang digabungkan membentuk T3 atau T4

8

Page 9: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

FISIOLOGIPengaturan Sekresi Hormon Tiroid Mula-mula, hipotalamus sebagai pengatur mensekresikan TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone), yang disekresikan oleh ujung-ujung saraf di dalam eminansia mediana hipotalamus. Dari mediana tersebut, TRH kemudian diangkut ke hipofisis anterior lewat darah porta hipotalamus-hipofisis. TRH langsung mempengaruhi hifofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TSH.TSH merupakan salah satu kelenjar hipofisis anterior yang mempunyai efek spesifik terhadap kelenjar tiroid:

1. Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang disimpan dalam folikel, dengan hasil akhirnya adalah terlepasnya hormon-hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah dan berkurangnya subtansi folikel tersebut.

2. Meningkatkan aktifitas pompa yodium, yang meningkatkan kecepatan proses iodide trapping di dalam sel-sel kelenjar, kadangakala meningkatkan rasio konsentrasi iodida intrasel terhadap konsentrasi iodida ekstrasel sebanyak delapan kali normal.

3. Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormon tiroid.4. Meningkatkan ukuran dan aktifitas sensorik sel-sel tiroid.5. Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai dengan dengan perubahan sel kuboid

menjadi sel kolumner dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke dalam folikel.

Efek Umpan Balik Hormon Tiroid dalam Menurunkan Sekresi TSH oleh Hipofisis Anterior

9

Page 10: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

Meningkatnya hormon tiroid di dalam cairan tubuh akan menurunkan sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Hal ini terutama dikarenakan efek langsung hormon tiroid terhadap hipofisis anterior

Faktor-faktor yang Mengatur Sekresi Hormon Tiroid1. HIPOTALAMUS : Sintesis dan pelepasan TRH

Perangsangan :o Penurunan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronalo Neurogenik : sekresi bergelombang dan irama sirkadiano Paparan terhadap dingin (hewan dan bayi baru lahir)o Katekolamin adrenergik-alfao Vasopresin arginin

Penghambatan :o Peningkatan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronalo Penghambat adrenergik alfao Tumor hipotalamus

2. HIPOFISIS ANTERIOR: Sintesis dan pelepasan TSH Perangsangan :

o TRHo Penurunan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotropo Penurunan aktivitas deiodinasi-5' tipe 2o Estrogen : meningkatkan tempat pengikatan TRH

Penghambatan:o Peningkatan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotropo Peningkatan aktivitas deiodinase-5' Tipe 2o Somatostatino Dopamin, agonis dopamin : bromokriptino Glukokortikoido Penyakit-penyakit kroniso Tumor hipofisis

3. TIROID : Sintesis dan pelepasan hormon tiroid

10

Page 11: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

Perangsangan :o TSHo Antibodi perangsangan TSH-R

Penghambatan :o Antibodi penghambat TSH-Ro Kelebihan iodidao Terapi litium

Efek Fisiologik Hormon TiroidEfek transkripsional dari T3 secara karakteristik memperlihatkan suatu lag time

berjam-jam atau berhari-hari untuk mencapai efek yang penuh. Aksi genomik ini menimbulkan sejumlah efek, termasuk efek pada pertumbuhan jaringan, pematangan otak, dan peningkatan produksi panas dan konsumsi oksigen yang sebagian disebabkan oleh peningkatan aktivitas dari Na+-K+ ATPase, produksi dari reseptor beta-adrenergik yang meningkat. Sejumlah aksi dari T3 tidak genomik, seperti penurunan dari deiodinase-5' tipe 2 hipofisis dan peningkatan dari transpor glukosa dan asam amino. Sejumlah efek spesifik dari hormon tiroid diringkaskan berikut ini.

1. Efek pada Perkembangan JaninSistem TSH tiroid dan hipofisis anterior mulai berfungsi pada janin manusia sekitar

11 minggu. Sebelum saat ini, tiroid janin tidak mengkonsentrasikan 12 I. Karena kandungan plasenta yang tinggi dari deiodinase-5 tipe 3, sebagian besar T3 dan T4 maternal diinaktivasi dalam plasenta, dan sangat sedikit sekali hormon bebas mencapai sirkulasi janin. Dengan demikian, janin sebagian besar tergantung pada sekresi tiroidnya sendiri. Walaupun sejumlah pertumbuhan janin terjadi tanpa adanya sekresi hormon tiroid janin, perkembangan otak dan pematangan skeletal jelas terganggu, menimbulkan kretinisme (retardasi mental dan dwarfisme/cebol).

2. Efek pada Konsumsi Oksigen, Produksi panas, dan Pembentukan Radikal BebasT3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian melalui stimulasi Na+-

K+ ATPase dalam semua jaringan kecuali otak, lien, dan testis. Hal ini berperan pada peningkatan kecepatan metabolisme basal (keseluruhan konsumsi O2 hewan saat istirahat) dan peningkatan kepekaan terhadap panas pada hipertiroidisme. Hormon tiroid juga menurunkan kadar dismutase superoksida, menimbulkan peningkatan pembentukan radikal bebas anion superoksida. Hal ini dapat berperan pada timbulnya efek mengganggu darihipertiroidisme kronik.

3. Efek Kardiovaskular T3 merangsang transkripsi dari rantai berat α miosin dan menghambat rantai berat β

miosin, memperbaiki kontraktilitas otot jantung. T3 juga meningkatkan transkripsi dari Ca2+ ATPase dalam retikulum sarkoplasmik, meningkatkan kontraksi diastolik jantung; mengubah isoform dari gen Na+ -K+ ATPase gen; dan meningkatkan reseptor adrenergik-beta dan konsentrasi protein G. Dengan demikian, hormon tiroid mempunyai efek inotropik dan kronotropik yang nyata terhadap jantung. Hal ini merupakan penyebab dari keluaran jantung dan peningkatan nadi yang nyata pada hipertiroidisme dan kebalikannya pada hipotiroidisme.

4. Efek Simpatik (simpatomimetik)Seperti dicatat di atas, hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik-beta

dalam otot jantung, otot skeletal, jaringan adiposa, dan limfosit. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik-alfa miokardial. Di samping itu; mereka juga dapat memperbesar aksi

11

Page 12: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

katekolamin pada tempat pascareseptor. Dengan demikian, kepekaan terhadap katekolamin meningkat dengan nyata pada hipertiroidisme, dan terapi dengan obat-obatan penyekat adrenergik-beta dapat sangat membantu dalam mengendalikan takikardia dan aritmia.

5. Efek PulmonarHormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapne normal pada pusat

pernapasan. Pada hipotiroidisme berat, terjadi hipoventilasi, kadangkadangmemerlukan ventilasi bantuan.

