Pasien Pediatri dengan Riwayat Asma Persisten dan Pengobatan dengan Bronkodilator

Pasien Pediatri dengan Riwayat AsmaPersisten dan Pengobatan dengan BronkodilatorF. Frans E.C.M C2 102011154SkenarioSeorang anak laki-laki berusia 10 tahun dibawa ke UGD RS karena sesak napas sejak 2 jam yang lalu. Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil. Menurut ibunya, sejak 2 minggu yang lalu pasien memerlukan salbutamol inhalasi setiap hari, terutama saat berolahraga. Pasien juga mengalami batuk yang berulang saat sedang tidur sebanyak 2 kali seminggu, sehingga pasien tidak dapat tidur dengan nyenyak.AnamnesisUmur saat serangan pertamaProgresi dari gejala asma (membaik atau memburuk)Perbaikan penyakit dengan bronkodilatorPenggunaan obat kortikosteroid oralRiwayat keluarga meliputi Riwayat asma pada keluargaAlergiSinusitisRinitisEkzemaPolip hidungRiwayat paparan allergenGejala penyakitAnamnesisRisiko mengancan nyawa untuk pasien asma:Terdapat riwayat asma yang hampir fatal hingga membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanikRiwayat rawat inap atau datang ke IGD karena asma sebelumnyaPasien yang sedang menggunakan atau baru saja berhenti menggunakan obat steroid oralPasien yang tidak sedang menggunakan glukokortikoid inhalasiPasien yang ketergantungan dalam menggunakan agonis-2 cepat, terutama yang menggunakan lebih dari 1 canister salbutamol (atau lainnya) setiap bulanRiwayat gangguan psikiatri atau psikososial yang mengindikasikan adanya penggunaan obat-obatan sedativeRiwayat tidak komplians terhadap rencana terapi asma

Pemeriksaan FisikTanda-tanda vitalPulsus paradoxusPemeriksaan regio toraksUsiaFrekuensi NadiTekanan DarahFrekuensi NapasPrematur120-170 kali/menit55-75/35-45 mmHG40-70 kali/menit0-3 bulan100-150 kali/menit65-85/45-55 mmHG35-55 kali/menit3-6 bulan90-120 kali/menit70-90/50-65 mmHG30-45 kali/menit6-12 bulan80-120 kali/menit80-100/55-65 mmHG25-40 kali/menit1-3 tahun70-110 kali/menit90-105/55-70 mmHG20-30 kali/menit3-6 tahun65-110 kali/menit95-110/60-75 mmHG20-25 kali/menit6-12 tahun60-95 kali/menit100-120/60-75 mmHG14-22 kali/menit>12 tahun55-85 kali/menit110-135/65-85 mmHG12-18 kali/menitPemeriksaan PenunjangSpirometryPeak Ekspiratory FlowSkin Test IgEDifferential DiagnosisChronic AsthmaBronchiectasisEmphysemaChronic BronchitisChronic AsthmaKelompok besar dari asma persistenBronchiectasisDilatasi dan distorsi bronkus localDapat akibat kongenital, infeksi atau obstruksiCiri khas : sputum, hemoptisis dan pneumonia berulangRatio FCV dan FEV1 menurunEmphysemaPembesaran permanen ruang udara distal bronkiolus terminalisTerdapat destruksi septum alveolaris tanpa fibrosisGejalaPeningkatan frekuensi pernapasanPenggunaan otot-otot asesoriSianosisPeningkatan tekanan vena jugularisEdema periferHiperinflasiWhezzingHipersonorPemanjangan waktu ekspirasiMelemahnya suara napas secara difusChronic BronchitisHipertrofi kelenjar pembentuk mucusPengeluaran dahak selama 3 bulan dalam setahunPengeluaran dahak terjadi 2 tahun berturut-turutGejalaRonki kering dengan wheezing pada auskultasiPemeriksaan penunjangPeningkatan PCO2Penurun PO2Working DiagnosisPada skenario didapatkan seorang pasien pediatri laki-laki berumur 10 tahun datang ke UGD dengan keluhan sesak napas sejak 2 jam yan glalu. Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil dan menurut ibunya, sudah 2 minggu yang lalu pasien memerlukan salbutamol inhalasi setiap hari. Penggunaan salbutamol menjadi semakin eksesif ketika sedang berolahraga. Pasien juga mengalami batuk yang berulang terutama saat sedang tidur sebanyak 2 kali seminggu, sehingga pasien tidak dapat tidur dengan nyenyak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 120 kali per menit, frekuensi napas 40 kali per menit dan suhu afebris. Pada pemeriksaan regio toraks inspeksi didapatkan adanya retraksi dinding dada dan wheezing pada auskultasi. Juga ditemukan adanya sianosis perioral. Pemeriksaan penunjang belum dilakukan. Dinilai dari riwayat sesak napas dan auskultasi pada pasien dapat dikatakan bahwa pasien menderita Asthma Persisten Eksaserbasi Akut.EtiologiMultifaktorialFaktor risiko yang dapat menginduksi asma:Allergen lingkungan seperti debu dan bulu hewan.Infeksi virus pada traktus respiratorius.Olahraga dan hiperventilasi.Obesitas.Polutan dan merokok.Iritan seperti parfum dan semprotan rumah tangga.Faktor emosional.Gastroesophageal reflux disease.Faktor genetik yang dapat menurunkan riwayat atopi keluarga.Faktor perinatal seperti prematuritas dan peningkatan usia ibu saat mengandung. Eksposur terhadap rokok saat ibu hamil atau ibu hamil yang merokok juga dapat meningkatkan resiko anak menderita asthma.