6. Efek HematopoetikPeningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan

peningkatan produksi eritropoietin dan peningkatan eritropoiesis. Namun, volume darah biasanya tidak meningkat karena hemodilusi dan peningkatan penggantian eritrosit. Hormon tiroid meningkatkan kandungan 2,3-difosfogliserat eritrosit, memungkinkan peningkatan disosiasi O2 hemoglobin dan meningkatkan penyediaan O2 kepada jaringan. Keadaan yang sebaliknya terjadi pada hipotiroidisme.

7. Efek GastrointestinalHormon tiroid merangsang motilitas usus, yang dapat menimbuklan peningkatan motilitas dan diare pada hipertiroidisme dan memperlambat transit usus serta konstipasi pada hipotiroidisme. Hal ini juga menyumbang pada timbulnya penurunan berat badan yang sedang pada hipotiroidisme dan pertambahan berat pada hipotiroidisme.

8. Efek SkeletalHormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang, meningkatkan resorpsi

tulang, dan hingga tingkat yang lebih kecil, pembentukan tulang. Dengan demikian, hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna, dan pada kasus berat, hiperkalsemia sedang, hiperkalsiuria, dan peningkatan ekskresi hidroksiprolin urin dan hubungan-silang pyridinium.

9. Efek NeuromuskularWalaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak protein

struktural, pada hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan jaringan otot atau miopati. Hal ini dapat berkaitan dengan kreatinuria sontan. Terdapat juga suatu peningkatan kecepatan kontraksi dan relaksasi otot, secara klinik diamati adanya hiperefleksia atau hipertiroidisme-atau sebaliknya pada hipotiroidisme. Hormon tiroid penting untuk perkembangan dan fungsi normal dari susunan saraf pusat, dan hiperaktivitas pada hipertiroidisme serta kelambanan pada hipotiroidisme dapat mencolok.

10. Efek pada Lipid dan Metabolisme KarbohidratHipertiroidisme meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis hati demikian pula

absorpsi glukosa usus. Dengan demikian, hipertiroidisme akan mengeksaserbasi diabetes melitus primer. Sintesis dan degradasi kolesterol keduanya meningkat oleh hormon tiroid. Efek yang terakhir ini sebagian besar disebabkan oleh suatu peningkatan dari reseptor low-density lipoprotein (LDL) hati, sehingga kadar kolesterol menurun dengan aktivitas tiroid yang berlebihan. Lipolisis juga meningkat, melepaskan asam lemak dan gliserol. Sebaliknya, kadar kolesterol meningkat pada hipotiroidisme.

11. Efek Endokrin

12

Page 13: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

Hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat-obatan farmakologik. Contohnya, waktu-paruh dari kortisol adalah sekitar 100 menit pada orang normal, sekitar 50 menit pada pasien hipertiroid, sekitar 150 menit pada pasien hipotiroid. Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid; dengan fungsi adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang normal. Namun, pada seorang pasien dengan insufisiensi adrenal, timbulnya hipertiroidisme atau terapi hormon tiroid dari hipotiroidisme dapat mengungkapkan adanya penyakit adrenal. Ovulasi dapatterganggu pada hipertiroidisme maupun hipotiroidisme, menimbulkan infertilitas, yang dapat dikoreksi dengan pemulihan keadaan eutiroid. Kadar prolaktin serum meningkat sekitar 40% pada pasien dengan hipotiroidisme, kemungkinan suatu manifestasi dari peningkatan pelepasan TRH; hal ini akan kembali normal dengan terapi T4.

LI 3. Memahami dan menjelaskan tentang kelainan kelenjar tiroid

LO 3.1 Memahami dan menjelaskan tentang definisi kelainan kelenjar tiroid

1. Hipotiroid adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan pada salah satu tingkat dari aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid-”end organ”, dengan akibat terjadinya defisiensi hormon tiroid, ataupun gangguan respon jaringan terhadap hormon tiroid.

2. Hipertiroid adalah kondisi di mana kerja hormon tiroid mengakibatkan respons yang lebih besar dari keadaan normal. Sebagian besar disebabkan oleh penyakit graves, dengan nodul toksik soliter dangoiter multinodular toksik menjadi bagian pentingnya walaupun dengan frekuensi yang sedikit.

3. Struma adalah pembesaran kelenjar gondok yang disebabkan oleh penambahan jaringan kelenjar gondok yang menghasilkan hormon tiroid dalam jumlah banyak.

LO 3.2 Memahami dan menjelaskan tentang etiologi kelainan kelenjar tiroid

A. HipertiroidismeHipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid akan disertaipenurunan TSH dan TRF karena umpan balik negatif HT terhadap pelepasan keduanya. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipofisis memberikan gambaran kadar HT dan TSH yang finggi. TRF akan rendah karena uinpan balik negatif dari HT dan TSH. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipotalamus akan memperlihatkan HT yang tinggi disertai TSH dan TRH yang berlebihan.

Penyebab Utama Penyakit Grave Toxic multinodular goitre ’’Solitary toxic adenoma’’

Penyebab Lain Tiroiditis Penyakit troboblastis Ambilan hormone tiroid secara berlebihan Pemakaian yodium yang berlebihan Kanker pituitari Obat-obatan seperti Amiodarone

13

Page 14: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

B. HipotiroidismeSecara klinis dikenal : Hipotiroidisme primer apabila yang rusak kelenjar tiroid Hipotiroidisme sentral, karena kerusakan hipofisis/hipothalamus Karena sebab lain: sebab farmakologis, defisiensi yodium, kelebihan yodium dan

resistensi perifer.

LO 3.3 Memahami dan menjelaskan tentang epidemiologi kelainan kelenjar tiroid

A. HipertiroidismeDistribusi jenis kelamin dan umur pada penyakit hipertiroid amat bervariasi dari berbagai klinik. Perbandingan wanita dan laki-laki yang didapat di RSUP Palembang adalah 3,1 : 1 di RSCM Jakarta adalah 6 : 1, di RS. Dr. Soetomo 8 : 1 dan di RSHS Bandung 10 :1. Sedangkan distribusi menurut umur di RSUP Palembang yang terbanyak adalah pada usia 21 – 30 tahun (41,73%), tetapi menurut beberapa penulis lain puncaknya antara 30–40 tahun. Jumlah penderita penyakit ini di seluruh dunia pada tahun 1960 diperkirakan 200 juta, 12 juta di antaranya terdapat di Indonesia. Angka kejadian hipertiroid yang didapat dari beberapa klinik di Indonsia berkisar antara 44,44% — 48,93% dari seluruh penderita dengan penyakit kelenjar gondok. Di AS diperkirakan 0,4% populasi menderita hipertiroid, biasanya sering pada usia di bawah 40 tahun.

B. HipotiroidismeInsidens berbagai penyebab hipotiroidisme akan berbeda-beda tergantung faktor-faktor geografis dan lingkungan seperti diet iodida dan asupan bahan-bahan goitrogenik, ciri-ciri genetika dan populasi dan distribusi umur populasi (anak atau dewasa). Hipotiroidisme terutama terjadi pada usia setelah 40 tahun. Sesudah 65 tahun prevalensinya meningkat sebesar 10% pada wanita dan 83% pada pria.

LO 3.4 Memahami dan menjelaskan tentang klasifikasi kelainan kelenjar tiroid

14

Page 15: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

HIPOTIROID

1. Waktu kejadian a. Kongenital

Agenesis ataudisgenesis kelenjar tiroid atau gangguan sintesis hormon tiroid. Disgenesis kelenjar tiroid berhubungan dengan mutasi pada gen PAX 8 dan thyroid transcription factor 1 dan 2

b. AkuisitalTiroiditis autoimun yang sering disebut tiroiditas Hashimoto.Peran autoimun pada penyakit ini didukung adanya gambaran infiltrasi limfosit pada kelenjar tiroid dan adanya antibodi tiroid dalam sirkulasi darah. Hipotiroid akuisital juga dapatdisebabkan oleh jejas pada kelenjar tiroid sebelumnya oleh karena operasi atau radiasi (misalnya : radioterapi eksternal pada penderita head and neck cancer, terapi yodium radioaktif pada tirotoksikosis, paparan yodium radioaktif yang tidak disengaja

2. Disfungsi organ yang terjadi a. Primer

Defek pada kelenjar tiroid itu sendiri yang berakibat penurunan sintesis dan sekresi hormon tiroid

b. SentralBerhubungan dengan penyakit penyakit yang mempengaruhi produksi hormone thyrotropin releasing hormone (TRH) oleh hipothalamus atau produksi tirotropin(TSH) oleh hipofisis

b.1 Sekunder bila kelainannya terjadi di hipofisisb.2 Tersier bila kelainannya terjadi di hipotalamus

3. Jangka waktu a. Transient

Penggunaan obat obatan yang mempengaruhi produksi hormon tiroid (mis : amiodaron, lithium, interferon). Hipotiroid transient juga ditemukan pada dua kondisi peradangan yaitu tiroiditis subakut (deQuervain’s thyroiditis) dan tiroiditis limfositik (tiroiditis post partum)

b. Permanent

4. Gejala yang terjadi a. Bergejala/klinis b. Tanpa gejala / subklinis

Kondisi di mana kadar serum T4 dan T3 dalam batas normal, tetapi ada kegagalan tiroid ringan yangditandai dengan peningkatan kadar TSH. Kondisi ini sering juga disebut sebagai hipotiroid kompensata, hipotiroid tahap awal, hipotiroid laten, hipotiroid ringan, hipotiroid simptomatik minimal, atau hipotiroid preklinik

15

Page 16: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

HIPERTIROID

Dapat dibedakan berdasarkan penyebabnya terbagi menjadi 2,yaitu :1. Hipertiroid Primer : Terjadinya hipertiroid karena berasal dari kelenjar tiroid itusendiri, contohnya :

a. Grave’s diseaseb. Functioning adenomac. Toxic multinodular goiter d. Tiroiditis

2. Hipertiroid Sekunder : Jika penyebab hipertiroid berasal dari luar kelenjar tiroid,contohnya :

a. Tumor hipofisisb. Pemberian hormone tiroid dalam jumlah besar c. Pemasukan iodium berlebihan

STRUMA

1.Struma non toxic nodusaPenyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui. Struma non toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu :a. Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi sedang yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism.b. Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada preexisting penyakit tiroid autoimunc. Goitrogen :- Obat : Propylthiouracil, litium, phenylbutazone, aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium- Agen lingkungan : Phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara.- Makanan, Sayur-Mayur jenis Brassica ( misalnya, kubis, lobak cina, brussels kecambah), padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam rumput liar.d.Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroide.Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna

2.Struma Non Toxic Diffusaa.Defisiensi Iodiumb.Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum thyroiditisc.Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) dengan penurunan pelepasan hormon tiroid.d.Stimulasi reseptor TSH dari tumor hipofisise.Inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam biosynthesis hormon tiroid.f.Terpapar radiasi

16

Page 17: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

g.Penyakit deposisih.Resistensi hormon tiroidi.Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis)j.Silent thyroiditisk.Agen-agen infeksil.Suppuratif Akut : bacterialm.Kronik: mycobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasitn.Keganasan Tiroid

3.Struma Toxic Nodusaa.Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4b.Aktivasi reseptor TSHc.Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein Gd.Mediator-mediator pertumbuhan termasuk : Endothelin-1 (ET-1), insulin like growth factor-1, epidermal growth factor, dan fibroblast growth factor

4.Struma Toxic DiffusaYang termasuk dalam struma toxic difusa adalah grave desease, yang merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab pastinya

Struma NT Nodusa

Struma NT Diffusa

Struma T Nodusa

Struma T Diffusa

Gejala Tidak ada Tidak ada Hipertiroidisme HipertiroidismeBatas nodul

Jelas Tidak jelas Jelas Tidak jelas

Konsistensi Kenyal keras Kenyal lembek Kenyal keras Kenyal lembekEtiologi Defisiensi

yodiumGenetik Hipersekresi

tiroidAutoimun sistemik

Penyakit Neoplasma Endemic goiter, Gravida

Tirotoksikosis sekunder

Grave, Tirotoksikosis primer

17

Page 18: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

LO 3.5 Memahami dan menjelaskan tentang patofisiologis kelainan kelenjar tiroid

A. Hipertiroidisme

Skema 1. Patogenesis hipertiroidisme

18

Stimulasi limfosit B

Sintesis Antibodi terhadap Antigen tersebut. (TSH = TR-Ab, thyrotrpin stimulating hormone receptor Antibody)

Sel-sel inflamasi intratiroid menghasilkan sitokin seperti IL-1, TNF-α, IF-ϒ yg menginduksi aktivitas sel-sel inflamasi lokal

Limfosit T tersensitisasi terhadap Antigen (thyroid auto Antigen) di dalam kelenjar tiroid

Induksi sel-sel tiroid utk mensintesis sitokin lain yang dapat membantu proses autoimun intratiroid

Menstimulasi pertumbuhan dan fungsi kelenjar tiroid.

Page 19: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

Patofisiologi HipertiroidismeKarena kadar hormon tiroid meningkat, gejala yang ditimbulkan terhadap tubuh dapat berupa:

Kelenjar tiroid mensekresi prekursor hormon tiroid T4/T3 dan kalsitonin → Katabolisme protein, karbohidrat, dan lipid meningkat → penurunan BB

Kadar T3 yang beredar dalam darah memberikan umpan balik negatif melalui hipotalamus untuk menurunkan kadar TRH dan melalui hipofisis untuk menurunkan kadar TSH.