EpidemiologiMenyebabkan 2000 kematian per tahunAsma dapat dikelompokkan dalam:EkstrinsikIntrinsikAsma kerjaPatofisiologi

PenatalaksanaanPada serangan akutBerikan oksigenNebulisasi beta agonis dan antikolinergik dengan oksigen 4-6 kaliKoreksi asidosis, dehidrasi dan gangguan elektrolitSteroid bolus IV q6-8hAminofilin IVBila terjadi perbaikanNebulisasi tiap 6 jamSteroid dan aminofilin POBila px stabilPasien dipulangkanBeta agonis inhaler tiap 4-6 jamLanjutkan steroid oralKontrol 24-48 jam kemudianAdministrasi AminofilinBelum mendapat aminofilin sebelumnyaDosis awal 6 mg/KgBBDalam dekstrosa 5% atau NaCl 0.9% 20 mLDiberikan dalam jangka waktu 20-30 menitSudah mendapat aminofilin sebelumnyaDosis diberikan separuhnyaKadar aminofilin dipertahankan 10-20 mcg/mLAminofilin rumatan : 0.5 1 mg/KgBB/jamPenatalaksanaanSerangan asma ringanSerangan asma sedangSerangan asma beratKriteria pasien yang perlu perawatan intensifTidak ada respon terhadap pengobatan UGDPerburukan asma sangat cepatKonfusi, disorientasi, ancaman henti napas dan hilang kesadaranTidak ada perbaikan dengan protokol tatalaksana rawat inapPaO2 45 mmHgPenatalaksaanKriteria pasien yang membutuhkan ventilasi mekanispulsus paradoksus yang cepat meningkatpenurunan pulsus paradoksus pada pasien yang kelelahan (exhausted)perburukan status mental (letragi/agitasi)aritmia jantung atau henti jantunghenti napastidak bisa bicaraasidosis laktat yang tidak bisa membaikdiaforesis pada posisi berbaringsilent chest walaupun sudah terjadi usaha napas yang hebathipoksemia (PaO2 60 mmHg dan meningkat lebih dari 5 mmHg/jamTerapi Medika MentosaBronkodilatorMetilxantinAntikolinergikKortikosteroidMukolitikMagnesium sulfatBronkodilatorEpinefrinBeta 2 agonis selektifSalbutamol: 0.1-0.15 mg/kgBB/kali PO q6hrTerbutalin: 0.05-0.1 mg/kgBB/kali PO q6htFenoterol: 0.1 mg/kgBB/kali PO q6hrPO: Efek bronkodilatasi dalam 30 menit, puncak dalam 2-4 jamInhaler: Efek bronkodilatasi dalam 1 menit, puncak dalam 10 menitEfek sampingTremorSakit kepalaAgitasiPalpitasiTakikardiMetilxantinHanya diberikan pada serangan asma beratKonsentrasi obat 10-20 mcg/mLContoh obat : AminofilinDosis awalusia 1-6 bulan : 0,5 mg/kgBB/jamusia 6-11 bulan : 1,0 mg/kgBB/jamusia 1-9 tahun : 1,2-1,5 mg/kgBB/jamusia >10 tahun: 0,9 mg/kgBB/jamEfek sampingMual muntahSakit kepalaKejangTakikardiaAritmiaAntikolinergikContoh obat : Ipatropium BromidaDosis : 0.1 mg/kgBB nebulisasi tiap 4 jamPemberian dalam larutan 0.025% dengan dosis :Usia 6 tahun atau lebih: 8-20 tetesUsia 6 tahun kebawah: 4-10 tetesEfek sampingMulut keringRasa tidak enak di mulutKortikosteroidContoh obat: MetilprednisoloneDosis: 1 mg/kgBB tiap 4-6 jamIndikasi pemberian steroid :terapi inhalasi 2-agonis kerja cepat gagal mencapai perbaikan yang cukup lamaserangan asma tetap terjadi meskipun pasien telah menggunakan kortikosteroid hirupan sebagai controllerserangan ringan yang mempunyai riwayat serangan berat sebelumnyaObat rumatan dirumahLow dose inhaled steroidsGlukokortikoidDisodium kromoglikatLeukotriene receptor inhibitorPreventifpengendalian lingkunganpemberian ASI eksklusifminimal 4 bulanpenghindaran makanan berpotensi alergenikpengurangan pajanan tungau debu rumah dan bulu binatangKomplikasiStatus asmatikusAtelektasisHipoksemiaPneumotoraksEmfisemaPrognosisPrognosis baik pada 50-80% pasienDubia ad bonam