B. Hipotiroidisme

Skema 2. Patogenesis Hipotiroidisme

Patofisiologi Hipotiroidisme Pada hipotiroidisme yang disebabkan oleh

kegagalan kelenjar tiroid atau kekurangan iodium, gondok timbul karena kadar hormon tiroid dalam darah sirkulasi sedemikian rendah, sehingga tidak ada inhibisi umpan-balik negatif ke hipofisis anterior, dan dengan demikian sekresi TSH meningkat. Ingatlah, bahwa TSH bekerja pada tiroid untuk meningkatkan

kecepatan sekresi sel-sel tersebut. Pada hipotiroidisme sekunder dari kegagalan hipotalamus atau hipofisis anterior tidak

akan disertai oleh gondok karena rangsangan yang adekuat bagi kelenjar tiroid saja tidak ada, apalagi rangsangan yang berlebihan.

STRUMA

19

Autoimun (tiroiditis Hashimoto) Herediter

Antibodi dapat mengurangi efek hormone tiroid melalui 2 cara:

1) Menyekat reseptor TSH, mencegah produksi TSH.

2) Antibodi anti-tiroid menyerang sel-sel tiroid.

Page 20: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Rangsangan TSH reseptor tiroid oleh TSH, TSH-Resepor Antibodi atau TSH reseptor agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan menyebabkan struma diffusa. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan struma. Defesiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan terbentuk struma. Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk inborn error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan goitrogen.Struma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TSH. Yang termasuk stimulator reseptor TSH adalah reseptor antibodi TSH, kelenjar hipofise yang resisten terhadap hormon tiroid, adenoma di hipotalamus atau di kelenjar hipofise, dan tumor yang memproduksi human chorionic gonadotropin

LO 3.6 Memahami dan menjelaskan tentang manifestasi klinis kelainan kelenjar tiroid

A. Hipertiroidisme (pembentukan hormone tiroid yang berlebihan) Penyakit Graves

Pada penyakit ini terdapat 2 kelompok gambaran utama yaitu:- Tirodial

Lelah, tremor, tidak tahan nafas, keringan semakin banyak apabila panas, kulit lembab, berat badan menurun disertai nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardia, diare, kelemahan & atrofi otot.

- Ekstratirodialmata melotot, fisura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata), kegagalan konvergensi, eksoftalmos dengan edema periorbital

Goiter nodular toksikAritmia dan gagal jantung yang resisten terhadap terapiterapi digitalis, berat badan menurun, lemah, atropi otot, mata melotot, pelebaran fisura palpebra, kedipan mata berkurang. Tidak terdapat manifestasi dramatis oftalmopati infiltratif seperti yang terlihat pada penyakit graves

B. Hipotiroidisme (defisiensi hormone tiroid) Hipotiroidisme dewasa/miksidema dan Hipotiroidisme juvenius

- Lelah- Suara parau- Tidak tahan dingin dan sedikit berkeringat- Kulit dingin dan kering- Wajah bengkak- Gerakan lamban- Relaksasi lambat dari reflex tendon- Pada perempuan sering mengeluh hipermenore

Hipotiroidisme kongenital/kreatinin

20

Page 21: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

- Ikterus fisiologik yang menetap- Tangisan parau- Konstipasi- Somnolen- Kesulitan makan- Anak menunjukkan ksulitan untuk mencapai perkembangan normal- Tubuh pendek- Lidah menjulur keluar- Mata yang jaraknya jauh- Rambut jarang- Kulit kering- Perut menonjol- Hernia umbilikalis

C. STRUMA

1. Klien tidak mempunyai keluhan karena tidak ada hipo atau hipertirodisme.2. Peningkatan metabolisme karena klien hiperaktif dengan meningkatnya denyut nadi.3. Peningkatan simpatis seperti ; jantung menjadi berdebar-debar, gelisah, berkeringat,tidak

tahan cuaca dingin, diare, gemetar, dan kelelahan.4. Pembesaran pada leher yang dapat mengganggu nilai penampilan5. Rasa tercekik di tenggorokan kadang disertai nyeri karena trachea dan esofagustertekan

jaringan yang membesar.6. Suara serak karena terdapat timbunan secret dan obstruksi pita suara7. Kesulitan menelan karena tertekannya saluran esophagus8. Fotofobia

LO 3.7 Memahami dan menjelaskan tentang diagnosis dan diagnosis banding kelainan kelenjar tiroid

A. Uji fungsi tiroid T3 dan T4 total

Kadar normal T3: 80-200 ng/dLKadar normal T4: 4-12 µg/dLKadar T3 dan T4 total dipengaruhi oleh kadar dan afinitas ikatan TBG, TBPA dan albumin

T3 dan T4 bebasB. Uji poros hipotalamus-hipofisis

TSH (thyroid stimulating hormone)Kadar normalnya adalah 0,3-4,2 mU/L. Umumnya digunakan untuk screening diagnosis.

TSHsSensitifitasnya paling tinggi. Menggunakan metode immunometric assay.

Disfungsi tiroid penyebab konsentrasi Gondok?Hipotiroidisme primer ↓T3-T4, ↑TSH Ya

sekunder ↓T3-T4, ↓TRH dan/atau↓TSH

Tidak

21

Page 22: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

Defisiensi iodium makanan

↓T3-T4, ↑TSH Ya

Hipertiroidisme Primer (Grave’s disease)

↑T3-T4, ↓TSH Ya

Sekunder ↑T3-T4, ↑TRH dan/atau ↑TSH

Ya

Hipersekresi tumor tiroid

↑T3-T4, ↓TSH Tidak

Algoritme diagnosis hipertiroidisme

Tersangka HIPERTIROIDISME

Ukur kadar TSH dan FT4

TSH: N TSH: ↓ TSH: ↓ TSH: N/↑FT4: N FT4: N FT4: ↑ FT4: ↑

Bukan hipertiroid Ukur FT3 Thyrotropin secreting-Pituitary adenomaThyroid hormone-Resistance syndrome

FT3: N FT3: ↑

Hipertiroidisme subklinik T3 toksikosis HIPERTIROIDISMEEvolving grave’s diseaseGointer nodular toksikTerapi tiroksin berlebihNonthyroidal illness

Grave’s diseaseGointer nodular toksikTiroiditis

22

Page 23: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

Hipertiroidisme iatrogenikHipertiroidisme gestasionalKarsinoma tiroidStruma ovarii

C. Pemeriksaan penunjang lain Ultrasonografi

Pemeriksaan ini biasa digunakan dalam mengevaluasi nodul tiroid. USG memberikan informasi tentang morfologi kelenjar tiroid dan merupakan modalitas yang andal dalam menentukan ukuran dan volume kelenjar tiroid serta untuk membedakan apakah nodul tiroid tersebut bersifat kistik, padat atau campuran kistik padat. Gambaran ultrasonogram dengan karakteristik dan risiko kemungkinan ganas adalah apabila ditemukan nodul yang hipoechogenik, mikrokalsifikasi, batas ireguler, peningkatan aliran vaskular pada nodul (menggunakan teknik doppler), serta bial ditemukan invasi atau limfadenopati regional. Adanya halo sempurna (complete halo) di sekeliling nodul lebih menunjukkan lesi jinak, hanya sekitar 6% nodul dengan halo sempurna dan 16% dengan halo tidak sempurna (incomplete halo) ternyata ganas.

Sidik TiroidSidik tiroid merupakan pencitraan isotopik yang akan memberikan gambaran morfologi fungsional yang berarti pencitraan merupakan refleksi dari fungsi jaringan tiroid. Berdasarkan distribusi radioaktivitas pada sidik tiroid dapat dilihat:

Distribusi difus rata di kedua lobi (normal) Distribusi kurang/tidak menangkap radioaktivitas pada suatu

area/nodul, disebut sebagai nodul dingin. Penangkapan radioaktivitas di suatu area/nodul lebih tinggi dari

jaringan sekitarnya, disebut sebagai nodul panas. Penangkapan radioaktivitas di suatu daerah/nodul sedikit

meninggi/hampir sama dengan daerah sekitarnya disebut sebagai nodul hangat disebabkan oleh hiperplasia jaringan tiroid fungsional di daerah tersebut.

Biopsi Aspirasi Jarum halus (BAJAH)Merupakan langkah diagnostik awal dalam pengelolaan nodul tiroid, dengan catatan harus dilakukan oleh operator dan dinilai oleh ahli sitologi yang berpengalaman. Teknik BAJAH aman, murah, dan dapat dipercaya, serta dapat dilakukan pada pasien rawat jalan dengan risiko yang sangat kecil. Hasil sitologi BAJAH dapat dikelompokkan menjadi jinak (negatif), curiga (indeterminate) atau ganas (positif).

Hasil sitologi diagnostik BAJAH tiroidJinak (negatif)

Tiroid normalNodul koloidKistaTiroiditis subakutTiroiditis Hashimoto

Curiga (indeterminate)Neoplasma sel folikulerNeoplasma sel HurthleTemuan kecurigaan keganasan tapi tidak pasti

Ganas (positif)

23

Page 24: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

Karsinoma tiroid papilerKarsinoma tiroid medularKarsinoma tiroid anplastik

CT-scan atau MRISeperti halnya USG, CT-scan atau MRI merupakan pencitraan anatomi dan tidak digunakan secara rutin untuk evaluasi nodul tiroid. Penggunaannya lebih diutamakan untuk mengetahui posisi anatomi dari nodul atau jaringan tiroid terhadap organ sekitarnya.

Pemeriksaan PenunjangUji fT4(N 2.2-5.3) dan TSH(N 0.5-5.0)

1. Hipotiroidisme primer : penurunan kadar T4 sedangkan TSH serum meningkat2. Hipotiroidisme sentral : kadar T4 serum rendah, kadar TSH yang rendah atau normal.

Untuk membedakan hipotiroidisme sekunder dengan tersier diperlukan pemeriksaan TRH.

3. Hipotiroidisme sub klinik: kadar TSH meningkat akan tetapi kadar FT4 normal Biasanya peningkatan kadar TSH pada hipotiroidisme subklinik berkisar

antara 5-10 mU/L sehingga disebut juga hipotiroidisme ringan. Kadar T3 biasanya dalam batas normal, sehingga pemeriksaan kadar T3

serum tidak membantu untuk menegakkan diagnosis hipotiroidisme

24

Page 25: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

Uji Autoantibodi

LO 3.8 Memahami dan menjelaskan tentang tatalaksana kelainan kelenjar tiroid

A. FarmakologiAda 4 golongan penghambat sintesis hormon tiroid:

1. AntitiroidGolongan TionamidMekanisme kerjaTerdapat dua khas obat, yaitu tiourasil dan imidazol. Tiourasil dipasarkan dengan nama propiltiourasil (PTU) dan midazol dipasarkan dengan nama metimazol dan carbimazol (neomercazol). Obat golongan ini memiliki dua efek, yaitu efek intratiroid dan ekstratiroid.

Efek intratiroidMencegah, mengurangi biosintesis hormon tiroid T3 dan T4 dengan cara menghambat oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat coupling iodotirosin, hambat iodinisasi tyrosine (pada thyroglobulin) yg diperantarai thyroid peroxidase, mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis tiroglobulin.

Efek ekstratiroidMenghambat konversi T4 menjadi T3 di jaringan perifer (hanya propitiourasil).

25

Page 26: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

FarmakokinetikPropilitourasil pada dosis 100 mg mempunyai masa kerja 6-8 jam, sedangkan metimazol pada dosis 30-4- mg bekerja selama ± 24 jam. Dengan dosis di atas, keadaan eutiroid biasanya tercapai dalam waktu 12 minggu.

Farmakokinetik Propiltiurasil MetimazolIkatan protein plasma 75% -T ½ 75 menit 4-6 jamVolume distribusi 20L 40LMetabolisme pada gangguan hati Normal MenurunMetabolisme pada gangguan ginjal Normal NormalDosis 1-4 X/hari 1-2 X/hariDaya tembus sawar plasenta Rendah Rendah

Efek sampingReaksi yang sering timbul antara lain purpura dan papular rush yang kadang-kadang hilang sendiri. Gejala lain yang biasanya timbul antara lain nyeri dan kaku sendi terutama pada pergelangan dan tangan. Reaksi demam obat, hepatitis dan nefritis dapat terjadi pada penggunaan propiltiurasil dosis tinggi. Agranulositosis tergantung dosis terjadi pada metimazole sedangkan propiltiourasil tidak tergantung dosis.

IndikasiUntuk mengatasi gejala klinik sambil menunggu remisi spontan, dan sebagai persiapan operasi. Juga dapat sebagai kombinasi yodium radioaktif untuk mempercepat perbaikan klinis sementara menunggu efek terapi yodium radioaktif. Selain itu, antitiroid dapat digunakan untuk hipertiroidisme yang disertai pembesaran kelenjar tiroid bentuk difus maupun noduler. Efek terapi tampak umumnya tampak setelah 3-6 minggu terapi. Besarnya efek hambatan feungsi tiroid tergantung dari berat ringannya gangguan fungsi sebelum pemberianobat, jumlah hormon yang tersedia dan besarnya dosis yang diberkan. Dosis terapi biasanya tidak menghambat fungsi tiroid secara total. Waktu yang dibutuhkan pasien berlainan.

2. Penghambat transport ion yodidaObat ini bekerja menghambat tranport aktif yodida ke dalam kelenjar tiroid. Mekanisme obat ini menghambat secara kompetitif sodium iodide symporter yang dapat menghambat masuknya yodium.

Obat tersebut berupa anion monovalen yang bentuk hidratnya mempunyai ukuran hampir sebesar hidrat ion yodida, contoh: tiosianat (SCN-), perklorat (ClO4

-) dan fluoborat (BF4

-).Obat golongan ini dapat menghambat fungsi tiroid dan menimbulkan goiter.

Perklorat kekuatannya 10 kali dari tisianat. Tiosianat tidak di timbun dalam tiroid. Perklorat meskipun di timbun dalam tiroid, tidak di metabolisme dalam kelenjar tersebut dan disekresi dalam bentuk utuh. Semua obat ini mampu menghilangkan kadar yodida dalam plasma dan tiroid. Efek goiterogeniknya dapat diatasi dengan pemberian tiroksin. Natrium dan kalium perklorat memang bermanfaat dalam pengobatan hipertiroidisme, terutama yang di dinduksi oleh amiodaron atau yodium.

26

Page 27: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

3. YodidaYodida merupakan obat tertua yang digunakan dalam pengobatan hipertiroidisme sebelum ditemukan berbagai obat antitiroid. Meskipun yodida diperlukan dalam jumlah yang kecil untuk bisintesis horomon tiroid, dalam jumlah yang berlebihan yodida dapat menyebabkan goiter dan hipotiroidisme pada orang sehat. Peran yodida dalam tiroid antara lain:

1. Yodium diperlukan dalam biosintesis hormon tiroid 2. Yodida menghambat proses transport aktifnya sendiri ke dalam tiroid 3. Bila yodium dalam tiroid terdapat dalam jumlah cukup banyak terjadi

hambatan sintesis T3 dan T4.

Yodium dalam darah terdapat dalam bentuk yodida yang sebagian besar ditangkap oleh tiroid dan sebagian lagi dalam bentuk PBI. Yodida digunakan dalam persiapan operasi tiroid pada hipertiroidisme. Biasanya yodida tidak diberikan sendiri, tetapi yodida diberikan setelah hipertiroidisme diatasi dengan antitiroid, yang biasanya diberikan selama 10 hari sebelum operasi diberikan.

Efek samping kadang-kadang dapat terjadi reaksi hipersensitive terhadap yodida ditandai dengan rasa logam dan terbakar dalam mulut dan faring serta rangsangan selaput lendir. Dapat juga terjadi radang faring, laring dan tonsil serta kelainan kulit ringan sampai aknefrom berat. Sedangkan gejala saluran cerna biasanya berupa iritasi yang dapat disertai dengan perdarahan.

4. Yodium radioaktifTerdapat beberapa yodium radioaktif, umpamanya 125I, 130I. Yang paling banyak dalam biologis adalah 131 I adalah 8 hari, jadi baru kira- kira sesudah 56 hari kekuatan radioaktifnya 1%. 131I memancarkan sinar β dan γ. Daya tembusnya sinar β maksimal 2mm kira-kira 90% destruksi sel setempat disebabkan olek sinar tersebut. Sinar γ , daya tembusnya besar kira-kira 10%. Indikasinya terutama digunakan pada pasien:

hipertiroidisme usia lanjut atau dengan penyakit jantung penyakit grave yang menetap atau kambuh setelah tiroidektomi subtotal atau

setelah memakai obat antitiroid dalam jangka waktu lama . goiter noduler toksik goiter multinoduler nontoksik yang disertai gejala kompresi karsinoma tiroid sebagai alat diagnotik.

Kontraindikasi :Tidak boleh diberikan pada kehamilan dan anak-anak. Sebaiknya diberikan untuk pasien yang berusia lebih dari 25 atau 30 tahun. Efek terhadap tiroid yaitu sinar yang ynag dipancarkan mempengaruhi jaringan parenkim sekeliling folikel. Pada umumnya tidak memberikan efek gangguan pada tiroid apabila digunakan dosis yang rendah, dan sebaliknya. Sediaan larutan natrium yodida 131 I dapat diberikan oral dan IV sedangkan kapsul natrium yodida 131 I tersedia dalam bentuk oral.

Obat golongan penyekat betaObat golongan ini, seperti propanolol hidroklorida, sangat bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis seperti, palpitasi tremor, cemas dan intoleransinya terhadap panas melalui blokadenya terhadap reseptor adrenergik. Obat ini juga dapat meskipun sedikit

27

Page 28: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

menurunkan kadar T3 melalui penghambatannya terhadap konversi T4 ke T3. Dosis awal 80 mg/hari.

Efek samping: Mual Sakit kepala Insomnia Demam, agranulositosis, trombositopeni (jarang) Fatigue

Kontraindikasi: Gagal jantung, kecuali fibrilasi atrium Asma Bradiaritmia Raynaud phenomenon Terapi monoamine oksidase inhibitor

B. Non Farmakologi1. Pembedahan Tiroid

Biopsi insisi, contoh indikasi: struma difus pradiagnosis Biopsi eksisi, contoh indikasi: tumor (nodul) terbatas pradiagnosis Tiroidektomi subtotal, contoh indikasi: hipertiroidi (Graves), struma nodosa

benigna Hemitiroidektomi (istmolobektomi), contoh indikasi: kelainan unilteral

(adenoma) Tiroidektomi total, contoh indikasi: keganasan terbatas tanpa kelainan kelenjar

limfe Tiroidektomi radikal, contoh indikasi: keganasan tiroid dengan kemungkinan

metastasis ke kelenjar limfe regional Subtotal tiroidektomi

Keuntungan dilakukan tiroidektomi adalah dapat menghilangkan keluhan, dan menurunkan insiden terjadinya hipotiroidism yang bisa didapat oleh terapi radio iodine. Dilakukan tindakan subtotal tiroidektomi apa bila :

pada kelenjar tiroid yang sudah membesar. Keganasan. Terapi untuk anak dan wanita hamil. Untuk pasien yang tidak dapat melakukan terapi jangka panjang.

Kelenjar tiroid yang diangkat 3-8 g tanpa mengangkat kelenjar paratiroid dan N. laryngeal. Angka kematian dari prosedur ini amatlah rendah, kurang dari 0,1%. Subtotal tiroidektomi adalah cara teraman dan tercepat dalam mengkoreksi keadaan tirotoksikosis, frekuensi timbulnya kembali hipertiroidism dan hipotiroidism tergantung dari jumlah tiroid yang diambil. Pada pembedahan yang berhasil dan persiapan preoperasi yang baik, cidera pada nervus laryngeal dan kel paratiroid didapatkan kurang dari 2% kasus.

2. Iodium radioaktif.Biasanya pasien diberi oat terlebih dahulu sampai keadaan eutiroid. Pemberian radioaktif secara bertahap tidak mengakibatkan hipotiroid. Sedangkan pada pemberian secara langsung hipotiroid dapat terjadi oleh karena itu diberikan terapi substitusi.

28

Page 29: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

LO 3.9 Memahami dan menjelaskan tentang komplikasi kelainan kelenjar tiroid

HIPOTIROIDISME

1. Koma miksedema :merupakan stadium akhir hipotiroidism yang tidak terobati.Gejala : kelemahan progresif, stupor, hipotermia, hipoventilasi, hipoglikemia,

hiponatremia, intoksikasi air, syok dan meninggal. Komplikasi ini dihubungkan dengan peningkatan penggunaan radioiodin untuk terapi penyakit Graves, dengan akibat hipotiroidism permanen.Mortalitas sangat tinggi pada pasien-pasien tua dengan penyakit paru dan pembuluh darah.

Pemeriksaan menunjukkan bradikardi, hipotermia berat dengan suhu tubuh mencapai 24° C (75° F).Pasien biasanya wanita, tua, gemuk, kulit kekuningan, suara parau, lidah besar, rambut tipis, mata bengkak, ileus dan refleks-refleks melambat. Mungkin ada tanda penyakit lain seperti pneumonia, infark miokard, trombosis serebral atau perdarahan gastrointestinal.

2. Miksedema dan Penyakit Jantung :Dahulu, terapi pasien dengan miksedema dan penyakit jantung, khususnya penyakit arteri koronaria, sangat sukar karena penggantian levotiroksin seringkali dihubungkan dengan eksaserbasi angina, gagal jantung, infark miokard. Namun karena sudah ada angioplasti koronaria dan bypass arteri koronaria, pasien dengan miksedema dan penyakit arteri koronaria dapat diterapi secara operatif dan terapi penggantian tiroksin yang lebih cepat dapat ditolerir.

3. Hipotiroidisme dan Penyakit Neuropsikiatrik :Hipotiroidism sering disertai depresi yang cukup parah. Pasien seringkali kebingungan, paranoid, atau bahkan maniak ("myxedema madness").Skrining perawatan psikiatrik dengan FT4 dan TSH sangat efisien untuk mendiagnosis pasien, dimana pasien berespons terhadap terapi tunggal levotiroksin atau dikombinasi dengan obat-obat psikofarmakologik.

HIPERTIROIDISME

1. Krisis Tirotoksikosis ("thyroid strom")Merupakan eksaserbasi akut semua gejala tirotoksikosis dan dapat menyebabkan

kematian.Terkadang krisis tiroid dapat ringan dan nampak sebagai reaksi febris pasca tiroidektomi, namun kebanyakan kasus terjadi dalam bentuk yang lebih berat.Terjadi pasca operasi, terapi iodin radioaktif atau partus pada pasien tirotoksikosis tidak terkontrol, diabetes tak terkontrol, trauma, infeksi akut, reaksi obat yang berat, atau infark miokard.

Gejala : hipermetabolisme yang menonjol dan respons adrenergik berlebihan. Febris dari 38 sampai 41°C (10-106°F), flushing dan keringat berlebihan.Takikardi berat hingga fibrilasi atrium, tekanan nadi tinggi dan terkadang gagal jantung.Gejala SSP seperti agitasi berat, gelisah, delirium, dan koma.Gejala GIT seperti nausea, muntah, diare dan ikterus.Akibat yang fatal berhubungan dengan gagal jantung dan syok.

Gejala yang paling menonjol adalah hiperpireksia yang jauh lebih berat dari tanda-tanda lain serta hasil lab berupa peningkatan T4, FT4 dan T3 serum, serta kadar TSH yang tersupresi.

2. Aritmia akibat kontraksi otot jantung tidak teratur dan serangan jantung.

29

Page 30: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

3. Pada kehamilan meliputi morbiditas dan mortalitas pada ibu, janin dan bayi baru lahir.Pada ibu dapat diinduksi hipertensi pada kehamilan, pre-eklamsia, gagal jantung, danpersalinan preterm. Pada janin dan neonatus dapat terjadi kelahiran mati, goiter,hipertiroiditis dan hipotiroiditis

STRUMA

1. Gangguan menelan atau bernafas2. Gangguan jantung baik berupa gangguan irama hingga pnyakit jantung kongestif ( jantung

tidak mampu memompa darah keseluruh tubuh)3. Osteoporosis, terjadi peningkatan proses penyerapan tulang sehingga tulang menjadirapuh,

keropos dan mudah patah.Pembengkakan pada leher depan secara bertahap membesar dan membentuk benjolan,biasanya tidak sakit, penekanan pada esophagus dan trakea.

LO 3.10 Memahami dan menjelaskan tentang pencegahan kelainan kelenjar tiroid

1. Pencegahan Primer

Pencegahan primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri dari berbagai faktor resiko. Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya struma adalah :

a. Memberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah pola perilaku makan dan memasyarakatkan pemakaian garam yodium

b. Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan laut c. Mengkonsumsi yodium dengan cara memberikan garam beryodium setelah dimasak,

tidak dianjurkan memberikan garam sebelum memasak untuk menghindari hilangnya yodium dari makanan

d. Iodisai air minum untuk wilayah tertentu dengan resiko tinggi. Cara ini memberikan keuntungan yang lebih dibandingkan dengan garam karena dapat terjangkau daerah luas dan terpencil.Iodisasi dilakukan dengan yodida diberikan dalam saluran air dalam pipa, yodida yang diberikan dalam air yang mengalir, dan penambahan yodida dalam sediaan air minum.

e. Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk di daerah endemik berat dan endemik sedang. Sasaran pemberiannya adalah semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita 0-35 tahun, termasuk wanita hamil dan menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan endemis sedang.Dosis pemberiannya bervariasi sesuai umur dan kelamin.

f. Memberikan suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan 3 tahun sekali dengan dosis untuk dewasa dan anak-anak di atas 6 tahun 1 cc dan untuk anak kurang dari 6 tahun 0,2-0,8 cc.

2. Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder adalah upaya mendeteksi secara dini suatu penyakit, mengupayakan orang yang telah sakit agar sembuh, menghambat progresifitas penyakit

3. Pencegahan tersier bertujuan untuk mengembalikan fungsi mental, fisik dan sosial penderita setelah proses penyakitnya dihentikan. Upaya yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :

30

Page 31: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

a. Setelah pengobatan diperlukan kontrol teratur/berkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya kekambuhan atau penyebaran.

b. Menekan munculnya komplikasi dan kecacatan c. Melakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri, fisik segar dan

bugar serta keluarga dan masyarakat dapat menerima kehadirannya melalui melakukan fisioterapi yaitu dengan rehabilitasi fisik, psikoterapi yaitu dengan rehabilitasi kejiwaan, sosial terapi yaitu dengan rehabilitasi sosial dan rehabilitasi aesthesis yaitu yang berhubungan dengan kecantikan.

LO 3.11 Memahami dan menjelaskan tentang prognosis kelainan kelenjar tiroid

HIPOTIROIDPerjalanan miksedema yang tidak diobati menyebabkan penurunan keadaan secara

lambat yang akhirnya menjadi koma miksedema dan kematian.Namun, denganterapi sesuai, prognosis jangka panjang sangat menggembirakan.Karena waktuparuh tiroksin yang panjang (7 hari), diperlukan waktu untuk mencapaikeseimbangan pada suatu dosis yang tetap. Jadi, perlu untuk memantau FT4 atauFT4I dan kadar TSH setiap 4-6 minggu sampai suatu keseimbangan normaltercapai. Setelah itu, FT4 dan TSH dapat dipantau sekali setahun.Dosis T4 harusditingkatkan kira-kira 25% selama kehamilan dan laktasi. Pasien lebih tuamemetabolisir T4 lebih lambat, dan dosis akan diturunkan sesuai dengan umur.

Pada suatu waktu angka mortalitas koma miksedema mencapai kira-kira80%.Prognosis telah sangat membaik dengan diketahuinya pentingnya respirasiyang dibantu secara mekanis dan penggunaan levotiroksin intravena.Pada saatini, hasilnya mungkin tergantung pada seberapa baiknya masalah penyakit dasar dapat dikelola.

HIPERTIROIDSecara umum, perjalanan penyakit Graves ditandai oleh remisi dan eksaserbasi jangka

lama kecuali bila kelenjar dirusak melalui pembedahan atau iodin radioaktif. Walaupun beberapa pasien bisa tetap eutiroid untuk jangka waktu lama setelah terapi, banyak yang akhirnya menjadi hipotiroidisme.Jadi, follow-up seumur hidup merupakan indikasi untuk semua pasien dengan penyakit Graves.

STRUMAKebanyakan pasien yang diobati memiliki prognosis yang baik.Prognosis yang jelek

berhubungan dengan hipertiroidsm yang tidak terobati. Pasien harusnya mengetahui jika hipertiroid tidak diobati maka akan menimbulkan osteoporosis, arrhythmia, gagal jantung, koma, dan kematian. Ablasi dari Na131 I menghasilkan hipertiroid yang kontiniu dan membutuhkan terapi ulang dan pembedahan untuk mengangkat kelenjar tiroid.

LI 4. Memahami dan menjelaskan tentang pandangan agama Islam dalam menghadapi kecemasan akan operasi

1. Tawakal Kepada AllahTerlepas ada yang bisa dilakukan atau tidak, tawakal akan mengurangi kecemasan. Kita yakin, bahwa apa yang akan terjadi adalah ketentuan Allah dan Allah pasti memberikan yang terbaik bagi kita. Untuk itu, serahkan semuanya kepada Allah, mintalah bantuan, pertolongam, dan bimbingan Allah agar kita menemukan solusi, mampu menghadapi yang kita cemaskan, dan lebih baik lagi jika terhindar dari apa yang kita cemaskan.

31

Page 32: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

2. Tadabbur Quran3. Berdzikir

4. Selalu berpikir bahwa apa yang terjadi, adalah yang terbaik bagi kitaSatu ayat yang langsung menghilangkan kehawatirsan adalah :

“Boleh jadi kamu membenci sesuatu, padahal ia amat baik bagimu, dan boleh jadi (pula) kamu menyukai sesuatu, padahal ia amat buruk bagimu; Allah mengetahui, sedang kamu tidak Mengetahui.” (QS Al Baqarah: 216)

Bisa jadi, kita memang tidak suka dengan rasanya, padahal itu yang terbaik bagi kita.Sebagai contoh kehilangan uang memang pahit, apalagi dalam jumlah yang besar.Kita tidak suka, padahal bisa jadi Allah sudah punya rencana yang lebih baik dibalik kehilangan uang tersebut.Kita hanya tidak mengetahui dan tidak menyadarinya. Kadang, kesadaran akan manfaatnya kita ketahui belakangan.

Masalahnya banyak orang yang menolak ini.Mereka lebih memilih mendapatkan keinginan dia (hawa nafsu) ketimbang pilihan Allah yang pastinya jauh lebih baik.Ini tentang keimanan, apakah Anda yakin Allah memberikan yang terbaik atau tidak. Jika yakin, maka insya Allah, kecemasan itu akan hilang.

5. Cari Pilihan Ikhtiar Yang OptimalSaat merasa panik karena kecemasan berlebihan, sering kali pikiran menjadi buntu.

Kita tidak bisa memikirkan apa yang harus kita lakukan. Paling gawat saat kita memilih solusi jalan pintas yang akan disesali bahkan tidak sesuai dengan ajaran agama. Dengan dua sikap diatas, yaitu yakin bahwa Allah akan memberikan terbaik dan kita menyerahkan sepenuhnya kepada Allah, insya Allah kita akan lebih tenang dan bisa berpikir lebih jernis.

Kemampuan Anda berpikir jernih, akan membuka jalan untuk menemukan solusi terbaik. Ada beberapa kemungkinan solusi, jangan paksakan dengan 1 solusinya saja. Kebanyakan orang yang cemas, dia hanya ingin apa yang dia cemaskan hilang. Itu mungkin solusi terbaik, tapi bukan hanya itu solusi yang bisa kita dapatkan.

32

Page 33: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

DAFTAR PUSTAKA

Fisher DA. Disorders of the Thyroid in the Newborn and Infant.In : Sperling MA, ed.Pediatric Endocrinology. Philadelphia : Saunders, 2002 : 161-82.2.

Fort PF, Brown RS.Thyroid Disorders in Infancy. In : Lifshitz F, ed. PediatricEndocrinology. New York : Marcel Dekker, 1996 : 369-81.

Hueston, WJ. 2001. Treatment of hypothyroidism. Am Fam Fhysician 64 : 1717-24

Mansjoer, Arif, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Edisi 3.Jakarta: Media Aesculapius FKUI

McDermott MT, Woodmansee WW, Haugen BR, Smart A,Ridgway EC. The Management of

subclinical hyperthyroidism by thyroid specialists. Thyroid 2004,90-110

Rossi WC, Caplin N, Alter CA. Thyroid Disorders in Children. In: Moshang T, ed.Pediatric Endocrinology – The Requisites in Pediatrics. St Louis, Missouri: Elsevier Mosby, 2005 : 171-90.4.

33

Page 34: Pbl b10 Sk.2 Endokrin

Sherwood, L., 2001. Fisiologi Manusia: dari sel ke system. Ed 2. EGC: Jakarta

Sjamsuhidayat R, De jong W. Sistem endokrin. Jakarta EGC 2005:2:683-695.

Styne DM. Disorders of the Thyroid Gland. In: Core Handbooks in Pediatrics – Pediatric Endocrinology. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2004 : 83-108.3.

Sudoyo AW. Buku ajar penyakit dalam jilid II edisi IV.Jakarta Pusat 2007.

Van Sande J, Parma J, Tonacchera M, Swillens S, Dumont J,Vassart G. Somatic and clinical in

thyroid diseases.2003, 201-220

Ketua Kelompok Studi Tiroid Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) Prof Johan S Masjhur :http://kesehatan.rmol.co/read/2012/07/27/72471/Waspada,-Wanita-Lebih-Rentan-Kena-Kanker-Tiroid-

http://dikahayu.blogspot.com/2012/07/hipertiroid.html (Indeks Wayne)

http://maribacalah.blogspot.com/2010/12/dzikir-mengatasi-kecemasan.html

http://quran.com/2

34